FORMULARIO SECCIÓN 1

LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN BÁSICA DE AGUA P

SANEAMIENTO DE LOS PRESTADORES COMUNITA

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

1.1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PRESTADOR

1.1.1. DATOS GENERALES DEL PRESTADOR
Nombre del prestador:
Nombre del cantón al que pertenece:
Nombre de la parroquia a la que pertenece:
Comunidad / recinto / sector:
¿A cuantas personas brinda el servicio de agua? (Nro.)
Junta de agua potable (reconocida
por la SENAGUA)
Señale el tipo del prestador comunitario Organización comunitaria
Otros (especifique)

1.1.2. DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE DEL PRESTADOR COMUNITARIO

Nombre y apellido:
Cargo que desempeña:
Teléfono convencional o celular:
Correo electrónico:

1.2. ADMINISTRACIÓN DEL SERVICIO

¿Cuántas viviendas totales existen en su(s) comunidad(es)?

¿Cuántas viviendas cuentan con servicio de agua para consumo humano en su(s) comunidad(es)?

¿Cuántas horas al día disponen de agua para consumo humano en su(s) comunidad(es)?
¿Cuántas viviendas cuentan con servicio de alcantarillado?

1.3. INGRESOS Y GASTOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

1.3.1. INGRESOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
¿Cuál es el monto total que se cobró por el servicio de agua para consumo humano en año de
reporte?

¿Cuál es el monto por cobrar por el servicio de agua para consumo humano en el año de reporte?

¿Cuál es el monto total por otros ingresos al año? (multas; nuevas conexiones; reconexiones; y otras
aportaciones)

1.3.2. GASTOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

¿Cuál es el monto que gasta anualmente en operación y mantenimiento de los sistemas? (Pago del
operador; cloro; herramientas; mingas)
¿Cuál es el monto anual que gasta en arriendos, subsistencias, papeleria y gastos generales?
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SANEAMIENTO DE LOS PRESTADORES COMUNITA

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

1.4. CALIDAD DE AGUA POTABLE
1.4.1. ANÁLISIS FÍSICO QUÍMICOS
¿Realiza análisis Físico-químicos? SI
¿Cuántos análisis físico-químicos realizó en el año? Nro.
¿Cuántos análisis físico-químicos cumplen con la Norma INEN 1108? Nro.

1.4.2. ANÁLISIS MICROBIOLÓGICOS

¿Realiza análisis microbiológicos? SI
¿Cuántos análisis microbiológicos realizó en el año? Nro.
¿Cuántos análisis microbiológicos cumplen con la Norma INEN 1108? Nro.

Observaciones respecto de la gestión del servicio:

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SANEAMIENTO DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

ORMACIÓN GENERAL DEL PRESTADOR

DATOS GENERALES DEL PRESTADOR

S DEL REPRESENTANTE DEL PRESTADOR COMUNITARIO

ADMINISTRACIÓN DEL SERVICIO

Nro.

Nro.

Horas
Nro.

Y GASTOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

GRESOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

(USD)

(USD)

(USD)

ASTOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

(USD)

(USD)
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SANEAMIENTO DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

4. CALIDAD DE AGUA POTABLE

.4.1. ANÁLISIS FÍSICO QUÍMICOS
NO

4.2. ANÁLISIS MICROBIOLÓGICOS

NO
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

Nombre del prestador comunitario

2.1. FUENTE Y CAPTACIÓN

2.1.1. FUENTES

Coordenadas (UTM) ¿La fuente cuenta

Nombre o lugar * Tipo con Autorización
de la de la fuente de Senagua?
fuente X (m) Y (m) Cota (m) (SI/NO)

*Opciones de llenado de la tabla

Río Vertiente Contaminación Deforestación
* Problemas de la Falta de agua
* Tipo de fuente Lago/Laguna Pozo Hundimientos
fuente
Estero Quebrada Erosión Otro (indicar)

2.1.2. CAPTACIÓN
¿Cuenta con estructura
Nombre o lugar * Material de la * Problemas de la * Estado de la
hidráulica de captación?
de la captación estructura captación Captación
(SI/NO)

*Opciones de llenado de la tabla

Hormigón Filtraciones Bueno
* Material de la Suelo natural * Estado de la
* Problemas Fisuras Regular
estructura Captación
Otro (indicar) Otros (indicar) Malo

2.1.3. BOMBAS DE AGUA EN LA CAPTACIÓN

Ubicación del * Material de * Estado de la *Frecuencia de Año de

instalación de la * Problemas de las
mantenimiento
bombeo la tubería bomba bombas
de la bomba bomba

*Opciones de llenado de la tabla

PVC Bueno Menor a 1 año
*Frecuencia de
* Material de la Acero * Estado de la Regular mantenimiento de Mayor a 1 año
tubería bomba la bomba
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

*Frecuencia de
* Material de la Nombre del prestador comunitario
* Estado de la mantenimiento de
tubería bomba la bomba
Hormigón Malo No realiza

Observaciones respecto de la fuente y

captación:

