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GÂSTRO
EHTEUOLOQIA
15 ESTAGIO
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Aspectos Históricos
• Descrito pela primeira vez em 1728 pelo médico alemão Stahl;
''2' • Schindier estabeleceu as correlações histológicas e endoscópicas, considerando a
GASTRITE UMA ENTIDADE NOSOLÓGICA; (Doença individualizada, com
^ características e propriedades inerentes à patologia)
• No final da década de 40, a introdução da biópsia perioral por Wood et al, tomou-
se possível o estudo da mucosa gástrica;
• Nos últimos 25 anos, dois eventos estimularam o estudo das gastrites: a
^ introdução do fibroendoscópio e a descoberta do Helicobacter pylori;
• Schindier(1947)- gastrite aguda e crônica (superficial e atrófica)
^ • Whitehead et al(1972)- gastrite crônica superficial e atrófica
o Grau de gastrite = sem atividade/ativa ou leve/moderada/acentuada
o Metaplasia - pseudopilórica/intestinal
• Strickland e Mackay(1973)- gastrite tipo A e 8
^ • Glass e Pichumoni (975)- gastrite crônica A, B e AB+ e AB-
^ • Corrêa (1980)- Gastrite A, B e AB
) • Ghieli e Glacosa (1983)- gastrite crônica superficial, intersticial e atrófica
^' • Corrêa (1988)-crônica atrófica e atrófica. Não-atrófica: superficial e difusa antral.
^ - Aspectos histológicos: 4 camadas:àerosa, muscular externa, süBi^cósa,TTiucosã.Í
- Fisiologia:
• Apontam para a secreção gástrica:
o Contato do alimento com o epitélio;
o Estimulação parassimpática;
o Estimulação simpática;
o Hormônios
o Glândulas tubulares oxínticas e pilóricas.(As glândulas oxínticas secretam o
ácido clorídrico, pepsinogênio, fator intrínseco e muco)
• Ciclo da secreção ácida:
o Alimento -> Liberação de GRP (Peptídeo regulador da gastrina) -> Produção
de gastrina ECL (células enterocromafins) Liberação de histamina
->Células parietais -> HCL.
■ obs (áudio): o alimento que ingerimos leva à secreção gástrica e
ácida. Se comemos mal, a secreção toma-se irregular(ex. tomar café
de instante em instante, acaba desenvolvendo uma alteração na
secreção).
• Agentes agressores e protetores desequilíbrio
o Agressores: HCI, pepsina, medicamentos, H. pylori, alimentos, estresse,
isquemia, álcool.
o Protetores: muco, bicarbonato, turnover do epitélio gástrico, fluxo sangüíneo
' gástrico/duodenal, motilidade normal, prostaglandinas - síntese de PGE2 e
U PGI2.
'O
.^
Conceito de gastnte:
• Gastrite: ^
o Lesão celular;
o Processo regenerativo;
o Infiltração inflamatória;
o Folículos linfoides
• Gastropatia:
o Lesão celular;
o Processo regenerativo;
o Sem infiltração inflamatória.
1— AL.rO
^ ,
- Gastríte crônica-química^
• Aspectos gerais:
o Conhecida gastrite tipo CI
o Gastrite reativa
Larissa Nóbrega -Turma 71- 2016.2
o Gastrite de refluxo
Histologia 6b(^ Sf^LE-TiVO ^
o Hiperplasía foveolar *
o Edema e fibrose ' y- ^ 2^ ^
o Vasodilatação AiklE3 £m OOfüoOKK\r/!^kirt
Etiologia
o Drogas DE OUEPf^AZOL ^ÕM^/O^Ar
o Cirurgia gástrica
o Refiuxo biliar
r^
Tratamento:
o Redução da exposição gástrica ^
o Resinas de trocas iônicas
o Cirurgia ^
r^
-pai^rite;crônica «íirifòcítioá^
• Aspectos gerais:
o Conhecida gastrite varioliforme
o Etiolpgia desconhecida
o i^íffltrado denso intra-epitelial linfócitos
• Doenças associadas:
o Doença celíaca
o Linfoma
o Adenocarcinoma gástrico ^
• Diagnóstico
o Endoscopia
o í^dyiaçõesjçom hjperemlá ^
o Presença > 30 linfócitos intraepitelial/100 células epiteli^s
• Tratamento:
o Bloq. Receptores H2
o tíorlicostéròide^ fjo AaAx . 1 ^
o Érrádicar H. pylori
- Tara gastrite não adianta apenas diminuir a secreção^ ácida, vc inibe para dar o direito à
camada regenerar, mas temos que combater a causa."
Larissa Nóbrega -Turma 71-2016.2
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H.pyion
Maiofsensawdade de
CéJsG aos medscamentos Menor prcxJuçao
Cébpanet^àfiastróia
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Msior produção de Maior produçãode
peosionogênío áódo
ULCERAWEPnCA
MUCO
Pro&feraçSo/
RenHxJdacSo
1^,
Helicobacter pylori:"Nova era"
Morfologia: espiralado, móvel, microaerofiia, gram (-) rs
Mede 0,5 pm a 0,1 pm de largura e 3pm de comprimento; rs
Possui 4 a 6 flagelos unipolares ou bipolares;
Localiza-se na camada mucosa da região antral; r
Não possui capacidade invasiva;
O dano epitelia! se deve a ação enzimática. r
Prevalente nos países da África (70-90%)e América Latina (70-80%) ^
r
Vias de aquisição:
o Feco-oral (alimentos, água) r
o Oral-oral (placa dentária, saliva)
o Gastro-oral (vômitos, regurgitação, pessoas que moram no mesmo recinto) rs
o Gastro-gástrica (limpeza inadequada de endoscópicos e sondas)
o Idade de aquisição: antes de 2 anos rs
o Adquirida a infecção: para toda vida
Fatores de risco: r
o Medidas higiênicas inadequadas;
r
o Ausência de água tratada e rede esgoto;
o Ausência de banheiro nas residências;
r
o Muitas pessoas convivendo em um só cômodo;
o Classe social baixa. r
o Alimentos preparados de modo inadequado;
o Verduras provenientes de hortas adubadas com dejetos humanos. rs
Patogênese:
o Resistência ao ácido clorídrico r
■ Uréia ^ Urease Amônia ^ H+ ^ pH neutro
o Atravessar camada mucosa
■ Lipases e proteases sintetizadas pela bactéria
o Colonização do epitélio gástrico
■ Morfologia em espiral e presença de flagelos
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Quadro clínico:
• Apontam para UD:
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ÚLCERA PB^inCA
At Margem edemacrada j
A (cte "acSve")- AWb A eforma-se um
A2
Úcera »redc>ndadãA[>va!ada com
anel eritemaloso
hmdo de fnbrmâ espessd
UP - radiológico
• Menos preciso e pouco utilizado
10
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/^r > • Tem uso de radiação lonizante e necessidade de endoscopia para biópsias
- ♦ Indicado na ausência de endoscopia ou quando há indicação cirúrgica
- UP- Pesquisa de H. pylori
• Invasivos (endoscópicos)
o Histoiogia(90-95%)
o Cultura (80-90% / >95%)
o Urease(90%) ^ ^ifJvfCAVO PaM OOKJf^fd-PLA^
• Não invasivos (não endoscópicos)( tr„ r, a. Z(?\
- o Teste respiratório uréia marcada(>95%)
o Pesquisa de antígeno fecal(>90%)
^ o Sorologia (80-90%)
- Tratamento da úlcera péptica:
• Objetivos alívio dos sintomas ^ cicatrização ^ prevenir recidivas ^ prevenir
^ complicações H. pylori
/5^ • Medidas gerais -> boa relação médico-paciente ^alimentaçãoparar de fumar.
• Medicamentoso ^ antissecretores ^ Bloqueador do receptor de H2, inibidor de
bomba de próton Cimetidina/Ranitidina, Omeprazol.
Tratamento do H. pylori;
Tratamento do H. pylori
• Primeira opção:
rnmeira opçau. « «
o IBP + AMOXILINA 1g + CLARITROMICINA 500mg 2 vezes ao dia por 7
dias;
• Segunda opção: ^ ^
o IBP uma vez dia + CLARITROMICINA 500mg 2 vezes ao dia +
r», FURAZOLIDONA 200mg 2 vezes ao dia por 7 dias
• Terceira opção: ^ ..
^ o IBP uma vez ao dia + TETRACICLINA 500mg 4 vezes ao dia +
FURAZOLIDONA 200mg 3 vezes ao dia por 7 dias
REtratamento do H. pylori:
^ - Controle da Erradicação:
^ • Após 8 semanas ^IRP' FALSO ÜE&ATIVO
• Teste respiratório
^^ e Antissecretores suspensos 7 a 10 dias 11
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Tratamento do H. pylori ^
• Úlcera péptica refratária/recorrente: ^
o Fatores de risco e não aderência ao tratamento
■ Tabagismo, álcool, estresse, AINEs, ASS; ^
o Infecção persistente de H. pylori
■ Avaliar resistência, terapia quádrupla ou guiada por cultura.
o Úlcera não relacionada ao H. pylori
■ Hipersecreção idiopática, predisposição genética, ZoIlinger-EIlison ou ^
falso negativo. ^
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Histórico:
• Era pré-HP
^ o Primeira descrição de ulceraçâo gástrica em 1586
o Associação de ertema e erosões gástricas e duodenais em pacientes com
: pirose e dor epigástrica em 1761
o A sintomatologia das ulcerações gástricas foram descritas em detalhe em
1857
o O uso de subnitrato de bismuto com marcador radiològico permitiu o
-
Ío Feco-oral
o Gastro-gástrica;
o Oral-oral
o População; alimentos; condições sanitárias
• Fatores de risco:
o Medidas higiênicas inadequadas;
o Ausência de água tratada e rede esgoto;
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Epidemiologia:
É o principal agente responsável pela doença gástrica em humanos(WGO);
Tem distribuição universal acometendo mais de 50% da população mundial
Países em desenvolvimento apresentam prevalência entre 60% e 90%
A aquisição é alta nos primeiros 5 anos e baixa acima dos 60 anos
Baixa renda familiar e precárias condições higiênicas são os principais fatores de
risco
É classificado como carcinógeno tipo I desde 1994
É considerado contaminante microbiològico da água desde 2005.
Gastrite mucosa normal -> gastrite não atrófica -> gastrite atrófica metaplasia
intestinal -> displasia adenocarcinoma gástrico.
- Patogênese:
Resistência ao ácido clorídrico
o Uréia -> UREASE -> Amônia H+ -> Ph neutro
• Atravessar camada mucosa
o Lipases e proteases sintetizadas pela bactéria
Colonização do epitélio gástrico
o Morfologia em espiral e presença de flagelos
Inibe a ação de macrófagos e neutròfilos
o Ação de enzimas sintetizadas pela bactéria.
^ - UP- Pesquisa HP
Invasivos (endoscópicos)
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o Histologia (90-95%)
o Cultura (80-90% / >95%)
o Urease(90%)
Não Invasivos(não endoscópicos)
o Teste respiratório urela marcada(>95%)
o Pesquisa de antígeno fecal(>90%)
o Soroiogla (80-90%)
Como tratar?
^ • Objetivos: Identificar grupos de risco -> combater fator de risco Informar e
orientar tratamento estimular a adesão -> HP.
- Grupos de risco?
• DIspepsIa funcional ^ linfoma gástrico ^ história familiar de câncer gástrico ^
úicera péptica pangastrite acentuada, atrofia e metaplasla pós ressecção
gástrica de tumor -> anemia ferroprlva -> púrpura trombocitopênica.
^ àb olcicítoj oJ Arrpoyjd iro t, ôuboHioj pV" l^ufmojjdxno
/«s - Tratamento
_ • PrimejfaOpção:
MBP 20mg + AMOXIÇH INA 1a + CLARITROMICINA 500mg 2 vezes ao dia
^ por 7 dias
• Segunda opção:(não se usa mais)
^ o IBP uma voz dia « CLARITROMICINA 500mg 2 vozog ao dia +
FURAZOLIDONA 200mg 2 vozos ao dia por 7 dias
^ • Terceira opção:(não se usa mais)
Q IBP uma vez ao din •*- TFTRArtni ima snnmg d vozoo ao dia +
FURAZOLIDONA 200mg 3 vozos ao dia por 7 dios.
- REtratamento do H. pylori:
Primeira e segnda opção:
u IBP t SAL DE + FURAZOLIDONA 2Q0ma
^ AMOXICILINA 1g 2 vozos ao dia por 10 a l^l dias.
^ IRP 20 mo duas vezes dia + ^OXICILINA 1a 2 vezes ao dia +
LEVOFLOXACINn .t^nnmg 1 vez ao dia por 7 a 10jias
• Terceira opção
^. o IBP 20mg (2x)+ SAL DE BISMUTO 120mg (4x)+ METRONIDAZOL 500mg
(3x)+ TETRACICLINA 500mg (4x)ao dia por 7 dias.
- Controle de erradicação
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Após 8 semanas ^ t^P
•^Je^t^^resgjcatório^ /
•^Antlsecretores suspensos 7 a 10 dias.
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- Tratamento do H. pylori
• Úlcera péptica refratária/recorrente:
o Fatores de risco e não aderência ao tratamento
■ Tabagismo, álcool, estresse, AINEs, ASS; ^
o Infecção persistente de H. pylori
■ Avaiiar resistência, terapia quádrupla ou guiada por cultura. ^
o Úlcera não relacionada ao H. pylori ^
■ Hipersecreção idiopática, predisposição genética, Zoliinger-EIlison ou
falso negativo.
■ ^
(Ler transcrições) ^
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• Condições organizacionais:
o Serviço de endoscopia tipo II
o Todo serviço de possuir registro diário de procedimento, intercorrência,
eventos adversos, medicamentos e acidentes ocupacionais.
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Recursos humanos
o Profissionais devidamente treinados
Infra-estrutura
o Sala de recepção, de consulta, de recuperação, de esterilização
o Médicos: termômetro, esfigmomanometro, estetoscópio, oxímetro de pulso,
oxigênio, aspirados, suporte para fluido, ressuscitador manual, canula naso
e orofaríngeas, laringoscópio, TOTs, sondas de aspiração, medicamentos e
desfribiladores.
- Preparo médico:
• Antes do procedimento:
o Indicação apropriada
o Ambiente adequado com equipe de suporte
o Estratégias para minimizar riscos
o Seleção adequada dos equipamentos
• Durante o procedimento
o Uso apropriado de sedaçâo e analgesia
o intubação com endoscópio confortável
o Acesso completo dos órgãos-alvo
o Reconhecimento e documentação de todas anormalidades
o Amostra histológica adequada
o Evitar complicações e tempo adequado do exame.
• Após procedimento:
o Recuperação tranqüila
o Resultados anatomopatológicos integrados
o Recomendações claras com planejamento de acompanhamento
Hemograma completo Suspeita de anemia grave ou infecções, por causa de
repercussões sistêmicas e hemodinâmicas;
Em pacientes hepatopatas ou com doenças
hematológicas em programação de procedimento
terapêutico, é necessário avaliar presença de
plaquetopenia
Estudos de coagulação Presença de sangramento ativo conhecido ou suspeito
Distúrbios de coagulação
Uso de medicações (anticoagulantes,
antibiotícoterapia prolongada)
Obstrução biliar prolongada
História de sangramento anormal (após procedimentos
odontológicos, epistaxe)
Doença hepática, má absorção, desnutrição ou outras
condições associadas à coagulopatia
Testes laboratoriais específicos Disfunções endócrinas, renais e hepáticas
significativas
Uso de medicações associadas ao prejuízo dessas
funções.
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• Drogas opioides(Meoeridina — Fentanil)
Potência analgésica
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10Ox mais potente que a morfina
Dose inicial:^0-100 microgramas
/«^ Efeitos advereos: depressão ~respiratória, rigidez da parede torácida,
vômitos, euforia, miose, bradicardia e broncoconstriçâo
o Antagonista: NALOXÇiN]
■ Dose inÍaar^O.4 a 2mg
■ Início da ação em 1-2 minutos e a meia vida de 30 a 45 min.
Critérios da ASA
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Universidade Federal de Campina Grande — ÜFCG INTRODUÇÃO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde — CCBS
Unidade Acadêmica de Medicina
Disciplina de Gastroenterologia DEFiNiÇAO
^ EPIDEMIOLOGÍA DOCMC*03I^IAOaMIlIDaeMBCV
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOGENIA FISIOPATOGENIA
FISIOPATOGENIA FISIOPATOGENIA
FATORES PREDiSPONENTES
FATORES PATOGÊNICOS DA DRGE
• Condições fisiológicas
• Incompetência do esfincter inferior do esõfago - pressão -l-10
mm Hg
nhnfler A
• Função anormal da barreira esofagogástríca • Esclerose sistêmica progressiva nitrar Bi !
n»mo do •
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
• Sintomas típicos
•Pirose EXAMES COMPLEMENTARES
• Regurgitação ácida • Exame radiológico
Indicações: avaliar motilidade do
- Manifestações atípicas da DRGE
esõfago e estômago, hérnia hiatal
- Oortorácica
• Teste de perfusão ácida
- Alterações respiratórias: tosse crônica; pneumonia por
- PHmetria de 24 horas
aspiração e asma
• Manometria esofágica
- Manifestação do trato digestivo superior: rouquidão;
sensação de globus na garganta; disfagia cervical • CIntiiografia
EXAMES COMPLEMENTARES
• HISTOPATOLOGIA
NEOPLASIA
- Específicos para o diagnóstico e
pouco sensíveis
L-,
Itv.. Ai A_.
TRATAMENTO TRATAMENTO
Manifestações Clínicas
Esofagíte endoscópica é menos freqüente nas manifestações • Sintomas atípicos ou extra esofágicos
atípicas e/ou extra-esofágicas da DRGE » Teste terapêutico (diagnósüco e tratamento) favorável com
Seqüência de exames: IBP->Dose dupla/12 semanas no mínimo - Possibilidade dos
Endoscopia digestiva alta; sintomas serem decorrentes do refluxo.
Radiografia contrastada do esôfago; • Asma e o tratamento podem favorecer o aparecimento da DRGE
Manometria esofágica; • Pacientes com dor torácica->Avaliação cardíológica
PHmetria esofágica prolongada. inicialmente-doença coronariana
Pouca correlação com sintomas esofageanos e baixa • IBP dose dupla 2X/dia
sensibilidade dos exames complementares dificultam o • Indicação cirúrgica deve ser muito cuidadosa->0 resultado do
diagnóstico tratamento cirúrgico costuma ser menos satisfatório do que nas
manifestações típicas do refluxo - incerto
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Gastroenterologia
Aula dia 17/10/2017 — Prof. Lourdes
• Patologia crônica muito freqüente, sendo importante correlaciona-la com a qualidade de vida.
• Esta relacionado com a anatomia e a físiologja do esôfego.
• Definição; alteração crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou
órgãos adjacentes a este (faringe, laringe, árvore traqueobrônquica), acarretando um aspecto variado e/ou sinais
êsofegjanos éTou extía^sofagianos, associados ou não a lesões teciduais —»tem a esofegite erosiva e a não-erosiva.
• Como é uma afecçâo crônica, muitos pacientes precisam de uso contínuo de medicação, estando sempre sendo avaliado e
acompanhado para evitar complicações (esofagite, esôfago de Barrett, estenose de esôfago). Eles também podem fazer
uso sobre demanda,o que não é correto —v tomar o medicamento apenas quando tem sintomas.
• Epidemiologia:
o Estados Unidos: 7% a 10% tem pirose diariamente e 35% a 40%, mensalmente,
o Estados Unidos e França: 10% tem pirose e/ou regurgitação.
o Brasil: amplo estudo populacional —»■ 22 cidades de diferentes regiões 12% da população urbana apresentava
DRGE com manifestações típicas e 20% apresentava com manifestações típicas e atípicas.
FISÍOPATOGENIA
Mecanismos anti-refluxo
• Músculo cricofaringeo
■ Mucosa escamosa
Musculatura estriada
Musculatura lisa-
Mecanismos fisiológicos:
A
o Pressão do esfihcter inferior do esô&go: pressão normal 15 - 30 mmWp; —» relaxamentos transitórios do
esflncter esofágico inferior ^TEEI)são episódios de redução abrupta da pressão do esfincter esofãgico inferior,
ginta dnrayfio São, provavelmente, mediados pela ação dos peptídeos vasoativos mibitónos e/Dinlir
óxido nítricol. Relaxamentos transitórios do £EI de mais de 35 segundos e independentes de ondas peristálticas
normzds são observados em.60 a 83%.dos episódios de refluxo..
o Clareamento esofágico chamamos de clearance esofógico o clareamento feito através do peristaltismo
esofágico e da deglutição de saliva QUe por ser rica em bfrarhnnatn \rí, tan^pnnar a Sftrrftçgn ár.ifia-—» tomar
medicamentos semTliquido podè causar ülcera de comprimido,
o Resistência epítelial: muco,íons bicarbonato —> a retrodi&são do bicarbonato da submucosa para a luz do órgão
é limitada nos episódios de refluxo —agressão da mucosà, qiie não esta preparada para receber o conteúdo
ácido(estômago)oü alcalino(duódeúo).
o Fatores gástricos (esvaziamento) —*• a Lentidão do esvaziamento gástrico faz com que o ésflhctér esofígico
infeprtr qhrg passagem do alimento para o duodeno a distensão gástrica deco^ente desta alteração
promove o estímulo dos mecanorreceptores da cárdia, causando, por mecanismo yaso-vagal, uma alteração na
pressão do esflncter esofêgico inferior, com conseqüente hipotonia do mesmo e aumento dó número de
relaxamentos transitórios.
• Refluxo fisiológico —»crianças Em crianças pequenas, por imaturidade de alguns dos componentes da barreira anti-
refluxo, são comuns vômitos e regurgitações, que tendem a melhorar com a idade. Indivídúos adultos também
apresentam episódios de refluxo no período pós-prandial, sem quaisquer repercussões clínicas. Redução das
regurgitações e dos vômitos é esperada por volta de 4 a 6 meses de idade, com a introdução de alimentos sólidos e a
adoção de postura mais ereta, dada pela evolução do desenvolvimento neuropsicomotor.
Fatores predisponentes
• Condições fisiológicas.
• Gravidez —» aumenta a pressão intra-abdominal.
• Esclerose sistêmica progressiva.
• Obesidade —* aumenta a pressão iutra-abdominal.
• Intubacão nasogástrica prolongada.
• Medicamentos: anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, teofíliná, AINH,estrÒgenos.
• Kámia hiatal —» observada na endoscopia. Se tiver dúvidas pode complementar com a radiografia de esôfago,estômago e
duodeno.
DIAGNÓSTICO
Anamnese
• A clínica é muito importante, porque durante o exame o paciente pode não estar em crise e ele dar normal.
• Sintomas típicos: pirose e regurgitacão ácida.
• Manifestações atípicas de DRGE:
o Pór torácica.
o Alterações respiratórias: tosse crônica, pneumonia por aspiração e asma.
o Manifestações do trato digestivo superior: rouquidão, sensação de globus na garganta (fezer diagnóstico
diferencial com doenças psicológicas), disfagia cervical.
o Outros sintomas: hipersalivação, soluços, anemia (esofãgite erosiva) em idosos com anemia, é boa avaliar o
sistema digestório alto e baixo (endoscopia e colónoscopia) —* neoplasia, pequenos sangramentos crônicos
(hemorragia digestiva obscura).
Exame físico
Pode ter perda de peso —»DRGE com esofagite ou até adenocarcinoma.
Exames complementares
Diagnóstico diferencial
• Doença coronariana antes de fazer endoscopia, se o paciente tem queixa de dor retroestemal, primeiro tem que
descartar causas cardíacas (avaliação cardíológica).
• Npnpl;^^ia^ acalasia, colelitíase. distúrbios funcionais.
COMPLICAÇÕES
• Complicações esofagianas; . ..
o Ulcera péptiça.
o Estenose.
o Esôfago de Barrett: substituição do epitélio escamoso estratificado esofágico por epitélio colunar contendo
células calicifbiffies fmetaolasiaJntestinaiy
• Complicações extra-esofagianas
o Orofaringe: erosões dentárias, deglutição dolorosa.
o Laringe: laringite posterior, laringoespasmo —»eritema da laringe, granuloma de corda vocal,
o Pulmonares^bronquite crônica.Jirnnguief.fasia, asma.
o Outras: dor torácica atípica, angina do peito.
TRATAMENTO
Objetivos: aderência do paciente às medidas terapêuticas recidivas em 6 meses 60%,em um ano, 80%.
Tratamento clínico
O tratamento clínico tem como objetivo o alívio dos sintomas, a cicatríTacao das lesões e a prevenrfio rtp r^ridi^'aTi f
complicações.
Pode-se dividir a abord^em terapêutica em medidas comporngédiHac rnmpòrianientaiãle tfamiãçgBgicaS^ que deverão
ser implementadas simultaneamente em todas as fases da enfermidade. É importante que o paciente esteja ciente de que é
portador de uma enfermidade crônica e, por isso, sua parceria com o médico é fundamental no sentido de que adote todas
as medidas propostas.
Medidas comportamentais:
• Elevaç3odacabetóradacafna(15cm)
• Moderar a Ingesâo dos seguintes afimentos, na dependéfida da corratação com dfitqmas;
gordurosos, dtrícas, café, bebidas aicoâiicas, btòidas gasosas, merda. trorteStpitNhitosà base'
de tomtíe. chocolate .
• Cuidados e^jedals com medicamentos iKitendabnente 'de risco', como crdmérgicos.teofíllna.
Tratamento medicamentoso:
o O tempo mínimo de administração é de 6 semanas, embora 4 semanas também possam ser utilizadas. O prazo
de administração para reavaliação nesses casos é de 12 semanas,
o Seleciona o medicamento e dosagem de acordo com cada caso.
o ,Procinéticos tem resposta boa em pacientes que tem distúrbio na mobilidade dnii iiíiidi liiiiln) —Determinam
aumento da pressão do EEI,estimulam o peristaltismo esofágico e o esvaziamento gástrico,
o Antagonistas dos receptores H2 da histamina competem com a histamina por receptores H2, inibindo a secreção
gástrica de ácido induzida pela histamina ou outros agonistas H2(agonistas muscarínicos e gastrina) —»não são
drogas de primeira linha por não serem tão eficazes quanto os inibidores da bomba de prótons.
o Os inibidores da bomba de prótons representam uma classe de drogas tão segura quanto os antagonistas dos
receptores H2. São os mais potentes inibidores de secreção ácida, sendo as drogas de primeira linha.
Esomeprazol 40mg
o A identificação endoscópica da esofagite indica a iiii1i7açan Hp trp embora não haja consenso quanto à dose a
ser empregada, sendo proposto o emprego da dose plena, nos casos de menor ^avidade e a duplicação da dose,
para as esofagites de maior gravidade (graus 4 e 5 da classificação Savarv-MiUer ou C e D da classificação de
Los AnselesV
o Deve-se ter em mente que, nos casos de esofegite grau 1 da classificação de Savary-Miller ou A da classificação
de Los Angeles, quando não houver possibilidade da utilização de IBP por razões financeiras ou de outra
natureza, pode ser considerado o emprego de bloqueador de receptor H2 da histamina (BH2), erapregando-se,
preferencialmente, o dobro da dose, administrada duas a quatro vezes ao dia. O insucesso terapêutico remete o
paciente a ser tratado com IBP, inicialmente em dose plena. Nos casos mais graves, que requerem aumento da
dose de IBP,êla deve ser duplicada, com administração de duas tomadas ao dia antes do café e do jantar,
o Convém mencionar que a adição de um procinético em associação cora IBP não aumenta os índices de
cicatrização ou remissão de sintomas, assim, seu emprego rotineiro não deve ser considerado. Por outro lado, a
indicação de associação com BH2 em dose plena noturna, aos pacientes em tratamento com IBP apresentem
sintomas noturnos ou sejam refiutários ao tratamento padrão da DRGE tem sido recomendada. Estudos mais
recentes, entretanto, não recomendam tal associação devido ao efeito de tolerância observado com uso
prolongado de BH2.
Tratamento de manutenção: continua o uso da droga ao qual o paciente teve
teve resDost
resposta, só que com menor Hnsagem Se
)s a diminuK ele volta a ter os smt
• Tratamento endoscópico: pode ser feito na estenose do esôfago, no esôfago de Barrett, mas não foi bem definido.
• Pacientes sem displasia ou câncer; exame endoscópico comfbiópsia anualmenlêJlBPs duas vezes ao dia e procinéticos
(depende de o paciente sentir sintomas como náusea e dispepsia).
• A presença de displasia deve ser sempre considerada no manejo desses pacientes ^ se a displasia é de alto grau, já sabe
que pode ser câncer e a cirurgia é indicada. Se for de babco grau, é feita a terapia anti-refluxo porll2 semanasle Hepnis á
Manifestações clínicas:
lAtfpic^s,^^
Pirose Esqfágicos Extra-esofígicosiíWi
Regui^itação
Disfagia Dor epigástrica
Odinofagia Náusea
Dispepsia
Globus
Otalgia
Pigarro
Rouquidão
Tosse crônica
Asma
Suor noturno
Torcicolo
Endoscopia.
.. .
• Esofegite endoscópica é menos freqüente nas manifestações atípicas e/ou extra-esofâgjcas da DRGE.
^"■ • Exames:
o Endoscopia digestiva alta.
o Radiografia contrastada de esôfago.
o Monometria esofógica
o PHmetria esofógica prolongada.
• Pouca correlação com sintomas esol^gianos e baixa sensibilidade dos exames complementaies dificultam o diagnóstico.
• Sintomas atípicos ou extra-esofágicos
• Teste terapêutico (diagnóstico e tratamento) favorável com IBP dose dupla por no mínimo 12 semanas possibilidade
dos sintomas serem decorrentes do refluxo.
• Asma pode favorecer o q)arecimento da DRGE.
• Paciente com dor torácica —► avaliação cardiológica inicialmente para aftstar doença coronariana.
/^.
• IBP dose dupla 2x/dia.
I • Indicação cirúrgica deve ser muito cuidadosa —♦ o resultado do tratamento cirúrgico costuma ser menos satisfatório do
que nas manifestações típicas do refluxo —> incerto.
IBP.
Bloqueadores H2 -+ situações especiais.
Manutenção —»■ IBP menor dose.
Medidas comportamentais —> sempre!
Endoscopia é o método de escolha para o diagnóstico da DRGE —> baixa sensibilidade.
Biopsia na DRGE não erosiva -> não! ^
Teste terapêutico indivíduos selecionados, qq R£5,p\TÊL<2AC 4^0
GASTROENTEROLOGIA FEê-íJAíJCiO 4lvç5
AULA 2-DOENÇA DOREFLUXO^ 2.045 .2^
Bem nós vamos falar sobre Doença do Refluxo. A doença do refluxo tem
alta prevalência e o que tem nos preocupado é a qualidade de vida do
paciente, é uma doença crônica, que passa anos e anos com sintomas de
refluxo. Esses sintomas podem vir a aumentar, com manifestações extra-
esofágicas da doença do refluxo, até mesmo complicações como.jstenose^
úlcera do esôfago e úlcera de.terr^, que é o temor dos gastroenterologistas.
Esse barret pode ser uma lesão pré-cancerosa e desenvolver um carcinoma
de esôfago distaLQ épjtélio sgjTipdlfiç^, cíjíndrícb (igual ao
estômago)aQJnvés do ep|téliQ,j^çampso(do esôfago). Isso observamos em
alguns'pacientes com e^otagj^e de repetição, podendo levar a um barret com
essas complicações e um risco para adenocarcinoma.^rÉéító^dé,doença dó ^
^reflu^o:^ afecçã^ crônica, jde
gastroduodenaí para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele, com aspect^
vanados e/ou smais esofagianos ou extra-esofagianos. Esse conceito foi
criado no Consenso Brasileiro de DRGE EM 2002. A gente observa que nos
EUA e na europa, 40% dos indivíduos apresentam azia 1 x/semana. Nos EUA,
7 a 10% tenri;^i:Qs^diariamente(^nâí^o,de urp gu^por/retro^te^^
rnuitas.vezes.chega a se exteriorlzar.cpmo uma regurgitâçãõ,íurnrréf|uxo, por.
d^feiitaTqd^esfftó esôfagQ^/e|luxo faringpresofágiçp tb,o
|^f|D^!|j^st!p^esqifâg|icoi que 35 a 40 %,
mensaímente^íatie ó iq^eíi^^çóíizado na^
sãiO sintomas clássicos da PRG§.Tanto a pirose quantp a regui^jiteçãq são
sintomas clássicos da PRGÉi Embora, ao se realizar epdoscòpí^ pode-se
não evidenciar o refluxo a esofagite, mas eu posso afirmar que o paciente
tem refluxo, mesmo que no momento ele não tenha apresentado, pois térnr
sintomas clássicoé. É quando precisamos complementar com outros exames e
pela sintomatologia do paciente para dar o diagnóstico. O indivíduo pode
apresentar só a pirose, ou junto com a pirose, a regurgitação.
Então é muito interessante esse slide quando ele fala isso ai, que esse
mesmo o perfil do paciente "eu tô bem, porque eu que eu vou precisar de
tratamento?" e de repente vai acompanhando, se automedicando e vai
passando algum tempo até que surge alguma complicação. A gente observa
aqui que há mecanismo anti-refluxo, didaticamente nos podemos classificar de
2 maneiras, há vários fatòrés anatômícosi como tá aqui o esôfago normal, esse
aqui, nós vemos que ò esôfágo tem 25cm de còmprimentò, uni épitéliòí ^
éscamòso, tem 2 musculaturas, estriada e lisa, a^múscuio crícofaríngeò
falei ainda agora que nós temos o esfínctér superior do esôfago, e o esfíncter
tão comentado, o esfíncter esofagiano inferior, que a..çpDtcatüidade^desse
esfíncter, a ^ssão^desse esfíncter que vai nos dar o conhecimento sobre os
sintomas das doenças do refluxo. Quando o paciente ele apresenta, o indivíduo
apresenta a pressão do esfíncter inferior mais baixa, que ó hòrmal é de 15 a
SOmiihMg ele varhriâhtèr isào béri^ fer refiüxofmàá qt^
èle baixa essa pressão, éle vai ser reflüidor constante, abaixo de 10 ele tá
sémpre refíuiridòi Porque que a gente se abaixa e não volta a nossa comida,
não voíta o ácido do estômago, porque nós temos todo esse mecanismo, a
natureza é muito sábia e ela faz tudo isso ai pra evitar que você tenha
problemas. Então temos ai, os fatores anatômicos que é o^pínçamento (???) dó
disífrágma crüràl direito e anel diafragrnático,% ângulo agudo de entrada do
esôfago no estôrnago,^o lígamento fréníco-esofagiço,''á rcSetá^(??j dè m
gástrica que é a tránsição dá mucosa do esôfago com á mücosa gástrica e a
gente observa nessa posição o esfíncter inferior do esôfago, já vendo
observando olha aqui, quando a gente faz a radiografia, nós observamos
algumas situações como a hérnia dê hiato-; que aqueles pacientes podem
apresentar e quando há endoscopia digestiva alta pode observar uma hérnia
rnüdando a posição do esfíncter do esôfago.
Outro teste, que é o teste de perfusão ácida, mas não tem sido mais ^
utilizado porque^é muito difícil de aplicar, então ficamos com a^pHrnetria de 24^ ^
horas, a manometria esofágica e a cintilografia que é mais utilizada enrf
situações para pediatria. Então, nos adultos que é a nossa população de ^
atendimento usamos a pHmetria de 24 horas e a manometria esofágica. ^
Quais as indicações? Quando a gente vai indicar a pHmetria: naqueles ^
pacientes que tem toda a história de refluxo mas ao íazer a endoscopia
não visualizou refluxo, nem esofagite, nem nenhum processo e é
necessário definir a situação de alguns pacientes que apresentam esse ^
réfíüxÒ mais a noite.fElé acòrda á noite sufocado mas fez a endoscopia e não
visualizou nadai então é necessário a gente complementar com um exame
chamado pHmetria de 24 horas que vai dar toda a visão, uma avaliação
durante as 24 horas como já diz, como se faz um Doppier que se coloca com
um gravadorzinho e o paciente passa as 24 horas só com uma sondinha. E
eles acham ruim por causa dessa sonda, rejeitam muito o exame. Mas tendo
indicação é necessário realmente fazer. Pra quê isso vai ajudar? Vai mostrar se
a noite, se eu tó medicando,es§^e paçte que é a dose do IBP,
então eu vou fazer pela rnanhã mas ele tá tendo um refluxo patológico à noite e
não tá sendo coberto nesse horário, então preciso repor, dá uma outra dose
pfa esse pacíénte pra que ele tome a noite, pra que ele tenha uma proteção
nas 24 horas. Porque o medicamento durante a noite ele tem um escape,
depois que você toma durante a manhã ele protege o resto da tardé mas a
noite ele já tem um escape. E nesse escape é que alguns pacientes tem
refluxo noturno e não tem a proteção, então temos a pHmetria de 24 horas. ^
Ê tamlDém naquelas situações em que o paciente já está medicado tem uma
dose. maior mas não tá respondendo^ a pHmetria também vai auxiliar pra
avaliar o que esse paciente apresenta. Como é feito esse exame? Ele é feito ^
através de como eu já falei uma sonda, ele vai colocar, o médico que faz o tipo
de exame, e tem como um transdutor e ele vai colocar isso aí depois nas 24
horas pra avaliar num aparelho. Nesse aparelho ele vai dizer segundo a ^
classificação do sistema, como é ele faz no computador e ele vai dizer se ele ^
teve refluxo patológico abaixo de 4 o pH, naquelas 24 horas, ou se ele teve um
refluxo entre 4 e 7 que foi possivelmente um refluxo patológico,,mas abaixo de ^
4 é bem caracterizado como um refluxo patológico. Quantas vezes apresentou ^
refluxo na noite? Têm pacientes que apresentam 3 ou 4 episódios,de.refluxo.
patológico durante á rióítè. Então, esse paciente está protegido naquele
horário? É no momento que eíe tem que fazer uso da medicação noturna e não ^
só da medicação durante o dia também, mas também deve fazer a noite. Então
por isso a pHmetria de 24 horas vai definir melhor se realmente o paciente ^
apresenta ou não o refluxo naquele momento em que ele tem as queixas e ele
vai descrever isso aí no aparelhinho.
.
A manometría esofágica já é um outro exame que é muito
importante quando o paciente que vai ser submetido a uma-cirurgia dé
hérnia de hiato ou uma cirurgia ârití-reflüxo^ êlé'Vai te^'qúè'sa^^^
que^yai ficar a^^^ se ele não fizer a manometría, o
cirurgião ele pede a manometría quando ele vai indicar a cirurgia pra que ele
possa saber como é que vai ficar essa pressão porque isso, pj^ oãoJc^r xppjltQ/
àpértadovèieíevfazeridisfagia^^^^ ihyéside.melhorar 0/.quadçp *dQ;pacjént^.ele
vai ter uma complicação, ele vai apresentar disfagia após a cirurgia, então ele
precisa dessa manometría. pra fezer a pHmeMa np. entanto^ -é
^ necessário fazer a manometiia antes,.porque-isso; pra-que-a-gente-possa
^ci^car o cateter no local çeitq. Quando o paciente faz uma pHmetria ele faz
a manometría e complementa a pHmetria. Então quando o cirurgião solicita a
^ manometría ele vai fazer só a manometría porque ele vai ver a pressão do
esfíncter inferior do esôfago. Então podemos ver, seriam os exames que
seriam indicados pra avaliar a motilidade esofágica, que é tão importante hoje
que existe já uma sociedade de motilidade tanto a motilidade esofágica quanto
a motilidade do estômago, do cólon e até a motilidade da vesícula biliar já está
dentro desses parâmetros pra se avaliar na sociedade brasileira de motilidade
digestiva.
^ ^JE áí.n^ a endqscopia digestiva alte que é o pádrãa pra que você
^ ppssa,j avaliar essa , mucp^ esôíagó .noniiãr A
endoscopia é um exame que pode ser feito com um preparo muito leve, p^|gjLini
^ dje j3^o m^enos^S horas, e ai nós podemos observar que pode apresentar
^ erosões , erosões , . . ., uma hérnia de hiato por deslizamento, vejam aqui a
mucosa gástrica, aqui são as pregas gástricas e elas estão para dentro do
^ esôfago , quando ele vira o aparelho ele visualiza toda essa parte do esôfago
^ com o estomago, que aqui foi muito bem feita, sendo um diagnostico
endoscópio por EDA. Também a partir dela nós podemos qt|sqryar.a doença
dp refluxo não erosiva, que serapresenta com um aspecto naçarodo ou
esbranquiçado da mucosa, com perda do pardrao vascular, bem diferente
daquele que eu mostrei ainda agora.
Savary-muller,
^^ {
* no Grau 1 agente observa erosões lineares não confluentes,
Então, é importante para essas situações saber como é que vai conduzir
o caso. Qual o manejo? Quando é que eu devo manter a medicação e quando
é que eu devo parar a medicação e repetir a endoscopia? Obviamente nesses
pacientes que têm o grajj Ay-um^grau-Iever não é n^ logo
outra endòscopiá pra contfoíérnias^^^^ que apresenta um grau
C^ou um gra^^ tenho que tratar e íogò em segúidav após um período
de 4,: 8 até 12 semanas, repetir essa endoscopia para avâliáFcòrnò está á
mucosa desse paciente. É importante que a gente veja o resultado, é como a
gente faz na úlcera, na úlcera de estômago que a gente tem que fazer
endoscopia com um mês, para saber se a úlcera fechou, biopsiar novamente a
úlcera gástrica, uma úlcera duodenal, que é uma característica benigna, para
saber se ela cicatrizou, como é importante a gente saber como conduzir.
Mesmo que você não faça o exame, é importante você saber como conduzir
com o resultado plural do endoscopista.
Porque se ele tiver infartando e você fizer uma endoscopia, vai complicar o seu
paciente. Ele precisa tratar primeiro do coração e não do esôfago. ^
Roberta: No caso daquela paciente que a gente tava vendo o prontuário
que a senhora disse que o cardiologista não...
Professora: é, mas ai ela não tava em crise aguda é por que ela tem o ^
risco pro exame ai é questão de risco pro procedimento como o risco cirúrgico
né? Ela tem o risco maior que o beneficio então o cardiologista avaliou e não
autorizou que ela fizesse a colonoscopia por que o risco ai seria muito maior do
que o exame pra ela você não vai fazer no seu paciente por que ele tem que
fazer você tem que analisar todos esses pontos pra saber qual o beneficio de
fazer esse exame com relação a vida desse paciente será que o risco é maior
do que o beneficio você tem que avaliar essas duas medidas melhor que a ^
gente preserve a vida do paciente ao invés de fazer um exame que pode dar
um agravo maior né isso?
Professora: A gente vai falar do barrett, é esse o objetivo, é que ele faça
o tratamento pra que ele possa equilibrar isso ai e esse barret não desenvolva
uma displasia e ate um câncer.
Mas ela demora muito a sair daquela crise de asma, um estado de mal
asmático que não responde a terapêutica, que pode estar relacionado com
doença do refluxo. Tem paciente que as vezes chega no consultório, o tempo
todo você escuta que ele ta tossindo, aquela tossezinha e fica p tempo4odo^
tossindo e„ na [eaj|çla(^^^ é so a tosse
alérgica, as vezes você pensa que é so uma tosse, ah é alergia, é do ar-
condicionado, é do clima de CG e na realidade pode ser até uma doença do
refluxo. Então outras situações com dor torácica atípica ou angina, que pode
ser uma complicação da DRGE.
medicamento e não melhoro. Que que a senhora fez pra melhorar? Não perdeu
peso, não mudou a alimentação, continua a ter refluxo, porque ta ai na ^
sintomatologia. Diga! Pergunta: O que que o tomate vai fazer? Resposta de
Lourdes: O tomate vai estimular a secreção ácida também no esôfago, no
estômago e isso dando um refluxo, vai prejudicar mais, como a menta, como as
frutas cítricas, os alimentos gordurosos dificultam a digestão, au^ aquel^,
o retardo do ésvaziamento gástrico, comprÒmétèndo Ja b refluxo? então tudo
isso vai associado dificultar a resposta ao tratamento, então medicamentos,
seu paciente, você não perguntou, mas ele ta tomando bloqueador do canal de
cátcippele tomou,ajendronato^ ele vem apresentando todos os sintomas e não
melhora com a medicação, porque ele também faz uso de outros
medicamentos que comprometem, né, a fisiopatogenia da doença do refluxo. ^
Talita pergunta: Quanto aos pacientes que continuam ingerindo esses
alimentos e não tem nada? Ai poderia dizer que não teria problema consumir? ^
Por exemplo o paciente que é acostumado a tomar café. Resposta de Lourdes:
Isso vai depender muito de cada pessoa, o que agente sabe é que o café é um ^
estimulante, ele vai introduzir, então você diz a ele que tome um cafezinho
pingado no leite, pra que ele não fique sentindo que não tomou nada de café.
Essa história de descafeinado também não resolve. É não tomar café mesmo,
não tomar refrigerante, não tomar bebida alcoólica. As bebidas gasosas
fermentam e ai vai dar mais ainda os sintomas de refluxo. Então, se o teu
paciente, ele não toma, ele faz tudo que tinha que fazer e não sentiu nada, ele
é um felizardo, porque ele vai ter todos os sintomas (acho que ela quis dizer
que não vai ter todos os sintomas), mas ele ta Ia prejudicando o esôfago dele,
embora ele não esteja sentindo. Certo? Yocha pergunta: Professora, esse
tratamento dura cerca de quanto tempo? Resposta de Lourdes: São, é
preconizado 8 semanas até 12semanas, a fase aguda, você pode fazer a
manutenção com a dose menor do que a dose que controlou os sintomas.
