Farmacologie vol. II Draft 2018 mai 1. FARMACOLOGIA DURERII SI A INFLAMATIEL 1, ANESTEZICELE GENERALE Dana Gosa Anca Dana Buzoiamu L.A. Generalitat Anestezia general este 0 stare indus& de medicamente, caracterizata prin absenfa perceperii oricdrei senzatii (Gr. an = faird, aisthesis = senzatie), in care individul nu poate raspunde la stimulare, realizabila prin administrarea unor medicamente care se numesc anestezice generale (AG). AG permite efectuarea interventiilor chirurgicale gi unele proceduri de explorare diagnos Clasificarea anesteziei dup’ teritoriul anatomic afectat: ‘ = generala — regional g = tronculara/plexala = local Anestezicele generale sunt substanje ce produc o deprimare generalaa fuicfiilor SNC manifestata (pentru dozele utilizate in anesteziologie) prin: = somn profund, : = analgezie, ~ amnezie (anterograda), — imobilitate, — reflexe diminuate (unele sunt abolite), — relaxarea musculaturii striate. Bfectele sunt de intensitate variabilé in func\ie de anestezicul utiliza si de nivelul anesteziei. Aceste cerinfe se realizeazt in practicd, prin utilizarea anesteziei eckilibrate (balanced anaesthesia), care foloseste combinatii de anestezice generale administrate pe cale inhalatorie si i.v. Combaterea durerii ~ analgezia, este o-caracteristicd important pentru orice tehnicd anestezica. indepartarea durerii este principalul deziderat si are ca scop, dezactivarea reacjiilor neuro-vegetative- endocrine si, nu in ultimul rand, realizarea unei st&ri de confort bolnavului. Istoric Inca din timpurile strévechi, au fost utilizate diferite substante pentru anestezie, prima lor utilizare pierzindu-se in antichitate. Egiptenti care practicau pe scard largii chirurgia, utilizau probabil diverse narcotice. Chinezit utilizau hasisul (canabis indica). Plinius, Diseorides si Apuleius recomandau ‘mandragora (confine alealoizijde beladond) inaintea intervengiilor chirurgicale. Pe langd medicamente, S-au wilizat o serie de mietode fizice ciudate si sdlbatice pentru a-i face pe bolnavi inconstienti pentru un timp. Spre exemplu, asirienii asfixiau copiii prin strangulare inainte de circumeizie, practicd utilizatit apoi in Kalia pani in'secolul al XVU-lea. S-a utilizat de asemenea, comotia cerebrald, produsét prin lovirea capulyi civ maciucd de lemn. _Utilizarea-anestezicelor in operatiile chirurgicale reprezinta o realizare a perioadei cuprinsd inire 1842 si 1847. Primul anestezic gazos descoperit a fost protoxidul de azot, in 1776 de céitre Pristley. In 1818 Faraday a comunicat efectele inhibitoare ale eterului. in 1842 Cramford W. Long, din Jefferson, Georgia @ efectuat 0 anestezie cu eter pentru extirparea unei tumori a regiunii suboceipitale, dar nu a publicat rezultatele sale. Termenul de anestezie a fost folosit pentru prima datit in antichitate de Platon si a fost introdus, cu semnificatia lui modernd, de céitre Wendel Holmes in 1846. Primul anestezic general, protoxidul de azot, a fost utilizat de dentistul Horace Wiels. In chirurgie, a fost utilizat pentru prima daté de Morton la Boston (in 1845 s-a féicut prima demonstrajie). In 1831 a fost descoperit cloroformul, simultan gi in mod independent in USA, Franta si Germania. 16 ani mai térziu Flourens I-a utilizat la animale. In 1847, un chirurg din Edinburgh, James Young Simpson, a incercat cu succes anestezia cu cloroform la oameni. InFarmacologie vol. II Draft 2018 mai 1350, John Snow, este primul care utilizeaz un circuit cu reinhalare, Prima intubajie traheald a fost efectuatii in 1871 de editre Trendelenburg, care s-a folosit pentru aceasta de traheostomie. in 1879, Mac Ewen practicd prima intubayie orotraheala. In 1929, in mod accidental a fost observatd anestezia la cielopropan. Halotanul, anestezie neinflamabil a fost introdus in practiced in 1956. Anestezia intravenoasé se utilizeazd din 1935, cand Lundy a ardtat actiunea rapida generale a tiobarbituricelor. Anestezicele generale sunt substane care se administreaza pe cale sistemic& si care in doze terapeutice provoac’ o deprimare atipicd, descendenta si reversibil8, a diferitelor segmente ale SNC. Anestezicele generale se pot clasifica in functie de: = calea de administrare — proprietatile fizico-chimice — structura chimica Anestezicele generale pot fi administrate: 7 > prin inhalafie (AG gazoase si AG volatile) > parenteral, intravenos. Etapele/stadiile anesteziei generale in timpul anesteziei au loc o serie de perioade si faze secventiale. Aceste’etape au fost descrise de catre Guedel (1920), in cazul anesteziei clasice cu eter gi cuprind 4 stadii, cu-stadiul 3 subdivizat in 4 planuri Cele 4 stadit clasice sunt 1 Faza de betie (Rausch) sau de analgezie inifiala IL, Faza de excitagie (delir) - cele mai multe din anestezicele generale moderne mu produc aceastdi fazé, utilizarea premedicatiei o inlatura) %, IIL. Anestezia chirurgicalé cu: & Plan I - reaparitia respirajiei regulate Plan Il - este cel in care se recomanda efectuarea interventiei chirurgicale Plan IIT - paralizia muschilor inte¥costali Plan IV - de alarmé IV. Faza toxica in care se produce stop cardio-respirator, colaps si deces Aceste faze clasice sunt modificate de, medicamentele asociate in preanestezie, astfel cA