You are on page 1of 43

JUKLAK PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

DI LAPANGAN
DARI TANGGAL 22 APRIL SAMPAI DENGAN 18 MEI 2019

PENANGGUNGJAWAB MATA KULIAH

Suratiah, S.Kep, Ners, M.Biomed


NIP. 197112281994022001

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2019

BAB I
PENDAHULUAN

Keperawatan Maternitas adalah merupakan salah satu mata kuliah dengan


penerapan metode pembelajaran praktek di laboratorium dan di lahan praktek untuk
melengkapi metode teori yang telah didapatkan. Metode pembelajaran praktek di
laboratorium dan di lahan praktek ini merupakan salah satu proses pembelajaran untuk
memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengaplikasikan sekaligus
mempraktekkan keterampilan yang telah didapatkan pada mata kuliah di kelas.

Pada praktek Keperawatan Maternitas ini, mahasiswa melakukan kegiatan


praktek di laboratorium keperawatan dan di PKM Densel I, PKM DenselIV, Puskesmas
Pembantu Dauh Puri, dan Ruang Dara RSUD Wangaya. Mahasiswa akan menggunakan
ruangan dengan karakteristik perawatan yang diberikan adalah perawatan pada ibu
hamil dan Keluarga Berencana, bersalin dan bayi baru lahir, nifas dan gangguan
reproduksi.

Selama kegiatan praktek, mahasiswa akan dibimbing oleh pembimbing dari


institusi dan pembimbing dari lahan praktek. Keterampilan yang akan dipraktekkan
adalah asuhan keperawatan pada ibu hamil, bersalin, Bayi baru lahir, Nifas dan gangguan
reproduksi serta Keluarga Berencana.

Guna tercapainya tujuan praktek ini, dipandang perlu untuk menyusun Buku
Panduan Praktek. Buku ini disusun untuk membantu mahasiswa dalam mencapai
kompetensi yang telah dipersyaratkan dalam Mata Kuliah Keperawatan Maternitas. Buku
ini memuat tentang deskripsi mata kuliah, tujuan mata kuliah, kompetensi dan hasil
belajar. Diuraikan juga tentang mekanisme praktek yang terdiri dari : peserta praktek,
waktu praktek, tempat praktek, pembimbing praktek, metode bimbingan dan evaluasi.

BAB II
DESKRIPSI DAN TUJUAN PRAKTIKUM

A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata Kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk memahami


tentang konsep dasar obstetri ginekologi, konsep dasar keperawatan maternitas,
asuhan keperawatan ibu hamil, persalinan dan nifas baik yang fisiologis maupun
yang patologis serta bayi baru lahir dalam konteks keluarga, kesehatan perempuan
pada masa subur sampai dengan masa menopause, berikut masalah atau gangguan
system reproduksi dan keluarga berencana.

B. Tujuan Praktikum

1) Tujuan Umum :

Setelah melaksanakan praktek pembelajaran klinik keperawatan


maternitas, mahasiswa diharapkan mampu memberikan Asuhan
Keperawatan Maternitas dalam Konteks Keluarga dengan pendekatan
Proses Keperawatan.

2) Tujuan Khusus :

Setelah mengikuti proses praktikum mahasiswa dapat :


1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu pranatal.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu intranatal dan bayi
segera setelah lahir.
3. Melaksanakan asuhan keperawatan ibu pada masa posnatal.
4. Melaksanakan asuhan keperawatan ibu dengan gangguan reproduksi.
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dengan keluarga
berencana.

BAB III

MEKANISME PRAKTIKUM
A. Bobot Praktikum

Bobot Mata Kuliah Keperawatan Maternitas ini terdiri SKS, 1 SKS Teori, 1 SKS
Praktek. Dari 1 SKS Praktek dilaksanakan 0,5 SKS praktek di laboratorium dan 0,5 SKS
praktek di lahan praktek.

B. Pengorganisasian

Pengorganisasian di Laboratorium dan Lahan Praktek

Mahasiswa seluruhnya berjumlah 118 orang dan melaksanakan praktek sesuai


dengan tempatnya (tanpa rotasi).