^ Transcrição da aula 3 de gastro: continuação de DRGE.
Ai quando agente diz pro nosso paciente, trazendo para o paciente, ah não
pode comer tais e tais comidas, muitas vezes eles dizem isso mesmo: E ai o
que é que eu vou comer? Porque as vezes estão tão habituados a fazer uma
refeição volumosa, que não se acostuma a comer pouquinho, sabendo que
aquela é realmente a necessária pra sua manutenção, pra manter o seu peso e
pra manter também suas energias. Então agente começa dizendo que ele
precisa ter algumas medidas comportamentais, controle da alimentação,
alimentos gordurosos, frutas cítricas, laranja, abacaxi, limão, acerola, o
café, bebida alcoólica, bebida gasosa, refrigerante, tem pessoas que
almoçam ou até de manha, já de manha tomando refrigerante, você tem que
tirar esse hábito. Produtos, medicamentos, bombons a base de menta,
produtos a base de tomate, chocolate, aqueles molhos, que tem muito né?
Molhos de tomate. E pessoas que tem o hábito de comer chocolate todo dia,
2, 3 vezes por dia tem que comer chocolate ou então medicamentos que fazem
uso. Não deitar 2 horas, antes de 2 horas após refeições e evitar comer,
muito em uma refeição/ O que que agente orienta? Uma alimentação
fracionada, procurar fazer refeições pequenas, mas nos intervalos fazer
um lanche, pra que não fique sentindo, não é ideal deixar o estomago
vazio muito tempo. Agente vê alguns funcionários de empresas, que pegam o
carro da empresa e a empresa vai La buscar e eles tomam so o que lês
! S
/tmsy
^ orientar uma alimentação mesmo que não seja tão restritiva não comer tudo ou
não comer nada mas ele tem que ter a restrição de alguns alimentos e essas
medidas comportamentais isso ta dentro dos conceitos e dos consensos o
- próprio consenso de doença do refluxo já preconiza isso ai.
Omeprazpi., P.anÍos>r^h -
São esses aqui que são encontrados no mercado. A ranitidina é um bloqueador
H2, que pode ser usado em alguns casos, excepcionalmente naquele que não
teve condições de comprar um Omeprazol ou em adolescentes que você não
queira dar Omeprazol ou Pantoprazol,;ypçê pode dar uma Ranjtidina, q^
fâzer ,um; efeito, maisjdempijado, pão tem uma resposta,tãp.satisfetória
um ÍBB» mas,ele, pôde ,s^^ usado para amenizarmos smtprrias, tirando a
Cimetidina, que ela tem causado efeitos colaterais e foi lançada no mercado,
numa geração muito antes da de vocês, mas ela saiu mais do uso quando se
descobriu que ela causava efeitos colaterais, quando surgiram outras drogas
como Ranitidina, famotidina, nizatidina. Então a gente diz que a Çímètjdina ta
sendp.usada mais quando Mm paciente vai fazer exames radibiógicos,
com jodp e com o antihistamíniçp, então é nesse uso que tem.sido feito.
Já a Ranitidina tem sido usada, tanto injetada como via oral, a famotidina só
tem via oral e a nizatidina também. Já são elas as que são mais utilizadas e
que eles indicam:.c pmepraíjpl de, ^ 30 ^
o. ãtí: Àb mg k. o radepra^ol toin de'.20,í? de iOrno n ^
.E£o^m^raÃOÍ.d^..40. 20^3nçn.Éntâo sêto esses niedicamentos que estão no
mercado. É aí a gente vai usar todos? Não, a gente vai escolher um deles,
procurar fazer a sua prescrição de acordo com o seu paciente, o que é o mais
indicado. A gente sabe que existem vários medicamentos no mercado com a
mesma base, com o mesmo princípio ativo e aí você vai selecionar qual o seu
medicamento de marca, o que foi lançamento e seguir o modelo, mesmo os
genéricos também seguem um modelo, tem aquela bíoequivalência. Então, nós
sabemos que existem vários medicamentos no mercado com a mesma base, o
mesmo principio de açao. Ai vc vai selecionar qual é o seu medicamento de
marca, recém criado, lançamento ou os genéricos, e seguir o modelo
observando se tem há bioeguivalência, que é o importante, ter 20mg de;
pantoprazòli 40 de omeprazoC e quando o paciente perguntar a Sra Acha que
esse medicamento é bom? Sim ta aqui escrito que tem o mesmo principio ativo
e a mesma bioequivalência do medicamento de marca.
É sempre bom avaliar qual a medicação que está tomando, se o paciente não
melhorou, será que ele esta tomando corretamente?j)u^gra gue elp^jt^^jziu^
dose pará economizar? Tem que está atento a isso aLE,P„tto.de manuteçaQ?jÉ ^
É^Sel^ferto e dose plena, uma.vez:poc dia,^^p§la manha , em jejurrjf(a dose
dupía de IBP é aquele que toma ümá de manha e um a noite, e não uma
quantidade dobrada pela manha) com a :qüántidadé basal: qué ,evite ^Oè
sintomas de reincidirem-rv.
Pra não ficar com tanto medicamento de ele já está respondendo bem,
fez as medidas comportamentais, tá tendo um bom esvaziamento gástrico, já
pode começar a reduzir alguma medicação. Luisa: "Mas por exemplo, se for
uma pessoa que tá fazendo a dieta e tá fazendo a manutenção e já tá tirando a
medicação, mas pensa ah não hoje eu vou querer comer um alimento mais
gorduroso e aí toma uma donperidona?" Mas aí não tá fazendo tratamento, tá
tomando uma medicação como se fosse pra compensar o que ele tá comendo.
A gente tá falando aqui em tratamento, aí são situações especiais, pessoas
que querem mudar a terapêutica e mudar a medida comportamental. Fica difícil
você orientar ah então pode comer gordura e toma domperidona que vai
controlar, não é bem assim. Talvez nem controle porque aí tem vários fatores
associados.
Mas no barret com displasia de alto grau , então o que a gente conclui
aqui, que não ficoM definido se tem que operar, cada caso é um caso'. Na
displasia de alto grau do barret ablação não recomendado indicação cirúrgica.
Então na displasia de alto grau volta aquilo mesmo que a gente já comentou
indicação cirúrgica, esse não tem nem o que pensar já vai indicar a cirurgia.
Pergunta: Professora essa cirurgia consiste em que? Resposta: ele faz do
mesmo jeito que uma cirurgia anti-refluxo, ele não vai tirar o barret não, ele vai
fazer uma cirurgia anti-refluxo aí nesse caso de neoplasia aí sim vai ser uma
cirurgia de remoção do tipo espfageçtomiaiaí é um câncer, uma outra situação.
Pacientes com dor torácica tem que fazer uma; avaliação^ cardiológ^^^
íníçíaimehtei para afaster doença^c^^ isso é consensual, não pode
deixar de afastar doença coronariana no paciente que tem dor torácica, que
não se uma dor torácica cardíaca e que tem que afastar o diagnóstico, certo?
Então afastar doença coronariana e pra esses pacientes usar IBP em dose
dupla, 2x ao dia, a indicação cirúrgica deve ser muito cuidadosa, nessa
ocasiões porque o resultado do tratamento cirúrgico costuma a ser menos
satisfatório do que nas manifestações típicas do refluxo. Isso ainda não é
consensual, é incerto.
Irigrácin L. D. Basílio □ Em 1881, Míkulicz-Radecki cria o gastroscópio com sistema óptico de lentes
e prisma, sistema de insuflação e anguiaçóes.
SOBED, 2013.
HISTÓRICO
o APARELHO
SALA 06 fi XA^eS
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Iji «.F / f ^
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o APARELHO O APARELHO
Fibra de luz
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A EQUIPE o EXAME
/'T'.
A
.-. • ••-••tiás-
-r "O^jr
v\ *í" iW -
RDC 6 2013 PREPARO MEDICO
fmSy.
> Efeitos adversos: Depressão respiratória, rigidez da parede torácica, > Inicio da ação é de 1-2 mim e o pico em 3 a 4 mim.
vômitos, euforia, miose, bradicardia e broncoconstrição. > Dose inicial: 1m^ infundida em 1 a 2 mim.
> Antaqonista: NALOXONE > Efeitos adversos: Depressão respiratória, desinibição, hostilidade,
• Dose inicial de 0.4 a 2ma. raiva/ agressividade
• Início da ação em 1-2 minutos e a meia vida de 30 a 45 min > Antaqonista: FLÜMAZENIL (duração da ação em 1h)
FMUSP, 2014. • Dose inicial de 0.2 ma. pela vida de 0,7 a 1,3h FMUSP, 201^
CUSSE 1 Doente sem alterações otginicas. fisioiõgicas ou psiquiátricas. 0 processa patotógico a ser tratado • frid,8<iÍMc3i^'cCTiipodctlca ' iíL,"' * "' ■
CSor afc>cldrr^o4»l t
é localizado e náo eirrolve distúrbios sistêmicos
Vdrrtftbs i24.7*n») .. ILtoadura .olA^c* yjuriziqns
riASSE 2 Doente com alterações sistêmicas ligeiras a moderadas causadas pcia situação a ser tratada OAStros\04r»là pwrc^utiinAÀ .
<3. I cl«ft corpo i».ctr4*oKo
cirurgicamente ou por outros processos nsiopatoiõslcos BjtÃÇKÚA «íuodflinAi (2«A*sfk> I EtiU&HArotAfmpiA idtít viitriJtcit
Hip<rrt<rr»ftÁ<>>po»^A
CLAír.E'} Doença sistêmica grave de qualquer causa co^roaivo» <1
inçesxAo cttt corpos wtrortlioa .
CIASSE 4 Doença sistêmica grave que coloca «m risco a vida do doente e que poderá nlo ser tratávet peto F*0 dor airestA (0,8^>
FfSTi*lDi.traóuooo«of'4ii43rea
procedimento a cfequar
0>rwrofo
ErraO^A^Ao oo Vj»ri:ses (3.8*9^)
CLASSE S Doente moribundo, com poucas hipóteses de sobtcvivCi'. mas que é submetido ao procedimento O>n^o*o «F:tofa{|ito/«Ílcora póptjca
em desespero de ousa OtCoCOiÇAo
&sdfAqr1<y.4?Ofy'rK>faiCA f 1,^*^).
CLASSE 6 Doador de õrgios f^i^v<«N^opacAtura C1 ^ •
Oleiro ^«íàtrico/diAOdoVvAf <0.8*K*>
PACIENTE E PROCEDIMENTO
Jejum'
Os pacientes devem manter jejum^d£_6_2_S_horas-
antes do exame para adequada visualização da mucosa
e prevenção do risco de broncoaspiração.'''°Já no caso
dos pacientes sabidamente com distúrbios motores do
esôfago e estase gástrica, por exemplo, os diabéticos, o
jejum poderá ser mais prolongado, com dieta liquida •
na<; 4fl n 70 bnrag precedentes ao examé. A dose ma- "
tinal de medicamento oral de uso regular nãn deve ser^
feita, e os diabéticos em uso de insulina deverão rea
lizar a aplicação acenas após n exainé.lAt^nácicios de-t
^^^^^^lã^;íMenor-f^'âÍTiehro, com vem "ser suspens'os 24 horas antes do exame) E, ainda,
^p^,^^]^i:app'é :nsdBkvão, além da se as circunstâncias não permitirem o jejurn suficiente,
//|0A2.ClA/^ £ M£P£^A/0/a/A
um lavado gástrico com uso de sonda de grosso calibre, apenas ao aparelho digestivo, mas também ao sistema
poderá remover os resíduos gástricos." respiratório e àqi^eles'decorrentes de outras patologias.
Segundo a Amencan Society for Gastrointestinal
Sedação Endoscopy (ASGE)/^'"^ a EDA é indicada nos se
Em geral, os pacientes são submetidos i anestesia guintes casos:
tópica da orofaringe e à sedacão consciente por via /f • Dispepsia, que cohsiste no desconforto em abdo-.'
intravenosa% O objetivo é reduzir a ansiedade, pro me superior e persiste apesar de um teste terapêu-'
mover analgesia- e, assim, permitir um e:ía.me com tico apropriado,,ou que está acompanhada de sin
conforto para o paciente e trajiquilidade para o rré- tomas ou sinais que sugiram doença orgânica. Está
dico examinador. presente em 25 a 30% das indicações. A indicação
A anestesia tópica é realizada com xilocafna f' òraú. para o exaijie está po fato de a apresentação do
10% na dose máxima de 3 a 4 mg/l^;(6 a 10 ne- sLntoma não diferenciar doença orgânica de fun
büiizaçoes), tomando-se cuidado com a toxicidade, cional. TaJ^ey et ai. estudaram 2.253 dispépticos
principalmente em crianças e idosos. por EDA,diagriosticaram doença ulcerosa péptica
Para a sedação intravenosa, são utilizados em 43%, e refíuxo gastroesofágico, em 38%.'^ Em
medicamentos hipnóticos e ansiolíticos (midazolan,; outro estudo, dos 1.386 dispépticos"que realizaram
diazepam, -propoFol) e opioides (morfin2,_-meD^^ EDA,foram eiKontrados 2% de doença maligna
fentanil)." O propofol é uma droga recente, e 30% de doença ulcerosa péptica.'^
utilizada com mais freqüência em ambiente hospi 2^ * Disfagia e/óu cdinofagia.'
talar para procedimentos endoscópicos, sendo ad 2 • Sintomas de refiuxo gastroesofágico(RGE)per-
ministrado, segundo a lei vigente, por dois médicos ' sistentes e/ou recidivantes apesar do tratamento.
que participam diretamente do procedimento.^^'"'' Afeta aproximadamente 40% da população. A
Os benzodiazepínicos têm como antagonista 'O .flu- sensibilidade do. exame endoscópico é de 60 a
mazenil, os opioides e a naloxona'. O propofol não 70%,com especificidade de 100%."
apresenta agente antagonista, porém, tem alta de
gradação de primeira passagem hepática. O forne-'
^4 * Sintomas e/ou sinais de alerta, como emagreci-
mento, sangramento, anorexia etc. '
cimento de oxigênio por catecer nasal-minimiza as
complicações decorrentes da depresáâô respiratória. , Ç • Sangramento de origem obscura. O foco he
morrágico encontra-se no,trato gastrointestinal
Técnica em 10 a 15%.
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Gastroenterologia
Aula dia 18/10/2017-Prof. Basílio
F&P-^)^woo Aun)ê5 Heloísa Fernandes — Turma 73
Gastríte
ASPECTOS HISTÓRICOS
^ ANATOMIA TOPOGRÁFICA
Interior panereatico-^
duodcnat ortsiy
1 / IX ^upenor
meeenleric
AtKtartna! a-andv.
sorta
FISIOLOGIA
DEFINIÇÃO
■l •
o diagnóstico é essencialmente histnpafnlngicg- Mesmo nas endoscopias aparentemente normais deve-se fazer a biópsia
em casos de queixas gástricas, porque o diagnóstico preciso é histopatoingírn, prínripalmente em presença de
-jJéticõbacterp^dorí^
O que encontramos é hipocloridría e infiltraçgo[néufrofílicã|à biópsia na forma aguda.
Na forma crônica encontramos infiltração por células mononucleares (iinfócitos, plasmócitos e macrófagos) —*• mais
comiun.
A H. pvlori é o fator eíiolóeico mais associado com a gastrite —> denois são os anti-inflamatórios.
FISIOLOPATOLOGIA
SISTEMA SYDNEY j
Classificação histológica
Classifícação cndoscópíca
TOPOGRAFIA ^
Pangastrite
Gastrite de antro Gastrite de corpo
Edema - Hiperpiasia daí
das pregas-
Enanteraa - Atrofia das pregas
Friabilidade - Padrão vascular visível
Exsudato — Hemorragia subepitelial
Erosão plana
Erosão elevada -•
Nodularidade
Sí - V, ncATEGORIAS DE GASTRITE ENDOSCÓPICA
F.nantKmatf)sa/Ry1lda^ivn
Pregas-biperplásieas-da mucosa—
Erosões planas
Hemorrágica.
Erosões elevada
Refíuxo (Quando encontra bile no estômago^
Atrófica
)
^ PROTOCOLO DE BIÓPSIAS
SISTEMA OLGA
Sem atrofia
0 Estágio 0 Estágio I Estágio U Estágio n
(incluindo a incisura angularis)
Atrofia leve
1 Estágio I Estágio 1 Estágio II Estágio in
(incluindo a incisura angularis)
Atrofia moderada
2 Estágio n' Estágio II Estágio lU Estágio IV
(incluindo a incisura angularis)
Atrofia acentuada
3 Estágio III Estágio III Estágio IV Estágio rv
(incluindo a incisura angularis)
MODELOS MORFOLÓGICOS
f ^
Resumindo, para fins de graduação, os modelos morfológicos dividem a gastrite em gastrite crônica, aguda e de formas
especiais(sistemaSydney). Dessas,a mais comum é a gastrite crônica. * ^
Gastrite aguda
• 2otH. pvlori:
o Éde curta duração. ^
o Diferentemente das crianças, após 3 a 4 semanas apresentam evnlnçgo rrónira -> como pode ser assintomática
noinicio,o paciente vai aopé^cQ^eralmente quando já esta na fase crônica.
o Período de incubação a 7 di^
• Hemorrágica: ^
o Mais fócii de ser encontrada pelo médico na &se aguda.
o Descrita como ulcera de estresse, gastrite erosiv^ apiiHa, de Cushing, úlcera de Curling e Lesão da
Mucosa Gastroduodenal(LANG).
o Acometimento dajegião proximal do estômago,
o Patogenia associada à agressão aos fatores de proteção.
o Em nosso meio, os medicamentos e o álcool são os fatores etiológicos mais envolvidos,
o O tratamento se resume na retirada ou ajuste da droga com uso de dro^s protetora.s da mucosa gástrica.
Formas especiais-química
• Desordem inflamatóría caracterizada por jnfíltraçâo eosinofílica do estômago e duodeno sem causa estabelecida,
• Acomete pacientes entre a terceira e quinta décadas.
• Acomete predominantemente os homens.
• Prevalência: 22 a 28 pacientes a cada 100.000 habitantes.
• Tentar associar comjieigia alimentar
• Critérios diagnósticos:
o Presença de sintomas gastrointestinais(dor, náuseas, vômitos, perda de peso, obstrução por causa do edema),
o Evidência do infiltrado eosinofílico em uma ou mais áreas do trato digestivo,
o Ausência de envolvimento eosinoiSlico em outros órgão,
o Ausência de infecção parasitária —> eliminar outras causas,
o Eosinofilia periféria não é considerada elemento diagnóstico,tem que tozer a biópsia!
o Na endoscopia é encontrada fiiabilidade e edema de mucosa,. hiperemia, espessamento de pregas, ulcerações e
nodosidades.
o Na histologiaé encontrada intenso infiltrado inflamatórío.
• Tratamento:
o Dieta:.yngihnidadpi atoDÍas. peixes, crustáceos, nvo^ leite, etc.
o Medicamentoso: cnrricnTHp!Sy.inibiçâo da quimiotaxia e adesão de eosinófilos.
o Glicocorticoides:j^êdnisona 20-40 mg/dia.]Tem recidiva em 35% dos casos.
Formas especiais — gastropatias infecciosas
• Menos comuns.
• Fleemonosa:
o Condição rara de causa bacteriana.
o Acomete a muscular da mucosa e submucosa do estômago.
o Associada a uma condição sistêmica(grandes queimados,insuficiência renal)ou septicemia.
o Evolução clMca r^ida.
o Diagnóstico diflcil.
o Antibioticoterapia e drenagem cirúrgica necessários.
• Vírus
• Fungos
• Parasitas
DIAGNÓSTICO
rss.
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^«K>protttor^
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tte^omiaw-
• Os medicamentos mais usados são os inibidores da H2(inibem os receptores de H2,não tendo o estímulo para as células
parietais liberarem HCl) e os inibidores da bomba de sódio (30 minutos apt^g Ha aiimAnfa^sr|) _> jnibe a secreção
gástrica para dar espaço para a mucosa melhorar —»diminuir a e}q}osição ao ácido.
• Tratamento: inibir a serrpçãn árida a gágtríra
• Antiácidos: Bisuisan,Pepsamar^.M''^"*^*"''» Bisnrada, Estomazil —► alívio dos sintomas, mas não trata.
• Protetores da mucosa/ Sucrafíhn^ estimula a produção de muco.
• Antagonista do H2: Ranitidina^ Tagamel, Antak Cimetidiria.
• Inibidores da bomba protônica/Õmenrazol 40mg.lGastrium. Lansoprazol -» devem ser tnmaHns 10 minutos antas Ha
refeição. X>OptN
• A educação alimentar aiuda na melhora da gastríte.
yfm^ÇhOh JôsS,
OXÍvíVifiío" ^ Jun^cUD
ae^clo
^ 5UP0ÊATÍVA
^ HEMOftAÂG^íGA
) rs
para o suco gástrico. A secreção ácida retoma ao normal após té observados. Outras vezes, podem-se encontrar sinais de irrita-
várias semanas,e a secrecão de ácido ascórbico para o suco gás çãoperitoneal.A identificação de gás na submucosa gástrica, ao f
trico persistereduada^ngumtodtoar-a gastritè crônica. exame radiológico simples de abdômen,sugere a possibilidade
Esta fase aguda é de curta duraçãq. Com exceção de ilguirias de germes formadores de gás,tipo Clostridium welchii Com fre- V
crianças qüe eliminam espontaneamente a bactéria, a^s^posta qüência o diagnóstico é feito através de laparotomiá exploradora,
•imUDkjé-mcapaz-de.&limiTia^ infecção e.-após3-ajá^émàriáâ ■ou mesmo, na autópsia. Leucocitnse com desvio para a esquerda":;^
oçfiüo:e.um graduaLaumentn de células ínflamatórias crônicas. é quase sempre descrita, sendo a amilase normal. O estudo ra-
Como Conseqüência/a g^trite neutrofílica aguda dálugar a uma díológico do estômago revela espessamenío das pregas gástricas, .-f
gastrite ativa crônica. com redução da distensibilidade antral. Sendo a mucosa gástrica ^
Embora a primoinfecção por H.pylori passe despercebida pela habitualmente poupada, a biópsia convencional pode não definir í
maioria dos pacientes, às vezes, após um período de incubação o diagnóstico, sendo necessário o uso de procedimentos especiais
variável de três a sete dias, alguns indivíduos desenvolvern um para se obter material da submucosa gástrica.
quadro clínico caracterizado por dor ou mal-estar epigástrico,
|!Írose, náusea, vômito,flatulência, sialòriéia; hàIitose,'õé|Méia| IVatamento íf
ê"áâlènia? Tais casos expressara a ocorrência de gastrite aj^da A terapêutica inclui o emprego de antibióticos de amplo es-'
à histologia, conforme comprovado em alguns estudos. Os sin pectro associado à drenagem cirúrgica ou endoscópica da.p^fi^ f
tomas tendem a permanecer por uma a duas semanas.As anor gástrica. Outras vezes se toma necessária a realização de cirurgias
malidades macroscópicas são extremamente variáveis à endos- de ressecção. Na série de 25 pacientes, compilada por Miller e
copia, desde pequeno enantema até erosões,úlceras ou,mesmo, col., a mortalidade geraljpi de 67%, com os 14 pacientes trata
lesões pseudotumorais. Na maioria.dos pacientes, as alterações dos clinicamente evoluindo para o óbito, contra apenas dois dos
concentram-se^fundamentalmente no'antro, podendo,às veze^. 11 tratados cirurgicamente.
comgri^êter taihbém o corpo gástrico.Embora o quadro clnoico
seja.^tollmitado/ evoluindo sem sintomas, ou com os mesmos GASTRITE AGUDA HEMORRÁGICA
persistindo por até duas semanas, na quase totalidade dos ca- Descrita indistintamente na literatura como úlcera de estresse, ^
sosvaú^ecção, se não tratada, permanece indefinidamenteie se i gastrite erosiva aguda, úlcera de Cushing, úlcera de Curling e %
acompanha sempre de quadro mstológico de gastrite crônicai O - -
); entre outros.
O
diagnóstico laboratorial da infecçãò aguda pode ser feito através . Sabe-se hoje que, independente do fator etiológico precipitan-
da iàsiaUl^ testes respiratórios com carbono 13 ou 14, cultura te, a resultante final será ó aparecimento
e testejiamrease. A sorologia também pode ser usada, embora, da mucosa qástricá, acjunet^e-imaa^ a T-Pgiãn .pixüdmal ^
em pacientes recentemente infectados, possam ocorrer resultedos do éstôinajgo (secretofa de ácido e pepsma); São caracterizadas.
falso-negativos. Técnicas de biologia molecular também podem por a^ti^as lesões associadas com
ser usadas, especialmente quando se investigam eventuais fontes ( alterações"da^siroi^Smè epitellái e edema. dc)rao-eomplic2ç§o
de coptaminaçâo.
clímcá^podetn^EjÃénoSããr^è^põ^éiríom digestiva alta. A
sua patogenia não é bem conhecida; sendo os mecanismos mais
Tratamento aceitos aqueles relacionados com alterações nos mecanismos %:i
A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da maneira defensivos da mucosa gastrõduodenal. Entre eles: 1) A barreira
usual. Embora se acredite que ahipossecreção ácida possa faci mucosa', conceituada fisiologicamente como a propriedade do
litar a rèspóstá ao tratamentò, há relato de necessidade de vários estômago em impedir a difusão de H"*" do lúmen-gástrico para a
cursos de tratamento para obtenção da erradicaçãn neste está^o mucosa, e do Na"*" do e^aço intersticial para a cavidade gástri- â.,
do acométimento gástrico pêlo H. uvlori. -- ... . ca, e anatomicamente correlacionada com a superfície apical das
células epiteliais da mucosa gástrica e suas fortes junções intet-
GASTRITE FLEGMONOSA AGUDA celulares. 2) Bicarbonato e secreção de mucò.,SÒ muco gástrico
É uma entidade rara, às vezes também presente em pacientes constitui uma camada de 0,2 cm de espessma de uma substância,
pediátricos, que se càracteiizapor infeccão bacteriana ria mus- viscoelástica, constituída por 95% de ágite e 30-50 mg/ml de
cularis mucosae e submucosa do estômafro^ com infíliração de uma gUcoproteína de alto peso molecular. Esta camada protege
células plasmáticas, linfócitos è polimorfonucleares. Na maioria a mucosa g^trica de traumas mecânicos por alimentos e agentes 1
dos casos descritos, a inflamação não ultrapassa a cafctia é o pi irritantes e proporciona um ambiente aquoso para a süperffcie |
loto, sendo a mucosa gástrica relativamente pouco acoinetida. O mucosa, além de, em decorrência de suas propriedades físico-
quadro costuma.mstalar-se cbino coinplicaçãQ dedoengasistêiôai-v químicas, retardar o movimento do H"*" e pepsina do lúmen para Í
ça oú-^epticetnia^ tendo sido descrita apósjempièm^ a superfície da mucosa gâstrica.iAntiinflãma^óP"'^"^"-*^^^™"-
é.endocardite pheüitiqcócica7"ehtre outeãs: Quando caüsada por nais-e-álQaolJbibem_aLsecreçãó dè bicarbònáto e intefférérrúná í
agentes formadores^ gás, j denomináda gastrite ^^eniatõ^ fogoaçãíLexpmposicâo dQjmuco|31 BèriavaçãõepiteÜaX. Em í
Mmtas vezes podem-se observar alguns fatores predisponêntes, condições normais, as células do épitéfio gástrico são completa-á
como cirurgia gástiica prévia, hipocloridria, .câncer gástrico, úl- mente renovadas a cada três dias, sendo a descamação urn evento i
cera gástrica e gastrite. Na maioria dos casos descritos até hoje fisiológico normal. Substâncias como aspirina, fenilbutazona,
foram isolados germes Gram-positivos, especiaÍitiente-5frepfaT anti-remnátícos e álcool produzem descamação excessiva, ácÍ7
çocci^ spp.t QiaSoox^Pneumococcus spp., Staphylococcus spp., ma da capácidadé regeneratira dó estômago: 4) Fluxo sàngüínept
Proteus vulgaris, Escherichià cóli éClo^diuntwèldJihtam^ dá mucosa gâstriccL Embora não definitivamente demonstrado,^
iá tenham sido idenh'fir.aHn.«! O diagnóstico clmico é muitas vezes o fluxo sangüíneo protege a mucosa gástrica mediante o for
difícil, A evolução clMca é rápida, com dor epigástrica. náusea e necimento adequado de oxigênio e nutrientes, além de prover,
episódios dévôimto purulenl^coiistituihdo sintorríals comumen- juntamente com o bicarbonato secretado pelas células gástricas l
m'
Gastrites 167
■Cyl ■:
■
Ij
("maré alcálina"), um mecanismo tampão para neutralizar o ácido eventualidade, pode-se optar pela substituição dos AMES .clás
d retrodifundido. 5) depípstàgk^inasâPiostag]an'^3S ' sicos por este grupo dé drogas,.,09 õ^^^mj^çtótante áe
endógenas (principalmente PG^ e PGy são produzidas pela misoprostol (400 |xg dia) ou outro
mucosa gástrica e exercem efeito local, sendo metabolizadas IBF, na prevenção de úlceras gástricas e duodenais. Qsbloquea-
rapidamente no local, no fígado e pulmões, não atingindo prati- dores dos receptores H2 são capazes de proteger aquela minoria
m camente a circulação arterial. Àtuam corno moduladores locais de pacientes que iriam desenvolver lesões duodenais, deixando,
da fuiição celular, influenciando a motilidade gástrica e o fluxo entretanto, o estômago vulnerável às lesões gástricas, que são as
'.í sangüíneo da mucosa do estômago, além de inibir a secrecão . mais freqüentes. Importante lembrar que sempre deve serreyis-/
ácida e estimular a secrecão de mupf) ta a real necessi^de do Afr^ e, .^^pqssível, substii^^ pÓ^''
"«P tffgivag an PgtftTnagn pp-ja injbiçãrLdargfrrfftSft ^ flcgtnamTnn^^ possui boa propriedade analgésica, inas não
de prostaglandinas antiinflzúnãtÕrià.
exógenas é capàz dè prevenir ou reduzir as lesões induzidas por
tais medicamentos.
Estudos endoscópicos têm demonstrado uma incidência de Gastrites Crônicas
n erosões gástricas agudas próxima a 100% em pacientes submeti Em decorrência do desconhecimento da etiologia das prin
'■■• "í
..■'5 dos a estresse fisiológico intenso, com evidências de hemorragia cipais formas de gastrite e pelo fato de as gastrites agudas rara
digestiva alta em 5% dos casos. A lesão clássica é constituída de mente se constituírem em problema para o patologista, pois habi
erosões no estômago proxúnal, drculares-, puntiformes, rasas, tualmente são afecções transitórias e quase nunca biópsiadas, as
secundárias à necrose celular e não ultrapassando a muscula- diferentes classificações das gastrites propostas desde Schindler,
ris mucosae. Surgem rapidamente, em minutos ou horas após a em 1947, levaram em consideração os aspectos morfológicos em
instalação do fator precipitante, e não apresentam componente" especial, além de se dirigirem ftmdamentalinente para o estudo
inflamátório. O extravasamento de sangue pode causar hemor das formas crônicas, inequivocamente as mais prevalentes.
ragia submucosa e conseqüente sangramento para a luz gástrica. As contradições existentes entre as diversas classificações das
■• '1 Menos freqüentemente, a lesão ultrapassa a muscularis mucosae, gastrites, e a imperiosa necessidade de se uniformizar a termi-
erodindo pequenas artérias da submucosa, originando sangra- nologia após a identificação e reconhecimento àoiJSeliçpbact^
mentos volumosos. pylorí como o principal agente eúoló^có da gastrite crônic^''de
terminou ó desenvolvimento, em 1990, de Uma nova classificação
LESÃO AGUDA DA MUCOSA GASTRODUODENAL denorninada Sisterria Sydrief para a classificação de gastrites.
ASSOCIADA AO USO DE ANTENFLAMATÓRIOS Em 1994, quatro anos após sua introdução, o Sistema Sydney
NÃO-ESTERÓIDES (AINES) fpi reavaliado; sendo mantidos os princípios gerais e a graduação
Não há boa correlação entre a presença e a intensidade das le daquilo origioalmente proposto em 1990, e acrescentado uma es
sões induzidas por AIl^ e os sintomas clmicos, sendo a maioria cala analógica visual com o objetivo de tomar mais homogêneas
assintomática até o surgimento de complicações comp-saa^aí e menos subjetivas as graduações das gastrites. A terminologia
mento ou perfuração de uma ólcera gástrica õu duodenal. Desta da classificação fifial foijar^éru apsiÍBiçoada para enfatizar a
foanãrfoina-se necessário identificar subgrupos de usuários de distinção entre gastriteÇ^aófi^ eCnão-atróficàt Para o adequado
AINES em risco aumentado de complicações gastroduodenais. estíido das gástriíes, érecomendadaa^rèahzação de, pelo menos,^
)■' . Vários estudos têm demonstrado que pacientes idosos, acima cinco biópsias g&triças, sendo m e outra da pequena
■ )' )\
de 60 anos, especialmente mulheres, são mais susceptíveis aos cufratiira gáisfrica, a 2-3 cm do pilorp, uma da incisura^^^
efeitos gastrotóxmos dessas drogas. Fatores de risco adicionais tirna 3â pêqlíén curvatiira a 4 cUa acima do angu/uj e outra na-
incluem antecedentes de doença ulcerosa péptica e uso coiico- grande cürvátura a 8 cm da c&dii^. O Quadro 18.1 mostra a clas
^ { j' mitante de cortic ssteróides, po^ndo o taba^sinq e o uso de ál sificação das gastrites crônicas baseada na topografia, morfologia
cool também pot mcializar o risco de còmplicâçõèst O H. pylorí e etiologia, segundo o Sistema Sydney atualizado.
coexiste com freqüência, não estando ainda estabelecido se sua
: piresença irnpHca maior iisco.de lesão pelos AINES. . GASTRITE CRÔNICA ASSOCIADA MIELICOBÁCTEfí
À incidência d^esões gfcdica^ém pacientes usando croni- PYLORI • . .
. çarhente AINES vatía de 31 a 76^, eyas alterações incluem eii- n fJ pylnri f. hoje con.sideradQ-Q-pririrTpal apentfi-etiolágÍQ3-.
' tema, erosões, hemoWgias da mucosa e úlceias. No duodenú ftm rmts dfi pyloii coloniza a
!^s lesões são observadas menos freqüentemente, com incidên- mucosa gástrica hu.mana.com mínima competição por parte de
jy jcia variando entre 27 e 54%. Estirna-se que 15% dos usuários outros microrganismos e parece estar particularmente adaptado
^ .crônicos de AINES desenvolverâo úlcera gástrica, enquanto até a esse ambiente. Os conhecimentos sobre os mecanismos pa
^0% poderão desenvolver úlcera duodenal. togênicos envolvidos na associação entre H. pylorí e inflama
dS ção gástrica são ainda incompletos. Os mais estudados são: 1)
■ ^atamento e Prevenção Motilidade: Tal propriedade é cpnsid^da essepcial^ara que /
■ y i; y. O uso temporário e ocasional de AINES em indivíduos sem o nücrorpSismõ^nêtre irapid^ente ^
Í?".fatores de risco para lesões gastroduodenais associadas não de-. reveste a mücc«à,^^tegCT3o^ a?sim d^açide? e,dòjgerist^-
-1 ^' termina a necessidade de medidas profiláticas. O recente adventrr "tísmo gásfficos.' 2j]^|^n^:,À.aderênda.de microrganismos"
de AINES inibidores seletivos da COX-i^Crofecoxib e celeco- éntêricos à superfície enítelial impede sua elirnináçãp através
g xib), drogas com escassos efeitos adversos gastrointestinais, tem dós movimentos peristálticos, além de, eventualmente, promo
^■•demandado uma reavaliação na conduta médica a ser estabele- ver elevadas concentráções^ de toxinas em determinadas áreas
Éf cida para aqueles usuários crônicos com, pelo menos, um fator da superfície celular.'3) Citotoxípa vacuòiizantéé á '51ha de
^,de risco definido para ulcerações induzidas por AMES. Nesta patogenicidade cag**: A primeira é codificada pelo gene vácA,
'J
Gastroenterologia Essencial
O qual, embora presente em todos os microrganismos, irá ex de 40 genes, que codificam componentes celulares que induzem 4
pressar sua proleína ativa de 94 kDa em apenas 65% das cepas a produção de çitotMas infl.amatórias. A produção de citocinas ^
do microrganismo, sendo ela a responsável pelo surgimento de está correlacionada com a intensidade da resposta inflamatória,
vacúolos nas células epiteliais.O gene vacA apresenta dois .ti ou seja, com a virulência bacteriana. Foi observado que o gené , ,'^
pos, de seqüências-sinalÍ2adoras [sl(e seus subtipos_sla, s.lh.e cagA é um marcador da prèsencá desta ilha no microrganismó,
^c) e_s2] e dois tipos de seqüênaã5~íSõd\nadòi^ (ml e Tn2). estando presente apenas quando o efeito citotóxico do vacA está. J
Os genótipos sla parecem mais patogênicos que síb ou s2 e são" presente. Apesar de não ter uma função ainda definida, esta pio-'
mais freqüentemente encontrados na doença ulcerósa e no ade- tema de 128 kDa, chamada c^A, ou seja, citonna associada ao
nocarcmoma gástrico. Também as_cep^ mí parecem mais vi-" ' gene A^tem sido muito estudada, e anticorpos contra ela podem .É
rulentas que as ni2. A combinação em mosaico das duas regiões ser detectados no soro. 4) Produção de mucinases e urease: A
determinará a produção de cilotoxina e seu potencial patogênicó. elevada produção de urèase pelo H. pylori, ao converter a uréia
Assim, as linhagens vacA_s l_/ml_produzem grande quantidade de endógena em amônia, pode promover "a desestàBTIízação da ca-i^
citotoxina, as linhagens sl/inl produzemquantidãdemõderada. mada de muco, provocando lesões sobre o epitélio de revesti^l'^
enquanto_as^^ens s2/m2 não produzem citotoxina ou o fázéni mento, principalmente em situações de gradientes elevados
em pequenas.quantidades. ^ Brasil, como na Américàdo Sul pH. 5) Ações sobre.as.s.ecrecões das mucosas antral e oxmtica:^
ena Península Ibérica, predominam na população ps alelos slb, Indi^víduos infectados por H. pylori mostram maior concentra-".;^
sendo também o ml berD.'máis"prêvaiente que m2-. Um segundo ção de gastrina plasmática e secreí^o de ácido que In^vtdüos-.^
fator de patogenicidade constitui a "üha de patogénicidade cag", controle, com os valores de gastrina retomando ao normal apds,'^
existente no genoma de algumas linhagens de tIP. Contém mais a erradicação do microrganismo. Estudos recentes demonstram;^
Gastrites 169
que mesmo a hiperseçreção gástrica pode reduzir-se a valores maioria dos estudos não encontrou correlação .entre os sintomas
•normais quando se reavaliara.os pacientes um ano após a erra gastroiníestinais e a-eriensão ou intensidade dá gastrite. Desta' "
dicação do E. pylori. forma, o principal sigrdficado clínico da gastrite crônica associa
Embora a presença do H.-pylori.evoque resposta imune local da ao H. pylori lesiÚQ na sua estreita associação etiológica com . •
e sistêmica, a mfecção, uma vez adquirida, persiste para sem a úlcera péptica duodenal, onde 98% dos pacientes albergam o
pre, sendo raramente eliminadá espontaneamente. Mais ainda, microrganismo; com a úlcera gástrica, onde 75% estão infecta
é sempre acompanhada por gastrite histológica, de intensidade dos, e também como carcinoraa e linfoma gástricos. ' • •
variável (Fig. 18.1). O diagnóstico da presença do H. pylori na mucosa gástrica
i cyintr^ tipicamente a primeira região a ser acometida,po- se faz por diferentes métodos, seja em fragmentos retirados du-.^
crendoT^às^ezes, predominar o comprometimento do corpo ou, rante a endoscopia e utilizados para estudos. microbiológicoSj^
mesmo,de todo o órgão (pangastrite).A distribuição do H.pylo faistbpatológic.bs e bioquímicos, sejapor técmcas.hão^én^sçópL-^
ri no estômago é importante, pois parece ser um indicador do cãs, que mcliiem éxaines sbrológicos, radioisotópicos e técnicas
padrão de evolução da gastrite. Assim,indivíduos com gastrite émpregando a biologia molecular. Para - avaliar- adequadamente
predoinmantemente antral terão secrecão gástrica.nnrmfll nuele-^ V extensão è "a ihténsidáde da gastnte, toma-se necessária, a re'-
vada graças.àmanatenção de mucosa osmtica integral e poderio all2açãò"'de; como lecoméndMo pelo Sistema Svdnev revisadof'
ter um nsco aumentado para úlcera duodenaí -Indivíduos com cinco biópsias gástricas. Einbora, na prática diária, se considere a
Eastnte atetaiido de forma predoininante o corõõ do estômago hematoxEina-eosina (H&E) como uma coloração suficiente para
terão secrecão ácida_re*duzida, em conseqüência da destruição. a correta identificação doií. pylori, é recomendado d emprego de,
progressiva cta rnucosa oxÍDtica.'^HistoIogicarnente, exibem uma pelo menos, uma coloração mais sensível, como, por exemplo,
mistura de gastrite crônica superficial e alterações atróficas coín a carbolfucsina, a de Giemsa ou a de Gimenez, que têm baixo
tendência a progredir com o passar dos anos(ou décadas),poden custo além de fácil execução. Um estudo inglês, realizado pòr
do pçoirer também o^^senyoljh^ento de meíaplasia intestir^/ Molineus & Hairis, observou que a coloração pela H&E, quan-
. do usada isoladamente para identificação do H. pylori, apf eseríta
ateoüa ace^Tad^^leya^de ò lisco^^ç^!^ índices apreciáveis de falso-positivos e falso-negativos.-' •
nórnà'gâsMco\rio'ti^intestm^"..'
■ Al^g'astrite"CTQmcá""Eõ~^h^ associada a H.-pylori-é-hàbitxC- Itátamenío
aljnente.ümã condÍcãO"assintomâtica.7Anesar de alguns estu Como inúmeros indivíduos portadores de'dispepsia fiinciònái ^
dos tentarem associá-la à dispepsia funcional ou não-ulceiosa,a ou não ulcefosa albergam o H. pylorpt, portanto, são também
portadores de gastrite crônica, muitos cincos optam pelo'tra- f
tamento anti-íT. pylori nesta eventualidade. Entretanto, as èvi-
dêhcias são controversas no tocante ao benefício da eriadicação
. do microrganismo na resolução dos sintomas. Esthna-se qiie é.
necessário realizar o tratamento em 15 pacientes para obtenção
de alívio sintomático em um paciente. • •
Assumindo as crescentes evidências associando a infecção
pelo H. pylori, a gastrite crônica por ele induzida e. o câncer
gástrico, o controledesta mfecção se,cpns.tiftiina:em-me^^^ de
' saúde pública para se reduzir o câncer "gástrico, especlalinente èm'
rendes de alta prevalência, como a América Latina, por exém-
plo. Entretanto, seria justificável administrar antdbioticotérãpia
a milhões de pessoas (70% da população brasüeira, por exem
plo), habitualmente assintomática, para se prevenir o câncer em
alguns? Some-se a isto os efeitos colaterais, o custo e a eficácia
ainda apenas relativa dos esquemas anti-H. pylori atualmente • '
disponíveis. Uma importante reunião de consenso.realizada.em
Maastiicht, em 2000, embora reconheça a consistência da relação
entre H. pylori e câncer gástrico, não recomenda o.seu rastrea-
mento na população assmtomâticay
jí^ln irahamRnin deve, entretanto, ser considerada.em .,
portadores de gastrite ^atiófica bem estabelecida, Com.ou.sem/
^etapiasia intestinal. .Gastrite atrófica e metapíasia intestinal são
lesões .precursoras bem estabelecidas do câncer gástrico .do tipo
ihtéstihal. O efeito do tratamento da infecção por H. pylori sobre
a atrofia e metapíasia intestinal permanece controverso. Dixon,
no Reino Unido, em extensa revisão sobre a biologia e a história
18.1 Gastrite crônica com intensa atividade na mucosa antraL A. natural destas lesões, sugere que a regeneração normal das glân
„ Âspecto panorâmico do intenso infiltrado ínfiamatorio na metade su- dulas oxínticas após atrofia glandular verdadeira com fibrose de
^;:'peificial da mucosa e presença de agregado linfóide na base da muco- substiniição é improvável. Da mesma forma, a restauração da
^■;sa. O arcabouço glandular permanece conservado (80X). B. Detalhe
.^5^-de infiltrado inflamatorio, constituído por grande número de polimor- diferenciação normal na metapíasia intestinal não deve ocoiisr
i^.íiifoQucleares neutrófilos, muitos infiltrando o epitélio foveolar (400 X; na presença de mutações estáveis nas células-tronco. Apesar dis- ^
fei.hematoxilina-eosma). SC, algum grau de regressão tanto da atrofia da mucosa como da
r
raetaplasia intestinal tem sido.descrito.Ruiz et dl. estudaram 132 almente iião se acompanha de efeitos clínicos, porém, em casos
voluntários adultos na Colômbia que foram incluídos em estudo extremos, pode ocasionar diferentes problemas, que serão aqui
terapêutico objetivando a prevenção de displasia gástrica em por discutidos: ^
tadores de gastrite atróficamultifocal(não-auto-imune).Exames Absorção de ^tamina B12v A perda das células parietais
histológicos (bistologia convencional e morfometria)reali^dos pode, às vezes, âcompanhar-se de deficiência de fator intrínseco.
seis anos após o tratamento dó H.pylori demonstraram melhora Em condições normais, o fator intrínseco é secretado em quanti
significativa das lesões atróficas nos indivíduos erradicados. dades superiores às necessidades para promoVer uma ótima ab
sorção do complexo vitamina B 12-fator intrínseco por receptores
Gastrite Crônica Auto-imime
especializados localizados no íleo. Desta maneira, a maior parte
dos portadores de gastrite auto-imune secretam quantidades de
nhécidatámbéin conío o e óV' f^tor intrínseco capazes àe manter uma absorção normal de vita
mina B12. Apenas uma pequena firação de indivíduos com atro
o antro. Caracteriza-se po
aseletrvã^parciai òiTCnffir^ fia acentuada do corpo gi strico irão desenvolver mal-absorçâo
glâiídúlas gâstri^
■C^nò.cõmo^fimdojdo^ ocofrendn uma Siibstitnírãn/ e conseqüente deficiência de vitarniná B12, com o aparecimento
pScial òux^pleta, das c^uj^MbSrfíciiís normais pôfiÉbcosay de sintomas de anemia perniciosa, ao esgotarem-se as reservas
tipo:mtestinal.(metaplasia mtesttQa^ Por quase nao ser acome hepáticas dessa vitarnina./Embora o mecanismo principal nestes
tida, a mucosa antral mantém sua estrutura glandular normal e indivíduos seja a defici^cia de fator intrínseco decorrente da
apresenta çelul^ endóciin^ hiperplásticaSjí'' relativa ausência de células parietais, a falta de ácido e pépsina
Funcionaiinénte. a atrofia das glândulas gástricas do corpo se pode rambém contribuir para o quadro, já que a presença destes
associa co: a para liberar a vitamina B12 dos aliinen-
i^adòs.^ãclo sua ligação ao fator intrínseco.
