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PANCREATITIS AGUDA

Definición de Atlanta de 92
Es la inflamación del páncreas y de los tejidos adyacentes, DIAGNOSTICO:
causada por la liberación de enzimas pancreáticas activadas o - Se hace con el cuadro clínico y con los antecedentes de
autoactivadas, este trastorno oscila desde un proceso leve, hasta litiasis vesicular o ingesta de alcohol o cualquier otro
uno grave. antecedente.
LEVE: solo cursa con dolor abdominal y vómitos - La AMILASA SERICA, debe estar aumentada 3 veces su
GRAVE: Necrosis pancreática seguida de shock y falla valor normal.
multiorgànica - La LIPASA SERICA, debe estar aumentada 3 veces su valor
ETIOLOGIA: normal.
El 80% es causado por las 2 principales causas: - RADIOGRAFIA DEL ABDOMEN, se puede observar el ASA
a.- Litiasis vesicular CENTINELA, que es una dilatación del yeyuno; puede
b.- Alcoholismo agudo. observarse DERRAME PLEURAL IZQUIERDO O UNA
El otro 20% ATELECTASIA siendo estos signos de gravedad.
 Hipertrigliceridemia (Triglicéridos>600) - En la ECOGRAFIA, pueden haber quistes o abcesos
 Hipercalcemia secundario a una CPRE pancreáticos.
 Estenosis del Esfínter de Odi - En la TOMOGRAFIA, necrosis, quistes, quistes infectados y
 Cálculos del páncreas pseudoquistes.
 Cáncer de páncreas - En el EXAMEN DE ORINA, hay unas tiras reactivas para
DOSAJE DEL TRIPSINOGENO II, que tienen una
 Fibrosis quística
Algunos fármacos: sensibilidad, y especificidad mayor del 90%.
PRONOSTICO:
 Azeatropina (inmunosupresor)
Existen unos criterios pronósticos para las pancreatitis
 Valproato de sodio (anticonvulsivo).
agudas, y los más usados son:
FISIOPATOLOGIA:
CRITERIOS DE RAMSON, a veces varían si la pancreatitis es
Hay una obstrucción del Esfínter de Odi, por una litiasis vesicular,
alcohólica o si es litiasica.
e incremento de la presión ductal cuando es por ingesta de alcohol
En Litiasis Vesicular:
donde hay precipitación de las proteínas de las enzimas
5 CRITERIOS AL INICIO, AL INGRESO:
pancreáticas, y cuando es por ambos (alcohol y litiasis) esto hace
- Edad> 60 años
que haya una activación prematura de las enzimas pancreáticas.
- Leucocitos>16,000
Las enzimas como la TRIPSINA, la FOSFOLIPASA A2,
- Glicemia> 220mg/Dl
ELASTASA, dañan el tejido y activan el complemento y la cascada
- DHL >350
inflamatoria secretando citocinas, produciendo: inflamación,
- TGO >250
edema y necrosis del páncreas.
Las enzimas a nivel de la cavidad peritoneal causan quemadura
6 CRITERIOS ALAS 48 HORAS; Por complicaciones
química, formando jabones con desplazamiento del líquido al
- Disminución del hematocrito en más del 10% (Indica que
tercer espacio y en ocasiones pseudoquistes que pueden
sangrado en el paciente: PANCREATITIS HEMORRAGICA)
infectarse, y causar abscesos hepáticos.
- Aumento del BUN >5 (Indica retención de líquido en el 3°
Las enzimas que penetran a la circulación sistémica producen
espacio, produce una Insuficiencia Renal Pre renal)
SIRS, y posterior a ello falla multiorganica produciendo la muerte.
- Calcio sérico< 8 (Indica formación de jabones en la cavidad
EN LA PANCREATITIS LEVE, la mortalidad es baja
peritoneal)
menor del 5%
- PaO2<60
EN LA PANCREATITIS GRAVE, la mortalidad es del 10
- Déficit de base >4
a 50%
- Secuestro de liquidas >6 litros (significa tercer espacio, que el
SIGNOS Y SINTOMAS
líquido se ha distribuido en la pared del edema, el intestino se
- Dolor abdominal de inicio brusco, intenso, tipo cólico, ha edematizado y pierde líquidos al 3er espacio del
tenebrante irradiado hacia la región dorsal en forma de intravascular, en varios niveles dentro del organismo).
cinturón que sede en posición fetal o sentado hacia - INGRESO:
adelante, se exacerba con la tos o con la respiración 3 criterios = leve
profunda y va acompañado de náuseas y vómitos de tipo > o = 4 criterios = grave
bilioso A las 48 horas, sumando con los del ingreso, con los nuevos:
- Después hay distensión abdominal en epigastrio y Bajo: <3 criterios la mortalidad es de 1 a 3%
posteriormente abdomen en tabla por irritación Mediano: De 3 a 6 criterios la mortalidad es de 15 a
peritoneal 20%
- Puede aparecer ictericia y los Signos de Grey Turner Alto: Si es más de 6 criterios la mortalidad es de 40
(hematoma periumbilical) y Cullen (hematoma en los a 50%
flancos).