NO TEMPAT PRAKTEK JUMLAH MAHASISWA

1 PKM Densel I 30

2 PKM Densel IV 30

3 Ruang Dara RSUD Wangaya 30

4 Puskesmas Pembantu Dauh Puri 28

5 Ruang Nifas RSUD Badung, Kapal

C. Tempat dan Waktu Praktikum dan Klinik

Kegiatan dilaksanakan setiap hari dari tanggal 20 Maret s.d 15 Juni 2019. Jadwal
dinas di atur jaga pagi, sore dan malam bila memungkinkan. Waktu dinas mengikuti
waktu dinas ruangan atau tempat praktek. Jumlah total hari praktek Keperawatan
Maternitas masing masing mahasiswa adalah selama 14 hari.

D. Proses Pembelajaran

1. Mengadakan orientasi dengan kepala ruangan atau CI.


2. Mengikuti operan bersama CI
3. Mengikuti Pre dan Post Conference
4. Melaksanakan perawatan di masing-masing ruangan sesuai kompetensi
Keperawatan Maternitas.
5. Menyiapkan masing-masing1 kasus untuk responsi di akhir rotasi.
6. Melaksanakan tugas-tugas keperawatan di ruangan yang bersangkutan.
7. Memenuhi kompetensi keterampilan yang akan dicapai pada
Keperawatan Maternitas.
8. Mengikuti bimbingan yang diberikan CI atau CT.

E. Pembimbing
NO TEMPAT BIMBINGAN PEMBIMBING

1 PKM DENSEL 1 Ns. Nyoman Hartati, S.Kep, M.Biomed


2 PUSK PEMBANTU DAUH PURI N. Runiari, SPd, M.Kep, Sp.Mat.
3 R. DARA RSUD WANGAYA Dra. Ns. DA Kt Surinati, S.Kep, M.Kes
4 PKM DENSEL IV Suratiah, S.Kep, Ners, M.Biomed
5 R. NIFAS RSUD BADUNG, KAPAL Drs. I DM Ruspawan, S.Kp, M.Biomed

F. Metoda Bimbingan

1. Pre dan Post conference melalui laporan pendahuluan dan laporan kasus.
2. Evaluasi keterampilan
3. Evaluasi sikap/ etika
4. Pencapaian target

G. Tata Tertib Praktek

1. Memakai pakaian seragam sesuai ketentuan


2. Hadir tepat waktu, terlambat 15 menit boleh mengikuti kegiatan tetapi dianggap
absent.
3. Kehadiran harus 100%
4. Pada saat praktek absent harus berada di meja CI
5. Rambut pria tidak boleh menutupi telinga/ melewati bahu dan gundul,
mahasiswa perempuan bila rambut panjang melewati leher harus disanggul.
6. Menggunakan perhiasan seperlunya dan tidak boleh mangganggu kegiatan.
7. Kuku pendek dan tidak boleh memakai kutek.
8. Ijin berencana diajukan paling lambat 3 hari sebelum hari H kepada ketua
jurusan melalui PA kemudian pemberitahuan kepada pembimbing dan tempat
praktek.
9. Surat sakit dikirim kepada ketua jurusan melalui PA dan foto copynya dikirim ke
tempat praktek.
10. Selama praktek mahasiswa tidak diperkenankan menerima tamu.
11. Meninggalkan tempat praktek lebih dari 10 menit dengan kegiatan yang tidak
ada hubungannya dengan praktek yang direncanakan oleh pembimbing/ CI maka
mahasiswa dianggap absent.

I. Evaluasi

1. Tujuan evaluasi

Adalah untuk mengetahui kemampuan penampilan mahasiswa dalam


melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka memenuhi kebutuhan
dasar pasien.
2. Aspek yang dinilai
a. Kemampuan / penampilan mahasiswa selama praktek yang meliputi
aspek : pengetahuan, keterampilan dan sikap.
b. Dokumentasi Laporan kasus.

3. Waktu penilaian
a. Formatif : penampilan selama praktek dan laporan kasus.
b. Sumatif : Responsi sesuai kompetensi dan target keterampilan yang
telah dicapai.