•^tàminaB12,:póFViáp8fentè
_ as alterações hemato
durante todaãviclgíTal terapêutica corrige com alguns estudos sugerindo que possa ocorrer em até'9%'dos
lógicas,embora não interfira na histologia da mucosa gástrica.'A^ pacientes operados. Os casos descritos em pacientes sem cirurgia ■
amvestigação cuidado "gástrica anterior estão quase sempre associados a colecistectomia
m parahénpra.sifl.« nao apenas pr^évia. Clinicamente o quadro seoaracterizy)or,dOT.epigáshicá!^
If-j sugerir .y4mtoájjifio§os^jj©!4a.de peso e a^^
p; a ocorrência de supercrescimento bacteriano. d^^i^^tjáddos qu qutro^Mtiü^ros^^gjg .
Não há ainda consenso sobre como devem ser acompanha-
dos, ao longo do tempo, os portadores de gastrite crônica auto- pi^di^,diste^ãò^^^^^^é^^Qsi^TdS^
f;. imune do corpo para se evitar sua complicação mais temida—o. pode.ocorrer anemia secunc^ria a perda oculta de sah^e pelas
0 câncér gástrico. Pacientes.com,anemia.pqniciosa parecem ter jfezeis.A correlação entre refluxo duodenogástrico,siritomas e a
um risco para carcinoma g^lnco três a cmco vezes superior aos presença de gastrite é incerta. Embora alguns estudos demons
indivíduo^còntrolès.A decisão por seguimento com exames en- trem que a infusão de suco duodenal autólogo no remanescente
doscópicos irá depender dos achados iniciais e sintomas; caso a gástrico possa reprodu23r os^tornas em pacientes previaiüehte •
fc éjidoscopia iniciíd, com biópsias realizadas em diferentes áreas sintomáticos,a maioria dos pacientes com gastrite e/ou refluxo é,
p; do estômago,não observe carcinoma,póHpos adenomatosos,tu- na verdade,assintomática.Desta forma,o diagnósticaSe basèià
^mores carcinóides ou displasia acentuada,provavelmente rião há^ na presença de sintomas e na exclusão de outras situações'cómó
^■p2c«sid^e de açqmpanh^entoqndoscópico,pincipalmentena%_.^^^ obstrução püórica, síndroméde"^plèfé-
e naqueles indi;^ rente, cólonirritável e afecções bílio-pancreáticas, entreíoüt^.
de regiões onde o câncer g^hiço não é epi-^ O estudo da secreção gástrica normalmente mostra hipo- ou' áclo-
g dêmico.. A conduta na presença de displasia acentuada é também ridria, com mínima resposta ao estunulo com pentágastrinaçEm
controvertida, com alguns autores sugerindo a repetição-aiiual alguns pacíentes,-a'determinação de gasfrina sérica auxiliará na
^de endoscopia com biópsias. Por outro lado, um extenso estudo exclusão de estados hipergastrinêmicos, como síhdronie dé an
acompanhamento de longo pra2;o realizado por investigado- tro retido após ressecção a Billroth II, gastrinoma.ou hipérplasia
da Clmica Mayp, nos EUA, não-observou risco aumentado dê células G. O Biliteç20W, instrumental que inclui elètrôdbs
pipára carcinoma gástrico em portadores de anemia perniciosa. Os posicionados no estômago evoS no esôfago, é capaz de rhòiüto-
s.h^ores carcinóides gástricos são encontrados em 2 a 9% dos rar por 24froras,-através de propriedades espectrofotoquímicas,
sjR^cientes com anemia perniciosa, sendo a maioria deles assinto- a exposição das mucosas destes segmentos a material refluído
|ínáticos. Microscopicamente, são constituídos de células ÈCL e, contendo büitrubina. Constitui hoje o melhor método diagnóstico
g^croscopicamente, apresentam-se habitualmente como lesões da preseiiça de refluxo .alcalinp, dupdenogástnco pu g^tròeso-
póides, pequenas (< 1 cm), freqüentemente múltiplas, loca- fágicp^ Finalmente, estudos de esvaziamento do remanescente
Jfi^das no corpo gástrico. Tumores pequenos e assintomáticos gástrico empregando métodos isotópicos podem ser necessários
^^dem ser removidos endoscopicamente; tumores sintomáticos, para avaliar distúrbios de motilidade, já que a cirurgia de deri
ll^úentemente av^çados, podem ser removidos cirurgicamen- vações em Y de Roux pode não beneficiar, ou mesmo agravar,
Alguns autores sugerem que a antrectomia isoladamente, ao pacientes com estase apreciável do coto gástrico.
^^omover a retirada das células G e abolir a hipergastrinemia,
3- regressão do tumor, estando assim indicada em Tratamento
■. 3
portadores de carcinóides gástricos múltiplos. Tal condutá ob- Nenhum tratamento clínico tem se mostrado eficaz na aborda
^ãmente necessita de maiores estudos. gem desta síhdrome. A base da terapêutica consiste em reduzir a
172 Gasijoenterologia Essencial
Gastrites 1T3
importante no s.angue periférico. Anemia feiropriva, hipoalbu- pode ocorrer em muitos pacientes durante a espiroquetemia da
: rninenüa e redução,das imunoglobulinas- séricas também são •sífilis primária, e^ ainda na fase secundária precoce, os sintomas •
observadas como cònseqüência de perdas protéicas através do gástricos são raramente presentes e não ocorre a formação de
■ epitélio lesado. Nos casos de ácometimento.predonamante da pa^ ^anulom^. Doença gástrica signifiçante geralmente se limita
rede muscular,o diagnóstico iústológico pode ser(üfícil,já que aos casos de sífilis secundária tardia e terciária, onde ós achados
a biópsia.convencional é muitas vezes normal; rasim, é neces- radiológicos e endoscópicos podem variar de gastrite superficial
: sária a realização de biópsias envolvendo toda a parede gástrica. a infiltração trar^niliral mimetizando a línite plástica,' sendo o
^ Ào exame rádiológico e/ou endoscópico se observam rigidez e diagnóstico diferencial com carcinoma e linfoma muit^ .vezes
; estreitamento antr^,com mucosa praticamente normal. O aco- difícil. Não raramente, alguns pacientes são me-smo submetidos
•: metimento predominante da serosa é o mais raro, sendo a ascite a gãstrectomia. Se o quadro evolui com estreitamento fibrótico
;• contendo alto teor de eosiriófilos(12 a 95%)a principal forma da parede do estômago, podem-se encontrar defonnidades do
de expressão clínica. Embora a presença de alergia seja difícil de tipo "estômago em ampulheta". Com fireqüência^- as éstèhbses
i; documentar, a eliminação de determinados alimentos suspeitos associadas com terciarismo são mais observadas no antrò e se es
. pode às vezes produzir resultados duradouros. A consulta com tendendo até o duodeno. O diagnóstico de acometámentp gástrico
imunoalergologista e a realização de testes cutâneos pode auxi pode ser feito pelo encontro do microrganismo em firãgmentos
vi liar na identificação de alérgenos. de biópsia, pela técnica de imunofluores.cência, pela coloração
pela prata ou pela pesquisa do treponema em campo escuro, e
= Tratamento também, é claro, pelos testes sorológicos para sífilis.
Em algumas situações aprédnisona,em doses iniciais de 20'
.. 'a 40 mg ao dia, com redução progressiva, é capaz de induzir e Tratamento
manter rernissões por períodos prolongados. Outras drogas,como A terapêutica com penicilina produz resultados favoráveis
; o cromoglicato de sódio, anti-histamínicos e antiespasmódicos, especialmente nos quadros de secundarismo, sendo incertós no
■ têm sido tentadas com resultados precários. Um estudo sugere terciarismo. A sensibilidade do treponema aos anthnicrõbianos
Pi permanece inalterada mesmo na população de aidéticos, einbófa
: que o cetotifeno, um bloqueador dos receptores Hl,pode vir a
■: representar uma alternativa efetiva aos corticosteróides. O trata- tratamentos com maior duração sejam propostos nos casòs de y
mentó cirúrgico pode ser considerado para as complicações como sífilis precoce.
; perfuração, estenose pilórica ou doença refratária.
CrrOMEGALOVÍRUS (CMV)
A infecção gastrointestinal por CMV é incomum em indivídu
Outras Gastrites Infecciosas os normais, ocorrendo fireqüentemente em indivíduos imunóssu-
(que não H. pylori) primidos, mais freqüentemente em decorrência de reativação de
infecção latente como conseqüência da imunossupressão óú con
I Bactérias distintas do K pylori, bem como vírus, parasitas e seqüente a uma nova infecção decorrente de hemotransfusão òu •
fungos, podem, embora raramente, infectar o estômago. A inci- contaminação pelo órgão transplantado. Em pacientes aidéticos
dência aumentada de ADDS, bem como o progressivo aumento òu transplantados freqüentemente causa infecções èxtra-intesti-
• de pacientes com transplantes de órgãos e em quimioterapia an- nais, como retinites, assim como colites e enterites causádoras
tineoplásica, têm contribuído para urna maior prevalência deste de diarréia e ulcerações no ceco, que podem sangrar profosa-
; ■ grupo de gastrites. mente ou perfurar. O acometimento hepático está niúitás vezes
associado a febre e mal-estar geral, podendo aconq)anhar-se de
TUBERCULOSE hipotensão e colapso circulatório. O acometimento do trãtò íh-
A tuberculose raramente acomete o estômago. Pqssiyelm^ . gestivo superior quase sempre coincide com infecção sistêmica,
a virtual ausência de folículos linfóídes no estômago, o pH gás podendo estar associado com sintomas de dismotilidade,'espe
trico e a curta permanência de organismos ingeridos no estômago cialmente náuseas, distensão abdominal, peso epigástrico pós-
contribuem para a não freqüente associação da forma pulmonar prandial, vômitos e disfagia. O diagnóstico da infecção ppr CMV
. ou intestinal com a gastrite granulomatosa tuberculosa. O sítio pode ser feito por métodos sorológicos através de evidências de
mais acometido é o antro gástrico, e o diagnóstico definitivb irá soroconversão recente ou elevação de quatro ou mais vezes dos
depender da presença de granulomas com necrose caseosa ou do títulos de anticorpos; ainda, pela presença de altos títulos de an
bacilo álcool-ácido-resistente em biópsias endoscópicas ou peças ticorpos IgM anti-CMV. Naquelas situações com acometimen
.cirúrgicas. A demonstração do bacilo ocorre em menos que um to gástrico, a endoscopia potte mostrar uma mucosa nodulosa,
)A terço dos casos, sendo a etáologia tuberciílosa sugerida, muitas irregular, com erosões ou mesmo ülcerações. A biópsia gástrica
vezes, pela presença da doença em outros locais. Manifestações constitui o melhor meio diagnóstico para a presença de gastnte
' atípicas de tuberculose envolvendo o trato gastrointestinal têm por CMV, pela observação de inclusões virais típicas. As células
sido observadas hoje em associação com a AIDS. infectadas são grandes, com inclusões intranucleares grandes e
hi pequenas inclusões citoplasmáticas. As inclusões intranucleares
pyTratamento são caracteristácamente circundadas por um halo claro (inclusão
Tratamento específico clássico geralmente induz remissão em olho de coraja).
do processo, sendo a cirurgia indicada apenas em casos de obs-
p. tração gástrica. Tratamento
Estudos preliminares sugerem que o ganciclovir e o foscamet
iSÍFILIS possam ser ativos contra o CMV, embora sejam descritos efeitos
. A gastrite granulomatosa luética é rara, sendo observada em indesejáveis, como leucopenia, trombocitopenia e alterações da
fe. menos que 1% dos pacientes com sífilis. O envolvimento gástrico função hepática e sobre o SNC.
\%v52j^j GASTRITE CRÔNICA
^pÜÇÃO HISTÓRICO
j^ptrite é definida como inflama^ão^do Jr ' A história da gastrite crônica pode ser dividida errí
do estômago associada à lesão da muccf duas grandes fases: antes e depois do H. pylori. O
^^trica.' O estudo da gastrite é difícil porque, ^termo "gastrite" foi utilizado pela primeira vez,por
com alterações acentuadas da mucosa, ela Stahl, em 1728. Sua imponáncia remonta à época
^ffimaiória das vezes, assintomática e sem aspécr de Cruveilhier que, em 1842, descreveu a relação da
gastrite com o câncer gástrico. Dezoito anos depois,
^pdiológicos, gastroscópicos ou sorológicos esr Flint (1860), e, mais tarde, Fenwick (1870), relata
^pcòs. Seu diagnóstico é, então, essencialmente ram a existência de alguma conexão entre a atrofia
^patológico. Representa a resposta do estôrnago gástrica e a anemia perniciosa.^
agressão.^ O Helicobacter pylori {H. pylcrí) é No início do século XX, os estudos da gastrite
etiológico mais freqüentemente associado à baseavam-se na observação de espécimes cirúrgicos,
^ité'. À maioria das pessoas infectadas pel^ Hac^ em um número limitado de pacientes sVlècionâdõs,
mípode-desenvolver gastrite aguda e esta resolver que haviam sido submetidos a cirurgias gástricas do
^ntaneamente. A capacidade de q H.pylori cau- tipo Billroth Fe Billroth 11. Foi o início da chamada
^as^ite aguda está bem demonstrada em estudos^ "er?. cirúrgica" da gastrite.
fluais'voluhtáriòs sadios foram iritencionalmen- "•Ai.conclusões desses observadores ainda são váli
^fectados com'ò organismo;'Essa infecçãb águda das'e formam a base do conhecimento atual sobre a
^^Vsbciada ao desenvolvimento de fiipoclóndfia relação entre' a gastrite crônica e as doenças gástri-
Igf^tração neutrofílica à biópsia gástripaij-^ Após^ cas.-^ Ê daquela época a referência sobre a relação da
^P^cçãò aguda, a maioria das gastrites evolui pára gastrLte.XQm-a-úIceia,péptica, bem" cbrnõ'Qs
^™'rè crônica ativa, que é caracterizada histologi- Iniciais sobre metaplasia intestinal e atrofia gástrica)
^gnté por células mononucleares, predomtnan- cuTmTna'ndo"coFh"'à!irêmcLQSaacLó''dâ7gBg5^
culminando
ffiente de linfócitos, plasmócitos e rhacròfagos. rnetáplasia. inte^tinale o.cârtçer.gásmco^qu^
^cúlos Ünfoides com centros germinativos são as,_,pyhUcaçõ.eSndÃ,JL3.Mrpri,,em,jL9§F tclstando a des
mos freqüentemente, sendo característicos da in- coberta de dois subtipos principais d^^âncer gástrico
KÇQO pelo H. py/ori.^^ (os tipos intestinal e difuso), além de mostrar todos os
estádios intermediários do tipo intestinal (metáplisia uma doença curável, com etiologia específica. A erl^s^P
intestinal, gastrite atrófica e câncer gástrico).^ radicação do H.pylori proporciona a sua cura e
O ponto alto dessa era pré-endoscópica foram os bém a das doenças gastroduodenais associadas. -
espjdos realizados por.procédimentos de "biópsias às
cegas", desenvolvidos no fim dos anos de 1940 e por GASTRITE CRÔNICA
toda a década de 1950 na Europa e na Austrália. A gastrite crônica(GC)é uma condição inflamacl^gü
Os endoscópios rígidos para ilaminação do estô tória da mucnca pode afetar diferentésP^K
mago (corpo gástrico na prática) foram desenvolvi regiões do estômago e exibir graus diferentes de le^^^a»
dos por Mikulicz já em 1881, e o endoscópio semi- sões da mucosa.'
flexível, por Schindler, em 1932, mas nenhum dfles Seu maior fator causai, o fí. pylori^ tem um loa^^^ffiK
possibilitava a retirada de biópsias gástricas.^ go período latente de infecção subclinicaí durante
A introdução da endoscopja_J"!puvçl^.por Ba-il qual causa inflamação e dano da mucosa. A presençâ^^^w
Hirschowitz,em 1957,iniciou a "era ejidpscópj.ç^da^^ do H.pylori no estômago está sempre associada con^^^M
gastritCj^ introdução do canal de bicpsia nos instru lesão tecidual e achados histológicos de gastrite crpC^^^^
mentos modernos possibilitou a retirada_de biíp 5ia.s^ nica ativa; Tipicamente, embora presente no antrd^^^M
de lesões-alvo sob controle visual e permitiu coletas e no corpo, o organismo é mais comumente encoii^F^p^^
específicas de biópsias da mucosa do antro e corpo, trado no ant^, onde encontra as condições ideais^^^P
sépafadàmentè. Tornou-sè poVsTvél,' éhtàò',' â""có'.e'tr pára sua sobrevivência. Histologicamente, observã^í^^^g
de séries maiores de pacientes e mesmo de amosrras -se mfiltrádo inflamatório cbmposto de plasmócitó^^^Pffi
populacionais. Esse fato proporcionou o aumente dó e lirífócitos na lâmina própri£ A inflamação ativa^^^^^E
conhecimento sobre a gastrite, sua morfologia e seü
curso natufál é'confírmou ás conclusões'iniciais, das
widenciada pela presença de neutrófilbs na c.amada^^^^
.glandular e na superfície epitelial. Graus variados
relaçõ"ès"entre a gastrite crônica e as doenças gástri- inflamação podem ser detectados. Agregados linfo^^^S®
cas".'Faltava, no entanto, a peça fundamental: saber a des são freqüentemente observados na mucosa.'' ..
origem e a causa da gastrite crônica.
O desconhecimento da sua natureza biológica
São reconhecidos três tipos dc gastrite: pangástç^^^^^
teve como resultado a falta de interesse dos clíni
te, predominante de antro e predominante "de cof^^^^^
cos e da maioria dos gastroenterologistas, os quais
f^iTgásCrite 'difúsa'dê antro ocorre secreção de
consideraram a gastrite crônica não um,fator etio-'
normal ou aumentada, e ela pode estar associadá^^^^TO
úlcera duodenal e pouca ou nenhuma atrofia". A
patogênico, mas um acompanhante de um evento
ou uma conseqüência de doenças gástricas. Muitos sistência da inflamação ocasiona o desenvolvimento^^™®
dos investigadores, mesmo aqueles que escreveram de atrofia gástrica com hipocloridria ou ar 1 nrid
livros-texto sobre histologia gástrica, consideravam Êssás"alterações facilitam' a migração proximal:,d^^^^P
que a mucosa do estômago es:ava sempre infiarr.a- bactéria e o desenVohfimento da gastrite do
da, isto é, infiltrada com células inflamatórias mo- rnultifocal; a qual tende a progredir para metápla^^maa^
nónucleares, como a mucosa do intestino distai. A intestipai p, depois, para o tipo intestinal do
gastrite não tinha relevância na prática clínica i^u .io
diagnóstico. Um dos grandes dilemas sobre a gastrite crôn^^^^^w
O ácido era considerado, sem discussão, o piin ri foi, por muitas décadas, a sua"grande incidênciá-,'^^^^^®
pai fator etiológico das doenças gastroduodena:;:, t;m população, em contraste com a falta de conherirne^^aSm
partidilar da úlcera péptica. Nas conferências médi to acerca d,e suas causas específicas. A descobertí^^^^^^
cas, as áessões sobre gastrite não eram consideradas H.Pylori como o maior agente causai da inflarná^^®^TOg
importantes e eram apresentadas somente apóí pa ajucou a resolver esse problema. Consequenteméri^^^^^®
lestras proeminentes e elegantes sobre secreção ácida a documentação prrcisa e uniforme da gastrite
gástrica, fisiologia e farmacologia. É de se ressaltar meio de biópsias gástricas assumiu importân^^H^®
que, nesses estudos,frequentemeht.e,faltava contn)le primordial para o entendimento da sua dinâmii^^S^^S
se as pessoas testadas tinham ou não gastrite ou mes Também teve importante contribuição para o estu^^OTH»
mo gastrite atrófica.^ da história natural da úlcera péptica e da evoluÇ^^^^^H
jniciqu-se.em 1982, aj'ói a para o câncer gástrico. "
descoberta da bactéria por Robin "V^arrepX.Bán:^ Embora sejam reconhecidos diversos tipos de
Marshall, emudou a atitude de pesquisadores i; gas trite crônica (Tabela 52.1), será abordada especificaf'^^^^
troenterologistas em relação à gastrite. Ela tornou-se mente a gastrite crônica causada pelo fí. pylori.
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;;4
iPt^tWQT
TERMOS TERMOS
topografia WIORFOLÓGICOS ETIOLÓGICOS
Gastrite aguda
Gastrite crônica
Inflamação
Formas especiais Atividade
Atrofia
Metaplasia
Variáveis intestinal l r
Displasia _ Etioiogia
graduação H. pylori
Associações
patogênicas
mSãÊMéSã^S: Especificas
Variáveis
graduação Não específicas
Gastrite 'j Graduação de intensidade: ausente - leve- moderada - intensa
■ do antro
Com ,base na suposição de 1"=
rio prolongado e difuso ou de lesão tecidual te extens-ão e distribuição topográfica da atrofia
acentuada (erósãd. úlcera), vendo como con-- expressa uma diferente situação cUn.co-brolo
seqüência adeígaçamento da mucosa e reduj- sica (associada com risco diferente de
ção da função secretora gástrica,f' listemíL Sydriey Atualizado (Houston) estabeleceu
A metaplasia intestinal é uma reação adap- oue rfiúltiplos fragmentos de biópsias devenam
tativa à inflamação crônica da mucosa, na Xi?os pL explorar cs d.ferentes compartrmen-
qual as células foveolares ou glandularcs ^ Z da niosa. Localizações diferentes de brops
estômago são substituídas por dois tipos de foram sugeridas na literatura internacional para |
epitélio intestin-al, os quais podem ^er vistos mapear a mucosa, todas elas consistentes com a
pela coloração hcrnatoxilma-cosma. )une. "rtiva dc que a mucosa do an.ro c a oxmnca
róciros absortivos, semelhantes aos do intes devem ser "exploradas", c também considerando
tino delgado, com bordo em escova e celu a incisura a.igMs. a qual é "altamente informa
caliciformes totalmente desenvolvidas; e 2) tiva" com o propósito de estabelecer a ase mai
células colunares com citoplasma esponjoso ^ inic-.?i da transformação atrófico-metaplasica,
sem bordo em escova' A metaplasia intestinal um->'vez que essas alterações morfologicas ocor
é dividida em três fenótipos pelas coloraçoes rem mais^fiecqcemente nessa
Alcwn blue e diarpina férrica, como descrito do, posteriormente, uma propagaçao progressiva
por Jass e Filipe,' denominadas completa para toda a mucosa antral e fundica.
(tipo 1 ou do intestino delgado) e incomple Recornendam-se, ao menos, cinco amostras debiop-
ta (tipos II ou do intestino delgado e III ou sias (Figura 52.2):
colônica). Quando mais de um tipo coexiste > grande .e pequena cur^'atucas do antro distai-
em uma amostra, ela é classificada de acordo • (A1-A2 = mucosa mucossecretora);
com o tipo dominante presente na secçao. . pequena curvamra na incisura angularis (A3).
tipo I. o mais comum,está associado a baixo ■ ba qual ocorrem principalmente as alterações
risco de câncer gástrico, enquanto o tipo ' ■ afrófico-métaplásicás mais precocemente,
está fortemente relacionado à neoplasia. . as paredes anterior e posterior do corpo proxi-
■ Ramo crioló^co; se houvei (/"/■ pylo^', auto' nüX (C1-C.2 = mucosa oxíntica).
mune etc.).
:
A^PEO,. ê CaaPSE- GOftv. OO apta-O
As-(woiâuP-A AiJ&UPAí^i^
AKJfGP-iOg- POó-rSf
ja.ise Soas
íii
> ■
i
"A, í^ajnação gástrica^ de longa duração indur>
Após a infância é difícil adquirir o H.pyhri. Nos zida pro TT"^'/^"' conduz,à gasj
.ri iipos mais velhos, em países industrializados, após a^ca;:^e;^
iiiiiçado um pico, há um decréscimo da taxa de impo^nte na histogênèise do câncer gástricó. Sua
ii cvalência da infecção. Isso pode ser facilmente ex- distribuição é g^eralmente multifocal e freqüente
cá plicndo pela história natural da gastrite causada pelo mente associada à perda glandular e intestinaliza-
//. Pylorh a qual tendera progredir para atrofia após ção dã mucosa gástrica.^ A átrofia gástrica, princi
muitos anos. Quando a atrofia é acentuada na área palmente quando afeta uma grande parte do corpo^
,1o estômago, a bactéria perde seu nicho ecológico, gástrico, tem,como conseqüência, hipossecreção dé
{ :1
formado pelas células mucosas, e desaparece." ácido nníveis diminuídos de pepsinogênio. A baixa'
relação com doenças gástricas
acidêz do suço gástrico permite a colonização do ^
estômago por outras bactérias, as quais, por sua vez,^
Câncer gástrico de fatores carcinogê-
À gastrite crônica é uma condição pré-cancerosa nicos^^í^igura 52.4)."
c parece estar particularmente r^eladpnada ao cárcfj: A ^Strite crôriicà atrófica está freqüentemente as í
•
lioma gástrico do tipo intestin^ A prevalência de soci^a à metaplasia intestinal (MI),/e ambas estão
^A gastrite com alterações atróficas avançadas, metaplã- intimamente relacionadas com a infecção pelo H.
A sias e alterações epiteliais displásicas, é mais comum pylori. .
:;r que o esperado em pacientes com carcinoma gástrico Com base em dados retrospectivos, o risco de. cân
lio tipo intestinal e precede por anos a formação de cer gástrico está relacionado ao tipo de MI, sendo
'^3 carcinomas clinicamente evidentes. quatro vezes maior naqueles com tipo III que naque
-
Cm gástrico, conhecido como cascata de Pelayo Corrêa, gástrica. A UD acompanha-se de gastrite predomi- '
^í-jV na qual a forma intestinal do câncer se desenvolve narite de antro, enquanto na úlcera gástrica(UG^ a '-l
por meio de processos seqüenciais temporais de al gkstrtté é difusa ou predominante de corpo-. !l^-
terações fenotípicas pré-cancerosas (gastrite crônica A'gastrite de antro na úlcera duodenal é geral
t| > L superficial, gastrite atrófica, metaplasia intestinal e mente acentuada, afetando-o mais difusamente que
displasia) que podem conduzir ao câncer gástrico. em pacientes com úlcera gástrica, havendo pouca
Cada uma dessas alterações morfológicas está. asso ou nenhuma progressão concomitante da gastrite
ciada a um maior risco de câncer gástrico. Admite-se no corpo." Com o passar do tempo, desenvolvem-
^ue todos os estádios antes do desenvolvimento da -se Vagarosarnente metaplasia intestinal e atrofia no,
"lisplasia de alto grau sejam potencialmente reversí- antro, o que pode ocasionar diminuição da produ- y
Kl
\'"is, embora haja controvérsias/;''" çãò de ácido em virtude da liberação diminuída de
.-I
571
Fatores ambientais
•fumo
Infecçâo pelo H. pylorí
• má nutrição
• alta ingestão de sal
• deficiência de
vitaminas
Carga aumentada de
Fatores de virulência
ácido para duodeno
bacteriana
CagA+/vacAsl
Colonização da mètaplasia Atrofia
gástrica no duodeno pelo
H. pylori
Enfraquecimento da
Úlcera gástrica
proteção da mucosa pela
Câncer gástrico
intensa inflamação
Úlcera duodenal
- ?nte
" 'WÊ
mmsSÊVmm^ssÊm&B
msmssmmmm:&mmSÊms
uma região intacta de células parietais ocrsiona hi- Os tumores neuroendócrinos tipo I (NET-I,.tí;
persecreção de ácido devida a um bloqueio dor me cinoides) são pequenos, multifocais, ocorrendq
canismos que normalmente inibem a sua secreçao. gasirite crônica com atrofia severa do corpo, e est
Esse fato é observado em todas as pessoas com gas- relacionados com a acloridria causada pela atrofia.t
trite predominante de antro, e não somente na UE'. tal da mucosa do corpo. Em conexão com a mu
normal do antro, a acloridria causa hipergastrine
As úlceras gástricas ocorrem em mucosa enfra- . Altos níveis de gastrina promovem hiperplasia.
quecida por uma infecçâo de longa duração pe^ò células enterocromafins no estômago, o que ac
H. pyhri. Quanto mais severa é a gastrite, mai:r resultando em lesões pequenas e hiperplásticas,
a possibilidade de haver diminuição das defesas da quentemente múltiplas, dc tumores carcinoides.
mucosa, o que permite a ocorrência da lesão produ Os tumores neuroendócrinos tipo I estão frequ
zida pelo ácido. temente limitados à mO.cosa, à submucosa, e as mj
As úlceras gástricas proximais costumam ocorrer tástases ocorrem cm menos de 2,5% dos casos
em mucosa não secretora de ácido ou próximos à os linfonodos e fígado.'^^
junção com a mucosa não secretoia, mais freqüen A anemia perniciosa é outra importante comp.lj^^^
temente na pequena curvanira, na zona de transição cação tardia da gastrite crônica e está sempre assQlí^^p
entre a mucosa do antro e do corpo ciada com atrofia severa (total) da mucosa do
pode conduzir a regeneração,'fibrose ou metaplasia.
,10 ristrico (gastrite do corpo com atrofia severa) e pAs alterações inflamatórias, tais como mudanças es
■ ,1,; dilTiinuição da secreção de fator intrínseco pela ^truturais ou de cor, são observadas nos achados endos-
nuicGsa do corpo. ^cópicos e.são denominados de gastrite endoscopica.-
quadro CLÍNICO Poderiam os endoscopistas utilizar os termos gas
trite" e "duodenite" para indicar as alterações macros
Embora a gastrite crônica seja considerada uma tcópicas da superfície da mucosa ou deveriam esses
doença assintomática, mesmo quando acentuada, ctermos somente ser utihzados pelos patologistas, uma
,i,as manifestações dínicas podem ser confundidas^ tvez que existe uma fràca correlação entre as alterações
com outros processos, como a dispepsia funcional e a • >macro e microscópicas da patologia, devendo, então,
^'nça do refiuxo gastroesofágico(DRGE). Na pra~ io diagnóstico ser feito somente pelas alterações infla
tica clínica, muitos pacientes com queixas funcionas maiorias demonstradas histologicamente?
do
comoapai-elho digestivo
portadores são erroneamente
de gastrite rot^ados
("gastrite nen'0sa ). O pónto de vista de que somente o patologista
pode diagnosticar a gastrite baseia-se, em parte, na
Quando o clínico é procurado, as queixas sao muito pouca conelaçâo obser^'ada entre as alterações mi
variáveis, podendo ocorrer dtórifbrto e estufamento croscópicas e rriacroscópicas observadas à endosco
pó«-prandial, náuseas, vômitos ç dor epigastrica, gtí- ^ pia convencional de luz branca (ECLB), presentes
■^ente relacionadas com a ingestão de determinados; principalmente quando alterações mínimas, como
Ementas, bebidas alcoólicas ou conflitos emocionais. descoloração difiisa pequena, por exemplo, sao visí
Estudos para estabelecer umã conelaçao entrfe veis à ECLB. Do ponto de vista purista, esses termos
gastrite e um quadro sintomático específico tem fra deveriarri ser evitados nos relatos endoscópicos.
cassado. Os sintomas dispépticos não são peculiares Entretanto, o' Sistema Sydney Atualizado, dra-
a nenhum tipo de gastrite. são endoscópica^ compilou uma série de alterações
macroVcópicas inequívocas que permitiriam o diag.7
DÍAGNÓSTICO
nósticò de anormalidades gástricas ou duodenais,
O diagnóstico de gastrite somente pode ser esta da mesma maneira que alterações macroscópicas
belecido por biópsia gástrica. A gastroscopia permite permitem o diagnóstico das doenças de pele pelos
avaliar a mucosa do estômago e redrar múltiplos frag dermatologistas (Figura 52.5).^"
mentos de tecido, de modo dirigido. Infelizmente,
a correlação entre as aparências da endoscopia con
vencional de luz branca e histológicas é fraca, espe
cialmente quando existem alterações macroscópicas ipàfigastrite
penuenas na superfície mucosa. A correlação é me- Gastrite, ' Gastritó
llinr quando são encontradas aparências giosseiias de
ánti-o corpo
nu características de inflamação.
Edema • Hiperplasia
Entretanto, o desenvolvivfiento de novas tecnolo . Enantema das pregas
gias endoscópicas permitiu aos endoscopistas obter . Efiabilidade . Atrofia das pregas
diversos métodos de imagens baseados em espectros ' Exsudato . Padrão vascular
específicos de luz e fluorescéncia. A endoscopia com • Erosão plana visível
. Hemorragia
magnificação, NBI e a endomicroscopia confocal fl - Erosão elevada
• Nodularidade subepitellai
I(i%er trouxeram novas perspectivas, que são tot
mente diferentes das imagens não magnificadas e
permitem avaliar as alterações histológicas de acordo •V^rr|^Htefnatqsã/e)«
com padrões de imagens específicas.^' ' Rrégas hipèrplásiç??
t'-':' Èròsões ^
Endoscopia convencional de luz branca (CLB) ■ /.Hemòrrágicà^Q-
^■; ' ;Eróiõe5:qÍpyaaaS:;;'-;^^
Aceita-se que não há evidência de gastrite en- • ::>A.;PíèfluxqVA^^^
tioscópica quando a mucosa gástrica apresenta uma
coloração rósea regular sem descoloração ou altera ^' • iMiiimiiwmnntini
Ga4nÍ&:ep'^ps'c^ hiperplásiça •
iWíWifflli^^
KíSSMSiSffi®
2 7 Ga|||tè;endò^ÇQ^^ ,
W
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CAPITULO 52-GASTRITE CRÔNICA
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CAPÍTULO 52- GASTRITE CRÔNICA
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Êm pacientes com erosões gástricas e.H. pylo-
nliegativo, a gastrite histológica está quase sem-
prq ausente, devendo, então, ser pesquisados ou
if' ...
tros fatores patogênicos, como a obesidade e a
m0E hipoadiponectíriémia.if'
" §í^tri'te atróâca e gastrite metaplásica.indicam in-
fi^ão crônica pelo H.pylon, enquanto a gastrite np-
é um achado endoscópico de infecção recente.
::?ÃV/Mríá5vMt;ffe A gastrite nodular é conhecida freqüentemente
wmM como gastrite linfofolicular ou gastrite com aparên
cia de pele de galinha ou ganso. Esse tipo especial de
gastrite de antro é caracterizada endoscopicamente
por uni padrão niiliar incomum, que pode ser real-
r.ááo pela cromoendoscopia utilizando o índigo car-
rnlm, e histologicamente por uma hiperplasia dos fo-
ííC5?^,.'-Ãv';--vr -• líctlos linfoides com centros germinativos na lâmina
própria do estômago.
■ - i-Ocorre geralmente aos 16 anos de idade, mais fre
qüente entre os 20 e 30 anos e predominância no
lí:Íí^í ■sèxo feminino, na razão de 2,8:1. Está fortemente
associada à infecção pelo H. pyhri, não apenas em
crianças, mas também em adultos, podendo ser um
fâtor de risco para o câncer gástrico do tipo difuso."'
•:>Nos países da Ásia Oriental onde a prevalência da
infecção pelo H. pylon é maior que no Ocidente, a
incidência da gastrite nodular entre os adultos é em
torno 2,9%."'
Alguns pacientes apresentam dor ou desconforto ab
"Vk dominal que mellioram após a erradicação da bactéria.
:-;í . Podem, ocorrer, como complicações, úlcera pépfi-
• Gá, câncer gástrico e linfoma MAbl.
O cánciM' gásTrici" '.i'hM.'i"v'ado c do ripo difuso,
ioc-alizado no corpo, em pacientes H. pyhri positi
ÍFóhte^à'ei:õ0 vos. Daí a imponáncia de o endoscopista examinar
cuidadosamente não apenas o antro, inas também o
corpo, em pacientes com gastrite nodular.
b-íiivfitanto, algumas delas, especialmente aquelas .-.Foi ob.servada regressão histológíta' e endoscópi-
•!vsi'::i?.'.is.s ao H. pyhri ou uso de drogas anti-lnfla- •ca da gastrite nodular, assim como normalização da
'U;iiu'.i;ts não esteroides (AINEs), estão associadas a acidez gástrica, após a erradicação do H. pyhri, su
í"n lijco significativo de úlcera péptica.-'^" gerindo que a bactéria deveria ser sempre erradicada
i:\icienies com gastrite.;erosiva infectados pelo. pára prevenir o câncer gástrico."'
a. ./m.-,'/.i7 apresentam gastrite com fenótipo de úl- C^.strite..hipçrtrófiça, gastropatia cóngestiva e gastrite
di.iodenal, e é raro o atsenvolvimentc de gas- Eemorrágica são adiados •€ndoscópicos_ que podem siy-
predominante de .còrpc.-' Esse fato sugere a . vistos imediatamente após a infecção pelo H pylcé.*'
-uipoi-!:fii.jcja da infecção.'e do ácido na patogénese "• A endoscopia convencional com luz branca
tioiões gástricas em pacientes positivos para .(CLB), baseada no espectro dos raios visíveis, pro-
.'c.uz coi'es e formas naturais que são vistas diariamen
l'-S:>es indivíduos devem ser tratados para as pos- te. Entretanto, freqüentemente não é possível reco
•'"'dr causas das erosões gástricas (infecção pelo H. nhecer a presença ou a extensão das lesões à CLB,
oi.i uso de A.ÍNE5). '.por causa do contraste pouco nítido entre a lesão e
a mucosa gástrica de fundo. Então, engenheiros e
endoscopistas desenvolveram novas tecnologias que
Á Z-1 é constituída pela presença dos capi-ó^p .
lares verdadeiros sem evidência das" vênulas
permitiram encontrar e caracterizar mais lacilmênte coletoras. ^
essas lesões. Atualmente, os endoscopistas podem A Z-2 é constituída de sulcos e criptas gástricas
obter diversos tipos de imagens baseados era espec esbranquiçadas .':em as vênulas coletoras" ou os
tros de luz e fluorescéncia específicos, como os laios capilares verdadeiros,.
visíveis. Além disso, a endoscopia com magnificaçao A Z-3 é constituída de criptas com aberturas
e a endõmicroscdpia confocal a laur trouxeram novas mais alargadas e circundadas por enantema. ^
perspectivas que são totalmente diferentes das ima
gens não magnificadas, permitindo avaliar as altera
ções histológicas de acordo com imagens específicas. padrão da mucosa de antro sob magnificaçao-
endoscópica é completamente diferente daquela ob^
Endoscopia com magnificaçãc de alta resolução servada em corpo, tendo sido classificada em dois
grupos. O primeiro, denominado padrão de cristas
A endoscopia convencional, baseada em alrera-
bem definidas (wDRP - ivell-dejined ridge pattem),
ções morfológicas grosseiras, é limitada para detectar
as quais lembram um campo arado, e são observa
lesões. O diagnóstico da patologia gastrointestinal
dos oontos diminutos no centro de cada crista. Cada
depende da realização de biópsias em alterações com
crista está uniformemente orientada.;
aspectos endoscópicos macroscopicamente óbvios
ou de bióprias "às cegas" da muco;a com aparência O segundo é o padrão de cristas mal definidas
normal. Nem sempre é possível vkualizar endosco- (ÍDRP - ill-dejined lidge patíem). Cada crista es
picamente a infecção pelo H.pylori e atrofia gástrica tava disposta irregularmente e não era claramente
utilizando a endoscopia convencionai. A maioria dos
diferenciada da mucòsa esbranquiçada, amorfa, ad
jacente. Não havia pontos diminutos no centro de
estudos conclui ser impossível diagnosticar a gastrite
cada crista.
associada ao H. pylori e a atrofia gástrica com base
nos achados endoscópicos. Todos os estômagos normais serr) infecção pelo
H. pylori tinham wDRP, mas 39% dos casos com
No entanto, o progresso da endoscopia com mag
gastrite induzida pela bactéria também apresenta
nificaçao permitiu a observação direta da microes-
ram esse padrão, tendo esse aspecto sensibilidade
trutura da superfície mucosa gástrica. Yagi ef
de 54,5% e especificidade de 100%. Comparada
foram os primeiros a descrever seus achados carac
à RAC, a wDRP não se mostrou útil, mesjtio à
terísticos no estômago sem o H.pylori e v.s alteraçc^es
magnificaçao.
de aparência nos padrões dos microvasos da mucosa
gástrica no estômago infectado pela bactéria. Nesse Como ocorre com outras classificações para diag-^r
estudo, os autores desa-everam os aspectos endoscó nóstico endoscópico, esses critérios são somente des-,
picos,com magiiifícação do corpo e de antro sep;ur.- critivos, tendo como conseqüência variadas interpre.n,
tações das imagens magnificadas. Uma classificação
damente, uma vez que apresentam padrões di.feren-
é útil quando pode s>!:r reproduzida e aplicada corre
tes de mucosa.
tamente na prática clinica, havendo alto grau de con-..
No corpo, a quase totalidade dos pacionteíj com cordância" érítre os oiíseivadores. Anagnostopoulos
estômago normal à histologia, sem infecção pefo H. et al.^'' demonstraram que a endoscopia com mag-,
pylori, apresentou endoscopicamente uma estrutu.ra nificação de alta resolução do corpo gástrico, sern
característica; padrão de capilares verdadeiros for cromoendoscopia, pode identificar corretamente a,,
mando uma rede, circundando cada glândula gástri mucosa gástrica normal, a gastrite associada à infec
ca e retornando para as vênulas coletoras junto com ção pelo H.pylori e a atrofia gástrica.
criptas gástricas que tinham a aparência de furos de
A apa.'-éncia magnificada da microvascuiatura nor i,.
alfinete. Essa visão endoscópica magnificada foi de mal do corpo gástrico foi descrita como uma rede
nominada Z-0, e há grande concordância entre e:a capilar subepitelial (SECN - subepithelial capill<i^..,
e a presença de RAC na endoscopia convendonA ret'U'0rk) com aparência de favo de mel e vênulas co..;
A observação endoscópica magnificada do corpo letoras dispostas uniformemente. Loops poligonais-
na gastrite induzida pelo H. pylori foi claramente dos capij-jres subepiteliais circundam o colo das
diferente da observada na Z-0, classificada em três ias gástricas. Esses kops formam uma rede capilar eni
tipos: Z-1, Z-2 e Z-3. favo de mel que corr-erge para as vênulas coletoras
..nicoün, tirciv.iniid, cnr:K\ pHi-.i a subníuccísa. Os Tipo 1: SECN em favo de mel com distribui
j, tíc cupilarcs ao ri-dor das criptas c us \'ênulaR ção uniforme das vénulas coletoras e das criptas
as cstâo Jisiril^iiídos de niancira uniforme na esféricas. Kssc ripo corresponde à mucosa gás
i-,1! -lis:", do corpo jíásrrico. trica normal (especificidade de 100% e sensibi
v^oin base nesses critérios, os achados d.i endos- lidade de 92,7%).
com ma^niíioaçâo de alta resolução de corpo Tipo 2: SECN em favo de mel com criptas es-
..;.r.-/ico foram classificados em quatro tipos (Figura •féricas uniformes, com ou sem sulcos, mas com
perda das vénulas coletoras.
