BPI-SAR01

INTISOR MEDIA NETWORK

BORANG PENDAFTARAN PESERTA
KEM SELANGKAH KE SYURGA

1. MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Jantina ( Tandakan / ) Lelaki Bangsa Melayu India

Perempuan ( Tandakan / ) Cina Lain - Lain

Taraf Pendidikan Sekolah Rendah Sekolah Menengah

Alamat Surat Menyurat

No Telefon Rumah -
Bimbit -

Kesihatan Tiada Penyakit

Mempunyai Penyakit ( Nyatakan )

Alahan Tidak
Ya ( Nyatakan )

Alamat Emel

MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu

No Telefon Rumah -
Bimbit -

Nama Bapa

No Telefon Rumah -
Bimbit -

Tandatangan Pemohon
Tarikh : ___________________