4. Tempat penilaian
Di tempat praktek masing-masing.

5. Penilai
Pembimbing dari lahan praktek dan dari institusi.

6. Metode dan Teknik Penilaian


a. Tanyajawab saat response (pre conference, selama praktek dan setelah
praktek).
b. Penilaian keterampilan dengan metode observasi yang dilakukan
langsung pada waktu mahasiswa melakukan kegiatan oleh CI
c. Penilaian sikap (kedisiplinan waktu, sikap terhadap pasien, karyawan dan
peserta didik lainnya, pelanggaran terhadap janji mahasiswa, kode etik
keperawatan dan tata tertib).
d. Penilaian dokumentasi laporan kasus
e. Penilaian pencapaian target

7. Hasil Penilaian
Hasil penilaian dapat di tuliskan dan di dokumentasikan pada masing-masing
Log Book mahasiswa.

Mengetahui Denpasar, 21 Pebruari 2019


Ketua Jurusan Keperawatan Penanggungjawab Mata Kuliah

I Dw Putu Gd Putra Yasa, S.Kp, M.Kep, Sp. MB Suratiah, S.Kep, Ners, M.Biomed
NIP. 197108121994021001 NIP. 197112281994022001

Lampiran 1

JENIS KETERAMPILAN DAN PEMBIMBING DI LABORATORIUM KEPERAWATAN

NOMOR KETR KETERAMPILAN PEMBIMBING


I Tindakan Pada Ibu Hamil : Nyoman Hartati, S.Kep, Ns,
1. Pemr. Fisik M.Biomed
2. Pendidikan Kesehatan
3. Senam Hamil
II Tindakan Pada Ibu Bersalin : Nengah Runiari, SKp, M.Kep, Sp.
1. Menolong Persalinan, Mat
2. APGAR Score
3. Partograf
III Tindakan Pada Bayi Baru Lahir : Dra. DA Kt Surinati, S.Kep, Ns,
1. Pemeriksaan fisik BBL M.Biomed
2. Perawatan BBL
IV Tindakan Pada Ibu Post Partum : Suratiah, S.Kep, Ners,
1. Pemr. Fisik M.Biomed
2. Observasi Trias Nifas
3. Perawatan Payudara
4. Teknik Menyusui
5. Vulva Hygiene
V Tindakan Pada Kes Pro : Drs. IDM Ruspawan, SKp,
1. Pendidikan Kesehatan tentang : M.Biomed
Kesehatan Reproduksi, haid dan
permasalahannya, penyakit organ
reproduksi.
2. Persiapan pasien yang akan
dilakukan tindakan papsmear.
VI Pendidikan Kesehatan Pada Ibu Drs. IDM Ruspawan, SKp,
dengan Keluarga Berencana M.Biomed

Lampiran 3 :

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

I. COVER LAPORAN PENDAHULUAN


1. Laporan pendahuluan asuhan Keperawatan pada…………..
2. Logo Poltekkes Denpasar
3. Identitas mahasiswa (Nama lengkap dan NIM)
4. Nama institusi Pendidikan dan tahun

II. ISI LAPORAN PENDAHULUAN


A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Pengertian
2. Tanda dan gejala
3. Penyebab
4. Patofisiologi terjadinya penyakit
5. Pat Way / WOC
6. Pemeriksaan fisik
7. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang
8. Diagnosis/ Kriteria diagnosis
9. Terapi / tindakan penanganan
10. Komplikasi
11. hal – hal yang perlu disertakan

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana asuhan keperawatan (tujuan, Kriteria evaluasi, Intervensi)

C. Daftar Pustaka
Minimal 5 literatur dengan edisi cetakan tidak lebih dari 5 tahun dari tahun
sekarang.

** Catatan : ini hanya sebuah panduan, bisa dimodifikasi sesuai kebutuhan


dan sumber yang didapatkan

Lampiran 4 :

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

HALAMAN JUDUL

A. PENGKAJIAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. RENCANA KEPERAWATAN

D. IMPLEMENTASI/ TINDAKAN

E. EVALUASI

LAMPIRAN PENGESAHAN PEMBIMBING

Lampiran 5 :