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• Tipo 3: perda da SECN normal t das vénu- gástricas e dos detalhes -vasculares. As imagens
las coletoras, criptas alargadas e esbianquiçadas obtidas utilizando bandas mais estreitas de filüâ
circundadas por enantema. vermelhos, azul e verde, os quais são diferentes dtl
• Tipo 4; perda da SECN e criptas esféricas, com filtros vermelho-verde-azul convencionais. Ao uti]|
distribuição irregular das vênulas coletoras, as zar o NBI combinado com a magnificaçâo, pode-si
quais podem ser vistas novamente, graças à visualizar nitidamente o padrão fino da mucosa e-d;
progressão'da atrofia, que torna a mucosa mais sua rede capilar. ']A
delgada. Tahara et al.*^ consideraram padrão normal d®
corpo gástrico aquele já descrito anteriormente
Os tipos 2 e 3 são consistentes com infecção pelo (criptas gástricas pequenas com uma rede unifoi^
H.pylori (especificidade de 92,7 e 100%, respectiva me de SECNs intercaladas com vênulas coletoras)^
mente). O achado comum a eles é a perda das vê classificaram os padrões anormais da mucosa erri tfè®
nulas coletoras, que apresenta sensibilidade de 100% categorias, de acordo com as estruturas da raucoság
e especificidade de 92,7% para prever infecção pela da microvasculatura vistas com a magnificaçâo péj(
bactéria. A impossibilidade de visualiza-las clara NBÍ(Figura 52.20): ''M mM
mente está relacionada, provavelmente, a densida • Tipo 1: criptas gástricas esféricas,levemente alá^
de das células inílamatórias, degeneração epitelial e gadas, com SECNs irregulares ou pouco nítidàsf|
ruptura do sistema microvascular. • Tipo 2: criptas gástricas ovais, nitidamente^
O tipo 4 corresponde à gastrite atrófica, com sen alargadas ou alongadas, com aumento da defe^
sibilidade de 90% e especificidade de 96%. sidade de vasos irregulares. -jEi
A identificação do câncer gástrico e condiçõts • Tipo 3: criptas gástricas ovais ou tubulovilos^j
pré-malignas, como a atrofia gástrica e a meta- bem demarcadas, com vasos espiralados ou bn^ií
plasia intestinal', é um dos principais objetivos-da dulados claramente visíveis. . VrM
endoscopia digestiva alta. Essas condições são ob
servadas principalmente no padrão tipo 4, e. são
Esses aspectos endoscópicos da mucosa -vistôs/ápí
recomendadas biópsias dirigidas nesses locais, o
sistema NBI com magnificaçâo podem predÍMrp,a>
que pode reduzir o tempo e o custo, comparados
graridade da gastrite, correlacionandd-se corri td^v
à prática de obter espécimes múltiplos de maneira
randomizâda.
dos os parâmetros da gastrite histológica e infecç6b%^
pelo H.pylori. Como os padrões da mucosa avança^^v|^^
A endoscopia de alta resolução parece ser útil. na
detecção de aspectos patológicos clinicamente im
do normal para os tipos 1, 2 e 3, o grau de atrofi|i^^^
endoscópica da mucosa gástrica também aument^i^^ffi
portantes, tais como a atrofia gástrica e a metapia;ia •Histologicamente os graus mais altos de inflamaç^o^^p
intestinal. A magnificaçâo é um aspecto tecnológico croi-iica são observados nos tipos 2 e 3 e de atrofia^e,^^^
connplementar dos endoscópios de nova geração (aiti metaplasia intestinal no tipo 3.
resolução), trazendo benefícios quando e::iste dúvida
sobre determinado detalhe da mucosa. A endoscopia Pode-se prever a ocorrência de metaplasia intesfi|^
de alta resolução vem mudando as prática.s atuais e nal pela presença do padrão de mucosa do tipo 3 m
73,3 e 95,6')ít de sensibilidade e especificidade,
terá um impacto maior no screening e -rigilância das le
sões pré-malignas. Na prática clínica atual, á uma fer pectivamente. Esses padrões de mucosa correlaci^'^ I
ramenta melhor que a endoscopia convencional para a nam-se também com baixa da relação pepsinogéhi|^
detecção de gastrite de corpo relacionada ao H.pylori. I/II. que é um marcador de atrofia gástrica.
A identificação d':, uma fina linha azul clara
Endoscopia com sistema de imagem em banda topo da superfície epitelial/giros, utilizando mág^^^
estreita (NBI) ficação com NBI, é sinal da presença de metaplás^: w
O sistema de imagem em banda estreita com fil intestinal histológica(LBC- ligòt blue crerí).® Vv|.
tros ópticos narroiu-band imagmg(NBI) é uma téc
nica ehdoscópica para a visualização aprimorada das Endomicroscopta confocal a laser(CLE)
estruturas microscópicas da mucosa superficial e seus Nos últimos anos,' a endomicroscopia confoc^í
padrões capilares, que pode ser útil para a o diagnós a laser(CLE)foi desen-volvida para realizar a hiSy-j^p
tico endoscópico preciso, mais pr-.5ximo do histo.'ógi- tologia in vivo. A CLE associa a videoendoscopi^-;;^^
co. Ela parece oferecer um melhor padrão das criptas padrão com a imagem de microscopia confocal
CAP TULO 52 - GASTRITE CRÔNICA
mm&ãmmámÊiSimSi^ÊmA
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prevenção Dp CÂNCER GÁSTRICO Valores baixos dos níveis d.ePG I e dá proporção F
O câncer gástrico è a segunda^ causa de rfiortes I/II têm,sidò utilizados como marcadores sorológ.
por câncer, no mundòi e 60% dos casos...ocorrera Cos para.gastrite atxófica e como marcadores biòlóg
erh países em desenvolvimento. Os programas de co.s paraselecionar o grupçi.dealto riscopara O cânce^;
rastreamento podem ser custó^eficientes em regi gástrico. Visto- que.a gastrite atrófica é reconhecidfi
ões onde,a incidência de câncer gástrico é alta e em como- uma condição de risco pára o câncer gástricq.
indivíduos predispostos. . do tipo intestinal, a diminuição da concentração d|
PG < 70 ng/mL e uma proporção PG I/II - 3 ,tê^;
A hipótese de Corrêa sugere que a mucosa gás sido relacionadas com alto risco de câncer gástriço|
trica sofre uma série de transformações seguindo a
podendo ser utilizadas como uma ferramenta, efí'4
infecção pelo H.pylori que conduzem à gastrite crô dente para recomendar aqueles pacientes que devêm
nica, atroha, metáplasia intestinal e displasia antes receber avaliação endoscópicá mais freqüente. A dóâj
do desenvolvimento dé câncer gástrico (cascata de sagem dos pepsinogênios não é adequada em paciefij;
Pelayo Corrêa).- A atrofia gástrica é uma condição tes que ingerem inibidores do ácido gástrico óu ,q\ie
pré-maligna, e o risco de desenvolvimento do câncer apresentam doença renal crônica, em que seus níveis
gástrico aumenta significativamente com a sua in se encontram aumentados."'®
tensidade e extensão ao diagnóstico inicial.
• Nas regiões onde a incidência de câncer gástricoe
identificação do grupo de alto risco pára cân alta, a detecção indireta de atrofia gástrica por mei|,
cer gástrico da dosagem dos pepsinogênios, complementada p.Çr
seguimento histológico em - indivíduos com lesôe
A prevenção secundária do câncer gástrico basei.i-
pré-neoplásicas à en^oscopia, é uma estratégia,ade
-se na idenüficação, em um primeiro estádio, do
quada para prevenir o.câncer gástrico.
grupo de alto risco de desenvolver câncer gástrico e,
depois, referi-lo para.receber diagnóstico confirma- H. pylori
tório e tratamento adequado em suas fases iniciais
Em um grande estudo prospectivp, Watabe
Como a gastrite crônica ativa predominante dê al.^' observaram o valor da combinação de exan
corpo e a atrofia grave da mucosa gástrica são consi sorológicQs (diagnóstico de infecção pelo //. pyi
derados como fatores de risco para o desenvolvimen p níveis de PG) para prever o risco de câncer gás
to de câncer gástrico, a identificação desses pacientes trico. Foram a^'aliados 10 mil membros da populá
é de fundamental importância para tratamento e. se- ção gerai que se submeteram a exames endoscópicd
guimento, com o objetivo de evitar a sua progre.ssão anuais, por uma média de cinco anos após os teste
e/ou detectar possíveis lesões em estádios iniciais, sorológicos. Observou que'pacientes infectados-pel
nos quais é possível a ressecção curativa. ff. pylori, mas sem evidência de atrofia, têm risco ç
A gastrite crônica atrófica pode ser avaliaria soro- câncer semelhante àqueles não infectados e com'ei
lógica, endoscópicá e histologicamente. tómago normal. O grupo com gastrite atrófica aph
sen:Ou risco acentuadamente aumentado, indepen
Sorologia dentemente da sorologia para H. pylori. Os autõ'í:e
Pepsinogênios concluíram que a realização somente do teste sórq
Ós pepsinogênios (PG) existem sob duas formas: lógico para detecção do H.pylori c de limitado valo
tipos I e 11. O tipo I é produzido exclusivamente pe em determinar o risco de desenvolvimento eminen
las células principais e mucosas do colo das glândulas de câncer gástrico e que a detecção de gastrite atró:
fúndicas, ao passo que o pepsinogênio tipo II é secrc- fica pelos pepsinogênios do soro é o teste mais im?
tado por essas células e também pelas glândulas piló- portante. Ele permit-e que se concentrem os recursoj
ricas e de Brunner. O PG sérico é um marcador do disponíveis no grupo com maior probabilidade df
estado da mucosa gástrica. Quando ocorrem a gastri benefício, com conseqüente diminuição dos custos
te e a inflamação leve, ambos os tipos estão au-men-
tados. A medida que a inflamação progride e vai se Endoscopia
tornando mais extensa e intensa, as células principais De acordo com nossos conhecimentos atuais,
são substituídas por glândulas pilóricas. Esse fato é câncer gástrico diferenciado desenvolve-se por me
traduzido por uma diminuição na produção do VO 1 de um processo de miiltiplas etapas, iniciando-se co..-
enquanto o PG II permanece elevado. Como con a gastrite crônica superficial associada ao H. pylo^h
seqüência, a proporção PG I/II começa a dim/nuir. seguida pela atrofia, metaplasia intestinal (MI), dis-
plnsia e, finalmente, carcinoma. O risco de desenvol em que o grau de atrofia é mais intenso e extenso, a
ver câncer gástrico aumenta significativamente com borda fica entre a parede anterior e/ou posterior e a
;i aravidade da condição pré-neoplásica no momento grande curvatura do corpo gástrico." Os graus mais
do diagnóstico: relação de risco (95% de IC) t?.e pa acentuados de atrofia e, portanto, risco de câncer
cientes com MI, displasialeve para moderada e grave gástrico, são encontrados no tipo O. A relação PG
Ini de 1.74, 3.93 e 40.14, réspectivamente, compara í/ll apresenta um decréscimo significativo quando
do com os pacientes com gastrite atrófica.^° Então, a extensão da atrofia pela classificação de Kimura-
•a Identificação dessas condições pré-cancerosas à Takemoto progride de C-1 para 0-3.
cndoscopia e a avaliação de pacientes nos quais elas . A mucosa gástrica na borda e no lado das glân-
são encontradas podem conduzir ao diagnóstico de oulãs fúndicas apresenta infiltrado de células mo-
câncer gástrico em um estádio inicial e melhorar as nonucleares e neutrófilos, mas não atrofia ou MI.
sobrevidas dos pacientes. Ao contrário, no lado pilórico da borda, a mucosa
O mapeamento em estudos de achados.de bióp- mostra atrofia das.glândulas fúndicas, corn ou sem
sias sugere que a gastrite crônica atrófica se desen ML Então, a borda endoscópica de atrofia delimi
volve da pequena curvatura do corpo gástrico inferior ta a fronteira mais.avançada da gastrite atrófica no
c se estende para cima e late.ralmente no corpo. A estômago.
presença de Ml na pequena curvatura do corpo tem Os problemas no diagnóstico de atrofia e MI à
forte associação com o risco de câncer. Com essas GLB são a alta variabilidade de interpretação entre
observações, entende-se que a demarcação da gastri os observadores e a pouca correlação com os acha
te atrófica e da MI pode ser de grande utilidade para dos histológicos.^^
^ ;y
entender o grupo de alto riscc.^''
Os outros métodos para diagnóstico endoscópi-
A vantagem da endoscopia no diagnóstico da gas co de atrofia gástrica e M.I são a endoscopia com
trite atrófica sobre as biópsias múltiplas é a sua ca magnificação, com ou sem cromoendoscopia, e a
1
pacidade de avaliar precisamente a distribuição e a endoscopia com o sistema de banda estreita (NBI).
quantificação da atrofia ou IM. A gastrite atrófica à Vários estudos sugerem que a cromoendoscopia
CLB é vista como uma coloração amarelada ou es- ■com magnificação pode ajudar a identificar lesões
branquiçada da mucosa, vasos da submucosa visiveis como a MI e a displasia. A endoscopia com mag
r ausência de pregas.
nificação de alta resolução sem cromoendoscopia
Em 1966, Takemoto descreveu a aparência da também parece ser -superior à endoscopia con-
i:' v.ona de transição atrófica, que ficou depois conheci véncional, permitindo grande precisão no diag
da como borda endoscópica de atrofia, podendo ser nóstico de gastrite pelo H. pylori, MI e displasia.
ti;
bem identificada, ao olho treinado, identificando as A tecnologia mais recente do NBI.tem grande sen
liucrenças em cor e altura da mucosa.^' sibilidade e especificidade para o diagnóstico das
De acordo com a extensão e localização das bor lesões pré-cancerosas,^^ sendo considerada, ao utdi-
das, Takemoto classificou a atrofia gástrica em seis zar a magnificação, a técnica mais pnática e confiá
tipos (Figura 52.21). O tipo fechado {closed-type) vel atualmente para compreender a presença de MI
indica que a borda da atrofia permanece na peque e a gravidade da gastrite atrófica.^"
na curvatura gástrica, tendo três divisões; no tipo
C-1, as alterações atróficas são visíveis apenas no Histologia
antro; nos tipos C2 e C3, asdaordas de atrofia fi- O diagnóstico de gastrite atrófica ou MI nos dias
U '"am somente na pequena cu.rvatura da porção dis atuais baseia-sé na histologia de espécimes de bióp
tai e proximal, respectivamente, do corpo (Figuras sias de certas regiões anatômicas da mucosa gástrica,
-O m ^2.21 e 52.22). O tipo aberto {open-type) significa segundo os critérios do Sistema Sydney Atualizado e
que a borda da atrofia já não existe mais na pequena
© f ' Urvatura, mas estende-se para as paredes anterior
• Oícstadiamento OLGA.
#!$■
í r--.
•- posterior do estômago, até atingir a grande cur- , "O estadiamehto histológico da gastrite atrófica
■••acura. Também é dividida em três tipos; no tipo pode propiciar uma indicação confiável do risco de
'0 W'
^•^■1, a borda de atrofia fica entre a pequena cur- câncer gástrico, havendo uma forte associação com
,0 '«íiiura e a parede anterior e/ou posterior do corpo; .- òs estádios III e ÍV OLGA. Esse fato sugere que os
iio 0-2, a alteração atrófica propaga-se no meio da ■ programas de seguimento endoscópico deveriam ser
0
!''-'i"ede anterior e/ou posterior do corpo; e, na 0-3, focados nos pacientes desses estádios."-"
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1.
- 'i
FEfJ-íOAW-DO Al\)&5 ZO^ò.Z
Universidade Federal de Campina Grande - UFCG
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Unidade Acadêmica de Medicina
UP - CONSIDERAÇÕES GERAIS
> Doença de evolução crônica;
> Erosões diferem das úlceras por não atingir a sufamucosa e não deixar dcatrixes;
Irigrácin L. D. Basüio > A infecção pelo Helicobacter pylori é responsável por mais de 95% dos casos de úicera
duodenal e 80% dos casos de úlcera gástrica
UP - CONCEITO UP - TIPOS
UP-EPIDEMIOLOGIA UP - EPIDEMIOLOGIA
> SSSÍ DOS ULCER050S DUODENAIS E 60% DOS UICEROSOS GÁSTRICOS SÃO MASCUUNOS Mm irUtSlAVEI (>i'3
tblMUO ISíní-Iir") TS>{«5.ín»J Q.4«
Ak'ilol J> Pi.»»» lUi7
> UG ACOMETE INDIVÍDUOS > 40 ANOS E A UD INDIVÍDUOS ENTRE 20-40 ANOS C.wic türrr 191(51<'7S) ITIlTJAOS) Ü.OW-
thti^rtul ulm }412n4Mi O.W
tMr> dixode/rotío
/
r»
b.»'}
MÍoic Oíicrfntí/^lolí/íü. ^
v/p1)ãm;t f^.
PAPEL DA FISIOPATOLOGIA ^ UP-ETIOLOGIA
rs
i Causas comuns
■r #tfêpmiç3o se*«#TW4
:J rn
Iníecçao por HP
Uso de AINEs
Causas raras
Síndrome de Zoliinger-Eliison
Hiperpatiroidismo
; Doenças granulomaíosas (doença de Crohn, sarcoidose)
í Neoplasias (carcinoma, linfonia, leiomioma, leiomiosancoma)
rf5Ef5<S<i57
I Infecções (tuberculose, sííilís, herpes simples, cilomegaiovfrus)
I Tecido pancreático ectópíco
^ãOTÉCEbE^reÚUCÊf^
\
HELICOBACTER PYLORI HELICOBACTER PYLORI
"NOVA ERA" "NOVA ERA"
1979-1981
WARREN MARSHALL
ÍX,e&iÁ^O Fkj^\P.AÍIC'M
/> r^/si/ijJ-iírce noj paísi;-: díi A/rica (7íH)ü%] a Arnêrkn hiiim (7íJ-yíí%);
f> Feco^l(alimentos,água)
> yiiiydsjatjüijjjijü;
: intíi^áey-caiUáttwimeprtíierifim jlceAí:
Função ainda não eseisrecida'
ÍPr-èdòm/ó/âi^
FATORES DO FATORES DO l i N
HOSPEDEIRO ■ Resposta {mune inadequada HOSPEDEIRO
'fJão possibilidade de eliminar bactéria...
'.Aumento da síntese de cilocinas e anticorpos
'Aumento da inflamação e dano às céliiias do
hospedeiro
qO "Pi^GKJÓ^ \-(OC) ^
A >-iOOO
Riijíi lA üf ^jcllíu LíIflíjiLa ■DüODEV^^
Iara Jí f
I ^íja.':~LuTi ^
ULCERA PEPTICA POR AINES ULCERA ^EPTICAPORGASTRINOMA
\
QUADRO CLÍNICO QUADRO CLINICO
-ò tác^-em-jJ*. ^ rELipOj^
.jíLCKWa - JXL
-+ Wjfe ík í/í^fora
à^tiU^J/k (cj)
\
UP - DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO UP - DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO
Çtóflfw/^ iLütnr.
LlüJeenakSlL^ G.as.íriíS ò
SAKITA
lypSiENDQseqpjGOS);
MENOS PRECISO E POUCO UTILIZADO
■
TEM O USO DE-RADIAÇAO lONíZANTE E
NECESSIDADE PÉ ENDOSCOPIA PÁRA BIÓPSIAS
^g^yASiyps^NAC?
íNDICÀDÒ NA AUSÊNCIA DE ENDOSCOPIA OU
QUmOÓ HÁjNiDICAÇÂp^CyRÚRQÍÇ^
MEDIDASlv
OBJETIVOS
WAST GERAIS-^;; 'ISawiiSI
rs
<35-
■ l^eDlCAMENTOSO
fnÍbldor«C4l«
bOfnb* protónUiÉ
£1.
QfiPtf'
CONTROLE
HIPERSeCREÇACÍTfíiiL-
.TASAGISMOíAlCQOLlShlO. AVALIAR RESlSTELCIA, TERAPIA'. lOlOPATÍCAZP-Kf ^
ESTRESSE,~AINE9,ASS' OUADRUPLAOUSUIDASAPOR' PREOI»>OSICãoeEHETíCA;'-
. :i - ; CULTURA '• • ■MLUMOERÍLtlSONQir. :
•/FALSO NEasnvD-rf.. •,
: TfriíínjíTji í (fl ^ ^
Lide -j^u^íJEa vjra (jrajii|ri pj&?jwral céki óbíaiaíal
j|ucj^wwjCI Js- H- yú
U^ udo, íiiam ; i ^ i(A eoxfo í à A inwmL LmjülM
fs
í^' r ^ ÚLCE'RA GÀSTRODUODENAL;
^ Mi aspectos CLÍNICOS
-T-^vO /
■^<o' r.;r-r.j -^ V'
Iie.Marsh^ifem205.oPrêmioNbeld >
^BpbuÇÃO CONtElTO ■
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14 1 20 A\NtS
Oto rdoNiCivi qfttisivoi
06SCOMrAOlAOO-
Bloqueadores H2
Atropína
Inibidores de
(-1 bomba protônica
nss^ssrnsssmmi^^^M
mm
o principal mediador da secreção áçida estimula de prostaglandinas(PGs) e dò fator de crescimento 4
da por alimentos é a gastrina, portanto, áiscúrbios da epitelial - epithelialgro-wthfactor (EGF), reduzindo J
secreção ácida relacionados à hipergastrinemia" ten a defesa da iriucosa, aléni dè aumentar a produçãi
dem a se exacerbar com a ingestão de dirnentos. O dós fatores agressivos pór riíecànismos descritos an
peptídeo liberador da gastrinrekasingpep- teriormente. As PGs são responsáveis por estimular
tide (GRP), neuropeptídeo presente nos nervos do a produção de muco e de bicarbonato pelas células
trato gastrointestinal, especialmente no antro gástri epiteliais, influenciam a hidrofobicidade do mucc
co, é liberado na presença de alimentos nó estôma adjacente à superfície epitelial, regulam o fluxo san--
go e estimula a secreção de gastrina pelas.células G. gumeo da mucosa e a capacidade de replicação do
Atualmente, o GRP.é o melhor método-disponível epitélio. A ledução dos níveis de PGs resultaria em j
para simular a secreção ácida estimulada pela alimen sério comprometimento dos.mecanismos de defesa
tação. Após iníusões intravenosas de GRP,pacientes da mucósa. O EGF é elemento essencial na repíi-
H. pylori positivos apresentam níveis de gastrina e ração da mucosa. O comprometimento dç sua pro^;
secreção ácida 3 vezes maior que os encontrados em. dução significa redução na capacidade regenerativa
voluntários negativos submetidos ao mesmo estímu da superfície epitelial. Diminuição da concentração^
lo. Entre os pacientes H.pylori positivos, os portado do EGF foi observada em pacientes portadores dt'M
res de úlcera péptica produzem até duas vezes mais úlcera gástrica e duodenal.
ácido para os mesmos níveis de gastrina. Tais acha Em suma, a integridade da mucosa diante de um ^
dos podem estar relacionados à hipergastrinemia ambiente intraluminal extremamente hostil depende"
prolongada e ao maior número de células parietais, de um mecanismo complexo, no qual os elementos
bem como à redução de mecanismos inibitórios da responsáveis pela defesa da mucosa devem estar ap-,
secreção gástrica, associados ou não a características tos a exercer proteção eficaz contra os fatores agres- ^
genéticas do indivíduo. sivos. A Figura 53.2 resume os fatores agressivos) 'j
A. resposta exagerada da gastrina pode resultar, defensivos e de reparação da mucosa.
também, da menor produção de somatostavina, hor Nos pacientes com úlcera duodenal, geralmente,
mônio que inibe a célula G. A razão da diminuição a inflamação está restrita aò antro gástrico e à região: %
da concentração da somatostatina na múcosa e de do corpo poupada, ou comprometida por discreta "'T
seu RNA-mensageiro em ulcerosos infectados não inflamação. Em virtude da infecção e do processo
está esclarecida, pòrém, certamente, se deve à pre inflamatório antralpela bactéria, a produção de gas- ..A
sença da bactéria, pois normaliza com sua erradica trina está aumentada e, como a mucosa do corpo está
ção. As citocinas localmente produzidas e a elevação preservada, observa-se maior produção de ácido, qué'
dp pH conseqüente à produção de aroônis pela bac e-ofertado em* maioir quantidade ao bulbo. Uma da^
téria são mecanismos lembrados como responsáveis conseqüências desse fenômeno é maior freqüência -.^íÁ
pela diininuição da concentração da somatostatina.' de metaplasia gástrica no bulbo duodenal. Os locaià;'
O-pepsirtogênió, precursor da pçpsina,-encontra- onde há metaplasia gástrica são colonizadas pelo fíi
-se elevado/na maioria dos ulcerosos. As'frações 1 Pylori.t evolutm corri inflamação, tornando-se mais.-^^
e 3 do pepsinogênio I, que desempenham maior suscetíveis à agressão pelo fator ácido-péptico, cujqí.
atividade proteolítica, estão presentes em "porcen resultado final é a úlcera.'
tagem maior nos ulcerosos. Os ulcerosos duodenais Além do'distúrbio ria secreção de ácido e da alter'
apresentam, portanto, aumento no pepsinogênio to ração da defesa da mucosa, Uípxópria:ação lesiva da"^|s
tal, e ainda mais unpdrt^te é o fato de á atividade ser-lembrada como fetor importante ní?/»
proteohticà dessa enzima ser m.aior nos ulcèrosos. eti'ologia"-da:.úÍcera^ .Sabe-se que pacientes ulceroso.s)!^
Além^das alterações ria produção dé HCl^é-p^^ geralmente estão iijfectados pór cepas cytoíoxin-ãsso.'^l
nogênio,deve ser lembrada aéquáção agressãò/defesar ciatedgene positivas, que geralmente são "vacuo'^:^
A diminuição da capacidade de defesa da nriucosa é lating cytotoxin A {vac-Pt^ positivas. A proteína cagJ^%.
importante, tornando-a mais vulnerável aos elemen é urri marcad.or de ilha de patogenicidade envolvend.tj;^;'
tos agressivos. A inflamação da mucosa e a diminui outras citocinas importantes em determinar a virulên*^
ção de peptídeos envolvidos no "estímulo do"s elemen cia da bactéria. Estudos recentes demonstraram
tos que mantêm a mucosa íntegra favorecem'a lesão. padrão constante, relacionando as cepas cagA positi-^''?^
vas à maior produção de gastiina e de ácido pós-estí-
^ os laciqs,,dessa- - mulo. Outros genes, como os das proteínas de adesão
equação, diminúindò "a disponibilidade en.dógena BabA e de membrana OipA, têm elevada freqüência
596 \k
3
defesa REPARAÇÃO
AGRESSÃO
Mücò
Bisarbonatp Angiogenese
Fluxo sangüíneo Proliferação
fninada surfactante Rcconstituição epitelial
lEpitélíO de revestimento Fatores de crescimento
f
Mais HCI é ofertado aq bulbo
í,
Estabeiece-se rpetaplasía gástrica no buibq
\■
Aumento de HCI e pepsina
I
. Digestão de áreas metaplásicas '
iiliii
ÚLCERA DUODENAL iííiiliSa
Úlcera gástrica
submetidos ao tratamento de erradicação-aumente
a tendência ao surgimento de úlceras relacionadas
ao uso de AINE/AAS ou a situações raras,, como
gastrinoma, doença de Crohn ou resposta secretória
exagerada aos estímulos fisiológicos.
r . A físiòpatologia da lesão induzida por.AINE/ ■
lAAS bãseià-sè na supressão da síntese de pros-
''.taglandinas. O mecanismo envolvido nessa situ
ação indica a agregação dè neutrófilos às .células
endoteliais da microcirculação gástrica, qüe reduz
o fluxo sangüíneo gástrico efetivo, bein como a desenvolver úlceras gastroduodenals 'e suas corripli-.i.,^
produção de muco prostaglandina-dependente e cações." Pacientes em uso de AINE têm um ds.cõ-^
o comprometimento. da capacidade de migração quatro vezes maior de desenvolver complicações comd,^!'
(^epitelial de células adjacentes à área lesada. A cir-_, quando comparados a não usuários. -
culação da mucosa e a capacidade de defesa celular São consideradas\\condições de riscb) em u.suárióS'''^
ficam comprometidas e a mucos^orna-sé vulne de AINE: iC
rável à agressão de fatores intraluminais-, como ' antecedente de úlcera; —
ácido clorídrico, pepsina, sais biliares, //." pyJori e
' idade avançada (> 60 anos); I .
medicamentos"'"(Figura 53.5).
Na década de 1990, a introdução no rnércado de • presença de cómorbidades;
inibidores seletivos da cicIoxigenase-2 (COX-2) Á ' uso de altas doses de AINE;
representou um avanço na prevenção de úlceras in • associação - com corricosreloides, AAS ou
duzidas por AINE. Contudo, sabe-se hoje que a anticoagulantes; fwof. st I
iriibição seletiva da COX-2 não elimina-o risco de • infecção por//. py/ori. /
pACILlfA A AGfi.BSs2^
Fatores agressivos
Fatores protetores ! . Helicobacter óylori
Acido Pepsina ^
Camada de muco - AINE gástrico
Gradiente iônico •
Camada de bicarbonato ■
Prostaglandinas •
Células epiteliais de -
superfícií^
Suprimento safSguíneo
da muccsa
QUAMO CLÍNICO
A erradicação da bactéria isoladamente demons
tra significativa redução na incidência de ciceras Os sintomas referidos pelos pacientes não per
pépticas em usuários crônicos de AINE/AAS, to- mitem diferenciar úlcera duodenal (UD) e úlcera
diivia, em indivíduos de alto risco, como aqueles gástrica (UG) e, algumas vezes, são muito discre
com sangramento prévio, a erradicação não é su tos, atípicos ou fluserítes. Quando presente, apor
ficiente para a prevenção de novo sangramento, e é habitualmente pouco intensa, em queimação, lo-
deve-se associar supressão ácida como medida de GaliZàdajiQ.epigástriov.circunscrita e. descrita,como
prevenção." "dor de fome, queimadura ou desconforto na boca
De uma maneira resumida, o Quadro 53.1 apre do estômngo";j[X dor mantém-se por semanas,- de
senta as duas causas mais comuns das úlçeras gastro- forma rítnMca'."À ritmicidade é relação íntima da
duodenais que devem estar sempre em mente,porém, dor com a alimentação: i.. melhora da dor ^m a
sem se esquecer de outros casos menos freqüentes.
portadores de JXD_Cchamada de dor em três tem
pos: -come-passa^. ao passo que, em portado-
res de UCL g in<r>.c:fãn ^limpntn^ às-vezec piora
ou Hrcpnrndeia o sintoma (dor em quatro tempos,
dóí-comc-passa-dói)^ -V-.
[^Dútra característica da dor da úlcera péptica é a
periodicidade:|)éríodos de acalmia (desaparecimen
to da dor por meses ou mesmo anos) intercalados
por- outros sintomáticos. O fato de o paciente ser
desertado pela dor no meio da noite {clccking) é su
gestivo da presença de úlcera, particularmente, duo-
deftáJ.lA piroíe ou azia é comum nos pacientes com
UDj.etn virtude da associação da UD com refluxo
gastioesofágicü. Outros sintomas dispépticos, como
eructàção, fiatuléncia, sklorreia, náuseas e vômitos,
ríãò são próprios'da úlcera péptica, mas podem estar
associados. O exame físico nada acrescenta, a não ser
'!VTecid'^^|p|b%é3^ qc|:opicp-
•••f/Tecid^CííéanèíéaUGbeclopicp-: . --i - • nc-s casos dc complicações,comohemorragia,cstencse
■ IdiopatiCa^' ' ou.perfuração.
Muitos pacientes que procuram os hospitais para Exame histopatológíco J
o tratamento das complicações da doença, como Durante o exame endoscópico, a realização de bióp-
hemorragias ou perfurações, nunca apresentaram sias para obtenção de material para exame histopatoló-'""*
sintomatologia préAÓa. Curiosamente, em 10% dos ^co contribui não só para estabelecer o diagnóstico da^
ulcerosos, a hemorragia é a primeira manifestação da úlcçra,como também determina a sua natureza e permi-;^4*
doença e, em % dos pacientes com úlcera perfurada, da etiolqgia. A retirada de fragmentos dé í
q abd.ome agíidó foi o primeiro,sintoma.' biópsiás nos bordos das úlceras gástricas e de antro e cor-'" H
Na dependência.das complicações desenvolvidas, po para á pesquisa do H.pylori influencia decisivax^nentè'';®
•os pacientes com doença ülcerosa-pepiicri'compli no manejo clínico do paciente (Figuras 53.6 e 53.7).
cada podem apresentar mèlena, hematêmese, perda
de san^e oculto nas fezes, náuseas, vômitos, dis- Exame radiológico contrastado ;
tensão abdominal, sinais de peritonite ou instabili Outro método útil para o diagnóstico da doença uI-C;r^
dade hemodinâmica (Quacro 53.2). cerosa, porém menos preciso e pouco utilizado com ó
Não há, entretanto, sensibilidade ou'esp{'cificida- advento da endoscopia digesti\'a, é o exame radiológico.' 7
de suficientes na anamnese ou no exame fítico para a contrastado (Figura 53.8 A e B). Tem como dcsvan-'-'"^
confirmação diagnostica da tloença ulcerosapéptica. t^çm o uso de radiação ionizante e a necessidade
Neoplásia, páritíeadté^ çòlecistitej^doença de Cròhn realização de exames endoscópicos e biópsias das lesõel''^
e insuficiência vascular mesêntérica são'exemplos de suspeitas para confirmação cüagnóstica. Dessa forrrí^' j
doenças que podem apresentar sintomatologia seme fica indicado apenas em situações em que o exame en-^
lhante à úlcera péptica. Dessa forma, a confirmação doscópico não está disponível ou quando há indicação >,á
diagnostica deve ser realizada por meio de exames cirúrgica. •" . J
específicos, os quais são discutidos a seguir'.^
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
F.ndoscopia digestiva alta
Ver Capítulo 54, Úlcera gastroduoàenal: aspectos
endoscópicos.
ulceross pspÈica
e-SAÇífús-o^o cí3rtí-2í3Gra.õ.s
^p iflTwtgojoaaí)fõí^feejgl
mm
msm
ÊÉi e/rOr ■Q-.ir:.
mmm •- ^ -i" • .1 * .1
!jtjlie;:í..-í3r?"'e4.rtrsaiíc-: tf
Os métodos não invasivos, que não necessitam de em amônia e dióxido de carbono marcado. Este
endoscopia, são três, apresentados a seguir: pode ser detectado e quantificado no ar expiraddí,
1. Teste sorológ;ico: pode ser realizado em labo 30 minutos mais tarde cm um balão de coleta.
ratórios de referência ou por um teste rápido 3. Pesquisa do antíg^no fecal: método qüe-r?^
desenvolvido para o consultório.^ Geralmente, identifica, por reação imunocnrimádca,, antígeno|,.^
a IgG está aumentada em pessoas contamina do H. pylori nas fezes dos pacientes. É bastante.;,
das pelo microrganismo. Como se trata de uma converüente para pesquisa da bactéria em popuí-""^
infecção crônica e que não melhora espontane lação pediátrica. .í'^
amente, o achado de IgG elevada não significa
infecção ativa, uma vez que os níveis de anticor Os testes não invasivòs também podem ser utilizadpslj.j^
pos decrescem vagarosamente após a erradica para confirmar a negatiridade do H.pylori ao teste d^'- ]
ção da infecção.® Portanto, não deve ser utiliza urease em pacientes ulcerosos nos quais não foram
do nos casos em que há necessidade de controle tidos fragmentos de biópsia para estudo histológicò,".-!}^^
imediato de tratamento, embora uma queda
acentuada dos níveis de anticorpos observada 6
A utilidade de exames pará confirmar a êríadicaç^^^
a 12 meses após o tratamento antimicrobiano
do A; pylori tem sido amplamente discutida. Còmb^. j
• signifique sucesso na erradicação.
a maioria (80 a 90%)dos pacientes,tratados.é curad^;!'^
pelò.tratamènto antimicrobiano, parece sensato
2. Teste respiratório com uréia marcada: quando r^ uma recidiva sintomática da doença ulcerosá aríí^'^^
positivo, ao contrário do teste sorolcgíco, sem de verificar o seu resultado. Na prática clinicá, porSt^^j
pre significa infecção atual. Pode indicar cura do vez, os excelentes resultados dhnjlgados em trabalíití^^
H.pylori oito semanas após a terapia antibiótica, científicos bem conduzidos nem sempre são obs.el^^
período em que os testes com anticorpos ain vados, especialmente nos locais onde a resistênciá'ã'pj
da são positivos. Nesse teste, o paciente ingere metronidazol é alta. Nesse caso, é possível que
uréia marcada com carbono 14 (radioativo) ou 50% dos pacientes não erradiquem o microrgan|§M^
carbono 13 (não radioativo). Este último, por mo e, portanto, um número substancial de paciêfl^^
não ser radiativo, é seguro, podendo- ser utili tes pode se beneficiar do exame de controle de cd:^, j
zado em mulheres grávidas, crianças e também e de uma eventual modificação de conduta. HavÇi^^
para ti-ansporte de um local para ourio (análise situações nas quais o paciente questionara se «
laboratorial em outra localidade). Se a bactéria téria foi realmente erradicada, já que a confirmação.^
H. pylori estiver presente, ele transforma a uréia permitirá ao cHnico infçrmar que a doença uiceiosa '"-l
a pesquisa de gastnnoma (sindrome de ZoUiriger- 1 |
EUison)-. O teste mais çensível e específico para diag- p
nosricar gastrinoma é a demonstração de gastnna se- o
rica elev^ada." A concentração sérica de gastrma em ^
iejum arima de 1.000 pg/mL e a hipersecreçâo gastnca ^
de ácido-, têm estabelecido o diagnóstico de gastrino- g
ma. É importante lembrar que elevações significativas g
da gastrinemia ocorrem em estados hipossecretores ou ,
acloridfiá.gástdca, como, por exemplo na anemia per- ^
niciosa. -Pacientes que apresentam quadro cUmco com- ^
patível e discreta elevação da gastrma sénca necessitam |
reaJjzaj hs testes provocativos para estabelecer ou ex- •
duir o diagnóstico de gastrinoma. Destes, o de maior ■
valor É, o teste da secretina. Em indivíduos normais ou •
com úicera péptica duodenal, a injeção intravenosa de .
secretina pode provocar disaeto aumento na gastnne-
mia. Ao contrário, pacientes portadores de gastnnoma
apresentam aumentos acentuados na gastrinemia.
Uma vea suspeitado o diagnóstico de gastrinoma,
torna-se obrigatório tentar localizar o tumor, com a
finalidade de ressecção cirúrgica sempre que possível.
Recomenda-se que a investigação seja realizada em
cenn-os dc referência com exames que incluem ul-
trassoríog,vada endoscópica. cintilografia dos recep
tores da somatostatina, tomografia computadonza-
da, ressonância magnética e artenografia seletiva.
Diagnóstico dos fatores etioiógicos
c^íPdiagJÍtfcS iá-ecçlo pelo H.^lon sao
em pacientes com doença ulcerosa pepUca.
..gativos mudam a esti-atégia diagnostica para
de úlcera (uso de AINE, gasmnoma). dis-
pensand.-. rerapêucica antibiótica. Porém, é necessar.o
lembrar que podem ocorrer resultados faJso-negativos
l embàcienms que receberam tratamento com imbido, es
\ ;j^-nhvidepL-átons., bismuto ou anübioticos, os quais
podem supiimir temporariamente o H.pyton.
Os-métodos para diagnóstico do H. pyhri podem
ser classificados em invasivos e não invasivos. buas
características e aplicabiUdade clínica estão resumi
das na Tabela 53-1.
Outros exames complementares ■Os métodos invasivos são aqueles que necessitam
r'
Gastrína
de end05C0pia acompanhada de bi6ps,a gastnca.
S'eeundo o III Consenso Brasileiro sobre H. fylon,
Nos pacientes que apresentam quadro clínico ati[- caso haja opção pela pesquisa de H fy'"" durante a
plc:>, por exemplo, múltiplas úlceras gastroduodenais.s, endoscopia digestiva, a coleta de material pata utease
■■íio-ra': refraiárias, recor^ntes ou locaIÍ2adas em se- deverá ser reaUiada no corpo e no antro gástricos^
urundn porção duodenal e iião associadas a H />_)' (" i ouão,u O estudo histológico deve incluir a coleta de cinco
ATNe[ lüceras recorrentes pós.-operatórias, associaçao i- fragmentos: dois do antro, dois do corpo e um
diarréia ou cálculo renal e história pessoal ou ta-
-sÊ incisurs angular."
'0-ÍÍai de n.imor de hipóftse Ou paratireoide, justu ca se
'h mas, cicalriMíão das lesões e pievençSo de reddivas
.,.-,0 rrcidivará. Em algumas condições a verificação e complicaç.ões.
i- ol>ngatüna, como na doença ulcerosa péptica com- Até a descoberta do H. pyhru os dois primeiros
|0.,oida (hemorragia, perfuração on obstaição), úlcera obietivõs eram facUmente alcançados, entretanto, ao
iccorrenre e úlcera refratária. final de um ano, praticamente todas as úlceras readi-
,vws ü tratamento com antibióticos, a maior pro vavam.- Atualmente, sabe-se que não basta cicatrizar
babilidade de testes com resultados falso-negativos a úlceraj mas há necessidade de erradicar a bactéria
ou eonivocados acontecem se forem realizados antes para evitar a recidiva.
de quatro semanas após o lérmino^do tratamento, Cultivas uma boa relação médico-paoiente e
pois o microrganismo pode estãr suprimido, mas nao fundamental, explicando ao paciente a natureza de
erradicado. O número de falso-negativos diminui se sua doença, inclusive do ponto de vista emociona .
exames forem realizados após 6 a 8 semanas. No Quarito à alimentação-e à dieta, nem o upo, nem a
hr-^siJ. o 111 Consenso BrasUeiro sobre HelicSacter consistência da dieta afetam a cicatrização da ulccra,
.r-*- PI,/ciri'recomenda o controle somente dois me^s mas é conhecido que alguns aUmentos aumentam d
após o termino da terapia, em todo? os casos deUG, ou estimulam a produção de ácido clorídrico e que
O UD e Unforoa IvlALT de babco grau.'^ Ao indiou: outros são irritantes à mucosa gástrica. E importante
um reste de controle, deve-se cònsiderar sempre sua recomendar aos pacientes que evitem alguns abmen-
Sensibilidade, a segurança e a conveniência para o tos, assim como que parem de himat, pois o fumo
paciente, isto é, a facUidade de reaUzação e a adequa pod-t alterar o tempo de cicatrização da úlcera.^
r^
da relação custo-benefício. As medicações que promovem a dcatrizaçao da
C O teste respiratório tem sido o mais recomendado úlcera agem por dois mecanismos:-fortalecendo os
para verificar a eficácia do tratamento de erradica compohentes que mantém a integridade da mucosa
ção do H. pylori após o tratamento. Nos casos em gastroduodenal(ptó-secretores)e diminuindo a açao
quf SC realiza exame endoscópico para controle de dorldropéptica(antissecretores).
cicatrização da úlcera péptica (úlcera gástrica prin Os prú-secretotes atuam estimulando os fato
cipalmente) torna-se mandatória a realizaçao de tes res responsáveis pela integridade da mucosa, como
tes baseados na retirada de fragmentos de biopsia. muco, bicarbonato, fatores surfactances, alem de ía
V
s_.
.
Nessas ocasiões os resultados falso-negativos podem vorecer a replicaçáo cdular e o Huxo sangüíneo da
>C) «er reduzidos pela retirada de múltiplos fragmentos mucosa.São considerados pró-secretores: antiaados,
d<: . ntro e corpo, com a utilização de mais de um sucfálfato, sais de bismuto coloidal e ptoaagiandi-
V..'
\.- teste. A combinação de ao menos dois testes e reco nas,imas, na priüca são pouco utilizados. As prosta-
V ■
mendável (histologia, teste da urease, cultura). glandinas surgiram na década de 1980 como medic
mentes promissores baseados na -aç-ao antissecrctor
anti-inflamatórias(AINE) e citoprotctora. O misoprostol era altamente eficaz
ü-.-e-se pesquisar durante a anamnese o uso de na prevenção de lesões agudas de mucosa provocada
.iiuuri.s aiui-inftamatórias, pvuticularmente. em pa Dor ÁlNÉ, com eficácia semelhante ao omeptaM .
cientes idosos nos quais há maioi consumo em laz O alto custo, os efeitos colaterais (diarçeia e colicas
d.i •..'levada prevalência de doençaç. osteoarticu ares. abdóminais)e o uso indevido como abowivo, por sua
l^acientes caxdiopatas devem ser pesquisados, pois vez,'im-iabiUzarara a utiüzaçâo e foram praticamente
abaridonados na prática clínica.
nesse grupo é freqüente a ingestão regular de os
'o baixas de ácido acetilsalicílico na profilaxia de en er Os antissecretores são os medicamentos de escolha
niidades cardiovasculares isquêmicas. para a cicatrização da úlcera e dois grupos 5»°
mente utilizados: os bloqueadores do receptor da
Ciyando uma úlcera gástrica for refratária ao vra- histamina e os inibidores da bomba de protons aBir').