- Hay dolor a la palpación profunda de epigastrio y puntos
dolorosos pancreáticos (cefálicos, caudal y corporal);
ruidos hidroaéreos disminuidos porque hace Ileo
o Puntos dolorosos pancreáticos como el de
DESJARDINS de la cefálico y el de caudal de
MALLET-GUY
CRITERIOS DE BALTHAZAR: son tomograficos y van desde la A
hasta la E. La presencia de infección se presume por la
INICIO: presencia de gas pancreático o peripancreatico
- Criterio A ------------- PANCREAS NORMAL en la tomografía
- Criterio B ------------- ENGROSAMIENTO DEL PANCREAS
CON AUMENTO DEL TAMAÑO, HAY INFLAMACION Ojo: hay 2 tipos de pancreatitis:
FOCAL Y DIFUSA PERO DEL PANCREAS -edematosa: que se resuelve en los primeros siete
- Criterio C ------------- HAY INFLAMACION PANCREATICA Y días
TEJIDO PERIPANCREATICA -necrotizante: que no se presenta de 5 a 10% de
- Criterio D ------------- APARTE DE LO ANTERIOR HAY UNA los casos, una tomografía prematura NO da un dx
COLECCIÓN LIQUIDA UNICA exacto que la pancreatitis es necrotizante, no la va
- Criterio E ------------- 2 O MAS COLECCIONES LIQUIDAS a descartar
EN PANCREAS O EXTRAPANCREATICAS
Existe una puntuación de los criterios de Balthazar: Esa necrosis es variable puede ser permanecer
- BALTHAZAR A --------- 0 puntos solida o liquida
- BALTHAZAR B --------- 1 puntos Puede estar estéril o puede estar infectada
- BALTHAZAR C --------- 2 puntos Puede persistir o desaparecer
- BALTHAZAR D --------- 3 puntos
- BALTHAZAR E --------- 4 puntos QUE ES UNA NECROSIS INFECTADA?
MODIFICADOS: Cuando hay presencia de gas pancreático y
Eso lo relacionan con la extensión de la Necrosis, cuando la peripancreatico en la TAC, la infectada es muy rara
extensión: que se presente en la primera semana, y no tiene
- necrosis es menor del 30% ----------------- 2 puntos relación con la extensión de la necrosis, ni con los
- necrosis es del 30 al 50% ----------------- 4 puntos síntomas, o con la duración de los síntomas no
- necrosis es mayor del 50% ----------------- 6 puntos quiere decir porque hay pocos síntomas no
Cuando la puntuación es de: puede ser una necrosis infectada, o porque la
- LEVE: 0 a 3 necrosis es grande ya se va infectar, puede ser
- GRAVE: 4 a 6 muy extensa pero no se infecta,
- MUY GRAVE: De 7 a 10 Cuando es la necrosis infectada el tratamiento
REVISIÓN DEL 2012 cambia, se debe iniciar tratamiento antibiótico o
Con la revisión del convenio de Atlanta del 92 requieren 2 de los preparar al paciente para cirugía
siguientes caracteres que son 3: LAS COMPLICACIONES LOCALES:
1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis Son:
2. Aumento de amilasa y lipasa sérica 3 veces de lo normal  Colección liquida aguda peripancreatica
3. Hallazgos de pancreatitis aguda x TAC contrastada o  Pseudoquiste pancreático
ecografía  Colección necrótica aguda
2 de esos 3 conceptos…..  Necrosis encapsulada
DIAGNOSTICO DEL INICIO DE PANCREATITIS;  Necrosis infectada
Es cuando inicia el dolor y no cuando el paciente ingresa al Todas estas son complicaciones que se pueden dar, pero no
hospital. por esto se puede decir severidad de la pancreatitis ejm:
TIPOS DE PANCREATITIS: Pancreatitis necrotizante pero sin falla multiorganica
- EDEMATOSA O INTERSTICIAL, es el crecimiento difuso del entonces no es una pancreatitis severa es una
páncreas por edema inflamatorio, con cambios inflamatorios moderadamente severa o puede ser leve si no hay nada.
en grasa peripancreatica No por que en la TAC veo necrosis más del 50% de
Los signos y síntomas: se resuelven en la primera semana infección -----puedo decir que es severa
- PANCREATITIS NECROTIZANTE: es la necrosis del tejido OJO ------- La SEVERIDAD lo da la FALLA
pancreático y peripancreatico o de ambos y se presentan del MULTIORGANICA!!!!!!!
