LINK DEL ARTÍCULO: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23835669.

TÍTULO:
The effect of systemic erythropoietin treatment on retinal nerve fiber layer parameters
in patients with chronic renal failure undergoing peritoneal dialysis.
(El efecto sistémico del tratamiento con eritropoyetina en los parámetros de la capa de
fibra nerviosa de la retina en pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis
peritoneal)

AUTORES:
Aktas Z, Unlu M, Uludag K, Erten Y, Hasanreisoglu B. Departments of Ophthalmology
and Nephrology, School of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey.

RELEVANCIA:
Es un estudio original de tipo experimental, este ensayo clínico tiene como propósito
evaluar el efecto neuroprotector del tratamiento con eritropoyetina humana
recombinante(EPO) en los parámetros de la capa de fibra nerviosa de la retina en
pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a diálisis peritoneal.

POBLACIÓN:
Se reclutaron pacientes de la Unidad de Diálisis del Hospital Universitario de Gazi con
Insuficiencia Renal Crónica sometidos a Diálisis Peritoneal para ser el grupo de estudio
y también individuos sanos para ser el grupo control. Solo los ojos izquierdos fueron
analizados, veintinueve ojos de 29 pacientes (18 hombres, 11 mujeres) con una edad
media de 45.93 ± 16.3 años (rango, 20 a 76 años) con Insuficiencia Renal Crónica
sometidos a Diálisis Peritoneal se incluyeron en el estudio. El grupo control consistió en
29 individuos sanos (18 hombres y 11 mujeres) con una edad media de 48.56 ± 14.3
años (rango, 24 a 72 años).
Los criterios de inclusión para en grupo de control fueron la edad (20 a 76 años),
Diagnostico de Insuficiencia Renal Crónica sometidos a Diálisis peritoneal, una agudeza
visual corregida de 20/20 con segmento anterior poco notable, examinaciones del fondo
de ojo y ferritina sérica > 100 ng / mL y saturación de transferrina > 20%, ya que la
anemia también podría afectar los parámetros del nervio óptico y de la capa de fibra
nerviosa de la retina.
Los criterios de exclusión fueron presencia de Patología corneal o catarata que afectan
la claridad óptica , glaucoma o presión intraocular> 20 mmHg , cirugía ocular previa ,
neuropatía óptica, error de refracción de> ± 5.0D esférico o ± 2D cilíndrico y cualquier
retinopatía, incluyendo diabética y la retinopatía hipertensiva.

DISEÑO DE ESTUDIO:
El estudio será un ensayo clínico fase 3 , controlado, multicéntrico , prospectivo ,
aleatorizado , 2 brazos con asignación aleatoria 1:1 en pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica tratados con Diálisis Peritoneal.
 MÉTODOS ESTADÍSTICOS:
Se usó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las mediciones de grosor de la
capa de fibra nerviosa de la retina. Se utilizó la prueba t pareada para comparar las
mediciones de la Presión Intraocular tomadas antes y después de la Diálisis Peritoneal.
Se usó la prueba de Kruskal Walis para comparar edades, errores de refracción y
Mediciones de la Presión Intraocular en todos los grupos. El sistema SPSS versión 11.0
para computadora personal se utilizó para todos los análisis estadísticos, y P<0.05 fue
considerado como estadísticamente significativo.