Pi tarnento instituído e existir suspeita de ingestão
üi •M.NE não admitida pelo paciente, o nível sérico Õ primeiro bloqueadot H2 que nos anos 1970 re
dos saiicilatos ou a atividade da cicloxigenase
volucionou o tratamento da úlcera péptica foi a ame
P! tidina, diminuindo significativamente a indicaçao de
piaquctas, se disponível, pode ser solicitado. cirútgias. Posteriormente surgiram no metoido bra-
d tratamento
sileir! a ramtidlna, a famotidina e a
O tratamento da úlcerâ .peptiCa, seja eía gástrica
ga\po clc medic8.mentos atua bloqueando o recep ^
H2 exi?rcmc na. membrana da célula parieta , le. u
•b.^p.d-enal. cem comó objeqvos: alívio dos sinto-
603
o
•< zindo significativamente a ativação da A.FPase K* va ulcerosa, seja da gástrica ou duodenal. Qiianto à
ativada no canalículo secretor, com redução de apro
o-
<
sentam eficácia semelhante de cicatrizaçâo, em torno fundidade e número de lesões, acreditamos que talv
3
O de 60 a 85%, com quatro semanas de tratamento e conduta seja avaliada com cautela. Sugerimos que q
<
com resposta adicional de aproximadamente 10% após tratamento da úlcera duodenal restrito à erradicação'
extensão do tratamento por mais quatro semanas. As da bactéria seja indicado naqueles casos em que a le-.'i
•< doses preconizadas diárias de cimetidina, ranitidina, são não é muito profunda nem múltipla. Nos casos
o
•<
w-
famotidina e nizatidina são 800 mg, 300 mg, 40 mg em que a úlcera é profunda, com 1 cm ou mais, q;
3
<
e 300 mg, respectivamente, podem ser administradas bom senso indica a manutenção do IBP por um pe
O
<
□c
era dose única matinal ou noturna, embora com maior ríodo de pelo menos 10 a 14 dias, após a conclusãó'j!
< freqüência sejam fradonadas em duas tomadas. do esquema de erradicação.
O
<
As medicações da classe IBP bloqueiam dire Numeroscs esquemas de erradicação têm sidóC
O
o
tamente a ATPase K* ativada, enzima responsável propostos, mas nem todos mostram a mesma eficá-i'
pela união do H* com o Cl" no canalículo da célula cia. São considerados aceitáveis índices de erradica~.5
parietal, origem do HCl. Atualmente, no Brasil, os ção acima de 80%. Os esquemas monoterápicos pii.i.
medicamentos disponíveis são: omeprazol, lansopra- duplos não devem ser utilizados, pois resultam ení-
zol, pantoprazol, rabeprazol e esomepraz-ol. Esses índices de erradicação extremamente baixos. Os es--
medicamentos têm eficácia semelhante, com cicatri quemas tríplices são os mais indicados, e os esquç
zaçâo de 70% após duas semanas e 92 a 100% após mas quádruplos devem ser reservados para situações:;
quatro semanas de tratamento. A dose de IBP é de
especiais, como nos casos de falha terapêutica ao es-^
20 mg para o omeprazol e rabeprazol, 30 mg para o quema tríplice.^'
lansoprazol e 4.0 mg para o pantoprazol e csomepra-
zol. O medicamento é administrado pela manhã cm Convém lembrar que alguns esquemas apresentam-,:
jejum. Nos poucos pacientes cuja úlcera permanece excelórites níveis de erradicação em países desenvoÍ=
ativa após quatro semanas de tratamento, observa-se vidos, mas deixam muito a desejar em nosso" meio
cicatrizaçâo com o aumento da dose. Essa constatação justifica-se pela resistência primáriá • '
a gmpos bactericidas (principalmente imidazólicos
Os IBP são muitos seguros, entretanto, a po como metronidazol e tinidazol e claritromicina).''
lêmica em torno de seu uso prolongado advém do
risco teórico de cancerização. Em razão, de sua po Atualmente, o esquema considerado de primeira
tente ação antissecretora^ observa-se aumento nos linha associa um inibidor de bomba protônica em.,
níveis de gastrina plasmática de 2 a 3 vezes a partir dose padrão + claritromicina 500 mg + amoxicilina ■
das primeiras 48 a 96 horas. Em geral, se mantém 1.000 mg 2 vezes ao dia,;^
nesses níveis a despeito do uso prolongado. A possi por um período mínimo de sete dias.^'-^® O tempo 5
bilidade teórica de aumento na população das células de tratamento pode variar de 7 a 14 dias, havendo
enterocromajins-stmile ÇECh-like) e o aparecimen uma tendência, em nosso meio, a dar preferência por--^
to de carcinoide do estômago têm sido apontados sete dias, já que a redução do tempo de tratamento'4
corno contraindicação do uso prolongado, desse po não influencia nos índices de erradicação, favorece
tente antissecretor. A supressão ácida com tendência aderência e torna o custo mais acessível.
a hipo e adoridria pqderia favorecer o crescimento Contudo, em razão da prescrição indiscrimina^
de bactérias no estômago e a formação de «:ompos- da do -metronidazol, a furazolidona constituía-sé.-á'
tos nitrosos pda ação das bactérias sobre os radicais uma excelente alternativa, tanto que o III Consenspi5_
nitratos, oriundos de alimentos consumidos. No en Brasileiro sobre o H. pylori recomenda a associação'^*
tanto, vários estudos sobre pacientes acompanhados de IBP + furazolidona + claritromicina como esqué-^''|
por vários anos com esses medicamentos, como nos mas alternativos de primeira linha para erradicação .í
casos de esofagite ou gastrinoma, não mostraram da bactéria (Quadro 53.3)."
maior risco de tumor carcinoide ou câncer. E necessário ressaltar que, desde 2013, a fura- ;-|^
zolidona deixou de ser comercializada no Brasil.- ^
HELICOBACTER PYLORl E ÜLCERA
A.s.sim, nos casos em que se pretenda fazer uso 'íí
As evidências atuais demonstram a importância dessa droga, ela deve ser obtida em farmácias de
da erradicação do H. pylori na prevenção de recidi- manipulação.
•604
Retratameritó^ggl^lll^gpll^
•'BR2x/ág^atag^Í
fjor 10 à
. Método
(úlcera gástríc^qulmtórn^^^ ■^:-- ^-' í- ■',■■> ■::s-.if .íI^í---^ : ■.-.^-^.■í-
Fonte: 3" Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori, 2013.'^
Todos esses esquemas apresentam o inconvenien- da CCX-2 em asscdação com IBP ou misoprostol e
rc de utilizar um grande número de comprimidos, avaliar a relação risco-benefído caso a caso."-"
Jincuiiando a adesão do paciente ao tratamento, Os AINE são a segunda maior causa de úlcera
iiléin de efeitos colaterais, como diarréia, eólicas ab péptica e, poitanto, a ação sinér^ca entre o H.pylon e
dominais, náuseas, vômitos, gosto metálico, glossite os AINE vem sendo demonstrada para o desenvohõ- .
L' v:\einirc, que variam de centro para centro e podem mdnto:de úlcera. Huang et al.," em metanálise, obser
riujgar a 30% de freqüência. varam sinergismo no desen\'oMmento de úlcera péptica
Coivi relação às lesões induzidas por AINE, indubi e úlcera hemorrágica entre assodaçlo de mfecção pelo
tavelmente o melhor tratamento é o profilático. Deve- H f- ylrrri e uso de AINE. Além disso, a úlcera péptica
se ulüizai', sempre que possível, os AINE com menor é rara em não usuários de AINE e H pylori negativos.
ji;■lenciai de at^essão (COX-2 seletivos) e instituir o As recomendações do II Consenso Brasileiro sobre
rratainento profilático concomitante para, naqueles pa Helicobacter pylori para erradicação da bactéria, em usu
cientes considerados de alto risco, evitar complicações, ários de AINE, estão resumidas no Quadro 53.4.
l^m pacientes com alto risco cardi.ü\'ascular, recomenda- Recentemente, um consenso entre caidiologistas e
-sc que o AINE de eleição seja o naproxeno em assoda- gastfoentcrologistas norte-americanos conduiu que a
çã',» umlBP ou ao misoprostol. Todaroa, é importante associação de AAS e IBP, em pacientes cardiopatas
. ••."'.' '.'■'rar que mesmo essa associação não c isenta dc corn elc\Mdc risco gastrointestinal, é melhor que o uso
I..- . ■ .m pacientes com mOltipli,':^ fatores de risco gas- de ciopidúgrcl isoladamente na prevenção de úlccias
'"oioUfCinais. Em pacientes de baixo risco cardiovascu- complicada?.^ Todavia, as evidências recentes de que
!,•; , ,A não «eletivos podem st r utilizados associados
.1 u'"; ILiP, naqueles com um ou dois fatores de tisco o uso coocomitante de IBP pode modificar as proprie
j.iaia lilcera g-Asa'oduodenal. Na presença de múltiplos dades antlplaquetárias dessas drogas têm sido motivo
iatores de risco ou antecedente de úlcera complicada, de preocupação e aguarda estudos clínicos prospecti-
dcve-«,e optar pelo uso criterioso de inibidores seletivos vos, embora novos estudos retrospectivos já contestem
" Pad4nféf^lXiÍc§'Írid-étiéh'dé;rite;dô-:5íoí,psc^^^^ . -v • ••
■ ^.a.n,esderisJparaode^e.voMm.nCo de /esõe5 do traio dígeMrio superior: história
"iode acima de 60 anos. associação de AINE com: derivados solidlicos. corhcosteroides ou anticodgularrtes.
^onlc;: 111 Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori, 2013.'A
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ÚLCERA ÓASTRODUODENAL:
" v'W ASPECTOS ENDOSCÓPiCOS
I'/ijr!.<niucosí7e, queasdifernciadseroõs,a
Ítrodüção
úlceras pépticas gastroduodenais são definidas
soluções de continuidade da mucosa gastroin-
secundárias aos efeitos cáusticos do ácido e
ffli-óeps.iua. Elas esienden\-se para além da camada
sã.) jnais superficiais.'
o padrâo-ouro para o diagnóstico das
iç ii-:. pepuoas c o e-K-ame de endoscopia digestiva
El jA), Trata-se de um método seguro, sensível
tc.iico para a detecção de lesões ulcerosas no tra-
strointestinal. Tem a vantagem de documentar
•O por meio de fotografias ou vídeos, o que pos
ta revisões posteriores e por diferentes exa|TiLna-
i.em tempos distintos. Além disso, ppde-se fazer-
rísticas da úlcera, como localização, forma, margens,
base, mucosa adjacente, características das pregas da
periferia da lesão, tamanho, número de lesões e ciclo
evolutivo da lesão.
Endoscopicamente, as úlceras são vistas como
lesões escavadas com base ou fundo esbranquiçado.
As bordas das úlceras benignas são tegulares e delga
da?;, e as pregas ao seu redor são proeminentes, mas
converecm regularmente para o nicho ulcerosod
As úlceras pépticas podem ser encontradas coi
qualquer parte do estômago e do duodeno. Todavia,
particularmente no estômago, mais de 80% são loca
lizadas na pequena cuin/^atura, em antro ou incisura
angular, regiões rnais suscetíveis à isquernia transitó-
• fia da mucosa. O fundOj ò çofpp e a grande curyátura
iquisa dé Helicobacter pylori e."coletar feíópsias, , -são-menos afètadbS. •Múltipíàs úlceras-gástniçàs são
rmando.o diagnóstico por meio da • histolc • •gcfálrnente associadas ao úso.de anti-inflámatóciós.^
:svantagem deve-se ao_ fáto de ser invasivo, ne~ Mais de 90% das úlcélás duodehais 'sâõ localizadas
tando de sedação para melhorar a aceitação dò em bulbo, particularmente na parede'ánterior.e me
mtt. Entretanto, as infqrmàçô'és providas pelo nos cbmuménté.nas paredes posterior, superior e ifi-
íe que, freqüentemente, influenciam o manejo fcrior. Úlceras distais ao bulbo levantam a suspeita
:o do paciente compensam a desvantagem. de sindrome de Zofiinger-Éllisson.^. Ná presença de
úlcera loc^izada ha hérnia de hiato, a úlcera rece-
CPdÇÃO ENDOSCÓPIÇA- -be o epônimo de úlcera de Cameron* (Figura 54,1).
nhvtuiilmente, ao diagno.sticar uma úlcera no Quando há presença de duas úlceras em paredes
'i-t-tu/n^irestinal. várias cr.racrerísticas devem ser opostas,do estômago ou duodeno, estas são denomi
i>"..:;n:v;.iTi-S'.° minucioiaiucntc as caracte nadas j.f/crrs^ (Figura 54.2).
fm&ÊSrn
■ %v."\:••;- .«.v•/ t\:• v •
i
Figura S4.'i - Ulcera de Cameron. •Figufa-stó^/C/si^
Definem-se úlceras gástricas gigantes aquelas com úlceras gigantes, como doença de Crohn, gâstroenterÍT|í^^
mais de 3 cm de diâmetro. Tais úlceras eram freqüentes te eosinofílica e isquemia, e pode ser necessária para
antes da era dos antissecretores, e são descritas em 10 gesrão de complicações associadas com úlceras giga^t^^psij|^
a 25% de todas as úlceras gástricas. Com o advento dc
CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA
potentes medicamentos bloqueadores da secreção de
ácido, a firequência reduziu substancialmente, mas pas Um dos aspectos mais importantes na descríçâ^^^^
sou a haver relatos em idosos com sintomas de alarme, de unia úlcera é a caracterização quanto à sua fas^^g^
como anorexia e perda de peso. Esses pacientes também evolutiva. Com base no aspecto do nicho ulcerosò^ip^
têm histórico de doença mais agressiva, com iriaior inci em 1973, Sakita® validou uma classificação em qú^F*^
dência de hemorragia, taxas de mortalidade mais eleva diferencia a lesão em três fases:
das(10% versus 3%)e maior necessidade de cirurgia de - A (acíive) - ativa;
urgência (65% versus 12%)em comparação a pacientes • H {hea/ing)- cm cicatrização; .
com úlceras de menor diâmetro. Pacientes com úlcera
■ S (jcflr)- cicatrizada.^
duodend gigante (maiores que 2 cm) também foram
relacionados a taxas' de complicações mais elevadas,
ilicluindo sangramento e perfuração.^ A endoscopia é Cada uma dessas fases subdivide-se em ouf^^J^
inrportante para descartar m^gnidade e causás raras de duas, conforme mostra aTabelá 54.1. • .
ma
■ deniperémiá. ="■• •■■•.•••;• yr:'-
Fonte: Sakira, 1973.'
SAflkA-^OIOlO EvOLU-TIMO OA OLCEe.A
'•.'•n": obE'iiv.ii' Cjut li ifwssihc.iv^i^ Síikita é iTiais podem.^ser escavadas ou irregulares e estão associadas
nu curucLci-Í7.avÃo df lesões agudas, pois, nos
a eden4 e hiperemÍa..Não há convergência de pregas.
itcidivaS; us seqüelas piévias. como convergên- Na^e Kl dc Saldta (Figuras 54.5 A e B),a base da
,-.regas, pseudodivercícuJos e retração dcatfidal, úlcera "e limpa e clara, com-fibrina espessa, e pode ser
.alterar a moifologia c o estadiamento da úlcera. esbranquiçada ou amarelada. Alesâo apresenta formato
..ÍA-senho csquemático a seguir, descrito por arredondado ou ovalado. As bordas são bem definidas,
mostra o ciclo cvolútivó.Uc un^a úlcera péptí- regulãres, sem edema,e pode haver discreto halo de hs
'lescrita anrcriormcnte (i-igura 54.3). pereija. Nesta fase pode já existir discreta convergên
cia dé'^regas regulares em direção à lesão.
. - iC modo, segundo a classificação Al de Sakita Ní&se H- de Sakita, a característica fundamental,
.!••• s 34.4 A c B), a úlcem carucreriza-se por base
.. •.••lícriu )'ni ôbrina espessa c com restos ne- c a níplda convergência de pregas em direção ao ni
.. •. c/ou htrmarinu, yVs bordas são bem definidas, cho idccioso. Nafase Hl (Figuras 54.6 A e B), estas
desap^ecem em uma área de tecido de regeneração
deprinaido e hiperemiado. A camada de fibrina é dél-
f.i.M rerr.ÍBdas ^ ^
/ Convergência
ly^ de pregas gada;'e recobre o centro da área deprimida.
A fase H2(Figura 54.7)indica ó processo final da re-
Lj- ClC^^.'ír^í|íl- ■ paraçâo. semelhante à fase anterior, e apresenta êamáda
/ I. de fibriná mais tênue no centro da área deprimida.
A fase S de Sakita representa a fase de ciçatrizáção,
sendo Sl(Figura 54.S)quando há nítida convergência
I
''\j/ Úlcera rase de pmgas que desaparecem regularrnente em um teci
fl.Hi..:.. .,bírta por \Ií' >
cip';-'.! .t-tiadade ^^1 Ç—^ do deprimido, avermelhado, sem depósito de fibnna.
bordas '
■ Considera-se esta fase como de "cicatriz instável".
....'s-.rliürõnc?
/ /
Cicarrii vermelha
A fase S2(Figura 54.9) caracteriza-se por retração
cicatri.ciaJ linear esbranquiçada, recoberta oor rnuco-
sa,com convergência de pregas regulares. É conside
rada-cicatriz esbranquiçada ou "estiver-.
V,
,.1,1.
i.
Sl-SíS
,-x
ry..
mmmsmfrnmmmyr^
LÍFÍguía-54i7.^$0lte^ H2n
|íiaeí|Sakitai^iÍènx^^ cie'càmnitíXj As úlcera^uodena^S^tineiramente não são biop-
siadas, já que rarajnente são malignas'. Por outro lado,
se forem observadas alterações não habituais, como
úlccras com margens irregulares, fundo rieerótico e
bordas infiltradas, deve-se biopsiar para descartar cau
sas não pcpticas: infecçio específica, medícajnentos,
neoplasias jnalignas^ (Figura 54.10).
Erri relação às úlceras gástricas, sempre são .necessá
rias múltiplas biópsias para distinguir lesões benignas
de malignas. Sabe-se que o câncer gástrico pode mi-
iiii» metizar lesão benigna em até 20% dos casos.^ Por ou
tro lado, sinais que indiquem rriáJigmdadé podeni, estar
S0m ausentes no câncer gástrico precoce úlcerado e; nessa
situação, i' paciente deve ser acompaniiado com exaiac
endpscópico e biópsias para confirmação diagnostica.'
....'.
imBmmimfím
mgmmmmm.
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çgfUiOiaigens^islevadaSidr^^
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;>!aná; lisa, regulais na rhaioria recoberta píoreçudato .
1 Rode°« d hèmatina na çieprWWai; ;' ■;" ;■ •
:SarÍuiare., bern dpiimitádas, nm pduco el^evadas 1rteguia!ésíjnaídai|it^^
emreláÇãoà base ârredõndada:ou oval • t; "
■Presença de tecido dé regeneração ao redor.da ulcera ^;^y!aç£fg35-gle|j|^as"
. ••' OU elevadas,'irKeçjuláreá? :' "' v '
m
^mm Convergem para-a
■ Convergem para-a úlcera
úlcera de
de maneira
maneira regular;
regular. ., Teíninaç^^^ ern baçiu%.bu em
. • • . . • - pO0ta\4^ íspiV"':, ,/-V ■-;■••
• í" ' Fusão4e..dijas''preg^
Í' ' ' . . ..
Geralménte únicas
■ .' • .;'•
Múítiplásvpensáremlínforna.
■■■. " •
|péduehacurVatüra:/nc/5Prdangü/am,te^^^^ . , Grande curvatura
IWpo. antro proximaf e régiãó pré-piionca ..\ i'rrr,-
• -Ulceras gigantes >2cm-
COLETA DE BIÓPSIAS
cerca d"é 94% dos casos, em razão da predileção do
corante' pelas células callciformes c pela mucina. O
Qvmnto à obtenção das biópsias, o procedimento índigo cariTiim é muito útil para o diagnóstico de
hC" f-riterioso, coletando na porção interna das mar- lesões,,maljgnas com alterações mínimas da mucosa
dr: lesão, nos quano quadi-antes e em ái-eas nao ne- gástrica e realça a convergência e alterações na ponta
lõtic.ií. Recoraenda-se que o primeiro fi-agmento seja das pregas'' (Figura 54.13).
na margem proximal da lesão, para que o san- Deví-se lembrar que a apUcação de corantes é um
.mimtr.to pós-biópsia não dificulte a retirada das amos- métodí) auxiliar simples, rápido, de baixo custo e im-
1-:- ;.'..r-.';equentes. A quantidade de fi-agmentos deve ser portafite. Pode-se aplicar diretamente através do ca
■:■ .pr.jdonal ao tamanho da úlcera, porém, no mínimo nal de trabalho do endoscópio ou utiiiz-ax um caíeter
■> <;-~pêdmes devem ser obtidos.^ ' Biópsias adicionais sy>rayio que permite espalhar o corante na mucosa de
. st:r realizadas em lesões suspeitas com áreas mar- •forma-mai? regular.
■ ■■ -'oprimidas, dci-adas, dc cnlnracãn não habihjal, A áüiTiüScopia virtual baseada em filtros ópticos
ou quando ba inliicraçâo da inucosa.
l.'r .■.iica-se que em todos os casos de úlcera gastro-
(Narlow Banding Imag^ng, NBI) au por software
•• • b ■-.■ii deve ser realizada a pesquisa de H. pylon.
como FiCE'^ (Fuji Inteiligent Chromo Rndoscopy)
(Figura 54 14) ou i-Scan (Pcntax®) assocí^^a à mag-
• CROMOiCOPIA
nificáiíío poílem aux'iiiar no diagnóstico diferencial, na
delimitação precisa das margens laterais da lesão neo-
O .iro de corantes na eiidoscopia (cromoscopia) pode plásic-á por meio da análise da mia-oestmtura da mu
na retirada dos fragmentos, já que perniitem cosa- da ü-ansição entre o epitélio normal e a neopksia
i'-'i'or delimitação da margem da iesao e aA-auaçao da e dò psmdo da microvascuiarização'^ (Figura 54.15).
■ ■'.;=r,o;.i adjacente. Há dois tipoS;principajs de corantes: ■ Np adenocarcinoma bem diferenciado é,possível
■ \ita.is ou absoTti.vos;"' que identificam tipos identificai:'--'-'
'^lireliais ou constituintes celulares, como lugol, •;.':.àlteração da estrutura regular da -mucosa com
de metileuo c azul de toluidina;
• fli: contcastcd'' que realçam a topografia do te-
V^^erda do padrão normal das criptas;
linha demarcatória separando a cnpta nor-
■udü por penetrar^c.m nas depressões da mucosa, (ifinal (n-iucosa sadia) da cripta irregular (neoplasia);
como o índigCcarmim.
jff^nJteração na estrutura microvascular, com sur-
-'■'ío-imento de vasos com calibre aumentado, tor-
Mo estômago, o azul de ra cnicno pode destacar lAt\iüSí.'S e distorcidos.
■ d-í merapksia intestinal nc mucosa gástrica cm
:' •;\:;r\ü da x:i'ümo£>:opja c magnificaçSo no Nqicaso dc úlceras gástricas, a regra é realizar
. .-.-'ico dilerencjiil entre gastríte e ncoplasia
novd-.exame endoscópico após 6 a 8 semanas de
. , f?.peci:dinence entregas lesões deprimidas, tratamento para avaliar a sua cicatrizaçâo e coletar
benignas de gastrite uodem apresentar li- novas biópsias, mesmo quando a histologia ante
..larcatória iiíúda, entretanto, tanto o padrão rior revelou tratar-se de úlcera benigna. Se o es-
.i:pntetural não ãprKsen.ta;;"ftlceração quauiu o tudoVhistüLógico for negativo para ra alignidade e
houver redução .significativa do tamanho da úlcera,
. i-.Ticrovasculai- c regular.'--'-^
isto è, acima de 50% do tamanho inicial, o prazo
•. Mivinoma indiferenciado, por outro lado, es- de tratamento com a- mesma droga poderá ser pro-
' -HOOC-s são distintas:'^''-' longldo. seguindo-se nova avaliação ao final dele.
•O ■"-•ração da estrutura regular da mucosa, com Se,a'i'edução não for significativa, isto é, menor
... -da uu alteração do padrão normal das cri)}ras. quel'5ü% do tamanho inicial, outro tipo de mcdi-
cam-ènto ou aumento da dose deve ser instituído
. i-'.m sempre c possível determinar a linha de-
: .-ircaiória separando a cripta normal (mucosa porVfnais seis semanas, recomendando-se manter
•.bii'' da cripta irtegulai (neoplasia), pois, c pa- o cõçritrolc endoscópico periódico com biópsias até
.D de crescimento da neoplasia indiferencia- a ciéatrização completa da lesão. O seguimento
end-òscópico deve ser realizado nos pacientes com
•1 .1 gcraimenrc difusa e esparsa com invasão úlcera q\je não puderam ser biopsiados no primei-
..■.ocpivçjiai pela lamina própria.
ro e^mc, em virtude de hemorragia, coagulopatia
.'..UcTgçáo na estrutura microvascular é merros ou instabilidade clínica.'
i.ronunciada, com vasos tortuosos e distorcidos. Obstrução do esvaziamento gástrico pode ocor
•U :r!V:yj
rer como complicação de uma úlcera péptica pela
intensa flbhose cicatricial do piloro c/ou do bulbo
,'•0 ao seguimeiito de úíceras pépticas duo- duodenal (Figura 54.16). Os pacientes habitual
i 1 balritualmente, não são necessárias biópsias mente apresentam-se com perda de apetite, dor
■ /;.o completar o processo de cicatrização da cpigástrica, distensão abdominal, náuseas, vômi-
i.irdena], usualmente se observa o apareci- tos-e perda de peso. A endoscopia com biópsias
traves fibrosas que convergem para o lo- é importante na confirmação do diagnóstico e
i .são. que podem diminuir a sua luz e formar na diferenciação benigna da obstrução maligna.
;• -pcessof que Icmbrairj diverrículos. sendo, Nos casos de estenose pilórica benigna, a dilata-
■ :> ni7.áo, den.ominadas "pseudodiveiiículos . ç.ão.,con") baião endoscópico tem sido utilizada, e
oue mais de 90% das úlceras duodenais 67'a 83% dos pacientes respondem -ao tratamento
'.••jôvbc'! -' a eNtilir.nif i.iivii' dt- .simoniiis cm curto
•.!>' nomba de proton, erradicação do H. pra>-b. Entretanto, nos caso.s em que ocorre recs-
i-irerrupção do vinri-inflamatório não rcnòse, n insucesso após duas dilatações endoscó-
-e-gO; o «{ue VAi detcrrninvn a necessidade pi.cas prediz um alto risco de fracasso da terapia
• .'."çãíj de novo exame em casos de sintc^^-^ss eiidòscópica e indica necessidade de intervenção
:s do paciente.-
cirúlgicA.'
P«
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■ _ -m
Universidade Federal de Campina Grande - UFCG
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde HISTÓRICO
Unidade Acadêmica de Medicina
HELICOBACTER PYLORI
TRANSMISSÃO DA BACTÉRIA
"NOVA ERA"
j-JiLJCDBACTSfí PYLüíil EPIDEMIOLOGIA
''rlOVA Pfíjy'
□ Tem distribuição universal acometendo mais que 50 % da população mundia.
Fíííd/hí; íl-i rj^coii:
(WGO);
> JVlücJicíiis hriihúciiC' iniídíícjüadsj::; □ Países em desenvolvimento apresentam prevalência entre 60% e 90% (WGO);
> Ausiíidy út ígu-j trytadu s rsdü a^uíico; □ A aquisição é alta nos primeiros 5 anos e baixa acima dos 60 anos (WGO);
> Auiarjcia di/jarifiai/ü fias /asldínciaí; □ Baixa renda familiar e precárias condições higiênicas sâo os principais fatore
> iViuiia; p2i50;i5 cçjnvivríjdy snj um :;ú cdmudu; de risco (Kodaira, 2002);
> C!íj;í3 iudíi) bíiúiíi; □ E classificado como carcinógeno tipo I desde 1994 (lARC);
□ É considerado contaminante microbiológico da água desde 2005 (USEPA);
> Alifna/jdjy ;jrspí3raüui ds mudo adsijuado;
> ysrduísiü p.-oi/ifiiajjíau da horia;adubadas com dajalms liuaia/ios; Organbtçio Uundial da Gaatroanterologi* (WGO), 2011.
Kodaira at al, 20C
Inlamatíonal Aganey forRoaaarch on Câncer (lARC). 20fr
UnrtecT SCat» Govemmerrt. Unitad States Environmental Protection Agency (USEPA), 200P
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
3cnfr
i; -
U 1'jfi/ í 1^1"™"
□*nwini)i»n
V
Nomuil . Hon-»tmpBIe
/
"r Airc>plilc'.''->
IfS&thc mocos* g*BXrítf* 9*Bnrhlo
EPIDEMIOLOGIA
UP-EPIDEMIOLOGIA
PAÍSES
OrpanUaçio Uundial de GasCroenterofegia (WGO). 2011.
Programa daa Nações Unidas para o DaaenvoMmento (^UO), 2014.
FATORES DO HOSPEDEIRO
Resposta imune adequada
• Elimina o agente agressor sem comprometer à;; ''
integridade e fuh^ã6;do órgão
"'■'h' ^
Predomínio das células Thle escassez das células Th2
Células Th1 :induzem produção de anticorpos e cUpcinas
• Céíulas thl :a'umentám à
DIAGNOSTICO UP - PESQUISA H. PYLORI
— ^ a ^
HISTOLOGIA (90-95%)
• CULTURA Í80.90%/>9S%Í
TESTE RESPIRATÓRIO URÉIA MARCADA (> 95%)
PESQUISA DE ANTIGENO FECAL (>90%)
SOROLOGIA (80-90%)
MP- DOENÇAS ASSOCIADAS HP- DOENÇAS ASSOCIADAS
ANEMIA FERROPRIVA
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) SAN6RAMENT0 DECORRENTE DE 6ASTRITE / UP
DEFICIÊNCIA DE VIT.B12 < ACIDEZ E ÁCIDO ASCÓRBICO DA MUCOSA GÁSTRICA
URTICÁRIA > CONSUMO DE FERRO PELO H.PYLORI
ASMA INTERFERÊNCIA NO PRODUÇÃO DE HEPCIOINA
DOENÇA CORONARIANA :
DMTIPO 27AVC l PARKINSON
AUHEIMER / ENXAQUECA
UP-EPIDEMIOLOGIA PATOGENESE
^/ReSISTiNÇiÁAOÃCBÓÍLpRiCKCG -
Uréia UREÀSE-r Amõnia"— H« -► Ph neutra
1
ATRÁVE3SÁk CAaADA MUCOSA
• Lipascs 9 pratcases sintetizadas pela sactcna
PATOGENESE
COLONIZAÇÃO 00 EPJTEUOCASTraCG,,'!'; ■
Merfoloaia cm espiral e presença de flageles"
TABlfi.Prplic
ftTTi^ A il9'''0'»«t n'K7 i fcn.^ B o. »«.
7-<(7>.3'W> 77HC.Jn«l
U(*.3<W) r^iivvyAj
<Stl2.í<)*) iJcIJ.Í-l»)
hMf,■fck i;>ctr
PATOGENESE
Ureasc l.EatenbostandSurvíval
3. Adhcsia-recq)torintcraclion
Establisfa colonizadon
Adhcsfns'
To^ ^-Tomsrelease
J i . Damage to host
Epithefium
" O [■ O h O h o H o
Intracellular rqilication ?
FATORES DE VIRULÊNCIA X|
mitosis
"'^•,érevalênòfa.de^p%;(òç!%n^^^^
' : . - « Comum na gàstrite agüda. uicèra. gástrica e câncer ~
• Interfèré na próliferáção celular
•/ : .- « Formação do citpèisqueiétoesecreçãb. de IL^B mitosis»^
PTI •• ii.
r->«i'!.22u:ri^í«v.?3íoi55tír.i*'--
^ Segunda opção
• ULCBRAÍÉmCA
.REFRATARIA/RECORRENTE
-COf«ÍTROL£
HPERSECREÇÂO .
tAVAIIAR resistência, terapia IDIOPATTCA. ■■ :
QVAORUPLAOU GUIDAOAPOR 'PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA.
'CULTURA ' '
' ZCLUNGER-ELUSCNOU-
FALSONECATtVO'
rs ,
OL ,
4•
HELICOBACTER PYLORI:
A HISTÓRIA
ÍI^odiaesuaniversáo,1dejunhode197,
^jjniversidade de Perrh, Austrália, o patologista
^ohin Warren examinava uma biópsia de gastri-
®írónicA ativa, obseivando na linl^a da superfície da
mco^a gástrica uma linha azulada incomum que,
maior aumento, de acicdicou corresponder a
P^ciosos pequenos bacilos aderentes ao epitéliod
liando imersâo com lileo V'"dc. claramente, ver as
itéviiis. Ifntusiasmadii, XAnincn iTanum seu colega
pepartamento,Len VI;U7,que, para seu desapônta-
entu, afirmou que nada via. Robin, no entanto, não
t facilmente, e aqtiel.i visão das bactérias, tci-
: repetidamente retornava ao seu pensamento,
era tim patologista afeito a diferentes técnicas
Schlioina Zaterka
1^,
1. A bactéria está presente em estômagos normais? carta única, decidiram enviar separadamente du^^^^ro<<
2. A presença da bactéria pode ser correlacio canas, relatando seus achados. No entanto, para de^^^^ ..i
nada com o tipo e a intensidade do acltado cepção de-Warren, as cartas saíram como de autpn^^^^ V
histológicó? de ambos.® Naquele mesmo anò, Marshall apreseri^^^^'er
3. Pode o organismo ser cultivado? tou as observações suas e de Warren na ConferênciS^^fev
sobre Cdmpylobacter em Bruxelas,' onde' também i
4. Nos pacientes com indicação -de seguimento
endoscópico e biópsia gástrica por qualquer encontrava Martin Skirrow, uma das. maiores autõ^^^^ V
razão,, a. persistência ou o desaparecimento da
ridades sobre Catnpybbacter é pesquisador de grand^^^^p ai
bactéria podem se correlacionar com os sinto respeito no Reino Unido. Skirrow teve papel ^
mas do paciente?
damental na aceitação do trabalho de Marsháll.'^^^^''-.|
Warren pelo Lancet, pois, embora p editor da revist^sl^^- -j
estivesse muito propenso a aceitá-Ió, os revisores
O estudo foi finalizado em maio de 1982. recusaram, pois as obs.ervações dos australianos con^^^^, j
Diferentes laboratórios codificaram os resuiS3õs* trariavam tudo que era aceito como importante
que foram enviados ao estaticis.ta. A análise dos re etiopatogenia de ga.strite e úlcera. Esse tipo de péú^^^^^lrr-
sultados mostrou uma.significativa relação entre a samento provavelmente foi, também, responsável
presença do organismo e a inflamação da mucosa do não terem sido aceitas anteriormente as observaçõés^^^^^ ej
estômago. Dos 100 _pacientes incluídos- no estudo, Oc Warren e Marshall no Annual Scientific M '"
13 tinham úlcera duodenal (UD) e 28, úlcera gás of the Gastroenterological Society of Austrália, rea^^^^^^';
trica (UG). Todos os 13 com UD e 24 dos 28 com liz;ido em Perth em 1983(na carta de recusa o secr^^^^®si-''
UG'apresentavam a bactéria ao exame histológico. tário Terry D.Bolin explica que a Sociedade recebe,^^^^^^"'',
i '. m
Os 4 com UG^negativos para c Helicobacter tinham 67 abstracts, mas só poderia aceitar 56). Em 1984,'.^^^^E^^
histórico de utilização de anti-infiamatórios nío es- Lancei finalmente publicou o trabalho de Marshall
teroidais. Desse, modo, pára Wsrrèn e Marshall ira "Warren,® observações,que viriam a mudar totalment^^^^l^í
bastante provável que a bactéria não só era resptm- o conceito de ser a úlcera uma doença unicamenf^^^^^^í
sável pela gastrite ativa observada nos pacientes rnas decorrente do ácido e da pepsina. Ficava evidente
também pela úlcera, tanto duodenal como gástrica. a úlcera gastrodu^denal, ainda que fosse uma
Enquanto Marshall estudava as fichas dos pa ça multifatorial, tinrci como sua principal causa
cientes, as tentativas de cultura no Departamento bactéria. Sim, a úlce:a era uma doença infecciosa.
de Microbiologia prosseguiam. Diferentes meiijs de O nome inicialmente dado à bactéria
cultura e tipos de atmosfera foran* utilizados, mas, Campylobaçterpyloridis-, em razão de concordâncialá^^^^g^
para desapontamento geral, nos seis meses seguin:os tina o nome foi mudado em 1987 para
(agosto de 1981 a março de 1982) todas as tenta Pylori é, finalmente, em 1989, com o reconhecimeifí^^^^^^^
tivas de cultura falharam. As placas erh geral nam to de que se tratava de um gênero novo de bactérf^^M^^^^
examinadas após 48 horas e, nada ciescendo, eram recebeu o nome definitivo de Helicobacter pylori'..
descartadas. No dia 8 de abril de 19S2, às vésperas nome Helicobacter foi atribuído em razão de sua
zão de sua
da Páscoa que se iniciaria no dia 9 (sexta-feira; e ma Itelicoidal.
terminaria no dia 12 (segunda-feira), íhi semeadt a O primeiro tratamento para tentativa de errá^^^^^^^^S
amostra de número 35. Por alguma razão, essa claca car da bactéria também foi proposto por Marshá
foi examinada apenas no dia 13 e, finalmente,.íá es em um paciente idoso msso com'dor abdomiB^^^^^^^j
tavam pequenas colônias transparentes do que hoje que não respondia à nenhuma medicação (outub^^^^^^pi^
conhecemos como Helicobacterpylori. 1981). Ele recebeu tetraciçiina por 14 dias e aprés|^^^^^^&tó
Assim, Warren e Marshall mostraram a presença tou uma surpreendente melhora, íâcando totalrn.é^^^^^^^
da bactéria em pacientes còm gastrite ativa e ulcéro- assintomático, O exame de controle mostrou
sósj conseguiram cultivá-la, mostrando que se trata cia de bactérias. A utilização de sal de bismuto
va de uma nova variedade de bactéria. Diante desses bém foi idéia de Marshall. Obtendo Dc-Nol liqOÍ^^^S>j
fátós, Marshall convenceu W^arren de que, antes de (subcitrato de bismuto), preparou discos para fé^^^^^^^^^
enviar o trabalho definitivo para publicação, os seus sensibilidade a antibióticos, embebeu-os no
achados deveriam ser relatados em uma carta a urna e colocou-os em uma placa inoculada com
revista reconhecidamente importante, sendo a .:ar:a quantidade de Helkobacter. Após uma semanaí^^^^^^^^l
publicada no Lancet, em 1983.® Na realidade, como incubadora, a placa mostrava uma extensa zoná^^^^^|^^F^
Marshall e Warren não concordaram com o teor da inibição cm volta de diséo, demonstrando que o
ef Health (NIK), em importante reunião, estabele
lie. bismuto havia inibido a bactéria espiralada de um ceu que pacientes com úlcera deveriam, obrigatoria-
Inodo semelhante a antibiótico.' O metronidazof
também foi utilizado pela primeira vez por Marshall rntnte, receííer tratamento com antibióticos além de
áncissecretores, quer no ataque inicial, quer na reci-
em um paciente que estava em tratamento com De- dlv^'A International Agency for Câncer Research
Hol e teve recidiva de sua úlcera. Em razão de o pa (lARC) reconheceu a HeUcobacter pylori como um
ciente ter desenvolvido uma inflamação periodontal, carcinógeno do gmpd 1, ou seja, um carcinóge-
Marshall, suspeitando ser èla causada por bactérias
imaeróbias, associou o metronidazol ao De-Nol nos Hd definido.' Foram dez anos entre a publicação
do trabalho de Marshall e Warren no Lancei e esse
últimos cinco dias de tratamento. Posteriormente, reconhecimento.
com a cura do paciente, biópsias obtidas no controle
endoscópico mostraram que a bactéria havia sido er Em agosto de 2005, Marshall e Warren, em razão
radicada. Foi um dos primeiros pacientes cm que se dé suas importantes contribuições, foram laureados
obteve a erradicação da Helxcobacter. Marshall acre com o Prêmio Nobel de Medicina;
ditava que havia um sinergismo de ação entre o me
tronidazol e o sal de bismuto.
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em nove obser\'ou-se suscetibilidade ao metronida 1. Warren JR.The discovery of helicobacter pylori In Perth,
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adicionar o metronidazol no tratamento da úlcera 2. Bizzozero G. Sulle ghiandoie lubulari dei tubo gastro-en-
nos pacientes infectados. De dez pacientes tratados terico e sui rapporti dei loro epltelio coll' epitello di rives-
que apresentavam recidivas freqüentes da úlcera, em íimento delia mucosa. Atti delia Reaie Accademia delle
oito a bactéria foi erradicada. Scienze di Torino. 1892; 28:233-51.
Com a finalidade de comprovar que a bactéria es- 3. FukudaY, ShimoyamaT, Marshall B. Kasai, Kobayashi and
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ãtlvidade urease da bactéria (.Cí-O ■éçií), qüc continua a
' 9. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli on pa-
ser o principal teste para.o diagnóstico desta; tients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984,
Em 1994, a comunidade médica mundial final 1(8390):1311-15.
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h-umã*
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ffó?'.tífe;;"5l
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A.
ii®»
'.'ftil». Of:
HELICOBACTER PYLORI:
EPIOEMIOLOGIA
'• •- "' ? í ri 9
C.' Hasosah et al." foram incluídas 303 crianças de ida • 7 a 8 anos (76,0%);
de variável de < 3 anos a > 10 anos, utilizando para " 9 a 10 anos (57,7%);
'^o diagnóstico testes invasivgs (histologia, teste rápido 11 a 12 anos (71,4%).
^C) da urease e cultura) que detectaram uma prevalência
global de 49,8%.
^ -
Porras et al. publicaram em 2013 um estudo eoide- Outro estudo realizado no Ceará por Rodrigues
'Tiiológico multicéntrico em seis países latino-.tme- et al." c-om crianças de 6 meses a 14 anos de idade.
541
'•' \ ...
v> •
mo nas regiões mais subdesen-volvidas, pode promo fonte de transmissão desse microrganismo.®'*^
ver uma drástica redução desse níiçrorganismo entre A transmissão do H. fylori ocprrp dp pessoa a pes^
os seres humanos. Em um future, próximo, esse fe soa. embora ainda seja desconhecido o modo de disj
nomenal declínio poderá implicar a redução das do sernínação entre ps seres humanos.|Posfula-se quê
<^UÍ as rotas de transmissão ocorram'pèíás vias; proTm
.- - Íí enças associadas a esse pírtógeno, tais como úlcera
! I n
péptica e doenças malignas ^stricas.^® fecp-oral ou gastro-ord, veiculadas em meio aquáti-
-■ ^" As prevalências da infecção^pelo H. fylori nos di CO, tendo em vista que esse patógeno pode sobréwverv
versos países foram consolidadas na Tabela 49.1. por poucos dias em água fresca, água salgada, águ:\:
•^c destilada e água de torneira.'^'
, íí
fatores de risco para aquisição da infecção p'.'- A disseminação pela via feco-oral pode ocorrer
fí. pyhri diretamente de uma pessoa infectada a outra sau^.
^■- ' w
^
'"^4 A análise criteriosa dos estudos epidemiologicos dável, em decorrência de situações ambientais que a
é
sobre a infecção por H. fylori ir:dica que as diferen favoreçam,.tais como elevada densidade populacio
'^U |r tes taxas de prevalência nos diversos países e, mes nal intradomiciliar e precárias condições sanitárias
mo dentro de subgrupos populacionais de um mesmo e higiênicas, ou indiretamente pela contaminação
1 país, não se deve à suscetibilidade de raças ou et de água e alimentos com dejeps .humanos conten
í"
nias ao agente infeccioso. Por outro lado, está bon do formas viáveis de H. fylori. A rota oro-oral tem
"•ü i 543
TRATADO DE GASTROENTEROLOGIA - DA GRADUAÇÃO A POS-GRADUAÇAO - 2^ EDIÇtó
CONSIDERAÇÕES FINAIS 9. Parente JML, da Silva BB, Palha-Dias MP, Zaterka S,
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• o estômago humano é o único reservatório reí^ 10.BhuiyanTR,Qadri F,Saha A,Svennerholm AM.Infection by
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durante a infância;^ 11- Mohammad MA,.Hussein UCoward A, Jackson SJ. Preva-
• existe correlação inversa entre a prevalência do leitce of , Helicobácter pylori infertion among Egyptian
H.pyhrie.\i2xx.o índice de desenvolvimento hu- ■ children: Impact of social background and effect on
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Em geral, a prevalência é muito elevada nos países bácter pylori infection. Trans R Soe Trop Med Hyg. 2007;
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subdesenvolvidos e bem mais baixa nos países e regiões
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bem desenvolvidos.
tion among the heaithy population in Iran and countries
Nas regiões com precárias condições de vida, o^ ■ of the Eastern mediterranean regíon: a systematic review
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-ifa
Os primeiTOS relatos da relação do H. pylori com a persistente elevação do número de plaqüetas, o que
■■ •
o toi-na uma escolha interessante como primeira
PTI foram feitos por Gasbarrini et ai., que em 1998 abordagem terapêutica.
,.bser\'aram em pacientes com PTI um significativo
'"•'N iiimento na comagern de plaqüetas após a.erradv- Deficiência de vitamina
i vição do H. pylon'% e porí'Garcia Pérez et ai. em
]999'® que relataram a normalização da contagem A vitamina Bj^ funciona como coenzima, para o
metabolismo dos aminoacidos metionina, treonina e
/^\(' lie plaqüetas em um paciente após a erradicação da valina (que é essencial para a transformação de metil-
bactéria. Diferentes observações mostram que o H.
jiyhri é uma importante causa, ainda que secundária, -retfa-hidrofolato em tetra.-hidfofolato, indispensável
da PTI. No entanto, os resultados de revisões recen para a síntese de DNA). É produzida pelos mamífe
.
tes, como as de Wong et al.,^ Campuzano-Maya^' e ros, tomando necessário o consumo de produtos ani
Frvdman et al.," serão sumarizados. mais para sua incorporação no organismo humano.