2.2. CONDUCCIÓN
2.2.1. CONDUCCIÓN A GRAVEDAD
*Frecuencia de
Nombre o lugar de la *Forma de *Material de la *Estado de la
mantenimiento
conducción conducción conducción conducción
de la conducción

*Opciones de llenado de la tabla

Tubería PVC *Frecuencia de Mensual
*Forma de *Material de la Acero
Canal abierto mantenimiento de Anual
conducción conducción la conducción
Canal cerrado Hormigón No realiza

2.2.2. CONDUCCIÓN CON IMPULSIÓN

*Frecuencia de
Nombre o lugar de la *Material de la *Estado de la mantenimiento *Estado de la
conducción tubería tubería de la conducción bomba
con impulsión

*Opciones de llenado de la tabla

PVC Bueno *Frecuencia de Mensual
*Material de la *Estado de la
tubería Acero tubería Regular mantenimiento de Anual
Otra Malo la conducción No realiza

Observaciones respecto a la infraestructura de

conducción:

2.4. TRATAMIENTO DE AGUA CRUDA

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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

Nombre del prestador comunitario

¿Dispone de planta de tratamiento para la potabilización del SI

agua? (Si la respuesta es "SI" ir a sección 2.4.3)

2.4.1. TRATAMIENTO DE AGUA SOLO CON DESINFECCIÓN

¿Realiza ¿Realiza medición a *Estado del

Ubicación del lugar de desinfección al *Método de la salida de la
funcionamiento
tratamiento agua cruda? desinfección desinfección?
(SI / NO) del sistema
(SI / NO)

*Opciones de llenado de la tabla

Cloro pastillas *Estado del Bueno Fugas de agua
*Método de *Problemas
Cloro líquido funcionamiento Regular Deterioro
desinfección identificados
del sistema Malo
Otro (indicar) Otro (indicar)

2.4.2. POTABILIZACIÓN DEL AGUA CON PLANTA DE TRATAMIENTO

¿Realiza la
Ubicación de la Planta de *Tipo de planta *Método de medición del agua *Estado de la
tratada en la
tratamiento de tratamiento desinfección planta? planta
(SI / NO)

*Opciones de llenado de la tabla

Convencional Cloro pastillas
*Tipo de planta *Método de
de tratamiento Paquete / Compacta desinfección Cloro líquido
Otro (indicar) Otro (indicar)

2.4.3. OPERACIÓN DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO PARA AGUA POTABLE

¿Dispone de manual de ¿Se realiza la operación de la ¿Existe personal

operación del método aplicado *Frecuencia de
planta en base al manual? capacitado?
para tratamiento? mantenimiento
(SI / NO) (SI / NO)
(SI / NO)
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

Nombre del prestador comunitario
*Opciones de llenado de la tabla
Mensual Falta de personal capacitado
*Frecuencia de *Problemas
Anual Falta operación y mantenimiento
mantenimiento identificados
No realiza Se desconoce la calidad de agua

Observaciones respecto del tratamiento de

agua cruda:

2.5. TANQUES DE ALMACENAMIENTO

2.5.1. ALMACENAMIENTO (TANQUES)

Capacidad del ¿Realiza la Material *Estado de la

Ubicación del tanque medición a la (Hormigón, *Frecuencia
PVC, estructura del
tanque (metros entrada del mantenimiento
Otros) tanque
cúbicos) tanque?

*Opciones de llenado de la tabla

Mensual *Estado de la Bueno
*Frecuencia de *Problemas
mantenimiento Anual estructura del Regular identificados
No realiza tanque Malo

Observaciones respecto de la infraestructura de

los tanques de almacenamiento:

2.6. DISTRIBUCIÓN
2.6.1. VOLÚMENES DE AGUA QUE SE DISTRIBUYEN
¿Qué cantidad de agua con tratamiento se distribuye al mes? Valor en metros cúbicos (m3)
¿Qué cantidad de agua sin tratamiento se distribuye al mes? Valor en metros cúbicos (m3)

2.6.2. CONEXIONES O ACOMETIDAS

¿Cuántas conexiones de agua existen en su(s) comunidad(es)? Nro.
SI
¿Dispone de medidores en las conexiones o acometidas?
¿Cuantos? (Nro.)
SI
¿Dispone de medidores en funcionamiento?
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

Nombre del prestador comunitario
¿Dispone de medidores en funcionamiento?
¿Cuantos? (Nro.)