5 al 10% de todas las pancreatitis. Evolución de la necrosis FALLA MULTIORGANICA está dada por el SCORE DE
es lenta hasta 7 dias aprox., además la evolución del tejido MARSHALL
necrótico es variable, de acuerdo a la evolución: SCORE DE MARSHALL: Más usado.
Solida o Liquida  Respiratorio a través del PAFI (PaO2/FiO2) y ese
Estéril o Infectada PAFI lo normal es mayor de 300 – 400, diremos que hay
Persistir o desaparecer falla cuando es menos de 200.Va bajando y puede llegar
Una TAC temprana no descarta el diagnostico, ejm a Distrés Respiratorio
a los 5 dias, porque empieza aparecer a los siete  La otra falla es a nivel renal, que es el BUN (Hasta
días 20) o la CREATININA(falla es cuando creatinina es
- PANCREATITIS NECROTIZANTE INFECTADA: es muy rara mayor de 2)
durante que se presente durante la primera semana, no hay  Cardiovascular (PAS),<90 y no se recupera con
relación entre la extensión necrótica, y los síntomas y la tratamiento de volumen entonces es FALLA.
duración. El tratamiento para presión menor de 90 se le da
DIAGNOSTICO: es importante para el inicio de volumen y se recupera entonces no es falla------------
tratamiento antibiótico o para cirugía. DISFUNCION
LAS PANCREATITIS LEVES O EDEMATOSAS,
CADA UNO TIENE PUNTAJE DE 0 A 4: duran menos de 7 días.
- 0-2 es DISFUNCIÓN ORGÁNICA
- 3- 4------FALLA ORGANICA Esa revisión del 2012, hay un acápite de severidad,
SI FALLAN 2 DE 3----------------------FALLA MULTIORGANICA y esta SEVERIDAD DEPENDE DE LA FALLA
VALORES: ORGÁNICA O FALLA MULTIORGANICA.
 PAFI: La FALLA ORGANICA, puede ser:
Normal:>400 = 0  Transitoria si se resuelve durante las primeras 48
300 – 400 = 1 Disfunción Respiratoria horas
200 – 300 = 2 Falla Respiratoria  Persistente, si dura más de 48 horas
100 – 200 = 3
 Creatinina: PANCREATITIS AGUDA LEVE: Es la ausencia de falla Commented [D1]:
Disfunción Renal >de 2.8 mmol orgánica, o de complicaciones locales, egresan durante
 PAS: la fase temprana, su mortalidad es muy rara, el paciente
2: PAS<90 y no responde a fluidos Falla Cardiovascular sale de alta durante la fase temprana que es menos de
o Depresión Arterial siete dias.
1: Antes de ello Disfunción Cardiovascular PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE
0: PAS>90 SEVERA: es la presencia de falla orgánica transitoria o
LA PERSISTENCIA DEL SIRS, aumenta de probabilidad de falla de complicaciones locales o sistémicas en ausencia de
multiorganica, falla orgánica persistente
DEFINICION DE COMPLICACIONES LOCALES, PANCREATITIS AGUDA SEVERA, es falla orgánica
Se sospechan cuando hay: persistente que generalmente presenta una o más
 Recurrencia y persistencia del dolor abdominal complicaciones locales, quienes desarrollan esta falla en
 Aumento de las enzimas pancreáticas los primeros dias tienen riesgo incrementado de
 Aumento de la disfunción orgánica mortalidad del 36 al 50%, y si la necrosis se infecta el
 Sepsis más fiebre riesgo de mortalidad es muy alta.
Las complicaciones locales por si solas no definen por si solas no Para definir la severidad de la pancreatitis se hace
definen la severidad (Falla multiorgánica mayor a 2 días) de las con la falla multiorganica no con las complicaciones
pancreatitis agudas locales
LAS COMPLICACIONES LOCALES SON: OTROS PARÁMETROS DE SEVERIDAD:
 Colección liquida aguda peripancreatica, estas se SCORE BISAP
desarrollan en la primera semana, no tiene una pared
definida, es homogénea, pueden ser múltiples y no se
asocian con necrosis, son estériles y se resuelven
espontáneamente en la primera semana.
 Pseudoquiste pancreático, en la cual esa colección
liquida, es encapsulada con pared definida fuera del
páncreas, con mínima necrosis o sin ella, y ocurre
después de 4 semanas de inicio del cuadro
 Colección necrótica aguda, es una colección mixta-
líquida necrótica que abarca el páncreas, y tejido
peripancreatico, es heterogénea no tiene capsula.
