FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
REFLEKSI KASUS

I. KASUS
Seorang anak laki-laki usia 10 tahun, diantar orang tuanya ke IRD pada hari
Minggu pagi, 9 November 2014 dengan keluhan sesak nafas. Orang tua pasien
mengatakan, pasien sesak nafas sejak hari Sabtu malam tanggal 8 November
2014, batuk (+) 2 hari, pilek (-), demam (-), kakek pasien mempunyai riwayat
asma, dan pasien didiagnosis asma sejak usia 2 tahun, riwayat opnam (+) 3x
dikarenakan serangan asma. Sebelumnya, pada tanggal 8 November malam,
pasien sudah dibawa ke IRD dan mendapat terapi nebulisasi, Ambroxol
3x15mg, Metilprednisolon 3x2mg, Salbutamol 3x1mg, kemudian pasien
dipulangkan, namun pasien datang kembali ke IRD dengan keluhan yang sama.
Keadaan pasien saat datang ke IRD compos mentis. Tanda utama : suhu = 36°C,
RR = 40x/menit.Berat badan pasien 27 kg. Terdapat retraksi subkostal (+) pada
dinding dada, wheezing (+/+) pada auskultasi. Pemeriksaan pada ekstremitas:
akral hangat, nadi kuat, dan perfusi baik. Pasien didiagnosis asma bronkial
serangan sedang-berat dan sudah diberi terapi infus RL 20 tpm,
nebulisasiVentolin :Farbivent (jam 05.30), nebulisasi Combivent (jam 07.15),
nebulisasi Ventolin (jam 10.00), dan injeksi Dexamethasone ½ ampul (jam
10.00). Pasien masuk bangsal UPA Anggrek pukul 11.25.Keadaan saat datang,
pasien compos mentis, sesak (+). Tanda utama : S = 37,6°C, N = 124x/menit,RR
= 52x/menit, SpO2 = 86%. Retraksi (+), wheezing +/+. Pada pemeriksaan
ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, dan perfusi baik. Di ruang rawat inap,
pasien diberikan terapi infus D5 ½ NS 20 tpm, injeksi Ampicillin 4x675mg,
injeksi Metilprednisolon 4x3mg, O2 2 L/menit, nebulisasi Ventolin : Farbivent
selang-seling tiap 2 jam (apabila membaik berikan per 4 jam). Pada pukul 20.00,
pasien diberikan terapi nebulisasi Ventolin per 2-3 jam sebanyak 2x kemudian
nebulisasi diteruskan per 4 jam. Dokter menambahkan Meptin 2x25 mcg setelah
diberikan nebulisasi per 4 jam dan O2 dinaikkan sampai 2-3 lpm. Pemeriksaan
lab menunjukkan hasil AL : 14.4↑, MCV : 77.5↓, MCH : 25.8↓, Neutrofil
Segmen : 85↑, Limfosit : 15↓, golongan darah A, rhesus (+).

II. MASALAH YANG DIKAJI

Apakah penanganan serangan asma akut tersebut sudah tepat?

III. ANALISIS MASALAH

Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran
nafas yang menyebabkan hiperaktifitas bronkus terhadap berbagai rangsangan
yang ditandai dengan munculnya gejala episodik yang berulang berupa mengi,
batuk, sesak nafas, dan rasa berat di dada terutama pada malam hari atau dini
hari yang umumnya bersifat reversible baik dengan ataupun tanpa pengobatan
(PNAA, 2004).
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
Prevalens total asma di seluruh dunia diperkirakan 7,2% (10% pada anak)
dan bervariasi antarnegara. Prevalens asma di Indonesia berdasarkan penelitian
tahun 2002 pada anak usia 13-14 tahun adalah 6,7% (PPM IDAI, 2009).
Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala dasma
secara progresif.Gejala yang dimaksud adalah sesak napas, batuk, mengi, dada
rasa tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut.Pada umumnya,
eksaserbasi disertai distress pernapasan.Serangan asma ditandai oleh penurunan
PEF atau FEV1.Derajat serangan asma bervariasi mulai dari yang ringan,
sedang, berat, dan serangan yang mengancam jiwa.Perburukan dapat terjadi
dalam beberapa menit, jam, atau hari.Serangan akut biasanya timbul akibat
pajanan terhadap faktor pencetus (paling sering infeksi virus atau allergen),
sedangkan serangan berupa perburukan yang bertahap mencerminkan kegagalan
pengelolaan jangka panjang penyakit (PPM IDAI, 2009).
Pedoman Nasional Asma Anak Indonesia membagi asma menjadi 3 derajat
penyakit, yang dijabarkan pada tabel di bawah ini.