Material y método:
La Diálisis Peritoneal se realizó utilizando soluciones que contienen glucosa (1.36% o
2.27%) 4 veces al día como protocolo estándar. La duración de cada sesión fue de 4 a
6 horas. El consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes, y el estudio fue
aprobado por el comité de ética local.
Los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica se dividieron en 2 grupos de la siguiente
manera: los que recibieron tratamiento con EPO (grupo 1) y los que no recibieron
tratamiento con EPO (grupo 2).
Los sujetos de control normal de la misma edad se evaluaron en el grupo 3.
Cuando la saturación de transferrina fue >20% y/o ferritina fue >100 mg / L y Hb fue
<10g / dL; Se inició la terapia de la EPO en todos los pacientes, la Hb sérica, los niveles
de ferritina y la saturación de transferrina se midieron mensualmente. (Niveles normales
de saturación de transferrina en suero en nuestro laboratorio para hombres y mujeres
tienen un rango entre 15% a 50% y 12% a 45%, y los niveles normales de ferritina en
suero para hombres y mujeres varían entre 18 a 270 ng / mL y 18 a 160 ng /
mL,respectivamente.)
La frecuencia de las pruebas de sangre fue idéntica durante cada período de estudio.
Todas las pruebas fueron revisadas mensualmente. La Hb objetivo se definió como de
11.0 a 12.5 g / dL según la guía de terapia de anemia. Los ajustes de la dosis de EPO
(b-NEOROCORMON; iniciando la dosis de 50 a 150 UI / kg / w) fueron realizados por
un nefrólogo consultor de acuerdo con los niveles de Hb de los pacientes. Si la Hb sérica
estaba entre 12.6 y 14 g / dL, entonces la dosis de EPO se redujo en un 10%; si era>
14.0 g / dL, la EPO se continuó durante 2 semanas y la dosis se redujo en un 25%.
Sin embargo, la dosis de EPO no cambió si la Hb sérica estaba entre 11 y 12.5 g / dL.
Pero en cambio, la dosis de EPO se incrementó en un 20% si la Hb sérica estaba entre
10 y 10.9 g / dL, en un 30% si estaba entre 9 y 9.9 g / dL, y en un 40% si la Hb sérica
era <9g / dL. Los pacientes que habían estado recibiendo tratamiento con EPO durante
al menos 12 meses se incluyeron en el Grupo de tratamiento de EPO.

Se realizó un examen oftalmológico detallado que incluye agudeza visual, mediciones

de la PIO, segmento anterior y exámenes de fondo de ojo junto con mediciones de
grosor de la capa de fibra nerviosa de la retina para cada paciente después de la sesión
de Diálisis Peritoneal. La Presión Intraocular se midió con una lámpara de hendidura
montada en el tonómetro de aplanación Goldmann. Los parámetros de grosor de la capa
de fibra nerviosa de la retina fueron detectados por Stratus OCT (Stratus OCT; Carl
Zeiss Meditec, Alemania). Las exploraciones de OCT se realizaron una vez, después de
las mismas sesiones de PD en la tarde por el mismo médico (M.U.). Cada ojo se dilató
con gotas de tropicamida tópica al 0,5% y clorhidrato de fenilefrina al 2,5% antes de la
exploración. El protocolo de escaneo rápido de la capa de fibra nerviosa de la retina
consistió en 3 escaneos circulares de 360 grados consecutivos con un diámetro de 4
mm centrado en el disco óptico. Los escaneos solo fueron aceptados si tenía una
intensidad de señal > 5 y estaba libre de artefactos. La media de los parámetros de la
capa de fibra nerviosa de la retina fueron de 3 imágenes de buena calidad para la
evaluación. Los parámetros detectados por Stratus OCT y sus definiciones fueron los
siguientes: Smax / Imax: el grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor
máximo en el cuadrante inferior; Imax / Smax: el espesor máximo en el cuadrante inferior
dividido por el grosor máximo en el cuadrante superior; Smax / Tavg: el espesor máximo
en el cuadrante superior dividido por el grosor promedio en el cuadrante temporal; Imax
/ Tavg: el espesor máximo en el cuadrante inferior dividido por el espesor medio en el
cuadrante temporal; Smax / Navg: el grosor máximo en el cuadrante superior dividido
por el grosor medio en el cuadrante nasal; Max mín: el grosor máximo menos el grosor
mínimo. Smax: el espesor máximo en el cuadrante superior; Imax: el espesor máximo
en el cuadrante inferior; Savg: el espesor promedio en el cuadrante superior; Iavg: el
grosor medio en el cuadrante inferior; Avg. espesor: espesor promedio de los 256
puntos de prueba.