KOMPETENSI PRAKTEK

KEPERAWATAN MATERNITAS

A. KOMPETENSI KASUS
Unit Kasus

Antenatal Hamil Normal


(Ibu Hamil)
Preeklamsi

Kelainan letak

Kehamilan dg penyakit penyerta

Plasenta previa

Abortus

Intranatal Perslinan normal


(Ibu
KPD
Bersalin)
Distosia

APB

Postnatal PP Fisiologis

SC

PP dg HPP

Infeksi puerpuralis

Mastitis

Forsep dan Vacum

Gynekologi Gangguan Haid

PID

Ca Serviks

Mioma Uteri

Kistoma Ovarii

Chorio Carsinoma

Mola Hidatidosa

KB IUD

PIL

Steril

Suntik
B. KOMPETENSI TINDAKAN YANG HARUS DICAPAI

NO KOMPETENSI

1 Pemeriksaan Leopolt

2 Mengukur TFU

3 Menghitung DJJ

4 Menghitung taksiran BB Janin

5 Menghitung taksiran Usia Kehamilan

6 Memberi TT

7 Pemeriksaan Pap Smear

8 Konseling KB

9 Aisiten pemasangan IUD

10 Asisten pelepasan IUD

11 Asisten Kuretase

12 Melakukan VT

13 Melakukan manajemen nyeri intranatal

14 Asisten pertolongan persalinan

15 Menghitung APGAR

16 Masase TFU

17 Melakukan IMD

18 Melakukan PTT

19 Melengkapi partograf

20 Menghitung jumlah perdarahan ppersalinan

21 Observasi Kala IV

21 Pemeriksaan fisik BBL

22 Pemeriksaan diastasis rectus abdominalis

23 Memeriksa tanda REEDA

24 Memeriksa tanda Homan


25 Vulva Hygiene

26 Perawatan Payudara

27 Teknik menyusui

28 Perawatan luka SC

29 Observasi klien dengan sitostatika

30 Menyiapkan pasien pre op ginekologi

31 Merawat pasien post op ginekologi

32 Pendidikan kesehatan pd pasien dgn ggn ginekologi.

Lampiran 6 :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


“ANTENATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………


DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
:
b. Keluhan saat dikaji (jika ada)
:
B. RIWAYAT OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya :…. Lama :………
 Keluhan : ………
 HPHT : ………..
b. Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Th Umur Penyuli jen penolong Penyuli laserasi infeksi Perdarah Jenis BB Pj
kehamilan t is t an Kelami
n

d. Riwayat kehamilan saat ini


Status Obstetrikus :
 G…P…A…H… UK : ……..minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang :………..

e. Riwayat keluarga berencana


 Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
 Masalah : ……
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………
D. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..
Head toe toe :
 Kepala
wajah :.........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :.........................................................................
konjungtiva :.................................................................:
pembesaran limphe node :..........................................
pembesaran kelenjar tiroid :..........................................

telinga : ………………………………………
 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol /
tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..
 Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..
Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan
metode lima jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus …………………..
 Genetalia dan perineum :
Kebersihan :………………
Keputihan :…………………. Karakteristik :……………..
Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....
F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..
G. DIAGNOSA MEDIS
H. PENGOBATAN
II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

V. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:
Denpasar, …………………….20…..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT

(……..……………… )
NIP

Lampiran 7 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
“ INTRANATAL “

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………


DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
……………..
b. Keluhan saat dikaji :………………
c. Riwayat keluhan (kaji data mulai
dari timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan asuhan
keperawatan)
C.RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1.Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya :…. Lama :………
 Keluhan : ………
 HPHT : ………..

2.Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun

f. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyul jenis penolong Penyul Lasera infeksi Perdarahan Jenis BB P
kehamila it it si Kelami j
n n

g. Riwayat kehamilan saat ini


Status Obstetrikus :
 G…A...P…A…H… UK : ……..minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang :………..
Trimester I :…………………………………………………………
Trimester II : ………………………………………………………..
Trimester III :………………………………………………………..
h. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
 Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………
E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :

F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..

