SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PNama : dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP : 19760824 200801 1 022
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Kelas D
Selaku : Kuasa Pengguna Anggara (KPA)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pengajuan Belanja Langsung (LS) berdasarkan SPM

Nomor : ------------------------------------------------------------------------------------------------- sudah sesuai

dengan hasil Rasionalisasi APBD Tanhun Anggaran 2017 dan KUPA/ KUPAS Tahun Anggaran
2017 Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya.

Apabila terjadi kelebihan realisasi belanja, setelah dilakukan perhitungan laporan realisasi fisik dan
keuangan pada Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya, maka kami siap untuk
menyetor/ mengembalikan kelebihan realisasi belanja dimaksud ke Rekening Kas Umum Daerah
Kota Palangka Raya sesuai dengan peratiran dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,
………………………………
Yang membuat pernyataan,
Direktur Rumah Sakit Umum Kelas D
Kota Palangka Raya

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP. 19760824 200801 1 022