stadiile anesteziei pot fi sintetizate in: Stadiul T de analgezie sau faza de betie (Rausch) caracterizat prin analgezie, amnezie, respiratie neregulati si fenomene excitatorii. Raspunsul la stimulii durerosi este diminuat, Starea de constien{& este deprimata progresiv. Pot si apara euforie, stari onirice, halucinatii. Pupilele sunt miotice. In acest stadiu care este suportat bine de pacient, se realizeaz’ o analgezie suficient& pentru realizaféa unor interventii chirurgicale mici. Stadiul I de excitatie (de dezinhibitic) incepe odat& cu pierderea constienfei. Apar fenomene de excitatie, psihomotorie, reflexele sunt exagerate. Bolnavul poate striga, rade, canta, vorbi necontrolat sau poate si apard voma. Respirajia este neregulatd, tensiunea arterial’ si pulsul usor ferescute, Pupilele sunt ugor midriatice. Folosirea AG moderne si medicatia preanestezic& scurteazi’foarte mult aceasta faz. Stadiul IIT de anestezie chirurgical ‘Acest stadiu ofera o analgezie si o relaxare suficienta pentru efectuarea interventiilor chirurgicale. Respiratia devine regulatd, bolnavul imobil. Inifial tonusul muscular este menfinut, la fel si unele reflexe (raspunsul la stimularea faringiand sau peritoneala). Pe masuri ce anestezia generala devine mai profund’ musculatura scheleticd se relaxeazii si reflexele dispar treptat. Respiratia este rara si profund, fiind deprimata progresiv in functie de doza AG. Pupilele sunt miotice, Stadiul IV de deprimare medulari Faza de alarmi se manifest prin deprimarea marcata a respiratiei gi circulate, sever, pupile cu midriazi fixd, iar in faza toxicd se produce stop cardio-respirator, colaps, moarte. AG actioneaz asupra centrilor bulbari respiratori si cardiaci si asupra unor centriFarmacologie vol. II Draft 2018 mai medulari si nu mai reprezint un stadiu propriu-zis, ci 0 complicatie grav. Se intalneste tot mai rar. Inductia anesteziel generale reprezint& timpul necesar pentru ca pacientul s& ajunga din starea de constienfi in stadiul III al anesteziei generale. Inductia anesteziei se objine cel mai frecvent prin administrarea iwv. de tiopental sau propofol, fentanil-droperidol, benzodiazepine (diazepam) sau de ketamin’. Starea de inconstienfi apare la céteva secunde de la injectare si poate fi menginuti. prin administrarea unui anestezic general inhalator. Relaxarea musculari poate fi completati prin administrarea curarizantelor (produc relaxarea pan’ la paralizie a musculaturii striate), iar analgezia prin administrarea de analgezice opioide cu efect relativ scurt: fentanil, petidi Mentinerea AG reprezinta abilitatea de a mentine pacientul in siguranf& in faza Il, Pfs se ajunga in stadiul TV. Profunzimea anesteziei generale este monitorizat’ continuu prin urmarirea parametrilor vitali, a ECG, EEG, temperaturii corporale si observarea general a pacientului. Astizi acest lueru se face prin dispozitive asistate de computer. Revenirea din anestezie este o etapa cu un parcurs invers stadiului de indueie. Stadiile descrise pot fi ugor de controlat la anestezicele generale inhalatorii. Pentru cele administrate parenteral, aceste etape se delimiteaza mai greu, motiv pentru care ele se utilizeaza in primul rnd pentru inducerea anesteziei. Ca si pentru alte medicamente, nu exist un anestezic general ideal..Este si motivul pentru care practic’, se fac asocieri medicamentoase. Un narcotic ideal ar trébui si aiba céteva caracteristici, enumerate mai jos: — s&inu fie iritant pentru mucoasa respiratorie gi si/aiba uh miros agreabil — s& aiba o solubilitate redusa in sAnge care si permitd inductia si revenirea rapida ~ sii fie chimic stabil ~ siinu fie inflamabil si nici explozibil — sf fie capabil s& produc’ pierderea ctinostintéi, somn narcotic, analgezie si relaxare musculata — si aiba o potenti ridicata pentru a permite inhalarea de oxigen in concentrafie suficient& = si nu se metabolizeze in-organismiy s8 nu fie toxic gi s nu provoace reactii alergice — s& product deprimare respiratorie si circulatorie minim® si s& nu interactioneze cu alte medicamente administrate in mod obisnuit in timpul anesteziei (de exemplu agentii presori sau catecolaminele) — sifie o substan inert& care si poata fi eliminat& rapid si complet prin plimani in forma nemodificati (1). Multe din anestezicele generale utilizate au céteva dintre caracteristicile dorite. De exemplu, sevofluranul este plicut la inhalare, are inductie si eliminare rapide. Poate fi administrat in siguranta la toate varstele. Cu toate acéstea, este costisitor (aproximativ de 3 pana la de 5 ori mai scump decat isofluranul) si are aproximatiy ¥ difveficacitatea isofluranului. O“anestezie generald presupune administrarea de medicamente diferite pentru — premedicatie — ,inducerea anesteziei =" menginerea anesteziei Pacienjii supusi unei interventii chirurgicale primese preoperator, cu 45-70 minute inaintea intervengiei, un amestec de medicamente numit premedica| Scopul premedicatiei este de a: — reduce efectele stimularii vagale ale anesteziei (bradicardie, secretii bronsice) prin administrarea de sedative, hipnotice, tranchilizante, neuroleptice — diminua starea de anxietate si durerea prin analgezice opioide sau AINS ~ diminua necesarul de anestezic