BAB.III.

Peni
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK
Penanggung
jawab mutu

SK
Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu

SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.

rencana
program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
 bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen

SOP RTM notulen pertemuan

tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen

bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan

bukti keterlibatan intas

sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
 bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit

laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu

ada bukti tindak lanjut

audit

bukti dilaksanakan
rujukan untuk masalah
yang tidak dapat
diselesaikan sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

il

bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna

SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)

bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif

rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

Instrumen ada bukti proses

kajibanding penyusunan instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI Petugas
minta ke gung ratna file SK tim
Mutu, periksa tata naskah, periksa
perubahan (apabila ada perubahan
lengkapi persyaratan perubahan
dokumen)
dr kadek
periksa lebih lanjut kejelasan tugas
yang lebih mendetail. Lakukan
crosscheck dengan petugas terkait.

proses pedoman ini dikaji tiap tahun,

penyusunan periksa apa suh ada notulen
pedoman mutu pengkajiannya berikut revisi.
Kegiatan ini dihadiri oleh kapus, tim
mutu, tim audit, tim KP dan PJ

proses cek apakah sudah ada SK memuat

penyusunan tentang kebijakan mutu dan tata
kebijakan mutu nilai puskesmas
dan tata nilai

bentuk-bentuk apakah ada penggalangan komitmen

komitmen dan untuk pegawai baru, ataukah ada
keterlibatan kesepakatan pengulangan komitmen
dalam upaya setiap tahunnya
perbaikan mutu
dan kinerja

periksa rencana perbaikan mutu dari

tahun 2016 sampai 2018.

anti dan eka kas

 sesuaikan rencana perbaikan mutu
yang telah dibuat, sudahkah ada
notulen kegiatannya, apakah ada
perubahan kegiatan/ kegiatan yang
tidak terlaksana. Sertakan juga hasil
capaian dari hasil kegiatan. Apakah
ada monitoring, analisa dan
evaluasi tahunan dari rencana
kegiatan tahunnya

apa saja yang minta data capaian kinerja/

dibahas dalam SPM/sarmut dari PJ UKM, UKP,
pertemuan Audit, KP dari tahun 2017 sampai
tinjauan 2018. sesuaikan dengan RTM.
Analisa adakah yang tidak sesuai
manajemen capaiannya dan rekomendasi/ RTL
nya

cek kesesuaian hasil RTM dari RTM

sebelumnya dievaluasi di RTM
selanjutnya

pemahaman memahami tugas secara

tugas dan keseluruhan dengan mengikuti
kewajiban kaidah PDCA secara konsisten
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
dr kadek
peran lintas adanya notulen dari program
sektor dan peningkatan mutu dari masing -
lintas program masing unit. Dalam tahun 2018
dalam dalam bentuk minicheck tiap unit.
Adanya dukungan lintas sektor
peningkatan beserta identifikasi peranannya
mutu dan
kinerja
ide-ide yang rangkuman dari hasil RTM, ide - ide /
pernah inovasi yang ada. Bisa juga dari hasil
disampaikan notulen minilok lintas program dan
dan tindak lintas sektor
lanjutnya

bagian SIP (drg manis) seharusnya

mempunyai data kinerja 2017 dan
2018. data yang lain dari PJ adanya
monitoring dan analisa serta
evaluasi hasil kegiatannya
udit koordinasi
dengan tim audit
cek SK tim audit, rencana kerja
(RPK), KAK audit serta laporan hasil
audit tahunan dan periksa SOP audit
internal

periksa laporan hasil audit dan

benang merah dari laporan awal dan
sesudahnya

proses tindak periksa tindak lanjut hasil audit dan

lanjut hasil kesesuaiannya dengan rekomendasi
audit yang diberikan

ada atau tidak periksa adanya SOP rujukan

adanya masalah penyelesaian masalah, ada notulen
yang dirujuk ke kegiatan serta jawaban dari dinas
Dinas kesehatan
Kesehatan
Kabupaten/kota
bagaimana petugas umpan balik pelanggan juga
mekanisme melayani masukan/ saran perbaikan
untuk dan ada bukti notulen kegiatan
mendapat tersebut
masukan/umpa
n balik dari
pengguna

anti kerjasama
dengandr juli
(ketua tim umoan
balik)
survei seperti SMD, survei kegiatan
UKM

hasil kajian analisa survei dan

perbaikan yang dilakukan dalam
bentuk notulen

adanya SK. Adanya latar belakang

penetapan indikator mutu unit,
adanya langkah pencapaian
indikator mutu

eka kas dan anti

adanya benang merah dari temuan
dengan usaha yang dilakukan untuk
perbaikan. Dalam bentuk analisa
dan evaluasi serta kesesuaiannya
RPK bulanannya dari hasil capaian
konerja
periksa SOP nya dan pemahaman
petugas dalam bentuk sosialisasi dan
notulen

periksa SOP nya dan pemahaman

petugas dalam bentuk sosialisasi dan
notulen

periksa apakah sudah dalam

evaluasi temuan tidak tercapai
dilakukan koreksi, tindakan korektif
dan tindakan preventif

kaji banding dsusun dalam bentuk

RUK dan bisa dibuat pada anggaran
perubahan

udit
bukti notulen pembuatan instrumen
kaji banding, notulen kajian tiap
tahun terhadap instrumen kaji
banding

periksa hasil kegiatan kaji bandi

Job Desk Tim Mutu

EP