 Necrosis encapsulada, es una colección encapsulada
de tejido pancreático y peripancreatico, con pared bien
definida, es heterogénea, se desarrolla después de
cuatro semanas del inicio del cuadro
BISAP-O: Se le agrega obesidad.
 Necrosis infectada, se sospecha por el periodo crítico
ESCALA DE 3 PARÁMETROS:
del paciente, presencia de gas en la colección
Hematocrito>44
detectada por TAC.
FC>100
Glicemia>126
FASES DE LA PANCREATITIS:

FASE DE LA PANCREATITIS AGUDA:


- FASE TEMPRANA: generalmente dura una semana y se
manifiesta como SIRS (Determina T°: fiebre= >38° o
hipotermia= <36°, FC>100,FR>20 y leucocitos:
Leucocitosis>12000 o Leucopenia<4000).Coincide con el
tipo Edematoso o Intersticial.
- FASE TARDIA: Es la persistencia mayor de 7 días del SIRS,
y la aparición de complicaciones locales y esta fase tardía
solo se presenta en fase de la pancreatitis aguda
moderadamente severa y severas
PANCREATITIS CRONICA (cambio del epitelio del esófago por el epitelio de Barrett, lesión
Es la inflamación persistente del páncreas que produce daños premaligna).
estructurales permanentes con fibrosis y estenosis de los Factores que influyen en el desarrollo de esofagitis: Naturaleza del
conductos seguidos por una disminución de la función exocrina y reflujo, la incapacidad para eliminar el reflujo del esófago, el
endocrina del páncreas. volumen del contenido gástrico y la mucosa esofágica.
ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
ALCOHOLISMO CRÓNICO 70-80%  Pirosis, con o sin regurgitación
CAUSAS MENOS COMUNES (20-30%)  Tos, ronquera o exacerbaciones asmáticas (Pacientes
 Pacientes fumadores con asma)
 Problemas Autoinmunes  Odinofagia y posteriormente disfagia progresiva gradual
 Alteraciones Genéticas o de forma idiopática para los sólidos
OTRAS:  Dolor tipo ardor constante, retroesternal; cuando se
 Hiperlipidemia presentan úlceras pépticas esofágicas
 Hipercalcemia DIAGNOSTICO
 Obstrucción de Conducto Pancreático Principal Se realiza primero con el cuadro clínico, anamnesis y
 Disfunción del esfínter de Odi posteriormente por endoscopia (se pueden encontrar úlceras
FISIOPATOLOGIA pépticas o el epitelio de Barrett con una biopsia)
Hay obstrucción de los conductos por tapones de proteínas,
posteriormente hay fibrosis con obstrucción, dilatación y estenosis
ductal; y esto conlleva a una disminución de la función exocrina
(enzimas digestivas) y endocrina (segregación de hormonas:
glucagón e insulina) del páncreas.
20-30% de los pacientes desarrollan diabetes mellitus, 10 años a
15 después de la presentación de la pancreatitis crónica
SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, intenso de
horas o días de evolución se presentan
esporádicamente; estos episodios remiten después de 6
a 10 años a medida que se destruye el páncreas.
 Hay síntomas de mala absorción, como: diarreas con
restos de grasas con alimentos, disminución de peso,
desnutrición, se presenta atorrea (heces con grasas) e
intolerancia a la lactosa.
DIAGNOSTICO
Generalmente antecedente al alcoholismo crónico y episodios
recurrentes de pancreatitis aguda
La amilasa y la lipasa son normales porque ya hay pérdida de la
función
Radiografía de abdomen: Calcificaciones pancreáticas.
Y deben de hacerse pruebas de función de secretina pancreática

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)


Reflujo del contenido gástrico hacia el esófago debido a una
insuficiencia del esfínter esofágico inferior. Este ERGE es
frecuente, se observa en 30-40% de los adultos.
ETIOLOGIA
 Insuficiencia del esfínter esofágico inferior; por la pérdida
generalizada del tono intrínseco o por relajaciones
transitorias recurrentes que no tienen relación con la
deglución.
 Los factores que influyen en la capacidad
gastroesofágica: el ángulo de Hiss, la pinza
diafragmática y la gravedad como la postura erecta.
 Factores que contribuyen al reflujo: obesidad, los
alimentos grasos, la cafeína, gaseosas, alcohol,
tabaquismo y algunos medicamentos (anti histamínicos,
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores del canal del Ca
y nitritos)
FISIOPATOLOGIA
El ERGE puede causar esofagitis, úlcera péptica esofágica,
estenosis esofágica y metaplasia intestinal o esófago de Barrett