Head toe toe :


 Kepala
wajah :.........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :.........................................................................
konjungtiva :.................................................................:
pembesaran limphe node :..........................................
pembesaran kelenjar tiroid :..........................................

telinga : ………………………………………
 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..

 Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..

Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan
metode lima jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus …………………..

 Genetalia dan perineum :


Kebersihan :………………
Pengeluaran :…………………. Karakteristik :……………..
Hasil VT : ……………………………………………………………….
Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....

G.DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..

H.DIAGNOSA MEDIS
I.PENGOBATAN

II. ANALISA DATA KALA I


DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

III. RENCANA KEPERAWATAN KALA I


No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
IV. IMPLEMENTASI KALA I
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

V.EVALUASI KALA I
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

KALA II
A. DATA FOKUS KALA II
B. ANALISA DATA KALA II
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2.........................................
3.........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA II
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

E. EVALUASI KALA II
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

KALA III
A. DATA FOKUS KALA III

B. ANALISA DATA KALA III


DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III


No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA III


Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

E. EVALUASI KALA III


Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV
B. ANALISA DATA KALA IV
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3..........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV


No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

E. EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:
Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP:

Lampiran 8 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
“BAYI BARU LAHIR”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By..................


DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

I PENGKAJIAN
i. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................................
Umur : ............................................
Nama Ayah-Ibu : ............................................
Umur : ............................................
Pendidikan : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Status perkawinan : ............................................
Agama : ............................................
Suku : ............................................
Alamat : ............................................
No.CM : ............................................
Tanggal MRS : ............................................
Tanggal pengkajian : ............................................
Sumber informasi : ............................................

ii. RIWAYAT KELAHIRAN

No Tahun Jenis BB Keadaan Komplikasi Jenis Ket


kelahiran Kelamin lahir bayi persalinan

iii. RIWAYAT PERSALINAN


BB/TB Ibu : ............kg/................cm Persalinan di...............
Keadaan umum Ibu .........................Tanda vital .................
Jenis persalinan ...............................Proses persalinan.......
Kala I.................................Jam
Indikasi : ..........................................Kala II .......................menit
Komplikasi persalinan : Ibu.................................Janin ........................
Lamanya ketuban pecah ...................................... Kondisi ketuban....

iv. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR


Lahir tanggal : ...................jam............ Jenis kelamin.............
Kelahiran : Tunggal/gemeli
Nilai APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 >100
jantung
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
reflex bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan dan
kaki biru

v. PENGKAJIAN FISIK
Umur ..............Hari....................Jam..........
Berat badan.................................gr
Panjang badan.............................cm
Suhu...........................................ºC
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut..............................cm

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Tubuh
o Warna :……………………………………………
o Lanugo :……………………………………………
o Vernix :……………………………………………

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : …………..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Punggung
o Keadaan punggung : ...............................................
o Fleksibilitas : ...............................................
o Tulang punggung : ...............................................
o Kelainan : ...............................................

Genetalia dan anus


o Laki-laki : ...............................................
o Perempuan : ...............................................
o Anus : ...............................................
o Mekonium : ...............................................
o Kelainan : ...............................................
Ekstremitas
o Atas : .............................................................
o Bawah : .............................................................
o Kelainan : .............................................................
o Pergerakan : ...........................................................

vi. STATUS NEUROLOGI


Pemeriksaan refleks : .................................................

vii. NUTRISI
ASI/PASI/Lain-lain

viii. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal ........................ Jam..................
BAK pertama, tanggal ........................ Jam..................

ix. DATA PENUNJANG


o Pemeriksaan Laboratorium :…………………………..
o Pemeriksaan Diagnostik :…………………………..

x. DIAGNOSA MEDIS

xi. PENGOBATAN

b. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

c. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses
.V EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP

Lampiran 9 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
“POST NATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................


DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........
I. PENGKAJIAN
.A IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

.B ALASAN DIRAWAT
.1 Alasan MRS
...............................................................................................................

.2 Keluhan saat dikaji


...............................................................................................................