ÍAdenciència de vitamina é um processo crõr
A infecção pelo H. pylori é bastante freqüente nos
pacientes com PTI, observando-se variação apreciá nicó,. de" início lento, cujo desiquilíbrio leva anos
vel em relação aos diferentes continentes: para se estabelecer,Resultando em importantes al-
• 58,2% na Europa;
teíações clíhicas. Ela pode ser diagnosticada pela.
' J alteração morfológica dos eritrócitos, presença de
• 71,4% na Asia; anemia, níveis séricos baixos de vitamina B^j e seus
• 90,6% na América. dois metabólitos (homocisteína e ácido metilmalõ-
ni.co). Os sintomas clínicos podem levar anos para
se manifestar.
l. :> A resposta positiva média referente à contagem de
/^, plaqüetas após a erradicação da bactéria é > 50%: A deficiência de vitamina Bjj se estabelece em
• 48,6% na Europa;
quatro estágios:'*"
• 58,2% na Ásia; • Estágio I: diminuição dos níveis sangüíneos dá
'.f ) vitamina.
• 82,8% na América.
() • Estágio II: concentrações baixas intracelulares
e distúrbios metabólicos.
Portanto, a resposta ao tratamento de erradicação • Estágio III: aumento dos níveis de homocis
parece ser geograficamente dependente, como sugere teína e ácido metilmalônico, com diminuição
Frydman etal., em sua revisão.'' Na Ásia. Oncpt^li ^s da síntese de DNA e surgimento de sintomas
PTI está mais relacionada com cepas mais virulentas, neuropsiquiátricos.
$ as CagÁ+.
• Estágio IV: anemia macrocítira.
Uma vez erradicada a bactéria c reiornando o iiú-
niero de plaqüetas aos níveis normais, a resposta é
^■~' 1 duradoura. Obser\'ação de Kikuchi et al."" mostrou A deficiência de vitamina é bastante prevalente,
que os níveis de plaqüetas se mantiveram normais mesmo em países industrializados (5 a 60%). Na
■1 por até oito anos após a erradicação do Helicobacter. América Latina, a deficiência de vitamina Bj^ é mais
O mecanismo exato pelo qual o H. pyiori induz prevalente que no resto do mundo, observada tam
^ c- bém na população jovem, ao contrário do continente
f trombocitopenia é desconhecido. A mímica molecu
w lar aos antígenos Cag. A e Vac A, assim como a al europeu e da América do Norte," com maior inci
w dência em idosos.
teração na atividade fagocitária dos monócitos, estão
entre os sugeridos. A anemia perniciosa é o estágio final decorrente
P As consistentes observações ligando o H. pylori à da infecção pelo H. pylori}y O entre a gastrite
PT] fizeram que tanto no III Consenso Brasileiro ativa crônica induzida pelo H. pylori e os estabelecj,-
C;
w
como no IV Consenso de Maastricht" se aconse méntbVdè gásM^ (0A)'é' anemíá perniciosa
w pode íevar de To'a 30^
lhasse o tratamento de erradicação nos pacientes
*■ corn PTI, se houvesse presença da infecção pelo H. nüição ou até ausência completa do armazenamèntò ;
o pylori. Uma recente observação de Kim et al." em B^ Vitámlna Bj, pela ciélü vez estabelecida
pacientes com PTI crônica, com trombocitopenia a atrofia da mucosa gástrica com queda acentuada
moderada, mostrou que o tratamento inicial visan- da produção de ácido, podendo chegar à acloridria,
' O óo a erradicação do H. pylori resultou em rápida e o H. pylori desaparece do estômago. O diagnóstico
555
^ÍÍM
de sua presença prevja so pode ser reito por meio de compatível com- isquemia ou inlartp) com a infè
testes sorológicos, lembrando-que ápós rneses e/ou ção pelo H. pylori, como também pela infecção pt
anos a cicatriz irnunológica t^bérn desaparece. O Chlamydiapneumoniae}^ Os OR observados forài
diagnóstico da GA se estabelece pela confirmação da respectivamente,.3,82 e.3,06 para os casos positii^
presença de anticorpos antifator-intrínseco e anticé- para o H pylori e Chlamydia. ^^xigtúào que o m
lulas parietais. Devernos lembrar que GA é.um pre canismo mais plausível seria a resposta coronariárit
cursor do adenocarcinoma de estômago,-com risco um processo infiamatório crônico leve.
de 6,8%, segundó a revisão publicada por Vanella et A possível associação entre infecções bacteriafi
al;".em 2013. crônicas e aterosclerose cardiovascular com cohs
Deve-se lembrar que o H. pylori não é a linica quente risco de isquemia/infarto miocárdico levâritl
causa de deficiência de vitamina Ê sempre ne a possibilidade de que antibioticoterapia poderia s
cessário afastar outras causas. No entanto, não resta útil na prevenção secundária da ^.terosderose. Es
dúvida de que a infecção pelo H. pylori é um fator suposição resultou numa revisão por Muhlesteiap'
importante na deficiência de vitamina Bjj, pois seus blicada em 2003,^' cuja conclusão foi que os dacl
níveis estão mais baixos nos infectados do que nos disporuVeis não recomendavam, até aquele moméi
sem infecção, e com significativo aumento após a to, a utilização de antibióticos para a prevenção .<
erradicação da .bactéria, como mostra uma revisão doença coronariana e suas conseqüências.
recente (mctanálise) envolvendo 17 estudos (n = Uma metanálise realizada por Zhang et al.,^° an
2.454) de Lehner et al.^^ lisando 26 casos-controie (11 de estudos de AVC
Ainda que não examinada a relação do H. pylo 15 de DC), mostrou que a infecção por cepas Cag/
ri e a deficiência de vitamina no III Consenso de H.pylori estava relacionada com- maior risco tan
Brasileiro sobre a bactéria, em outros, como no IV de de AVC,(OR = 2,68) como de DC (OR = 2,1-]
Mastricht'^ e no III EspanhoP,as evidências da lite Uma série de trabalhos posteriores,^'"^" porém, ri;
ratura foram consideradas suficientes para a decisão todos,^^-^^ confirmou a associação da infecção pelo j
de que em pacientes com deficiência de vitamina B^^; pyicri com o risco aumentado de angina ou infar
"O -H.Pylori deve ser pesquisado e erradicado antes miocárdico. Vale ressaltar a recente investigação (
de qualquer outro tipo tradicional de intervenção". Lai et al.^" em Formosa (China), que analisou o ris
da síndrome coronariana agud'a em pacientes infc
Manifestações cardiopulmonares tados pelo H.pylori (n = 17.075) comparado a u
Doença coronariana (DC) gnipo-controle semelhante quanto à idade e ao se;
(n = 68.300). Nota-se um aumento de risco com
Hipertensão arterial, diabete ..nelito, dislipide.nia, idade, subindo de 3,11 para 8,24 nos diferentes gr
obesidade e tabagismo reconhecidamente podem pos etários e nos infectados(OR = 1,93). Diferent
contribuir para a aterosclerose. Por outro lado, in-
comorbidades elevavam o risco de evento agudo o
fecções crônicas também podem ser fatores de risco ron-ariano: diabete melito, hiperlipidémia, doèn
para ateroesclerose.^®
obsrrutiva pulmonai
O processo infiamatório decorrente da infecção Basygit et al.^^ obscr\'aram espessamento da íhj
pelo H.Pylori e sua possível relação com a doença cc- ma-média da carótioa(EIM)e aumento da concci
ronárilina têm merecido especial atenção dos pesqui tração e capacidade total de oxidantes, do índice-<
sadores nas últimas décadas, com numerosas publi estresse oxidativo de triglicérides nos Índivíduos-'i
cações e resultados conflitantes. MendaU et al.^^, em pylori positivos, quando comparados aos negativç
estudo-controle, relataram em 1994, pela primeira Concluíram que seus resultados apontam o H.pytc
vez, a possível associação entre doença coronariana como provável fator relacionado com ateroscléro5
e infecção pelo H.pylori. Em 111 casos consecutivos Do mesmo modo, Mete et al.^® relataram o ÊIí
de pacientes com doença coronariana, foi determi das coronárias em pacientes infectados pelo H.pyl
nada a soropositividade para o H.pylori, comparado ri. Observação bastante interessante foi a de Idz
com 74 controles.
et al.,®' que em biópsias de placas aterosderóticas <
A soropositividade positiva foi observada em 59% coronária de pacientes submetidos à cirurgia de-;
dos pacientes com doença coronariana e em 39% pass, utilizando a técnica dt polymerase chain reacth
dos indivíduos-controle(OR = 2,28; p =•• 0,007). Em (PCR), relataram casos positivos para a presença <
trabalho posterior, o mesmo grupo confirmou não cepas de H.pylori em 29,5% dos pacientes. Os aut
apenas a relação da DC(alteração eletrocirdiográfica res sugerem que a replicação da infecção na coronái
cas resniratórias (asma. câncer de pulmão, tubercu
,„,,, associad» com a formação de placa lose sMCoidose. fibrose cistica. bronquire crônica,
w" ctasias em estudo de meunãlise utiliaan^
f'
, CaeAt, apresentam maior risco de aterosci maior número de indivíduos para poder esclarecer
r-
O
)
Contrariamente, Adriani ct al. não para confirmar ou não essa possibáidade.
vam relação entre a infecção pelo H. fy ot i 557
w
Resistência à Insulina duração superior a.seis semanas, podendo .afetar
Infecção crônica por diferences agentes patôgêni- ca de 1% da população.^ "Ainda-que cerca de 8Q'jS
cos pode resultar em" inflamação, que por sua"vez, 90% dos casos- tenha etiologia indeterminada,;-é'^™
pode estar associada a diabete tipo 2.^ 30% deles se obser/a a presença de autoanticorpoç^^
Zhou et ai.,"" em,estudo de metanáiise incluindo E controversa a relação entre a UCE e a infccç^^
41 estudos observacionais (n = 14.080), observaram pelo H. pylori, como se pode observar nas revisèéM
em pacientes H.pylori^ umà àlta prevalência de diabe sobre o tema.^'^" Mas algumas observações relata
te melito, em particular tipo 2. Dois estudos recentes desaparecimento da afecção após a erradicação dp.j^^H
confirmam o maior risco de diabete melito tipo 2 em pylori. Além do Helicobacter, outras bactérias podç
pacientes infectados pelo H.pylori.^^'^^ Vafaelmanesh estar associadas à UCE,como estreptococos, est
et al.,"' utilizando sorologia para H. pylori, observa lococos, salmonela, clamídia etc.^"
ram que em pacientes diabéticos (n = 211) a infec Não se sabe o exato mecanismo pelo qual o..tí\
ção foi significativamente maior (p < 0,001) que em pylori pode caus^ UCE,. mas uma das hipóteses
não diabéticos (n = 218). Um estudo populacional o aumento da permeabilidade da mucosa gástri
realizado na província de Dongfeng-Tongi(CHna) conseqüente ao processo inflamatório, permitin(j§
por Han et al.^? mostrou associação positiva entre a maior exposição a antígenos alimentares. O tipo dd
infecção pelo H.pylori e diabete melito tipo 2, mais H.pylori, se mais oü menos virulento, não parece é'ã|-
significativa cm mulheres e no grupo etário > 65 anos. tar relacionado com a associação.^
A dimiiiuição da produção de insulina é importa nte
Rosácea
na fisiopatologia do diabete melito tipo 2. A lesão das
células beta do pâncreas pode ocorrer emi decorrência Rosácea é uma afecção crônica dermatológica c
de inflamação e estresse oxidativo, com conseqüente racterizada pôr persistente eriterna facial central co
comprometimento de sua função (produção de insu a presença de telangieaasias.^ Wong et al. adm.ítç
lina). Portanto, é plausível a hipótese que a infecção que a inflamação é importante na fisiopatologia, dà^
pelo H.pylori possa ocasionar deficiência na produção afecção.^ A doença é mais prevalente em mídherés
de insulina. Citocinas inflamatórias podem prejudi e após 08 30 anos. Mediadores inflamatórios poderQ\|
car a fiinçâo das células beta pancreática. Evidências originar radicais oxigenados reativos como o óxido^
acumulam-se de que a exposição crônica a IL-Í- beta, nícrico, que parece ter parte importante no mecanis-^'
TNF-alfa e IFN-gama inibe a produção de insulina e mo da doença. Ainda que discutível, uma possível as^í
induzem apoptose das células beta.^' sociação de rosácea e H.pylori, algumas observaçõeç
na literatura sugerem que a erradicação da bactéria.é
A erradicação do H. pylcni poderia ser benéfica <.os
pacientes com diabete melito tipo 2? Segundo a revisão
benéfica para o paciente, resultando em significativa-
melhora da rosácea.^
de He et al.,^' há eWdências a lã--or e contra, havendo
necessidade urgente de estudos para avaliar em longo Manifestações neurológicas
prazo o beneficio da erradicação da bactéria para pre
venir a progressão do diabete melito, evitando as suas Diferentes doenças neurológicas têm sido assoç
conseqüências graves como nefropatia, aterosderose,
ciadas com a infecção pelo Helicobacter pylori'. a.ci
doenças cardioVasculares. Horikaw-i et al. mostrarrun
dente vascular cerebral isquêmico(AVC), doença .,c(<
em estudos de metanáiise que o tratamento de erradiT-' Parkinson, Aízheirr.cr c enxaqueca.
cação do H.pylori é menos eficaz em diabéticos," ainda Acidente vascular »:erebral isquêmico
que a presença da bactéria não resulte em maior dificul
dade no controle dos níveis glicêmicos.^^ A ociusão da carótida ou vasos cerebrais é o me
canismo fisiopatológico para a maioria dos acidentei
Manifestações dermatológicas vasculares cerebrais isquêmicos (50% dos acidentè"
A infecção pelo H.pylori tem sido associada basi vasculares cerebrais são isquêmicos). Inflamações
infecções crônicas têm sido relacionadas com maiori
camente a dois tipos de doença dermatológica: urri- risco de AVC. O H.pylori tem sido considerado uri);.-
cária crônica espontânea e rosácea.
risco independente para AVC. Citamos anterior
Urticária crônica espontânea mente a metanáiise de Zhang et al. (2008)^° incluin
do 11 estudos de AVC, mostrando que a infecção
A urricária crônica espontânea (UCE) é definida por cepas CagA+ de H.pylori estava relacionada com
como a ocorrência de pápula e/ou angioedema corp maior risco(OR = 2,68). Outra avaliação mais recen
te de Wang et al., incluindo 11 estudos (n = 4.041) líquidb cerebroespinhal não só um aumento de anti
firnbém encontrou uma associação significativa en corpo IGG específico para o H. pylori, mas também
de .IL-8 e TNF-alfa." Propõe-se a possibilidade do
tre infecção pelo H. pyloú e AVC." Desconhece-se H. Pylori estar relacionado com Alzheimer, proposta
,) mecanismo pelo qual o /^.^/on aumentaria o risco
de AVC. Na revisão recente de Álvarez-Arellano e essa compatível com observdções de que a erradicação
Maldonado-Bernal" sobre a associação do H. pyh- da bactéria resulta na melhora cognitiva e sobre\nda
ri com doenças neurológicas, as autoras lernbram dos pacientes corri a doença.^'^^
como possível causa da associação a hipótese de que A infecção pelo H. pylon, em razão, da gastri-
o H. pylori ativa as plaquetas, interferindo na coa- te atrófica resultante, leva à diminuição de vitami
y <nilação, lembrando também o trabalho de Majca et na B, com conseqüente aumento de homocisteína.
al." mostrando que seis meses após a erradicação do Observações na literatura mostram que concentra
//. pylori os níveis plasmáticos de colesterol, LDL, çõjés séricas de homocisteína se correlacionam com o
fibrinogênio e IL-8 (citocina inflamatória) estavam estádo de demência; lesões oxidativas induzidas pela
significativamente mais baixos que nos pacientes que homocisteína têm sido descritas no cérebro em pa
tiveram AVC e eram H. Pylori positivos, bem como cientes com leve comprometimento cognitivo, que
daquele do grupo-controle. Vale lembrar a impor sugere ser esse tipo de lesão o evento mais precoce
tância dos elementos citados na formação da placa no início e na progressão da doença de Alzheimer.
aterosclerótica.
,Em conclusão, alguns poucos estudos mostraram
Assim, tudo indica (embora não se possa afirmar que a erradicação do H. pylori melhora os sintomas
com certeza absoluta) que a infecção pelo K pylori é da" doença de Alzheimer. No entanto, é necessário
um real fator de risco para o AVC. um maior número de investigações para esclarecer a
associação entre Alzheimer e H. pylori.
Doença de Parkinson
Trata-se da çegunda doença neurodegenebtiva Enxaqueca
mais comum no mundo. Terr. como característica A enxaqueca é uma doença neurológica bastante
•v.;
o acúmulo de proteínas citoplasmáticas, incluindo comum, caracterizada por cefaleia recorrente asso
alfa-sinucleína, que ocasiona a perda progressiva de ciada à intolerância à luz e a ruídos, por vezes com
neurônios dopaminérgicos." Os sintomas clássicos alterações sensitivas e motoras precedendo a cefaleia
do Parkinson (tremores em repouso, rigidez e bra- (áurea). Antigamente, a enxaqueca era considerada
i dicinesia) são decorrentes da perda dos neurônios resultante de alterações vasculares (vasoconstric-
C I dopaminérgicos. Essa lesão dos neurônios pode
r*i f ção ou vasodilatação), mas atualmente se admi
- ^ |l estar relacionada à infecção crônica pelo H. pylori. te que a disfunção neuronal seja o principal, fator
Ohscivaçõcs na literatura mostram que a erradicação hsiopatológicü.
'*\C; (: do Hclicobacter não apenas melhora os sintomas da
doença, mas melhora a absorção de L-dopa, medica A etiologia da enxaqueca continua sendo uma in
^ I ção utilizada no tratamento do Parkinson." '' cógnita. Sabe-se que fatores genéticos e ambientais
'■J' íi estlo envolvidos c, entre os ambientais, em particular
'^o Concluindo, tudo indica que ó H. pylon é fator nos pacientes que não apresentam áurea, a infecção
de risco para doença de Parkinson; a erradicação da pelo H. pylori.^
I bactéria melhora os sintomas motores, mas não cura
a doença. A erradicação da bactéria resulta também Na revisão publicada por Wong et al.^ os autores
f^ .- . em melhor absorção de L-Dopa, favorecendo me comentam dois fatos importantes:
U lhor controle da doença. • vários estudos mostraram em pacientes com
enxaqueca um aumento significativo da infec
Doença de Alzheimer ção pelo H. pylori\
^ L)
A doença de Alzheimer é uma doença neurodege- • estudos também mostram desaparecimento ou
O nerativa progressiva caracterizada por morte dos neu diminuição das crises de enxaqueca nos pacien-
rônios e perda das sinapses, conseqüente ao acúmulo ' tes rios quais a bactéria foi erradicada.
intra e extracelular de beta-amiloide e ao desarranjo
neurofibrilar em regiões do cérebro que são impor
tantes para a memória e associações cognitivas.^'' Em A conclusão de Wong et al.^ é que, embora as in
formações da literatura sejam conflitantes, o H. pylori
pacientes com Alzheimer que apreseritam dificuldade pode estar relacionado com a intensidade das crises
cognitiva, infectados pelo H. pylori^ ohservou-se no
559
de enxaqueca, pois diferentes observações mcsü-arri . Queiro.z DM, Harris PR, Sanderson IR, Windle HJ, 7»
que após a erradicação da bactéria'as crises cessajT ou MM, Rocha AM et al. Iron status and Helicobacter
sua freqüência diminuiu significítivaménte. Estudos infection in syrnptomatic chiidren: an internationál rn.uít'^^^^^''^
epidemiológicos reunindo um grande número de pa centeredsludy.Plr:sp,ie.2013;8:e68833. -
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pontos duvidosos.
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Outras doenças neurológicas,têm sido também re . Malfertheiner P, Megraud F,'0'Morain CA,Atherton J,
lacionadas com a infecção pelo Udicobacter^ como a Al, Sazzoli F et al. Manágement of Helicobacter'pylorrín'^^^^^^)^
síndrome de Guillain-Barré (neuropatia inflamató- fection: the Maastricht iV/Florence consensos report.
ria aguda autoimune) e a esclerose múltipla (doença 2012;61:646-64. < ^
caracterizada por perda de mielina do sistema nervo . Coelho LG, Maguinílk I, Zaterka S, Parente JM, do Carnítf^^^fc^:
so central). Em ambas, o número de estudos é muito Fríche Passos M, Moraes-Filho JP. 3'" Braziltan consensú^^^^^v ^
pequeno para qualquer tipo de conclusão.^® on Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2013;50:81 ^
. Rodeghierc F, Stasi R, Gernshermer T, Michel M,Provan
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Fibromialgia purpura of aduits and chiidren: report from an intefrTá^^^^^^^";^
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é discutível, havendo a necessidade de um maior nú cytopenic púrpura after eradicating treatment of Heliço^^^^^_jÍ*
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mero de estudos para uma conclusão definitiva.
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mm
INTRODUÇÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA
m HIPÓCRATES(460 a.C.):
HEMORRAGIA DHIPPOCRATE.
DIGESTIVA
Universidade Federal de Campina Grande
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Unidade Acadêmica de Medicina
Disciplina de Gastroenterologia
Corpua /flppecraCfeier^ deacrlçAa do ainal
canctaristico da 'doença neçra'. Vaso
Cofpus ftppotrmàcum descrições cúfno à staruanse léailn S «X. (Museu de
da "docn^ neçn*. Capa da ediçfto Vàn^Nsrg)
Maria de Lourdes Albuquerque de Queiroga fnncesa de & Ltttré óo Cefpu*
Hippocn^am) (Bíblíoleca de CataluAa.
Barcelona)
•JHematgnifiSÊ-
ÜiW'
r • M 'Melena - 400 a SOOmi de sangue;8 a 10h após o
evento hemorrágico
• Hematoquezia/Enterorragia
• Falsas Hemorragias
• Anamnese .i4p.*r
vVAtsiO C'':9'ra 14
HEMORRAGIA
E P m E IVI1 O L O G IA DIGESTIVA ALTA
etiología
HEMORRAGIA
etiología DIGESTIVA ALTA
etiología
e Fístula aortoentérica
« Lesão de Dieulafoy
o Hemosuccus pancreáticus
9 Gastríte hemorrágica
■ População heterogênea
• Causa mais comum de sangramento decorrente da
hipertensão portal
• 15% a 40% mortalidade de cada episódio
• 60% a 80% mortalidade em quatro anos
• Causa exata da ruptura das varizes é desconhecida
• indicadores prognósticos/Risco de sangramento
• Presença de manchas vermelhas ("red spots") ao
exame endoscópico
• Grau de disfunção hepática (Classificação de Chtid- Aíperto de veifaes esoUglcai de Variz esoMgiea com aangnnwnlo agudo
Pugh) calibra qua sp>escntani lengramcnto. efn}ato.
HEMORRASIA
DIGESTIVA ALTA DIAGNÓSTICO
^ HEMORRAC
DICE5TTVAA
C.11. O.- HOsm-jAL.i>o AJnSDARaI
O Anamnese
• Uso de medicamentos
C-*Ví*íí«'-t
• Hemorragia anterior
• Sintomas ou condições que possam produzir lesões
Cl«
capazes de sangrar
-í^íJcla eArt raiwce
• Procedência
• Hábitos
T>LwHlo«(M
- Etilismo
DIAGNOSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA DIAGNOSTICO
^ DIOEsnvr
• Objetivos:
• Confirmar o diagnóstico;
• Oefíniraetíologia;
• Orientar a terapêutica;
• Fornecer prognóstico/identificar estigmas
endoscópicos de ressangramento;
• Realização de procedimentos hemostátícos.
DIAGNOSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
o Angiografia seletiva
• Cintilografia
o Cápsula Endoscópica
^ TRATAMENTO HEMORRAGIA
OIOEST1VAAl.tA
Medidas especificas
* Varízes esofagogástricas Classificação de Child-Turcotle, modificada por Pugh
* Sinais vitais
4- Os sinais vitais na admissão são Indicadores mais importantes no
prognóstico da HOA
• Fatores endoscópicos
EW-OoSOOftA
•A;^ngramèntb'em jato
Sangramento em jato
26 ã 55%
-• -Vaso visível vermelho ÈÊÊÊÊ^^^M.
'• Úlceras volumosas
PROGNOSTICO/FATORES INDICATIVOS DE
HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO OIGESnVHALTA
- Hemorragia Digestiva Aita.
* Fatores de risco na hemorragia digestiva alta Sem repercussão Com repercussão (dosòsl
Hepalopata",,-.-
Internação e medidas gerais
1. Gravidade clínica da hemonagia ♦ i
Estabilizado .. Sem estabilização
. Hematémese, instabilidade hemodinãmica, hemoglobina:
< 8 g%>, transfusões de sangue precbces/volum<»ás^ EDA 6 -12 h CTI - EDA precoce-*-ií-
3. Estigmas endoscópicos
Sendço de Endoscopia
i&tiryki
Digestiva AJIa. SCBH - 2002
N :va EOA
l'(f.iiTilünosr.c;pja
CitiiH-.isj/jilie
Es-.uüo oe SflijiuOo •cóO
C-ipsuipi Erionsc ; 60-79
E:5!ert>u:A;i{jiA ííf.x i».
H
Angkjgrsflíi
' EAcado dfculaeorío
I
; Sjri v>ock
XtQutUrdui (PC ^iOO l/rTÚi>
I KiOOlCn»'On tfVkS lOO T\mWg
cndoscôpico
; f^/iory Wiffiw, ttrs^orx-s.
Ail.l Oo CHÜ
I rt 'iisç«K'»vtr<to*t crtcJoftcrtptco»
Aii:i hoí.í.il.il.irc"- 72 h
; NiconJasin ÊGD
Signos en€los««pi<A» dc Horrvorrasln
<. r^ f;;.i í-sCJ'^'eT í!^
Ç/. f .irc' "CtivO. . iíOve-? t>'
INTRODUÇÃO
■ 1 ivvi->wy/-\v.» HEMORRAOl
aoesTiVA a*i
CLASSIFICAÇÃO HEMORRAGIA
NGESTIVA BAIXA
EPIDEMIOLOGIA
»— I 1»||WI-WV.» »<-V hemorragia
WCESnVA BAIX,
Causas tfe HeTB^Woia DigesPfr^^ljtypor segmeStêníb'blEõ digestivo 'Raramente em indivíduos com idade inferior a 30 anos
HEMORRAGIA
OIGESTOM BAIXA ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BA»
• Angiodisplasias
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DfOESnVA BAIXA
^" DIGESTIVA BAIXA
•ALTERAÇÕES VASCULARES •ALTERAÇÕES VASCULARES
• Angiodisplasia • Flebectasias
> Acomete a população mais idosa
• Dilatações de vênulas da submucosa do cólon
• Qualquer segmento do cólon
• Hemangiomas
• Únicos ou múltiplos, mais freqüentes no reto e/ou
sigmóide
AFECÇÕES ANORRETAIS
Hemorróidas 2% a 9% dos casos de HDB.
Intermitente ou maciça.
HEMORRAGIA HEMORRAGIA
ETIOLOGIA OlGES-nVA BAJXA
ETIOLOGIA DIGESTIVA BAIXA
• Herpes simples
'Histoplasma capsulatum
• Mycobacterium sp.
• Salmonelose,Shigelose, amebiase
Doença hemorroidária
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
ETIOLOGIA
^ ^ HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
COLHE IS - f •COAGULOPATIAS
ETIOLOGIA lEMORRAGtA
DIGESTIVA BAIXA DIAGNOSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
O CAUSAS ACTÍNICAS
0 HISTÓRIA CLÍNICA
• O trato digestivo é o segundo tecido mais sensível à
irradiação do corpo,após a medula óssea. • Características do sangramento
B DIVERTiCULO DE MECKEL • Doenças clínicas anteriores
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
DIAGNOSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
ÍLEO TERMINAL(80%)
9 1932 - Descrita no Hospital Mount Sinai (NY) por jejuno Sd>'S«5ou
desenvolvimento das células T auxiliadoras M Padentes geneticamente predispostos ao entrar em contato com
CD4+ antígenos ^Resposta Inflamatóna
DOENÇA OE CROHN
ETIOPATOGENIA » Oé LáM/déi a* QtitiMg» QUADRO CLÍNICO
o Sinais e sintomas:
INFLAMAÇAO FISIOLÓGICA
Células efeloras—Th 1 Células reguladoras-Th 3 Dor abdominal —» pós-prandiai - quadrante inferior
Th 2 T reg
Th 17 Tr 1
Perda de peso
DOENÇA DE CROHN
Células efetoras- Th 1 (IL12 IL18 IFNgama)
Th 17 Déficit do crescimento —* níveis de somatostatina
> Th2 (IL4 IL5 IL13) diminuídos; idade óssea retardada.
o Sinais e sintomas;
• Anorexia
9 Manifestações extra-intestínais
• Hepatoblllares
• Nefrológicas
• Hematológícas
• Pancreátícas
Pulmonares
Osteoarticulares
• Cardíacas
Muscüloesqueléticas
Neurológicas
Abscessos
Cutâneo-mucosas
Lesão artóide Conjuntivite e língua despapilada
Ocülares
r y.
Inflamatóría
Penetrante
Estenosante 9 História clínica
INDICAIXJRES DA DO GRAVE
ClassHicaçSo do Viena 1998 9 Exame físico
Idade do Diagnóstico Perfodo do 5 anos após Diagnóstico
- A1< 40 anos B2-Com ou sem penda do peso • Desnutrição
- A2 > 40 anos
LocailzaçSo L«ryC.«l al. Seand. J Gaslroantarolosy 2aOS;4;1-a
• Palidez cutâneo-mucosa
•LI - ileo terminal
•L2- Colon
- L3-Ileo colon • Tumoração na FIO
- L4-TGI superior
• DIstensão Abdominal
m Comportamento
{
o Testes soroiógicos
9 Exames laboratoriais • Perinuclear antlneutrophil citopiasma autoantibodies
Colonoscopia
O Avaliação endoscópica
• Retossigmoídoscopía
• Colonoscopia
• Enteroscopia
lleo terminal Cóion ascendente Cólon descendente
• Cápsula Endoscópica
o Manifestações macroscópicas
9 Distribuição anatômica das lesões
Intestino delgado
Íleocolíte
Anorretal
Doença de Crohn no cdlon transverso Doertça de Crohn no còlon transverso
envolvimento de toda a parede estenose - "pedra do calçamento'
Esôfago e estômago ^
DOENÇA OE CROHN
PATOLOGIA M/m» df tmwd»* ét Qitónf»
ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN ooEf*?ADECROHtg ^
o Aspectos Anatomopatológícos
Mucosa colorretal
Leve - moderada
normal
d Moderada - grave
o Grave-fulminante
^ DC em remissão
9 Afecções jíeocecals
O Sangramento gastrointestinal
9 Afecções colônícas
o Perfuração intestinal
9 Doenças psicogênicas
9 Tratamento medicamentoso
^ Objetivos
Corticosteróides
Suprimir a atividade - prevenir complicações - corrigir
deficiência nutricional - minimizar impacto emocional ■ Prednisona
TRATAMENTO » «tf
CX)ENÇAO£ CROHN
d» QMway
TRATAM ENTO DOENÇA DE CROHN
9 Tratamento medicamentoso
• PROBIÓTICOS
• IMUNOMODULADORES Z
■ Saccharomyces boulardii
«Azatioprina
- ME6Ala^iiJA
'A^ATIOPç^iU/^
ij .
\ndeo endoscopia
CASO CLÍNICO
• Foi realizada uma consulta de urgência em 22/10/2007.0 caso clúiico é de um paciente da 70 gna foi encaminhado
para o atendimento devido a desmaio' e evacuação com sangue —>• maior risco, pois com essa idade pode ter
■ )
comorbidades associadas.
• Foi socorrido pelos fonuhares, sentado no chão do samtárío, consciente,^álido e com sudorese, após ter evacuado grande
quantidade de sangue vivo. ———
• Antecedentes: a cerca de 60 dias foi submetido a revascularização do miocárdio após pequeno in&rto. É hipertenso,
conholado .com inal^ril. Desde a cirurgia fez uso de^ AAS tamponado lOOmg/dia —*• diminui a. dfin.gidqdft plaquetária —>■
ácido acetílsalicílico é ttm fetor agravante que pode gerar sangramentos.
/«^ -, • Não há antecedentes de outras doenças importantes.
-
• Ao exame físico o paciente estava pálido, hipotenso (PA 90x70 mmHg), taquicádico (mais de 100 bpm).
■' )
• Constatada a gravidade, providenciou-se acesso venoso central e transfusão de derivado de sangue —*■ primeira conduta é
a estabilização hemodinâmica do paciente ainda no PA.
• O paciente foi encaminhado para exame endoscópico de urgência. Foi diagnosticado sángramento ativo foirest HB em
lesão ulcerada gástrica pré-pilórica. Realizada hemostasia, foi feita a terapia endoscópica, com injeção de 1,2 cc de álcool
absoluto, dividido entre as bordas e o centro da lesão. O sangrámento foi controlado.
:' f
• Imediatamente após o procedimento endoscópico, foi ministrado o tratamento fermácòlógico e o paciente foi
/^.•- ,
encaminhado pelo centro de endoscopia para uma unidade de terapia intensiva.
• No CTI o paciente permaneceu internado, a volemia e os parâmetros hematológícos foram corrigidos e mantidos com
soluções eletrolíticas e derivados de sangue geralmente é féita transfusão sangüínea coni bolsa de sangue de 300 a 400
ml para repor as perdas do paciente. .
® Ele permaneceu em jejum -> dieta zero durante pelo menos 48 á 72 horas » tempo de avaliação de um novo
sangramento.
.''^ I
• Evoluiu bem clínica e laboratorialmente.
'
• O aporte calóríco foi feito através de soro.
)
•
0 caso apresentado é exemplar de alguns aspectos importantes sobre afecções do tubo digestivo relacionadas ao uso de
ácido acetílsalicílico.
A hemorragia digestiva ocorre em 2.5% dos usuários de aspirina, mesmo em baixas doses. O paciente estava tomando
1 OOmg por dia de ácido acetílsalicílico.
Até 80% dos pacientes com lesões digestivas em uso de anti-inflamatório ou ácido acetílsalicílico são assintomáticos ou
oligossintomáticos (poucos sintomas). O paciente apresentava apenas discretos sintomas dispépticos.
r>
A mortalidade por hemorragia digestiva em usuários de aspirina chega a 12%, mesmo com formrilações tamponadas. O
paciente estava medicado com formulação tamponada de ácido acetilsalicílico. ^
Como os parâmetros hemodinâmicos se apresentavam estáveis e a endoscopia não revelou sangramento ativo nem ^
estigmas de sangramento, o paciente recebeu alta do CTI e iniciou alimentação e medicação, inclusive de esomepi^ol
40mgVO. a.fp.AfAíi. A OuOaP-A
Considerou-se a dor epigástrica como conseqüência do tratamento endoscópico com álcool e as fezes negras como
melena residual.
No dia 30/10 recebeu alta hospitalar e passou a ter acompanhamento ambulatorial. Para o tratamento da ulcera gástrica
hemorrágica foi medicado com 40mg de esomeprazol, o AAS foi reintroduzido 14 dias após a alta por recomendação do
cardiologista.
A endoscopia de controle mostrou cicatriz branca S2 de SAKITA na pequena curvatúra antral, junto do piloro,
deformando discretamente a região -* úlcera bem cicatrizada^
Em outubro de 2008 o paciente fez con^te^règutoeTcõm^cardiologista é gastroenterologista. Peiinanece sintomático
com exame clínico e parâmetros laboratoriais excelentes. Continua em uso de esomeprazol 40mg/dia e AAS. Nova
endoscopia mostrou que a úlcera permanece cicatrizada.
O tratamento preventivo nas úlceras hemorrágicas é fundamental. Estudos mostram reincidência da hemorragia em
14,8% sem o mo de TBP e de 1,6% quando'este íármáco é utilizado —> importante uso de protetor gástrico quando eni ^
tratamento com AAS e anti-inflamatório.
INTRODUÇÃO
rama. G. C eletrólitos
FTN
Tipagem de sangue + PC
Avaliação
do risco
Idosos
Co-mortMdades Baúra risco < 60 anos
Hepatopatas estáveis
Sang.ativo e s/co-morb.
volumoso
CLASSIFICAÇÃO
HEMORRAGIA DIGESTIV.
Etiologia
^PWUOIPAU
Úlcera péptica gastroduodenal;
o 50% dos casos de sangramento grave.
o Ressangramento estimado em 25%. TSM, OÜE- '2>P
o 95% nas primeiras 72 horas.
Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal:
o Ulceras de estresse: IRA; grandes queimados; lesões associadas ao uso de Ulceras gástricas: (A) Coágulo
AINH; insuficiência respiratória aguda. vermelho(6) Coágulo preto
Lesão de BHBBSBB
o Ulceração longitudinal no esôfago distai. /
o Predomínio em homens (70%). BB :
o Principal sintoma: hematêni^ (37% a 87%). ^B
o Ingestão de bebida alcoólica £40% a 75%). IK *
Situações que podem levar a sangramento:
o Fístulaaortoentérica. , .
— ^ LAMGD - Gastri
Gastr te hemorrágica difusa. Uso de AINH
o Lesão de Dieulafoy.
o Ectasia vascular antral (estômago em melancia).
o Tumoreg gastrointestinais,
o Hemobilia.
o Hemosuccus pancreáticus.
o Gastritc hemorrágica.
o Gastropatía hipertensiva (portal),
o Varizes esofagogástricas — O!Í^P-Ó^Tí ^
■ População heterogênea.
■ Causa mais comum de sangramento decorrente da hipertensão portal.
■ 15% a 40% mortalidade de cada episódio.
■ 60% a 80% mortalidade em quatro anos —* grande parte dos pacientes são cirróticos, tendo piora do
quadro após o sangramento^ maior repercussão hemodinâraica.
■ Causa exata da ruptura das varizes é desconhecida.
■ Indicadores prognósticos/Risco de sangramento.
■ Presença de manchas vermelhas("red spots") ao exame endoscópico.
■ Grau de disfunção hepática (Classificação de Child-Pugh).
■ Tamanho das varizes —»• as varizes de gande calibre tem maior chance de sangrar que as de médio e
pequeno calibre. C.H. D.- hospital DO andaraI
• (1975-1988)
9 Ntarixes esotagogástrícas ACHADOS N«paíicnl«»
N« Pacientes
Ükvr.i duiHk-iui
Varí»» òsolá^icas
Úlccra
agud.)(Ic mufoso
g.isiric.'»
Malli,ír>*-\Vciiw
Dlaíiionu );.tetrico
£.in(d|$ilc
Aspecto de varizes ^Kgícas de Vbilz esofigica com sangramento Clíwa «Ic boca
grosso calibre que apresentam agudo emjato. ana.<U>nt<Mica
sangramento.
raraj-
N^o-diAcYniinada
PONTUAÇAO 11 Ponto
Ausente Controlada Refratáría
c/medicação
Encefalopatia ! Ausente Graus l/ll Graus lll/IV
TP(seg>confrole) I <4s
a b pomos; a y pontos;
Child 0= 10 a 15 pontos)
RNI= Razão Normalizada Intemacionai
Varizes
Tratamento medicamentoso
íí.:- .f.h Octeotride
. Terijpressjna
100 ng em "bolus"
Aplicár'eifh"bolüs" 50 ngrh - infusão
: Djose deataquej 2 mg {2 amps) ft/ferarvldsí.l 2h
Mortalidade de 30% no 1** episódio hemorrágico l Repetir de 4/4h
Sobrevida de ^% no Ta no " .ri i img-.ôO-kg -j
(Grahan DY et al Gaslrenterology 80:800-9-198j)i I 1.5.mg-G0.a70f®
] , . ■2iiigjT^70,kgj . "
I Mortalidade de 30 a 50% no 1® episódio hernorrágico .. 2 e lOh .:?|Mefarvída: 2-3 mlmitos,.
l^^^rtes por sangramento ■♦35% dos óbitos (VEGR) .]
^ Maior risco sangramenlo*^ varizes grandes e red.spotã"!
^ . (Onveirá e Silva A 1096),j
^ Mortalidade acirna de 50% com pior reserva-funciona! , j Reduzir ffeoüènçrcãfdiaca~erR.25% -
, hepática comparada com 15% nos pacientes Tolerabíiidade - <í5%efeftos colaterais
(Child A Cello, JP- 2000) . Aderência-
Prognóstico/fatores indicativos de ressangrameoto
• Fatores clínicos
o Idade e patologias associadas —* a morbidade e a mortalidade aumentam de 3 a 4 vezes nos pacientes com niais
de 60 anos e acidentes com doenças associadas tôm mortalidade aumentada,
o Sangramento após internação
o Hematêmese -♦ escala decrescente de morbidade: vômito de sangue escuro, associado à melena e esta isolada.
Hematêmese rutilante (em jato e com grande volume), pior prognóstico,
o Sinais vitais —► os sinais vitais na admissão são indicadores mais importantes no prognóstico da HDA.
o Volume e precocidade de transfusões sangüíneas ^ quanto mais precoce e maior o volume das transfusões
sangüíneas, maiores são a morbidade e a mortalidade dos pacientes.
• Fatores endoscópicos
o Características da lesão ulcerada —> úlceras volumosas e profundas (>icm) são associadas a maior
ressangramento e mortalidade e o aspecto da base da úlcera é importante na previsão do ressangramento.
o Fases evolutivas da lesão arterial na base da úlcera
Fases evolutivas da lesão arterial na base da úlcera
Á-Sangramentoemjato B-Coágulosentlnela
C - Vaso visível vermelho D - Vaso visível escurecido ou
E e F—Base limpa com faematina
I Sangramentoemjato , ^ PlOí^
Sangramento "babando"
Coágulo sentinela
Base clara
Sangramento em jato
Coágulo plano
Base limpa
EDA24h
Serviço de Endwco^^
Digestiva Alta. SCBH^^OO
Sem diagnóstico
Nova EDA
lieocolonoscopls
CintUografia
Estudo do delgado
Cápsula Endosc.
Enteroscopia oral ou
peroperatória
Angiografia
IBP Tratamentos^
írátáyHP sndoscópròo ALcool
;. . considerar alta
AQBotüVO
Sem sucesso
IBP
Tratar HP
Score de Rockall —> baixo risco = escore < 2; alto risco = score > 5. •^EASAWG(a.AW.eAjT o
Tabla 4.Score de Rockall.
Pun-:
VariaUe
taje
Edad
<60 anos
60-79 afVos
>80 aftos
Estado circulatório
Stnshock
làquicardia(FC >100 i/min
Hqpofiensidn (PAS í<100 mmHg
MaBofyWfeiss.sfr^(esones
/íWN: Otros diagnósticos endoscòpicos
Considerações finais
/«h
Gastroenterologia
^ Aula dia 21/11/2017 — Prof. Lourdes
21/11/2017-Prof.
Heloísa Fernandes — Turma 73
Doença de Crohn
INTRODUÇÃO
^ • A doença de Crohn compreende uma variedade de aspectos clínicos e patológicos que se mànifestam por inflam^âò
focai, assimétrica, transmural(todas as camadas podem ser atingidas) e ocasionalmente, granulomatosa. afetado o trato
gastrointestinal com potencial para complicações sistêmicas e extra-iatestinais -> as vezes as manifestações
^ intestinais se apresentam antes dos sintomas intestinais.
• 1932 — descrita no hospital Mount Sinai(NY)por Crohn, Ginzbumg e Oppèinheüner, séndo chamada inicialmente de
ileíte terminal—> pensava-se qiie só atihgiá o ílèo.
• Brasil-relatos de DC em vários estados, por isso se criou o Núcleo Brasileiro para Doenças Iniflamatórias Intestinais.
• Caráter recorrente —> qualquer segmento do trato gastrointestinal.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOPATOGENIA
• Etiologia desconhecida.
• Não existe cura para a doença de Crohn, só se sabe que é uma doença com componente imunológico, mas várias
hipóteses já foram feitas.
• Fatores genéticos e ambientais —* tabaco, toxinas na dieta, infecções, medicamentos.
• Hipótese atual: indivíduos geneticamente predispostos tem resposta imunológica inadequada na mucosa intestinal frente
a diferentes estímulos ambientais.
• Pacientes com DII: enterócitos —> estimulam o desenvolvimento das células T auxiliadoras CD4+.
• O que causa esta doença? ^ ~
o Fatores desencadeantes: meio ambiente, tabagismo, dieta, medicamentos, estresse, genética (parcial), flora
intestinal.
o Acredita-se que frtores desencadeantes poderiam ativar os sistemas imunológico e não-imunológicos e
desenvolver a cascata inílamatória liberação de citocinas, neuropeptidios, óxido nítrico, enzimas
proteolíticas.
o Alguns pacientes poderiam ser geneticamente predispostos e, ao entrar em contato com antígenos, desencadear
uma resposta inílamatória.
• Inflamação:
o Células efetoras: Thl, Th2, Thl7 —> aumento da resposta de células efetoras na DC, com liberação de
interleucinas (IL-12, IL-8, IFN gama, IL-4, IL-5, IL-13). .
o Células reguladoras: Th3,Treg, Trl.
QUADRO CLÍNICO
Sinais e sintomas
• Dor abdominal, mais freqüentemente pós-prandial e no quadrante inferior direito (mais freqüente no^eo terminaB.
• Diarréia período notumo (alta e baixa).
® Febre.
• Perda de peso déficit nutricional.
/ms
• Déficit do crescimento -* níveis de somatostatina diminuídos, atrasando a idade óssea —> principalmente em crianças e
adolescentes importante o diagnóstico precoce para reverter esse quadro.
• Retardo na maturação sexual, apesar de os testes endocrinológicos estarem normais. ^
• Anorexia.
• Náuseas e vômitos.
• Sangramento intestinal, usualmente oculto.
• Sintomas gerais astenia, fi^queza, incapacidade de realizar as tarefas diárias.
• Hepatobiliares • Cardíacas.
• Nefi-ológicas. • Musculoesqueléticas.
• Hematológicas. • Neurológicas.
• Pancreáticas. • A.bcessos.
• Pulmonares. • Cutâneo-mucosas -> lesão aftóide, língua
• Osteoarticulares —*■ mais comuns —*■ artrite reativa. despapilada.
• Vasculares ^ vasculite e eritema nodoso. • Oculares —» conjuntivite.
• Pacientes podem iniciar com manifestações extra-intestinais, com perfuração intestinal.
• Fazer diagnóstico diferencial com apendicite. fOSôh \LÍhOf^
Fatores de exacerbação
Formas de apresentação/evolução
• Inflamatóriã, penetrante, estenosante —>■ formas de apresentação que podem agravar o. quadro.
• Indicadores de DC grave:
o Classificação de Viena 1998
o Classificação de Montreal
DIAGNÓSTICO
PATOLOGIA
• Leve - moderada —»sintomas que incomodam, mas não levam à necessidade de ir para o hospital.
• Moderada - ^ave —*■ sintomas mais intensos —náuseas, vômitos, febre.
• Grave - fulminante —> paciente que necessita de internação hospitalar, com medicação intravenosa e muitas vezes
nutrição enteral.
• DC em remissão -* paciente que desenvolveu a doença, mas que ao fazer uso da medicação estabilizou a patologia —
pode desencadear nova crise, ^
DUGNÓSTICO DIFERENCIAL
Afecções ilfiorprais
Afecções colônicas. ^
Doenças psicogênicas.
Doenças febris.
Doenças endócrinas.
Distúrbios do trato digestivo superior.
Afecções geniturinárias. ^
Obstrução intestinal. . . > • ; »
COMPLICAÇÕES (POFAô)
Ç • Sangramento gastrointestinal.
Perfuração intestinal r-> pode atingir todas as camadas e causar perfuração. ^
Obstrução intestinal -»forma estenosante, ^ poO^ 6eP- AkíTE y IK^FL ^bXKÍÒ \^ OO ^
Fistulas internas(intestinos) ou externas(bexiga, vagina, pele). s -
Abcessos
TRATAMENTO
• Objetivos: suprimir a atividade, prevenir complicações, corrigir deficiência nutricional, minimizar impacto emocional.
• Induzir remissão —*■ manutenção —*■ qualidade de vida —*■ no melhor momento (só erai situações extremas de
obstrução ou estenose). '■ ^
• Tratamento clínico: suspender o tabagismo, tratamento nutricional (dieta elementar, nutrição parêriteral total, intolerância
à lactose, Modulen IBP® - pediatria).
• Tratamento medicamentoso: ^
o Corticoides fese aguda, na DC moderada à '^ve -» nrednisona. deflazacort." budesonida. hidrocortisona (uso
EV - DC grave a fulminante, que precisam de internação hospitalar).
o Aminossalicilatos —»sulfassalazina, mesalazina - 5-ASA: Ácido 5-aminossalicílico.
o ImunomoHn1adnit»s —♦ quando esta fazendo ò desmame do corticoide —> azatioprína. 6-mercaptopurina,
ciclosporina, metotrexate.
o YVntihiõrirns/flntimicrobianos —*■ metronidazol (age bem na DC anorretòperiheáI)j ciprofloxatina, claritromicina
(não é muito utilizada).
• Probióticos: Saccharomyces boulardii, Saccharomyces cerevisae, Lactobacillus acidophilus —*■ podem ser usado em
associação com os medicamentos. ^
—• Novos agentes: infliximab (anticorpo quimérico monoclonal anti-TNF alfe), adalimumab (anti-TNF).
, . 1 . . . .
tf
Ví atividade'
t^^AoecROHN i-;-
&ASA,Anta)!otlco,Bud«nintóa \
'J^CKl«nida
Corllcókk VO,ÀZWBMP.mXAntt nif
CorticóIdBfV. UTX.JntJTNF
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í RàmanftsosntB lAZAWMPJlTX
I Aniftiótlco.AZAmB». anÜTNF
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
"b . • A2-Afl0p(2-iK)K
6 . PSO^IFUM--. NAPfP-Ols^roA^Ou, ^^•A'ÍIOPWK^^/ lFÒFH)AlKAKtb
Olp-Vf^CrlA ■ DS5TP-^9Ã0 00 PE-fuPUf^AÇAO
GASTR0ENTER0L06IA ^^ 2-£SrAG/0
AULA2: DOENÇA DECROHN 2.0Í5 2^
INTRODUÇÃO
Compreende uma variedade de aspectos clínicos e patológicos que se manifestam por inflamação focâl, assimétrica,
transmural e, ocasionalmente, granulomatosa, afetando o TGI com potencial para complicações sistêmicas e extra-
intestinais.
Caráter recorrente: qualquer segmento do TGI
íleo terminal: 80%
Cólon: 70%
Processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo a mucosa, parede intestinal,
mesentério e gânglios linfáticos.
Pode ocorrer de forma descontínua, em qualquer região do TGI, desde a boca até o ânus.
Resulta em estenoses, úlceras e fístulas.
10%: colite indeterminada - não é possível concluir o diagnóstico entre OC ou RCU.
/«s
^•:
EPIDEMIOLOGIA
Aumento da incidência nas últimas décadas - população adulta e pediátrica
Incidência elevada em pessoas de uma mesma família
Prevalência 1:1.000 - raça branca
Proporção masculino : feminino igual
Mais freqüente em torno dos 20/50 anos
ETIOPATOGENIA
Etiologia desconhecida
Fatores genéticos e ambientais - tabaco, toxinas na dieta, infecções, medicamentos
Hipótese atual
o Indivíduos geneticamente predispostos
'^íí o Resposta imunológica inadequada na mucosa intestinal frente a diferentes estímulos ambientais
Pacientes com Dll: enterócitos estimulam o desenvolvimento das células T auxiliadoras CD4+
Fatores desencadeantes
o Meio ambiente: tabagismo, dieta, medicamentos, estresse, higiene, agentes microbianos, ocupação, poluição
o Genética (parcial)
o Flora intestinal (agentes específicos podem desencadear ou contribuir para a enfermidade)
o Associação de fatores desencadeantes -> ativação sistema imune e não imune cascata inflamatória
,^- liberação de citocinas, neuropeptídios, óxido nítrico, enzimas proteolíticas
o Pacientes geneticamente predispostos, ao entrar em contato com os antígenos, desencadeiam uma resposta
inflamatória.
Doença de Crohn
/í=&y o Células efetoras: Thl (IL12, IL18, IFN gama), Th2 (IL4, ILS, IL13), Thl7
(^
Polimorfismos associados À DC estão no gene NOD2/CARD15
Alguns genes específicos podem interagir com os fatores ambientais, estimulando a mucosa intestinal a seguir uma resposta imune
isenta de autocontrole.
Aumento da permeabilidade intestinal, com conseqüente aumento da carga de antígenos pelo sistema imune da mucosa que inicia e
^■ ; '
perpetua a inflamação.
A inflamação da mucosa característica da DC é o resultado de uma cascata de eventos iniciados pelo antígeno.
O epitálio intestinal pode participar da resposta imune inicial da mucosa de três formas:
o permeabilidade e absorção do antígeno
o Inflamação pela liberação de citocinas, quimiocinas e outras substâncias inflamatórias
o Atuando como célula apresentadora de antígeno
indivíduos geneticamente predispostos apresentam resposta imunológica inadequada na mucosa intestinal frente a diferentes
estímulos ambientais.
Em indivíduos normais, com supressão eficiente da cascata imunológica, opera-se rápida resolução do processo inflamatório, com
reparação completa do dano tecidual.
No geneticamente suscetível, falha na imunorregulação leva à amplificação da resposta inflamatória -> IC, destruição tecidual, fibrose
e danos irreversíveis.
1
:
QUADRO CLINICO
Sinais e sintomas
■ o Dor abdominal: pós-prandial, QiD (íleo terminal), em eólica
o Diarréia: período noturno (alta e baixa)
o Febre
)
GASTROENTEROLOGIA 2"ESTÁGIO
Perda de peso
Déficit do crescimento; níveis de somatostatina diminuídos, idade óssea retardada, devido aporte nutricional
insuficiente.
Retardo na maturação sexual: testes endocrinológicos normais
Anorexia
Náuseas e vômitos
Sangramento intestinal: usualmente oculto
Sintomas gerais: astenia,fraqueza,incapacidade para realizar as tarefas diárias
Doença anorretoperineal
o 25 a 50% dos casos
Pode ser manifestação inicial e primária da DC
Lesões de pele: maceração,erosão, ulceração e abscessos, plicomas(hipertrofia da pele perianal)
Lesões do canal anal: fissura, úlcera, estenose com enduração
Fístulas: baixa (canal anal para a pele), alta (reto para a pele)e retovaginal
Classificação: leve, moderada e grave
" Com base na aparência externa, grau de inflamação, presença de infecção ou abscesso,
comprometimento da vulva, perda do corpo perineal e estenose do canal anal.
Manifestações extra-intestinais:freqüentes, exacerbação da doença
o Hepatobiliares
Nefrológicas
Hematológicas
Pancreáticas
Pulmonares
Osteoarticulares
Vasculares
Cardíacas
Musculoesqueléticas
Neurológicas
Abscessos
Cutâneo-mucosas
Oculares
Lesão aftóide
Conjuntivite e língua despapilada
Relatos dos sintomas
o "Começa com caroços nas pernas, os olhos ficam vermelhos. Depois de alguns dias, diarréia 1, 2,3,4,5, 6... 15x,
direto para o hospital".
o "Os meus primeiros sintomas foram evacuação com sangue, depois dores na barriga, diarréia incontrolável, falta
de apetite,fraqueza, depressão horrível, até chegar um momento em que não conseguia andar, nem de carro,
pois o balanço do carro gerava dor",
o Outros iniciam o quadro com manifestações extra-intestinais, perfuração intestinal e suspeita de apendicite.
FATORES DE EXACERBAÇÃO
Infecções intercorrentes
Tabagismo
AINES
Uso de narcóticos para analgesia
Estresse -controverso
6. FORMAS DE APRESENTAÇÃO
• Inflamatória
• Penetrante
• Estenosante
7. INDICADORES DA DC GRAVE
• Classificação de Viena 1998(não usada)
o Idade do diagnóstico ■ L4-TGI superior
■ Al < 40 anos o Comportamento
■ A2 > 40 anos " 81- não estenosante
o Localização ■ 82-estenosante
8. DIAGNOSTICO
"1 • História clínica
., • Exame físico
' o Desnutrição
^j o Palidez cutâneo-mucosa
o Tumoração da FIO
^^ o Distensão abdominal
I o Fístulas ou abscessos perianais
j • Exames laboratoriais
. o Hemograma
' ■ Fase aguda:leucocitose com desvio à esquerda, linfopenia, eosinofilia, plaquetose, anemia microcítica
' o VSH
- ■ Elevada na fase inicial e se reduz com o tto
o PCR
^ ■ Indicador de atividade da doença
o Mucoproteína
^ o Proteínas totais e frações
■ Redução da albumina,aumento da alfa-2-globulina
^: o Eletrólltos
o Exame de fezes
■ Dosagem de alfa-1-antitripsÍna fecal(elevada)
• Testes sorológicos
o Perinuclear antineutrophul citoplasma autoantibodies
o Anticorpo Citoplasmático Antineutrofílico Periférico(p-ANCA)
■ Bom marcador da RCUI
9. TRATAMENTO
• Objetivos
Suprimir a atividade
Prevenir complicações
Corrigir deficiência nutricional
Minimizar impacto emocional
Diminuição das intervenções cirúrgicas
Induzir a remissão manutenção -> qualidade de vida cirurgia no melhor momento
Tto clínico
• Suspender o tabagismo
GASTROENTEROLOGIA 2"ESTAGIO
• Tto nutricional
■ Dieta elementar
■ Nutrição parentera! total
■ Intolerância à lactose
■ Moduien IBD
• Tto medicamentoso
■ Corticosteróides: prednisona, deflazacort, budesonida, hidrocortisona
■ Aminossalicilatos: sulfassalazina, mesalazina (5-ASA, ácido 5-aminossalicílíco)
■ Imunomoduladores; azatioprina,6-mercaptopurina, ciclosporina, metotrexato
■ Antibióticos: metronidazol, ciprofioxacino, claritromicina
■ Probióticos:Saccharomyces boulardih S. cerevisae, LactobacHIus acidophilus
• Novos agentes:infliximab (anticorpo quimérico monoclonal anti-TNF alfa), adalimumab (anti-TNF)
Indicações apara terapia biológica -anti-TNF
• Reservados para casos moderados ou graves
• Doença refratária a esteroides, outros ttos
• Manifestações extra-intestinais refratárias ao tto convencional
• Doença dependente de esteroides
• Fístulas anais e/ou perianais: comprometimento da qualidade de vida
Moderada-grave
• Cirurgia
• Terapia biológica
• MTX
• AZA/6MP
• Corticosteroide sistêmico
Leve-moderada
• Budesonida
• Antibióticos
• 5-ASA
ATIVIDADE TRATAMENTO
r^
• Tratamento de problemas psicoemocionais
/-(s, • Tto cirúrgico
o Complicações mecânicas-obstrução intestinal
/*\
UntvetsIdBde Federal de Campina Grande- UFCG
Centro de Cldnciae Blolágicae e da Saúde
Unidade Acadbnlca da Medicina
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
2017
Oani,2001
Dani,2001
Cury & Moss. DII, 2015 Cury & Moss. DII, 2015
ETIOPÀTOGENIA ETIOPATOGENIA
> EPIGENOMA
ÍÍ25 C-
'pV-
V •,'*»
li (OCSi atxfré .
: ^ > RCUI7
FAMG t<9«nt4' IWDPvtdTVéva <ic« f
J ■ • i 'J •" Antígenos da luz intestinal células epiteliais e IL-13 ->
rp)»» )í Si/pireÍMnn^i et* <Sn tsf
J M'»C. 1!
LISE das células epiteliais PROCESSO INFLAMATÓRIO
♦q.'4 . Feio*
Zaterka & Eisig. DII, 2016
EnOPATOGENIA mOPÀTOGENIÁ
EnOPATOGENIA EnOPATOGENIÁ
iiniliiciitaU
> Envolvimento desconhecido de virus e fdngús;
Sistema
iinuiiitário
Zaterka & Eisig. DII, 2016 Normal Cury & Moss. DU, 2015
EnOPATOGENIA EnOPATOGENIA
GUT,2004 GUT,2004
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Exame fKíO):
• HIpertermia
• Palidez cutâneo-mucc^
MANIFESTAÇÕES
EXTRAINTESnNAIS
•Dor à paipação abdominal,fissuras anais
• DIstensâo abdominal com tímpanísmo aumentado
associado à dor, ruídos de timbre. . metálico
(megacólon tóxico) mP' C.V V
Golitêiijlcerativa
□ Apresentação endoscópica
> Envolvimento contínuo
□ Infécções intestinais
> Colite pseudomembranosa
> Colite por penicilina
> Colite Isquêmiea
> Colite actínica
Canicterislíeas macroseépicas ■' •'•. .'li Retacollte .4. ■ p,Çrphn'., í:iCarâ'ctBt'faicá8.mfcrosé<^'i'ca5 .;f • _ _ RáiocoHie D. Crohh
Ff)C8l (Descofrtinua)
Inflama elo erõnlca
•f
Atrofia d« mucoaa
Mareanla
□ NaRCUI:
a NaRCUI:
□ NaRC □ Na RCUI:
> Trânsito intestinal > RM
□ USG endoscópica
B Não constitui indicação B Pouco destinado a descansa
B Mostra apenas pequenas irregularidades B Edema de submucosa e librose.
(uicerações e espessamento)
DIAGNOSTICO LABORATORIAL DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Gftv;;DF.ATI\'ID.\DE □ VHS:
RESPOSTA
lER-APÉETIC.A
> Taxa de sedimentação dos eritrócitos no sangue
não coagulado
□ Marcadores inflamatórios:
> valor normal; 0-10 mm/h (F) : O a 20 mm/h (M)
> Velocidade Hemossedimentação (VHS), PCR;
> Aumentedo: estados Inflamatórios, infecciosos <
> alfa-1 glicoproteína ácida, fibrínogênio;
: neoplásicos
> Haptoglobina
> Na DII, eleva-se tardiamente
> TODOS SÃO INESPECÍFICOS
> Nunca usar isoladamente
> Produção estimulada XL-6, IL-1 e TNF-alfo > Lactofenina, Caiprotectina, SÍ00AÍ2, Elastase,
> Elevação precoce (4-6h) após estímulo Mftà-1 antitripsina
> Não variam com idade, etnia, alimentação < > Concerib^ção fecal é 6x > que plasmátíca (estável
período do dia por 7 dias)
> Limitações: obesidade, PO, gestação, reposiçãc > Em Dll = 200 a 20.000 mg/kg
hormonal, medicamentos (estatínas, fíbratos) > Normal = até 25 mg/kg - Elevado > 50 mg/kg
> Níveis > 23 mg/L (ressecção) > Maiòr acurácia do que òs outros
□ ANTI-INFLAMATÓRIOS:
> AMZNOSSAUaLATOS
I. SULFA5SALAZINA
- Pico de ação entre terceira e quarto semana
- Indicado nas formas leve e moderada da RCUI
□ ANTl-lNFLAMATÓRIOS: □ ANTI-INFLAMATÓRIOS:
> AMINOSSAUaiATOS > CORTICÓIDES
n. MESALAZINA - Evolução pata formas graves
- Estudo ASCEND I/n = dose de 4^/dia (moderada) - Formas de uso: oral - parenteral - tópica
- Estudo ASCEND nx = 2^ ou 4»8g/dia (eficaz) - Dose recomendada: 0,75 a Img/kg/dla
- Pico de a^o semelhante à sulfisssalazina - Na prática: 4a-60mg (adultos)
- Formas de lúo: oial è rétal - A associação oral com tópica (-i-eficaz)
- Nova formulação - MMX
□ IMUNOSUPRESSORES: □ IMUNOSSUPRESSORES
> AZATIOPMNA/6-MERCATOPURINA > aCLOSPORlNA A
- Form^ ootnpllcadra e ^m resposta ea^uema anterior - Opção ação rápida (formas graves — hoqntalizados'
- Infdo da ação lenta (ap^ 3>6 meses) reftatários à coiiic^iapia - meg^hm tóxico)
- Dose: (2 a 3mg/l^)/(l,5 a 2mg/kg) - Dose:4a7mg/kg(dllufdaem500al00ftnLSG) .
- Dose inicial: 50 mg/dia (aumento em duas semanas) - Pico de ação após s^mo dia.
- Controle heinatbiógico: mieíotóxlcidade - Efeito colateral: nefiotmdddade
□ ADALIMUMAB(UMIRA®) • Objetivos:
- Anticorpo monoclonal contra o TNF;- □ Aliviar os sintomas
- Administrado por via subcutânea
□ Induzir remissão
- Não tem boa eficácia em RCUI
□ Prevenir reddhira
□ Cura da doença
• O tratamento depende da forma, extensão e gravidade
da doença;
. , . . Pani, 2001
□ Orientação ao padente e família sobre a doença; □ Orientação aó pãdéhtéé família sòbreâ rlóênça;
□ Boa relação médicõ-padente na adesão; □ Boa relação médlco-padeiite na adesão;
□ Àpòio psÍcoIógíd> oõrh abreviado de ooiisultas; □ Apoio psicológico com abreviação de consultas;
• DIEtA: ■ • DIETA:
a Dieta constipante sem alimentos irritan^; □ Dieta con^pante sem alimentos irritantes;
□ Evitar frutas laxativas; □ Evitar frutas laxativas;
□ Evitar carboidratos produtores de gás deitei □ Evitar carboidratos produtores de gás fieitel
TRATAMENTO tratamento
SINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS
□ Antidiarréicos □ Antibióticos
TRATAMENTO TRATAI^ENTO
•ESPECÍRCO ESPECfnCO
•Corticosteróides 'Corticosteróides
• Mecanismo: •Dose: :
• Inibição dos mediadores inflamatórios; •Estudo 1-162 pacientes-0,5-0,75mg/Kg/dia
•Suprimem a transcrição da interteucina, •80% - remissão/ 30% - remissão(placebo)
•Suprimem o metabolismo do ácido araquidônico; • Estudo 2-105 pacientes.- Img/Kg/dia
•Estimulam a apoptose dos linfócitos. •83% - remissão /38% - remissão(placebo)
GUT,2004 GtJT,2004
TRATAMENTO TRATAMENTO
•ESPECÍFICO ESPECÍFICO
• Corticosteróides Sulfassaiazina
* Dose: •Mecanjsrno: inibição na iiteiação e atividade de
•Prednisona-40 -60 mg/dia mediadores inflamatórios;
• Hidrocortisona -100 -400mg/dia • Dose:3 a 6 g/dia ou Ig/ISkg de peso.
ii^\
• Budesomida-9mg/dia • Efeitos adversos: cefaléia, naúseas e diarréia.
GUT,2004 GtJT,2004
TRATAMENTO TRATAMENTO
• ESPECÍRCO ESPECÍFICO
• Mezaiasina imunosupressoras(Azatioprina/ 6-mercaptopurina)
• Mecanismo:semelhante 5-ASA; • Drogas de 1° linha na doença anorretal;
• Dose:3 a 4 g/dia • Usado na gravidez
• Indicações: • Dose:SOmg/dia (duas semanas)
• DC intestino delgado e/ou grosso 2,5mg/Kg/dia (terceira semana)
• Efeito a(feerso a Sulfassaiazina • Efeito colateral: ieucopénia,pancreatite.
GUT,2004 GlfT, 2004
1^':-
TRATAMENTO TERAPIA NUTRICIONAL
ESPECÍFICO
tnfliximabe
Nutrição
entaraí
GUT,2004
MICROCOLON
ENTERORRAGIA
OBSTRUÇÃOCÂNCER t DESNUTRIÇÃO
COLHE AGUDA
| MEGACÓLON TÓXICO MANIFESTAÇÃO DISPLASIA
PERFURAÇÃO EXTRA-INTEStWÁL
PROCTOLECTOMIA TOTAL +
ILEOSTOMIA DEFLNITIVA RETOCOLECTOMIA
Exoossoma
^l-ríoçóníteíuiçe^^^^
ffv?ft'f'rT^ov^oA'«irrAr>ii-.ó iní-í>cfínó '-'P.cccjc.V^nfnrác Hifpfpn
ámbièntáis,
Í||^(ekç'ossoma)^ intestinidVX^
?*^'í=>::-;p;Wimi'íFTHa^pA(Íh:'hosne!^èVró íimunòma)
^■"ípí^^^^jgastrbihtèsüriàlv.emviri ^geáeti-
.f~^^^^Aéamenffit^(gebp éhtanto,- existe
^^fe|";V;Smá/arnpÍâ':Ç;rcompíéxá^
sf^^p^^f^réend'ida>(:Figura-.65..1).. Esses:fatores^ serão, discüti- monòzigóticos é de 30% para DC e 15% para RCU.
" dos em detalhes a seguir
Essa baixa concordância entre gêmeos monozigóticos
mostra de maneira clára que o fator genético não é o
único envolvido na doença.
Ai---A:DíÍ4temíassumidoi .o. carater. de ^doença poilgê- Trinta por cento dos /od genéticos de suscetibi-
^^ó-:i:mea,' -pois • maiá:-.de • -163 ;genes :j a foram ideutiíicados lidade à DII são compartilhados pela RCU e pela
^>íía<;para .-RGU-s e -DC.' ,Alguns- deles: são exclusivos; ou- PC. Esses genes estão envolvidos em diversas fun
SÉ^LvírüSy-são-.Gômuns.'^ ambas.as doenças ^ ções celulares responsáveis pela homeostase intesti
KtJ»^ ' "• nal, incluindo:
lí-ÍLA;':':-'~'-Parentes-.de doentes.-con;iLDC e; RCU .têm, Tespec-
: " função de barreira;
^-n':'--tivamente,":10 e & vezes mais chances de desenvolver a
^.'doehça,yÁpesár•da correlações e. predispo- " restituição epitelial;
®Aí#!r,siçpesigeh^ticaS':dèsmta's gêmeos ' defesa da microbiota;
f
h;
1
*• regulação da resposta imune inata e adaptativa; somo 5q31-133 e incluem os membros 4 e 5 da
" geração de espécies reativas de oxigênio, autofa família carreadora de solutos 22 (SCL22A4-5), r
gia e funcionamento do retículo endoplasmático. também estão associados a DII, como o gene do i
receptor da interleucina 23 (IL-23R), locáUzado
V
próximo ao NOD2; principalmente seus polimor-"
Os genes podem ter caráter protetor ou de susce- fismos Arg381Gln/1142>a tiveram maior associa
tibilidade. O componente genético parece ser maior ção com DC nos estudos de GWA em popula
na DC quando comparado a RCU. ções européias. Por fim, o DLG5 {gene Drosophila t ■
O primeiro gene de suscetibilidade relacionado à díscs large homologue 5), localizado no cromossomo
DC foi o gene NOD2 {nucleotide binding and oil- 10q23, parece conferir um risco pequeno de desen r
gomerazation domain-containing protein 2), também volvimento de DC em mulheres. De maneira geral, 'í ■
conhecido como CARD^IS {caspase recruitment do- quanto mais alelos identificados, maior a chance de s
main-containing protein 15), localizado no cromos desenvolvimento de doença estenosante/penetran-
somo 16, mas presente em homozigose em apenas te (p = 0,001), necessidade de cirurgia (p = 0,003),
V/
15% dos pacientes. O NOD2 conta com pelo me bem como risco de desenvolver a doença antes dos
nos três variantes identificadas e está associado ao 40 anos(p = 0,048).^
maior risco de doença ileal. Ele está envolvido no
reconhecimento de peptidoglicanos(muramil dipep- Os genes dos receptores de IL-23(IL23R)e IL- ?-
754
í 'L
uma pequena parcela da doença - cerca de 13,6% ° consumo de dieta mais industrializada e con
? ,í'
ri
,<^- para doença de Crohn e 7,5% para RCU -, o que su sequentemente maior ingestão de xenobióticos;
gere a importância da interação genética com o meio ® menor exposição a microrganismos patogênicos
• ■■"i
ambiente (epigenética) como sendo uma das causas pela melhora nas condições higiênico-sanitárias;
hereditárias não identificadas na doença.® ° maior facilidade de uso de antibiótico e outros
O termo "epigenética" refere-se a mudanças na fun medicamentos.
ção e expressão gênica, não relacionadas propriamente
às alterações na seqüência do DNA, transmitidas du Sabe-se que o uso repetido de antibióticos no pri
rante o processo mitótico. Os principais mecanismos meiro ano de vida aumenta o risco de desenvolver
:í
envolvidos na epigenética são a metilação do DNA, Dn na fase adulta." Além disso, o processo migra
modificação das histonas, interferência no RNA e tório de indivíduos adultos de países com baixa in
posicionamento do nudeossoma.® Essas alterações cidência de DII para outros de alta incidência não
^.• epigenéticas podem ser transmitidas aos descendentes se correlacionou a maior risco de desenvolver DII.
e conferir uma hereditariedade oculta. Além disso, a No entanto, os descendeníes seguem o risco da nova
dieta do indivíduo e a inJBamação criam um micro- sociedade, mostrando a importância da exposição
' l. ambiente favorável às reprogramações epigenéticas, ambiental nos primeiros anos de vida." Esse mes
podendo modificar a própria resposta imune duran mo padrão de suscetibilidade é observado em regiões
te o curso da doença. Ainda mais complexa e pouco urbanizadas e industrializadas em relação às rurais
conhecida é a capacidade da dieta matema durante a dentro de um mesmo país.
gestação resultar em alterações epigenéticas que pode
A hipótese da higiene postula que a menor exposi
rão ser transmitidas ao feto e interferir na composição
ção a microrganismos na infância resultaria em maior
^■4 da microbiota do recém-nasddo.'
vulnerabilidade a doenças imunológ^cas,^'' incluindo
EXPOSSOMA
as Dn, em virtude do papel das bactérias no desen
volvimento das células T regulatórias. Por outro lado,
Embora se reconheça o papel do genoma na DII, a introdução das geladeiras domésticas com maior ex
sabe-se que há grande influência do meio ambiente posição a bactérias que sobrevivem a baixas tempera
na etiopatogenia. Em 2005, Wild^° propôs o termo turas, como de Yersinia spp e histeria spp, também se
exposome^ traduzido para expossoma, em referência às correlacionou ao aumento da incidência da DC.
complexas exposições ambientais sofridas por um in O tabagismo é outro fator ambiental relacionado
divíduo desde o período pré-natal e sua influência no a DII. Estudos em gêmeos demonstraram, que o fu
processo saúde-doença. Apesar do amplo debate no mante tem maior risco de desenvolver a DC e me
meio científico, ainda é difídl medir o efeito da ex nor de cursar com RCU em relação ao irmão não
■| posição ambiental sobre a etiologia das afecções. Em tabagista. O fumo também está associado a um curso
relação a DII, fatores ambientais como o aleitamento mais agressivo e a maior risco de recidivas na DC.
materno e a apendicectomia foram considerados pro
tetores, ao passo que a ejqjosição a vacinas, o estresse R/39CgiOI3eOfVaA
psíquico e o uso de anticoncepcional oral seriam de- o microbioma é parte do expossoma. Com a uti
n:
sencadeantes da doença. Experimentalmente, a dieta lização das técnicas de biologia molecular, houve um
rica em gordura foi capaz de acelerar o processo in- avanço significativo no seu entendimento e da sua
flamatório, por alterar a flora intestinal por meio de importância na etiopatogenia da DII, embora não
mecanismos envolvendo aumento da permeabilidade se tenha certeza se o desequilíbrio da flora intesti
St intestinal, alteração de fatores luminais, maior recru nal (disbiose) na DC e RCU seja causa ou efeito do
tamento de células dendríticas e direcionamento da processo inflamatório. Pacientes com DII têm uma
'^4: resposta imune para uma resposta tipo Ihl?." redução na diversidade da microbiota" ainda pouco
t f
Diferenças geográficas e temporais na epidemio- compreendida. Acredita-se que essa pobreza na flora
logia tornam nítida a importância do expossoma na a tornaria mais suscetível a variações decorrentes de
gênese da DII. A prevalência de DII é maior em países alterações no meio ambiente, como uso de medica
desenvolvidos e ocidentalizados, com aumento pro mentos ou infecções agudas do trato gastrointestinal,
gressivo em nações em desenvolvimento. Isso sugere incluindo aquelas por Clostridium difficile.
75B
•■í
A dieta influencia diretamente o microbioma.^^ O As células epiteliais também expressam estrutu
consumo de açúcares, gordura animal e ferro estimu ras semelhantes a receptores, capazes de reconhecer /*N,
la o crescimento de bactérias potencialmente patogê padrões específicos presentes nos micróbios da luz
nicas, ao passo que a' ingestão de fibras aumentaria a intestinal, como os receptores toll-like (TLR), pre
população de bactérias aparentemente benéficas ao sentes na superfície das células epiteliais e diversas
hospedeiro. células do sistema imune inato e adaptado e seu
equivalente intracitoplasmático NOD {nucleotide-
Apesar de o termo "microbioma" geraln.£,:.ite se
-hinding oligomerizaiion domain-containing proteirí).
referir às bactérias presentes no intestino, existe um f
Os TLR geralmente são pouco expressos no indiví
universo ainda desconhecido de vírus e fungos pre ■1,'^
duo saudável, mas têm sua expressão aumentada na
sentes na luz intestinal.
presença de processo inflamatório. Além di.sso, cé
lulas como as de Paneth, localizadas no interior da
cripta, produzem peptídeos com capacidade antimi-
Imunoma é um termo relativamente recente, uti crobiana, chamados de defensinas e que ajudam na
lizado para designar os componentes que constituem regulação da microbiota.
o sistema imunológico. Tradicionalmente, o sistema As células dendríticas são fundamentais. Me
imune era representado por macrófagos, neutrófilos, taforicamente, podem ser comparadas ao maestro de
células natural-killers (NK), células epiteliais, lin- uma orquestra, pois são essenciais na estruturação do . ^
fócitos e células apresentadoras de antígenos. Mas tipo de resposta elaborada para determinado antíge-
pouca atenção era voltada a outros tipos celulares no. O estado de maturação das células dendríticas
presentes nos tecidos, como células adiposas, mio- é um fator crucial na dicotomização funcional entre
fibroblastos, células musculares, endoteliais e lin- uma resposta imune celular com proliferação de célu t
fáticas. Atualmente, considera-se que essas células las T(Th-1,Th-2,Th-l?)e uma resposta supressora,
participam de maneira ativa da resposta imune e do com geração de células reguladoras T (Treg), pro
processo inflamatório. dutoras de IL-10 e TGF-beta. Além do estado de
Em indivíduos saudáveis, o intestino encontra-se maturação, sabe-se que alguns subtipos específicos
em um estado de "inflamação fisiológica" finamente de células dendríticas estão implicados na indução da
controlado, o que permite ao sistema imune local tolerância periférica e intestinal, mas o envolvimento
responder de maneira diferente às bactérias da flora da resposta inata na produção de citocinas também
autóloga e às bactérias patogênicas. Esse discerni é importante.
mento necessita do pleno funcionamento de diver Durante a estimulação das células T CD4 naive,
sas estruturas do intestino e envolve um complexo as citocinas presentes no meio contribuem para a
mecanismo de tolerância, com supressão ativa das polarização da resposta imune." Assim, na presença
células linfoplasmocitárias residentes no intestino. de TGF-beta ocorre uma resposta supressora com
A mucosa intestinal contém um grande número formação de células T reguladoras com produção de
de células linfoides, incluindo células T, células B,
IL-10 e TGF-beta. Porém, quando além dó TGF-
granulócitos, mastócitos, NK, células T com carac beta também está presente IL-1 ou IL-6,o padrão de
resposta altera-se para Th-l? com produção de cito
terísticas de NK(NKT), macrófagos e células den-
cinas completamente distintas como a IL-17, IL-21,
dríticas. No passado, acreditava-se que a simples in
IL-22 e IL-26. A polarização para a resposta Th-l
tegridade da mucosa intestinal com a sua camada de
ocorre na presença de IL-12 com posterior produção
muco e as células epiteliais garantiriam a não ativa de INF-gama que suprime a resposta Th-17. No en
ção do sistema imune loqal ao manter os antígenos tanto, existe um subgrupo de células 111-17 que di
da luz intestinal afastados das células presentes na vergem da resposta 11i-17 inicialmente descrita, de
lâmina própria. Atualmente, sabe-se que o sistema nominadas Th-17/Ih-l, as quais produzem IL-17A
imune mantém íntima relação com antígenos da luz e INF-gama.'° Por sua vez, a presença de IL-4 dire
intestinal por meio de células M,células epiteliais e ciona para uma resposta Th-2 com produção de IL-4,
captação intencional de antígenos da luz intestinal IL-5 e IL-13. Outras citocinas, como o INF, agem
por células dendríticas, sem ruptura da integridade nas células T], aumentando a densidade dos receptores
da barreira intestinal.^'A Figura 65.2 mostra esque- para o TNF na superfície ejunto com a IL-2induzem
maticamente a relação entre antígenos da luz intes os macrófagos, monócitos, neutrófilos, células NK e
tinal e o sistema imune local. as células T CD4 a produzir o TNF.
756
^güra:65;2:r4^|í:güeiTia:i^í[n^)íi:á(rèl%^í^0s;a0fgÍ^|i^^
^tcaspreséiiteslna-mucosajnt^
i^nfe:|3daí?f^à^e-^rè:?^ . -^ --c
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V" y
vidade contra um antígeno específico. A tolerância é vação funcional dessas células. Já na vida adulta, o
mediada por três mecanismos básicos: mecanismo envoMdo na manutenção da tolerância
• deleção clonal; é a supressão ativa da resposta imune. Ele envolve
• anergia clonal; a ativação das células T reguladoras CD4^ por antí
genos específicos e conseqüente liberação de citoci-
" supressão ativa mediada por antígeno específico.
nas supressoras, tais como IL-10 e TGF-beta. Essas
cirocinas agem localmente, suprimindo de maneira
A deleção clonal ocorre basicamente no timo, ra não específica^^ a resposta das células imunes locali
ramente em tecidos periféricos, e é responsável pelo zadas no mesmo compartimento anatômico. Dentre
desenvolvimento do controle da resposta autoimune as formas de tolerância conhecidas, a tolerância oral
durante os primeiros anos de vida. A anergia clo é a mais estudada, considerada fundamental no con
nal advém da exposição das células T a uma gran trole minucioso da resposta imune aos milhares de
de concentração de antígenos, resultando na inati- antígenos presentes na dieta do dia a dia.
Apesar de a DC e a RCU compartilharem achados CD2, ativação mediada por oxido nítrico e priva
clínicos semelhantes e muitas vezes serem abordadas ção de IL-2. Essa maior resistência está relacionada
em conjunto como "doença inflamatória intestinal", à redução da expressão de BAX {Bcl-2~assoáated X
há e^âdê^cias de que o mecanismo de lesão intestinal protein). Células T isoladas da mucosa intestinal de
difere :iás duas condições. Células T isoladas da mu- pacientes com DC completam o ciclo de divisão ce
cosa intestinal de indivíduos com DC proliferam mais, lular mais rapidamente, apresentam maior atividade
expressam mais marcadores de ativação (receptor de da telomerase e menor atividade da caspase, morrem
IL-2) e apresentam maior capacidade citotóxica quan menos e são capazes de responder a determinado es
do comparadas às células de pacientes com RCU.^ O tímulo com forte expansão clonal, divergindo com
perfil de citodnas nas duas doenças também é distinto. pletamente da resposta encontrada na RCU.^^
Na DC remete a um padrão de resposta Th-l/Th-iy, Na RCU, os antígenos da luz intestinal ativam
ao passo que na RCU observa-se o tipo 111-2, ou Th-2/ as células epiteliais e apresentadoras de antígenos
Th-17. A Figura 65.4 mostra de forma simplificada o a produzem IL-13, que age.sobre os linfócitos in-
padrão de diferenciação das células T auxiliares (Tli) traepiteliais transformando-os em células T com
nos diversos tipos de resposta imune.^ característica de NK(NKT). Esses linfócitos trans
Observam-se também diferenças importantes no formados em células NKT reconhecem o antígeno
mecanismo e suscetibilidade à apoptose entre DC apresentado pelas células epiteliais associado à molé
e RCU. Células T da mucosa na RCU expressam cula CDl,liberam granzima e perforina e causam a
maiores concentrações do ligante FAS, ao passo que lise das células-alvo (células epiteliais), explicando a
na DC as células são mais resistentes à indução de continuidade do processo inflamatório, uma vez que
apoptose por uma série de estímulos, como FAS, a própria lesão tecidual estimularia novas células a
ÜL-4
ÜL-2S
l_ RORyt N
/RORa,Runxr
• STAT3
IIL-25
Dl-IO
81.-35*
WmSaSSfíà
produzirem IL-13, perpetuando o processo inflama- 6. Weersma RK,Stokkers PCF,van Bodegraven AA,van Hoge-
zand RA,Verspaget HW,de Jong DJ et al. Molecular predic-
tório localmente, além de restringir a inflamação à
tion of disease risk and severity in a large Dutch Crohn's
mucosa do intestino grosso na RCU, onde estão as disease cohort. Gut.2009;58(3):388-95.
células epiteliais do cólon.^^ Além disso, em modelos 7. Dübinsky MC, Kugathasan S, Kwon S, Haritunians T, Wro-
experimentais, ocorre um rápido aumento da IL-13 bel I, Wahbeh G et al. Multidimensional prognostic risk
em substituição a IL-4. Como essas duas citocinas assessment identifies association between IL12B variation
compartilham receptores e exercem funçõér seme and surgery in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2013;
19(8):1662-70.
lhantes, a substituição precoce da IL-4 pela IL-13 I
explicaria a falha na documentação do aumento de S. Jenke AC, Zilbauer M. Epigenetics in inflammatory bowel ym^
disease. Curr Opin Gastroenterol.2012;28(6):577-84.
IL-4 nos pacientes com RCU, permitindo enqua
9. Schaible TD, Harris RA, Dowd SE, Smith CW, Kellermayer
drar melhor níi resposta imune tipo 111-2. Por ou
R. Maternal methyl-donor suppiementation induces pro-
tro lado, na DC as principais células envolvidas são longed murine offspríng colitis susceptibility in associa
as células T CD4*, com produção de citocinas tipo tion with mucosal epigenetic and microbiomic changes.
1hl/Th-17. O processo inflamatório tem compor Hum Mol Genet.2011;20(9):1687-96.
tamento mais difuso, envolvendo todo o trato gas 10. Wild CP. Complementing the genome with an "expo-
trointestinal e todas as camadas da parede intestinal, some": the outstanding challenge of environmental ex-
posure measurement in moiecular epidemiology. Câncer
sem uma célula-alvo conhecida.
Epidemiol Biomarkers Prev.2005;14(8):1847-50.
11. Gruber L, Kisling S, Lichti P, Martin F-P, May S, Klingenspor
ESTRESSE DO RETÍCÜLO EMDOPLASRflÁTiCO
M et al. High fat diet acceierates pathogenesis of murine
O outro mecanismo envolvido na fisiopatogenia Crohn's disease-like ileitis independentiy of obesity. PLoS
da DII seria o estresse do retículo endoplasmático, One.2013;8(8):e71661.
com acúmulo de proteínas não enoveladas ou mal 12. Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between
enoveladas e que culminaria na apoptose da célu the use of antibiotics in the first year of life and pediatric
inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. Nature
la, especialmente com a destruição das células de
Publishing Group.2010; 105(12);2687-92.
Paneth e células caliciformes.^^
13. Ng SC, Bernstein CN, Vatn MH, Lakatos PL, Loftus EV, Tysk
Em resumo, a patogênese da DII envolve diver C et al. Geographical variability and environmental risk fac-
sos fatores, como imunoma, microbioma, genoma, tors in inflammatory bowel disease. Gut.2013;62(4):630-49. k-
epigenoma, expossoma, em uma ampla e complexa 14. Okada H,Kuhn C,Feillet H,Bach J-F.The"hygiene hypothesis" í.
interação, ainda pouco compreendida. Porém, com for autoimmune and allergic diseases: an update. Ciin Exp
diferenças significativas entre DC e RCU, que im Immunol.2010;160(1):1-9.
plicam a necessidade de tratamento diferenciado 15. Walker AW,Sanderson JD,Churcher C,Parkes GC,Hudspith
BN,Rayment N et al. High-throughput clone library analy-
para cada doença.
sis of the mucosa-associated microbiota reveals dysbiosis
and differences between inflamed and non-inflamed re-
gions of the intestine in inflammatory bowel disease. BMC
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760
F8Z-k]mvjoo ^0^5-2-
X^Tstf^í/
^ f X
•'^tVí:•:L-'AVvi^í'^;
j ^ diarréia piesente em ceica de 70% dos casos O exame físico deve avaliar o estado geral, peso
4. , j ap diagnostico, associada ou não a presença de e coloração de mucosas, pois são comuns alterações
r , sangue ou muco, relacionadas à desnutrição e anemia. Nos casos gra
|%Lv;-AAiHicí;.»tr-dor ''abdom tipo:.colica. de intensidade va- ves, sinais de resposta inflamatória sistêmica podem
ser evidenciados. No abdome, é importante observar
- riavet, em geral sem alivio com eliminação de
fetís:í:.';s'.v.--tó;flatosou:.fezes,'descrita por 80% dos.pacientes; a presença de cicatrizes cimrgicas, dor à palpação,
geralmente sem sinal de irritação peritoneal, exceto
emagrecimento, com perda pondcial impoitan- na presença de complicações e distensão. Na DC,
tc em 60% dos indivíduos ao diagnostico ^ o processo inflamatório pode envolver o mesentcrio
F-i
próximo ao íleo terminal levando à identificação de
^ ^ Alem disso, Qütios sintomas sistêmicos podem tumoração em quadrantc inferior direito. O exame
^Sffi-^-estar'^presentes,::.como-íebre,- • anorexia e mal-estar. da região pcrianal, à procura de fissuras, fistulas e
I
abscessos, é flmdamental para o diagnóstico da do derma gangrenoso,apesar de ser encontrado ehl 0,75%
ença. Além disso, a detecção desse tipo de compli dos pacientes, tem importante correlação com a ativi
K
cação auxilia na escolha adequada do tratamento. As dade de doença em 50% dos casos. A lesão geralmen
I
fístulas perianais estão presentes em pelo menos 10% te é precedida por um trauma local, em um fenômeno
dos pacientes com DC no momento do diagnóstico, chamado "patergia"; tem localização preferencial em I
podendo acometer até 40% dos pacientes ao longo região pré-tibial ou próxima a estornas, mas pode ocor
da evolução da doença.^ As fístulas podem preceder rer em qualquer local do corpo.A lesão inicial é caracte- 1
o aparecimento de outros sintomas e evidenciar o risticamente sob a forma de pústula eritematosa, única
processo inflamatório em outras áreas do intestino."* ou múltiplas, que coalescem para formar uma úlcera I
profunda com fundo necrótico e estéril. Outras lesões
MANIFESTAÇÕES EKTRABNTESTiNAIS DAS cutâneas mais raras são a síndrome de Sweet,vasculites
DOENÇAS ONFLAMATÕBIBAS cutâneas, psoríase e doença de Crohn metastático.
As manifestações extraintestinais são comuns, Aproximadamente 6% dos casos de DII desenvol
com prevalência estimada de 20,1% na DC e 10,4% vem manifestações oculares durante a atividade da do 1
na RCU. Acometem diversas estruturas, como ar ença, como a episclerite e a esclerite, de menor gravi
ticulações, pele, olhos, via biliar, sistema nervoso dade. Já a uveíte manifesta-se com hiperemia ocular,
central, coração, pulmões, rins. As manifestações dor ocular,lacrimejamento e fotofobia e,se não tratada
extraintestinais podem ser divididas em imuno- adequadamente,pode causar perda irreversível da visão.
mediadas (artropatias, lesões cutâneas) e não imu- Outras complicações oculares descritas são a cegueira i
764
pulmonar ocorre em 105-110/100.000 pacientes por Ainda de forma simplificada, pode-se dividir a gra
ano, aumentando em 2 a 3 vezes o risco de trombose vidade do episódio agudo de RCU em leve, grave e
em relação a população em geral.^ fulminante. Na RCU leve, o paciente não preenche
critérios para doença grave ou fulminante, podendo ser
tratado ambulatorialmente. Na RCU gi'ave, o doente
A correta avaliação da atividade inflamatória, clí apresenta seis ou mais evacuações sanguinolentas, além
nica ou endoscópica tem implicações importantes iio de um ou mais dos seguintes adiados: febre (tempera
tratamento adequado da RCU. Na classificação de tura acima de 37,5°C), taquicardia(freqüência cardíaca
Montreal,® a doença é dividida quanto à extensão(E) acima de 100 bpm), anemia (hemoglobina abaixo de
e gravidade (S, de severity)\ assim: 10 g/dL), velocidade de hemosscdimentação elevada
(adma de 30 mm na primeira hora) e hipoalbumine-
" El: proctite - limitada ao reto. rnia (abaixo de 3,5 g/dL). A RCU ílilminantc cuisa
'E2: colite esquerda - envolve cólon descenden com mais de 10 evacuações ao dia, com entcrorragia,
te até a fiexura esplênica. febre, taquicardia, necessidade transílisional, provas de
• E3:extensa - acometimento proximal à fiexura atividade inflamatória elevadas, com ou sem megacó-
esplênica, incluindo a pancolite. lon tóxico, caracterizado por uma dilatação de cólon
transverso com diâmetro acima de 6 cm, evidenciada
na radiografia de abdome, ou perfuração intestinal.'
Os critérios de gravidade incluem SC a S3, como Outra classificação utilizada é o Escore Completo de
descrito na Tabela 66.1. A classificação de Montreal Mayo,^° que leva em consideração a freqüência de eva
foi adaptada dos critérios clássicos de Truelove e cuações e o sangramento via retal, associado aos achados
Witts, com a vantagem de contemplar pacientes em endoscópicos. Apesar da avaliação subjetiva, cada crité
remissão, além de incluir a extensão do processo in- rio é padronizado com uma pontuação predefinida de O
fiamatório, importante parâmetro na escolha da me a 3(Tabela 66.2). A soma dos pontos com valor igual ou
dicação e via de administração, ou seja, se na forma menor que 2,ou seja, todos os critérios pontuando entre
de supositórios, enemas ou via oral. Essa classifica O ou 1,indica remissão clínica; a pontuação total de 3 a
ção também inclui a programação de colonoscopias 5 expressa atividade leve; escores entre 6 e 10 apontam
para vigilância do câncer colorretal. para atividade moderada;e de 11 a 12,grave.
ei I«
ei I i. independente Alterações mínimas ou sem > 90 bpm .
it I
f
Normal sinais de toxicidade sistêmica > 37,5=0
i^^i i (I I <10,5 g/dL
" " >30 mm/h
Legenda: <:menor;<:menor ou igual; >: maior;>:maior ou igual; bpm:batimentos por minuto; VHS:velocidade de
hemossedimentação; mm/h:milímetros por hora.
Normal 1 a 2 vezes mais que o 3 a 4 vezes mais que o 5 vezes mais que o padrão
padrão normal padrão normal normal
Ausente Raias de sangue Obvio Descarga retal de sangue
Normal Friabilidade leve Friabilidade moderada Sangramento espontâneo
Normal Doença leve Doença moderada Doença grave
*A avaliação médica global deve ievar em consideração os demais itens do escore, as queixas do paciente de desconfor
to abdominal, mal-estar geral, desempenho nas atividades diárias e dados de exame físico.
o índice endoscópico para retocolite ulcera- ça, além das manifestações èxtraintestinais. A classifi
tiva - UCEIS {Ulcerative Colitis Endoscopic Index cação de Montreal (Tabela 66.4) tenta unificar esses
of Sevcriíy) utiliza o padrão vascular, sangramento dados e, embora não contemple a atividade clínica ou
e ulcerações da mucosa em sua classificação, com endoscópica e as manifestações extraintestinais,^^ per
pontuações de 1 a 3 para cada um dos três c-irérios, mite que o comprometimento do trato gastrointesti
que são somadas (Tabela 66.3). Apesar de esse ín nal alto (L4) possa ser associado a outras localizações
dice ser mais representativo da atividade inflamató- (p. ex., podemos ter L3+L4,ou L1+L4).A doença pe-
ria, não considera a extensão da doença e é de pouca rianal(P) tambémToi adicionada à classificação, per
aplicação prática. mitindo identificar pacientes com este envolvimento.
O índice mais empregado atualmente para avaliar Os estudos clínicos utilizam classificações for
a atmdade endoscópica da RCU é o escore parcial mais para avaliação de grawdade da doença, como o
de Mayo, por ser bastante simples e por utilizar ape Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI),
nas os parâmetros endoscópicos do escore completo, e sua versão simplificada, o Harvey-Bradsòaw Index
apesar de não considerar a extensão do processo in- (HBI). No entanto, na prática clínica a impressão
flamatório, principal fator de gravidade. Desta for médica ainda é a mais utilizada para avaliar gravidade
ma, classifica a doença em: e guiar a opção terapêutica, considerando-se o núme
ro de evacuações, peso, bem-estar geral, dor abdomi
® Renuissâo(Mayo = 0): exame normal ou ausên
nal e manifestações extraintestinais, complicações e
cia de qualquer inflamação na mucosa.
presença de tumoração em fossa üíaca direita.
• Atividade leve(Mayo = 1): quando se observa
Atualmente, busca-se como alvo terapêutico a ci-
apenas enantema, redução do padrão vascular e
cafrização da mucosa. No entanto, como nem sem
mínima friabilidade.
pre existe correlação entre a atividade endoscópica
• Atividade moderada(Mayo =2): na presença de e atividade clínica, a realização do exame endoscó
enantema mais intenso, não é possível visualizar pico, de preferência de forma padronizada e a uti
a trama vascular, além de inabilidade e erosões. lização de sistemas de pontuação têm se mostrado
® Atividade severa(Mayo = 3): quando há san eficazes em diminuir a subjetividade da impressão
gramento espontâneo e ulcerações. médica na conduta terapêutica. O primeiro índice
proposto com esse objetivo foi o CDEIS {Crohns
Disease Endoscopic Index of Severity)f que avalia
A avaliação clínica da doença de Crohn considera de forma independente cada segmento do intesti
a localização, a extensão e o comportamento da doen no (íleo, cólon direito, transverso, cólon esquerdo
»■'t ü-
:í:'
.
Enterotomografia
A enterografia por tomografia computadorizada
é um exame rápido e bem tolerado; no entanto,im
plica exposição à radiação, limitando sua indicação
em indivíduos jovens com DII, pois provavelmente
vão necessitar de avaliações repetidas ao longo çla
sua vida.
Durante o exame, as imagens do intestino delgado
e grosso são adquiridas durante uma única pausa res
piratória, com baixa interferência de artefatos como
o peristaltismo intestinal. A ingestão oral de contras
te neutro (polietileno glicol ou manitol), resulta em
distensão das alças intestinais e, associado ao con
traste intravenoso, permite a avaliação apropriada
do intestino. A distensão luminal inadequada pode
mimetizar espessamento de parede ou atrapalhar a
detecção de lesões da mucosa. Os achados radiolo- Enterorressonância
771
7949 i/
<'r'
0= sern sangue
1 = raias de sangue < V2 do tempo
2 = sangue vivo evidente na maioria das evacuações
3 = evacuações com sangue puro
0= normal ou inativa
1 = doença leve(enantema, perda do padrão vascular, leve friabilidade)
2= doença moderada (enantema evidente, perda do padrão vascular,friabilidade, erosões) .
^3= doen^^^^^^ (s^ngramento^ ulceraç^y^^^
0= norma!
1 = doença leve
2 = doença moderada . .
3 = doença grave
*A avaliação médica global leva em consideração a queixa diária do paciente de desconforto abdominal,a sensação
geralde bem-estar,achados do exame físico e o desenipenho dop^^^ para cJívvWod^s
Menor ou igual a 2 sem nenhum subescore > 1 = remissão
3 a 5 = atividade leve
6 a 10 = atividade moderada
11 a 12= atividade grave
avaliação endoscópica e a impressão global do médi A colonoscopia, embora apresente índice relativa
co. O escore varia entre O e 12 pontos, com pontua mente baixo de complicações graves, é um procedi
ção maior indicando doença mais grave. Entretanto, mento incômodo, invasivo e não completamente se
por vezes, a avaliação endoscópica não é possível; guro. Deve ser solicitada quando é necessário tomar
nesses casos utiliza-se o escore de Mayo sem o su decisões importantes para o manejo do doente, como
bescore endoscópico. avaliar a eficácia da terapêutica adotada no fim de um
O objetivo principal do tratamento, como já dito, período adequado de tratamento com determinada
é a indução e a manutenção da remissão, de prefe droga ou, então, quando o paciente Adnha evoluindo
rência clínica e endoscópica. A documentação de bem com uma droga que perde sua eficácia em dado
cicatrização da mucosa requer avaliação endoscópi momento e necessita ser substituída por outra.
ca. Portanto, ressaltam-se dois pontos importantes Na avaliação da atividade inflamatória, a realiza
a serem cuidados; o que é uma mucosa cicatrizada? ção de colonoscopias freqüentes, indesejável pelos
Quando realizar a avaliação endoscópica para checar motivos expostos, pode ser substituída pela dosagem
essa cicatrização? de calprotectina fecal. Essa proteína está presente
Em geral, considera-se cicatrizada uma mucosa que nas fezes quando há inflamação da mucosa, e sua do
se enquadra nas categorias O ou 1 do subescore en sagem vem se tornando mais disponível atualmente
doscópico da Clínica Mayo. Pacientes que conseguem em nosso meio. A dosagem de calprotectina fecal
atingir a cicatrização da mucosa têm uma evolução correlaciona-se melhor com a avaliação endoscópica
mais favorável, com menos necessidade de corticoste- da inflamação do que os sintomas clínicos ou provas
roides, menos hospitalizações e menos colectomias.^"'^ inflamatórias sistêmica, como a proteína C-reativa.'
Outras considerações importantes referem-se ao per mas melhoram entre 2e 4semanas."'^^ Nos pacientes
fil de risco do paciente e a resposta à terapia com cor- que ddngem resposta adequada, a terapêutica deve
ticosteroides. Sabe-se que coütes mais extensas, uso de ser mantida indefinidamente, na mesma dose ou com
corticosteroides, reddivas que requerem internação e pelo menos 2 g/dia de mesalazina, enquanto as ava
níveis elevados de proteína C-reativa ou velocidade de liações periódicas mostrarem remissão da doença.
hemossedimentação estão associados a um risco maior Nos pacientes que não respondem à terapia com
de colectomia.®"" Quanto à resposta com o uso de cor 5-ASA oral, não é recomendado mudar para outra
ticosteroides, os pacientes podem responder adequa formulação de 5-A5A, mas, sim, a troca para outra
damente ou comportar-se de modo corticodependente classe terapêutica.
ou corticorrefiratáiio. O paciente corticodependente é Não há diferenças significativas em eficácia e se
aquele no qual não se consegue retirar o corticosteroide gurança da mesalazina utilizada em dose única versm
oral sem a recidiva de sintomas, dentro de um período dosagem ffacionada a cada 12 horas. Sabendo que
í de 3 meses, ou uma recidiva de sintomas dentro de 3 a administração em dose única melhora a adesão ao
^I meses após interrompido o corticosteroide, ou a neces tratamento, esta deve ser a recomendação.^®-^'
sidade de uso do mesmo por mais de duas vezes em um
Em relação aos corticosteroides, são recomenda
ano. O paciente refiratário é aquele que não apresenta dos para indução de remissão como primeira linha em
resposta sintomática apesar do uso de 40 a 60 mg de pacientes com doença moderada a grave.^ Não são
)
' t
- i
prednisona oral por dia, por pelo menos 14 dias. Esses recomendados como primeira linha em doença leve,
conceitos são importantes para direcionar o tratamento, de acordo com o que foi discutido anteriormente. A
como será visto a seguir.
dosagem utilizada varia entre 40 mg (mais comum)
Mediante uma falta de resposta terapêutica a qual e 60 mg de prednisona por dia, por via oral. Não há
.I
quer dos medicamentos que estiverem em uso,ou seja, aumento de eficácia ao utilizar doses maiores do que
í1 antes de um diagnóstico de "falha de tratamento", é essa, e aumentam os efeitos adversos. E importante
necessário considerar se os sintomas apresentados não notar que mais de 50% dos pacientes apresentam em
:.:í decorrem de outras causas coexistentes, tais como a
J curto prazo edemas, acne, dispepsia e distúrbios do
r síndrome do intestino irritável, sangramento por he-
} humor durante a terapia. Corticosteroides com baixa
I
)
morroida ou divertáculos, infecções entéricas etc. atividade mineralocorticosteroide e baixa absorção,
í A terapia mais tradicional é baseada nos aminos- como a budesonida, podem ser utilizados alterna
í
salicilatos sulfassalazina e mesalazina. Esta pode se tivamente. Em nosso meio, dispomos atualmente
apresentar em diversas formulações e doses. Pam a apenas da budesonida enema, contendo 3 g, para a
proctite em atividade leve a moderada, supositórios doença retossigmoidiana.
¥
—t"
de mesalazina (ácido 5-aminossalicílico - .5-ASA), Um importante aspecto a ser fiisado é que corti
Jw na dose de 1 g/dia, é a recomendação. Na retossig- costeroides nunca devem ger utilizados como terapia
c
moidite, enemas dc 5-ASA, em dose de 1 g/dia ou dc manutenção. Em longo prazo, estão associados
mais, é a terapêutica de escolha."'^'Para a colite leve com catarata, osteoporose, miopatia e aumento da
a moderada de qualquer extensão proximal ao reio, suscetibilidade a infecções.
5-ASA oral, na dose de 2 a 4,8 g/dia, é o tratamento O paciente em uso de corticosteroides deve ser
<c
de escoUia. Estudos sugererri uma dose-dependência avaliado dentro de duas semanas quanto à resposta
da resposta, sendo recomendada uma dosagem entre terapêutica. Se não houver resposta, a terapia deve
2 e 2,4 g/dia na doença em atividade leve, e doses ser modificada,sem insistir no uso do esteroide.^^ Se
^superiores, até 4,8 g/dia, na atividade moderada.'"' houver uma resposta parcial, recomenda-se tentar
A eficácia da sulfassalazina é comparável à da me estender o uso por mais um curto período (uma se
salazina, porém, a primeira apresenta maior taxa de mana)e reavaliar.
efeitos colaterais. A freqüência de eventos adversos Os imunossupressores constituem-se em alterna
com o uso de mesalazina fica em torno de 15%,sen tiva terapêutica importante na colite ulcerativa. São
do os mais comuns náusea, flatulência, diarréia, ce- representados principalmente pela azatioprina e seu
faleia, rasò cutâneo e plaquetopenia.^® metabólito 6 mercaptopurina, e pelo metotrexato. A
A avaliação da eficácia da utilização de 5-ASA azatioprina pode demorar entre 2e6 meses para atin
deve ser realizada dentro de 4 a 8 semanas, a fim de gir plena eficácia terapêutica, o que contraindica seu
verificar se há necessidade de introduzir outra terapia uso para indução da remissão.^^ Há utilidade da aza
no caso de resposta inadequada. Em geral, os sinto tioprina na manutenção da remissão, especialmente
77K
em pacientés corticodependentes. Ela é mais eficaz cácia e reduz a formação de autoanticorpos contra a
que a mesalazina para manter remissão livre de cor- droga biológica, o que ocorre em cerca de 10 a 20%
ticosteroides." Recomenda-se a dosagem da enzima dos pacientes em um ano e está associada a uma di I
tiopurina metiltransferaseXTPMT) que pode ser útil minuição da eficácia e perda da resposta terapêutica.^'
í -
no estabelecimento da dose apropriada da medica O estudo SUCCESS mostrou que em 16 sema
ção, porém, esse teste é pouco disponível em nos nas a taxa de remissão era significativamente maior
so meio, e ainda assim sua dosagem não dispensa a em pacientes com terapia combinada infliximabe I
monitoração hematológica periódica para checagem + azatioprina do que no grupo infliximabe ou no i
de leucopenia, efeito colateral importante da droga. grupo azatioprina isoladamente. Porém, esse es
Tiopurinas podem causar mielossupressão, pancre tudo, um dos poucos realizados para investigar a
atite, hepatotoxicidade, reações alérgicas e aumento eficácia da terapia combinada em colite ulcera
da suscetibilidade a infecções. Raramente, pode estar tiva, sofre limitações em virtude de sua reduzida
associada a um aumento no risco de linfoma e câncer duração e pelo fato de outros parâmetros, como a
de pele não melanoma.^''-^ Ultimamente,tem havido melhora no escore de Mayo, não terem sido dife
uma tendência à recomendação de terapia biológica rentes entre os grupos.®®
em vez de azatioprina para pacientes corticodepen Com relação ao adalimumabe, o estudo ULTRA
dentes,já que esses pacientes têm pior prognóstico e 1 mostrou uma eficácia maior do tratamento no gru
os biológicos apresentam maior eficácia que as tio po em uso de imunossupressores + adalimumabe do
purinas na manutenção da remissão, como será co que no grupo tratado apenas com adalimumabe.®®
mentado adiante.
A terapia combinada biológico + imunossupressor
Quanto ao metotrexato, há uma falta de informa aumenta ligeiramente a taxa de infecções e câncer
ções e estudos consistentes sobre sua indicação para em relação ao uso isolado de cada uma.®®
induzir e manter a remissão em colite ulcerativa, ra Como já dito anteriormente, apesir de a aza
zão pela qual não há recomendação dessa droga com tioprina ser uma opção para o tratamento da colite
tal finalidade, na grande maioria dos pacientes, a não ulcerativa corticodependente, há uma tendência en
ser em casos excepcionais. tre especialistas de indicar a terapia biológica nesta
A terapia biológica com anticorpos anti-TNF(in- situação, em razão da existência de evidências mais
fliximabe, adalimumabe) ou com drogas antimolé- robustas de eficácia da última e tendo em vista que
culas de adesão (vedolizumab) está indicada em pa pacientes corticodependentes têm pior prognóstico
cientes que não respondem à terapia de indução com em médio e longo prazos.®®
corticosteroides ou naqueles que não respondem às A resposta sintomática à terapia com anti-TNF
tiopurinas. Tanto o inflbdmabe quanto o adalimu deve ser avaliada em 8 a 12 semanas. Se não hou
mabe mostraram-se eficazes para indução e manu ve resposta cHnica nesse período, deve ser discutida
tenção da remissão em pacientes com colite ulcera nova estratégia terapêutica. Havendo resposta, ou
tiva moderada a grave. Os estudos ACT 1 e ACT 2 tros controles serão necessários posteriormente, in
mostraram que o infliximabe é eficaz na ind\'rão da cluindo a colonoscopia para verificar a cicatrização
remissão clínica e endoscópica.^^ da mucosa.
A eficácia de adalimumabe em pacientes com co Como referido anteriormente, ao longo do trata
lite moderada a grave que não responderam a cor mento pode haver perda de resposta ou o paciente
ticosteroides ou imunossupressores foi demonstrada pode apresentar uma resposta inicial incompleta
nos estudos ULTRA 1 e ULTRA A escoUia com os biológicos. Idealmente, a medida de níveis
de determinado agente biológico entre os disponíveis séricos da droga e quantidade de autoanticorpos é
não dispõe até o momento de estudos que possam muito útil para determinar a conduta a ser adotada.
guiá-la, sendo uma questão que deve ser discutida Nenhum dos dois está disponível na grande maioria
entre o médico e o paciente quanto à periodicida dos centros no BrasU. Um estudo retrospectivo de
de das aplicações e via de administração (bimensal e terminou, em 110 pacientes com perda de resposta
endovenosa no caso do infliximabe, e subcutânea e ou resposta parcial, que 45% deles apresentavam ní
quinzenal no caso do adalimumabe). veis subterapêuticos de droga, enquanto 17% tinham
Recomenda-se que o início da terapia seja feito de anticorpos antidroga. Nos primeiros, um aumento
da dose foi associado com 86% de resposta, e nos pa "ti-;
modo combinado com imunossupressores, em parti
cular a azatioprina, pois essa medida aumenta a efi cientes que tinham anticorpos antidroga o aumento
776
. «"•
jl
j
foi acompanhado de melhora da resposta em apenas gia (colectomia), ciçatrizaçaò da mucosa e, principal
17%. Portanto, conhecer os níveis séricos da droga mente, a promoção do crescimento e desenvolvimento
/«Kl :■ ■ e a presença ou não de autoanticorpos é peça-chave puberal adequado e melhora da qualidade de vida.
li na decisão a ser tomada quanto à conduta nos pa Mesalazina (5-ASA) oral é recomendada como
cientes que apresentam perda de resposta ou resposta primeira terapia de indução para doença leve a mo
'^é incompleta.^^ derada e para manutenção da remissão.
A RCU na faixa etária pediátrica apresenta algu Monoterapia com 5-ASA tópico pode ser efe
mas características únicas. tiva em crianças selecionadas com proctite leve a
Cada vez mais descrita e em idades mais precoces, moderada, apesar de essa condição ser rara no pa
^X. 5 a 25% dos pacientes com DII têm o início dos sin ciente pediátrico.
'■- r
tomas na infância e na adolescência.^'' As caracterís Combinação de 5-ASA oral com tópico é mais
/'**V ': ticas principais da RCU em crianças e adolescentes
■I
efetiva que somente a terapia oral, porém, se o
que diferem da doença do adulto são: enema não for tolerado, a terapia oral pode ser
» pancolite predominante em 60 a 80%, isto é, utilizada isoladamente para indução de remissão,
prevalência 2 vezes maior que nos adultos; mesmo em doença extensa.
° localização restrita ao reto é rara; Esteroide oral é efetivo para indução da remissão,
" evolução para colectomia em 10 anos de doença mas nunca para a manutenção.
de 30 a 40% em crianças, e em média 20% em Esteroide oral é recomendado para doença mo
adultos.^ derada com comprometimento sistêmico e crianças
com doença grave sem sintomas sistêmicos ou na
falha de indução de remissão após terapia adequa
Entretanto, a maior diferença da faixa etária da com 5-ASA. Muitos pacientes com doença grave
pediátrica, e que por isso merece um tratamento necessitam de esteroide endovenoso.
rápido e eficaz após diagnóstico precoce, é por ser
a fase de crescimento e desenvolvimento físico,
Recomenda-se prednisona ou prednisolona dose 1
puberal e emocional do ser humano, com neces mg/kg/dia, máximo de 40 mg/dia.
sidades nutricionais e de atenção especiais. Aqui, Tiopurinas (azatioprina ou mercaptopurina) são
nota-se a importância do atendimento desse pa recomendadas para manutenção da remissão nas
ciente por uma equipe multidisciplinar atenta a crianças com intolerância a 5-ASA ou reagudiza-
todas as modificações dessa faixa etária e com ex ções freqüentes (2 a 3 por ano) ou corücodependen-
periência em DII. tes após usar a máxima dose de 5-ASA. Também
são recomendadas para tratamento de manutenção
após remissão induzida pelo esteroide em colite agu
O diagnóstico é baseado na história e no exame da grave, pois nessa situação há grande chance de se
físico completo, com especial observação para a ade tratar de uma doença mais agressiva. As doses reco-
mendidas são:
quação nutricional, avaliação da velocidade de cres
cimento e desenvolvimento puberal que podem estar azatioprina: 1,5 a 2,5 mg/kg/dia;
atrasados na fase de doença ativa. ° 6-mercaptopurina: 1 a 1,5 mg/kg/dia.
O Consenso ESPGHAN sugere exames de fezes
para descartar quadros infecciosos como coprocultu- Ciclosporina e tacrolimus iniciados em um epi
ra, protoparasitológico de fezes e pesquisa de toxina sódio agudo de colite grave podem ser descontinua-
'1 A e B para Clostridium dificille^ com nível de evidên dos após quatro meses e utilizados como ponte para
cia pobre. Contudo, em nosso meio essas possibili a introdução de tiopurinas. As evidências atuais
dades devem ser mais consideradas. são insuficientes para recomendar metotrexato em
■"í"'
1 . Em crianças menores de 2 anos sempre excluir o RCUI de crianças.
diagnóstico de alergia alimentar ou imunodeficiên- Pelo fato de a DII pediátrica ter um curso clínico
ipr' cia primária, causas muito mais freqüentes de colite mais agressivo, com forte efeito negativo sobre o cres
nessa faixa etária. cimento, há expectativa para um: maior uso de biológi
O tratamento da RCU em crianças e adolescentes cos na tentativa de modificar a história natural da do
tem como objetivo a indução da remissão, manutenção ença. Poucos estudos prospectivos demonstram o uso
da remissão em longo prazo, redução das taxas de cirur de infliximabe em pacientes pediátricos com RCU.
777
Estudo em crianças hospitalizadas com RCU Em síntese, a RCU em crianças e adolescentes
grave com doença refratária ao corticoide rr-strou deve ter urii diagnóstico precoce e tratamento efetivo
que o uso de infliximabe promove queda,do índice para evitar o retardo de desenvolvimento ponderoes-
de atividade inflamatória em curto período, man tatural e puberal.
tendo a resposta por período prolongado. Pacientes O atendimento com equipe multidisciplinar com
com a doença piais recente responderam melhor ao gastropediatra, psicólogo e nutricionista para orien
infliximabe do que aqueles com a doença diagnosti tação correta, esclarecimento de dúvidas em uma fai
cada há mais tempo. xa etária tão sujeita a mudanças é imprescindível para
Hyams et al. demonstraram diminuição nas taxas garantir melhor aderência e eficácia do tratamento e
de colectomia por 6, 12 e até 24 meses de acompa qualidade de vida adequada.
nhamento em pacientes pediátricos com RCU grave,
corticodependentes, refratários ao corticosteroide e
com baixa resposta ao tratamento de manutenção,
após tratamento com infliximabe.^^ 1. da Pontte ACA, Damião AOMC, Rosa AM et al. Consensos
guidelines forthe management ofinflammatory bowel di-
Todavia, há poucas evidências do uso da terapia
seases. Arq Gastroenterol. 2010;47:3.
biológica como primeira opção de tratamento em
2. DIgnass A, LIndsay JO, Andreas Sturm A.Second European
crianças, a chamada terapia top down?"^ evidence-based consensos on the diagnosis and manage
O tratamento com antifator de necrose tumoral ment of olcerative colitis Part 2: Corrent management of
alfa (antlTNF-alfa), na RCUI em crianças e adoles Crohn's and Colitis.2012;6:991-1030.
centes, é atualmente aceito com as seguintes reco 3. Torner D, Levine A, Escher JC et al. Management of pedia-
tric olcerative colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence-
mendações com bons níveis de evidência; -based Consensos Goidelines.JPGN.2012;55:3.
'Infliximabe para tratamento de. crianças com 4. Colombel JF, Rotgeerts P, Reinisch W et al. Early mocosal
RCU em atividade persistente ou cortico- healing with infliximab is associated with improved long
dependente, não controladà com 5-ASA ou term clinicai ootcomes in olcerative colitis. Gastroentero-
Í,</rpyhi.(Hpylori) desriagnostcad
pIRODUÇÂO
li infecção da mucosa gástrica pela bacréna
todos não invasivos (testes sorológicos, tes-
.ivarórios com ou '^C e pesquisa de.an-
tecai) ou por métodos chamados invasivos,
luerem biópsias realizadas durante o exame
S NÃO INVASIVOS
sorológicos
csquisa de anticorpos anti-H:pyhrt no soro
;er realizada por vários métodos, mas a téc-
,c ÊLISAlé a preferida, graças à sua sim-
ide e baixo custo. A detecção desses anti-
Aloísio Carvalhaes
Antonio Frederico Novaes Magalhães
Testes respiratórios
O teste respiratório com uréia contendo carbono
marcada(''C, fracamente radioativo ou '^C, isótopo
3 não significa a presença de uma infecçao estáVel não radioativo) é considerado "padrâo-ouro
Dor H. pylori. Após a erradicação da bactéria, pára diagnóstico e, especialmente, para o controlç da
iivíduos: podem manter os anticorpos Aiti^' erradicação do H.pylòri.
ylori durante vários anos, mesmo não estam- A enzima'urease, produzida em grande quantida
Eeccados.- É um exame muito útil nos estudos de pelo H.pylori, é responsável pelo desdobrarnpnto
miüliígicoE para avaliar a .prevalência dessa da uréia mar.cada com "C ou -C, ^
^ão em grupos populacionais. Üm resultado que é rapidamente absorvido pela mucosa gastnca^e
(Vo sorològico pode significar que o pacien exalado pelos pulmões. O CO,marcado é detectado
li infectado na época da realização do teste, no ar expirado por espectrômto
[)odr indicar apenas a presença dos anticorpos eqmpamentos de menor custo, como os analisadores
lacler.res que tiveram a infecção erradicada, ' por infravermelho.
n.ii-D.-Lilmente, quer pelo uso de antibióticos.
jíT~V;VÍ
A sensibilidade e especificidade desse teste é mui dos receptores H^um dia antes. Qualquer antibiófi;
to boa (95%), mas requer pessoal treinado par a co CO deve ser suspenso durante quatro semanas ante'
lher adequadamente pelo menos duas amostras doyir do teste.^
expirado: uma antes da ingestão de uréia, e'oútia, 20
minutos depois.' TESTES INVASIVOS
O teste respiratório'còm '''C, por ser radioativo, As alterações macroscópicas .da mucosa gástriei
não deve ser utilizado em crianças e mulheres.grá-^ ■visualizada no exame endoscópico não são confia
vidas. Na rotina clínica, o teste com uréia éo veis para o diagnóstico dessa infecção. A^ários trà
preferido, porque, não tem contraindicação, sendo balhos já demonstraram que pacientes com exame,
realizado em adultos e crianças acima de 6 anos. endoscópico normal podem apresentar gastrite pó
Os inibidores de acidez do estômago e os antimi- H. pylori, quando as bióprias gástricas são exami
crobianos podem ocasionar resultados falso-negati- nadas pelo patologista. _Por outro lado, quando sè
vos, devendo ser suspensos, no mínimo, 2 e 4 se realizam biópsias em pacientes com alterações eq
manas, respectivamente, antes da realização do- teste doscópicas do tipo enantema, a histologia pode mos
(III Consenso Brasileiro do H.pylori)} trar mucosa normal, sem a presença de H. pylori?%
A presença dé urease na mucosa gástrica de ani
Equipamentos de endoscopia mais sofisticado's-^^
como os endomicroscópios, que permitem a visuali'^
mais foi descrita inicialmente em 1924 e, em huma zação in vivo do H. pylori no epitélio do estômago,.'!^
nos, em 1950. Lieber e Lefevre, em 1959, mostraram ainda estão restritos aos centros de pesquisa.
que homens tratados com tetraciclina apresentavam
••.ra
redução ou ausência de urease na mucosa gástrica. Exame histológíco
Em 1984, Langenberg et al,, na Holanda, descre O exame histoló^çico permite a identificação d
veram a grande produção dc urease pelo li. pylo bactéria e, também, avaliar o tipo e a intensidaç
ri. Finalmente, em 1987, o grupo de Grahaiii, no da inflamação da mucosa gástrica, a presença c
Texas, descreve o teste respiratório com c, no não de atrofia, metaplasia ou displasia. A class
aho seguinte, Marshall e Surveyor padrohizararr, o ficaçâo das gastrites mais utilizada atualrnerlte"
teste com uréia marcada com'V.Èssas descobertaSj a denominada Sistema Sydney, traduzida para'
descritas na excelente revisão dr: Midolo e M-arshaU poi Tuguês por Castro et al." ;
no Gastroenterology Clinics ofNtrth América *:mpul- Os fragmentos da mucosa retirados durante o exà^
sionaram o desenvolvimento de estudos relacici\ac!os
me endoscópico são colocados em formol, incluidt
ao diagnóstico, epidemiologia e controle de tra la em parafina, cortados em micrótomo, fixados e cori
mento dessa infecção.
dos^pot vários métodos,..A coloração mais utilizáda^^^
Testes de antígenos fecais (HpíiA)
a hemátoxLÜna-eósina (HE), que é um método sirn^S^
pies e rotineiro nc.% laboratórios de patologia. Çora^
Esses testes detectam a presença de antígenos do a sensibilidade des.>- inétodo para. identificar ■Vf:l
H.Pylori nas fezes.- O primeiro comercialmente dis pylon não é adequvda, nos casos duvidosos dey^
ponível era obtido por anticorpos-jioliclonais desen -se errip!-egar a coloração de Giemsà ou de ,càrb,Ql
volvidos em coelhos. Atualmente, é reçomendá-/d -fu.csiiiaP^ A técnica d.e ,Gerita"'et al'.," qúe .emp^^
realizar esse teste com anticorpo .nonoclonal, qu.e ga a associação de diferentes técnicas de coloraça"
mostrou resultados consistentes em todos os cen (impregnação pela prata, H.E. e Alcian blue a pHJ
tros de pesquisa. Está indicado para diagnóstico e 2,5) permite a avaliação simultânea da presençã-â
controle da erradicação do //. pylon ena adal-ps e- H. Pylori t dos aspectos histológicos das altefáç^^^
crianças, com especificidade em 97,5% e sensibili por ela induzidas ern üma única lâmina. Entrétahí^^
dade de 94,7%..^ As fezes podem ser armazetiadas a píemplo dá coloração pela prata (Warthin-Stari^^
por até 3 dias, entre 2 e S^C ou indefinidamente, a é trabalhosa e dispendiosa pára rotina nos laborat^
menos 20 C. Os kits comerciais permitem realizar a rios de patologia. Técnicas mais sofisticadas párá-^
determinação do antígeno em amostras de fezes de identificação do H. pylori, como a antiperoxidase„ê^
vários pacientes em um só dia, o que deve refletir em imunofluorescência indireta," são utilizadas apèrta^^
diminuição dos custos. Do mesmo modo que para o em centros de pesquisa. '
teste respiratório, ps pacientes devem suspender o Na reunião que estabeleceu o Sistema Sydney de
uso de inibidores de bomba de prótons durante p?.lp classificação das gastrites, foi recomendada a reali
menos duas semanas antes do teste e de antag-onistas- áação de cinco biópsias para o diagnóstico histoló
U
V/i'/.
].LI .y^rBCTirfrJcyt-Ba^wgir-g
(lico:^^ düàs dò antro, dua^ é.üma da in- em frasco contendo uréia e vermelho fenol comp
limra ãhj^ifú^^ gr'a|ide número de biópsias é indicador depH. Graças à grande produção da en
importante-na investigação üentífica e para avaliar- zima urease pelo H.pylori, a uréia é desdobrada ern
corretamente nãò só a" presença- do'H, pylóri, mas COje amdni?, aumentando o pH e mudarido^a cor ^
i«^ também a intensidade e o tipo de inflamação da mu- da solução; de ^arela para âvermelhada. Õ teste é'
cosa gástrica. considerado pósiti"o quando a mudança de cor apa
rece em até'24 hòras. ^''ários trabalhos concordam
O in Consenso Brasileiro do H.pylori recomen
que esse método tem sensibilidade variando entre
da, no mínimo,uma amosixa do antro e uma do corf 93 e 97% e especificidade em torno de 98%.^^-^^
,po gástricd" jpMá'reaHzã^o""d^^ Ba urèase e7ou^ Com base no mesmo princípio, e^stem testes cha
exame íiístòlógicòf
mados de ultrarrápidos, que podem ser lidos em
A prevalência e. a densidade da infecção pelo H. apenas um rniriuto.^^
py/ori variam, dependendo da localização, send(^ Outros rr-.icrorganismos produtores da urease,
maior na caídia, seguida da porção proximal do anr
tfò (íncíji/rzx angularis).^^ O grupo de pesquisadores como Helicobacter ''heilmannii, podem apresentar
teste da urease positivo. A contaminação da biópr
de Houston, no Texas, demonstrou que a combi
nação de duas biópsias, -uma na altura da incisura sia com saliva poderia também qcasionsu: resultado
falso-positivo, porque bactérias da flora bucal podem
angularxs e outra na grânde çurvatura do çorpo mé- produzir uréase.^^
Mio, foram suficientes para identificar corretamente
iodas as falhas dos tratamentos de erradicação do H. A exemplo do exame histológico, o local da biópsia
.
pylori. Nesse estudo, que incluiu 141 pacientes, ne é importante para esse teste diagnóstico. Woo et al.^
(
nhum apresentava atrofia intensa da mucosa. Como verificaram- que o melhor local é na altura da incisura
} a atrofia e a metaplasia intestinal da mucosa gástri angularis.
ca dificultam a identificação da bactéria, os autores Alguns autores recomendam colocar dois frag
estudaram também pacientes com atrofia intensa, mentos no mesmo frasco. Laine et al.^^ compararam
'sendo possível diagnosticar corretamente a presen- um com dois fragmentos e concluíram que, com^
I ça de H pylori em 95% dos casos, com apenas duas dois fragmentos, há aumento da velocidade da rea- "
biópsias naquelas localizações." Nos pacientes com ção, mas não da sensibilidade. Ná avaliação de 257
I
Cultura
Nos casos de controle de erradicação do H. pylori, 4. -Midolo P, Marshall B,. Accurate diagnosis of Helicobacter
pyiori. Gastroenterol Clin N Am.2000; 29:871-9. ,.'j:
a sugestão é colher biópsias do antro e do corpo,
para exame histológico e da incisara, para teste da 5. Gisbert JP, Pajares JM. Diagnosis of Helicobacter pylorj
Infection by stooi antigen determination: A systemalic ré?
urease.
view. Am J Gastroenteroi. 2001;96:2829-38.
Em nossa experiência, na revisão de 310 Ciidos- 6. Oderda, G, Rapa A, Ronchi B, Lerro P, Paslore M, Staiano A
copias realizadas em clínica privada (Hospital Veta et al. Detection of Helicobacter pylori in stool specimens
Cruz - Campinas - SP), o teste da urease, cooi by non-inántigen enzyme immunoassay in children. BMJ.^
apenas uma biópsia na porção proximal do ar tr:, 2000;320:347-8. ''v
foi comparado cojii exame histoiógico de biópsias 7. Magalhães AFN, Almeida JRS, Guerrazzl F, Yarnanaka A',„
realizadas nó antro e no corpo gástrico, copi c:- Mesquita MA, Trevi.-an MA et al. Gastrite crônica asspV
loração pelo Giemsa. Os frascos tipo Eppendcjf ci:-jda ao Helicobactor pylori em pacientes com dispep5iaí|
não uícerõsa e com uiccra duodcnal. Rev Paul Med. 1991.;:
com solução para teste da urease foram adquiridos
109:197-203.
sempre do mesmo fabricante (Uretest-Renylab), e a
8. Trevisan MAS, Magalhães AFN, BrandaÜse NA. Mucosãs-
leitura, realizada em até 24 horas. Os exames histo-
gásviica e duodenal em pacientes com dispepsia. Rev Paplfí^^
lógicos foram sempre encaminhadr^s para o mesmo Med. 1977:89:16-20. í
patologista, com grande qxperiénciz no diagnóstico 9. Ohkusa T, Fugiki K, Takashimizu J, Kumagai J, TanizawaTj
do H. pylori. Comparando com o exame histológi Eishi Y. Endoscopic and histological comparasion of noh
co, o teste da urease teve 1,6% de falso-positivos (5 ulcer dyspepsia with and without Helicobacter pylori in-:
casos) e 3,8% de falso-negativos (12 casos). Desse fection evaluated by the modifed Sydney System. Am- J
modo, a sensibilidade do teste da urense com urna Gastroenteroi. 2000; 95:2195-9. .p
biópsia na porção proximal do antro foi de 96,3% 10. Kiessiich R, Goetz M, Burg J, Stolte M,Siegel E, Maeurer MJ"
e a especificidade foi de 98,4%, quando corapaja- et al. Diagnosing Helicobacter pylori in vivo by confdcal
laser endoscopy. Gastroenteroi. 2005; 128:2119-23.
do com o exame histológico cm biópsias do ar^tro
11. Castro LP, Oliveira CA, Prolla JC, Magalhães AFN, Resende
e corpo.
JM- Sistema Sydney:'Jma nova classificação das gastrites-.
A Tabela 50.1 mostra os preços aproximados dos GED. 1991; 10:75-82.
testes para dlagnósitco da infecção por H pylori pra.- 12. Lopes-Brea M, Alarcon T, Megraud F. Diagnosis of Helico-
ticados no Brasil. bacterpyloriinfectior CurrOpGastroenterol. 1997; 13:13-17.
mii
t" ^
o li
551
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y.-' í-
HBLICOBACTER PYLORI:
p 51 DOENÇAS ASSOCIADAS
7940 1/
Schiioma Zaterka
I^açfincomgastriecôniaeúlcragstroGu-
José Murilo Robilotta Zeitune [in memoriam)
*Estudos sugerem efeito protetor da infecçõo peloU. pylori. Em conclusão, os djferentes trabalhos na litè^^^^^^i'
rao-ira mostram que o H. pylori é importante•
etiologia da anemia ferropriva, razão pela qual tá
Manifestações hematológicas to no IV Consenso de Maastricht" como no •:
Anemia ferropriva Consenso Brasileiro'^ indica-se a erradicação ■
A relação entre anemia ferropriva e a infecção bactéria ém todos ,os casos de anemia ferrnprivá.-á^^^^T^t^
pelo H. pylori t bastante consistentç'! Em '-.991, causa desconhecida.
Becker et ai/ observaram eiti uma menina ce 13
anos, que apresentava gastrite crônica hemorrágica e Púrpura trombòcitopênica Idiopática (PT!) ' :
infecção pelo H.pylori, a normalização dos níveis de É universalmente utilizada para a sua denomina^^^pi^»^
hemoglobina sem qualquer reposição de ferro após a sigla ITP {immune íhrombocytopenicpurpurci)\ sér^^^^^^
a erradicação da bactéria. Quatro metanálises jju- utilizadas'neste capítulo as siglas PTl,pela razão óbv^^^^^gs
blicadas em 2010 suportam a associação da aneiriia de sua denominação na língua.portuguesa. Sugeriuí
ferropriva com a infecção pelo H-. pylori?'^ Yuan et substituir as denominações idiopatic thrombocytope^^^^^^^
al.^ incluíram 16 estudos randomizados controlados, pvipura e autoimmune thrombocytopenic púrpura
em um total de 956 pacientes, observando que a di pura trombocitopênicA idiopática e púrpura tromb|^^^^^^
ferença entre os níveis basais de hemoglobina, ferro citopênica autoimune) ho Consenso de Vicenza
sérico e fcrritina com ós após erradicação da bactéria primary immune thumbocyíopenia (trombocitooem^^wM^^
foram altamente significativos (p < 0,0001). Huang primária imune).'^ No entanto, a denominação
et al.^ analisaram os dados de seis estudos realizados pura trombocitopênica idiopática coritunüa sendo"Ü^^^^^^^
na Ásia (áreas de alta incidência dè anemia lerro- lizada mesmo ern publicações mais recentes de
priva) e concluíram que a erradicação do H. pylori Trata-sé de uma afecção autoirnune caracterizada
associada à reposição de ferro foi mais eficaz que a destruição imunológicá das plaquetas normjüs,
reposição isolada de ferro em melhorar os níveis de do a definição dos guidelines da American Sociçty;.^^^^§g^
ferro e ferritina (p < 0,00001). Zhang et al.' fiac/am Hematology.^ O principal problema clínico relació^^S^^g^
uma observação semelhante. Na metanálise de estu do à PTI é o risco aumentado de hemorragias^
dos observacionais realizada por Qu et al.® a conclu que ela possa estar ausente. O diagnóstico da
são foi sugestiva quanto à relação entre o H. pylori feito por meio da exclusão de outras afecções que posf^S^^Q
e a anemia, uma vez que a erradicação da bactéria sam interferir no número de plaquetas, por exempló^g^^^
resultou em aumento dos níveis de hemoglobir.a e o lúpus eritematoso.