Tabel 1. Pembagian derajat penyakit asma pada anak menurut PNAA 2004
Asma episodik Asma episodik
Parameter klinis, jarang sering Asma persisten
kebutuhan obat, (Asma ringan) (Asma sedang) (Asma berat)
dan faal paru
1 Frekuensi serangan < 1x/bulan > 1x/bulan Sering
Hampir
2 Lama serangan < 1 minggu ≥ 1 minggu sepanjang
tahun, tidak ada
remisi
3 Di antara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan
malam
4 Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisik di Mungkin Tidak pernah
5 luar Normal terganggu normal
serangan
Steroid
6 Obat pengendali Tidak perlu Nonsteroid/steroid hirupan/oral
hirupan dosis
rendah

PEF/FEV1 60- PEF/FEV1 <

7 Uji faal paru (di luar PEF/FEV1 > 80% 80% 60%
serangan)
Variabilitas >
8 Variabilitas faal paru Variabilitas > 15% Variabilitas > 30% 50%
(bila ada serangan)

Sedangkan menurut derajat serangannya, asma diklasifikasikan sebagai berikut :

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
Penatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah, dan
apabila tidak ada perbaikan, segera bawa anak ke fasilitas pelayanan
kesehatan.Penanganan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan.
a. Serangan Asma Ringan
- Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respons yang baik
(complete response), berarti derajat serangannya ringan.
- Pasien diobservasi selama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan, pasien
dapat dipulangkan. Pasien dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral)
yang harus diberikan tiap 4-6 jam.
- Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus, dapat ditambahkan
steroid oral jangka pendek (3-5 hari).
- Pasien kemudian dianjurkan control ke klinik rawat jalan dalam waktu
24-48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.
- Jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat
tersebut diteruskan hingga evaluasi ulang yang dilakukan di klinik rawat
jalan.
- Jika setelah observasi selama 2 jam gejala timbul kembali, pasien
diperlakukan sebagai serangan asma sedang.
b. Serangan Asma Sedang
- Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali pasien hanya
menunjukkan respon parsial (incomplete response), kemungkinan derajat
serangannya sedang. Untuk itu, derajat serangan harus dinilai ulang
sesuai pedoman.
- Jika serangannya memang termasuk serangan sedang, pasien perlu
diobservasi dan ditangani di ruang rawat sehari (RRS). Pada serangan
asma sedang, diberikan kortikosteroid sistemik (oral) metilprednisolon
dengan dosis 0,5 – 1 mg/kgBB/hari selama 3-5 hari.
- Walaupun belum tentu diperlukan, untuk persiapan keadaan darurat,
pasien yang akan diobservasi di RRS langsung dipasang jalur parenteral
sejak di unit gawat darurat (UGD).
c. Serangan Asma Berat
- Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan
respon (poor response), yaitu gejala dan tanda serangan masih ada
(penilaian ulang sesuai pedoman), pasien harus dirawat di ruang rawat
inap.
- Oksigen 2-4 L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi.
- Kemudian dipasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks.
- Bila pasien menunjukkan gejala dari tanda ancaman henti napas, pasien
harus langsung dirawat di ruang rawat intensif. Pada pasien dengan
serangan berat dan ancaman henti napas, foto toraks harus langsung
dibuat untuk mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan/atau
pneumomediastinum.
- Jika ada dehidrasi atau asidosis, diatasi dengan pemberian cairan
intravena dan koreksi terhadap asidosis.
- Steroid intravena diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam.
- Dosis steroid intravena 0,5 – 1 mg/kgBB/hari.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
- Nebulisasi β-agonis + antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1
-2 jam; jika dengan 4 – 6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis,
jarak pemberian dapat diperlebar tiap 4 – 6 jam.
- Aminofilin diberikan secara intravena dengan ketentuan sebagai berikut :