.C RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT


Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)

Riwayat persalinan sekarang (kala I-IV)

Keadaan bayi sekarang


BB .............................. Lingkar kepala......................Lingkar
dada.......................Lingkar perut...............................dll.......................................

.D RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI


.a Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : .................... Lamanya : .....................................
 Keluhan : ....................
.b Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.

.c Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pedarahan Jenis BB P
kehamilan kelamin

.d Riwayat Keluarga Berencana :


 Akseptor KB : jenis .............. Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : ......................

.E POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI


1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head toe toe :


 Kepala
wajah :.........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :.........................................................................
konjungtiva : :.........................................................................
pembesaran limphe node :.................................................................
pembesaran kelenjar tiroid :..................................................................

telinga : ………………………………………

 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..

Abdomen :
o Linea : .................. ................... Striae : ....................
Luka SC..............................................................
o Bising usus : .................
o TFU : ......................................
o Kontraksi : ......................................
o Diastasi rectus abdominis : ......................................
Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o Lokhea : ............................... Krakteristik : ..........................
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA (red, eodem, ekimosis, discharge, lost of approximate)
o Hemoroid : ......................................
Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Tanda homan : ......................................
Pemeriksaan Reflek : ......................................

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
 Pemeriksaan radiologik :

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN

I ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

I RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

.V EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar, …………………….20…..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP:

Lampiran 10 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
“GINEKOLOGI”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................


DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

PENGKAJIAN
.A IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

.B ALASAN DIRAWAT
.1 Alasan MRS
...............................................................................................................

.2 Keluhan saat dikaji


...............................................................................................................

.C RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI


.a Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : .................... Lamanya
: .....................................
 Keluhan : ....................
 HPHT : ....................

.b Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.

.c Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
N Tahun Umur Penyulit Jeni Penolong Penyulit Las Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
o kehamilan s e kelamin
rasi

.d Riwayat Keluarga Berencana :


 Akseptor KB : jenis ............... Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : .......................

.ii POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI


1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : …………..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o keputihan : .....................................

Perineum dan anus


o Perineum : .....................................
o Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : .......................................
Pemeriksaan Reflek : ............................

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium : .................................
 Pemeriksaan radiologik :..................................

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN

1. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

2. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

d. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:
Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP

Lampiran 11 :
FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : ......................
NIM : ......................
Judul LP : ......................
Ruang : ......................

Score (  )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan
gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa
keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 %

Denpasar, ....................... 20....


Pembimbing,

(....................................)

Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ......................


NIM : ......................
Ruangan Praktek : ......................
Kasus : ......................
Tanggal Penilaian : ......................
score
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapatselama
pre conference/ pengetahuan 20
penyakit.
3 Pengetahuan tentang rencana
perawatan:
- Identifikasi masalah
klien 25
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi
intervensi.
4 Memberi masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep
yang didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan:
 Isilah kolom sekor menggunakan tanda (  ) Denpasar, ................20....
 score : Pembimbing
 1 : Kurang 3 : Baik
 2 : Cukup 4 : Sangat Baik.
 Jumlah nilai = Score x Bobot

(....................................)

Lampiran 13 :

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ......................


NIM : ......................
Ruangan Praktek : ......................
Kasus : ......................
Tanggal Penilaian : ......................
score
No Aspel Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Pengetahuan tentang penyakit. 20
3 Pengetahuan tentang rencana
perawatan:
- Identifikasi prioritas
masalah klien 25
- Identifikasi tujuan
dan diagonosa keperawatan
- Identifikasi
intervensi
- Evaluasi asuhan
keperawatan yang telah
diberikan.
4 Memberi masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap askep 25
yang didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan
10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan:
 Isilah kolom sekor menggunakan tanda (  )
 Score :
 1 : Kurang 3 : Baik
 2 : Cukup 4 : Sangat Baik.
 Jumlah nilai = Score x Bobot
4
Denpasar, ....................... 20...
Pembimbing,

(....................................)

Lampiran 14

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ......................


NIM : ......................
Ruangan Praktek : ......................
Kasus : ......................
Tanggal Penilaian : ......................