Resultados:
No hubo diferencias significativas con respecto a la edad entre los grupos (P = 0.100)
Las diferencias entre las Presión Intraocular medidas antes y después la Diálisis
Peritoneal no fue estadísticamente significativa (P = 0.200 y 0.200, respectivamente).
Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a los valores de Presión Intraocular
entre todos los grupos cuando comparamos los valores de Presión Intraocular media
antes y después de Diálisis Peritoneal en los grupos 1 y 2 con la de controles sanos
(P = 0.250 y 0.310, respectivamente).
Los valores medios de grosor de la capa de fibra nerviosa de la retina en pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica (grupo 1 y grupo 2) fueron significativamente más bajos que
el grupo de control (valores P: cuadrante superior, inferior, temporal y nasal P <0.05 e
Imax / Tavg, Max Min, Savg, Iavg, grosor promedio P <0.05).
Se observó que los grosores de la capa de fibra nerviosa de la retina eran mayores en
el grupo 1 en comparación con el grupo 2, pero la diferencia fue estadísticamente
significativa solo en el cuadrante temporal (p = 0,020).

Los parámetros sanguíneos incluyen Hb, Htc, ferritina sérica, capacidad de unión al
hierro, saturación de transferrina, ácido fólico y la vitamina B12 fue comparable en los
grupos 1 y 2.
 Discusión
La neuropatía óptica es una complicación muy frecuente en pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica tratados con diálisis afectando el grosor de la capa de fibra nerviosa de
la retina, esto se debe a la toxicidad generada, a la anemia severa y otros trastornos
sistémicos acompañantes como Diabetes Mellitus, Hipertensión, etc., es por ello que en
este estudio se excluyó a esos pacientes.
En el presente estudio, el grosor de la capa de fibra nerviosa de la retina, antes del
tratamiento, de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (grupos 1 y 2) fueron
significativamente más bajos que los controles sanos. Esto podría ser resultado de la
Insuficiencia Renal Crónica como se informó anteriormente.
La EPO es una glicoproteína con un peso molecular de 30 kD , esta se ha utilizado para
el tratamiento de la anemia en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica como se ha
conocido para promover la hematopoyesis.
Estudios recientes han demostrado las propiedades neuroprotectoras en Sistema
Nervioso Central y también se reporta que cruza la barrera hematoencefalica mostrando
propiedades antiapoptóticas y antioxidantes. Además, ha demostrado ser un agente
neuroprotector de nueva generación que protege el sistema nervioso central en
presencia de hipoxia.
Se informó que la EPO exógena protege las neuronas de lesión excitotóxica, insultos
isquémicos, trauma mecánico y Otras patologías neurodegenerativas. En el ojo, la
inyección de EPO protege a las células ganglionares de la retina de la muerte y la EPO
sistémica o intraocular protege a los fotorreceptores de las células heredadas e
inducidas por la luz, en el estudio actual encontraron un aumento de la agudeza visual
en estos pacientes después de la aplicación sistémica de EPO.
Además, encontramos que los valores de grosor de la capa de fibra nerviosa de la retina
en el grupo 1 (Insuficiencia Renal Crónica con EPO) fueron más altos que los del grupo
2 (Insuficiencia Renal Crónica sin EPO). Este hallazgo apoya en parte la idea de que la
EPO podría tener propiedades neuroprotectoras, pero la diferencia fue estadísticamente
significativa solo en el cuadrante temporal. Este resultado podría ser en número limitado
de pacientes.
Los posibles mecanismos que subyacen a esta protección podrían estar relacionados
con sus efectos neuroprotectores a través de contrarrestar los mecanismos secundarios
de daño a los nervios.
Además, no es posible decir definitivamente si estos cambios en la capa de fibra
nerviosa de la retina podrían ser atribuibles a la penetración de la EPO sistémica en el
ojo.
 Conclusiones
Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que investiga clínicamente el
impacto del tratamiento con EPO en los parámetros de la capa de fibra nerviosa de la
retina. Los resultados del estudio actual muestran que la EPO podría ser importante
para preservar la capa de fibra nerviosa de la retina en pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica que se someten a una Diálisis Peritoneal junto con sus propiedades
hematopoyéticas.
Todavía se necesitan estudios que investiguen la penetración de la EPO administrada
sistémicamente en el ojo en estos pacientes.
Futuros estudios prospectivos con un mayor número de pacientes con tiempos de
seguimiento más prolongados podrían arrojar luz sobre sus efectos neuroprotectores en
pacientes con Insuficiencia Renal Crónica.
Un mayor grosor de la capa de fibra nerviosa de la retina encontrado en pacientes que
toman tratamiento con EPO en comparación con los pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica sin tratamiento con EPO es un resultado prometedor.