 Jika pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, diberikan
aminofilin dosis awal (inisial) sebesar 6 – 8 mg/kgBB dilarutkan
dalam dekstrose 5% atau garam fisiologis sebanyak 20 ml,
diberikan 20-30 menit.
 Jika pasien telah mendapat aminofilin sebelumnya (kurang dari 4
jam), dosis yang diberikan adalah setengah dosis insial
 Sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukur dan
dipertahankan sebesar 10 – 20 mcg/ml.
 Selanjutnya, aminofilin dosis rumatan diberikan sebesar 0,5 – 1
mg/kgBB/jam.
 Jika telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6
jam, sampai dengan 24 jam.
- Steroid dan aminofilin diganti dengan pemberian per oral.
- Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan
dibekali obat β-agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam
selama 24-48 jam. Selain itu, steroid oral dilanjutkan hingga pasien
kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang
tatalaksana.
- Ancaman henti napas; hipoksemia tetap terjadi walaupun sudah diberi
oksigen (kadar PaO2 < 60 mmHg dan/atau PaCO2 > 45 mmHg). Pada
ancaman henti napas, diperlukan ventilasi mekanik.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
IV. KESIMPULAN
 Pada asma serangan berat, penatalaksanaan yang seharusnya dilakukan
adalah pemberian nebulisasi sebanyak 3x, apabila saat awal datang pasien
sudah dapat dinilai sebagai serangan asma berat, maka pemberian nebulisasi
sejak awal sudah menggunakan β-agonis + ipratoprium bromida dan
diberikan selang 20 menit. Dalam hal ini, nebulisasi diberikan selang-seling
antara Ventolin dan Combivent dengan rentang waktu kira-kira 2 jam.
 Oksigen 2-4 L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi, namun
pada kasus ini, oksigen 2 L/menit baru diberikan saat perawatan di ruang
rawat inap.
 Pemasangan jalur parenteral dilakukan untuk koreksi terhadap dehidrasi
ataupun asidosis jika ditemukan, dan digunakan pula untuk memasukkan
obat secara intravena. Foto polos toraks juga dilakukan untuk mendeteksi
apakah terdapat pneumotoraks ataupun pneumomediastinum. Pada kasus ini,
pemberian cairan intravena sudah diberikan, yaitu RL 20 tpm dan diganti
dengan Dextrose 5% saat perawatan di ruang rawat inap, namun
pengambilan foto toraks belum dilakukan.
 Steroid intravena diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5 – 1
mg/kgBB/hari. Pada kasus ini, injeksi dexamethasone sudah diberikan
dengan dosis awal 2,5 mg dan di ruang rawat inap diteruskan dengan dosis 3
mg yang diberikan setiap 6 jam.
 Nebulisasi β-agonis + antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1 -2
jam; jika dengan 4 – 6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak
pemberian dapat diperlebar tiap 4 – 6 jam. Pada kasus ini, nebulisasi
Ventolin dan Farbivent dengan pemberian selang-seling per 2 jam tetap
diteruskan di ruang rawat inap, namun pada pukul 20.00, nebulisasi hanya
menggunakan Ventolin saja dengan pemberian per 2-3 jam (diberikan
sebanyak 2x) dan selanjutnya Ventolin diberikan setiap 4 jam.
 Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis inisial 6-8 mg/kgBB
yang diencerkan dalam 20 ml garam fisiologis atau Dextrose 5% dan
diberikan perlahan-lahan selama 20-30 menit. Namun, pada kasus ini,
injeksi aminofilin tidak diberikan.
 Ampicillin 4 x 675mg diberikan atas indikasi infeksi bakterial yang ditandai
oleh meningkatnya angka leukosit (14,4) pada pemeriksaan laboratorium.
 Meptin mini (Procaterol) 2 x 25 mcg diberikan sebagai obat controller.

Dalam kasus ini dapat disimpulkan bahwa penanganan asma serangan berat
belum seluruhnya sesuai dengan penatalaksanaan serangan asma berat
rekomendasi IDAI.

V. DAFTAR PUSTAKA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013
REFLEKSI KASUS STASE ANAK
1. Pedoman Nasional Asma Anak, UKK Pulmonologi, PP IDAI, 2004.
2. Pudjiadi, A.H., dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia Jilid I. IDAI : Jakarta.