Sekor Bobot Nilai x


No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
1. D
ata lengkap, komprehensif dan
falid sesuai kondisi klien.
2. M
enurut data fokus dan data 20
spesifik sesuai dengan kasus.
3. M
enggunakan berbagai sumber
data baik primer maupun
skunder.
4. A
nalisa data memuat
pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan
rumusan masalah dengan benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
1. Rumusan diagonosa ditulis
dengan benar (menurut unsur;
PES)
2. Diagonosa keperawatan
ditulis dengan lengkap sesuai
dengan prioritas masalah.
3. Menggunakan teori dalam 20
menegakkan diagonosa
keperawatan.
4. Penulisan diagonosa
dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan
rencana dipecahkan sarta
paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
1. Penulisan tujuan dan kriteria
evaluasi memenuhi kaidah
SMART.
2. Perencanaan mengacau
pada upaya untuk mengatasi 20
diagonosa.
3. Menggunakan landasan teori
yang tepat dalam menyusun
perencanaan.
4. Perencanaan disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%)
1. Implementasi tujuan dan
kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
2. Implementasi ditulis sesuai
dengan urutan pelaksanaannya.
3. Implementasi ditulis dengan 30
jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti.
4. Penulisan implementasi
dilengkapi dengan tanggal dan
jam pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%) 10
1. Penulis evaluasi mengacau
pada tujun dan kriteria evaluasi.
2. Penulis evaluasi memuat
evaluasi formatif dan sumatif
pada setiap diagonosa
keperawatan.
3. Mendokumentasikan seluruh
hasil evaluasi dengan benar.
4. Penulisan evaluasi
dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf
pelaksanaan evaluasi tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.

Nilai = Jumlah nilai x bobot


4
Denpasar, .............. 20.....
Pembimbing

(...........................)

Lampiran 15

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : ......................


NIM : ......................
Ruangan Praktek : ......................
Tanggal Penilaian : ......................

score (  )
No ASPEK YANG DINILAI Jlh
1 2 3 4
1 Disiplin
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai ketentuan
3. Efektif mengunakan waktu praktik untuk
mencapai kompetensi/ tujuan
pembelajaran.
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab
1. Melakukan usaha keperawatan yang
menjadi tanggung jawabnya dengan
baik.
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan.
4. Tidak melempar tanggung jawab
terhadap orang lain.
3 Inisiatif
1. Mengikuti proses praktik klinik dengan
sungguh-sungguh.
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk
mencapai tujuan Praktik
3. Proaktif selama mengikuti Praktik
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas.
4 Kretifitas
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada
untuk mencapai tujuan Praktik.
2. Menggunakan berbagai sumber belajar
untuk mencapai tujuan Praktik.
3. Dapat menyelesaikan masalah/
kesulitan yang ada
4. Mampu mendiskusi lingkungan untuk
mencapai tujuan Praktik.

5 Kerjasama
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
teman.
2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
klien dan keluarga.
3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
perawat ruangan.
4. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
tim kesehatan lain.

Skor Total

Keterangan
4 : Sangat memuaskan 2 : Cukup memuaskan.
3 : Memuaskan. 1 : Kurang memuaskan.
Nilai = (Jumlah score / 80) x 100
Denpasar, ....................... 20......
Pembimbing,
(....................................)

Lampiran 16

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : ..............................................
NIM : ..............................................
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :
.............................................. selama .............................................. hari
Keterangan : Shift jaga (Pagi, Sore, Malam hari)
Dengan alasan
1. Sakit (surat dokter terlampir) ..............................................
2. Lain-lain ..............................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
..................................................................................................

Menyetujui Mengetahui,
Kood. Ma Stase............ Pembimbing
(....................................) (...................................)
NIP. NIP.

Bukti telah mengganti jadwal dinas


Dengan ini saya,
Nama : ...........................
NIP : ...........................
Selaku asisten pembimbing/ perawat yang ditunjuk membimbing
mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas
telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal dinas sesuai dengan
jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan ..............................................
Denpasar, ..................20
Hormat kami,

..............................................
NIP.

You might also like