2.6.3. VOLÚMENES DE AGUA QUE SE COBRAN

¿Realiza la medición o lectura de los medidores? SI
¿Cuál es la cantidad de agua que consume la población al año? Valor en metros cúbicos (m3)
(En base a una medición)
¿Cuál es la cantidad de agua que consume la población al año? Valor en metros cúbicos (m3)
(En base a una estimación)
¿Vende agua para consumo humano a otros prestadores? SI
¿Cuál es el volumen anual vendido? Valor en metros cúbicos (m3)

2.6.4. VOLÚMENES DE AGUA COMPRADOS A OTRO PRESTADOR

¿Compra agua para consumo humano a otros prestadores? SI
¿Qué cantidad de agua para consumo humano compra al mes? Valor en metros cúbicos (m3)

2.6.5. TUBERÍAS / REDES DE DISTRIBUCIÓN

SI
¿Existen control en las conexiones clandestinas?
Observaciones:
SI
¿Existe roturas de tuberías?
Observaciones:
SI
¿Existe mantenimiento en las redes de distribución ?
Observaciones:
Bueno
Estado de las redes de distribución Regular
Malo

Observaciones respecto a la infraestructura de

distribución:
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NTAMIENTO DE INFORMACIÓN BÁSICA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

2.1. FUENTE Y CAPTACIÓN

2.1.1. FUENTES

Caudal * Problemas en
Autorizado la fuente
(litro/segundo)

Opciones de llenado de la tabla

2.1.2. CAPTACIÓN

* Tipo de Observaciones
Medición

Opciones de llenado de la tabla

Macromedidor
* Tipo de Vertedero
medición
Otros (indicar)

OMBAS DE AGUA EN LA CAPTACIÓN

Observaciones

Opciones de llenado de la tabla

Bomba dañada
* Problemas de Eléctricos
las bombas
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

* Problemas de
las bombas
Otros (indicar)

2.2. CONDUCCIÓN
.1. CONDUCCIÓN A GRAVEDAD

Problemas identificados

Opciones de llenado de la tabla

Bueno
*Estado de la Regular
conducción
Malo

. CONDUCCIÓN CON IMPULSIÓN

Problemas identificados

Opciones de llenado de la tabla

Bueno
*Estado de la
bomba Regular
Malo

TRATAMIENTO DE AGUA CRUDA

 FORMULARIO SECCIÓN 2
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

NO

IENTO DE AGUA SOLO CON DESINFECCIÓN

*Problemas identificados

Opciones de llenado de la tabla

No dispone de cloro
Operador sin capacitación
Dosificación del cloro

IÓN DEL AGUA CON PLANTA DE TRATAMIENTO

Problemas identificados

Opciones de llenado de la tabla

Bueno
*Estado de la
planta Regular
Malo

LA PLANTA DE TRATAMIENTO PARA AGUA POTABLE

*Problemas identificados
 FORMULARIO SECCIÓN 2
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

Opciones de llenado de la tabla

No se conoce la dosis para
desinfección de agua
Otro (indicar)

ANQUES DE ALMACENAMIENTO
. ALMACENAMIENTO (TANQUES)

*Problemas identificados

Opciones de llenado de la tabla

Desperdicios por fugas
Fallas estructurales
Fallas cimentación

2.6. DISTRIBUCIÓN
ÚMENES DE AGUA QUE SE DISTRIBUYEN

2. CONEXIONES O ACOMETIDAS

NO

NO
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DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

LÚMENES DE AGUA QUE SE COBRAN

NO

NO

S DE AGUA COMPRADOS A OTRO PRESTADOR

NO

UBERÍAS / REDES DE DISTRIBUCIÓN

NO

NO

NO

Observaciones:
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LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN BÁSICA DE AGUA
SANEAMIENTO DE LOS PRESTADORES COMUNIT

Año de reporte (corresponde al año anterior al vigente)

Nombre del prestador comunitario

3.1. SISTEMA DE RECOLECCIÓN DE EXCRETAS O AGUAS RESIDUALES

¿El prestador comunitario maneja u opera la infraestructura de SI

Alcantarillado (saneamiento)? Observación:
SI
¿Realiza el cobro del alcantarillado (saneamiento)?
Observación:
Alcantarillado Sanitario
Alcantarillado Pluvial
Alcantarillado Combinado
Unidades básicas sanitarias (UBS)
¿Cuáles son los sistemas a través de los cuales se eliminan las
excretas o aguas residuales? Letrinas de arrastre de agua
Letrinas de pozo seco
A campo abierto

Observación:

SI
¿Realiza el mantenimiento al sistema de saneamiento utilizado?
Observación:
Bueno
Estado del sistema de recolección de excretas o aguas residuales Regular
Malo

3.2. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

¿Dispone de una planta de tratamiento para las aguas SI

residuales? Observación:
SI
¿La planta trata la totalidad de las aguas residuales?
Observación:

¿Realiza mantenimiento de la planta de tratamiento de aguas SI

residuales? Observación:

¿Dispone de personal capacitado para la operación de la planta SI

de tratamiento? Observación:
Bueno
Estado de la planta de tratamiento de aguas residuales Regular
Malo
Observaciones respecto del sistema de
alcantarillado:
 FORMULARIO SECCIÓN 3
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SANEAMIENTO DE LOS PRESTADORES COMUNITARIOS

RECOLECCIÓN DE EXCRETAS O AGUAS RESIDUALES

NO

NO

Alcantarillado Sanitario
Alcantarillado Pluvial
Alcantarillado Combinado
Unidades básicas sanitarias (UBS)
Letrinas de arrastre de agua
Letrinas de pozo seco
A campo abierto

NO

Observación:

EMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

NO

NO

NO

NO

Observación: