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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida
en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin
la autorización por escrito del titular de Copyright.

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Depósito Legal:
ISBN: 978-84-615-3002-1
Impreso en España en Febrero del 2012
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En recuerdo del
Profesor Luís Tadeo Mercé.
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Prólogo
La ecografía, desarrollada durante los últimos cuarenta años, se ha convertido en una herramienta
imprescindible en la práctica clínica de la Obstetricia y la Ginecología por sus especiales características:

• Aceptable inocuidad incluso durante la gestación.

• Exactitud de la medida en las estructuras intraabdominales, de gran utilidad sobretodo para valorar el
crecimiento fetal.
• La representación morfológica del feto y las estructuras pélvicas.
• La capacidad de observar dichas estructuras en tiempo real.
• Recientemente la ecografía 4D permite una interpretación fácil y rápida de estructuras pélvicas y fetales,
susceptibles de ser analizadas con posterioridad.
• La aplicación del efecto Doppler a la ecografía permite objetivar y cuantificar tanto el movimiento de las
estructuras insonadas como el flujo sanguíneo intracorporal.
• Por último, la ecografía resulta imprescindible para realizar algunas técnicas invasivas “ecoguiadas”, como
la punción folicular o la amniocentesis.

Todo ello ha contribuido a un gran avance de la capacidad diagnóstica en Obstetricia y Ginecología pero, como
contrapartida, exige una mayor preparación técnica y mayor tiempo de exploración. Por ello, la Comisión Nacional
de Especialidades ha publicado un mapa de competencias según el cual durante la formación MIR se debe
alcanzar la capacidad de explorar ecográficamente a las pacientes y gestantes. Recientemente, la ley del aborto
y el nuevo proyecto de ley limitan el “derecho a abortar” basándose únicamente en la edad de gestación y el
diagnóstico de enfermedades materno-fetales. Con ello, el proceder del ecografista se encuentra involucrado
directamente en este proceso y puede ser responsabilizado tanto por un diagnóstico deficiente (falso negativo)
como excesivo (falso positivo). Además, la ley es imprecisa e inexacta (no define la edad de gestación, ni el
riesgo, ni las enfermedades extremadamente graves, etc.) y prácticamente exculpa a todos los participantes
excepto al médico, por lo que le sitúa en la permanente frontera de la tentación de la medicina defensiva o, lo que
es peor, de la acción penal.
Quizás por ello, como vemos a diario, existe una gran demanda de aumentar la formación en este campo es
por esto que la SESEGO viene organizando con gran éxito los cursos de formación en ecografía obstétrico-
ginecológica para todos aquellos socios que lo demandan. Con este fin hemos reeditado el presente volumen,
actualizando todos los capítulos, como complemento a las conferencias, más iconográficas e interactivas, que se
imparten en dichos cursos.
La finalidad última que esta labor trata de conseguir es una medicina de excelencia en nuestro ámbito lo más
extendida posible, de tal modo que los ginecólogos ejerzan la especialidad con la calidad óptima y no se
conformen con protocolos de “mínimos” que son los idóneos, cuando se tienen en cuenta los recursos disponibles.
La medicina busca “lo mejor para el paciente” (eficacia) y la sanidad “lo mejor para la población”, teniendo en
cuenta argumentos presupuestarios (eficiencia).
Tanto la presente obra, como los cursos de ecografía impartidos desde la SESEGO, se realizan gracias a la
aportación desinteresada de los profesores que se relacionan y de los integrantes de la Sección de Ecografía de
la SEGO. A ellos les debemos nuestra total gratitud y admiración. También la contribución de la industria
farmacéutica y, en especial, de General Electrics, han hecho posible la financiación de este libro.

Joaquín Díaz Recaséns

Presidente de la SESEGO
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Índice de Autores
COORDinaDORES GEnERalES:
Consejo Directivo Escuela Española de Ultrasonidos en Obstetrícia y Ginecología.
Spanish School of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

SESEGO

Díaz-Recaséns, Joaquín
Pelayo Delgado, Irene
Alvaro Navidad, Miguel

liSTaDO DE auTORES-PROFESORES que han participado en la elaboración de los temas del libro:

Abarca Martínez, Leopoldo Barco Marcellan, Mª Jesús

Hospital Ramón y Cajal. Madrid Centro Ginecológico Bolonia. Zaragoza

Adiego Burgos, Begoña Barrón Arzumendi, Esther

Delta Ecografía. Centro de Diagnóstico por la Imagen en Delta-Ecografía. Centro de Diagnóstico por la Imagen en
Obstetricia, Ginecología y Mama. Madrid Obstetricia, Ginecología y Mama. Madrid

Aguarón de la Cruz, Ángel Bermejo López, Carmina

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Unidad de Ecografía y Diagnóstico Prenatal de Gabinete
Médico Velázquez. Madrid
Albi González, Manuel
Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid Cabré Gil, Sergi
Hospital San Juan de Dios. Barcelona
Alcázar Zambrano, Juan Luis
Hospital Universitario de Navarra. Pamplona De Lorenzo y Montero, Jaime
Clínica GINECO. Madrid
Álvaro Navidad, Miguel
Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid Dí Fiore, Hugo
Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Antolín Alvarado, Eugenia
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Díaz de Terán, Elisa
Unidad de Ecografía y Dianóstico Prenatal.
Arbués Gabarre, Juan Hospital La Zarzuela. Madrid
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid
Díaz Recasens, Joaquín
Asenjo de la Fuente, Juan Eloy Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Escribano Abad, David
Azumendi Pérez, Guillermo Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid
Centro Gutenberg. Málaga
Fidalgo Conde, Ana
Bajo Arenas, José Manuel Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Galindo Izquierdo, Alberto
Barbero Casado, Patricia Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid
Hospital 12 de Octubre. Madrid

V
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Gámez Alderete, Francisco Parra Roca, Juan

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Hospital San Pablo. Barcelona

Gómez Manrique, Ana Pelayo Delgado, Irene

Hospital Ramón y Cajal. Madrid Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Gómez Ruiz, María Luisa Pérez Fernández-Pacheco, Ricardo

Clínica GINECO. Madrid Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Herrero Ruiz, Beatriz Pérez- Pedregosa, Javier

Hospital Universitario La Paz. Madrid Unidad de Ecografía y Dianóstico Prenatal.
Hospital La Zarzuela. Madrid
Huertas Fernandez, Miguel Angel
Hospital Universitario de Getafe. Madrid Plaza Arranz, Francisco Javier
Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Illescas Molina, Tamara
Hospital Clínico San Carlos. Clínica Delta. Madrid Puente Agueda, José Manuel
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid
Lázaro de la Fuente, Jesús
Hospital Ramón y Cajal. Madrid Puerto Navarro, Bienvenido
Hospital Clinic. Barcelona
León Luis, Juan
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Ruiz Solís, Margarita
Unidad de Ecografía y Diagnóstico Prenatal.
López Freire, Diana Hospital La Zarzuela. Madrid
Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Sabatel López, Rosa Mª
Maresca Amate, Dolores Departamento de Obstetricia y Ginecología de la
Gabinete Médico Velázquez. Madrid Universidad de Granada. Granada
Delta-Ecografía. Centro de Diagnóstico por la Imagen en
Obstetricia, Ginecología y Mama. Madrid
Sanchez-Gómez Sanchez, Paloma
Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Martínez Cortés, Luis
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Santiago Blázquez, Juan Carlos
Hospital USP Marbella. Málaga
Martínez Crespo, Jose María
Hospital Clinic. Barcelona
Sobreviela Laserrada, Mercedes
Centro Ginelógico Bolonia. Zaragoza
Martínez Pérez, Oscar
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Soler Ruíz, Patricia
Hospital Cínico San Carlos. Madrid
Martínez Ten, Pilar
Delta-Ecografía. Centro de Diagnóstico por la Imagen en
Delta-Ecografía. Centro de Diagnóstico por la Imagen en
Obstetricia, Ginecología y Mama. Madrid
Obstetricia y Ginecología. Madrid
Tamarit Degenhardt, Ines
Más Ruiz, Salvador Pedro
Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid
Hospital Universitario Rafael Méndez. Lorca. Murcia

Mercé Alberto, Luis Tadeo (†)

Tessier España, Esther
C.E.N.E.G.O., Centro Nacional de Ecografía Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid
Gineco-Obstétrica, Madrid
Troyano Luque, Juan Mario
Montalvo Montes, Joaquín Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Vela Martínez, Antonio
Monte Mercado, Juan Carlos Hospital San Juan de Dios. Barcelona
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Urribarren Zaballa, Adolfo
Ortiz Quintana, Luis Hospital Cruces. Bilbao
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

VI
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Índice

Tema Materia Pág.

1 Principios Físicos de Ultrasonidos ........................................................................................................................ 1

2 Efectos Biológicos y Seguridad del Diagnóstico Ecográfico ................................................................................. 5
3 Imagen e Instrumentación Ecográfica................................................................................................................... 9
4 Hemodinamia ...................................................................................................................................................... 13
5 Funcionamiento de un Equipo de Ecografía: Optimización de la Imagen y Aspectos Prácticos ........................ 17
6 Fluxometría y Velocimetría Doppler .................................................................................................................... 23
7 Ecografía del Embarazo Precoz Normal ............................................................................................................. 28
8 Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (I): Aborto y Amenaza de Aborto ................................................... 31
9 Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (II): Embarazo Ectópico y Enfermedad Trofoblástica .................... 33
10 Cribado de Cromosomopatías: Indice de Riesgo Combinado ............................................................................ 36
11 Ecografía del Primer Trimestre ........................................................................................................................... 44
12 Ecografía del Segundo Trimestre........................................................................................................................ 50
13 Ecografía del Tercer Trimestre............................................................................................................................ 56
14 Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal......................................... 61
15 Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones de la Cara y Cuello Fetales..................................................... 70
16 Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Músculo-Esquelético Fetal .................................. 75
17 Exploración Ecográfica Estructural y Funcional del Corazón Fetal Normal ........................................................ 81
18 Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal.................................................... 89
19 Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tórax Fetal ...................................................................... 102
20 Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Urogenital Fetal.................................................... 112
21 Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal Fetal y del Abdomen Fetal............. 124
22 Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones de la Pared Abdominal Fetal................................................. 131
23 Ecografía de la Placenta, Cordón Umbilical y Líquido Amniótico ..................................................................... 136
24 Ecografía de las Anomalías Cromosómicas ..................................................................................................... 140
25 Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico ............................................................................. 147
26 Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología.................................................................................. 151
27 Doppler Ecográfico Obstétrico .......................................................................................................................... 156
28 Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento de Gestaciones
con Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal. Perfil Biofísico .............................................................................. 160
29 Ecografía de la Gestación Múltiple.................................................................................................................... 165
30 Ecografía del Hidrops Fetal............................................................................................................................... 174
31 Terapia Fetal ..................................................................................................................................................... 183
32 Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina ........................................................................................................ 189
33 Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos .................................................................... 196
34 Ecografía Normal del Útero y Endometrio......................................................................................................... 202
35 Ecografía Normal del Ovario: El Ciclo Ovárico ................................................................................................. 208
36 Ecografía Doppler de los Trastornos Disfuncionales del Ovario....................................................................... 216
37 Patología Ovárica Benigna................................................................................................................................ 221

VII
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Tema Materia Pág.

38 Ecografía de la Patología Uterina y Endometrial Benigna ................................................................................ 229

39 Ecografía de la Trompa y otros Tumores Pélvicos ........................................................................................... 236
40 Ecografía de la Mama ....................................................................................................................................... 240
41 Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico....................................................................................... 248
42 Ecografía en Reproducción............................................................................................................................... 254
43 Ecografía Tridimensional en Ginecología. Estudio de los Genitales Internos: Útero y Ovarios.
Malformaciones Congénitas. Aportación del Diagnóstico Doppler Tridimensional ........................................... 258
44 Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio.................................................................. 262
45 Screening Ecográfico del Cáncer de Ovario ..................................................................................................... 268
46 Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario......................................................................... 271
47 Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de la Patología Tumoral Ginecológica ......................................................................................... 277

VIII
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Tema 01:Maqueta Madre 08/02/12 12:43 Página 1

TEMA 1
Principios Físicos de Ultrasonidos
• M. ALVARO NAVIDAD, I. PELAYO DELGADO, J. DÍAZ RECASENS

¿QUÉ SON LOS ULTRASONIDOS? Las ondas de sonido se mueven en dos sentidos,
El sonido es una onda mecánica que, al ser longitudinal y transversal. El ultrasonido utiliza sólo las
originada por una fuente emisora, se propaga a través ondas longitudinales. El sonido se propaga en el
de la materia, en forma de ondas. Un eco es un sentido longitudinal cuando las partículas de un medio
fenómeno acústico que se produce cuando un sonido vibran hacia delante y atrás en el mismo sentido en
choca contra una superficie capaz de reflejarlo, es que viaja el haz sonoro.
decir, una superficie reflectante. El sonido reflejado
que vuelve y llega al foco emisor, y a otras partes, se CARACTERÍSTICAS DE LAS ONDAS
denomina eco. La técnica de ecografía utiliza los
Es importante conocer las características de las
ultrasonidos para producir los ecos y visualizar los
ondas tales como la frecuencia, el periodo, la longitud
órganos del cuerpo humano creando imágenes que
de onda y la amplitud.
pueden ser de distintos formatos (modo M, modo B).
Los ultrasonidos son ondas acústicas en el rango de Las ondas se valoran en conjunto, en ciclos. Un
frecuencia superior a 20.000 ciclos por segundo; son ciclo se define como el trayecto de la onda entre dos
ondas acústicas de frecuencias muy altas fuera del puntos idénticos de éste (Figura 1). Un ciclo de la onda
rango de oído humano. de presión consiste en un punto máximo de
compresión (punto más alto del pico) y punto máximo
Para entender bien lo que son los ultrasonidos
de dilatación (punto más bajo del valle).
tenemos que conocer los principios básicos del
sonido.
Primero, para la propagación de sonido hace falta
que el sonido se transmita a través de algún tipo de
material (sólido, líquido, gas). El sonido no puede
transmitirse en el vacío. La velocidad del sonido se
mide en metros por segundo (m/s). Otro factor
importante es la velocidad del sonido en tejidos
biológicos. La velocidad media del sonido en el cuerpo
humano es 1540 m/s (exceptuando hueso y aire).
El segundo aspecto es la intensidad de una onda
de sonido que se define como la ratio de energía que
atraviesa una unidad de área, medido en watios por Figura 1. Representación de un ciclo de ultrasonidos
centímetro cuadrado (W/cm2). En el mundo de los
ultrasonidos los decibelios (dB) sirven como una
medida estándar (relativa) de la diferencia de intensi- La Frecuencia (F)
dad entre dos señales de eco (Log10 A/B= dB).
La velocidad de los ciclos realizados en una cierto
Cuando aumenta la intensidad de sonido aumenta el
tiempo se denomina frecuencia, que se mide en
desplazamiento de partículas y la distancia a la que se
hertzios (Hz). Un ciclo por segundo es igual a un
desplazan, por lo que aumenta el riesgo de dañar el
hertzio. En los ultrasonidos diagnósticos se utilizan
tejido. La intensidad acústica está relacionada con los
frecuencias comprendidas entre 1 y 20 MHz.La
efectos biológicos producidos por los ultrasonidos.
frecuencia está representada por el símbolo “f”.

1
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Tema 01:Maqueta Madre 08/02/12 12:43 Página 2
Principios Físicos de Ultrasonidos
Según la frecuencia los sonidos se denominan como
infrasonidos, si tienen una frecuencia inferior a 20 Hz;
sonidos audibles, el oído humano percibe entre 20 y
20000 Hz; ultrasonidos si tienen una frecuencia
superior a 20.000 Hz o hipersonidos si ésta es mayor
a 1 GHz (Tabla 1).
Infrasonidos < 20 Hz
Sonidos audibles 20 y 20000 Hz
Ultrasonidos > 20000 Hz
Hipersonidos >1 GHz
Tabla 1. Clasificación de los sonidos según su frecuencia
Período (Tiempo)
El periodo es el tiempo que se tarda en completar
un ciclo. Se mide en segundos o milisegundos y está
relacionado con la frecuencia y viceversa. El período
se relaciona inversamente con la frecuencia, por
ejemplo, si la frecuencia de la onda es más alta el
tiempo será más corto.
Longitud de la Onda
La longitud de la onda es igual a la longitud del
pulso, es decir, la distancia de un ciclo (Figura 2). La
longitud del pulso está representada por el símbolo λ
y se mide en unidades de longitud (m, cm o mm).
Figura 2. Relación entre frecuencia y longitud de onda
Existe una relación entre la longitud de la onda y la
frecuencia de la onda, de tal manera que:
λ = velocidad de sonido (c) / frecuencia (f)
2
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Si aumenta la frecuencia disminuye la longitud de la
onda resultando una mayor resolución axial en la
imagen.
Conociendo con qué frecuencia se trabaja y
asumiendo que la velocidad de sonido es constante,
se puede calcular la longitud de la onda propagada en
el cuerpo humano. Recordemos que la velocidad
media de propagación del sonido en tejidos blandos
es 1540 m/s.
La amplitud
La amplitud de una onda de ultrasonidos es la
distancia máxima a la que una molécula es
desplazada. Se representa un cambio de magnitud de
una variable acústica.
Para aumentar la amplitud de los ecos de retorno,
tendremos que aumentar en el equipo la intensidad de
los ultrasonidos enviados desde la fuente emisora.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ECOS
DE ULTRASONIDOS
Cuando un haz de ultrasonidos atraviesa el cuerpo
humano hay una serie de principios que influyen en la
producción y en las características de los ecos
recibidos. Los sonidos siguen las leyes de la reflexión,
refracción, absorción y atenuación.
La superficie de la piel y cada interfase de los tejidos
actúan como interfases reflectantes del sonido. Estas
interfases reflectantes son el resultado de una diferen-
cia de impedancia acústica entre ambos. Es el
producto de la densidad del medio y la velocidad de
propagación del sonido en dicho medio. La impedan-
cia acústica varía cuando cambian las características
físicas del medio de propagación.
Reflexión
Cuando un haz pasa por una superficie reflectante,
una parte del sonido se refleja hacia la fuente emisora
y otra parte continúa en el medio hasta la siguiente
interfase (Figura 3).
En general, la formación de una imagen de
ultrasonidos consiste sólo en ondas reflejadas en
180º. La intensidad de sonido reflejado depende de la
impedancia acústica. Cuando la diferencia de
impedancia es muy grande, por ejemplo, tejido blando
y gas, la cantidad e intensidad del sonido reflejado es
muy alto.
Tema 01:Maqueta Madre 08/02/12 12:43 Página 3
Figura 3. Reflexión
El ángulo de reflexión del haz depende de la
superficie de la interfase que atraviesa. Si la superficie
entre dos medios es uniforme, plana o larga, se
produce una reflexión especular y tienen una gran
dependencia del ángulo de incidencia.
Las superficies rugosas producen múltiples ecos
pequeños que se dispersan en todas la direcciones
retornando hacia la sonda poca cantidad de sonido,
difusión. Estas superficies se denominan reflectores
difusos. Las reflexiones difusas son menos depen-
dientes del ángulo de incidencia pero tienen fuerte
dependencia de la frecuencia.
La dispersión acústica contribuye mucho a la
información de una imagen de ultrasonidos; según sea
la densidad del tejido la amplitud de los ecos será
distinta y esto se traducirá en un cambio en el nivel de
gris de la imagen.
Refracción
Cuando un haz de ultrasonidos se pasa desde un
medio en el cual la velocidad de sonido es c, a otro
medio de velocidad doble (2c), la dirección de
propagación del haz se desvía. Este fenómeno se
llama refracción (Figura 4). Si en una superficie hay
demasiada refracción y el haz se desvía mucho, es
posible que no puedan alcanzar las estructuras
profundas. La refracción sigue la ley de Snell:
Sen α = Vel. Medio 1 / Vel. Medio 2
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TEMA 1
Haz refractado
Figura 4. Refracción
Absorción
La absorción es la porción de energía del haz
consumido cuando atraviesa un medio. Esta energía
se transforma en otro tipo de energía, normalmente
calor, provocado por el roce de las partículas. Existen
tres factores que influyen en la absorción de un haz
de ultrasonidos: la frecuencia, la viscosidad del medio
y la capacidad de relajación de sus moléculas. Las
frecuencias altas provocan una absorción más alta
resultando en una peor penetración del haz. Las fre-
cuencias bajas absorben menos, y por tanto penetran
mejor. Ésta es una de las razones de por qué se
utilizan transductores de menos frecuencias para
hacer estudios abdominales; y los estudios de partes
blandas, músculo esqueléticos, mama, etc., se hacen
con frecuencias desde 7 a 12 MHz.
Atenuación
Cuando un pulso de ultrasonidos atraviesa un
medio, su intensidad se disminuye de forma exponen-
cial con la distancia recorrida. Este fenómeno se
denomina atenuación. En ultrasonidos es muy
frecuente caracterizar la atenuación en términos de
decibelios de intensidad perdida por centímetro de
tejido y la cantidad de tejido alcanzado. La atenuación
de un haz de ultrasonidos está relacionada con dos
factores, la frecuencia y la profundidad.
Siempre que la frecuencia de transmisión y la
profundidad (distancia viajada) sean más altas, más
atenuación existe.
En el cuerpo humano la atenuación media de los
ultrasonidos en los tejidos blandos es de 1 dB por
centímetro cuadrado y MHz.
Tema 01:Maqueta Madre 08/02/12 12:43 Página 4

Principios Físicos de Ultrasonidos

BIBLIOGRAFÍA
1. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso Básico de Ecografía 3. Ecografía en obstetricia y ginecología. Callen. Ed. Médica Panamericana.
SESEGO. 4ª edición. 2000.
2. Ecografía en obstetricia y ginecología. Fleischer. Manning, Jeanty, Romero.
Ed. Marbán. 6ª edición. 2004 .

4
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Tema 02:Maqueta Madre 08/02/12 12:43 Página 5
Efectos Biológicos y Seguridad del Diagnóstico Ecográfico
INTRODUCCIÓN
El estudio clínico con ultrasonidos se ha estado
utilizando en mujeres embarazadas desde 1966, y
presenta un destacado historial de seguridad debido
al rígido control de la US Food and Drug Administra-
tion (FDA).
La opinión general de los médicos es que el
diagnóstico por ecografía no supone ningún riesgo ni
para la madre ni para el feto. No obstante, dentro de
la formación de los ecografistas obstétricos debe
contemplarse el conocimiento sobre la seguridad de
los equipos.
BIOFÍSICA DE LOS ULTRASONIDOS
La Biofísica de los ultrasonidos es el estudio de los
mecanismos responsables de la interacción de los
ultrasonidos y los materiales biológicos. Los estudios
de los bioefectos investigan cómo los ultrasonidos
afectan al material biológico, mientras que el estudio
de cómo los tejidos afectan a la forma de la onda
ultrasónica proporciona la base de las imágenes
ecográficas.
Cuando pasan ondas ultrasónicas a través de un
tejido, se producen varios efectos tanto físicos como
químicos que pueden tener consecuencias fisiológicas.
Las alteraciones biológicas de los ultrasonidos
pueden clasificarse en :
• Alteraciones morfológicas: El daño en la
morfología tisular normalmente es permanente
o irreversible.
• Alteraciones funcionales: Cambios en el ph,
valores bioquímicos, peso. Estos cambios no
son necesariamente permanentes.
En general, se requiere una intensidad mucho mayor
para producir alteraciones morfológicas que funcionales.
Los ultrasonidos pueden provocar teóricamente dos
tipos de efectos biológicos como consecuencia de su
naturaleza (1).
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TEMA 2
• J. LÁZARO DE LA FUENTE, J. C. MONTE MERCADO, I. PELAYO DELGADO
Efecto térmico
Supone la elevación de la temperatura de los tejidos
por los que el ultrasonido pasa.
La amplitud de la onda del ultrasonido disminuye al
atravesar los tejidos. Esta disminución depende de la
absorción y dispersión. La absorción representa la
porción de la energía de la onda que se pierde por su
conversión en calor; la dispersión puede definirse
como la porción que cambia de dirección, parte de la
cual es reflejada como ecos que producen imágenes
en la pantalla del ecógrafo.
El aumento de la temperatura del tejido producida
por la absorción del ultrasonido varía de acuerdo al
tejido al cual el ultrasonido es aplicado y a la
frecuencia, intensidad y duración del ultrasonido. La
tasa promedio de calentamiento es proporcional al
coeficiente de absorción del tejido en el que se aplica
una frecuencia de ultrasonido. El coeficiente de
absorción aumenta cuando aumenta la cantidad de
colágeno del tejido en proporción a la frecuencia del
ultrasonido. De este modo cabe esperar altas tempe-
raturas en tejidos con alto contenido de colágeno y con
la aplicación de ultrasonido de alta frecuencia.
Se requieren niveles de intensidad muy elevados
para producir una elevación mensurable de la
temperatura en el tejido. La elevación de la
temperatura puede dar lugar a cambios estructurales
en las macromoléculas y las membranas, así como
variaciones en las tasas de reacciones bioquímicas.
El efecto térmico es potencialmente el más peligroso
y la hipertermia tiene un efecto teratógeno, especial-
mente en las primeras etapas de la gestación (2).
Efecto Mecánico o de Cavitación
Es el resultado de un movimiento molecular que
induce una presión negativa sobre los tejidos
provocando la formación de microburbujas que
producen un efecto masa sobre los tejidos. Al
aumentar la cavitación se absorbe más energía del
haz ultrasonido incidente.
Tema 02:Maqueta Madre 08/02/12 12:43 Página 6

Efectos Biológicos y Seguridad del Diagnóstico Ecográfico

La cavitación puede dar lugar a la rotura de los

enlaces moleculares y a la producción de radicales
libres H+ y OH- por disociación del agua. Dada la
ausencia de gas en el ambiente fetal, es improbable
que la cavitación juegue un papel importante como
teratógeno.
En general, se acepta que cualquier proceso que
puede producir un efecto biológico sin un aumento
significativo de temperatura, aceptando que el
incremento de temperatura sea menor a 1oC sobre la
temperatura normal fisiológica, es un mecanismo no
térmico (1).
SEGURIDAD DE LOS ULTRASONIDOS. TÉRMINOS
TÉCNICOS Y CONSIDERACIONES TEMPORALES
La potencia de ultrasonido es la velocidad temporal
a la que se produce la energía ultrasónica. Por tanto,
parece razonable que el control de la forma de
producción del ultrasonido en el tiempo sea un método
para limitar sus efectos.
El ultrasonido puede transmitirse en modo de onda
continua, en el que la transmisión de ultrasonido es
ininterrumpida, y de forma pulsada, en el que se emite
una descarga de ultrasonidos seguida de un periodo
quiescente para registrar los ecos de retorno.
La intensidad máxima temporal se refiere a la
mayor intensidad en cualquier momento durante la
exposición a los ultrasonidos. La intensidad de pulso
media es el promedio de pulso de ultrasonido, y la
media temporal es el promedio durante todo el
período de repetición del pulso. La variable de
promedio temporal es la más relacionada con la
posibilidad de bioefecto térmico, y cuando se combina
con la información espacial se obtienen algunos
términos comunes como la intensidad media tempo-
ral máxima espacial ISPTA, o la intensidad media
temporal promedio espacial ISATA. Éstos se calculan
matemáticamente a partir de la intensidad del haz,
siendo el primero más útil para calcular los efectos
mecánicos y el segundo para los efectos térmicos. El
tiempo de permanencia de exposición al ultrasonido
es importante porque cuanto más prolongado sea,
mayor será el riesgo de bioefectos.
La intensidad es la energía que atraviesa una
unidad de área (1cm2) en una unidad de tiempo (1
segundo). La intensidad está relacionada con los
efectos biológicos, a más intensidad mayores efectos
biológicos; y cuanto más alta sea la intensidad, más
corta será la exposición necesaria para producir un
efecto. Si comparamos la intensidad de los distintos
tipos de ecografía obtendremos las curvas que
visualizamos en la Figura 1.
Figura 1. Intensidad de los distintos tipos de ecografía. Se observa cómo el
doppler pulsado (PD) es el que tiene mayor intensidad si lo comparamos
con el doppler color (CD) o los modos B y M (3)
Cuando la FDA inició la regulación de los equipos
de diagnóstico por ecografía en 1985, se establecieron
unos límites de intensidad de aplicación específica que
los fabricantes no podían exceder. Para la toma de
imágenes del feto, el factor ISPTA no podía exceder de
46mW/cm2. Estas especificaciones se quedaron obso-
letas con la aparición de la tecnología doppler (3). De
este modo, para estimar la posibilidad de daño
biológico se desarrollaron los índices de efectos
biológicos.
ESTANDARIZACIÓN Y CÁLCULO DE LOS EFECTOS
BIOLÓGICOS
Para mejorar el entendimiento y control de los
efectos biológicos de los ultrasonidos se han diseñado
una serie de índices estandarizados cuyo objetivo es
ponderar la posibilidad de efecto biológico en cada
exploración.
El propósito del ODS (Output Display Standard) o
estándar de potencia de emisión de la señal es
posibilitar a los usuarios la capacidad de trabajar con
intensidades mayores a las permitidas mejorando de
este modo sus capacidades diagnósticas (4). Me-
diante un sistema de normalización de presentación
de datos, se aporta un dato cuantitativo basado en los
indicadores biofísicos, índices relacionados con el
incremento máximo de temperatura tisular en el haz
de ecografía (índice térmico), así como un índice
relativo al potencial de producción de cavitación
(índice mecánico).
Índice Térmico
La absorción de la energía de las ondas de
ultrasonido por los tejidos blandos y el hueso, y su
conversión en calor, se miden según el Índice Térmico
(IT). El propósito del IT es dar una indicación del

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Tema 02:Maqueta Madre 08/02/12 16:42 Página 7
potencial relativo de aumento de temperatura tisular,
pero no refleja el aumento real de temperatura. El IT
no tiene unidades. Un IT= 2, significa, que bajo las
peores condiciones de esa exploración, con el equipo
ajustado a esa intensidad y en función del tipo de
modo ecográfico utilizado se produciría una elevación
de la temperatura en 2oC sobre la temperatura basal.
La definición básica de todos los IT es:
IT= WO / WDEG
Donde Wo es la potencia de la fuente emisora del
sistema diagnóstico por ecografía y WDEG es la
potencia de la fuente necesaria para aumentar la
temperatura tisular en 1oC. El máximo incremento de
temperatura ocurre en la superficie del hueso.
El mayor potencial de calentamiento se localiza en
algún punto entre la sonda y el foco, pero la posición
exacta depende de la distancia focal, propiedades del
tejido y calor generado en el interior de la propia sonda
(2).
El IT se ha subdividido en varios índices en función
del territorio insonado. Esta división se fundamenta en
la distinta generación de calor dependiendo de la
proximidad de cualquier estructura al hueso, ya que
este es refractario al paso de los ultrasonidos y
acumula, por tanto, calor. El calor generado por el
hueso se une al calor generado por el ultrasonido en
el tejido insonado próximo al mismo.
• TIS (soft tissue): Índice térmico de referencia
cuando se insonan estructuras blandas lejanas a las
óseas. Es de referencia en la exploración ginecológica
y fetal de estructuras blandas.
• TIB (bone): Índice térmico de referencia en un
área póxima al hueso. Es de gran importancia cuando
se insona el cráneo fetal con doppler pulsado.
• TIC (cranial bone): Índice térmico de referencia
cuando se insona el craneo fetal o del recién nacido
por vía transfontanelar.
Índice Mecánico (IM)
Refleja la importancia de los efectos no térmicos de
los ultrasonidos, y representa la probabilidad de gene-
rar microburbujas produciendo un efecto denominado
cavitación que es el potencialmente peligroso.
En Obstetricia no es un índice útil, puesto que no se
insona un tejido con gas. Un IM de 1 significa que en
las peores circunstancias de una exploración, se
7
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TEMA 2
produciría una presión negativa de 1 Megapascal, y
esa presión negativa representaría una posibilidad de
cavitación en función del tejido insonado.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL USO INOCUO
DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
Según las normas de la AIUM (American Institute of
Ultrasound in Medicine) y el NEMA (National Electric
Manufacters Association) en el ODS deben figurar los
cuatro índices, tres térmicos y el IM (4).
La hipertermia materna es teratógena, y la tempera-
tura fetal se encuentra entre 0,5 y 1oC por encima de
la materna. No cabe esperar ningún efecto cuando el
aumento de la temperatura sea inferior a 1,5oC. Por
tanto, el estudio ecográfico será completamente
inócuo en la exposición con un IT menor de 1. Debe-
mos tener especial cuidado en aquellos casos que se
realice una exploración con fiebre materna elevada.
Los riesgos potenciales de los ultrasonidos
aumentan como consecuencia de tres factores:
- Mayor poder de emisión del equipo.
- Mayor tiempo de exposición.
- Menor edad gestacional.
A pesar de disponer de los índices biofísicos en la
pantalla del ecógrafo, el ecografista debe seguir el
principio de ALARA (As Low As Razonable Achiva-
ble). Bajo este principio, debe utilizarse la menor
exposición acústica posible para obtener la
información diagnóstica necesaria. La mayoría de los
índices comentados se basan en estudios teóricos que
tratan de simular el peor escenario posible y que por
lo tanto tienen sus limitaciones.
Es preocupante el uso creciente de la ecografía
diagnóstica para la exploración no médica de la mujer
embarazada para tener una vida fetal “de recuerdo”.
El Center for Devices and Radiological Health señaló
que la FDA lo considera un uso no apropiado de un
aparato médico.
SEGURIDAD DE LOS ULTRASONIDOS EN FUNCIÓN
DEL TIPO DE ECOGRAFÍA
Siguiendo las especificaciones de la ISUOG (Inter-
national Society of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology), existen unas recomendaciones a la hora
de utilizar los distintos modos de ultrasonidos (5).
• Modo B: Es el modo más seguro ya que la inten-
sidad es baja con valores de ISPTA que oscilan entre
15 y 30 mW/cm2.
Tema 02:Maqueta Madre 08/02/12 12:43 Página 8
Efectos Biológicos y Seguridad del Diagnóstico Ecográfico
• Modo M: La media de ISPTA es 2-3 veces superior
al modo B, pero el poder acústico es menor por lo
que la seguridad es similar al modo B.
• Doppler:
- El doppler espectral usa intensidades que
exceden 1 W/cm2, entre 30 y 60 veces superior
al modo B, y puede provocar un posible efecto
térmico.
- El doppler color utiliza intensidades que oscilan
entre 200 y 300 mW/cm2. Este modo es 10 veces
más potente en energía emitida que el modo B.
Cuando la “caja” del doppler color se reduce, el
riesgo de elevación de temperatura aumenta. El
Power doppler y el doppler color son similares ya
que es una distinta manera de codificar la señal
recibida (3).
Cuando se superpone una exploración en modo B en
una exploración color, y en la misma se insona con
doppler pulsado un vaso (modo triplex), la energía
recibida por este tejido es alta aunque seguramente no
la suma de las tres.
• Ecografía en 3D: Parece tan segura como la del
modo B, puesto que la mayor parte del tiempo se
emplea en la reconstrucción digital de la imagen.
El transductor genera calor en contacto directo con la
piel o la mucosa. Para la exposición transvaginal se
aplica el modelo de tejido homogéneo, y para la trans-
abdominal un modelo de capas (pared abdominal,
vejiga y miometrio). Se debe tener en cuenta, por tanto,
el aumento de temperatura local en la vagina en la
exploración obstétrica del primer trimestre.
ESTUDIOS SOBRE SEGURIDAD BIOLÓGICA DE LOS
ULTRASONIDOS
Los resultados de las investigaciones de los
bioefectos de los ultrasonidos se basan en dos
consideraciones:
• Consideraciones dosis-dependiente: La cantidad
de exposición y el tipo de efecto biológico son los
puntos importantes del protocolo experimental. Las
variables de la cantidad de exposición incluyen:
BIBLIOGRAFÍA
1. Houston LE, Odibo AO, Macones GA. The safety of obstetrical ultrasound: a
review. Prenat Diagn. 2009;29:1204-12.
2. Abramowicz JS, Barnett SB, Duck FA, Edmonds PD, Hynynen KH, Ziskin MC.
Fetal thermal effects of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med. 2008;27:541-59.
3. Deane C, Lees C. Doppler obstetric ultrasound: a graphical display of temporal
changes in safety indices. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15:418-23.
8
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condiciones de onda pulsada o contínua,
frecuencia, potencia, intensidad, campos enfocados
o no, y duración de la exposición.
• Consideraciones en la valoración del riesgo: Se
valoran cuáles son los sistemas biológicos más
sensibles a los ultrasonidos y cuál es el nivel de
exposición que supone un riesgo con dichos
sistemas.
Los estudios epidemiológicos muestran que no existe
una correlación entre el aumento del uso de la ecografía
y la incidencia de malformación congénita, alteraciones
neurológicas o cognitivas, ni restricción del crecimiento
intrauterino. El período de mayor vulnerabilidad sería el
primer trimestre, donde las células embrionarias tienen
una rápida división mitótica y diferenciación (1).
Lo que aún preocupa son las manifestaciones insidio-
sas y a largo plazo de una exposición intrauterina con
los nuevos avances de la tecnología que pueden
resultar en un incremento de la exposición (dosis) y del
tiempo de exposición, al incrementarse la información
diagnóstica que se requiere.
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE
ULTRASONIDOS EN OBSTETRICIA
• La ultrasonografía en modo B es segura en
cualquier trimestre del embarazo.
• Se puede utilizar la ecografía con seguridad siempre
que el aumento de temperatura no exceda 1,5oC
sobre la basal. Es decir, en nuestra exploración con
modo B o doppler, si el TIB o TIS no exceden de 1,5,
existe escaso riesgo.
• Si esperamos aumentos de temperatura superiores
no debemos focalizar el transductor en una misma
zona y no insonar durante mucho tiempo (ALARA).
• Se debe limitar el tiempo de exposición al utilizar la
modalidad doppler color o el doppler pulsado,
especialmente durante el examen transvaginal en el
primer trimestre.
El conocimiento de los bioefectos es esencial para un
uso prudente de la ecografía diagnóstica, y resulta
importante para asegurarse que se mantiene la
excelente relación riesgo-beneficio de la ecografía
obstétrica.
4. Lee. How to interpret the ultrasound output display standard for higher acoustic
output diagnostic ultrasound devices. J Ultrasound Med 1998 ; 17:535-8.
5. Abramowicz JS, Kossoff G, Marsal K, Ter Haar G. Safety Statement, 2000
(reconfirmed 2003). International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gyneco-
logy (ISUOG). Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:100.
Tema 03:Maqueta Madre 08/02/12 12:44 Página 9
INTRODUCCIÓN
En 1928, Sergey y Sokolov, de la Universidad de
Leningrado, y más tarde Floyd A. Firestone, de la
Universidad de Michigan, trabajaron con aparatos de
ultrasonidos para la detección de grietas en las estruc-
turas metálicas. En 1941, Firestone patentó su unidad
bajo el nombre de “Reflectoscope Supersónico”.
En los años 40, un neurólogo de la Universidad de
Viena, Kari Theodor Dussik, empezó a utilizar
ultrasonidos para la investigación médica. Ha sido
reconocido como el pionero de esta técnica aunque
sus esfuerzos no culminaron en la obtención de una
imagen ultrasónica de tejidos humanos.
En 1949, Rokuro Uchida presentó el primer ecógrafo
de modo A de Japón. En la Universidad de Colorado,
en Denver, Douglas Howry, un radiólogo, también
inició investigaciones en el año 1948. Su objetivo era
desarrollar un método para la representación de
estructuras anatómicas de forma similar a los rayos X
mediante ultrasonidos. Con la colaboración de dos
ingenieros, William Roderic Bliss y Gerald J.
Posakonym, se construyó un sistema que puede
considerarse como el primer ecógrafo de modo B.
Ya en 1951, John Julian Wild estaba estudiando
tumores usando el modo A y sus trabajos eran
principalmente orientados en el estudio de lesiones en
la mama.
Ibge Edler y Carl Hertz, de la Universidad de Lundt,
en Suecia, en 1954 publicaron su primer trabajó sobre
registro continuo de los movimientos del corazón.
En diciembre de 1955, Satomura publicó su primer
estudio denominado “Un nuevo método de medidas
usando vibraciones mecánicas y sus aplicaciones”.
El origen de la aplicación del ultrasonido en usos
médicos se debe a Ian Donald, nacido en Escocia en
diciembre de 1910. Hijo y nieto de médicos, pensó que
la técnica del sonar se podía usar para hacer diagnós-
tico médico y puso en práctica su idea el 21 de julio
de 1955.
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TEMA 3
Imagen e Instrumentación Ecográfica
• I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD, J. DÍAZ RECASENS
Posteriormente se unió a la Compañía Kelvin &
Hughes de instrumentos Científicos, donde trabajó con
un joven técnico llamado Tom Brown. Después de
varios “fracasos” tuvo su primer éxito cuando detectó
una tumoración ovárica, y el 7 de junio de 1958 se
publicó en la prestigiosa revista médica Lancet su
artículo “Investigación de masas abdominales por
Ultrasonido”.
En 1965 aparece la primera versión del Vidoson,
primer equipo comercial de tiempo real. Este equipo
usaba un transductor rotatorio que reflejaba el haz
ultrasónico en un espejo. El conjunto se encontraba
inmerso dentro de un baño de líquido.
En la pantalla verde del aparato se podían visualizar
imágenes con una frecuencia de 10-12 imágenes por
segundo y permitía apreciar movimiento del feto así
como el latido cardíaco de éste.
No tenía ningún sistema de medida integrado, se
hacía ésta manualmente sobre una fotografía sacada
de la pantalla.
Más tarde los profesores Von Micsky y Alfred
Kreatochwil de Viena, empezaron a hacer pruebas con
transductores endovaginales.
La aparición de los ecógrafos que utilizaban trans-
ductores electrónicos simplificó mucho la exploración
en Obstetricia y Ginecología.
La primera referencia del Doppler de color aparece
en 1975 cuando Marco Brandestini, de la Universidad
de Washington, obtuvo imágenes de modo M y
Bidimensional superponiendo sobre esta información
Doppler codificado en color. Esta técnica era pura-
mente experimental y no fue hasta 1985 cuando
Chihiro Kasal y otros presentaron un trabajo realizado
con imágenes de Doppler color en tiempo real,
poniendo esta técnica al alcance de la medicina
hospitalaria.
Tema 03:Maqueta Madre 08/02/12 12:44 Página 10

Imagen e Instrumentación Ecográfica

INSTRUMENTACIÓN
A continuación trataremos de explicar cómo
funciona un equipo de ultrasonidos, qué controles
tiene, cómo estos afectan los resultados y cómo se
deben regular para obtener una imagen optimizada.
Si tratamos de separar un ecógrafo en bloques
según su función, básicamente tendremos siempre
tres bloques: el transductor ultrasónico, el soporte in-
formático y electrónico y la presentación de los datos.

El transductor ultrasónico
Figura 1. Transductor
El primer elemento para la adquisición de los datos
es el transductor ultrasónico.
El transductor consta de varios componentes: la
superficie, los cristales piezoeléctricos, la lente, el
adaptador de impedancia, el amortiguador, el casco
exterior, el cable y el conectador. Todos los elementos
son importantes para obtener la máxima resolución,
penetración y uniformidad en la imagen de ultrasoni-
dos.
Existen varios tipos de transductor para ejecutar los
distintos estudios de ultrasonidos. Los transductores
pueden ser mecánicos o electrónicos.
Las sondas mecánicas contienen uno o varios
cristales que actúan como receptor o emisor según la
posición en la que se dispongan. Los cambios de
Figura 2. Transductor
movimiento de los cristales son el resultado de un
motor que hace oscilar o rotar el cristal. Estas sondas
tienen focalización fija con lo cual se limita la uniformi-
Presentación de los datos
dad de la imagen y la posibilidad de mover el foco a la
máxima zona de interés. El tercer bloque se encargará de la presentación de
los datos, normalmente es el monitor del ecógrafo,
Un transductor electrónico consiste en una
también se pueden considerar elemento de presenta-
activación global de los cristales. El inicio de todos los
ción de datos las impresoras, registros ... (Figura 3).
elementos significa que para formar una imagen de
ultrasonidos requiere que todos los elementos Uno de los procesos más importantes es la conver-
funcionen correctamente al mismo tiempo. El conjunto sión analógica en digital. Esta operación consiste en
de los cristales en inglés se llama un “array”. La coger los datos provenientes del transductor (datos
activación de un array resulta en la formación de la analógicos) y memorizarlos en un bloque de estado
imagen de ultrasonidos que permite una focalización sólido (memoria). Dependiendo de la memoria esta
dinámica y una mejor uniformidad de la imagen operación se realizará con un cierto número de pasos
(Figura 1 y 2). (bit). Si éstos son elevados, la resolución de los datos
será mayor. Inicialmente los convertidores comerciales
eran de 8 bit (256 pasos). Esto significa que los datos
Soporte informático y electrónico
convertidos de esta forma tendrán 256 niveles de
La segunda es la parte que controla el transductor y valores. Si al contrario usamos un convertidor de 12
que trata, modifica, analiza y permite efectuar opera- bit (4096 pasos) los valores alcanzables serán de
ciones sobre los datos obtenidos; esta parte es la 4096, permitiendo en la aplicación que nos interese un
parte electrónica con la conversión analógica digital, rango dinámico mucho más importante que en el caso
emisión, recepción, tratamiento de la señal, funciones anterior. Es decir, una conversión de más números de
y soporte informático. bit produce un mayor rango dinámico.

10
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Tema 03:Maqueta Madre 09/02/12 14:47 Página 11
Figura 3. Procesado básico de señal de ultrasonidos
¿QUÉ ENTENDEMOS POR RANGO DINÁMICO?
En una imagen, al igual que en un sonido, el rango
dinámico es la capacidad de reproducir una informa-
ción de muy baja intensidad con una de muy alta
intensidad. En ecografía usaremos los términos de
impedancia acústica baja y alta. Cuando estos
extremos sean más distantes, tendremos un rango
dinámico mayor. Éste se traduce por una información
más próxima a la realidad. Para volver al analogismo
con el sonido, un disco compacto es capaz de generar
un sonido de mayor rango dinámico que la mayoría de
los discos de vinilo del pasado (Figura 4).
Figura 4. Rango dinámico
En teoría se puede calcular el rango dinámico de un
ecógrafo sumando los rangos dinámicos que se
obtienen por el número de canales y por el número de
bit del convertidor analógico digital.
Éste nos permitiría que la electrónica, que es
posterior al impulso generador de ecos (este se
genera de forma analógica), sea teóricamente capaz
de reproducir datos con estos rangos dinámicos.
11
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TEMA 3
Para obtener una onda ultrasónica, ya sabemos que
necesitamos trasformar un impulso eléctrico. Esto se
hace aprovechando el efecto piezoeléctrico.
GENERACIÓN DE LA ONDA ACÚSTICA
Si se utiliza una tensión oscilante para generar un impulso,
no se obtendrá el impulso corto necesario para tener una
buena resolución axial. Sin embargo, si “golpeamos” el
cristal con una tensión eléctrica de corta duración, se
producirá una vibración y las ondas se reflejarán atrás y
adelante dentro del cristal, haciéndole entrar en resonancia
a su frecuencia natural, que viene determinada por la
geometría del elemento cerámico. Básicamente, cuanto más
fino sea el cristal menor será su loguitud de onda y más
elevada su frecuencia de resonancia.
La respuesta del cristal a los ecos del retorno será máxima
para los impulsos que tengan una frecuencia igual a la
frecuencia de resonancia de dicho cristal.
Una señal ultrasónica puede generarse de dos formas. Si
generamos una onda ultrasónica mediante un solo
elemento cerámico, obtendremos un sistema de onda
pulsada, ya que tendremos que emitir, esperar y emitir.
Al contrario si usamos dos elementos cerámicos,
podemos hacer vibrar los dos elementos de forma
continuada usando un elemento para transmisión y el
otro para la recepción. En este caso tenemos un sistema
de onda continua.
En imagen siempre se usa el primer sistema que es
pulsado, solamente para las aplicaciones de Doppler en
ciertas especialidades como Cardiología se requiere el
modo continuo.
¿QUÉ ES EL PRF?
El PRF viene del inglés “Pulse Repetition Frecuency”,
en español, Frecuencia de Muestreo o Repetición.
Se puede definir como un número de impulsos en un
espacio de tiempo definido.
Para corregir y disminuir los efectos de la pérdida de
intensidad de las señales debido a absorción, reflexión y
difracción, los ecógrafos tienen un sistema que permite
variar la ganancia del amplificador en función de la profun-
didad. De esta forma se pueden corregir las pérdidas de
intensidad y compensarlos de forma electrónica.
En la recepción de las señales, nos encontramos con
una gran cantidad de datos correspondientes a los
múltiples ecos que se producen dentro de los tejidos
humanos. Antes de representarlos, el sistema debe
separarlos y posteriormente amplificarlos.
Una señal bruta debe a continuación ser tratada de múl-
tiples formas antes de su amplificación final; la señal bruta
hay que preamplificarla, después rectificarla y, a continua-
ción, filtrarla antes de volver a amplificarla.
Tema 03:Maqueta Madre 08/02/12 12:44 Página 12
Imagen e Instrumentación Ecográfica
MODOS ECOGRÁFICOS
Modo A
Rokuro Uchida construyó el primer equipo de modo
A en Japón en el año 1949. Este modo de trabajo
consiste en representar los impulsos provocados por
los ecos en forma de picos. Con el modo A sabemos
que los impulsos tienen más o menos amplitud y que
están separados por un cierto tiempo.
El modo A se utilizó inicialmente en eco-encefalosco-
pia para la medición de la línea media del cerebro en
caso de traumatismo.
En Obstetricia fue el primer método que dispuso Ian
Donald en sus trabajos iniciales con la técnica. Después
se conservó el modo A como sistema de medición
complementando al modo B ya que se podía medir con
facilidad el tiempo entre los picos. Este tiempo corres-
ponde a una distancia entre estos picos si lo dividimos
por el valor de propagación medio de los ultrasonidos
(1540 m/s).
Modo M
El modo M se desarrolló para el estudio de las
estructuras cardíacas. Es una forma de modo
bidimensional. Se obtiene de los picos de los ecos
obtenidos en modo A, modulándolos en luminosidad en
otra pantalla; si ahora deslizamos un medio sensible a
la luz debajo de esta pantalla, obtendremos en este
medio una representación de estos ecos, y si algunos
de ellos tiene movimiento, se registrará en forma de
ondulaciones.
Sabiendo la velocidad de deslizamiento podemos
calcular tiempos que corresponden a aceleraciones,
desaceleraciones o cualquier movimiento registrado en
el medio.
Modo B
El modo bidimensional estático fue el primer método
operacional para la obtención de imágenes anatómicas
en ecografía. Ian Donald otra vez fue el pionero en la
investigación de esta técnica. Este método se llamaba
“Compound scan”.
El sistema se componía de una sonda mono
elemento, de un brazo articulado en el cual se pusieron
detectores de posición en cada articulación y una
BIBLIOGRAFÍA
1. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso Básico de
Ecografía SESEGO.
2. Ecografía en obstetricia y ginecología. Fleischer. Manning, Jeanty,
Romero. Ed. Marbán. 6ª edición . 2004 .
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
electrónica para la generación y representación de los
ecos. El trabajo era muy laborioso y el tiempo de cada
exploración era relativamente largo.
Modo 3D
En tiempos más recientes debido principalmente a la
explosión de la informática, la masa de datos que
teóricamente se requiere para una representación
tridimensional no representa ya una barrera infranquea-
ble en la práctica. Es más, estamos en la puerta del
tiempo real en 3D ya que en la actualidad se pueden
obtener imágenes con una frecuencia de hasta 26
imágenes por segundo y con una resolución aceptable.
En un sistema de adquisición tridimensional tenemos
básicamente los mismos elementos que en un sistema
convencional, con la diferencia de que el transductor
debe ser capaz de proporcionar datos en tres planos y
que el aparato debe disponer de la electrónica y soporte
informático específico para estas operaciones.
Dentro de los métodos de adquisición, se pueden
adquirir datos en tres planos de forma manual si
disponemos de un sensor que nos integra los datos de
desplazamiento del transductor. Éste sistema genera
errores importantes y necesita una reconstrucción
elaborada.
El segundo método consiste en mover un transductor
convexo electrónico sobre su tercer eje de forma
mecánica. Este es el método de elección en la
actualidad. Con tal sistema se pueden obtener un
número limitado de imágenes por segundo debido a la
masa del propio transductor.
En un futuro no tan lejano aparecerán transductores
electrónicos donde los 3 planos de corte se obtendrán
de forma totalmente electrónica.
Una vez que hemos analizado los datos hay que
representarlos, para lo cual tenemos varias opciones
disponibles. Se pueden representar estos datos por los
elementos de superficie, en representación de 3 planos
simultáneos (presentación ortogonal) o en representa-
ción volumétrica.
En una reconstrucción por superficie se representan
los datos de la superficie descartando el resto de los
datos. En una reconstrucción volumétrica se almacenan
todos los puntos que componen el volumen, pudiendo
escoger aquellos que nos interesa visualizar.
3. Ecografía en obstetricia y ginecología. Callen. Ed. Médica Paname-
ricana. 4ª edición. 2000.
Tema 04:Maqueta Madre 08/02/12 12:45 Página 13
INTRODUCCIÓN
El sistema cardiovascular está constituido por una
bomba con función de expulsión y succión, que es el
corazón. Éste actúa con el objetivo de movilizar la
sangre (fluido viscoso) a través de una red elástica con
una vía eferente (arterial) que se caracteriza por una
reducción progresiva de sus diámetros y que se
continúa con la vía aferente (venosa) cuyos diámetros
se incrementan progresivamente. En el feto el sistema
cardiovascular está conectado además con una
circulación extracorpórea que es la placenta.
En estudios clínicos con ultrasonidos, la señal
doppler es una consecuencia del movimiento de la
sangre. Para interpretar las ondas de velocidad de
flujo que se originan en cada uno de los sectores
vasculares, resulta imprescindible entender como se
produce el fenómeno del flujo. Es decir, como se
mueve la sangre impulsada por la bomba cardíaca. La
Hemodinámica es la parte de la biofísica que estudia
el flujo de la sangre en el sistema circulatorio, basán-
dose en los principios físicos de la dinámica de fluidos.
En este capítulo se revisan principios y leyes de la
dinámica de fluidos aplicadas a la circulación de la
sangre, las propiedades reológicas de la sangre y el
flujo pulsátil.
BASES HIDRODINÁMICAS DEL FLUJO SANGUÍNEO
En el estudio clínico del flujo sanguíneo, debemos
tener en cuenta la velocidad y la presión de la sangre.
La velocidad proporciona información sobre el
movimiento, y la presión sobre las fuerzas que originan
dicho movimiento (1).
- Presión arterial: Es el resultado de la fuerza que
la sangre, impulsada por el corazón, ejerce sobre las
paredes arteriales. Poiseuille demostró que la
diferencia de presiones (P1-P2) entre dos puntos a lo
largo de un vaso de longitud (L), depende de la
viscosidad del fluido (η), del radio (r) del vaso y del
flujo (Q) (Figura 1).
13
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TEMA 04
Hemodinamia
• J. LÁZARO DE LA FUENTE, I. PELAYO DELGADO, A. GÓMEZ MANRIQUE
P1-P2 = 8LηQ / πr4
El cociente (8Lη / πr4 ) se conoce como resistencia
periférica (RP), y traduce una mayor o menor
dificultad al progreso del líquido. Si sustituimos RP,
tendremos:
P1-P2 = Q x RP ó Q = P1-P2 / RP
El caudal depende directamente del gradiente de
presión, e inversamente de la resistencia periférica. La
RP puede variar dependiendo de la viscosidad del
líquido (sangre) y del calibre de los vasos (radio).
• Viscosidad: Es la resistencia que opone un
líquido a fluir. El coeficiente de viscosidad
representa una medida de la resistencia que
ofrece un material a su deformación. Se
considera que un fluido es newtoniano cuando el
coeficiente de viscosidad se mantiene constante
a lo largo de la conducción, como ocurre con el
agua. La sangre es un líquido no newtoniano con
un alineamiento relativo de las partículas en
suspensión (2).
• Calibre de los vasos: La resistencia es inversa-
mente proporcional a la cuarta potencia del radio.
Por ello, pequeñas reducciones en le calibre de
los vasos conducirán a aumentos significativos
de la RP. La resistencia se produce en los capi-
lares y arteriolas debido a su menor diámetro.
- Velocidad de la sangre: Conocer la velocidad de
la sangre en una porción del árbol vascular es difícil.
La velocidad de la sangre es inversamente proporcio-
nal a la amplitud del lecho vascular. Las sucesivas
divisiones de las arterias en ramas cada vez más
numerosas determinan un aumento del lecho vascular.
Tema 04:Maqueta Madre 08/02/12 12:45 Página 14
Hemodinamia
Si cada una de las ramas es más fina, la suma de
las superficies de sección es siempre mayor. Por
consiguiente, la velocidad de la sangre disminuirá a
medida que se aleje del corazón.
La velocidad de la sangre varía a lo largo del ciclo
cardíaco, siendo máxima durante la sístole ventricular
y mínima en la diástole. Además, existe una autorre-
gulación paracrina del endotelio y una regulación
nerviosa compleja.
Figura 1. Ley de Poiseuille (5)
TIPOS DE FLUJO
A lo largo del sistema cardiovascular se distinguen
los siguientes tipos de flujo (3) (Figura 2):
Flujo continuo: El fluido se mueve de forma
constante dentro de un conducto. La velocidad (v) de
un fluido en una dirección es fruto de la distancia (s)
recorrida por unidad de tiempo (t).
V= s/t
Se requiere una fuerza para que el líquido fluya
constantemente. Esta fuerza es necesaria para
sobreponerse a la tendencia natural del fluido a
resistirse al movimiento. El flujo continuo interacciona
escasamente con las paredes del vaso y éste, tiene
poca importancia en la fricción del fluido.
• Flujo laminar: El fluido en contacto con la pared
interna del vaso permanece prácticamente estático.
El resto del fluido que se mueve por dentro del vaso
se distribuye en finos cilindros concéntricos (lámi-
nas). Se establecen láminas de flujo concéntricas
con un perfil de velocidad parabólico. La velocidad
es máxima en el eje del vaso y es cero para el fluido
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en contacto con la pared. Esta distribución de ve-
locidades se denomina flujo laminar y la diferencia
de velocidades entre las capas más externas y las
más internas se denomina gradiente de velocidades.
• Flujo turbulento: El régimen laminar se mantiene
hasta ciertos límites de velocidad a partir de los
cuales, el líquido no se desliza en forma de láminas
paralelas sino que éstas se entrecruzan formando
torbellinos. El punto en el que se produce el cambio
de régimen laminar a turbulento, viene definido por
el número de Reynolds (NR).
En la sangre, se considera que el NR necesario para
alcanzar dicha velocidad crítica, es de 2000.
NR = p · v · d / η
p: densidad, v: velocidad, d: diámetro, η: viscosidad
• Flujo pulsátil: Las arterias son conductos elásticos
y su flujo se mueve por los impulsos de la contrac-
ción cardíaca y por tanto es pulsátil. Las ecuaciones
diseñadas para el cálculo de un flujo continuo no
son aplicables al cálculo del flujo en un sistema pul-
sátil.Hay que tener en consideración la aceleración
y desaceleración del flujo a lo largo de los pulsos,
la inercia de la columna de líquido al final del pulso
y la distensión del vaso que agranda y reduce su
sección.
El flujo sanguíneo en arterias de gran y mediano
calibre presenta unas caracteristicas de fluido no
newtoniano, de carácter pulsátil sincrónico con la
contracción cardíaca. Sin embargo; este efecto sufre
un proceso de amortiguado a lo largo del lecho
capilar hasta hacerse prácticamente inapreciable en
el territorio venoso postcapilar, donde se transforma
en un flujo continuo y laminar. Este flujo es
susceptible de desarrollar turbulencias de forma
fisiológica en las bifurcaciones y, patológicamente
por efectos de estenosis.
Figura 2. Tipos de Flujo
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TEMA 4
APLICABILIDAD DE LA LEY DE POISEUILLE A LA Hemodinámica de la estenosis
CIRCULACIÓN El principio de Bernoulli (Figura 3) establece que la
Las condiciones necesarias para aplicar la ley de energía de un fluido que recorre un conducto no se
Poiseuille son: pierde sino que se transforma. Si se reduce la
sección de un vaso, y para que no se pierda la
energía se produce un aumento de la velocidad y una
1. Fluido newtoniano disminución de la presión. En el área postestenosis
2. Flujo laminar se produce un enlentecimiento del flujo y una
recuperación de la presión. La energía cinética a
3. Ausencia de deslizamiento del fluido en la pared
nivel de la estenosis se transforma en un aumento de
4. Régimen estacionario la velocidad y en ocasiones turbulencias (3).
5. Forma cilíndrica del conducto: sección circular,
paredes paralelas y ausencia de colaterales
6. Paredes rígidas

En la circulación se cumplen las condiciones 3, 2

(excepto en las grandes arterias) y 4 (en las venas
pero no en las arterias, cuyo flujo es pulsátil).
Las principales limitaciones son el comportamiento
no newtoniano de la sangre, la geometría de los vasos
y su distensibilidad. A pesar de estas limitaciones, la
ley de Poiseuille proporciona una estimación valiosa
de las relaciones entre presión y caudal, suficiente- Figura 3. Teorema de Bernoulli (6)
mente aproximada para la mayoría de los fines
prácticos.
La contracción cardíaca genera una onda de pulso MÉTODOS DE ESTUDIO DEL FLUJO SANGUÍNEO
(onda de presión) que se transmite a lo largo de las La sangre presenta unas características específicas
arterias gracias a su consistencia elástica. La de densidad, viscosidad y tensión superficial, que se
velocidad de propagación de la onda de pulso desplaza dentro de un campo de flujo tridimensional,
depende de la presión arterial, del radio de la arteria y laminar o turbulento, con una distribución espacial que
del espesor de su pared. La velocidad con que se puede ser parabólico, plano y bidireccional, con un
transmite la onda aumenta a medida que disminuye la distribución temporal de tipo pulsátil (arterial) o
compliance o distensibilidad arterial. constante (venoso). Su comportamiento desde el
En las arterias periféricas de mediano calibre y punto de vista de la cinemática es sumamente
elevada resistencia, la curva de flujo consta de un complejo y difícilmente responde a las ecuaciones
ascenso rápido durante la sístole y una caída conocidas, ya que son múltiples las variables intervi-
progresiva capaz de generar momentáneamente un nientes en su movimiento. Pueden ser intrínsecas
flujo retrógrado (hacia el corazón) durante la diástole. (densidad, presión, velocidad) y extrínsecas (diámetro,
La propagación de la onda de pulso desde el paredes del vaso, regulación bioquímica local).
corazón a la periferia se somete a una serie de
En general, la velocidad de la sangre responde a
cambios como son la atenuación por efecto de la
ciertas reglas (Poiseuille y Reynolds):
viscoelasticidad del árbol arterial, la dispersión al
propagarse los componentes a diferente velocidad, el
aumento progresivo de la impedancia (oposición del
lecho vascular al flujo pulsátil) a medida que nos acer- • A menor viscosidad mayor velocidad
camos a la periferia y la anulación de componentes • A menor diámetro mayor velocidad
por reflexión de la onda en los puntos de bifurcación. • A mayor presión mayor velocidad
Todos estos factores hacen que la onda de pulso • A mayor velocidad mayor posibilidad de turbulencias (Reynolds)
quede reducida a una oscilación sinusoidal de escasa • A mayor compliance vascular mayor será el flujo
amplitud a la salida de las arteriolas, desapareciendo
en el segmento venoso postcapilar.

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Hemodinamia

Las ecuaciones que se requieren para el cálculo del Las imágenes que los ultrasonidos generan sobre el
flujo sanguíneo en un vaso arterial presentan flujo se basan en el principio doppler. Mediante el
demasiadas variables; desde la dificultad de la medida doppler pulsado, color o el angio-doppler es posible
del diámetro del vaso, la elasticidad de éste y la identificar un vaso. Mediante el efecto doppler sería
característica de pulsatilidad del flujo que circula en posible calcular la velocidad de la sangre.
las mismas. La introducción del efecto doppler ultrasónico en
Existe un gran número de procedimientos medicina ha permitido estudiar de una forma no
destinados al estudio del flujo sanguíneo, la mayoría invasiva el flujo sanguíneo, tanto en la madre como en
son invasivos o suponen un riesgo para ser los circuitos útero-placentarios y feto-placentarios,
empleados en fetos humanos. Las principales técnicas permitiéndonos el conocimiento de sus características
utilizadas en la medición del flujo útero-placentario y fisiopatológicas.
feto-placentario fueron: técnicas con exteriorización
del feto, técnicas isotópicas basadas en la captación
placentaria de un radionúclido, técnicas funcionales
basadas en la aclaración metabólica de determinadas
sustancias esteroideas, técnicas cine-angiografías
basadas en el ritmo de desaparición de contrastes
radiológicos (4). Actualmente, y debido a su inocuidad,
el estudio del flujo sanguíneo se basa en la
exploración con ultrasonidos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Pérez-Ares C, Carrera JM. Bases fisiológicas de la circulación maternofetal. 4. Carrera JM, Pérez-Ares C. Bases de la exploración de la hemodinamia peri-
En: JM Carrera, editor. Doppler en Obstetricia. Barcelona. 1992. p:17. natal. En: JM Carrera, editor. Doppler en Obstetricia. Barcelona. 1992. p 37-57.
2. Oosterhof H, Wichers G, Fidler V, Aarnoudse JG. Blood viscosity and uterine 5. http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/013bloodpressure.htm.
artery flow velocity waveforms in pregnancy: a longitudinal study. Placenta. 6. http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:BernoullisLawDerivationDiagram.svg.
1993;14:555-61.
3. Hemodinamia. En: Escuela Española de Ultrasonidos en Obstetricia y Gine-
cología. Ecografía Práctica en Obstetricia y Ginecología. Madrid. 2004. p:27-29.

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Funcionamiento de un Equipo de Ecografía:
Optimización de la Imagen y Aspectos Prácticos
1. INTRODUCCIÓN
Antes de realizar cualquier exploración ecográfica es
imprescindible ajustar la imagen a las características de
cada paciente. A pesar de que los ecógrafos incorporen
una serie de parámetros predeterminados por el
fabricante y/o modificados por nosotros mismos, se hace
necesario pequeños ajustes para optimizar la imagen.
De este modo, los parámetros empleados para la
exploración en pacientes obesas, o en las
exploraciones en el primer trimestre de la gestación,
no pueden ser los mismos que en pacientes muy
delgadas o las realizadas en el tercer trimestre.
Estos ajustes se hacen todavía más necesarios en
aquellas exploraciones en las que se emplea el
Doppler en cualquiera de sus formas.
Optimización de la Imagen Bidimensional
En el ajuste de la ecografía bidimensional es
necesario tener en cuenta, una serie de factores para
la optimización de la imagen (Tabla 1).
 Frecuencia
 Locación del foco
 Configuración del rango dinámico
 Zoom
Tabla 1. Optimización de la imagen 2D
• Transmit Power: Al cambiar la potencia de
transmisión de un equipo se adapta automáticamente
a la ganancia total para mantener una buena imagen
o una imagen real. Cuando disminuye la ganancia total
aumenta, y cuando esta aumenta la ganancia
disminuye.
• Depth/Time gain compensation: La ganancia
parcial permite aumentar zonas específicas de interés
en la imagen. Se consigue subiendo o bajando la
amplificación de los ecos a profundidades diferentes.
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TEMA 5
• J. DÍAZ RECASENS, M. ALVARO NAVIDAD, I. PELAYO DELGADO
La ganancia parcial compensa los ecos que se
pierden como resultado de su paso a través de los
tejidos. Normalmente el campo de visión está
compuesto de 8 zonas distintas, y cada una de ellas
tiene su tecla específica (Slide-pot). Si hubiese
muchos ecos (mucho ruido) en la parte posterior o
superficial de la imagen se puede bajar la ganancia
parcial de esta zona.
• Overall receiver gain: Cuando se modifica la
ganancia total, cambiamos la brillantez de la imagen
por una ampliación o disminución de los ecos
recibidos. Un cambio en la ganancia total no afecta a
la ganancia parcial. Pero hay que recordar que,
cuando se modifica la potencia de transmisión cambia
también el nivel de brillantez de la imagen,
especialmente e la zona más profunda.
• Profundidad: La máxima y la mínima profundidad
de la imagen dependen del transductor. Cuando se
modifica la profundidad, el campo de visión aumenta o
disminuye. La profundidad se visualiza en la pantalla y
se puede modificar para focalizarla en la zona de interés.
• Foco: El foco permite realzar la parte que nos
interesa de la imagen, cambiando sólo el haz
transmitido. Los focos son de gran utilidad cuando se
quiere aumentar la resolución de estructuras
anatómicas localizadas en una zona específica. Hay
varias posibilidades: aumentar más de una zona,
toda la imagen, o determinadas zonas de la imagen.
Las opciones varían ligeramente entre los
transductores. La localización óptima para el foco es
el centro de una estructura anatómica de interés.
Cuando no hay mucho movimiento se puede emplear
más de un foco.
• Frecuencia: La frecuencia de transmisión es la
velocidad con la que el transductor emite la señal de
ultrasonidos. La posibilidad de un transductor de
múltiples frecuencias amplifica su utilidad y flexibilidad.
Tema 05:Maqueta Madre 08/02/12 16:44 Página 18
Funcionamiento de un Equipo de Ecografía: Optimización de la Imagen y Aspectos Prácticos
Esta capacidad proporciona una mejor resolución en
la frecuencia principal o más alta, y más penetración
para la formación de la imagen cuanto más baja sea
la frecuencia.
• Rango dinámico: El rango dinámico controla la
escala de grises visualizados en la imagen. Esta
función cambia la distribución de la escala de grises a
la señal de retorno. Cuando sube, se amplifica la
ecogenicidad o brillantez de una señal de amplitud
específica. Una amplitud de 30 dB tiene una señal más
translúcida/oscura que una de 70 dB.
• La resolución de contraste, es la capacidad de
distinguir dos ecogenicidades, por ejemplo, la
capacidad de distinguir los tejidos de la cara de un
feto. Estas estructuras son muy parecidas en sus
ecogenicidades, pero son tonos de grises diferentes.
Un aumento de la compresión logarítmica traduce
un aumento de la resolución de contraste.
En el cuerpo tenemos muchos tejidos que reflejan
las ondas de sonido a niveles de amplitud diferentes.
En ultrasonidos, definimos la amplitud de un eco en
decibelios. Cuantos más altos sean los decibelios
negativos, menos fuerte será la señal y cuantos
menos decibelios negativos, más fuerte será la señal.
Cuando el rango dinámico esta seleccionado, el
sistema automáticamente proyecta de nuevo el rango
de señales en los 256 tonos de grises, sin reparar en
qué rango dinámico se encuentra.
El valor de esta función se visualiza en pantalla y
cuando se cambia el rango dinámico este debería ser
reflejado en un cambio del número de este parámetro
en la pantalla.
• Persistencia: La persistencia es una forma de
medida de “cuadros” (frames) por el cual se acrecienta
la “historia” de la imagen que aparece en pantalla. De
esta forma se ayuda al usuario distinguir sutiles
diferencias en la textura del tejido, como por ejemplo
un nódulo mamario. Al realizar estudios con alta
persistencia es imprescindible la inmovilidad de la
paciente y del transductor.
Es muy frecuente pensar, equivocadamente, que la
persistencia cambia las imágenes por segundo (frame
rate), pero esto es falso. Con una persistencia alta, la
imagen parece que tiene unos frames por segundo
más lentos como resultado de la combinación de
“frames” (extensivo) que efectúa la imagen; ésta
aparece inmóvil por un breve momento, hasta que se
acoplan los “frames”, pero posteriormente la imagen
será superior o estará más definida.
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Para zonas de gran movilidad utilizamos una
persistencia baja, así la imagen mostrará cierto
centelleo, sin hacer promedio de imágenes.
• Post processing: El post procesado es la elación
entre la amplitud de ecos y la intensidad de los pixeles
visualizados. Un mapa de grises mostrará 256 tonos
en distintos grados entre el blanco y el negro. El post
procesado permite al usuario cambiar la amplificación
o compresión de esta escala de grises, pero no
cambia el número de tonos de grises.
Es importante recordar que no podemos obtener
más información nueva de la imagen, pero sí que es
posible ver mejor la información porque la curva puede
visualizar más tonos negros.
• B colour: Los equipos de ecografía pueden
proyectar las amplitudes de eco en tonos de grises,
varios colores o varios matices de color diferentes. Los
256 tonos son visualizados en cada forma. En
realidad, nuestro ojo puede ver más tonos de color que
tonos de grises, y además los tonos de color son más
fáciles de distinguir que los tonos de grises. Por eso,
se puede facilitar nuestra percepción de la información
y de diferencias sutiles del tejido fino. El color B no
cambia la información de los ultrasonidos. Existen
varios mapas de color B, y cada uno de ellos tiene su
uso para los diferentes exámenes. Por ejemplo el color
sepia para abdomen, multicolor para vascular.
OPTIMIZACIÓN DEL DOPPLER COLOR
El Doppler color nos permite el estudio hemodinámico
y del flujo sanguíneo.
Se interpretan mejor las imágenes de vasos
pequeños con volúmenes de flujos bajos. Para ver
estas pequeñas estructuras la sensibilidad del Doppler
color será muy importante.
El Doppler color da información adicional en casi
todos los exámenes cuando está correctamente
optimizado (Tabla 2).
 Chequear la caja de color
 Escala de Velocidad
 Nivel de Ganancia del Doppler color
 Locación del foco
 Frecuencia
Tabla 2. Optimización del Doppler color
Tema 05:Maqueta Madre 08/02/12 12:46 Página 19
A continuación se describen los conceptos más
importantes para la optimización de la imagen con
Doppler color:
• Caja Doppler color: Cuando se activa la función al
pulsar la tecla de Color Doppler, se visualiza la caja del
Doppler en la pantalla. En los transductores lineales,
existe la posibilidad de modificarla o angularla.
La caja Doppler presenta un área de Doppler color,
obteniendo de ella información sobre el color. El
tamaño de la caja afecta a la resolución espacial y a
la resolución temporal. Esta tiene un límite de líneas
que constituyen la imagen. Hay que tener en cuenta
que a mayor tamaño de la caja, menor resolución.
• Resolución espacial: A mayor anchura de la caja
de color, habrá un espacio mayor entre las líneas que
construyen la imagen. A mayor espacio entre estas
líneas, peor será la resolución de nuestras imágenes.
Una caja ancha da un aspecto panorámico de la
anatomía y ayuda a localizar vasos, pero también
disminuimos la resolución, reduciendo los frames por
segundo y la resolución del color. A menor tamaño
aumentamos la resolución espacial.
• Resolución axial: La resolución axial del Doppler
color también se afecta del mismo modo en cuanto al
tamaño y forma de la caja de color. Del mismo modo que
cuando aparece una caja estrecha se aumenta la
resolución lateral, una caja más pequeña puede
aumentar la resolución axial. Cuando la caja de color es
grande, se separan los campos de muestras y, por el
contrario, cuando la caja de color es más pequeña, los
campos de muestra están más comprimidos, por lo que
aumenta la resolución del Doppler color.
• Tamaño de la caja versus frame rate: El tamaño
de la caja de color también afecta a los frames por
segundo o la resolución temporal, a mayor tamaño de
la caja más muestras de color pulsado tendremos, por
lo que se necesitará más tiempo para procesar las
señales recibidas. Esto significa que al emplear un
mayor tiempo en el procesamiento de las señales
encontraremos menos frames por segundo. Podemos
amplificar los frames por segundo reduciendo el
tamaño de la caja de color.
• Ganancia del Doppler color: La cantidad de color
visualizado en la imagen se puede subir o bajar con el
nivel de Doppler color, también llamado ganancia de
color. Ésta necesita ser modificada frecuentemente, por
ejemplo; al cambiar la profundidad, la frecuencia, o
variar la velocidad del flujo, etc.
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TEMA 5
Cuando en una imagen tenemos demasiada
ganancia, el color parece como “confeti”.
• Escala de Doppler color: La escala de
velocidades es el modo de modificar la PRF o “Pulse
Repetición Frecuency”. La frecuencia del transductor
determina las velocidades máximas y mínimas
disponibles. Recordemos que el Doppler color sólo
presenta velocidades medias. Po lo que, si aparece
“aliasing”, es más fácil analizar los datos si baja la
escala. Si los vasos no estuvieran llenos, la escala
aumentaría.
La escala de velocidad se sitúa a cada extremo de
la barra del Doppler color. Cuando se modifica la
escala de velocidad, la barra del Doppler color cambia
rápidamente. Además, si se modifica el ángulo de
corrección o se cambia el modo de Doppler color, los
valores numéricos cambian también.
• Aliasing: Una señal de aliasing no es indicativa
de la presencia de estenosis. Es posible que la escala
esté colocada demasiado baja en el vaso. También si
el vaso presenta un cambio de sentido en su flujo
puede parecer aliasing. Esto da como resultado
probablemente un cambio en la relación del
ángulo/flujo. En estas situaciones tenemos que cuidar
que las velocidades altas sean resultado de una
estenosis y no únicamente de un cambio en el ángulo
o en el flujo.
• Filtros de Doppler color: Cada uno de los filtros
está diseñado para visualizar una forma de flujo. No
son simplemente filtros de velocidad, son una
combinación de procesos para discriminar el
movimiento de los tejidos adyacentes. La
discriminación de movimiento es la capacidad de
distinguir el movimiento del flujo del tejido sin introducir
artefactos. Con estos filtros podemos obtener la
representación del Doppler color apropiado de los
cambios de velocidad y estado de volumen mientras
disminuyen los artefactos.
• Persistencia de Doppler color: En algunos casos,
una modificación de la persistencia resulta en una mejor
imagen. La persistencia es una función para obtener una
imagen más tenue, como si fuera una imagen
bidimensional.
A más alto nivel de persistencia aumentará el
número de frames de media.
Tema 05:Maqueta Madre 08/02/12 12:46 Página 20
Funcionamiento de un Equipo de Ecografía: Optimización de la Imagen y Aspectos Prácticos
Cuando aumenta el número de frames, la cantidad
de tiempo para cada frame disminuye. La persistencia
no da frames de media, por lo que se ve el flujo en
tiempo real.
Una persistencia baja es adecuada para ver flujos
hemodinámicos y obtener una resolución temporal
adecuada. Una persistencia más alta es ideal para ver
flujos de velocidades y volúmenes bajos.
• Postprocesado de Doppler color: El post
procesado de Doppler color permite modificar y
visualizar la información en pantalla. Un mapa de
velocidad muestra un tono de color según la dirección
y velocidad del flujo de sangre. La saturación o tono
de color indica qué velocidad tiene el flujo.
POWER DOPPLER COLOR
La señal de power
El “Color Doppler POWER” emplea sólo el
componente de amplitud y no importa el componente
de frecuencia; así elimina algunos factores de la
ecuación de Doppler.
Por eso existe mucha menos dependencia del
ángulo, y nos facilita la exploración, pero tampoco
vemos datos de velocidad o sentido del flujo.
Además elimina el posible aliasing, ya que éste es
un artefacto de frecuencia.
La intensidad de los lecos tiene relación con el
número de células de sangre en movimiento. Por
tanto, la escala de grises da información de calidad,
del volumen de células de sangre que se están
moviendo en un momento determinado.
Características del power Doppler
Probablemente la caracterísitica más importante de
power Doppler es el aumento en sensibilidad.
El power Doppler tiene la capacidad de descubrir
flujo cuando la velocidad media cero resulta de la
anulación de flujo bi-direccional.
Podemos visualizar también un rango dinámico más
ancho y visualizar volúmenes de flujos más bajos.
La variable principal en color Doppler velocidad es la
frecuencia. Los ruidos o artefactos serán importantes
en la visualización de Doppler color y es uno de los
factores que limitan el color Doppler velocidad.
La señal de energía está relacionada únicamente
con la intensidad de los ecos. La amplitud del ruido es
mucho más pequeña que la amplitud de ecos.
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El ruido no tiene mucho significado en el power
Doppler y podemos visualizar información a niveles
muy bajos porque la relación ruido/señal es mínima.
El power Doppler se usa para descubrir flujos con
más sensibilidad y menos tiempo.
• Escala de velocidad de color Doppler (CDV):
En color Doppler velocidad, la barra de color da
información sobre velocidad, sentido y además
tenemos distintos mapas en colores diferentes.
• Escala de power: En la barra de power Doppler
los distintos colores corresponden a niveles de energía
diferente.
Recordemos siempre que energía se relaciona con
amplitud de ecos, que a su vez se relaciona con el
número de células en movimiento. Entonces, cada
matiz de color representa un número de células de
sangre moviéndose.
OPTIMIZACIÓN DEL DOPPLER ESPECTRAL
Para obtener el Doppler espectral de forma óptima hay
que tener en cuenta una serie de factores (Tabla 3):
 Ganancia Doppler
 Escala de Velocidad
 Filtro Doppler
 HPRF (Alta PRF)
Tabla 3. Optimización del trazado Doppler
• Posición del cursor: Recomendamos que antes
de trabajar en Doppler espectral se posicione el
cursor, de esta manera es más fácil localizar los
vasos, la zona de trabajo se selecciona de forma más
exacta y además es más rápido obtener la señal de
Doppler espectral.
En los transductores convexos y vectores con el
trackball podemos mover el cursor rápidamente por
toda la imagen. En los lineales existe también la posi-
bilidad de modificar el ángulo del cursor. El ángulo del
cursor debería seguir al mismo ángulo del vaso.
• Doppler gate: El volumen de muestra del “Doppler
Gate” es el lugar y el área en el que el Doppler pulsado
escucha la señal de recepción. El tamaño del campo de
muestra puede medir entre 1.5 mm y 30 mm. Para una señal
más precisa utilizaremos una muestra más pequeña, pero
si estamos buscando flujos bajos o una oclusión,
aumentaremos el tamaño del campo de muestra.
Tema 05:Maqueta Madre 08/02/12 12:46 Página 21
• Relación del ángulo del flujo: En la imagen
bidimensional (2D) sabemos que el mejor ángulo es
90º para la interfase de tejido. Pero en Doppler es
opuesto, el ángulo óptimo es 0º o lo más paralelo al
flujo como sea posible. Habrá que ajustar la imagen 2D
y el Doppler para obtener lo mejor de los dos modos.
• Corrección del ángulo: La función corrección de
ángulo se utiliza para corregir el ángulo de incidencia
al flujo en el Doppler pulsado. El sistema procesa que
el flujo va a en el mismo sentido del cursor si no le
damos más información. Necesitamos corregir el
ángulo cada vez que hacemos una medida de
velocidad máxima del flujo.
• Ganancia de Doppler espectral: El volumen de
la señal audio cambia automáticamente con la
ganancia de Doppler espectral. Tenemos que
modificar la ganancia espectral para que se
corresponda con el flujo que estamos midiendo. Si la
ganancia es demasiado baja perderemos información
y si está demasiado alta, hay ruido, por lo que puede
parecer que el espectro crece.
• Escala de velocidades: Cuando se modifica la
escala de velocidades cambia automáticamente el
PRF y los números que están a la izquierda reflejan la
nueva escala. Esta sube para anular el aliasing, por
ejemplo: una estenosis en la carótida, o disminuimos
la escala para flujos bajos.
• High pulse repetition frequency (HPRF): Si
aumentamos la escala de velocidades más allá de la
capacidad del Doppler pulsado normal, el sistema se
posiciona automáticamente en el modo HPRF (“High
Pulse Repetition Frequency”). Diremos pues, que el
HPRF es una mezcla de Doppler continuo y Doppler
pulsado.
El HPRF utiliza muestras múltiples para visualizar en
pantalla velocidades altas sin aliasing. La resolución
se mantiene, pero la información de PRF puede
originar múltiples informaciones en la imagen, de
cualquiera de las muestras.
De esta forma, cuando hay varias muestras, el
origen de la información de Doppler no está claro,
normalmente sólo una de estas muestras tiene
información compuesta de datos patológicos.
Las desventajas de HPRF incluyen una reducción
en el rango de resolución o efecto aliasing.
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TEMA 5
Normalmente aparecen varias muestras cuando hay
mucha profundidad en la imagen.
Para salir de HPRF se puede bajar la escala de
frecuencia, disminuir la profundidad de donde se
quiera trabajar o cambiar la posición del enfermo.
• Postprocesado de Doppler espectral: Esta
función aumenta la estética del Doppler espectral
asignando los tonos de grises a la información de
amplitudes varias dentro del espectro. Al igual que en
la imagen 2D, el post procesado no cambia la cantidad
de información, pero puede limitar la información
visualizada en la imagen. El color B también ayuda
mucho a ver amplitudes bajas y visualizar el Doppler
espectral.
• Filtros: Con Doppler, el movimiento de paredes
puede distorsionar la información espectral. Podemos
eliminar estas frecuencias bajas con los filtros de
Doppler espectral. Estos filtros tienen un límite
específico para seleccionar la señal audio de Doppler
espectral. El filtro espectral se optimiza para la escala
de velocidad que está seleccionada. Un filtro
demasiado alto elimina información diagnóstica.
• Escala de CDV: En “Color Doppler Velocidad” la
barra de color da información sobre velocidad y
sentido. Además tenemos distintos mapas en colores
diferentes.
• Escala de CDE: En la barra de “Color Doppler
Espectral”(CDE) los distintos colores corresponden a
niveles de energía diferentes.
Recordemos siempre que energía se relaciona con
amplitud de ecos, que a su vez se relaciona con el
número de células eh movimiento. Entonces, cada
matiz de color representa un número de células de
sangre moviéndose.
El CDE no da información de velocidad ni de sentido
del flujo.
• Características del CDE: Probablemente la
característica más importante de CDE es el aumento
en sensibilidad. El CDE tiene la capacidad de
descubrir flujo cuando la velocidad media cero resulta
de la anulación de flujo bidireccional.
Podemos visualizar también un rango dinámico más
ancho y visualizar volúmenes de flujos más bajos.
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Funcionamiento de un Equipo de Ecografía: Optimización de la Imagen y Aspectos Prácticos

La variable principal en Color Doppler Velocidad es El ruido no tiene mucho significado en CDE y
la frecuencia. Los ruidos o artefactos serán podemos visualizar información a niveles muy bajos
importantes en la visualización de Doppler color y es porque la relación ruido/señal es mínima.
uno de los factores que limitan el Color Doppler El CDE se usa para descubrir flujos con más
Velocidad. sensibilidad y menos tiempo.
La señal de energía está relacionada únicamente
con la intensidad de los ecos. La amplitud del ruido es
mucho más pequeña que la amplitud de ecos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso Básico de Ecografía 3. Ecografía en obstetricia y ginecología. Callen. Ed. Médica Panamericana. 4ª
SESEGO. edición. 2000.
2. Ecografía en obstetricia y ginecología. Fleischer. Manning, Jeanty, Romero.
Ed. Marbán. 6ª edición. 2004 .

22
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Tema 06:Maqueta Madre 08/02/12 12:48 Página 23

TEMA 6
Fluxometría y Velocimetría Doppler
• J. LÁZARO DE LA FUENTE, I. PELAYO DELGADO, L. ABARCA MARTÍNEZ

INTRODUCCIÓN
Actualmente la exploración ecográfica mediante
doppler se ha integrado en el diagnóstico y
seguimiento obstétrico, y se ha convertido en el
complemento indispensable del estudio ecográfico
ginecológico estándar.

PRINCIPIOS FÍSICOS
El principio del doppler es el análisis del cambio en
las ondas sónicas reflejadas (ecos) por estructuras
en movimiento, que son en general células sanguí-
neas. A partir de la fórmula de la Frecuencia Doppler
(FD), podemos establecer la diferencia entre la
frecuencia reflejada (Fr) y la frecuencia emitida (Fe),
y podemos despejar la velocidad (V).
FD = Fr – Fe = 2Fe · V · cos α / c
V = FD · c / 2Fe · cos α
La señal doppler depende de:
1. La velocidad del flujo (V) que es proporcional
a la frecuencia doppler (FD).
2. La frecuencia emitida (Fe) o frecuencia del
ultrasonido.
3. El ángulo de insonación (α) que forma el haz
ultrasónico con la superficie reflectora.
4. Una constante de transmisión de los ultraso-
nidos en el tejido (c).
En consecuencia, si conocemos la diferencia entre
las frecuencias de la sonda emitida y reflejada, y el
ángulo de insonación, podemos calcular la velocidad
a la que se mueve una célula sanguínea sobre el que
se ha hecho incidir un haz ultrasónico (1,2), tal y como
se muestra en la Figura 1.
Figura 1. Principios de la ecografía doppler color
PROCESAMIENTO DE LA SEÑAL DOPPLER
El análisis espectral es la forma de representación
gráfica de la señal doppler. Se obtienen ondas de
velocidad de flujo (OVF) que se representan en un eje
de coordenadas, con la frecuencia en el eje de
ordenadas y el tiempo en el eje de abcisas.
Las ondas captadas en arterias representan la
función ventricular, mientras que las derivadas de las
venas representan tanto la función ventricular como la
auricular.
La OVF arterial consta de dos partes bien definidas,
como se muestra en la Figura 2: una parte ascendente
o de aceleración que representa el componente
sistólico o de contracción ventricular, y una parte
descendente que representa el componente diastólico
o de relajación. Esta última tiene dos fases: la primera
traduce la distensibilidad del vaso y la segunda, la
resistencia al flujo (2).
La OVF venosa tiene tres fases (Figura 3). La
primera fase, denominada “onda s”, ocurre durante la
sístole ventricular y representa la relajación aurícular
y su llenado. La segunda, “onda d”, representa el
llenado ventricular pasivo. Finalmente, la “onda a”
representa la contracción atrial.

23
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Tema 06:Maqueta Madre 08/02/12 16:49 Página 24

Fluxometría y Velocimetría Doppler

Los índices fluxométricos más utilizados son (3,4):

S S a. Índice de Resistencia (Índice de Pourcelot).
Tiempo
aceleración
Tiempo
Velocidad (cm/s)

deceleración IR: S - D / S
D

Su valor oscilará entre 0 (máxima conductancia)

y 1 (máxima impedancia).
Tiempo (S)
b. Índice de Pulsatilidad.

Figura 2. Onda de velocidad de flujo (OVF) en arteria

IP: S - D / Velocidad Media

c. Índice de Resistencia S / D.

d. Pico de Velocidad máxima sistólica y Pico de

velocidad máxima diastólica.

e. TMAX (Time averaged maximum velocities):

Media aritmética entre las velocidades máximas.

El IP refleja cambios progresivos conforme se

Figura 3. Onda de Velocidad de Flujo (OVF) en ductus venoso
VALORACIÓN DE LA ONDA DE VELOCIDAD DEL
FLUJO
Las mediciones derivadas del doppler pulsado
pueden ser cuantitativas (como la velocidad
máxima), semi-cuantitativas (índices) y cualitativas
(dirección del flujo) (1).
acentúa la diferencia entre flujos sistólicos y
diastólicos, como sucede en los flujos diastólicos
ausente y reverso. Esta propiedad no la poseen los
índices sístole-diástole o de resistencia, ya que para
su cálculo se requiere la velocidad al final de la
diástole, que en el caso del flujo diastólico ausente o
reverso es siempre cero.
Para analizar los flujos venosos se han propuesto
otros índices fluxométricos (3,5):
a. Índice de resistencia venoso :

I Valoración cuantitativa. Medida del flujo sanguíneo: IRv : S - a / S

El análisis cuantitativo contempla la valoración de
velocidades absolutas: Velocidad Sistólica (S), b. Índice de velocidad venoso :
Velocidad Diastólica (D), y Velocidad Media (Vm).
Para la valoración semi-cuantitativa de la OVF se S - a / TAMX
han propuesto diversos índices, que relacionan la
máxima frecuencia sistólica (S) con la telediastólica
(D). Estos índices tienen las siguientes ventajas: c. Índice velocidad pico (IVPV) :

1. Son independientes del ángulo de insonación. Vs - Va / Vd

2. Se correlacionan bien con el grado de resistencia,
que se refleja en los dos componentes de la d. Índice de precarga :
OVF, pero fundamentalmente en su componente
diastólico. S/a
3. Son de cálculo simple.

24
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Tema 06:Maqueta Madre 08/02/12 12:48 Página 25
II Valoración cualitativa. Análisis de la forma de la
onda.
Podemos obtener información sobre el tipo de flujo,
su sentido, el vaso explorado y el grado de resistencia
vascular.
• Sentido del flujo: El flujo que se acerca al
transductor aparecerá por encima de la línea de
base. Mientras que el que se aleja de él se
representará por debajo.
• Vaso explorado: La elasticidad de las paredes del
vaso y la distancia de éste al corazón van a
condicionar un perfil de frecuencias con unas
características morfológicas, que nos van a permitir
identificar el vaso que estamos explorando (2).
• Grado de resistencia vascular.
a. Los vasos de alta resistencia (vasos centrales)
se caracterizan por (Figura 4):
• Componente sistólico con pendientes de acelera-
ción y desaceleración muy pronunciadas.
• Componente diastólico poco relevante.
• Incisura acentuada entre ambos componentes.
R
Figura 4. Morfología de la onda de velocidad de flujo
según la Resistencia del vaso
Figura 5. Características de la onda de velocidad de flujo(OVF). 1. Notch de la arteria uterina, 2. Flujo reverso en la arteria umbilical,
3. Pulsatilidad de la vena umbilical, 4. Flujo reverso en el ductus venoso durante la contracción atrial
25
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 6
b. Los vasos de baja resistencia (arteria umbilical
y uterina en la gestación), y la red vascular terminal se
caracterizan por:
• Componente sistólico menos llamativo.
• Marcado componente diastólico.
• Telediástole alejada de la línea media.
c. Existen determinadas características de la onda
que son independientes de los índices, relacionadas
con el ciclo cardíaco o las resistencias periféricas, que
son específicas de cada vaso y que su presencia o
ausencia nos puede aportar información relevante.
Como ejemplo podemos valorar (Figura 5), (6).
1. Notch: El notch o cisura teledistólica es una caída
de la velocidad telediastólica que ocurre en vasos
con una capa media vascular. El notch en la
arteria uterina es habitual y desaparece en
getastaciones normales entre la semana 20 y 25.
La persistencia se ha asociado a una placentación
deficiente y a un aumento de riesgo de
preeclamsia y/o CIR (3).
2. Flujo reverso en la arteria umbilical: La ausen-
cia de flujo diastólico y el reflujo de la sangre de
la arteria al encontrarse en un territorio de alta
resistencia en la placenta, traduce una insuficien-
cia placentaria severa con hipoxia fetal.
3. Pulsatilidad de la vena umbilical: Supone la
transmisión retrógrada de los latidos cardíacos y
refleja una insuficiencia cardíaca terminal.
4. Flujo reverso en el ductus venoso durante la
contracción atrial: La desaparición del flujo
anterógado durante la contracción atrial o la
presencia de flujo revertido, pueden encontrarse
en fases avanzadas de deterioro hemodinámico
fetal.
Tema 06:Maqueta Madre 08/02/12 12:48 Página 26
Fluxometría y Velocimetría Doppler
VALIDACIÓN DE LA TÉCNICA DOPPLER
Con el propósito de reducir la variación en las
medidas obtenidas con ecografía doppler, es
necesario seguir un método que tenga en cuenta las
siguientes fuentes de error: el sujeto en evaluación, el
instrumento y el operador (1).
Artefactos en la exploración fetal
Las variaciones de la OVF pueden deberse a
factores hemodinámicas intrínsecos al aparato
cardiovascular materno o fetal, o a factores extrínse-
cos como los movimientos corporales y respiratorios
de la madre y del feto, complicaciones hemodinámicas
por posición materna, así como efectos secundarios
de medicamentos vasoactivos.
Como ejemplos podemos mencionar la taquicardia
materna, que induce taquicardia fetal, o la hipotensión
materna que puede provocar una bradicardia fetal. La
compresión de la calota fetal con el transductor o el
oligoamnios aumenta el IP de la arteria cerebral
media, mientras que la anemia fetal o la hipoxemia o
acidosis fetal, la disminuye.
Fármacos tocolíticos como el nifedipino, disminuye
el IP de las arterias uterinas y de la arteria cerebral
media, mientras que la ritodrina lo aumenta. Antihiper-
tensivos como la hidralazina disminuyen el IP de la
Arteria umbilical, mientras que el labetalol genera el
efecto contrario.
Variabilidad del instrumento
Los equipos de ultrasonidos deben ser ajustados
para cada caso y cada estructura a evaluar (3).
• Frecuencia de Repetición del pulso (PRF): El
ajuste de la velocidad de repetición de pulsos
modifica la escala y se expresa visualmente en
modificaciones del tamaño de la OVF. La elección
de una PRF alta permitirá medir velocidades
mayores y así, vasos con velocidades altas
requieren PRF altas.
• Aliasing: Cuando insonamos un vaso con una
frecuencia inferior en dos veces a su velocidad se
provoca un artefacto conocido como aliasing.
Hablamos de aliasing “de pulsado” cuando la
velocidad del flujo por el vaso que estamos
explorando supera la velocidad máxima que
podemos medir. Se muestra como un sonograma
interrumpido por encima y debajo de la línea de
base. Hablamos de aliasing “de color” cuando se
expresa en forma de mosaico de colores
correspondiente a una zona de alta velocidad. Este
artefacto se puede evitar o bien bajando la línea de
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
base o aumentando el PRF. El efecto desaparece y
nos permitirá ver el pico sistólico. La presencia de
aliasing puede representar una ayuda al detectar
con facilidad por ejemplo la aceleración del flujo por
el Ductus venoso.
• Velocidad de barrido: Es la velocidad de trazado
con la que son representadas las OVF. La
velocidad apropiada para obtener entre cinco y
siete ciclos en el área de análisis es de 3,5 a 4
segundos. Si la velocidad es muy alta,
obtendremos pocos ciclos y si es demasiado baja
no podremos obtener los componentes de cada
ciclo.
• Ganancia: Existe una disminución progresiva de la
intensidad de la onda sónica o atenuación,
causada por la fricción con los diferentes tejidos. A
mayor profundidad, mayor atenuación. Para com-
pensar esto, se puede utilizar la ganancia, que con-
siste en la amplificación de los ecos recibidos y así
obtener una adecuada información en escala de
grises, con buena definición de los bordes del es-
pectro doppler de la OVF.
• Volumen de la muestra: El volumen muestra
presenta un tamaño estándar de 2,5 mm; no
obstante, debe adaptarse al calibre del vaso con el
fín de evitar flujos provenientes de vasos
adyacentes.
• Filtros de pared: Los equipos doppler los utilizan
para eliminar ecos provenientes del ruido sónico.
No obstante; si el filtro es excesivo se pueden
eliminar regurgitaciones reales con la consiguiente
pérdida de la capacidad diagnóstica.
• Análisis automático: El análisis automático de la
OVF se prefiere al manual, ya que introduce menos
variabilidad al cálculo.
Variabilidad del ecografista
• Ángulo de insonación: El ángulo óptimo de
insonación entre la sonda y el eje longitudinal del
vaso se debe situar hasta un máximo de 30o. Es
recomendable cambiar primero la orientación del
transductor para obtener el menor ángulo posible y
ajustarlo manualmente cuando sea indispensable.
Cuando el ángulo de insonación es de 90o se
producen dos señales en el doppler, constituyendo
un artefacto denominado “imagen en espejo”.
• Doppler direccional en color (ventana color): Al
aumentar el tamaño de la ventana de color, la
resolución temporal disminuye enlenteciendose la
exploración; cuando se disminuye el proceso se
hace más rápido y la calidad de la imagen mejora.
Tema 06:Maqueta Madre 08/02/12 12:48 Página 27
• Sonido característico: El reconocer el sonido ca-
racterístico de la OVF contribuye a la localización y
certeza de la estructura vascular objeto de estudio.
• Línea de base en el sonograma: Una línea de
base inapropiada por estar alta, impide visualizar
correctamente el componente diastólico e inducir
un falso diagnóstico.
• Identificación del vaso insonado: Aunque resulte
obvio es preciso conocer con claridad qué vaso se
está insonado y en ocasiones en que porción del
vaso se insona. Por ejemplo, en el caso de la
arteria umbilical, las resistencias vasculares
disminuyen a lo largo de su recorrido, siendo
mayores en el origen e inferiores a nivel de la
inserción placentaria.
En la Tabla 1, se muestran los principales artefactos
de imagen doppler.
1. Frecuencia doppler
2. Ensanchamiento espectral
3. Aliasing
4. Ángulo doppler
5. Tamaño del volumen de la muestra
Tabla 1. Causas principales de artefactos de la imagen Doppler
BIBLIOGRAFÍA
1. Medina Castro N, Moreno O, Guzmán M, Hernández E. Principios físicos,
metodología, consistencia y seguridad del ultrasonido Doppler en la evaluación
fetoplacentaria. Ginecol Obstet Mex 2007;75:621-9.
2. Carrera JM, Pérez-Ares C. Bases de la exploración de la hemodinamia peri-
natal. En: JM Carrera, editor. Doppler en Obstetricia. Barcelona. 1992. p:37-57.
3. Fluxometría y velocimetría doppler. En: Escuela Española de Ultrasonidos en
Obstetricia y Ginecología. Ecografía Práctica en Obstetricia y Ginecología. Madrid.
2004. p:39-43.
4. Kurmanavicius J, Florio I, Wisser , et al. Reference resistance indices of the
umbilical, fetal middle cerebral and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10:112-20.
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 6
REPRODUCTIVIDAD DEL ANÁLISIS DE LAS ONDAS
La mayor parte de las mediciones doppler tienen un
coeficiente de correlación inter e intraobservador
relativamente alto. No obstante, la concordancia varía
notablemente, dependiendo de la estructura vascular.
Las arterias uterinas y umbilical tienen diferencias
promedio pequeñas, de 0.01, con intervalos de confianza
a 95% (IC 95%) de –0.20 a 0.36, y de 0.04 con IC 95%
de –0.27 a 0.28 respectivamente. La arteria cerebral
media y el ductus venoso tienen diferencias promedio
que van de 0.3 a 0.9, con distintos IC a 95% (1).
Finalmente, en la Tabla 2 se muestran las condicio-
nes generales para una correcta obtención de la OVF.
1. Fc fetal entre 120-160 latidos/minuto
2. Ángulo de insonación adecuado
3. Al menos tres OVF homogéneas y consecutivas
4. Feto en reposo evitando los movimientos respiratorios
Tabla 2. Condiciones generales para una correcta obtención de la onda de
velocidad de flujo (OVF);
FC: FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
5. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal
venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol.
1994;4:381-90.
6. Arduini D, Rizzo G, Boccolini MR, Romanini C, Mancuso S. Functional
assessment of uteroplacental and fetal circulations by means of color Doppler
ultrasonography. J Ultrasound Med. 1990; 9:249-53.
7. Doppler in Obstetrics. ISUOG Educational Comitte. Kypros Nicolaides, Neil
Sebire, Rosalinde Snijders & Renato Ximenes.
8. Campbell S., Diaz-Recasens J., Griffin Dr, et al. New oppler technique for
assessing uteroplacental bloodflow. Lancet 1983; i: 675-677.
Tema 07 ok:Maqueta Madre 08/02/12 12:58 Página 28
Ecografía del Embarazo Precoz Normal
INTRODUCCIÓN
Clásicamente el papel del ecografista durante el
periodo más temprano de la gestación se limitaba a la
confirmación de ésta, de su viabilidad y correcta
localización; así como de la datación y la identificación
de posibles gestaciones múltiples.
Sin embargo, con el desarrollo y avance de los
medios técnicos disponibles, se abren nuevas
posibilidades en la labor del especialista, siendo
posible incluso la aproximación a las diferentes etapas
del periodo organogenésico.
El periodo embrionario se inicia 3 semanas post-
concepción, es decir, 5 semanas según la fecha de
última regla (FUR), cuando el sistema nervioso central
y el sistema cardiovascular comienzan a formarse.
Corresponde al periodo de organogénesis y
morfogénesis, y finaliza en la décima semana de
gestación. Para el estudio del desarrollo embrionario
se describen 23 etapas llamadas de Carnegie.
Anteriormente sólo las gestaciones en las que se
sospechaba que podían tener algún tipo de
complicación se evaluaban de forma precoz (antes
de las 12 semanas de gestación). Sin embargo,
actualmente la tendencia es realizar ecografía
incluso en la primera visita obstétrica. En las
embarazos frutos de técnicas de reproducción
asistida, el numero de ecografías y la precocidad de
las mismas es mucho mayor. Esto ha servido como
punto de referencia para el estudio de la ecografía
de la gestación temprana, de sus características
normales y de la predicción de signos precoces de
complicaciones y mal pronóstico.
SACO GESTACIONAL
Antes de visualizar el saco gestacional que, con los
equipos actuales, podemos observar ya entre la 4ª y
la 5ª semana según FUR, mediante la sonda vaginal
podemos advertir algunos cambios en el endometrio,
que aparece decidualizado. Este endometrio tiene
28
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 7
• P. BARBERO CASADO, J.M. PUENTE AGUEDA
mayor grosor y ecogenicidad, y mediante el Doppler
color podemos observar las arterias uterinas con un
aumento del flujo.
La vesícula gestacional es la primera evidencia
ecográfica de embarazo, y corresponde en realidad a
un concepto ecográfico, no anatómico. Se visualiza
como una estructura anecóica, rodeada por un doble
anillo hiperecogénico (signo del doble halo). Aparece
inmersa en la decidua y siempre con localización ex-
céntrica. Estas características sirven para diferenciarla
de una pseudovesícula, pequeña imagen econegativa
que en realidad corresponde a un sangrado endome-
trial y que puede desorientarnos en el diagnóstico de
un embarazo ectópico.
La imagen ecográfica anecoica corresponde en
realidad al contenido líquido del saco gestacional,
que contiene desde el primer momento el amnios, la
vesícula vitelina y el botón embrionario, sin embargo
inicialmente son tan pequeños que su visualización es
imposible.
El saco gestacional crece aproximadamente 1 mm
por día durante esta etapa, midiéndose la vesícula
gestacional de borde interno a bode externo y
considerándose siempre el diámetro medio (DMS).
Se han realizado estudios para relacionar las
medidas y el crecimiento del la vesícula gestacional
con el pronóstico del embarazo y el desarrollo de
complicaciones tardías, si bien los resultados son
algo dispares.
Inicialmente todo el saco gestacional está rodeado
de vellosidades coriónicas, que se disponen de forma
simétrica. Son vellosidades primarias y dan lugar a la
imagen ecográfica conocida como corion universal,
cuyo significado no es otro que el de un corion primi-
tivo con ausencia de diferenciación. Posteriormente
algunas de estas vellosidades se desarrollarán y
ramificarán, dando lugar a las vellosidades secunda-
rias y terciarias, y convirtiéndose en el corion frondoso,
precursor de la placenta. El resto de las vellosidades
regresarán para formar el corion liso.
Tema 07 ok:Maqueta Madre 08/02/12 12:58 Página 29
VESÍCULA VITELINA
La vesícula vitelina debería visualizarse a partir de
un DMS de 6mm, y siempre cuando el saco gestacio-
nal ha alcanzado los 10 mm de diámetro. Se trata de
un anillo fino hiperecogénico que se desarrolla en el
interior del saco gestacional.
Corresponde al saco vitelino secundario o definitivo
y sus funciones están en relación con la nutrición y la
hematopoyesis.
El diámetro de la vesícula vitelina oscila entre los
2 mm iniciales hasta los 6 mm que alcanza en la
semana 10, creciendo a un ritmo de 1mm por semana.
Regresa de forma espontánea y a partir de la
semana 12 ya no suele ser visible.
Alteraciones en el tamaño, la forma o su persistencia
más allá de la semana 12 deben ponernos en alerta
acerca de posibles anormalidades de la gestación.
Figura 1. Vesícula gestacional, Saco Vitelino y embrión
EMBRIÓN
El embrión (inicialmente botón o polo embrionario)
debe visualizarse siempre con un DMS por encima
de 15 mm, si bien en nuestro centro no se considera
una gestación como anembrionada hasta que el
DMS supera los 20 mm. Esto se debe al diferente
nivel en la curva de aprendizaje de los profesionales
que realizan la ecografía y a las diferencias inter e
intraobservador, la experiencia apoya una actitud
conservadora y expectante ante situaciones de
viabilidad dudosa.
29
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 7
Es posible visualizar el embrión cuando alcanza un
tamaño de 2 a 3 mm y correspondería a una edad
gestacional en torno a 5 ó 6 semanas según FUR. La
biometría del embrión se realiza de cráneo a raquis
(CRL), si bien hasta que éste no alcanza unos 18 mm
no se pueden diferenciar éstas estructuras como tal,
y la medición corresponde a la longitud mayor del
mismo. El crecimiento esperado del embrión durante
este periodo es de en torno a 1 mm por día.
A partir de un tamaño de 4 mm deberíamos siempre
visualizar movimiento cardíaco en el embrión, y por
tanto la ausencia del mismo sería diagnóstica de
aborto. De nuevo encontramos en nuestro centro un
pequeño margen de seguridad (hasta 6 mm), para una
valoración más segura de las gestaciones que se
encuentran al límite de la viabilidad.
El ritmo cardíaco normal del embrión varía desde los
100 lpm (latidos por minuto) en la semana 5 hasta los
170 lpm en la semana 9, para estabilizarse posterior-
mente en torno a los 160 lpm a partir de la semana 10.
Un ritmo cardíaco inferior a 80-85 lpm suele
considerarse predictivo de pérdida de la gestación,
sobretodo si está asociado a otros signos ecográficos
desfavorables, como la presencia de hematomas sub-
coriónicos, una vesícula irregular o una discrepancia
entre el tamaño de ésta y el embrión.
GESTACION MÚLTIPLE
A partir de la semana 5 podemos visualizar ya el
número de sacos gestacionales existentes, si bien no
es poco habitual confundir un hematoma retrocorial
con un segundo saco gestacional y viceversa. Hasta
que no visualizamos los embriones con su respectivo
latido no podemos estar seguros de la multiplicidad, y
en dicho caso del número de embriones, de la
gestación.
Es muy importante para el pronóstico y seguimiento
de las complicaciones de una gestación múltiple, la
correcta identificación de la corionicidad y
amnionicidad de la misma, puesto que es sabido que
las complicaciones en las gestaciones monocoriales,
tanto biamnióticas como monoamnióticas, son mucho
mayores, y por lo tanto su seguimiento debe ser más
cercano. Si bien es posible realizar esta clasificación
de forma más tardía, es durante las etapas más
precoces del embarazo el momento ideal para su
reconocimiento.
A la hora de identificar la corionicidad de la
gestación es muy útil visualizar la zona en la que la
membrana de separación entre ambos embriones se
inserta en la placenta, o en éste caso en la estructura
Tema 07 ok:Maqueta Madre 08/02/12 12:58 Página 30
Ecografía del Embarazo Precoz Normal
precursora, el corion frondoso. Si existe una
estructura triangular que se introduce profundamente
entre ambas membranas, estaremos ante una
gestación bicorial, siendo el signo descrito el
conocido como signos lambda, delta o del pico.
Sin embargo, si encontramos el signo de la T,
estaremos ante una gestación monocorial, puesto
que ninguna estructura se sitúa entre las membranas
amnióticas (Figura 2).
A B
Figura 2a. Reconstrucción tridimensional de una gestación de 9 semanas
de amenorrea. Gestación única
BIBLIOGRAFÍA
1. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo. A lon-
gitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol 1998;12:346–354.
2. Verwoerd-Dikkeboom CM, koning A. H J, Van der Spek P J, Exalto N. Embr-
yonic staging using a 3D virtual reality system Hum Reprod 2008 23: 1479-1484.
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
En conclusión, vemos que gracias a los avances
realizados en el campo técnico, la valoración
ecográfica temprana tanto del embrión como de todo
el proceso dinámico de la placentación permite realizar
un seguimiento de su correcto desarrollo e identificar
desviaciones de la normalidad subsidiarias en la
actualidad o quizás en un futuro no muy lejano de la
realización de terapias preventivas que pudieran
corregir o minimizar su impacto desfavorable.
Figura 2b. Reconstrucción tridimensional de una gestación de 9 semanas
de amenorrea. Gestación múltiple, bicorial, en la que se aprecia la
separación entre ambas vesículas gestacionales
3. Sabatel R, Mercé L T, Falcón O, Alcázar J L. Ecografía y angiografía power
Doppler tridimensional del primer trimestre de la gestación normal y patológica. En
Teoría y práctica de la ecografía y angiografía Doppler tridimensional en Obstetricia
y Ginecología. Ed Habe 2006.
4. Jauniaux E, Johns J, Burton G J. The role of ultrasound imaging in diagnosing
and investigating early pregnancy failure Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 613–624.
Tema 08:Maqueta Madre 08/02/12 13:00 Página 31
Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (I):
INTRODUCCIÓN
El aborto es la interrupción espontánea del
embarazo antes de la semana 22 de gestación,
considerando aborto precoz aquel que tiene lugar
antes de la semana 12. Aproximadamente ¾ partes
de los abortos se producen antes de la semana 8 de
gestación, y las probabilidades van disminuyendo
según se incrementa la edad gestacional.
La amenaza de aborto, considerada como el
sangrado vaginal anómalo durante la primera mitad
del embarazo, es una situación todavía reversible (cér-
vix uterino cerrado), que complica aproximadamente
un 40% de las gestaciones. En torno a la mitad
finalizan en aborto espontáneo. En gestantes que han
presentado una amenaza de aborto en el primer
trimestre, la tasa de complicaciones tales como parto
prematuro, rotura de membranas pretérmino o
abruptio placentae es mayor que en gestantes que no
presentaron amenaza de aborto.
En cuanto a la etiología del aborto espontáneo del 1er
trimestre podemos diferenciar entre causas ovulares
(siendo las mas frecuentes las debidas a alteraciones
cromosomicas, sobre todo trisomías) y las causas
maternas (enfermedades, trastornos autoinmunes,
estados trombofílicos, malformaciones del aparato
genital, infecciones maternas…). Los debidos a noxas
externas o iatrogénico no se considerarían abortos
espontáneos. Las únicas causas demostradas de aborto
de repetición son las cromosómicas y la presencia de
anticuerpos antifososlípidos, siendo altamente probable
su asociación en el caso de anomalías uterinas como
útero septo.
DIAGNÓSTICO Y TIPOS
El conocimiento de la apariencia ecográfica de las
diferentes fases evolutivas de un embarazo normal, es
fundamental para el correcto diagnóstico de la gesta-
ción no evolutiva y su manejo. A continuación se
describen los posibles eventos a reconocer en la
ecografía del embarazo precoz patológico.
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 8
Aborto y Amenaza de Aborto
• P. BARBERO CASADO, J.M. PUENTE AGUEDA
Amenaza de Aborto
Sangrado vaginal anómalo con confirmación de
gestación en curso mediante ecografía. Clínicamente
el sangrado puede ser escaso o moderado, acompa-
ñado o no de dolor (contracciones uterinas) y el cérvix
uterino esta cerrado (a diferencia del aborto en curso).
Clásicamente se le ha dado mucha importancia en
el pronóstico de la amenaza de aborto a la cuantía de
la metrorragia y a la presencia y tamaño de hematoma
intrauterino. Sin embargo y atendiendo a estudios más
recientes, parece ser que la localización del hematoma
es de mayor importancia, dado que la presencia de un
sangrado a nivel de la futura placenta (hematoma
retrocorial) podría llevar a un despegamiento de ésta
y consecuentemente a una mayor probabilidad de
aborto. Sin embargo, hematomas localizados a otro
nivel (subcoriónicos) deberían alcanzar un volumen
mucho mayor para afectar al normal desarrollo de la
gestación.
Existe una evidencia anatómica importante de que
algunas de las complicaciones más frecuentes de la
gestación (entre ellas el aborto y la preeclampsia) se
deben a defectos en la invasión del trofoblasto y en la
conversión de las arterias espirales en vasos de baja
resistencia. En aproximadamente 2/3 de los abortos
precoces, se demuestra un defecto en la correcta
formación de la placenta, consistente principalmente
en células trofoblásticas adelgazadas y rotas, y con
poca invasión de las arterias espirales por parte del
sincitiotrofoblasto. Parece ser que el hematoma intrau-
terino es el primer signo de este defecto en la correcta
formación de la placenta y esta relacionado con la
producción de radicales libres, stress oxidativo y daño
celular con la subsiguiente apoptosis.
A pesar de ello, y a no ser que la clínica de la
paciente aumente, no está indicado en la mayoría los
protocolos el seguimiento con ecografía seriada de las
pacientes que presentan amenaza de aborto con o sin
hematoma intrauterino, a no ser que no esté claro en
el momento de realización de la ecografía la viabilidad
de la gestación (saco gestacional aún anembrionado
o embrión en el que todavía no se evidencia actividad
cardiaca).
Tema 08:Maqueta Madre 08/02/12 13:00 Página 32
Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (I): Aborto y Amenaza de Aborto
En cuanto al tratamiento, no está indicado el reposo
absoluto en cama puesto que no hay evidencia de que
mejore el pronóstico, si bien se suele recomendar
reposo relativo y de la actividad sexual.
Aborto Diferido
El aborto diferido, también llamado retenido,
consiste en la evidencia ecográfica de detención de la
gestación, sin signos clínicos de expulsión inminente
de la misma (cervix uterino cerrado).
Podemos diagnosticarlo en el caso de objetivar
ecográficamente:
• Embrión sin actividad cardiaca: en el caso de
que haya una ecografía previa donde se visuali-
zará, el diagnóstico es inmediato. Por otra parte,
se considera que mediante la sonda vaginal
debemos visualizar el movimiento cardiaco cuando
si en una gestación, el embrión tiene un tamaño
superior a 4 mm y no presenta latido cardiaco,
podemos afirmar que se trata de una gestación
interrumpida. Nuestra recomendación es esperar a
los 6 mm. Este margen lo dejamos al tratarse de
tamaños sujetos a importante variabilidad interob-
servador y a que no todos los profesionales se
encuentran en el mismo nivel en la curva de
aprendizaje ecográfico.
• Detención de crecimiento: cuando al realizar la
ecografía no se visualiza aún embrión o éste no
tiene latido, pudiéndose encontrar tan sólo el
saco gestacional con o sin vesícula vitelina. Ante
diámetros medios del saco 20 mm o bien de 16
mm sin vesícula vitelina podemos constatar la
detención de la gestación. Sin embargo debemos
dejar claro que ante la menor duda es preferible
realizar una nueva exploración ecográfica en 7
días para verificar la detención de la gestación.
Igualmente es importante reflejar el diámetro
medio del saco y no el diámetro máximo, para
evitar errores sobre todo si realizan la ecografía
exploradores diferentes.
Huevo Huero
Aunque clásicamente se define el huevo huero como
una gestación en la que no se ha desarrollado embrión,
BIBLIOGRAFÍA
1. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo. A
longitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound
Obstet Gynecol 1998;12:346–354.
2. Verwoerd-Dikkeboom CM, koning A. H J, Van der Spek P J, Exalto N. Embr-
yonic staging using a 3D virtual reality system Hum Reprod 2008 23: 1479-1484.
32
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se cree que en realidad lo que sucede es una muerte
tan precoz del mismo de éste que no se llega a
evidenciar ecograficamente.
Aborto en Curso e Inminente
Es esta una entidad más clínica que ecográfica, en
la que el producto de la gestación está siendo expul-
sado a través del cérvix uterino o éste se encuentra
abierto y se están produciendo contracciones uterinas,
de tal manera que se espera la expulsión en un breve
periodo de tiempo.
Aborto Incompleto
Se define como la persistencia de restos trofoblásti-
cos intraútero tras la expulsión de parte del producto de
la gestación. Existe cierta controversia a la hora de
establecer un criterio diagnóstico ecográfico para esta
entidad. Si bien hay autores que sostienen que el aborto
incompleto se manifiesta ecograficamente con un
grosor del contenido intrauterino mayor de 15 mm; para
otros la medida de la imagen intracavitaria es
indiferente, basándose el diagnóstico en el aspecto de
ésta. Una imagen heterogénea, que contiene o no el
saco gestacional, y que distorsiona la línea media
endometrial es la que nos lleva al diagnóstico de aborto
incompleto, independientemente del grosor de dicha
imagen.
El tratamiento del aborto incompleto se encuentra
así mismo en revisión, y si bien clásicamente se
realizaba quirúrgicamente (dilatación y legrado), en los
últimos años se han introducido modelos de manejo
médico e incluso expectante que se postulan eficaces
y seguros para la paciente.
Aborto Completo
Se considera aborto completo a la ausencia de
restos trofoblásticos intraútero en la imagen
ecográfica, o bien, grosor de dicha imagen inferior a
15 mm. Clínicamente va acompañado de disminución
en la cantidad de sangrado y de la intensidad de dolor.
Debemos realizar aquí diagnóstico diferencial con el
embarazo ectópico, valorando siempre anejos y
presencia de líquido libre en Douglas.
3. Sabatel R, Mercé L T, Falcón O, Alcázar J L. Ecografía y angiografía power
Doppler tridimensional del primer trimestre de la gestación normal y patológica. En
Teoría y práctica de la ecografía y angiografía Doppler tridimensional en Obstetricia
y Ginecología. Ed Habe 2006.
4.Jauniaux E, Johns J, Burton G J. The role of ultrasound imaging in diagnosing and
investigating early pregnancy failure Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 613–624.
Tema 09:Maqueta Madre 08/02/12 13:01 Página 33

TEMA 9
Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (II):
Embarazo Ectópico y Enfermedad Trofoblástica
• P. BARBERO CASADO, J.M. PUENTE AGUEDA

EMBARAZO ECTÓPICO Es importante no confundir el saco gestacional

verdadero con una pseudovesícula. Ésta corresponde
a un acúmulo de líquido intracavitario (que corres-
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA ponde con sangrado endometrial) y nos puede desviar
Se define como embarazo ectópico la implantación del diagnóstico del embarazo ectópico. Algunos signos
del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. ecográficos que nos pueden ayudar a diferenciar el
La incidencia de embarazo ectópico ha aumentado en saco gestacional son:
los últimos años, hasta situarse en torno a un 2%,
debido al extendido uso de las técnicas de - Situación excéntrica en la cavidad uterina.
reproducción asistida, la edad materna avanzada, el - Presencia de halo hiperecogénico vascularizado.
aumento de incidencia de la enfermedad inflamatoria
La visualización de un saco gestacional (y en la
pélvica o la iatrogenia secundaria a las cirugías sobre
minoría de los casos de un embrión, incluso con
el aparato genital femenino y en muchos casos
actividad cardiaca) extraútero sería diagnóstica de la
también a una mayor precisión en el diagnóstico.
patología que nos ocupa (Figura 1); sin embargo, en
En la actualidad, y gracias al diagnóstico temprano, muchas ocasiones nos encontramos con una masa
podemos focalizar la atención en la creación de compleja de localización anexial-paraanexial que nos
pautas de tratamiento conservador, menos agresivas presenta problemas de diagnóstico diferencial con un
y que disminuyen la morbilidad de la paciente e cuerpo lúteo hemorrágico, un hidro-hematosálpinx o
incluso permiten una mejor preservación de la estructuras intestinales. Es por eso importante
fertilidad de éstas. conocer algunos signos sugestivos de que la imagen
hallada se trata de un saco gestacional:
DIÁGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO - Visualización de tejido trofoblástico.
El síntoma clave es el dolor y el signo típico la - Vasos peritrofoblásticos con Doppler color (signo
metrorragia durante el primer trimestre de la del halo o del doble halo).
gestación, que a veces ni es conocida por la paciente.
El paso de suma importancia para el apropiado
diagnóstico es la realización de la ecografía de forma
sistemática o reglada, puesto que es la manera de
asegurar la visión detallada de todas las estructuras
donde es posible que se aloje el saco gestacional. La
localización más frecuente del embarazo ectópico es
la tubárica (98%), siendo la porción ampular el lugar
de alojamiento más habitual. La localizaciones
intersticial, ovárica, cornual, abdominal, cervical y
en cicatriz de cesárea son mucho menos habituales,
así como la coexistencia de un embarazo intrauterino
con un extrauterino (gestación heterotópica), si bien
deben estar presentes en la mente del profesional que
realiza la ecografía y ante casos de alta sospecha Figura 1. Gestación ectópica. Línea endometrial adelgazada y vesícula
deben ser inspeccionadas cuidadosamente. gestacional fuera de la localización uterina, con su anillo trofoblástico y el
saco vitelino en su interior

33
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Tema 09:Maqueta Madre 08/02/12 13:01 Página 34
Ecografía del Embarazo Precoz Patológico (II): Embarazo Ectópico y Enfermedad Trofoblástica
La presencia de líquido libre en el fondo de saco
de Douglas nos orienta hacia la presencia de un
embarazo ectópico accidentado, correspondiendo
éste a coágulos y hemoperitoneo secundarios a la
ruptura de la estructura donde se alojaba la gesta-
ción. Sin embargo, en hasta un 20% de embarazos
intrauterinos se puede detectar líquido libre en
Douglas.
Existen gestaciones de localización no conocida, en
las que no se observa saco gestacional intraútero ni
extrauterino. En estos casos, la disponibilidad de
niveles de βHCG en sangre es un punto fundamental
para diferenciar el embarazo ectópico de otras entida-
des como el aborto incompleto o la gestación
incipiente. Actualmente se considera una βHCG en
torno a 1000 mUI/mL el nivel discriminatorio a partir
del cual la vesícula gestacional debe ser vista
mediante sonda transvaginal.
La actitud a seguir con un nivel de βHCG por debajo
de este valor (siempre que la paciente esté hemodi-
námicamente estable), sería la realización de
ecografías y determinaciones de βHCG seriadas
(cada 48-72 horas), teniendo en cuenta que dicha cifra
se dobla aproximadamente cada 48 horas. Un
aumento de dichos niveles menor de lo esperado o
una persistencia de éstos “en meseta”, suelen estar
asociados a la existencia de una gestación extraute-
rina.
TRATAMIENTO
Actitud Expectante
Suele adoptarse en casos de masa anexial de
pequeño tamaño (< 2 cm) o sugestiva de aborto
tubárico, ausencia de cantidad significativa de líquido
libre, con niveles de βHCG inferiores a 1000 mUI/mL
y evidentemente ante la ausencia de sintomatología
clínica. Se realiza monitorización seriada de los
niveles de βHCG y ecografía y la evaluación clínica
de la paciente. Los controles iniciales se realizan
cada 48-72h, y, cuando la βHCG ha descendido de
forma significativa, se pueden espaciar hasta una
negativización de la misma.
Tratamiento Médico
Consiste en la administración sistémica, local o
intrasacular (ecoguiado) de un fármaco que conlleva
la interrupción de la gestación. En nuestro medio el
más usado es el Metotrexate, si bien hay protocolos y
estudios que utilizan otros compuestos como la
Actinomicina-D, la Mifepristona, Prostaglandinas,
Glucosa Hipertónica o Cloruro Potásico.
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De nuevo no todas las pacientes son subsidiarias de
dicho tratamiento, reservándose a pacientes estables,
con poca o ninguna cantidad de líquido libre, una
masa menor de 4 cm, actividad cardiaca negativa
(contraindicación relativa) y βHCG menor de 10000.
Además no debe existir contraindicación en la
paciente para el uso de dichos fármacos.
El protocolo de tratamiento médico del embarazo
extrauterino contempla el uso de una única dosis
sistémica, ajustada a la superficie corporal de la
paciente: 50 mg/m², con controles posteriores de
βHCG al 4º y 7º día, éste último con hemograma, y
ecografía. Se considera que el tratamiento ha sido
efectivo si los niveles de βHCG el 7º día son un 15%
menores a los iniciales. En caso de que el
tratamiento no se considere eficaz se podría
administrar una 2ª dosis de Metrotrexate intramus-
cular. Se recomienda el seguimiento de estas
pacientes hasta prácticamente la negativización de
los niveles de βHCG.
Tratamiento Quirúrgico
La vía de elección es la laparoscopia, pudiéndose
optar por un tratamiento conservador, la salpingosto-
mía, o por la exéresis total de la trompa, la salpin-
guectomía.
Actualmente se están desarrollando vías de
tratamiento quirúrgico alternativo, como por ejemplo el
abordaje histeroscópico con resultados prometedores
en el manejo del ectópico en cicatriz de cesárea
anterior, entidad de difícil aproximación terapéutica.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad trofobástica gestacional es una
entidad poco habitual que comprende una serie de
procesos benignos y malignos, cuyo denominador
común es la proliferación anormal del tejido trofoblás-
tico. Incluye la mola hidatidiforme completa, la mola
parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales:
el tumor del lecho placentario y el coriocarcinoma.
Generalmente es una enfermedad localizada, que
se resuelve con la evacuación uterina, sin embargo en
algunos casos puede tener comportamiento invasivo
y maligno, por lo que debe ser vigilada periódicamente
tras la evacuación antes del alta definitiva de la
paciente, para asegurarnos de que no nos hallamos
en uno de estos casos.
Tema 09:Maqueta Madre 08/02/12 13:01 Página 35

TEMA 9
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Ecográficamente identificamos una imagen similar a
Mola Hidatidiforme Completa la descrita anteriormente pero de forma aislada, en
una región más o menos amplia del corion;
Ecograficamente es típica de esta entidad la
acompañada de saco gestacional e incluso embrión. De
denominada imagen en “panal de abeja” o “copos de
nuevo esta entidad puede pasar desapercibida (hasta
nieve”; consistente en un útero de mayor tamaño que
en un 40% de los casos según series publicadas) y ser
la amenorrea, ocupado por una cavidad central
inicialmente etiquetada como un aborto diferido o un
ecográficamente heterogénea, con espacios
huevo huero, siendo el diagnóstico final proporcionado
anecoicos de tamaño y forma variables. A veces esta
por el servicio de Anatomía Patológica.
imagen es confundida con un aborto incompleto y es
el anatomopatólogo el que nos da el diagnóstico tras
el envío de muestra postlegrado. Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna
Es frecuente encontrar los anejos aumentados de La enfermedad trofoblástica gestacional maligna se
tamaño a expensas de quistes tecaluteínicos, que define cuando el tejido trofoblástico molar sobrepasa
se describen como imágenes anecoicas de paredes los límites de la cavidad endometrial, pudiendo
finas, y que dan al ovario un aspecto en “pompas de producir invasión local y metástasis a distancia.
jabón”. La imagen ecográfica es común para estas
entidades, y consiste en una masa heterogénea
Mola Hidatidiforme Parcial intrauterina que invade miometrio e incluso puede
llegar a la serosa uterina. Mediante el Doppler color
Se define la mola hidatiforme parcial si no todas las
podemos observar que dicha imagen tiene una rica
vellosidades están degeneradas y la degeneración
vascularización, con un flujo habitualmente
trofoblástica es focal; siendo incluso el embrión viable
turbulento y de baja resistencia.
durante algunas semanas, por lo que podemos
visualizarlo en la ecografía. Si tiene material genético
materno, el mapa cromosómico suele corresponder a
una triploidía 69 XXY, generalmente secundario a la
fecundación de un óvulo por 2 espermatozoides.

BIBLIOGRAFÍA
1. Blaas HG, Eik-Nes SH, Bremnes JB. The growth of the human embryo. A
longitudinal biometric assessment from 7 to 12 weeks of gestation. Ultrasound
Obstet Gynecol 1998;12:346–354.
2. Verwoerd-Dikkeboom CM, koning A. H J, Van der Spek P J, Exalto N. Embr-
yonic staging using a 3D virtual reality system Hum Reprod 2008 23: 1479-1484.
3. Sabatel R, Mercé L T, Falcón O, Alcázar J L. Ecografía y angiografía power
Doppler tridimensional del primer trimestre de la gestación normal y patológica. En
Teoría y práctica de la ecografía y angiografía Doppler tridimensional en Obstetricia
y Ginecología. Ed Habe 2006.
4. Jauniaux E, Johns J, Burton G J. The role of ultrasound imaging in diagnosing and
investigating early pregnancy failure Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 613–624.

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Tema 10:Maqueta Madre 09/02/12 15:01 Página 36

TEMA 10
Cribado de Cromosomopatias: Indice de Riesgo Combinado
• O. MARTÍNEZ PÉREZ

INTRODUCCIÓN Estudios más recientes han demostrado que el

Existen tres factores importantes a considerar en riesgo aumenta de manera importante entre los 30 - 40
relación con el riesgo de anomalía cromosómica que años, y queda estabilizado poco después.
presenta una gestación determinada:
- Edad materna. EDAD GESTACIONAL
- Marcadores bioquímicos. Debido a que los fetos afectos de anomalías cromo-
- Marcadores ecográficos. sómicas tienen una mayor letalidad intrauterina que
los fetos cromosómicamente normales, su prevalencia
Asimismo, también es preciso valorar los antecedentes
va disminuyendo a medida que avanza la edad
de cromosomopatías en gestaciones previas o los
gestacional. Se considera que, a partir de la semana
antecedentes familiares.
10, hay una gran letalidad de los fetos afectos de
triploidía (casi del 100%) y para las Trisomías 13, 18 y
ANTECEDENTES Monosomía X (80-90%), mientras que sólo afecta al
Es conocida la relación entre los antecedentes 30% de los fetos con trisomía 21.
familiares de anomalía cromosómica y un riesgo En general, para obviar errores en la comparación
aumentado en la gestación actual. Nos referimos, de prevalencias a distintas edades gestacionales, se
básicamente, a dos tipos de antecedentes: gestación ha optado por expresar los riesgos de anomalía
previa afecta y padres portadores de una anomalía cromosómica siempre a término.
cromosómica equilibrada. En el primer caso, una
gestante que ha concebido un feto con Trisomía 21, MARCADORES BIOQUÍMICOS
18 ó 13 presenta un riesgo aumentado de trisomía en
una gestación posterior de alrededor de un 1%. En el Existen diversos marcadores en suero materno que
segundo caso, cuando uno de los dos progenitores es presentan valores alterados cuando el feto está afecto
portador de una anomalía estructural equilibrada, de Trisomía 21.
puede transmitirla de manera desequilibrada. Fuera En la trisomía 21, dos se encuentran disminuidos
de estos 2 supuestos, por ejemplo, en el "Down (AFP, uE3) y dos aumentados (β-hCG, Inhibina A),
familiar" (primo de un progenitor con síndrome de mientras que en las Trisomías 18 y 13 están todos
Down), no existe un riesgo aumentado de anomalía disminuidos (Tabla 1).
cromosómica.
b-HCG PAPP-A
EDAD MATERNA
Trisomia 21 ↑ (>2 MoM) ↓↓ (< 0.5 MoM)
Cuando se planteó la posibilidad de efectuar el
diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas, Trisomia 13 y 18 ↓↓ ↓↓
se conocía que en la de mayor prevalencia, la Triso-
mía 21, su frecuencia al nacimiento aumentaba con la Anomalias Sexuales Normal ↓
edad materna. El riesgo a los 20 años se cifraba en un
Triploidia Paterna ↑↑↑ ↓
0,6 por mil, y aumentaba hasta el 38 por mil a los 45
años. Esta tendencia afecta, también, a las Trisomías Triploidia Materna ↓↓↓ ↓↓↓
18, 13, XXX y XXY. El punto de corte en los 35 años
se escogió porque seleccionaba sólo el 5% de la
población, que suponía la realización de un porcentaje Tabla 1. Marcadores bioquímicos y su relación con las diferentes aneuploidias
de amniocentesis que pareció razonable.
MOM: MÚLTIPLOS DE LA MEDIANA

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Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:19 Página 37
En un principio, sólo se utilizó la AFP como
marcador de cromosomopatía, y, progresivamente,
se introdujeron tanto el test doble (AFP + ß-hCG),
como el test triple (AFP + hCG + uE3) y, finalmente,
el test cuádruple (AFP + ß-hCG + uE3 + Inhibina A).
Cuando los valores de estos marcadores bioquímicos
de segundo trimestre se transforman en múltiplos de
la mediana (MoM) para la edad gestacional y
modifican el riesgo de base definido por la edad
materna, pueden detectar un porcentaje de trisomías
21 que varía entre el 65% (doble), 70% (triple) y 80%
(cuádruple), manteniéndose un porcentaje fijo de
falsos positivos en el 5%, lo que supondrían
amniocentesis innecesarias.
El MoM se define como la relación entre la medida
del marcador y la mediana esperada del marcador.
Medida del Marcador
MoM =
Mediana esperada del marcador
MARCADORES ECOGRÁFICOS
Existen, también, unos marcadores ecográficos que
se han encontrado asociados a la trisomía 21, 18 o 13.
Los marcadores ecográficos o soft markers son
variantes de la normalidad que por sí mismos no
representan una malformación fetal, pero que se han
encontrado más frecuentemente en anomalías
cromosómicas que en fetos normales. El primero en
describirse fue el pliegue nucal o edema nucal, que se
encuentra aumentado (= 6 mm) en una tercera parte
de las trisomías 21 y en menos del 1% de los fetos
cromosómicamente normales.
Existen múltiples marcadores de trisomía 21 descri-
tos en el segundo trimestre, entre ellos:
• El foco hiperecogénico intracardíaco.
• La hiperecogenicidad intestinal.
• La ectasia piélica.
• El acortamiento del fémur y del húmero.
Todos ellos tienen una efectividad inferior al
edema nucal. La hipoplasia del hueso nasal es un
marcador muy prometedor. Asociado a la trisomía
18, se han descrito los quistes de plexos coroideos.
Puesto que la mayoría de dichos marcadores se
hallan con relativa frecuencia (en un 1-2%), se ha
propuesto no utilizarlos aislados, sino teniendo en
consideración si su presentación es aislada o está
asociada a otros.
37
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TEMA 10
La LHR para una determinada enfermedad se define
como la probabilidad de:
Probabilidad de estar afecto
LHR =
Probabilidad de no estar afecto
Por ejemplo, si aplicamos las likelihood ratios
(LHR) positivas de los marcadores presentes y las
(LHR) negativas de los ausentes, solamente el
edema nucal en presentación aislada presenta un
aumento del riesgo de Trisomía 21 que sea
clínicamente relevante.
Translucencia Nucal
La Translucencia Nucal (TN) es el espacio
anecogénico que se observa en la zona nucal de un
feto de primer trimestre. Corresponde a la presencia
de líquido nucal que, en condiciones fisiológicas,
siempre existe en cierta cantidad.
En el segundo trimestre, es fácil diferenciar la
presencia de líquido libre, que se denomina edema
nucal. El riesgo de anomalía cromosómica aumenta
cuando la TN está aumentada. En un inicio, se habían
considerado 3 mm como el valor límite de la normali-
dad, pero en la actualidad se utilizan normalidades en
función de la edad gestacional (Tabla 2).
Existen 2 métodos para convertir las medidas en
milímetros a unas unidades independientes de la edad
gestacional: los Múltiples de la Mediana (MoM) y los
valores delta. Para calcular los MoM, dividimos el valor
hallado por el esperado para la edad gestacional. Para
calcular los valores delta, los restamos.
Por ejemplo, si en un feto encontramos una TN de
3,0 mm y la mediana para la edad gestacional es de
1,5 mm, dicho valor corresponderá a 2 MoM o a un
valor delta de 1,5 mm.
La estandarización de la medición de la TN ha
sido una necesidad insoslayable para saber que todos
estamos midiendo lo mismo de la misma manera.
Algunas normas en la medición de la TN son
arbitrarias, pero es absolutamente necesario que sean
ampliamente adoptadas. Las recomendaciones de
cómo se debe medir la TN se basan en 6 puntos
(Tabla 3 y Figura 1):
• Longitud cráneo caudal del feto entre 45 y 84 mm,
correspondiéndose a 11-13,6 semanas de gestación.
• Ampliación importante del polo fetal: sólo deben
visualizarse en la pantalla la cabeza y el tórax,
debiendo ocupar el 75% de la misma.
Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:22 Página 38

Cribado de Cromosomopatias: Indice de Riesgo Combinado

CRL (mm) Percentiles de Translucencia Nucal (T.N.)

1 2,5 5 10 50 (mediana) 90 95 97,5 99
45 0,49 0,58 0,67 0,78 1,18 1,70 1,88 2,05 2,27
46 0,51 0,61 0,70 0,80 1,22 1,74 1,92 2,10 2,32
47 0,53 0,64 0,72 0,83 1,25 1,78 1,97 2,14 2,38
48 0,56 0,66 0,75 0,86 1,28 1,82 2,01 2,19 2,43
49 0,58 0,68 0,77 0,89 1,32 1,86 2,05 2,24 2,47
50 0,60 0,70 0,80 0,91 1,35 1,90 2,09 2,28 2,52
51 0,62 0,73 0,82 0,93 1,38 1,94 2,13 2,32 2,57
52 0,64 0,75 0,84 0,96 1,41 1,97 2,17 2,37 2,61
53 0,66 0,76 0,86 0,98 1,43 2,01 2,21 2,41 2,66
54 0,67 0,78 0,88 1,00 1,46 2,05 2,25 2,45 2,70
55 0,69 0,80 0,90 1,02 1,49 2,08 2,29 2,49 2,75
56 0,70 0,82 0,92 1,04 1,52 2,11 2,33 2,53 2,79
57 0,72 0,84 0,94 1,06 1,54 2,15 2,36 2,57 2,83
58 0,73 0,85 0,96 1,08 1,57 2,18 2,40 2,60 2,87
59 0,75 0,87 0,98 1,10 1,59 2,21 2,43 2,64 2,91
60 0,76 0,88 0,99 1,12 1,61 2,24 2,47 2,68 2,95
61 0,77 0,89 1,00 1,13 1,64 2,28 2,50 2,71 2,99
62 0,79 0,91 1,02 1,15 1,66 2,31 2,53 2,75 3,03
63 0,80 0,92 1,03 1,16 1,68 2,33 2,56 2,78 3,07
64 0,81 0,93 1,05 1,18 1,70 2,36 2,60 2,82 3,11
65 0,82 0,94 1,06 1,19 1,72 2,39 2,63 2,85 3,15
66 0,83 0,96 1,07 1,21 1,74 2,42 2,66 2,89 3,18
67 0,84 0,97 1,08 1,22 1,76 2,45 2,69 2,92 3,22
68 0,85 0,98 1,10 1,24 1,78 2,48 2,72 2,95 3,26
69 0,85 0,99 1,11 1,25 1,80 2,50 2,75 2,98 3,29
70 0,86 1,00 1,12 1,26 1,82 2,53 2,78 3,02 3,33
71 0,87 1,01 1,13 1,27 1,84 2,56 2,81 3,05 3,36
72 0,88 1,02 1,14 1,29 1,86 2,58 2,84 3,08 3,40
73 0,89 1,02 1,15 1,30 1,87 2,61 2,86 3,11 3,43
74 0,89 1,03 1,16 1,31 1,89 2,63 2,89 3,14 3,46
75 0,90 1,04 1,17 1,32 1,91 2,66 2,92 3,17 3,50
76 0,90 1,05 1,18 1,33 1,93 2,68 2,95 3,20 3,53
77 0,91 1,05 1,18 1,34 1,94 2,70 2,97 3,23 3,56
78 0,92 1,06 1,19 1,35 1,96 2,73 3,00 3,26 3,60
79 0,92 1,07 1,20 1,36 1,97 2,75 3,02 3,29 3,66
80 0,92 1,07 1,21 1,37 1,99 2,77 3,05 3,32 3,69
81 0,93 1,08 1,21 1,38 2,00 2,80 3,08 3,34 3,69
82 0,93 1,09 1,22 1,38 2,02 2,82 3,10 3,37 3,72
83 0,94 1,09 1,23 1,39 2,03 2,84 3,13 3,40 3,75
84 0,94 1,10 1,23 1,40 2,05 2,86 3,15 3,43 3,78
CRL: longitud cráneo-caudal

Tabla 2. Valores de la TN correspondientes a los percentiles 1, 2.5, 5, 10, 50 (mediana), 90, 95, 97.5 y 99 para los distintos tamaños fetales (CRL en milímetros).
El percentil 99 es útil para indicar ecocardiografia fetal (Borrell A, Quinto L, et al. Progr Obs)

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Tema 10:Maqueta Madre 09/02/12 15:02 Página 39
- CRL 45-84 mm (11-13+6 semanas)
- Ampliación del polo fetal: cabeza y el tórax
- Corte sagital medio: perfil de la cara mirando arriba
- Actitud neutral: ni en hiperflexión ni en extensión
- Debe medirse la parte más ancha de la zona dorsal
- Medición “in to in”
Tabla 3. Estandarización de la medición de la translucencia nucal
CRL: LONGITUD CRÁNEO-RAQUIS
• Corte sagital medio: debe visualizarse el perfil de
la cara mirando arriba y no las órbitas.
• La actitud del feto debe ser neutral: ni en hiperfle-
xión ni en extensión.
• Debe medirse la parte más ancha de la zona dorsal.
• Los calipers deben situarse encima de las líneas
blancas, delimitando la TN desde fuera.
La TN se encuentra aumentada en las principales
anomalías cromosómicas prenatales con relevancia
clínica, en el 71% de las Trisomías 21 (síndrome de
Down), en el 75% de las Trisomías 18 (síndrome de
Edwards), en el 72% de las Trisomías 13 (síndrome
de Patau), en el 87% de las Monosomías X (síndrome
de Turner) y en el 59% de las Triploidías.
Ductus Venoso
El Ductus Venoso (DV) es un vaso de pequeño
calibre que conecta la vena umbilical con la Cava
inferior. El ductus venoso tiene un papel crítico
dirigiendo la sangre oxigenada al cerebro fetal. Un
20% de la sangre oxigenada de la placenta sobrepasa
el hígado y se dirige al corazón fetal.
Para su correcta valoración la gestación debe estar
comprendida entre las 11 y 13+6 semanas, con una
longitud cráneo raquis ( CRL) entre 45 y 84 mm, así
como las siguientes características (Tabla 4):
• Se debe obtener un corte sagital medio del tronco
fetal con la columna en posición posterior. El feto
no debe moverse.
• El tamaño de la imagen debe ser tal que el tórax y
abdomen fetal ocupen toda la pantalla.
• Se debe usar el Doppler color para demostrar la
vena umbilical, el ductus venoso y el corazón fetal.
39
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TEMA 10
Figura 1. Corte sagital medio: Medicion de la translucencia nucal.
Valoración del hueso nasal
- CRL 45-84 mm (11-13+6 semanas)
- Ampliación de tórax y abdomen
- Doppler color: aliasing
- Ajustes: Ventana Doppler pulsado 0´5 - 1´0 mm, α < 30°, filtro
baja frecuencia, velocidad alta (2 - 3 cm/s) (50 - 70 Hz)
Tabla 4. Estandarización del estudio del Ductus Venoso
La ventana del Doppler pulsado debe ser pequeña
(0,5-1,0 mm), para evitar la contaminación de los
vasos adyacentes y debe situarse en la zona de
aliasing normalmente en amarillo.
• El ángulo de insonación debe ser menor de 30
grados.
• El filtro debe ser de baja frecuencia (50-70 Hz),
para permitir la visualización de la onda completa.
• La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s),
para obtener una forma más ancha y poder evaluar
mejor la onda a.
La onda del ductus venoso tiene una forma
característica (Figura 2) con:
• Velocidad alta durante la sístole (onda S) y la
diástole (onda D).
• Flujo anterógrado durante la contracción atrial
(onda A).
El examen cualitativo de la onda de flujo del ductus
venoso se basa en la apariencia de la onda A:
Positiva o ausente (normal) Reversa (anormal).
La onda a reversa es más frecuente en gestacio-
nes tempranas, cuando la translucencia nucal está
aumentada, si la PAPP-A en suero materno es baja,
Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:19 Página 40
Cribado de Cromosomopatias: Indice de Riesgo Combinado
o en la raza negra. Se asocia con un aumento del
riesgo de defectos cromosómicos, defectos
cardíacos, o muerte fetal. Sin embargo, en un 80%
de los casos con onda A reversa, el resultado del
embarazo es normal.
Figura 2. Medición de ductus venoso. Onda-a con flujo anterógrado
En las semanas 11-13 una onda-a reversa aparece
en el 3% de embriones euploides, en el 65% de
Trisomía 21, y en el 55% de Trisomía 18 y trisomía 13.
El examen de la onda-a del ductus venoso mejora
la eficacia del screening combinado del primer
trimestre, aumentando la tasa de detección al 95% y
reduciendo la tasa de falsos positivos al 2,5%.
Hueso Nasal
Para la valoración del hueso nasal la gestación debe
estar entre las semanas 11+0-13+6 y el CRL entre
45-84 mm (Figura 1 yTabla 5). Además se recomienda:
• El tamaño de la imagen debe ser tal que la cabeza
y el tórax superior ocupen toda la pantalla.
• Se debe obtener un plano sagital-medio del perfil
fetal. La rotación de la cabeza 10 grados de la línea
media, hace que la punta de la nariz no sea visible
y que aparezca el hueso cigomático ecogénico
entre la nariz por encima, y el paladar anterior por
debajo.
• Con una rotación de 15 grados de la línea media
el hueso nasal desaparece, y el hueso cigomático
aumenta y se une con el paladar.
• El transductor ecográfico debe estar paralelo a la
dirección de la nariz y la sonda debe moverse
lateralmente a ambos lados de la nariz fetal.
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Cumpliendo esos criterios, deberían verse tres
líneas diferentes a nivel de la nariz fetal:
- La línea superior representa la piel.
- La línea inferior, más gruesa y más
ecogénica que la piel que lo recubre,
representa el hueso nasal.
- Una tercera línea en frente del hueso y a un
nivel superior de la piel representa la punta
de la nariz.
• El hueso nasal se considera presente si es más
ecogénico que la piel que lo recubre y ausente si no
es visible o es menos ecogénico que la piel.
- CRL 45-84 mm (11-13+6 semanas)
- Ampliación del polo fetal: cabeza y el tórax
- Corte sagital medio: perfil de la cara mirando arriba
- Tansductor paralelo a nariz
- Visualizar 3 líneas: piel -hueso nasal (más ecogénico)-
punta nariz
Tabla 5. Estandarización de la medición del hueso nasal
CRL: LONGUITUD CRÁNEO RAQUIS
Se considera ausente en: 1-3% de los fetos euploi-
des, 60% de los casos de Trisomía 21, en el 50% de
las Trisomías 18 y en el 40% de las Trisomías 13.
Siendo más frecuente en los casos de raza negra, TN
aumentada o en las gestaciones precoces. El examen
del hueso nasal mejora el screening combinado
aumentando la tasa de detección desde un 90% a un
93%, y disminuyendo la tasa de falsos positivos desde
un 3,0% a un 2,5%.
Flujo Tricuspídeo
Para la valoración del flujo tricuspídeo la gestación
debe estar entre las semanas 11-13+6 y el CRL entre
45-84 mm y además se recomienda (Tabla 6):
• El feto no debe moverse. El tamaño de la imagen
debe ser tal que el tórax fetal ocupe toda la pantalla.
• Se debe obtener una imagen de cuatro cámaras
apical.
• No se debe usar Doppler color porque no es
preciso en el diagnóstico de regurgitación
tricuspídea en el primer trimestre.
• La ventana del Doppler pulsado debe ser grande
(2,0-3,0 mm) y estar posicionada a través de la
válvula tricúspide. El ángulo de insonación de la
dirección del flujo con respecto al tabique interven-
tricular debe ser menor de 30 grados.
Tema 10:Maqueta Madre 09/02/12 15:05 Página 41
• La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s),
para obtener una forma más ancha.
• La válvula tricúspide puede ser insuficiente en una
o más de sus valvas, por eso la ventana de muestra
debe ponerse a través de la válvula al menos tres
veces, para intentar estudiar la válvula completa.
- CRL 45-84 mm (11-13+6 semanas)
- Feto en reposo
- Ampliación del tórax
- Corte 4 cámaras apical
- Doppler pulsado: ventana 2-3 mm, ángulo < 30°, v. barrido
alta (2-3 cm/s)
- Caliper a través de válvula tricúspide
Tabla 6. Estandarización en la valoración del flujo tricuspídeo
CRL: LONGUITUD CRÁNEO RAQUIS
El patrón normal se define cuando no hay
regurgitación en sístole. La regurgitación tricuspídea
se define si aparece durante más de la mitad de la
sístole y con una velocidad de más de 60 cm/s. No
hay que confundir con una regurgitación tricuspídea
el efecto del cierre de la válvula o el flujo producido
por las arterias aorta o pulmonar. La insuficiencia
tricuspídea en las semanas 11-13 de gestación,
puede aparecer, aproximadamente, en el 1% de los
fetos euploides.
El examen del flujo en la válvula tricúspide mejora el
screening combinado aumentando la tasa de
detección desde un 90% a un 95%, y disminuyendo la
tasa de falsos positivos desde un 3,0% a un 2,5%.
TEST COMBINADO DEL 1ER TRIMESTRE
En el primer trimestre, existen dos marcadores
bioquímicos que son útiles, la ß-hCG y la proteína
plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A). Debido
a que la detección del cribado bioquímico de
trisomía 21 de primer trimestre es sólo del 65%,
nunca se ha propuesto aplicarlo a la práctica clínica.
La TN como único marcador tiene una tasa de
detección superior (70%). Sin embargo, la
combinación de los tres marcadores en un test
combinado de primer trimestre permite alcanzar
tasas de detección del 90% para la trisomías 21, 18,
13 y para la monosomía X, utilizando dos algoritmos
diferenciados, el de trisomía 21 y el de trisomía 18-
13. Todas las series publicadas de test combinado
en el primer trimestre presentan unos resultados
muy congruentes, entre el 80% y el 93% para la
trisomía 21.
41
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TEMA 10
El período gestacional óptimo para determinar la
bioquímica son las semanas 9-12 y para la
ecografía las 11-13 semanas. Existen diversas
estrategias de como aplicar el test combinado igual-
mente válidas: en uno, dos o tres pasos.
La estrategia en un único paso se denomina
OSCAR (One-Stop Combined Assessment of Risks)
y consiste en realizar la extracción de sangre, la
ecografía y dar el resultado a la gestante en el
mismo día, idealmente a las 12 semanas. Si no es
posible y deben realizarse dos pasos, es mejor
determinar la bioquímica más precozmente,
alrededor de las 10 semanas, ya que es más
efectiva, y realizar la ecografía y entregar el
resultado a las 12 semanas, en un mismo día.
TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA Y
CARIOTIPO NORMAL
Una TN aumentada a las 11-13+6 semanas se ha
encontrado también asociada a otras anomalías
congénitas distintas de las anomalías cromosómicas.
Así pues, cuando el laboratorio nos informe de un
cariotipo normal, hemos de informar a la gestante que
existen otros riesgos para la gestación. Básicamente,
se trata de 3 tipos de problemas:
- Anomalías estructurales.
- Síndromes monogénicos.
- Malos resultados perinatales.
En el grupo de las anomalías estructurales, las
malformaciones fetales más frecuentes son las
cardiopatías. Se considera que un 37% de las cardio-
patías mayores presentan una TN aumentada en el
primer trimestre. La probabilidad de cardiopatía para
un feto determinado aumenta desde el 1,8% cuando
la TN es de 3 mm, y hasta un 13% cuando la TN ≥ 6
mm. En consecuencia, la primera prueba a programar
en un feto con una TN y cariotipo normal es una
ecocardiografía, idealmente a las 14-16 semanas.
El segundo grupo de malformaciones a descartar
son las displasias esqueléticas, sobre todo las que
presentan reducción del tórax.
Otras malformaciones que se han encontrado en TN
aumentadas son hernia diafragmática, neuropatías,
onfalocele, etc. El grupo de los defectos monogénicos
todavía es más variado, e incluye un gran número de
síndromes: síndrome de Smith-Lemli-Opitz, Cornelia
de Lange, Fryns, Noonan, etc.
Finalmente, el riesgo de muerte fetal aumenta desde
un 1,3%, cuando la TN es de 3 mm, hasta un 19% a
partir de los 6 mm.
Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:19 Página 42

Cribado de Cromosomopatias: Indice de Riesgo Combinado

Ante una TN aumentada debe comentarse a la Si no se evidencia ninguna cardiopatía ni otras

gestante que existe un riesgo aumentado de defectos
congénitos con un cierto detalle (Tabla 3). A pesar de
que, subjetivamente, el pronóstico nos pueda parecer
infausto, debemos recurrir a la literatura y, por
ejemplo, una TN de 5 mm presenta un 50% de
posibilidades de resultar en un niño normal.
Así, por ejemplo, para indicar una biopsia corial, es
mejor esperarse al resultado del test combinado, sobre
todo en TN inferiores a 4 mm, ya que a partir de dicha
medida el riesgo de Trisomía 21 normalmente es
superior a 1/250.
Una vez tengamos el informe de cariotipo normal (o
bajo riesgo para trisomías 21 y 18-13), debemos
realizar una ecografía morfológica precoz (13-14
semanas) y programar una ecocardiografía, mejor a
las 16 semanas.
malformaciones, debemos esperar hasta las 20
semanas e intentar tranquilizar a la gestante, para que
no se precipite en una interrupción de la gestación
prematura. No es necesario pedir serologías. A las 20
semanas, debe repetirse la ecografía morfológica, la
ecocardiografía y la medición del pliegue nucal. Si
existe cualquier cardiopatía o otro tipo de malforma-
ción deberá darse un consejo adecuado a la gestante.
Si exclusivamente se observa un pliegue nucal
aumentado (≥ 6 mm) debe informarse de un riesgo del
10% de que exista una anomalía fetal no sospechada.
Finalmente, si el pliegue nucal es normal, el riesgo
residual es de un 2%, riesgo parecido al de una
gestación de la población general.

Acondrogénesis Síndrome de Fowler Osteogénesis imperfecta tipo II*

Acondroplasia* Síndrome de Fryn Síndromede Perlman
Hiperplasia adrenal* Gangliosidosis-GM1* Síndrome de Roberts
Distrofia torácica asfixiante Síndrome hidroletal Síndrome de Robinow
Síndrome de Beckwith-Wiedemann Hipocondroplasia Síndrome de polidactilia y tórax corto
Anemia de Blackfan-Diamond Hipofosfatasia Síndrome de Smith-Lemli-Opitz*
Osteocondrodisplasia de Blomstrand Riñón poliquístico infantil Atrofia muscular espinal tipo 1*
Displasia campomélica Síndrome de Jarcho-Levin Síndrome de Stickler
Asociación CHARGE Síndrome de Joubert Talasemia-a*
Displasia cleidocraneal Deficiencia HAD de cadena larga* Displasia tanatofórica*
Síndrome de Cornelia de Lange Linfedema Síndrome de Treacher Collins
Síndrome de Di George* Síndrome de Meckel-Gruber Síndrome Trigonocefalia ‘C’
Anemia diseritropoyética Mucopolisacaridosis tipo VII* Asociación VACTER
Síndrome ectrodactilia-paladar hendido Distrofia miotónica* Raquitismo resistente a vitamina D
Porfiria Eritropoyética Síndrome de Nance-Sweeney Síndrome de Zellweger *
Anemia de Fanconi Síndrome Nefrítico*
Secuencia deformación y acinesia fetal Síndrome de Noonan*

Tabla 3: Síndromes genéticos diagnosticados en fetos con aumento de la translucencia nucal. Aquéllos con asterisco (*) son
susceptibles de diagnóstico prenatal mediante análisis de ADN

42
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Tema 10:Maqueta Madre 08/02/12 17:19 Página 43
CRIBADOS QUE INCLUYEN MARCADORES
DE 1º Y 2º TRIMESTRE
Existen nuevos métodos de cribado que incluyen
marcadores de primer y segundo trimestre,
denominados test integrado, test secuencial y test
de contingencia. Nunca se deben utilizar marcadores
o tests que afecten el primer y el segundo trimestre
independientemente, es decir, realizar el segundo
cribado sin tener en cuenta el resultado del primero.
a. Test Integrado
Consiste en la determinación de la TN y de la PAPP-A
en el primer trimestre sin comunicar los resultados e
integrar todos los valores después de realizarse el test
cuádruple en el segundo trimestre (AFP, ß-hCG, uE3,
Inhibina A). La ventaja de este método reside en su
cifra de falsos positivos (amniocentesis innecesarias)
que disminuye hasta el 2% para una detección de
triomías 21 del 85%. El inconveniente es su
complejidad clínica y la no obtención de un resultado
en el primer trimestre.
b. Test Secuencial
Consiste en realizar un test integrado a todas las
gestantes y comunicar sólo los riesgos de primer
trimestre muy altos (> 1/50 o 1/100) para que se pueda
realizar una biopsia de corion. Los riesgos de primer
trimestre que no alcancen un determinado punto de
corte no se comunican y se espera al segundo trimes-
tre para dar un resultado global. Tiene la ventaja de
ya diagnosticar un 60% de las trisomías 21 en el
primer trimestre y mantener una detección global del
85% con unos falsos positivos realmente bajos (3%).
c. Test de Contingencia
Consiste en realizar a todas las gestantes un test
combinado de primer trimestre y comunicar su
resultado. Así:
BIBLIOGRAFÍA
1. La ecografía de las 11-13+6 semanas. K.H. Nicolaides. O. Falcón. Fetal
Medicine Foundation, Londres, 2004.
2. Ecografía práctica en Obstetricia y Ginecología. Curso básico de Ecografía.
SESEGO.
3. www.fetalmedicine.com/fmf
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 10
- Si el riesgo resultante es muy bajo (< 1/1000) se
recomienda no realizar ninguna prueba adicional.
- Si el riesgo es muy alto (> 1/50 o > 1/100) se
recomienda una biopsia corial.
- Si el riesgo es intermedio, se recomienda proseguir
el cribado, siguiendo una de las dos modalidades:
marcadores ecográficos de primer trimestre o
marcadores bioquímicos de segundo trimestre.
Los marcadores ecográficos de primer trimestre son
el ductus venoso, el hueso nasal y la regurgitación
tricuspídea y en caso de encontrarse alterados, podría
realizarse todavía una biopsia corial. En el segundo
trimestre, se debería determinar un test cuádruple y
entregar un riesgo incluyendo los marcadores de
primero, como si se tratara de un test integrado.
ECOGRAFIA MORFOLOGICA DEL 1º TRIMESTRE
Ya en el primer trimestre de la gestación es posible
detectar una proporción remarcable de las malforma-
ciones fetales. La exploración en el primer trimestre no
debe limitarse a comprobar la viabilidad, el número de
fetos y medir la longitud cráneo-caudal (LCC) como se
había hecho durante muchos años, sino que
adicionalmente a la medición de la TN es importante
realizar un estudio morfológico precoz.
La sensibilidad de la ecografía de primer trimestre
en el diagnóstico de malformaciones mayores fetales
se sitúa entre un 20% y un 50%, en centros de gran
experiencia. Hay series con unas sensibilidades
cercanas al 50% en que los resultados podrían estar
sobrevalorados.
4. Translucencia Nucal y Ductus Venoso: Valores de referencia en el primer
trimestre de la gestación. A. Borrel et al. Prog Obstet Ginecol 2006; 49(8): 434-40.
5.www.fetaltest.com
6. Increased nuchal Translucency with normal karyotipe. A.P. Soulca, C.S. Van
Kaisenberg, J.A. Hyett, J.D. Sonelc, K.H. Nicolaides. Am J Obstet and Gynecol
Tema 11:Maqueta Madre 08/02/12 13:42 Página 44

TEMA 11
Ecografía del Primer Trimestre
• C. BERMEJO LÓPEZ, I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD

INTRODUCCIÓN VALORACIÓN DE NÚMERO DE FETOS

La ecografía de las 11-14 semanas es la primera de
las tres recomendadas por la SEGO en el curso de la
gestación. Precisa de una técnica y sistemática
cuidadosas, así como de adiestramiento y equipo
adecuados. Se realiza por vía transabdominal y
vaginal. Desempeña un papel muy importante en el
cribado de aneuploidías mediante el estudio de los
marcadores cromosómicos del primer trimestre, pero
también es fundamental para comprobar vitalidad, que
la implantación es correcta, valorar número de fetos y
datar la gestación. Además, no debemos olvidar en
esta ecografía, el estudio de los anejos ovulares y del
aparato genital materno. Por último hay que destacar
el interés creciente por el estudio morfológico del feto
que puede realizarse en el primer trimestre. En la
Tabla 1 se resume la utilidad de la ecografía del primer
trimestre, que se detalla a continuación.
En gestaciones múltiples debemos establecer la
corionicidad y la amnionicidad ya que después
resultará más difícil, salvo que los fetos presenten
sexos distintos en cuyo caso podremos hablar
también de cigosidad diferente. En las gestaciones
bicoriales (Figura 1) observaremos la membrana de
separación entre ambas bolsas más gruesa (corion
liso y amnios) que en las monocoriales biamnióticas
(Figura 2) y el signo lambda en vez del signo “T”. Los
signos ecográficos presentan una sensibilidad y
especificidad antes de las 15 semanas próximas al
100%.
Esto es muy importante para establecer la periodici-
dad con que deben ser controlados estos embarazos
así como las complicaciones que caben esperar en
cada tipo.

- Comprobación de vitalidad e implantación

- Valoración número de fetos y corionicidad
- Datado de la gestación
- Estudio de marcadores ecográficos de cromosomopatía:
Translucencia nucal
Hueso nasal
Ductus venoso
Otros marcadores: arteria umbilical única, FCF, ángulo fronto-maxilar…
- Exploración morfológica
- Estudio de los anejos ovulares
- Estudio del aparato genital interno

Tabla 1. Resumen de la utilidad de la ecografía del primer trimestre

FCF: FRECUENCIA CARDIACA FETAL

COMPROBACIÓN DE VITALIDAD E IMPLANTACIÓN

Debemos comprobar la actividad cardíaca y los Figura 1. Gestación gemelar bicorial
movimientos fetales así como la correcta implantación
de la gestación en el útero.

44
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 11:Maqueta Madre 08/02/12 13:42 Página 45
Figura 2. Gestación gemelar monocorial biamniótica. Signo “T”. La línea de di-
vision entre ambas bolsas es más fina porque está formada por los dos amnios
DATADO DE LA GESTACIÓN
Para datar la gestación mediremos una longitud
cefalonalgas en un corte medio sagital del feto (Figura
3) y comprobaremos la edad gestacional en las tablas
de referencia.
Figura 3. Corte mediosagital del feto en posición neutral para realizar la
medición del CRL (longitud craneo raquis)
ESTUDIO DE MARCADORES ECOGRÁFICOS
Translucencia nucal (TN)
Es la imagen ecográfica que ofrece la colección de
líquido existente entre la piel y el tejido subcutáneo a
nivel cervical durante el primer trimestre.
La técnica de medición está descrita por Fetal Test
(1) y la Fetal Medicine Foundation (FMF) (2). Por vía
transabdominal se puede medir correctamente en un
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 11
95% de los casos. También puede realizarse por vía
vaginal. Su medición se realizará en un corte medio
sagital con posición neutra de la cabeza fetal. Ésta y
la parte superior del tórax, deben ocupar tres cuartas
partes de la pantalla (así la variación al mover el
cáliper será de 0,1 mm). Los cáliper se colocarán “IN
to IN”, es decir, justo encima del límite interno de la
piel fetal y del externo del tejido subcutáneo (Figura
4). El CRL oscilará entre 4,5 y 8,4 cm (11 – 13.6
semanas), de este modo la variabilidad intra e
interobservador será menor de 0,5 mm en el 95% de
los casos (Tabla 2).
Figura 4. Medición de TN. “IN to IN” (marcadores violetas).
Corte mediosagital, posición neutral de la cabeza
- Corte medio sagital
- Posición neutra de la cabeza fetal
- La cabeza fetal y la parte superior del tórax ocupan tres
cuartas partes de la pantalla
- Cáliper “IN to IN”
- CRL: 4,5-8,4 cm (11 – 13.6 semanas)
Tabla 2. Resumen de la técnica de medición de la translucencia nucal
Los errores de medición suelen ser por posición fetal
deflexionada (sobrestimaremos) o demasiado flexio-
nada (infraestimación). A veces pueden surgir dudas
entre la piel fetal y el amnios. En estos casos debemos
esperar el “salto amniótico”, en el que el feto se aleja
del amnios de forma espontánea o estimulada y
podremos medir correctamente. En ocasiones existe
cordón a nivel del cuello y debemos medir a ambos
lados y realizar la media de ambos valores.
Tema 11:Maqueta Madre 08/02/12 13:42 Página 46

Ecografía del Primer Trimestre

La TN se considera el mejor marcador que existe
para cromosomopatías. Con TN > P95 se detectan 75 %
de las Trisomías 21. Se estima que el 5% de todas las
gestaciones es > P95 (1% > P99). Existen tablas de
normalidad (Fetal Test (1), FMF (2), Borrel et al (3)).
La TN puede aumentar también en otras situaciones,
como son (Tabla 3):
- Cromosomopatías: T21, T13, T18, 45XO
- Cardiopatías (> P99)
- Múltiples malformaciones
- Diversos síndromes (Noonan, etc.)
- Transfusión feto-fetal en gemelos monocoriales
hueso, posición fetal neutra hasta 45º. Visualizare-
mos tres líneas: piel nasal, hueso nasal y punta de la
nariz (Tabla 4, Figura 5). Valorándolo en fetos con
CRL de 4,5 a 8,4 cm (11-13.6 semanas) obtendre-
mos un 95% de éxito (2).
- Corte medio sagital del perfil
- Cabeza y parte superior del tórax ocupan tres cuartas
partes de la pantalla
- Orientar el transductor paralelo a hueso
- Posición fetal neutra hasta 45º
- Se visualizan tres líneas: piel nasal, hueso nasal
y la punta de la nariz

Tabla 4. Resumen de la técnica de medición del hueso nasal

Tabla 3. Situaciones en las que pueden aumentar la translucencia nucal

T: TRISOMÍA

Cuando encontramos una TN < P95 el riesgo de

anomalía cromosómica es del 0,2% y la posibilidad de
obtener un recién nacido sano del 97%. Si está entre
P95 y P99 la posibilidad de cromosomopatía es del
3,7%, de anomalía mayor del 2,5% y de recién nacido
sano del 93%. A partir de este punto va empeorando
el pronóstico y en TN > ó iguales a 6,5 mm el riesgo
de cromosomopatía es del 64%, de muerte fetal del
19%, de anomalías mayores del 46,2% y de recién
nacido sano sólo del 15%. Por tanto debemos
discriminar ante una TN aumentada, si ésta está
entre 95 y 99 lo correcto es aconsejar la realización
del Test de Riesgo Combinado (si éste indica bajo
riesgo realizar con especial cuidado la ecografía
de la semana 20) y en TN > P99 valorar estudio del
cariotipo directamente, sobre todo en las más Figura 5. Técnica de visualización del hueso nasal. Corte medio sagital,
gruesas (2). Es muy importante realizar un correcto posición neutra-45º. Se visualizan tres líneas: piel nasal(flecha amarilla),
consejo prenatal. hueso nasal (flecha verde) y punta de la nariz (flecha violeta)

Hueso nasal Fluxometría del ductus venoso

Es considerado por muchos como un marcador de
segundo orden. En la actualidad se utiliza más como
marcador de rescate (Fetal Test (1)). Lo describe
Cicero en 2001 (4).
El hueso nasal está ausente en 60 - 70 % de
fetos con Trisomía 21, 50% de Trisomía 18 y 30%
de Trisomía 13. En fetos caucasianos euploides
está ausente en menos del 1% y 10% en afrocari-
beñas (2). No es un signo valorable en población
asiática.
La medición del hueso nasal debe realizarse en un
corte medio sagital del perfil, donde la cabeza y parte
superior del tórax ocuparán tres cuartas partes de la
pantalla. Es preciso orientar el transductor paralelo a
Está discutido su papel como marcador cromosó-
mico de forma aislada en 11 - 13.6 semanas puesto
que también es marcador de cardiopatía.
Es anormal en el 3% de fetos euploides y el 65% de
Trisomía 21. Resulta útil en fetos con TN aumentada
porque aumenta su posibilidad de tener una
cromosomopatía (85 - 95%) (2).
La técnica de obtención se resume en la Tabla 5. Lo
localizaremos con Doppler color como la continuación
de la vena umbilical a nivel del vestíbulo subdiafrag-
mático. Presenta aliasing, ya que se trata de un
circuito de alta velocidad. Una vez localizado y con un
ángulo de insonación menor de 30º, introduciremos el
Doppler pulsado. Ajustaremos ventana, PRF y filtro.

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- Plano sagital medio
- Aplicar Doppler color
- Localización en la continuación de la vena umbilical
a nivel del vestíbulo subdiafragmático
- Zona de aliasing
- Ángulo de insonación menor de 30º
- Aplicar Doppler pulsado
- Obtención de al menos tres ondas iguales
Tabla 5. Resumen de la técnica de medición del ductus venoso
Debemos obtener al menos tres ondas iguales y
necesitamos cierto reposo fetal o ausencia de
movimientos.
La onda del ductos venoso presenta un pico “s”
(sistólico), otro “d” (diastólico y la onda a o de
contracción auricular (Figura 6). Ésta debe presentar
flujo anterógrado durante la contracción auricular toda
la gestación. Se considera patológico el flujo reverso
durante la contracción auricular. No debemos
confundirlo con la vena cava inferior ni con las venas
suprahepáticas, que presentan flujo reverso de forma
fisiológica (en el ductus la velocidad máxima es mayor
o igual a 30 cm/seg).
Figura 6. Fluxometría del ductus venoso. Técnica de obtención
Regurgitación tricuspídea
Está discutido su papel como marcador cromosómico
de forma aislada durante 11 - 13.6 semanas puesto
que también es un marcador de cardiopatía. Su
alteración incrementa el riesgo de aneuploidías.
Debemos tenerlo en cuenta en contexto de riesgo
intermedio (1).
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TEMA 11
Técnica de obtención (2) (Tabla 6): En un corte
apical de 4 cámaras, se amplía la imagen hasta que
el tórax ocupe la pantalla. Al aplicar el Doppler
pulsado, hay que colocar ventana de 2 - 3 mm de
tamaño en la válvula tricúspide, parte en la aurícula
derecha y parte en el ventrículo derecho. La onda
debe obtenerse con un ángulo de insonación inferior
a 30º con respecto al eje cardíaco o tabique interven-
tricular (Figura 7).
- Corte apical de 4 cámaras
- Ampliación de imagen hasta que el tórax ocupe la pantalla
- Doppler pulsado: colocar ventana de 2 – 3 mm de tamaño
en tricúspide (parte en AD y parte en VD).
- Ángulo de insonación <30º con respecto al eje cardíaco o ta-
bique interventricular
Tabla 6. Técnica de valoración de la existencia de regurgitación tricuspídea
AD: AURÍCULA DERECHA; VD: VENTRÍCULO DERECHO
Figura 7. Regurgitación tricuspídea. Técnica de obtención
Hablamos de regurgitación tricuspídea cuando
existe flujo hacia la aurícula derecha al menos durante
la mitad de la sístole con una velocidad mayor de 60
cm/s (2). Ningún otro flujo del corazón a esta edad
gestacional puede alcanzar esa velocidad máxima, por
eso, aunque precisa adiestramiento, puede ser más
fácil de obtener que la onda del ductus venoso.
Otros marcadores
Se han descrito múltiples. Ninguno ha demostrado
tener entidad suficiente como marcador de cromoso-
mopatía. Los más conocidos son la arteria umbilical
única, cuantificación de la frecuencia cardíaca fetal,
ángulo fronto-maxilar, quistes de cordón, edema
prenasal, etc.
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Ecografía del Primer Trimestre

EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA EN EL PRIMER Las malformaciones que durante el primer trimestre

TRIMESTRE no deben quedar sin diagnosticar son fundamental-
mente: falta de miembros o de algún segmento (de los
Va tomando una importancia creciente. Debe
tres) de éstos, síndrome de regresión caudal,
completarse siempre con la vía vaginal.
soluciones importantes de continuidad del cráneo o
Requiere una sistemática cuidadosa: acrania con exencefalia (Figura 8), holoprosencefalia
• Primero valorar que el feto tiene polo cefálico y alobar, etmocefalia, probóscide, alteraciones severas
tronco aparentemente normales (corte CRL). de la cara.
Cuatro extremidades con sus tres segmentos en
los cortes necesarios.
• Cortes transversos de cabeza (cráneo y encé-
lalo): transventricular alto (ventrículos con plexos
coroideos que los ocupan, valorar simetría),
transtalámico (valorar línea media), transcerebelar
(valorar fosa posterior teniendo en cuenta que el
vermis todavía no está formado).
• Cortes coronales de cabeza: integridad de la
calota, hoz del cerebro; cara: mandíbula, maxilar,
órbitas, cristalinos.
• Cortes sagitales de cabeza: integridad calota.
Perfil.
• Valoración del cuello: tumores, colecciones.
Figura 8. Feto de 12 semanas con exencefalia
• Cortes transversos tórax y abdomen superior:
corazón: mejor a la 14 que a la 11 semana.
Superponible a semana 20, valorar al menos el Pueden diagnosticarse: anomalías cardíacas
corte de “4 cámaras”. La vía empleada puede ser severas como el canal auriculoventricular (CAV),
vaginal y/o transabdominal. hipoplasia severa de cavidades izquierdas (HCI) por
- Corte abdominal alto: situs visceral, cámara atresia mitro aórtica (diagnóstico diferencial con CAV),
atresia tricuspídea, sobre todo sin comunicación
gástrica, integridad abdominal.
interventricular (CIV); defectos importantes del cierre
- Cortes axiales del tórax: cuatro cámaras, del tubo neural; agenesia renal; hernia diafragmática
salida de grandes vasos, mediastínico alto. congénita, laparosquisis (Figura 9), onfalocele (sin
• Cortes axiales tórax y abdomen superior: Corazón, confundirlo con la hernia fisiológica del cordón), etc. La
estómago, pulmones, derrames pleurales, pared ecografía tridimensional puede ayudarnos en el
abdominal. estudio de algunos marcadores cromosómicos y de la
• Corte axial abdomen inferior: Vejiga (cordón con morfología fetal durante el primer trimestre. Debido al
Doppler), pared abdominal, intestino. pequeño tamaño del feto podemos adquirir un
volumen que lo incluya en su totalidad y después
• Corte coronal abdomen: Riñones, arterias renales
realizar el estudio en los tres planos del espacio de
e iliacas.
TN, hueso nasal y anatomía fetal (5).
• Corte sagital de tórax y abdomen.
• Corazón sagitales: Arco aórtico y ductal.
ESTUDIO DE ANEJOS OVULARES
• Diafragma: Separando vísceras abdominales de
torácicas. Valoraremos la cantidad de líquido amniótico así
como la inserción y el aspecto placentario y del cordón
• Vejiga. umbilical.
• Pared abdominal.
• Columna vertebral (completar con cortes coronales
y axiales).
• Extremidades: Valorar correcta segmentación.

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TEMA 11

Figura 9. Feto de 12 semanas con laparosquisis Figura 10. Malformación uterina (útero subsepto) en gestación de 11 sema-
nas estudiada con ecografía tridimensional (renderización en superficie)

ESTUDIO DEL APARATO GENITAL INTERNO

Debemos valorar el útero y descartar, entre otra
patología, miomas, malformaciones uterinas (en este
diagnóstico será de gran ayuda la ecografía
tridimensional (6,7), como muestra la Figura 10),
cérvix, ya que es el mejor momento de la gestación
para hacerlo. Es importante también el estudio de los
anejos, localizar el cuerpo lúteo (Figura 11) e
investigar la existencia de patología ovárica y/o
tubárica ya que más adelante puede resultar
dificultoso.

Figura 11. Cuerpo Lúteo ovario derecho

BIBLIOGRAFÍA
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3. Borrel A, Quintó Ll, Fortuny A, Borobio V, Mercadé I, Goncé A, Vanrell J.Trans-
lucencia nucal y ductus venoso: valores de referencia en el primer trimestre de la
gestación. Prog Obstet Ginecol 2006; 49: 434-40.
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6. Bermejo C, Cantarero R, Díaz D, Labrador E, Ruiz L. Three-dimensional
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Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2009; 3(1): 21-30.
7. Bermejo C, Martínez Ten P, Cantarero R, Díaz D, Pérez Pedregosa J, Barrón
E, Labrador E, Ruiz López L. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of
Müllerian duct anomalies and concordance with magnetic resonante Imaging.
Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 593-601.

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TEMA 12
Ecografía del Segundo Trimestre
• C. BERMEJO LÓPEZ, I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD

INTRODUCCIÓN DESCRIPCIÓN INICIAL

La ecografía de las 18-22 semanas es la segunda Primero definiremos la amenorrea, después el
de las tres recomendadas por la SEGO. Precisa de número de fetos y su estática. Si la gestación es
una técnica y sistemática cuidadosas. Requiere múltiple especificaremos corionicidad y amnionicidad.
personal cualificado, nivel adecuado de capacitación
y un equipo de alta resolución. Se realiza por vía trans-
BIOMETRÍA FETAL
abdominal, complementada con vaginal en algunas
ocasiones. Se encuentra en vías de protocolización. Posteriormente realizaremos la biometría fetal:
A esta edad gestacional el feto está prácticamente • DBP (diámetro biparietal): Corte axial transtalámico
formado y se puede estudiar su anatomía detectando según se muestra en la Figura 1. Mediremos de pala
la mayor parte de las anomalías estructurales (1). Dada temporoparietal externa a interna. Este corte
su gran trascendencia y que se realiza en el límite del constituye uno de los tres axiales propuestos por la
tiempo que hasta hace poco establecía la ley en Sociedad Internacional de Ultrasonidos en
España para interrupción de la gestación, se ha situado Obstetricia y Ginecología (ISUOG) para el cribado de
en un marco legal único. Se llama también Ecografía las malformaciones del sistema nervioso central (2).
morfológica del segundo trimestre o de diagnóstico
prenatal y la SEGO recomienda que además de
explicar a la gestante su importancia y sus limitaciones
le entreguemos un consentimiento informado, que debe
leer cuidadosamente y firmar antes de la exploración
ecográfica. Es aconsejable utilizar el documento
existente a tal efecto en www.sego.es.
En esta ecografía se puede obtener mucha informa-
ción que se resumen en la Tabla 1.
Existe un modelo de informe para la exploración
ecográfica de diagnóstico prenatal (www.sego.es) y
debemos adecuarnos a él. Vamos a sistematizar la
realización de la exploración ciñéndonos al orden de
este modelo de informe.

- Descripción inicial: amenorrea, nº de fetos, estática,

corionicidad, amnionicidad Figura 1. Corte axial transtalámico para medición del DBP. Mediremos de
- Biometría fetal pala temporoparietal externa a interna
- Valoración anejos ovulares
- Estudio morfológico del feto para cribado de malformaciones
- Sonograma genético (cribado de aneuploidías) • CA (circunferencia abdominal): En corte axial del
- Estudio Doppler. Cribado de enfermedades hipertensivas del abdomen a nivel de la cámara gástrica, vena
embarazo umbilical (aproximadamente dos tercios de su
- Cervicometría. Cribado del parto pretérmino porción intrabdominal) y suprarrenal contralateral
- Valoración patología materna (derecha) como vemos en la Figura 2.

Tabla 1. Información que se pueden obtener en la ecografía del

segundo trimestre

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TEMA 12
• Placenta: Especificaremos situación, grado,
aspecto, despegamientos si existen.

• Cordón: Número de vasos, inserción placentaria

(valorar con sonda vaginal al realizar cervicometría,
existencia de vasa previa en inserciones bajas
(Figura 4), estudio de placentas oclusivas, ...

• Líquido Amniótico: Valoraremos la cantidad

subjetivamente y/o cuantificaremos el índice de
líquido amniótico (ILA).

Figura 2. Corte axial abdominal para medir la CA. Se hace a nivel de cámara gás-
trica, vena umbilical intrabdominal (veremos 2/3 aproximadamente de su porción
intrabdominal). En este corte vemos también la glándula suprarrenal derecha

• FL (longitud de fémur): Colocaremos el transductor

lo más paralelo posible al hueso. Ampliaremos la
imagen y mediremos la distancia entre ambas
diáfisis. Es aconsejable quitar armónicos para no
sobreestimar la medición (Fetal Test) (3). Se muestra
en la Figura 3.

Figura 4. Visualización con Doppler color de vasa previa en placenta de

cara anterior de inserción baja

EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA DEL FETO

(CRIBADO DE MALFORMACIONES)
La vamos a explicar siguiendo literalmente el
modelo de informe para la exploración ecográfica de
diagnóstico prenatal, (www.sego.es) y se resume en
la Tabla 2.

- Cabeza: corte transventricular, transtalámico, transcerebelar

± coronales, sagitales
- Cara: corte coronal y sagital
Figura 3. Medición de la LF. Transductor paralelo al hueso, ampliamos - Corazón: corte abdominal alto, cuatro cámaras, salida grandes
imagen y medimos la distancia entre las diáfisis vasos, mediastínico alto, sagital (arco aórtico y ductal)
- Tórax
- Abdomen
Comprobaremos si el desarrollo corresponde con la - Genitales
datación. Utilizaremos tablas de referencia adecuadas. - Columna: corte coronal, axial y sagital
- Cuatro extremidades
ANEJOS OVULARES
Tabla 2. Sistemática de exploración morfológica del feto
Tras realizar la biometría fetal procederemos a
(cribado de malformaciones)
valorar los anejos ovulares:

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Tema 12:Maqueta Madre 09/02/12 15:09 Página 52

Ecografía del Segundo Trimestre

Es importante además valorar la presencia de - Corte transcerebelar: Se estudia la fosa

movimientos fetales, el tono fetal así como su
actitud.
Tras la exploración morfológica del feto se debe
emitir un diagnóstico de normalidad y correcto
desarrollo, aunque no se puedan descartar con
certeza la presencia de determinadas anomalías
mayores que no presenten una expresión ecográfica
o bien ésta sea tardía.
El estudio morfológico del feto deberá incluir los
siguientes apartados:
posterior, el diámetro transverso del cerebelo
y anteroposterior de la cisterna magna.
Además se puede visualizar la línea media,
el cavum del septum pellucidum (no
confundir con fórnix), la cisura de Silvio, la
integridad de calota, y detectaremos la
mayoría de la patología existente. Todo ello
se muestra en la Figura 6.

Cabeza
Se valorará la presencia de estructuras encefálicas
simétricas y su correcta configuración (ventrículos,
plexos coroideos, tálamos, pedúnculos, fosa posterior
y cerebelo).

• Realizaremos cortes axiales transventricular.

Transtalámico y transcerebelar para el estudio
básico (de forma obligatoria para el cribado de
malformaciones del sistema nervioso central);
completaremos en lo posible con cortes
coronales y cortes sagitales para un estudio más
avanzado (2).

• Con los cortes axiales valoraremos las estructuras Figura 6. Corte axial transcerebelar de la cabeza
detalladas en el informe:
- Corte coronal y sagital: Lo ideal es
- Corte transventricular: Se puede realizar la complementar estos cortes con coronales y
medida del atrio y valoración de los plexos sagitales. En los cortes coronales se estudia
coroideos (Figura 6). la calota, la hoz del cerebro, el espacio
subaracnoideo, el cavum, el cuerpo calloso,
y el vermis cerebeloso. En los cortes
sagitales se visualiza la linea media, el
cuerpo calloso, la arteria pericallosa, el
cavum, y el vermis cerebeloso, pero, sobre
todo este último, no siempre resulta fácil.
La ecografía tridimensional resulta de gran ayuda en
el estudio de la línea media encefálica (4).

Cara
En la cara, además de las estructuras óseas,
podemos observar las órbitas, así como la nariz y la
boca que no presentan anomalías.
Realizaremos cortes coronales donde se estudie la
distancia entre los ojos, la nariz y la boca y cortes
sagitales para valorar perfil fetal y hueso nasal.
Figura 5. Corte axial transventricular de la cabeza

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Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:48 Página 53
Corazón
En el estudio del corazón en el corte de cuatro
cámaras se debe incluir:
• Valoración de las aurículas y los ventrículos, su
tamaño y localización, y su correcta relación entre
sí. También es importante observar la situación de
las válvulas mitral y tricúspide y se visualizará el
foramen oval permeable. Debemos estudiar
además la salida de las grandes arterias, su
correcta dirección, su cruce, el situs visceral, el eje
cardiaco. Valoraremos la frecuencia cardiaca fetal
descartando alteraciones del ritmo.
• Para realizar un cribado de cardiopatías eficaz en
la ecografía del segundo trimestre es aconsejable
seguir las recomendaciones de la ISUOG (5), la
cual preconiza la realización de cinco cortes axia-
les, que siguiendo un orden ascendente se resu-
men en:
- Corte abdominal alto: Estómago, aorta y
cava superior. Valoraremos el situs visceral.
- Cuatro cámaras: Valorando lo especificado
en el informe de la SEGO.
- Salida de arteria aorta del ventrículo
izquierdo.
- Salida de arteria pulmonar, con sus dos
ramas, del ventrículo derecho.
- Corte mediastínico alto: Arco ductal,
aórtico, vena cava superior y traquea.
• La ISUOG no incluye en sus recomendaciones la
utilización del Doppler color, pero resulta muy
conveniente su utilización como complemento en
la exploración del corazón (Figura 7).
• Si además completamos con cortes sagitales
podremos valorar el arco aórtico y el del ductus
arterioso y la aurícula derecha. La aurícula
izquierda se visualiza mejor en el corte axial viendo
al menos las venas pulmonares superiores.
Tórax
Valoraremos la homogeneidad de los parénquimas
pulmonares y descartaremos presencia de masas,
además se valorará las cúpulas diafragmáticas y su
integridad.
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TEMA 12
Figura 7. Corte mediastínico alto. Arco aórtico y ductal. Con Doppler color
la “V” presenta el mismo color, en este caso ambas ramas son azules, es
decir presentan la misma dirección de flujo. Este corte descarta una gran
parte de las cardiopatías
Abdomen
Es preciso valorar la integridad de la pared anterior
del abdomen. En relación a la cámara gástrica se
visualizará su correcta situación y apariencia. También
se estudiará el hígado, la vesícula biliar y el aspecto
de las asas intestinales. No se debe olvidar analizar la
vena umbilical, su localización, tamaño y trayecto.
Por último, es importante constatar la morfología de
los riñones y su ecogenicidad. Descartaremos
dilataciones y valoraremos el tamaño y aspecto de la
vejiga.
Genitales
Se diferenciará entre femeninos o masculinos.
Columna y extremidades
Se debe visualizar la columna vertebral en toda su
longitud, descartando defectos aparentes de tipo óseo
y en los tejidos blandos.
Para estudiar estas estructuras la ISUOG aconseja
si el SNC es normal comprobar los tres centros de
osificación de la columna vertebral y de la piel en un
plano sagital y/o axial. Se debe realizar el estudio en
los tres planos del espacio en pacientes de riesgo
(Figura 8 ).
Observando todos sus huesos largos en forma y
ecorrefringencia. Se debe visualizar ambas manos y
pies, valorando su correcta orientación en relación a la
extremidad (Figura 9).
Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:48 Página 54
Ecografía del Segundo Trimestre
Figura 8. Corte sagital de tórax y abdomen
SONOGRAMA GENÉTICO DEL SEGUNDO
TRIMESTRE
Puede definirse como la exploración ecográfica que
se realiza con el objetivo de detectar marcadores de cro-
mosomopatías en el segundo trimestre (Fetal Test) (3).
Anomalías estructurales o defectos mayores
• Algunas están claramente relacionadas con
cromosomopatías, y se denominan marcadores
mayores. No existe controversia al respecto.
• Presentan suficiente envergadura como para
indicar un estudio del cariotipo entre otras
opciones, para la planificación de la terapia o
previo a la interrupción para futuras gestaciones.
• En pocas ocasiones, su descubrimiento puede ser
controvertido cuando se presentan aisladas.
Marcadores, defectos menores o “soft markers”
• No suponen patología en sí. Pueden ser variantes
de la normalidad.
• Pueden desaparecer con el tiempo.
• Suelen verse sobre todo en cromosomopatías,
pero también podemos encontrarlos en la
población general o de bajo riesgo.
• Son importantes en el diagnóstico de la trisomía
21, que suele ser poco florida en cuanto a
anomalías mayores, al contrario que otras
cromosomopatías como son la trisomía 13 o la 18.
• Existen diversa maneras de valorarlo: aislados,
encontrar 2 o más defectos menores, Likelyhood
Ratio, Odds Ratio, score….
• Son motivo de controversia.
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Figura 9. Miembros inferiores. Debemos visualizar huesos largos. Fémur,
tibia y peroné y pies bien alineados y aparentemente normales
El Plieque nucal en la actualidad se considera el
mejor marcador ecográfico de cromosomopatías del
2º trimestre (Figura 11). Puede aparecer en el 0,5%
de fetos normales (LR: 9,8) como marcador aislado
(Nicolaides, 2003) (9).
El sonograma genético presenta una utilidad
incierta. En España, el Fetal Test (3) está intentando
validar su papel y reconoce una utilidad clara en
determinados casos.
ESTUDIO CON DOPPLER
Fluxometría umbilical
Su realización rutinaria no tiene impacto importante
sobre la morbi-mortalidad fetal en gestaciones de bajo
riesgo, por lo que actualmente no se indica como
método de cribado en gestantes sanas (nivel de
evidencia I-A, Protocolo Sego 2009 (6).
Fluxometría de arterias uterinas
La cuantificación del índice de pulsatilidad medio (IP)
de arterias uterinas no está protocolizado por la SEGO
por no existir tratamientos eficaces cuando se
encuentre alterado, pero resulta muy útil para el
cribado de la preeclampsia (alto valor predictivo
negativo), en IP medio > 1,40 (P90) (Llurba et al, 2009,
(7). En estos casos se debe realizar un control en la
semana 24 y dependiendo de éste en la 28 y 32 o más
cercanos (Figura 10).
Tema 12:Maqueta Madre 08/02/12 13:48 Página 55
Figura 10. Obtención de la onda de una arteria uterina
CERVICOMETRÍA
Su realización en esta ecografía resulta útil en el
cribado del parto pretérmino. Identifica un grupo de
pacientes de la población general con cervicometría
menor o igual a 1´5 cm, aunque existen varias líneas
de corte en la literatura, que puede beneficiarse del
tratamiento con progesterona (8).
Las condiciones de medición óptimas se resumen
en: vía transvaginal, en la semana 20-24 (ideal en la
semana 22), con la vejiga vacía, utilizando sonda de
5 MHz que colocaremos en fondo de saco vaginal
anterior. Mediremos la distancia entre el OCE (orificio
cervical externo) y el OCI (orificio cervical interno).
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55
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TEMA 12
Figura 11. Pliegue nucal aumentado. Corte transcerebelar. Se mide desde
la parte externa del occipital a la externa de la piel
Realizaremos tres medidas durante una exploración
de tres minutos y nos quedaremos con la menor.
Debemos evitar la presión del cérvix.
La ISUOG en su guía publicada en 2010 sobre la
ecografía del segundo trimestre no recomienda la
realización de del Doppler de arterias uterinas ni el de
la arteria umbilical por no existir evidencia suficiente y
tampoco la de la cervicometría por falta de evidencia
suficiente en población de bajo riesgo (14).
PATOLOGÍA MATERNA ASOCIADA
Terminada la descripción de la anatomía fetal no se
nos debe olvidar descartar la presencia de patología
materna asociada, miomas, quistes anexiales…
8. Fonseca E, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides K for the Fetal Medicine
Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the Risk Preterm
Birth among Women with a Short Cervix. NEJM 2007; 357: 462-469.
9. Nicolaides K. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet
Gynecol 2003; 21:313-321.
10. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Normal sonographic development of the
central nervous system from de second trimester onwards using 2D, 3D and
transvaginal sonography. Prenat Diagn 2009; 29: 326-339.
11. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the “basic”
and “extended basic” cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107-113.
12. Protocolo SEGO de Control de Bienestar Fetal Anteparto. Actualizado en
2009. http://www.sego.es.
13. Llurba E, Carreras E, Gratacos E, Juan M, Astor J, Vives A, Hermosilla E. Calero
I, Millán P, García-Valdecasas B, Caber L. Maternal History and Uterine Artery Doppler
in the Assessment of Risk of Development of Early- and Late- Onset Preeclampsia
and Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol Int. 2009; 2009: 275613.
14. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella C, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen
SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G, Muñoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W on behalf of the
ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the Routine
mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116-126.
Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 56

TEMA 13
Ecografía del Tercer Trimestre
• C. BERMEJO LÓPEZ, I. PELAYO DELGADO, M. ALVARO NAVIDAD

INTRODUCCIÓN Para ello debemos establecer una sistemática de

La ecografía del tercer trimestre es la tercera de las estudio (Tabla 2):
recomendadas por la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO). Se puede efectuar 1. Estática fetal
desde las 28 a las 37 semanas, siendo el período 2. Biometría
óptimo de realización de la semana 30 a la 34. - Estimación del peso fetal.
Fundamentalmente sirve para el despistaje de
alteraciones del crecimiento fetal y detección de 3. Estudio morfológico
patología que debuta en el tercer trimestre de la - Patología del tercer trimestre.
gestación, que se resume en la Tabla 1. - Rescate de la del segundo trimestre.
Pero además sirve para valorar la estática fetal, la
4. Estudio del bienestar fetal
situación placentaria y como “rescate” de la patología
del segundo trimestre. - Perfil biofísico.
Todo lo expuesto le otorga un papel fundamental en - Doppler.
la situación actual en España con respecto a la 5. Valoración placentaria, patología de cordón,
legislación de la interrupción del embarazo. tumores previos y en general del canal del parto.

Estática fetal

Valoración placentaria

Control del crecimiento fetal RCIU, macrosomía fetal

Displasias esqueléticas
Lesiones destructivas del SNC: infecciones, hemorragias
Patología obstructiva renal
Alteraciones morfológicas
Patología digestiva
Cardiopatías de debut tardío: arritmias, cardiopatía hipertrófica y dilatada
Patología tumoral fetal

Tabla 1. Detección de patología en la ecografía del tercer trimestre

RCIU: RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO. SNC: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

56
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 57
Estática fetal
Biometría
Estudio morfológico
Estudio del bienestar fetal
Valoración placentaria
Patología de cordón
Otros
Tabla 2. Sistemática de estudio en la ecografía del tercer trimestre
BIOMETRÍA
Mediante su realización podemos hacer una estima-
ción del peso fetal. Éste está considerado hoy como
el mejor predictor del crecimiento fetal, permitiendo
diagnosticar oportunamente patrones de crecimiento
fetal normal o anormal, ya sea con restricción (RCIU)
o macrosomía (1). Los resultados son más precisos
en fetos con pesos inferiores a los 2.500 grs. Para la
estimación del peso fetal se utilizan fórmulas matemá-
ticas. De las 17 que existen, las de Hadlock y Aoki son
las más eficaces utilizando tres parámetros, el
diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal
(CA) y la longitud del fémur (LF). La de Hadlock es la
más usada en raza caucásica, con 80% de prediccio-
nes válidas.
A continuación se describe la sistemática de
medición de dichos parámetros:
a. DBP (diámetro biparietal): En un corte axial
transtalámico alto, donde se visualice el cavum del
septum pellucidum y los tálamos, mediremos desde la
pala externa temporoparietal a la pala interna contra-
lateral.
b. CA (circunferencia abdominal): Se medirá en
un corte transverso del abdomen a la altura de la cámara
gástrica, vena umbilical y suprarrenal contralateral.
c. LF (longitud femoral): seleccionando un eje
paralelo al transductor y con la imagen ampliada. Se
recomienda quitar armónicos.
Con la fórmula de Hadlock calcularemos peso fetal e
indicaremos en el informe en que percentil está el feto.
Desde el percentil 3 al percentil 10 hablaremos de PEG
(feto pequeño para edad gestacional) y por debajo del
percentil 3 de RCIU (retraso del crecimiento intrauterino).
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 13
Estimación del peso fetal
Patología del IIIr trimestre
Repaso de morfología estudiada en el II trimestre
Perfil biofísico
Doppler
Tumores previos, canal del parto,…
Con la biometría, fundamentalmente con la
medición de los huesos largos, podemos detectar las
displasias esqueléticas, patología que habitualmente
debuta en el tercer trimestre. Debemos adecuar las
tablas de referencia a nuestra población.
ESTUDIO MORFOLÓGICO
El estudio morfológico del tercer trimestre debe
incluir el estudio de las diferentes estructuras que se
detallan a continuación.
SNC
En corte axial transcerebelar valoraremos la línea
media, cavum, tálamos, pedúnculos cerebrales,
cerebelo, vermis y comprobaremos la aparición de los
surcos de la corteza encefálica. Para completar el
estudio de la fosa posterior realizaremos cortes
coronales y sagitales. En esto puede ser de gran
ayuda la ecografía tridimensional, especialmente en el
estudio de la línea media encefálica y de la fosa
posterior. Supone su indicación más importante en
Obstetricia. En el tercer trimestre se visualizan muy
bien el cuerpo calloso la arteria pericallosa en el plano
medio sagital (Figura 1). También debemos estudiar
el sistema ventricular. Con los tres cortes axiales reco-
mendados por la Sociedad Internacional de Ultrasonidos
en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) vamos a visualizar
la mayoría de la patología existente (2).
57
Tema 13:Maqueta Madre 09/02/12 9:25 Página 58
Ecografía del Tercer Trimestre
Figura 1. Corte medio sagital de la cabeza.
Cuerpo calloso y arteria pericallosa
Corazón
Siguiendo la sistemática de estudio del segundo
trimestre valoraremos el corazón en el tercero.
Seguiremos la sistemática de estudio recomendada
por la ISUOG (3). En este período, en un corte de 4
cámaras con eje paralelo al transductor podemos
valorar muy bien con Doppler color la integridad del
tabique interventricular y el septum primun. En la
Figura 2 vemos una pequeña Comunicación
Interventricular (CIV) muscular.
Figura 2. Corte coronal del abdomen fetal. Riñones y su vascularización
Riñones
Debemos estudiarlos en planos axiales y coronales.
Con Doppler color valoraremos con facilidad su
vascularización (Figura 3).
Aparato digestivo
Comprobaremos la presencia de cámara gástrica de
tamaño normal, asas de intestino delgado, marco
cólico, existencia de imágenes quísticas.
58
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 3. Comunicación intraventricular (CIV) muscular de pequeño
tamaño que se pone de manifiesto con Doppler color en un corte
perpendicular al transductor
Resto de anatomía
Cara, perfil, columna, comprobación del sexo fetal, etc.
ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL
El estudio del bienestar fetal se basa en el Protocolo
SEGO de Control de Bienestar Fetal Anteparto.
Actualizado en 2009. http://www.sego.es (4).
Las actuales pruebas de bienestar fetal anteparto,
tratan de conseguir a través de una valoración fetal
seriada sistemática, identificar aquellos fetos que se
encuentran en peligro, de modo que se puedan tomar
las medidas apropiadas para prevenir un daño
irreversible.
PBF: perfil biofísico fetal
Se basa en la obtención de datos ecográficos tales
como los movimientos corporales totales, tono fetal,
movimientos respiratorios y volumen de líquido amniótico
(ILA), así como la realización de un registro cardiotoco-
gráfico externo o monitorización fetal no estresante
(MFNE). Cada una de las cinco variables analizadas se
valora como 0 ó 2 en función de que esté presente o no.
Por tanto, podremos obtener puntuaciones entre 0 y 10.
Con respecto a la cantidad de líquido amniótico, basta
una bolsa de 2 x 2 cm para dar 2 puntos a este parámetro.
Por debajo de 6 puntos, el PBF se considera anormal.
No se dispone de suficiente información en la literatura
para determinar la utilidad de esta prueba en
gestaciones de alto riesgo. No obstante, sí se ha podido
comprobar en estudios de cohortes tanto retrospectivos
como prospectivos, que hay una asociación entre
puntuaciones bajas en el perfil biofísico y un aumento
Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 59

de la acidosis neonatal, morbilidad y mortalidad neonatal
y parálisis cerebral (nivel de evidencia II), siendo ésta la
razón que justificaría su utilización en pacientes de
riesgo.
PBF Modificado: MFNE + ILA
El resultado es considerado normal si el test no
estresante presenta un patrón reactivo y el índice de
líquido amniótico (ILA) es >5. Cuando no se cumple
alguna de estas condiciones se considera anormal y
es indicación de realizar otras pruebas de bienestar
fetal (nivel de evidencia II).
La tasa de falsos negativos es de 0,8/1000, similar
al test estresante y al perfil biofísico completo. Sin
embargo, presenta una alta tasa de falsos positivos
(cercana al 60%) y por tanto precisa de pruebas de
confirmación.
Doppler
En las gestaciones con un alto riesgo para
desarrollar complicaciones hipóxicas (RCIU, estados
hipertensivos del embarazo…) el empleo Doppler ha
demostrado una tendencia a la reducción de la
mortalidad perinatal y a una disminución de la tasa de
ingresos hospitalarios y de las inducciones del parto
(nivel de evidencia I-A), por lo que es el método de
elección para el control del bienestar fetal en dichas
situaciones.
La evidencia sugiere que la vigilancia anteparto con
Doppler umbilical en la sospecha de CIR puede ser
mejor que el control anteparto basado en el test no
estresante.
• Arteria Umbilical: el estudio Doppler de la
arteria umbilical debería estar disponible para la
evaluación de la circulación feto-placentaria en
aquellos casos de sospecha de insuficiencia
placentaria (nivel de evidencia I-A). Debe
realizarse a nivel de asa libre de cordón y con el
menor ángulo de insonación posible. Se consi-
dera normal cuando el IP (índice de pulsatilidad)
es < P95.
TEMA 13
Se consideran anormales IP (índice de pulsatilidad)
menores del P5.
• Ductus Venoso: las modificaciones en el ductus
venoso están inducidas por un incremento en la
poscarga e indican un fallo en los mecanismos
compensadores fetales y la presencia de acidosis.
• Arterias Uterinas: su estudio en la semana 34
puede predecir el pronóstico perinatal en fetos con
bajo peso (6).
En www.sego.es, Protocolo de Control de Bienes-
tar Fetal Anteparto, se puede encontrar un
algoritmo de conducta a seguir según estudio con
Doppler y en base a la edad gestacional, que se
incluye en la Figura 4.
Situación placentaria, canal del parto
Valoraremos la cercanía de la placenta al orificio
cervical interno (OCI), siendo a veces imprescindible
la vía transvaginal. También estudiaremos la
existencia de tumores previos (miomas) y, en general,
que no haya interferencias en el canal del parto.
Patología de cordón
Pueden estudiarse muy bien las circulares
alrededor del cuello, mediante su visualización en
escala de grises y aplicando el Doppler color.
Debemos ser muy cautos en su investigación y a la
hora de informar a la paciente de su existencia, ya
que las encontraremos en un alto porcentaje de
casos y esto no debería ser causa de yatrogenia. En
la Figura 5 vemos 3 circulares de cordón en una
gestante de 40 semanas.

• Arteria Cerebral Media: la relación entre los índi-

ces de pulsatilidad de las arterias cerebral media y
umbilical es probablemente el mejor predictor de
resultados adversos que el estudio de cualquiera
de los vasos por separado. Obtenemos con
Doppler color el Polígono de Willis en el ala mayor
del esfenoides. Con pulsado nos colocaremos en
la porción proximal del vaso, con el menor ángulo
de insonación posible, sin presionar con la sonda. Figura 5. Patología de cordón. Tres circulares alrededor del cuello fetal

59
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 13:Maqueta Madre 08/02/12 13:54 Página 60

Ecografía del Tercer Trimestre

Control del Bienestar Fetal Anteparto. Flujometría Doppler

Doppler Umbilical

  

Normal Aumento Ausencia Aumento
resistencia flujo diastólico resistencia


Control   
Doppler Cerebral
habitual
media   ≥ 28 sem < 28 sem
< 34 sem
 ≥ 34 sem

  
TERMINAR
GESTACIÓN
Normal Redistribución


 
Doppler
≥ 34 sem < 34 sem  Venoso
 No descompensación venosa

  Controles
Oligoamnios LA normal periódicos 
 
TERMINAR
GESTACIÓN  Descompensación venosa

Figura 4. Algoritmo de conducta a seguir según estudio con Doppler en base a la edad gestacional según el Protocolo de Control de Bienestar Fetal
Anteparto, Figura 4 de la SEGO

LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO

BIBLIOGRAFÍA
1. Nahum D. Estimation of Fetal Weight. http://emedicine.medscape.com/arti-
cle/262865-overview
2. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for
performing the “basic examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasoud Obstet
Gynecol 2007; 29:109-116.
3. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the
“basic” and “extended basic” cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:
107-113.
4. Protocolo SEGO de Control de Bienestar Fetal Anteparto. Actualizado en
2009. http://www.sego.es
5. Manning FA. Fetal Biophisical Profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;
26: 557-577.
6. Vergani P, Ghidini A, Spong C, Andreotti, Roncaglia N, Arreghini A, Zagarella
A. 670 Uterine artery doppler in small for gestational age (SGA) fetuses at ≥34
weeks predicts neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(6): s261.

60
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 61
Anatomía Ecográfica Normal y
Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal
INTRODUCCIÓN
Después de las malformaciones cardiacas, las del
Sistema Nervioso Central (SNC) son los hallazgos
morfológicos más habituales en medicina fetal. No
obstante, a diferencia de las primeras, su pronóstico
es, en la mayoría de los casos, sombrío y la informa-
ción que se puede dar a los padres es muchas veces
limitada. Las principales razones son la frecuente
asociación de estas lesiones a trastornos genéticos y
el impredecible comportamiento de algunas de ellas
desde el punto de vista evolutivo.
Los defectos del tubo neural son las malformaciones
más frecuentes del SNC, ya que están presentes en
aproximadamente 1-2 casos por cada 1000 nacimientos.
La incidencia de las anomalías intracraneales con
un tubo neural intacto es incierta debido a que su
detección puede no realizarse en el nacimiento,
manifestándose posteriormente a lo largo de la vida. De
cualquier manera, estudios a largo plazo sugieren que
la incidencia de malformaciones del SNC puede ser
tan alta como de 1 en 100 nacimientos.
Figura 1. Planos axiales: a) Transventricular. b) Transcerebelar. c) Transtalámico
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 14
• P. MARTÍNEZ TEN, P. SOLER RUÍZ
CORTES BÁSICOS EN LA EVALUACIÓN
ECOGRÁFICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
(SNC)
ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL SNC NORMAL
Es importante conocer que en la exploración del
SNC, la constatación de normalidad del atrio
ventricular, del cavum del septum pellucidum (CSP) y
de la cisterna magna (CM) descarta la mayoría de las
anomalías intracraneales. Vamos a seguir las
indicaciones de la ISUOG (1) para el estudio
ecográfico del SNC (Tabla 1).
Planos Axiales
Dos planos axiales permiten la visualización de las
estructuras cerebrales en la revisión de la integridad
anatómica del cerebro. Estos planos son el plano
transventricular y plano transcerebeloso. Un tercer
plano, llamado transtalámico, se agrega frecuente-
mente con propósitos biométricos.
• Plano Transventricular (Figura 1a): Este plano
muestra las porciones anterior y posterior de los
ventrículos laterales (VL). Las porciones anteriores
(cuernos frontales o anteriores) aparecen como unas
estructuras en forma de coma llenas de líquido. Tienen
una pared lateral bien definida y medialmente están
separados por el cavum del septum pellucidum
(CSP). El CSP es una cavidad llena de líquido entre
Tema 14:Maqueta Madre 09/02/12 15:13 Página 62

Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal

Plano Cortes Estructuras

- porciones anterior y posterior de VL

Transventricular - CSP
- glomus del plexo coroideo

Axial - cerebelo
Transcerebeloso - CM
- 4º Ventrículo

Transtalámico - DBP y CC

- línea interhemisférica - cuernos an-

Transfontanelar teriores VL
- huesos esfenoides
- órbitas

- cuerpo calloso
- CSP
Transcaudado
- VL
- cisura de Silvio
Coronal
- Tálamos
Transtalámico - 3er Ventrículo
- cisterna basal

- cuernos occipitales de los VL

Transcerebeloso - fisura interhemisférica
- hemisferios cerebelosos
- vermis

- Cuerpo calloso
- CSP
- tallo cerebral
Plano medio sagital - protuberancia
- vermis
- fosa posterior
- ACA
Sagital
- A. pericallosa, vena de Galeno

- VL
- PC
Parasagital - tejido paraventricular corteza
- cerebral

Tabla 1. Cortes básicos en la evaluación ecográfica del sistema nervioso central

VL: VENTRÍCULOS LATERALES; CSP: CAVUM DEL SEPTUM PELLUCIDUM; CM: CISTERNA MAGNA; DBP: DIÁMETRO BIPARIETAL; CC: CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA;
ACA: ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR; PC: PLEXO COROIDEO

dos membranas muy delgadas. En la gestación tardía
o en el período neonatal estas membranas se fusionan
constituyendo el Septum Pellucidum. El CSP se hace
visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera al
terminar la gestación. En el estudio transabdominal,
siempre se puede visualizar entre las 18 y las 37
semanas o con un DBP de 44-88 mm. De manera
contraria, el no poder visualizarlo antes de las 16
semanas o después de las 37, es un hallazgo normal.
El CSP no se visualiza en la holoprosencefalia, la
agenesia del cuerpo calloso, la hidrocefalia severa,
la agenesia del CSP y en la displasia septo-óptica.

62
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 63
Desde las 16 semanas, la porción posterior de los
VL (cuernos posteriores) es en realidad un complejo
formado por el atrium que se continúa con el cuerno
occipital. El atrium se caracteriza por la presencia del
glomus del plexo coroideo, que es brillantemente
ecogénico, mientras que el cuerno occipital está lleno
de líquido. En el 2º trimestre de la gestación las
paredes medial y lateral de los VL son paralelas a la
línea media y aparecen como dos líneas ecogénicas.
Bajo condiciones normales el glomus del plexo co-
roideo llena casi completamente la cavidad de los
ventrículos a nivel del atrium y está muy pegado a las
paredes medial y lateral de los ventrículos, aunque en
algunos casos normales puede haber una pequeña
cantidad de líquido entre la pared medial y lateral y el
plexo coroideo.
La medida del atrio ventricular (recomendable
para descartar ventriculomegalia) se obtiene a nivel
del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la
cavidad ventricular, posicionando los calipers dentro
de los ecos generados por las paredes laterales. Los
VL miden de 6-8 mm y no deben superar los 10 mm.
En el plano transventricular estándar sólo se
visualiza el hemisferio lejano al transductor, mientras
que el hemisferio cercano es frecuentemente obscu-
recido por artefactos. De cualquier manera, las
lesiones cerebrales más severas son bilaterales o
asociadas a una importante desviación del eco de la
línea media, por lo que en un examen básico se
asume la simetría del cerebro.
• Plano trancerebeloso (Figura 1b): Este plano se
obtiene un poco más caudal al plano transventricular
y con una pequeña angulación posterior del
transductor. El cerebelo tiene aspecto de mariposa,
formada por los hemisferios cerebelosos redondeados
unidos en la línea media por el vermis ligeramente
más ecogénico. La Cisterna Magna (CM) es un
espacio lleno de líquido por detrás del cerebelo.
Contiene pequeños septos que no deben ser
confundidos con estructuras vasculares o quísticas.
En la gestación temprana es normal que el vermis no
esté completamente cubierto por el 4º Ventrículo.
El diámetro transverso del cerebelo se incrementa
un milímetro por semana de gestación entre las 14 y
las 21 semanas menstruales. La profundidad de la CM
medida entre el vermis cerebeloso y la pared interna
del hueso occipital es de 2-10 mm. Puede ser
ligeramente mayor a 10 mm en la dolicocefalia.
• Plano transtalámico (Figura 1c): Este plano no
agrega información anatómica importante a
la obtenida de los planos transventricular y transcere-
63
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 14
beloso pero se utiliza con fines biométricos para medir
el diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica
(CC).
El DBP y la CC son comúnmente usados para
investigar la edad gestacional y el desarrollo fetal y
pueden ser de utilidad para identificar algunas
anormalidades cerebrales. Se pueden medir tanto en
el plano transventricular como en el transtalámico. Hay
dos formas de medir el DBP, una posiciona los
calipers externos al calvario (llamada fuera-fuera). La
otra utiliza una medición fuera-dentro para evitar los
artefactos generados por el eco distal del cráneo. Es
importante saber la técnica empleada en las tablas de
referencia que se utilicen. Para medir la CC
colocaremos la elipse por fuera de los huesos de la
circunferencia fetal. También puede calcularse la CC
con el DBP y el diámetro fronto occipital (DOF)
utilizando la ecuación del elipsoide (CC= 1.62 x (DBP
+ DOF)). La relación DBP/DOF es habitualmente de
75-85%. El moldeamiento de la cabeza fetal,
particularmente en la gestación temprana, es
frecuente y la mayoría de los fetos en presentación
pélvica tienen algún grado de dolicocefalia.
Planos Coronales
• Plano transfontanelar (Figura 2a): Se obtiene a
través de la fontanela anterior y muestra la fisura de
la línea interhemisférica y los cuernos anteriores
de los ventrículos a cada lado. El plano es rostral a
la rodilla del cuerpo calloso lo que explica la presencia
de la fisura interhemisférica ininterrumpida. Otras
estructuras observadas son el hueso esfenoides y las
órbitas oculares.
• Plano transcaudado (Figura 2b): A la altura del
núcleo caudado, la rodilla o porción anterior del
cuerpo calloso interrumpe la continuidad de la fisura
interhemisférica. Debido al grosor de la rodilla del
cuerpo calloso en el plano coronal se observa más
ecogénica que el resto del cuerpo calloso. El CSP
aparece como una estructura triangular anecoica
debajo del cuerpo calloso. Los VL se encuentran a
cada lado, rodeados por la corteza cerebral. En una
posición más lateral se ve la cisura de Silvio.
• Plano transtalámico (Figura 2c): Ambos tálamos
se encuentran en cercana oposición, pero en algunos
casos el 3° Ventrículo puede observarse entre ellos.
Cerca de la base del cráneo y en la línea media la
cisterna basal contiene los vasos del polígono de
Willis y el quiasma óptico.
Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 64

Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal

• Plano transcerebeloso (Figura 2d): Se obtiene a POLÍGONO DE WILLIS

través de la fontanela posterior y permite la visualización
de los cuernos occipitales de los VL, la fisura inter-
hemisférica, los hemisferios cerebelosos y el vermis.
Planos Sagitales
• Plano medio sagital (Figura 3): Muestra el cuerpo
calloso con sus componentes, el CSP, el tallo cerebral,
la protuberancia, el vermis y la fosa posterior.
Usando Doppler color la arteria cerebral anterior, la
pericallosa, sus ramas y la vena de Galeno pueden
ser vistas.
El polígono de Willis, es una anastomosis heptago-
nal de las arterias cerebrales principales. El polígono
se encuentra alrededor del quiasma óptico y junto con
la hipófisis asemeja una rueda, siendo el tallo de la
glándula el eje de la rueda y los ramos hipofisiarios
que emite el polígono, los rayos de la rueda. La
anastomosis esta formada por las arterias cerebrales
anteriores y posteriores y es completada por las
arterias comunicantes: la anterior que une a las dos
cerebrales anteriores y la posterior que se origina de
la carótida interna y va hacia las cerebrales
posteriores.

• Plano parasagital: Muestra todo el ventrículo

lateral, el plexo coroideo, el tejido paraventricular
y la corteza cerebral.

Figura 2. Planos coronales: a) Transfontanelar. b) Transcaudado. c) Transtalámico. d) Transcerebeloso

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Y MÉDULA ESPINAL NORMALES
En los planos axiales veremos anteriormente el
centro de osificación del cuerpo vertebral y posterior-
mente los centros de osificación posteriores de las
láminas del arco neural que convergen hacia la línea
media en forma de “V” invertida.
En el corte coronal la columna aparece como 2 ó 3
líneas paralelas.
En el corte sagital vemos 2 líneas ecogénicas
paralelas que convergen caudalmente hacia el sacro
y se abren hacia la columna cervical. Entre las dos
líneas vemos la médula hipoecogénica. El cono
medular se visualiza entre L2 y L3.
Para identificar la altura de una lesión debemos
saber que: Figura 3. Plano Mediosagital. 1. CC pico o rostrum. 2. CC rodilla.
3. CC cuerpo. 4. CC rodete o esplenium. 5. CSP o 5ºV. 6. Cavum
- La última costilla corresponde a D12. Vergare. 7. Gyrus Cingular. 8. Tela coroidea. 9. Protuberancia.
10. Cisterna Prepontina. 11. Cisterna Cuadrigeminal. 12. 4ºV.
- El extremo superior de las alas del hueso iliaco se
13. Agujero de Monro. 14. Vermis del cerebelo
encuentran entre L5 y S1.

64
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 17:52 Página 65

14
TEMA

- El centro más bajo de la osificación es S3 durante
el 2º trimestre y S4 durante el 3º trimestre.
- El borde superior del riñón se encuentra a nivel de
D1.
PATOLOGÍA DEL SNC
A continuación se detallan las características
ultrasonográficas de la patología más relevante del
SNC (Tabla 2).
HIDROCEFALIA Y VENTRICULOMEGALIA
La ventriculomegalia (VM) consiste en un aumento
del volumen de los ventrículos laterales debido a un
acumulo anormal de líquido cefalorraquideo (LCR)
dentro de los mismos.
Puede ocurrir por 4 mecanismos básicos:
1. Obstrucción en la circulación del LCR.
2. Disminución de la reabsorción del LCR.
3. Aumento de la producción de LCR.
4. Menor desarrollo o destrucción del tejido cerebral
con aumento relativo del tamaño ventricular.
La VM puede ser leve cuando el atrio mide de 10 a 12
mm, moderada de 12 a 15 mm y grave cuando mide más
de 15 mm. Puede ser unilateral o bilateral, simétrica o
asimétrica.
Puede ser aislada (30%) o asociada a:
- Malformaciones del SNC: Arnold Chiari tipo II,
encefalocele, ACC, EDW, anomalías de la
sulcación, tumores del sistema ventricular, de la
fosa posterior o papiloma del plexo coroideo, (3-
12%).
- Malformaciones Extracraneales (30-40%).
- Hemorragia o infecciones: Toxoplasmosis,
citomegalovirus, sífilis, parotiditis, v de la influenza
(2-4%).
- Síndromes genéticos.
- Cromosomopatías (5%).
- Hidrocefalia.
- Ventriculomegalia grave ligada al cromosoma
X (5%).
Empeoran el pronóstico (2) el tamaño del atrio (11,9 %
de problemas neurológicos cuando la VM es de 10 a
12 mm y 16,4% si es de 12 a 15 mm), la presencia de
anomalías asociadas que no se vieron en el primer
estudio (13%), la progresión (+ de 3 mm) (16%). No
empeoran el pronóstico (2) el sexo (hombre/mujer
1.7), la edad gestacional a la que se realizó el
diagnóstico, ni si es unilateral o bilateral.

Tipos Diagnóstico ecográfico

Uni/bilateral Leve: VL 10-12 mm

Ventrículomegalia Simétrica/Asimétrica Moderada: VL 12-15 mm
Aislada/ Asoc. a patología Grave:VL > 15 mm

- Ausencia del CSP

- Colpocefalia
3º ventrículo dilatado y adelantado
ACC
No se ve CC ni CSP (ni en el corte axial ni coronal)
Astas anteriores de VL en “cuerno de novillo”

Signo del limón

Espina bífida - Oculta: Cubierta por tejido blando Signo de la banana
- Abierta: Canal medular expuesto Obliteración de la CM
Núcleos de osificación posteriores divergentes

Tabla 2. Esquema comparativo de ventriculomegalia, agenesia del cuerpo calloso y espina bífida y su diagnóstico ecográfico

VL: VENTRÍCULO LATERAL, CSP:CAUUM SEPTUM PELLUCIDUM, CM: CISTERNA MAGNA, ACC: AGENESIA CUERPO CALLOSO

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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal
Ante una VM hay que realizar (2):
1. Evaluación neurosonográfica fetal detallada.
2. Serología materna para toxoplasmosis y
citomegalovirus.
3. Amniocentesis para cariotipo.
4. Ac. Antiplaquetarios en suero materno.
5. Valorar realización de Resonancia Magnética
(RM) por radiólogos expertos: Aporta información
en el 6-10% de los casos. Se recomienda su
estudio entre la 28-32 semanas de gestación y
debe incluir análisis del giro.
6. Revisiónes ecográficas seriadas, la primera a
las 2 semanas del diagnóstico para verificar ó
descartar su progresión, lo que ocurre en un 16% de
los casos, y buscar anomalías asociadas que esca-
paran al primer estudio, lo que sucede en un 13%.
7. Estudio neurológico del RN y periódico hasta
los 6 años.
8. RM al año de vida que excluya alteraciones de
la sustancia blanca.
Las ventriculomegalias graves y tempranas cursan
en un 90% con una severa discapacidad neurológica.
La VM aislada, leve y moderada, establecida esta
categoría una vez se haya descartado la presencia de
alteraciones genéticas e infecciones y tras realizar
exámenes suplementarios del SNC, cursará con un
buen pronóstico postnatal hasta en el 90% de los
casos (2); un 30% de éstas involucionarán a medidas
normales en el curso de la gestación.
ANOMALÍAS DE LA LÍNEA MEDIA
Agenesia del Cuerpo Calloso (ACC)
El cuerpo calloso (CC) es la más grande de las tres
comisuras telencefálicas (blanca anterior, trigono y
CC) y sus fibras relacionan entre sí los lóbulos
frontales, parietales y occipitales. Tiene cuatro partes:
pico, rodilla, cuerpo y rodete.
Hay factores etiológicos demostrados en animales y
que causan anomalías del CC como: Irradiación,
déficit de ácido fólico, riboflavina o niacina. En
humanos, la rubéola y la toxoplasmosis congénitas, el
síndrome alcohólico fetal y la diabetes materna han
sido involucradas en estas anomalías. También se ha
documentado la agenesia parcial del cuerpo calloso
en hijos de pacientes tratados con valproato.
El desarrollo del CC no comienza hasta la semana
8, a las 12-13 semanas se forma el cuerpo calloso
definitivo, excepto el rodete o parte posterior que no
se completa hasta las 18-20 semanas. La interrupción
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parcial del desarrollo del CC tiende a afectar la porción
posterior de este gran tracto de fibras. Un factor
temprano puede causar agenesia completa y uno que
actúe después de la formación del CC puede causar
degeneración de las fibras comisurales. Esto hace que
el CC esté atrófico, pero intacto, en el sentido de que
todas sus porciones están presentes.
El pronóstico de la ACC es polémico y es indudable-
mente malo en presencia de anomalías asociadas (3).
En el 80% de las ACC hay malformaciones cerebra-
les (Malformación de Dandy Walter, anomalías de la
giración y heterotopias), en un 60% extracerebrales
(cardiacas, esqueléticas y genitourinarias) y hay más
de 50 síndromes genéticos y anomalías metabólicas
que incluyen la ACC entre sus características.
Su diagnóstico ecográfico se basa en el hallazgo de
signos indirectos en los cortes axiales (4):
1. Ausencia del CSP.
2. Colpocefalia.
3. 3º ventrículo anormal que se extiende hacia arriba
entre los ventriculos laterales (en 50% de casos).
En los cortes coronales no se visualizara ni el CC
ni el CSP y las astas anteriores de los ventrículos
laterales adoptan una forma característica en “cuerno
de novillo”. El diagnóstico directo se realiza por la no
visualización en el corte sagital del CC.
Alteraciones Fosa Posterior
En la fosa posterior puede haber diferentes condi-
ciones relacionadas con el tamaño y la morfología del
cerebelo, el vermis (Figura 4), la protuberancia y la
Cisterna Magna (CM) (Tabla 3) (5. Algunas no tienen
repercusión neurológica como el Quiste de la Bolsa de
Blake, la megacisterna magna o los quistes subarac-
noideos de fosa posterior. La condición patológica más
frecuente es la Malformación de Dandy-Walker (MDK)
que consiste en un 4º Ventrículo aumentado de
tamaño, que comunica con la CM, con hipoplasia del
vermis y elevación del tentorium (Figura 4).
Hay falta de correlación entre algunos diagnosticos
de patología de la fosa posterior realizados por US o
RM y los resultados de las autopsias (6-8). Hay casos
de diagnósticos de Variante Dandy-Walker que no se
confirmaron en las autopsias. Malinger (5) aconseja
abandonar el término Variante Dandy-Walker por sus
definiciones variables, carencia de especificidad y
confusión con MDW clásica, así como no realizar
diagnósticos de las diferentes formas de hipoplasia
vermiana cerebelosa antes de las 24 semanas de
gestación.
Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 67

TEMA 14
DEFECTOS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL:
ANENCEFALIA Y ESPINA BÍFIDA
Resultan del fallo en el cierre durante la neurulación
primaria y se caracterizan por la presencia de defectos
cerebrales, espinales o combinados (disrafia).
La anencefalia es la ausencia total o parcial del
cráneo y del cerebro fetal. Es una condición letal y es
el defecto más común del tubo neural. La secuencia
de desarrollo de la anencefalia ocurre en 3 fases:
disrrafia, exencefalia y anencefalia.
El cefalocele es un defecto de las estructuras óseas
del cráneo a través de las cuales hay una herniación
del cerebro (encefalocele) y/o de las meninges (me-
ningocele).
Los defectos abiertos del tubo neural (espina
Figura 4. Agenesia del vermis inferior en un estudio 3D multiplanar. Ventana
bífida) se deben a una falta de cierre de los arcos
A: vista axial del cerebelo. Ventana B: vista coronal del cerebelo. Ventana C:
posteriores de las vértebras. Tienen una incidencia de plano sagital en que se observa la comunicación del 4º Ventrículo con la
1/1000 RN y una posibilidad de recurrencia del 5% fosa posterior y un vermis cerebeloso de diámetro craneo caudal reducido
(13% si hay dos hijos afectados). Su localización es por agenesia del vermis inferior
preferentemente lumbosacra.

PATOLOGÍA SIGNOS ECOGRÁFICOS

Comunicación entre el 4ºV y la fosa posterior con un vermis normal;
Quiste de la bolsa de blake (retraso en la rotación del vermis)
las fisuras vermianas y el 4ºV son normales

Megacisterna Magna Cisterna Magna > 10 mm con estructuras cerebelares normales

Quiste aracnoideo de la fosa posterior Una bolsa retrocerebelar de líquido cerebroespinal que no comunica con la CM

En la Agenesia completa el vermis esta ausente

Agenesia del vermis En la Agenesia parcial parte del vermis esta ausente y el resto tiene una anatomía y
volumen normales

Hipoplasia del vermis Forma normal del vermis pero de tamaño pequeño

Romboencefalo synapsis Fusión de los hemisferios cerebelosos con diferentes grados de agenesia vermiana

Dilatación quística del 4ºV con agrandamiento del 4ºV, hipoplasia del vermis y elevación del
Malformación de dandy Walquer
tentorium

Hipoplasia cerebelar Forma normal del cerebelo con un diámetro transcerebelar pequeño

Hipoplasia pontocerebelar Cerebelo pequeño asociado con un Puente de Varolio pequeño

Forma normal del cerebelo con una detención del crecimiento a lo largo de la gestación. No
Atrofia cerebelar puede distinguirse de la hipoplasia a no ser que en exploraciones del embarazo precoz el
cerebelo fuera normal
Daño unilateral cerebelar Total o parcial destrucción del cerebelo por un insulto prenatal (hemorragia, infarto o infección)

Tabla 3. Resumen de las alteraciones de la fosa posterior

4ºV: 4º VENTRÍCULO; CM: CISTERNA MAGNA

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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal
La espina bífida se divide en:
- Espina bífida oculta: Si el defecto vertebral se
encuentra cubierto por tejidos blandos.
- Espina bífida abierta (85%): Cuando el canal
medular está expuesto y se trata de un mielocele
o un mielomeningocele.
Los signos indirectos o hallazgos intracraneales
que hacen sospechar esta patología son:
1. Signo del limón: Se trata de una deformidad del
hueso frontal con un escalonamiento, presente
entre las 13 - 24 semanas en el 98% de los casos,
pero sólo en el 13% cuando la gestación es de
más de 24 semanas.
2. Signo de la banana: El cerebelo tiene una forma
anormal, aplanada, que oblitera la cisterna
magna, presente en el 96% de los casos (9).
3. Obliteración de la Cisterna Magna, en el 98%
de los casos (9).
4. Ventriculomegalia, en el 81% de los casos (9).
Estos signos indirectos en combinación con un
defecto espinal se denominan Malformación de
Arnold- Chiari tipo II.
En el estudio ecográfico de la columna en los planos
transversos, la espina abierta tiene una ímagen de “U”
y en la sección coronal el segmento óseo afectado
tiene una configuración divergente (Figura 5).
Aunque no siempre hay una buena correlación entre
la altura y extensión de la lesión definidas por la
ecografía prenatal o la Radiografía o RM postnatal, se
supone que el nivel superior de la lesión es aquél en el
que empiezan los problemas sensitivos o motores. En
Figura 5. Espina bífida a nivel lumbar. Izq: plano axial. Dcha: plano sagital
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las lesiones por debajo de L4 la mayoría de los niños
tienen movilidad independiente (10). Por lo tanto, los
esfuerzos para clasificar si una lesión está en L3, L4 o
L5 son importantes para definir el pronóstico.
MICROCEFALIA
La microcefalia primaria es un desorden de la
proliferación celular y se distingue de la microcefalia
secundaria que es adquirida. El punto de corte más
aceptado para definir la disminución del tamaño
cefálico es una CC por debajo de 3 DE, aunque
algunos autores prefieren utilizar-2DE (11). La
asociación de otras anomalías puede ayudar en el
diagnóstico prenatal. Sin embargo, la microcefalia
aislada puede ser difícil o aún imposible de
diagnosticar antes del 3º trimestre puesto que, en
muchos pacientes, las medidas en el 2º trimestre
pueden ser normales.
TUMORES DEL SNC
Son muy poco frecuentes y comprenden teratomas,
meduloblastomas, astrocitomas y ependimomas. La
localización puede ser tanto infra como supratentorial.
APORTACIÓN DE LA ECO 3D
La ecografía 3D aporta al estudio del SNC la
posibilidad de acceder al plano medio-sagital a través
de diferentes herramientas tales como el estudio
multiplanar utilizando un plano de inicio axial o coronal,
VCI en el plano C y Obliquie-View. El modo de
renderización “esqueleto” puede ser útil para el estudio
de los defectos de cierre, pero esta patología se
beneficia especialmente del estudio multiplanar para
localizar la altura y extensión de la lesión.
Tema 14:Maqueta Madre 08/02/12 13:55 Página 69
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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 70

TEMA 15
Anatomía Ecográfica Normal y
Malformaciones de la Cara y Cuello Fetales
• P. MARTÍNEZ TEN, B. ADIEGO BURGOS

ESTUDIO ECOGRÁFICO LA CARA Y CUELLO FETAL
NORMALES
El estudio de las anomalías de la cara es importante
porque pueden estar asociadas a otras malformacio-
nes fetales (sobre todo esqueléticas, del SNC y del
corazón), a múltiples síndromes genéticos y a
cromosomopatías.
El plano sagital de la cara se usa para el estudio
del perfil (frente, nariz, labios y barbilla). Las orejas se
visualizan en un plano parasagital tangencialmente al
calvarium.
El plano axial (Figura 1) nos permite valorar la
mandíbula, la lengua, el maxilar con los brotes
dentarios, el tabique nasal, el vólmer y las órbitas.
El plano coronal (Figura 2) es el más utilizado para
el estudio de la cara y permite valorar los labios, los
huesos nasales, el maxilar superior, el paladar duro,
las ramas ascendentes del maxilar superior, la lengua,
la mandíbula, las órbitas y la simetría. La biometría del
diámetro entre las dos órbitas, útil para el diagnóstico
de hipertelorismo e hipotelorismo, se realiza habitual-
mente en este plano. Se aplica la regla de los tercios
(la distancia binocular se divide en tres tercios casi
iguales).

Figura 1. Plano axial de la cara en el que podemos valorar la mandíbula (a), la lengua (b), el maxilar con los brotes dentarios (c), el tabique nasal y las órbitas (d)

Figura 2. El plano coronal permite valorar: los labios (a), los huesos nasales (b), el maxilar superior (c), el paladar duro (d),
las ramas ascendentes del maxilar sup (d), la lengua (d), la mandíbula (d), las órbitas (e) y la simetría

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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 71

TEMA 15
El cuello se estudia en planos sagitales para
observar la columna vertebral, en la región posterior,
y la faringe, en la región anterior. La faringe sigue
hacia abajo con la laringe y la tráquea. Por lo general
el esófago no se observa ecográficamente. En una
sección más caudal se ven los vasos del cuello. El
estudio con doppler color permite observar el paso del
líquido amniótico de la boca o de la nariz hacia la
faringe indicando los movimientos de deglución o
inspiración, respectivamente.

ANOMALÍAS DE LOS OJOS Y ÓRBITAS:

HIPOTELORISMO E HIPERTELORISMO
Hipotelorismo. Se define como una distancia
interorbitaria disminuida. Salvo raras excepciones se
asocia siempre a otras anomalías severas, fundamen-
talmente con la secuencia de holoprosencefalia, dado
que existe una estrecha correlación en el desarrollo de
las estructuras faciales de la línea media y el proceso
de diferenciación del cerebro anterior. Las anomalías
cerebrales se deben a grados variables de fallo en la
división de los hemisferios cerebrales. Las alteracio-
nes faciales comprenden un amplio espectro debido a
la aplasia/ hipoplasia de estructuras de la línea media
que van desde el hipotelorismo, etmocefalia (hipotelo-
rismo severo con probóscide interorbitaria), cebocefalia
(hipotelorismo extremo con narina única) hasta la
ciclopia (ambas órbitas fusionadas con la nariz por
encima en forma de probóscide).
Hipertelorismo. Se define cuando existe una
distancia interocular aumentada. Se puede deber a
una detención primaria de la emigración anterior de
las órbitas o a la presencia de un tumor de línea media
(meningoencefalocele). Puede ser un hallazgo aislado
o asociado a otros síndromes clínicos y malformacio-
nes. En la hendidura facial media o displasia frontona-
sal (Figura 3) se asocia en su forma más severa al
hipertelorismo con fisura labiopalatina y hendidura
nasal media, cráneo bífido y agenesia de cuerpo
calloso. Entre los síndromes de craneosinóstosis el
hipertelorismo se asocia habitualmente en los casos
de Sd de Apert, Crouzon y Carpenter.
Microfatlamia/ Anoftalmia. Se refiere a un diámetro
disminuido del globo ocular o una ausencia completa
del mismo. Es responsable del 4% de las cegueras
congénitas y generalmente se asocia a otras anomalías.
El término criptoftalmia se refiere a la fusión de los
párpados y se asocia frecuentemente a microftalmia.
El diagnóstico se basa en la demostración de un
diámetro orbital por debajo del p5 para la edad
gestacional o en la falta de identificación del cristalino.
Figura 3. Displasia frontonasal
TUMORES Y OTROS DEFECTOS ORBITALES
Dacriocistocele. Se debe a la obstrucción
congénita del conducto lacrimal que condiciona una
dilatación quística de la parte proximal del ducto. Se
identifica prenatalmente como una masa anecoica in-
ferior al globo ocular. Se resuelven espontáneamente
en el 78% de los casos a los 3 meses de vida.
Catarata Congénita. Puede observarse como un
cristalino completamente hiperecogénico, con
morfología de doble anillo o con una área
hiperecogénica central.
TUMORES FACIALES
Teratomas. Habitualmente tienen una localización
superolateral.
Hemangiomas. Aparecen como lesiones exofíticas
con ecogenicidad sólida similar a la placenta o
multiseptada y puede identificarse flujo en su interior
con la ayuda del Doppler color. Algunos hemangiomas
gigantes pueden asociarse con trombocitopenia.
Encefalocele anterior. Aparece como una lesión
sólido quística, con defecto de continuidad en el hueso
frontal e hipertelorismo extremo.
LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA
Las fisuras labiopalatinas (FLP) constituyen defi-
ciencias estructurales congénitas debidas a la falta de
coalescencia entre algunos de los procesos faciales
embrionarios en formación. Las fisuras del paladar
primario y las fisuras raras de la cara, las cuales
incluyen los procesos faciales, ocurren en el período

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Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 17:00 Página 72
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones de la Cara y Cuello Fetales
embrionario, a partir de la 6ª semana de vida intraute-
rina, mientras que las fisuras del paladar secundario
ocurren a partir de la 8ª semana de vida prenatal.
La incidencia de las FLP varía con el continente, raza
o población con unas tasas que van de 1/700 a 1/1500
recién nacidos. Se encuentran involucradas en más de
100 síndromes y la anomalía cromosómica mas
frecuentemente encontrada es la trisomía del 13. En
un 50% de los casos el defecto afecta al labio y al
paladar primario y secundario, en un 25% al labio y
paladar primario y en un 25% al paladar secundario.
El paladar secundario está formado por el paladar
duro, situado posterior y horizontal con respecto al
foramen incisivo, y el paladar blando o velum que se
incurva hacia abajo y hacia atrás desde el proceso
posterior del paladar duro y termina en la úvula.
Los defectos del labio y del reborde alveolar se
diagnostican con éxito y relativa facilidad mediante
ultrasonidos convencionales 2D, pero el diagnostico
de la afectación del paladar secundario (duro y blando)
sigue siendo un desafío para los ecografistas. Con la
llegada de los ultrasonidos tridimensionales se han
desarrollado una serie de técnicas para explorar el
paladar secundario. Estas son “reverse face”, “flipped
face” y “oblique face”. Consisten en estudiar el paladar
en planos coronales o transversales mediante el sis-
tema multiplanar y/o renderizado que proporciona los
US-3D (Figura 4).
Cuando diagnostiquemos una FLP debemos
realizar:
1. Historia familiar detallada.
2. Ecografía dirigida incluyendo ecocardiografía.
3. Cariotipo obligado en las fisuras mediales, en las
fisuras bilaterales completas y cuando hay otras
anomalias asociadas.
Figura 4. Fisura labial bilateral con integridad del paladar primario y del secundario (duro y blando). (a) Imagen renderizada en superficie en la que se pude ver la
fisura labial bilateral. (b) Imagen renderizada en superficie de un plano axial según la técnica “Flipped Face” en la que los * señalan la solución de continuidad en el
labio superior, (1) reborde alveolar no afectado, (2 y 3) paladar duro y blando indemnes. (c) Plano coronal según la técnica “Reverse Face”en la que se observa el
paladar duro no afectado. (d) Plano axial según la técnica “Oblique Face” en la que se visualiza el paladar duro no afectado. (e) Imagen del recién nacido
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4. Interconsulta a cirujano maxilofacial que informe
a los padres sobre las posibilidades terapeúticas
más actualizadas.
Casi todos los casos son tributarios de una
reparación quirúrgica con resultados funcionales y
estéticos buenos y, en muchas ocasiones, excelentes.
ANOMALÍAS DE LA MANDÍBULA
La micrognatia es la mandibula pequeña y la
retrognatia es una barbilla anormalmente retrasada.
La micrognatia se asocia con el Síndrome de Pierre
Robin y Treacher Collins y con cromosomopatías
como la trisomía del 13, del 18, triploidias y
translocaciones o delecciones. Estas anomalías
pueden producir obstrucción de vía aérea debido a la
colocación anormal de la lengua. Por eso su
diagnóstico prenatal es importante ya que posibilita un
parto programado con la finalidad de prestar ayuda a
un feto con probables dificultades respiratorias. Los
desórdenes de la mandíbula se han diagnosticado
tradicionalmente por la evaluación subjetiva de la
barbilla en el estudio del perfil. En un intento por utilizar
medidas objetivas, Rottem describió 2 índices para
ayudar al diagnóstico.
1. Ángulo facial inferior (AFI): Se obtiene en un
plano medio-sagital de la cara trazando una línea
perpendicular a la frente a nivel de la unión de los
dos huesos nasales. La segunda línea une la
porción más anterior del labio y la extremidad del
mentón. El valor medio de este ángulo es de 65,5º
y valores inferiores a 49,2º se consideran
retrognatia (Figura 5).
Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 73
Figura 5. Ángulo facial inferior (AFI): se obtiene en un plano mediosagital de la cara trazando un línea perpendicular a la frente a nivel de la unión de los dos
huesos nasales. La segunda línea une la porción más anterior del labio y la extremidad del mentón. (a) AFI de 65,5º un feto normal. (b) Imagen renderizada en
superficie del perfil de un feto con retrognatia. (c) AFI de 46º (patológico) del mismo feto
2. Cociente MD/MX (Anchura de la mandíbula (MD),
anchura del maxilar (MX) ). La mandíbula y el
maxilar se miden en un plano axial dibujando una
línea por detrás del límite óseo anterior (a nivel de
los colmillos), desde una tabla externa hasta la otra.
El valor medio del cociente de MD/MX es de 1,017
y valores < 0.785 se consideran micrognatia.
PLIEGUE NUCAL E HIGROMA QUÍSTICO
Pliegue nucal. El pliegue nucal representa un
engrosamiento de la zona sonoluscente en la región
posterior del cuello y se considera el más potente
marcador de alteración cromosómica, anomalías
estructurales, síndromes genéticos y pronóstico
perinatal adverso cuya frecuencia se incrementa de
forma proporcional al grado de engrosamiento.
La medida del edema nucal suele realizarse de
forma estandarizada en el plano axial transcerebeloso
entre la parte externa del hueso occipital y la parte
externa de la piel fetal.
Higroma Quístico. El higroma quístico (HQ) es una
colección linfática subcutánea, localizada en la parte
posterior del cuello fetal que puede acompañarse de
linfedema generalizado e hidrops fetal no inmune. Es
producto de un área localizada de displasia linfática
con obstrucción del drenaje linfático al sistema venoso
yugular y conducen a la dilatación focal y formación
de estructuras quísticas con acúmulo de linfa de los
sacos linfáticos yugulares. En el primer trimestre la
prevalencia de HQ no septados es de 1/100 y la de
HQ septados de 1/285 fetos.
El HQ se identifica como una cavidad uni o
multilocular de paredes finas que tiende a ser mayor
en la región de la nuca pero pueden extenderse por
73
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TEMA 15
toda la superficie corporal. Habitualmente se observan
múltiples septos o trabéculas, que representan
depósitos de fibrina o auténticos tractos fibrosos, pero
incluso un HQ simple puede contener un único septo
en la línea media, que corresponde al ligamento nucal
que lo hace aparecer biseptado en el plano sagital. La
distinción entre HQ y translucencia nucal aumentada
en primer trimestre puede resultar difícil; la diferencia
radica en que los HQ tienden a ser mayores en grosor
y a extenderse por toda la superficie fetal mientras que
la TN está a menudo confinada a la región nucal
retrooccipital. El diagnóstico diferencial incluye otras
tumoraciones retrocervicales como encefalocele
posterior, meningocele cervical, teratoma quístico,
neuroblastoma o hemangioma.
Los HQ en el primer trimestre se asocian
típicamente con la presencia de aneuploidías
(fundamentalmente T21, T13, T18 y triploidías),
mientras que en el segundo trimestre son
característicos de la monosomía X. Alrededor de un
50% de los HQ septados ocurren en fetos con
anomalías cromosómicas que parecen ser más
frecuentes en los tabicados que en los simples (51%
vs 21%) pero el grosor de la colección es el factor que
más se relaciona con el riesgo de aneuploidía.
Alrededor de un tercio de fetos euploides con HQ
presentan anomalías estructurales mayores en
contraste con sólo un 4-10% de los fetos con TN
aumentada. La mayoría corresponden a cardiopatías
congénitas, hernia diafragmática, anomalías renales, S.
Body-stalk y defectos de cierre de la pared abdominal.
En ausencia de alteraciones cromosómicas y
anomalías estructurales (15-30%) el grosor del edema
es el principal determinante del pronóstico perinatal.
Tema 15:Maqueta Madre 08/02/12 13:57 Página 74
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones de la Cara y Cuello Fetales
En un 80% de los fetos cromosómicamente normales
el higroma se resolverá en las siguientes 4 semanas
y la gran mayoría de estos tendrá un resultado
perinatal normal. Por el contrario, la presencia de
hidrops fetal no inmune asociado, condiciona un mal
pronóstico en el 80% de los casos.
OTRAS MASAS DEL CUELLO FETAL
Bocio. El agrandamiento de la glándula tiroidea se
asocia frecuentemente con hipotiroidismo y puede ser
consecuencia de un Graves Basedow materno,
fármacos (contrastes iodados o propiltiouracilo), déficit
de yodo o desordenes metabólicos congénitos de la
síntesis de tiroxina. El diagnóstico se basa en la
identificación de una masa simétrica en la región
cervical anterior que puede incluso provocar hiperex-
tensión de la cabeza fetal, obstrucción esofágica y
polihidramnios. El diagnóstico antenatal de la función
tiroidea puede realizarse valorando los niveles de TSH
en líquido amniótico.
BIBLIOGRAFIA
1. Benacerraf BR, Barss VA, Laboda LA. A monographic sign for the detection
in the second trimester of the fetus with Down's syndrome. Am J Obstet Gynecol
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Obstet Gynecol. 2002;19(2):122Y130.
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
Teratoma cervical. Es un tumor de células germi-
nales con transformación maligna extremadamente
rara localizado en la región anterior o anterolateral del
cuello. Pueden producir obstrucción de la vía aérea
con polihidramnios y asfixia tras el nacimiento que de
no tratarse puede ocasionar muerte perinatal en el
80% de los casos. El diagnóstico se basa en la
demostración de una masa compleja básicamente
sólida en la región cervical con presencia de
calcificaciones en el 50% de los casos.
APORTACIÓN DE LA ECO 3D
Los ultrasonidos tridimensionales se han convertido
en una herramienta importante como ayuda de la
ecografía bidimensional convencional en la evaluación
de la cara fetal. Permiten una mejor caracterización de
la anatomía normal de la cara y han aumentado la
exactitud en el diagnóstico de anomalías. Las
imágenes 3D permiten a los padres y a los clínicos
comprender mejor el alcance de las malformaciones.
6. Offerdal K, Jebens N, Syvertsen T, Blaas HG, Johansen OJ, Eik Nes SH.
Prenatal ultrasound detection of facial clefts: a prospective study of 49,314
deliveries in a non-selected population in Norway.Ultrasound Obstet Gynecol. 2008
Jun;31(6):639-46.
7. Martínez Ten P, Pérez Pedregosa J, Santacrúz B, Adiego B, Barrón E, Sepul-
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“flipped face” or “oblique face”- wich method is best? Ultrasound Obstet Gynecol
2009; 33: 399-406.
8. Ramos GA, Ylagan MV, Romine LE. Diagnostic evaluation of the fetal face
using 3-dimensional ultrasound. Ultrasound Quarterly & Volume 24, Number 4,
December 2008.
Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 75
Anatomía Ecográfica Normal y
Malformaciones del Sistema Músculo - Esquelético Fetal
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL SISTEMA
MÚSCULO-ESQUELÉTICO NORMAL: HUESOS
LARGOS, MANOS Y PIES, CABEZA Y TÓRAX, Y
COLUMNA VERTEBRAL
Huesos largos
La biometría de los huesos largos permite valorar la
normalidad de las dimensiones óseas. Los nomogra-
mas relacionan la longitud de los huesos largos,
diámetros y circunferencias con la edad gestacional. Es
importante contar con tablas de la propia población o
de características raciales similares.
En la exploración ecográfica hay una serie de
referencias que nos ayudarán a individualizar los
huesos largos. El cúbito se diferencia del radio por ser
más grande, más largo y algo más caudal. En la pierna,
la tibia es más grande y más medial mientras que el
peroné es más largo y más lateral.
Se deben tener en cuenta los antecedentes familiares
como, por ejemplo, la talla de ambos padres, antes de
predecir un acortamiento óseo. No todos los acorta-
mientos óseos patológicos obedecen a displasias
óseas en sentido estricto, ya que algunas anomalías
cromosómicos presentan dicho acortamiento de forma
característica, como en la Trisomía 21 en la que el
fémur y el húmero son cortos. Por otra parte tendremos
que evaluar el tipo de crecimiento en el tiempo y su
alejamiento progresivo de los percentiles habituales, así
como el inicio en la disminución del crecimiento del
hueso. Por ejemplo, en la acondroplasia heterocigótica
los huesos empiezan a no crecer bien a finales del
segundo trimestre y en la displasia tanatofórica o en la
osteogénesis imperfecta los huesos largos estarán
alterados desde etapas tempranas.
Un dato semiológico que se debe buscar es el
movimiento del miembro. Las anomalías del desarrollo
articular como la artrogriposis presentan longitudes
normales o ligeramente disminuidas, con ausencia
prácticamente total del movimiento de los miembros y
del tronco.
75
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TEMA 16
• P. MARTÍNEZ TEN, D. MARESCA AMATE
Por último, un dato que debe recogerse es la
curvatura de los huesos largos, la captomelia es una
curvatura excesiva y se encuentra asociada a algunas
displasias (displasia captomielica). En la displasia
tanatofórica o en la osteogénesis imperfecta podemos
encontrar huesos largos con morfología en “auricular
de teléfono”, acortados e incurvados.
Manos y pies
Se debe valorar la proporción entre manos y pies y
el resto de la extremidad. La relación entre la longitud
del fémur y el pie es casi constante desde la semana
14 a la semana 40, siendo la media de 0,99, un valor
por debajo de 0,87 se considera anormal.
En la exploración completa del esqueleto fetal
debemos relacionar los pies y las manos con los
segmentos mas proximales de la extremidad, contar
el número de dedos y su relación espacial.
Cabeza
La disminución de la osificación se estudia
especialmente bien en la calota y en las vértebras. Ante
un cráneo hipomineralizado notaremos como una
moderada presión con el transductor producirá una
sustancial deformidad. Además nos llamará la
atención una inusual visión muy detallada de las
características del encéfalo debido al paso de los
ultrasonidos sin interferencias de la tabla ósea del
cráneo.
Las craniosinóstosis es la consecuencia de la fusión
prematura de las suturas. El cerebro en expansión
deforma los huesos adyacentes provocando anomalías
específicas. Una de las más comunes es la forma de
trébol que ocurre en el tipo II de la displasia tanatofórica.
Otras condiciones que cursan con craneosinostosis
son el síndrome de Carpenter, la hipofosfatasia, la
acrocefalosindactilia y el síndrome de Crouzon-Aperos
entre otros.
Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 76
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Músculo-Esquelético Fetal
La braquicefalia ocurre en muchas acrocefalopoli-
sindactilias. La escafocefalia (o dolicocefalia) es más
común y se asocia con ruptura prematura de
membranas, retardo en el crecimiento, falta de espacio
in-útero y displasia acromesomélica.
La prominencia frontal es una deformidad de la
frente que puede estar asociada con la acondroplasia
y la craneosinostosis, pero también puede deberse al
tamaño intracraneal aumentado por la hidrocefalia
severa.
Torax
A nivel del tórax debe buscarse si las costillas
presentan un tamaño anormal que pudiera hacer que
la caja torácica sea demasiado estrecha. Este es un
hallazgo típico de la mayoría de las displasias
esqueléticas letales tales como la displasia tanatofórica,
acondrogénesis, hipofosfatasia, displasia camptomé-
lica, displasia condroectodérmica, osteogénesis
imperfecta, polidactilia con costillas cortas... Estas
malformaciones no son letales debido a que los huesos
sean anormales, sino que, dado que las costillas son
demasiadas cortas impiden el crecimiento normal de
los pulmones. Es la hipoplasia pulmonar resultante la
que resulta letal. En la práctica, no es necesario medir
el tórax o las costillas. Es suficiente saber que el
diámetro torácico normalmente representa entre el
80-100% del diámetro abdominal. Las displasias esque-
léticas letales frecuentemente presentarán un tamaño
torácico del 50% (Figura 1), así que la anomalía no es
sutil.
Columna vertebral
En su estudio debemos valorar el eje de la misma
(escoliosis y cifosis) y las anomalías aisladas del
cuerpo vertebral (hemivértebras y platispondilia).
Figura 1. Displasia esquelética con tórax estrecho.
Plano sagital del abdomen y el tórax
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
OSTEOCONDRODISPLASIAS
Introducción
Las anomalías esqueléticas representan un grupo
de malformaciones de etiopatogenia diferente; pueden
ser expresión de síndromes genéticos, prevalente-
mente, autosómicos recesivos, de cromosomopatías,
de anomalías esporádicas o de deformaciones.
Es difícil poder definir la incidencia de las displasias
esqueléticas, ya sea porque en muchos casos, el feto
muere intraútero, o porque en otros se manifiestan
sólo después del nacimiento.
En la nomenclatura y clasificación de las osteocon-
drodisplasias, cada enfermedad está seguida de su
número OMIM (On-line Mendelian Inheritance in Man),
siempre y cuando esté disponible. Si el defecto
genético o de la proteína es conocido, también
aparece en la clasificación. Dicha clasificación puede
encontrarse en direcciones de internet como
http:/ www.ncbi.nil.nih.gov.
La ecografía constituye el método principal de
screening prenatal de las displasias óseas. El
diagnóstico puede realizarse durante el segundo
trimestre, aunque suele ser más preciso tras un
seguimiento del crecimiento fetal o durante el tercer
trimestre.
El diagnóstico ecográfico permite dirigir el estudio
molecular, que es el único que permite el diagnóstico
definitivo.
Debido a la complejidad y la gran diversidad de
enfermedades existentes, el diagnóstico preciso es
muy dificultoso. Se calcula que la ecografía
convencional 2D tiene una sensibilidad de un 65%
para el diagnóstico de estas enfermedades, mejorable
hoy en día con la aportación de la ecografía 3D.
El diagnóstico definitivo de osteocondrodisplasia
debe hacerse mediante estudio anatomopatológico,
identificando peculiaridades de la línea de osificación
endocondral.
En la mayoría de los casos, es posible el diagnóstico
prenatal de cada enfermedad mediante el estudio
molecular (por amniocentesis o biopsia corial).
La mayoría de esas enfermedades aparecen por
mutaciones de novo. Sin embargo, debe aconsejarse
un estudio genético de los padres.
A continuación se describen las características de
las osteocondrodisplasias más frecuentes (Tabla 1).
Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 77
Displasia
Displasia tanatofórica
Acondrogénesis
Osteogénesis imperfecta tipo II
Hipofosfatasia congénita
Displasia camptomélica
Epífisis puntacta, brevedad rizomética, contractura, osificación ventral y dorsal de los cuerpos
Condrodisplasia puntacta, tipo rizomélico
Acondroplasia homocigótica dominante
Síndrome de las costillas cortas y la polidactilia
Tabla 1. Signos ecográficos de las displasias esqueléticas más frecuentes
Tipos de osteocondrodisplasias
Displasia tanatofórica
Es la displasia esquelética letal más frecuente en el
periodo neonatal. Tiene una incidencia de 0.69/10000-
1/20000 en recién nacidos.
Se divide en dos tipos clínicos:
• Tipo I: Es la forma más frecuente (86%) y se
caracteriza por arqueamiento de los huesos (en
auricular de teléfono) (Figura 2), cráneo en forma
de trébol y platispondilia severa.
Figura 2. Displasia tanatofórica. Humero en “auricular de teléfono”
TEMA 16
Signos ecográficos
Cráneo en forma de trébol (14% de los casos), columna vertebral estrecha, platispondília,
fémur en forma de teléfono “constante”
Desmineralización craneal y/o raquídea y/o hidropesía
Fracturas múltiples; fracturas costales y huesos engrosados (signos variables);
desmineralización ósea
Huesos finos, delicados; fracturas, desmineralización ósea
Curvatura anterior del fémur (constante), tibia y peroné, aun en presencia
de una longitud bastante normal
vertebrales
Ambos padres con enanismo acondroplástico; cráneo en forma de trebol (signo variable),
tórax estrecho
Polidactilia; labio leoporino, quistes renales (signos variables), tórax estrecho
• Tipo II: Representa aproximadamente un 14% y se
manifiesta siempre con cráneo en forma de trébol
y los huesos largos acortados, pero no arqueados.
El patrón ecográfico se caracteriza por:
- Disminución del crecimiento reconocible a partir
de las veinte semanas de gestación.
- Osificación normal del cráneo y columna vertebral.
- Platispondilia.
- Ventriculomegalia, holoprosencefalia y agenesia
del cuerpo calloso que pueden asociarse a la
deformación de la cabeza en forma de trébol.
- Tórax estrecho con acortamiento de las costillas y
abdomen normal, protuberante en comparación
con el tórax.
- Polihidramnios que aparece en un 50% de los
casos.
- Arqueamiento de los huesos largos (TD tipo I)
cráneo en forma de trébol, siempre en la tipo II y a
veces en la I.
El diagnóstico genético molecular se basa en la
mutación del gen FGFR-3. La mayoría de los casos
son esporádicos, pero existen casos familiares de la
tipo II.
La mayoría de los recién nacidos mueren en las
primeras horas de vida por insuficiencia respiratoria
secundaria a la reducción de la capacidad torácica.
77
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Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 78
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Músculo-Esquelético Fetal
Acondroplasia
Es la displasia esquelética no letal más frecuente. Se
trata de un proceso autosómico dominante, con una
prevalencia de 1/66000 - 2.53/10000.
Se caracteriza por un acortamiento de tipo rizomiélico,
que afecta fundamentalmente a húmero y fémur. Se
diagnostica precozmente por el fenotipo característico
que cursa con estatura corta, cabeza grande,
abombamiento de la frente y nariz en silla de montar.
El patrón ecográfico se basa en:
- Discrepancia progresiva entre la longitud femoral
y la edad gestacional de DBP.
- Rizomelia.
- Mano en tridente.
- Macromelia.
- Abombamiento de la frente.
- Nariz en silla de montar.
- Tórax normal.
El test genético molecular confirma que la trasmisión
es autosómica dominante con una penetrancia
completa. La mayoría de los casos son esporádicos y
se deben a nuevas mutaciones.
El 97% de los casos se debe a la misma mutación
en el gen FGFR-3.
Hipocondroplasia
Es una forma leve de displasia ósea similar a la
acondroplasia, caracterizada por una estatura corta
desproporcionada. La prevalencia es de 1.3/100000
recién nacidos. Es muy raro su diagnóstico al
nacimiento, ya que la estatura del recién nacido es
normal, y la baja estatura se hace evidente a partir de
los 2 años. Los miembros son relativamente cortos,
sin rizomelia. Algunos autores describen retraso
mental en un 9%, a diferencia de la acondroplasia
(Hall and Spranger).
Osteogénesis imperfecta (OI)
El término hace referencia a un grupo de alteraciones
causadas por mutaciones en uno o dos genes
estructurales del procolágeno tipo I (COL1A1 y
COL1A2). Tiene una prevalencia entre 1/10000 -
1/20000 nacimientos.
• Tipo I: Es la más frecuente; la herencia es
autosómica dominante (AD) y se caracteriza por
escleróticas azules, escasas fracturas y deformidades
que hacen que la estatura sea un poco más corta.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
• Tipo II: Es la forma letal de la enfermedad; es AD,
se caracteriza por escleróticas azules y muerte
temprana por hipoplasia pulmonar causada por las
fracturas costales.
• Tipo III: La forma más severa de las no letales;
puede ser AD o autonómica recesiva (AR); las
escleróticas son blancas, cara triangular y las
fracturas se acompañan de deformidades y baja
estatura.
• Tipo IV: Escleróticas blancas, baja estatura y
deformidades óseas menos graves.
• Tipo V: Callos hipertróficos, a veces confundidos
con osteosarcomas, y osificación de las membra-
nas interóseas, no estando relacionado con los
genes COLA1 y COLA2.
Lo más característico es la fragilidad ósea, con
fracturas ante mínimos traumatismos.
En el estudio del patrón ecográfico hay que tener en
cuenta que la evolución de la OI intraútero es variable
y depende de la forma clínica y de la severidad de la
enfermedad, pudiendo encontrar:
- Fracturas y acortamiento de los miembros a partir
del 2º trimestre.
- Rizomelia y micromelia.
- Tórax estrecho asociado a las fracturas costales.
- Acortamiento y arqueamiento de los huesos largos.
Acondrogenesia
Es una enfermedad letal que se caracteriza por una
deficiente osificación encondral, con miembros y
trocos cortos, abdomen prominente con anasarca y
cráneo desproporcionalmente grande. Suele produ-
cirse la muerte intraútero o durante el periodo neonatal
temprano. Su incidencia es de 0.10-0.23/10000
nacimientos.
Se distinguen dos tipos según el gen afectado: tipo
IA (Houston- Harris), tipo IB (Fraccaro) y tipo II
(Langer-Saldino).
El diagnostico ecográfico es difícil, pero debe
sospecharse en caso de antecedentes. Si aparece,
ver la hipomineralización ósea, acortamiento del fémur
(apreciable incluso en la semana 13-14), edema nucal,
escasa osificación de los cuerpos vertebrales y de los
huesos de los miembros, aumento del tamaño de la
cabeza, polihidramnios e hidrops.
Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 79
Conducta clínica ante la sospecha de osteocondro-
plasia
1. Orientación del síndrome o enfermedad más
probable.
2. Anamnesis dirigida a la búsqueda de antecedentes
familiares.
3. Ecografía detallada y ecocardiografía. Considerar
eco 3D-4D, RNM.
4. Programar las técnicas de diagnostico comple-
mentarias. Cariotipo, genética molecular (reservar
DNA).
5. En casos seleccionados, realizar estudios
hematológicos.
6. Informar sobre las posibilidades de control y
planificar seguimiento.
7. Orientación multidisciplinar (genetista, pediatra,
traumatólogo,…).
8. Emitir el pronóstico.
9. Considerar la opción de interrupción de la
gestación.
El diagnóstico definitivo es siempre postnatal. La
confirmación necrópsica es imprescindible.
El consejo genético por genetista clínico, a efectos
de orientar el riesgo de recurrencia, es muy
importante.
Criterios de Osteocondrodisplasia Letal
La mortalidad se produce por la hipoplasia pulmonar
asociada. El valor predictivo de la ecografía prenatal
es muy alto.
Se han descrito los siguientes criterios:
- Micromelia severa y precoz (-4 DS).
- Longitud de fémur /perímetro abdominal < 0.16.
- Perímetro torácico < P5.
- Perímetro torácico/perímetro abdominal < 0.79.
- Índice cardiotorácico (pc/pt) > 0.60.
Otros criterios descritos han sido:
- Macrocráneo.
- Costillas cortas.
- Mineralización anormal.
79
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16
TEMA
ANOMALIAS DE LAS EXTREMIDADES
El acortamiento de un miembro puede obedecer a
la alteración de todos o algunas de sus partes. En la
rizomielia el acortamiento corresponde al sector
proximal; en la mesomelia se afecta el sector medio;
en la acromelia, el sector distal; y en la micromelia,
todos los segmentos son alcanzados por la patología.
Las agenesias o defectos focales se dividen en:
• Amelia: Ausencia total de una o varias extremidades.
• Focomelia: Ausencia del segmento medio y/o pro-
ximal con preservación de los segmentos distales,
manos y pies.
• Hemimelia: Ausencia de la extremidad por debajo
de la rodilla o codo.
• Aquiria: Ausencia de mano.
• Apodia: Ausencia de pie.
• Aquiropodia: Ausencia de manos y pies.
• Adactilia: Ausencia de todos los dedos de manos
y/o pies.
Las anomalias de las manos y pies se dividen en:
• Ectrodactilia: Fusión de los dedos en dos grupos
(Figura 3).
• Sindactilia: Fusión total o parcial de dos o más
dedos de las manos o pies.
• Simbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies
fisionados y cortos.
• Clinodactilia: Desviación medial de uno o mas
dedos.
• Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.
Figura 3. Ectrodactilia
Tema 16:Maqueta Madre 08/02/12 13:58 Página 80
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Músculo-Esquelético Fetal
Las anomalías de la posición se clasifican en:
• Talipomano: Angulación persitente de la mano
con respecto al eje longitudinal del antebrazo,
manos zambas.
• Talipes: Angulación y rotación persitente del pie
sobre la pierna, pie zambo, bot o varo (Figura 4).
• Pie Equino: Pie hiperextendido.
• Pie en Balancin: Deformación del astrágalo y del
calcáneo que da al pie un aspecto convexo con
protusión del talón, pie en mecedora.
Figura 4. Talipes
ANOMALIAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
• Platispondilia: Aplanamiento congénito de los
cuerpos vertebrales.
• Hemivértebra: Malformación congénita de la
columna, que implica el desarrollo de sólo la mitad
de un cuerpo vertebral. El pronóstico depende de
la presencia o no de anomalías asociadas; de
forma aislada el pronóstico es bueno.
BIBLIOGRAFÍA
1. Goncalves L, Jeanty P Fetal biometry of skeletal dysplasias: a multicentric
study. J Ultrasound Med 1994 Dec;13(12):977-85
2. Dighe M, Fligner C, Cheng E, Warren B, Dubinsky T. Fetal skeletal dysplasia:
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3. Krakow D, Lachman RS, Rimoin DL. Guidelines for the prenatal diagnosis of
fetal skeletal dysplasias. Genet Med. 2009 Feb;11(2):127-33.
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
TUMORES SACROS: TERATOMA SACROCOCÍGEO
Constituye el 70-80% de los teratomas. Su
prevalencia es de 1/40000 nacidos vivos y es más
frecuente en niñas (4:1). Conlleva una mortalidad fetal
del 50% y neonatal del 5% por sobrecarga, fallo
circulatorio e hidrops.
Por ecografía se aprecia una formación solidoquística
visible. Suele estar muy vascularizado y en un 15%
presenta sólo apariencia quística.
Los tumores grandes y quísticos, tienen mejor
pronóstico que los pequeños y sólidos.
Pueden presentarse complicaciones como polihi-
dramnios, parto pretérmino, enfermedades hipertensi-
vas del embarazo, S. de HELLP y el llamado mirror.
La conducta será en principio expectante, depen-
diendo del tamaño, proporción sólida del tumor, la
vascularización y las repercusiones hemodinámicas.
APORTACIÓN DE LA ECO 3D
La ecografía tridimensional en superficie tiene
ventajas sobre la 2D convencional en el estudio de las
malformaciones musculoesqueleticas en la evaluación
del dismorfismo facial y en el estudio de las anomalías
de las manos y de los pies.
El estudio tridimensional en modo esqueleto es de
ayuda en la evaluación de las suturas craneales, en la
búsqueda de fracturas de huesos largos y costillas y
de anomalías sutiles de las vértebras como las
hemivértebras.
4. Ahmed B, Fakhry AB, Luetic AT, Kurjak A. Pattern and prenatal diagnosis of
skeletal dysplasias in Qatar population. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Mar 30.
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Tema 17:Maqueta Madre 09/02/12 16:30 Página 81
Exploración Ecográfica Estructural y Funcional del Corazón Fetal Normal
INTRODUCCIÓN
El corazón fetal es uno de los órganos de más difícil
valoración, entre otros motivos, por su pequeño
tamaño, su movimiento, y la dependencia de la
posición fetal. Por ello, la anatomía cardiaca fetal debe
ser evaluada de una manera secuencial, ordenada y
sistematizada.
El correcto diagnóstico cardiaco fetal depende, en
primer lugar, de la capacidad de obtener los cortes
cardiacos estandarizados, lo que a su vez requiere de
aprendizaje y práctica. En segundo lugar, de la
capacidad de distinguir lo normal de lo anormal. Será
la detección de “algo anómalo” en este estudio lo que
desencadenará la posibilidad de un diagnóstico
específico, siendo posible remitir a la paciente a un
centro especializado. Rara vez a una cardiopatía se le
pone nombre y apellidos en la primera exploración. Y,
por último, la capacidad de describir correctamente
una anatomía cardiaca anómala permitirá planear la
corrección quirúrgica postnatal si es necesaria, así
como informar sobre el pronóstico de dicha cardiopatía
a los progenitores.
Si conocer las bases físicas de los ultrasonidos es
importante para el diagnóstico prenatal en general, lo
es especialmente en el estudio del corazón fetal, ya
que existen una serie de artefactos y dificultades que
pueden conducir tanto a falsos positivos como falsos
negativos. Por otro lado, se olvida con frecuencia que
el ecografista maneja una “máquina” que debe
aprender a conducir, para adecuarla a las diferentes
condiciones de cada paciente, así como las diferentes
necesidades de cada órgano que se estudia. Es por
ello por lo que se realizará un breve repaso de algunos
aspectos relevantes de la física de los ultrasonidos así
como del ajuste de ciertos parámetros del ecógrafo.
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 17
• I. TAMARIT DEGENHARDT, L. ABARCA MARTÍNEZ
CORTES BÁSICOS PARA EL ESTUDIO
ECOGRÁFICO DEL CORAZÓN FETAL
Durante muchos años se estuvo realizando un
“cribado de cardiopatías” mediante el uso casi
exclusivo del corte de cuatro cámaras. Sin embargo,
es lógico pensar que un órgano tan complejo estruc-
turalmente, y en movimiento, ha de ser valorado en
diferentes planos. Sin embargo, es importante recalcar
que dichos planos deben de estar muy sistematizados.
CORTE DE CUATRO CAMARAS
En 1988, el American College of Obstetrics and
Gynecology (ACOG), sugirió por primera vez que el
corte de cuatro cámaras debería ser realizado en las
ecografías del 2º y 3º trimestre.Ya en 1993, el boletín
técnico de la ACOG lo estandarizaba de la siguiente
manera.
Se debe estudiar un corte de cuatro cámaras del
corazón fetal. Este corte se obtiene generalmente
colocando el transductor perpendicular al eje largo de
la columna fetal. En este corte, el corazón se ubica
normalmente en el cuadrante anterior e izquierdo del
tórax. El eje cardiaco normal es de 45º, con un rango
de 22-75º. Desviaciones de la posición cardiaca deben
sugerir una masa intratorácica o una colección líquida.
Una buena visualización de las aurículas y ventrículos,
septos cardiacos y tractos de salida, deberían lograr
una tasa de detección de cardiopatías estructurales
del 83-92%.
Sin embargo, la realidad ha sido diferente; se han
descrito tasas de detección mediante el corte de
cuatro cámaras que oscilan entre 0 y 83%.
Más recientemente la Internacional Society of
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)
publica un protocolo de estudio del corazón fetal, en el
que describe un “estudio básico” y un “estudio
básico extendido”. Mientras que en el estudio básico,
se “limita” a un corte de cuatro cámaras, en el estudio
extendido se incluyen los tractos de salida. En
cualquier caso el corte de cuatro cámaras debe incluir
la visualización/repaso de todos los siguientes puntos
(Tabla 1):
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Exploración Ecográfica Estructural y Funcional del Corazón Fetal Normal

Posición Levocardia y levoápex

Dextrocardia

Normal (30-60º)
Eje cardíaco Mesocardia
Horizontalizado
Normal (1/3 área torácica)
Tamaño Cardiomegalia
Solitus: (levocardia con levoápex)
Situs Inversus
Ambiguo

Simetría de cavidades

Localización de cavidades

Integridad de tabiques: Figura 1. Corazón normal. Corte de cuatro cámaras

- interventricular
- aurículo ventricular
- interauricular
Válvulas aurículo-ventriculares
Ritmo cardíaco
Tabla 1. Puntos que deben estudiarse en el corte de cuatro cámaras
Posición y tamaño cardiacos (Figura 1)
a. Posición:
• Levocardia y levoápex: El corazón, como se
indicaba anteriormente, se ubica en el cuadrante
anterior izquierdo. El ápex cardiaco indica hacia la
izquierda.
Otras localizaciones deben hacer descartar masas
intratorácicas, ya sean anomalías propias del tórax
(complejo secuestro-MAC) o una hernia diafragmá-
tica.
• Dextrocardia: Corazón ubicado en hemitórax
derecho, independientemente del eje y localización
del ápex.
b. Eje cardiaco:
• Normal: El eje cardíaco normal se encuentra entre
45° +/- 15 (30-60°). Es el eje definido por una línea
que sigue el tabique interventricular y otra línea
trazada entre el esternón y la vértebra.
• Mesocardia: Corazón “verticalizado” (<30°).
Descartar distorsión de la anatomía torácica de
causa extracardiaca. Está descrita la mesocardia
como hallazgo aislado, siendo en tal caso una
variante de la normalidad de buen pronóstico.
• Corazón horizontalizado: Eje > 60°. Debe hacer
sospechar siempre una cardiopatía conotruncal.
c. Tamaño cardiaco: El corazón en condiciones
normales debe ocupar un tercio del área torácica, o la
mitad de la circunferencia (CC/CT =0.55+/-0.05). De
lo contrario lo definiremos como una Cardiomegalia.
Situs: “Lateralidad” de las vísceras
• Situs Solitus: Levocardia con levoápex. En el situs
solitus la cámara gástrica se encuentra a la
izquierda. A nivel abdominal, la aorta aparece a la
izquierda de la columna vertebral, la vena cava
inferior a la derecha y algo más anterior. Es por ello
que se ha propuesto la inclusión de un plano
transverso abdominal en el estudio del corazón y
en el cribado de cardiopatías.
• Situs Inversus: Se define como la inversión en
espejo de la normal ubicación visceral, con
dextrocardia y dextroapex, con la cámara gástrica
y aorta a la derecha y la vena cava inferior a la
izquierda.
• Situs ambiguo: Cualquier situación intermedia
entre las dos anteriores. Actualmente se ha
cambiado la nomenclatura y se debe hacer
referencia a sindromes de heterotaxia o isomeris-
mos (izquierdos/derechos), que serán tratados en
otro tema.
Simetría de cavidades cardiacas
A las 20 semanas ambas aurículas y ventrículos
presentan un tamaño similar. Una leve dominancia de
las cavidades derechas es fisiológica, pero cualquier
discrepancia debe ser descrita. Una dominancia
marcada de cavidades derechas es la primera
sospecha de una Coartación Aórtica. La no visualiza-
ción o detección de una cámara cardíaca muy
pequeña es sugestivo de una hipoplasia ventricular.

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TEMA 17
Localización de las cavidades cardiacas Esto es lo que se define como la normal conexión
Existen una serie de características ecográficas que aurículo-ventricular. Cualquier discordancia debe ser
nos permiten la identificación de las cavidades descrita y es lo que permitirá diagnosticar/diferenciar
cardíacas (Tabla 2). situaciones de trasposición de grandes vasos y
trasposiciones corregidas.

Integridad de los tabiques

- Localización más anterior, en contacto con el esternón
VD - Miocardio trabeculado a. Interventricular
- Banda moderadora b. Aurículoventricular (cruz cardiaca): Se define
- Válvula tricúspide: inserción más apical
como la porción de tabique entre la inserción de
- Localización más posterior las dos válvulas AV. Su ausencia/defecto define
- Ocupa el ápex cardiaco (impresión de más “largo”) los defectos tipo “canal AV”.
VI
- Superficie interna más lisa, menos trabeculada c. Interauricular: Sobre todo cerciorarse de la
- Válvula mitral, de inserción más alta presencia del septum primum. Foramen oval
- Recibe drenaje de VCS, VCI permeable y con válvula ondeando en aurícula
AD - Conectada al ventrículo derecho y anterior izquierda, (Shunt Derecha-Izquierda).
Válvulas aurículo-ventrículares
- Recibe drenaje de venas pulmonares
AI - Conectada al ventrículo izquierdo y posterior
Se debe comprobar que la válvula tricúspide
(acompañante del ventrículo derecho y, por tanto, en
general en posición más anterior) se inserta más
apical que la mitral (acompañante del ventrículo
Tabla 2. Características de las cavidades cardíacas izquierdo y por tanto posterior).
Mediante el “cine-loop” se debe valorar su normal
VD: VENTRÍCULO DERECHO; VI: VENTRÍCULO IZQUIERDO; AD: AURÍCULA DERECHA; AI: AURÍCULA IZQUIERDA; movimiento, con apertura completa en diástole.
VCS: VENA CAVA SUPERIOR; VCI: VENA CAVA INFERIOR
Ritmo cardíaco
El ritmo cardíaco normal se encuentra entre 120-160
El ventrículo de localización más anterior (en lpm. Se deben describir los ritmos irregulares
contacto con el esternón) es el ventrículo derecho, repetitivos, teniendo en cuenta que las extrasístoles
que posee unas características que lo definen y aisladas son fisiológicas.
permiten diferenciarlo del izquierdo que son: miocardio Dada la variedad en la posición fetal, el corte de las
trabeculado, con la banda moderadora como expre- cuatro cámaras, se puede obtener desde distintos
sión máxima. La válvula que lo acompaña es siempre “ángulos” o puntos de vista, cada uno de los cuales
la tricúspide, de inserción más apical que la mitral en
tiene unas ventajas e inconvenientes, siendo las
el tabique interventricular.
variantes principales los cortes apical y subcostal.
El ventrículo de localización más posterior es el
ventrículo izquierdo, con las siguientes peculiaridades: Obtención corte cuatro semanas
ocupa el ápex cardiaco (impresiona de ser más “largo”),
superficie interna más lisa, menos trabeculada, siempre a. Corte apical de cuatro cámaras: se obtiene con
acompañado de la válvula mitral, de inserción más alta. el transductor/haz de ultrasonidos paralelo al eje
largo/tabique interventricular (Figura 2). Permite
Las aurículas se definen por el drenaje venoso que
visualizar con más claridad aquellas estructuras
reciben, aunque también se pueden distinguir, en
perpendiculares al haz de ultrasonidos. Las válvulas
teoría, las orejuelas, de morfología distinta. La
mitral y tricúspide, las venas pulmonares. Se valoran
aurícula derecha se define porque recibe el drenaje
venoso de las venas cava superior e inferior y debería claramente ambas válvulas aurículo-ventriculares,
estar conectada al ventrículo de morfología derecha y debiendo “repasar” mediante el “cine-loop” su batir,
localización anterior. La aurícula izquierda se define con apertura completa durante la diástole, y su
porque recibe las venas pulmonares (se deben visua- movimiento normal de cierre en sístole.
lizar al menos dos para descartar un drenaje venoso No permite valorar con certeza la integridad del
pulmonar anómalo total) y debería estar conectada tabique interventricular, ni su grosor, que aparece
con el ventrículo de morfología izquierda y localización característicamente “adelgazado”. Se produce casi
posterior. sistemáticamente un falso-positivo (pitfall) pareciendo
existir una comunicación intraventricular membranosa.

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Exploración Ecográfica Estructural y Funcional del Corazón Fetal Normal
Figura 2. Corte de cuatro cámaras apical en gestación de 20 semanas
b. Corte subcostal de cuatro cámaras: Es el que
se obtiene con el transductor /haz de ultrasonidos
perpendicular al eje mayor cardiaco o al tabique
interventricular (Figura 3). Sólo en estos cortes se
puede valorar el grosor del miocardio y una posible
hipertrofia, así como los defectos de los tabiques.
Éstos siempre se deben de confirmar en un corte
perpendicular. Se visualizan con más claridad las
diferencias descritas entre ambos ventrículos, ya que
se objetiva todo el grosor de la banda moderadora en
contraste con la superficie lisa del ventrículo izquierdo.
No se valora tan bien la inserción de las válvulas
aurículo-ventriculares, ni su movimiento.
c. Corte “ideal” de cuatro cámaras: Un corte apical
ligeramente oblicuo, que mezcle las ventajas de
ambas incidencias.
Figura 3. Corte de cuatro cámaras subcostal en gestación de 20 semanas
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EJE LARGO. SALIDA DE LOS GRANDES VASOS:
Se han descrito diferentes técnicas para obtener
correctamente los cortes de salida de la arterias aorta
y pulmonar. Dada la infinita variación en la posición
fetal, no se puede estandarizar la técnica.
Eje largo cardiaco. “Corte de cinco cámaras”.
Salida de la Aorta
En este corte es imprescindible repasar los siguientes
puntos (Figura 4):
Figura 4. “Eje largo” cardiaco, tracto de salida de la aorta
La continuidad entre la aorta y el tabique
interventricular es el único hecho que nos descarta
una aorta “acabalgada” y por tanto la primera señal de
alarma de una Tetralogía de Fallot (que a las 20
semanas frecuentemente aún no manifiesta una
estenosis pulmonar marcada).
Es preciso visualizar un diámetro aórtico “normal”, y
unas válvulas aórticas sigmoideas que, mediante el
“cine-loop”, se mueven con normalidad, desapare-
ciendo completamente durante la sístole.
Tracto de salida de la arteria pulmonar
Desde el corte anterior, con una leve inclinación del
transductor hacia la cabeza fetal, aparece el tracto de
salida de la arteria pulmonar (Figura 5). Se obtiene
una imagen muy similar al “corte de tres vasos”, con
la diferencia sutil de que aquí veremos el tronco
pulmonar con sus válvulas sigmoideas, y adyacente la
aorta en una sección transversal (no tubular). Al igual
que con la aorta, mediante el “cine-loop” debemos
valorar el normal movimiento de las válvulas
sigmoideas, que deben desaparecer completamente
durante la sístole. Debe visualizarse la bifurcación de
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TEMA 17
esta arteria en sus dos ramas principales, derecha e
izquierda, hecho que confirma que se trata de la
arteria pulmonar (sospecha de transposición de
grandes vasos).

Figura 6. Cortes ortogonales del corazón :C-plano del corte de cuatro

cámaras;B-plano de los ejes cortos; A-plano de los ejes largos
Figura 5. Tracto de salida de la arteria pulmonar

EJES “CORTOS”
Los ejes cortos son cortes prácticamente perpendi-
culares al corte de 4 cámaras y al de salida de la aorta,
más difíciles de obtener sin experiencia, y que aportan
información más específica (Figura 6). Son imágenes
“complementarias” cuando existe una sospecha de
anormalidad, pero no “imprescindibles” en el estudio
secuencial del corazón normal como cribado de
cardiopatías. Se puede realizar un “barrido” completo
del corazón desde el ápex hasta las aurículas con el
transductor perpendicular al corte de cuatro cámaras,
por lo que existen infinidad de planos posibles, que se
pueden resumir/estandarizar en tres:

a. Eje corto de la arteria pulmonar:

Tiene como mayor ventaja que permite valorar en el
mismo corte el tamaño de ambos anillos arteriales
tanto aórtico como pulmonar (Figura 7).

b. Eje corto de ventrículos:

Permite comparar tamaño de las cavidades y mor-
Figura 7. Eje corto de la arteria pulmonar
fología (distinta trabeculación) así como el grosor de
las paredes.

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Exploración Ecográfica Estructural y Funcional del Corazón Fetal Normal
Arco aórtico
Es un corte difícil de localizar sin experiencia. Se
encuentra en un plano sagital medio del feto,
ligeramente girado. Lo ideal es localizar el arco aórtico
en el corte de tres vasos y tráquea, descrito a
continuación, y, sin perderlo, girar la sonda 90°. La
posición fetal frecuentemente lo dificulta, aunque
desde el dorso fetal en ocasiones es incluso más fácil
de obtener. Es el único corte que nos permite asegurar
la integridad del arco aórtico. Se distingue del arco
ductal por su forma más convexa, “en bastón o
cayado”, y por la presencia de los troncos supra-
aórticos.
Arco ductal
Con movimientos muy sutiles del transductor (están
adyacentes) visualizaremos el arco ductal,de apariencia
más “aplanada”, y sin ramificaciones, que realmente
está formado por el tronco de la arteria pulmonar, su
continuación con el ductus arterioso y su desemboca-
dura en la aorta. Permite valorar la permeabilidad del
ductus y la presencia de flujo reverso en el mismo en
algunas cardiopatías ductus-dependientes. Aunque
actualmente, con la descripción del corte de tres vasos,
se puede valorar lo mismo de una manera más sencilla.
Corte de tres vasos y tráquea
El corte de tres vasos y tráquea (3VT) fue descrito
por Yagel, y actualmente se ha convertido en uno de
los cortes imprescindibles para el cribado de
cardiopatías, ya que es muy fácil de obtener incluso
con poca experiencia, aportando mucha información
(Figura 8). Se obtiene desde el corte anterior, el tracto
de salida de la pulmonar (la diferencia es muy sutil
como ya se ha comentado), inclinando levemente el
transductor hacia la cabeza fetal y el mediastino
superior. En este corte se visualizan Pulmonar-Aorta
y Cava (P-A-C), en este orden, de izquierda a derecha.
Las dos primeras presentan un diámetro similar,
Figura 8. Corte de tres vasos y tráquea
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convergiendo formando una “V” (ductus arterioso
conectando con la aorta) con discreta dominancia de
la arteria pulmonar sobre la aorta en el III trimestre,
pasando por la izquierda de la tráquea (arco aórtico
izquierdo).
En este corte es fundamental el Doppler-color: ambas
arterias, aorta y pulmonar, deben codificar en el mismo
color (ambas deben presentar flujo anterógrado).
La no visualización de alguno de estos vasos, o una
discordancia en el color, así como una disposición
anómala respecto a la tráquea, nos van a hacer
sospechar anomalías conotruncales, anomalías de los
grandes vasos y del arco aórtico. La persistencia de
la vena cavasuperior izquierda y las anomalías del
arco aórtico sólo van a ser sospechadas en este corte.
Eje de cavas
Para localizar claramente las aurículas hemos de
conocer sus drenajes. Así, ya se ha descrito que la
aurícula izquierda se define por recibir las venas
pulmonares, y esto lo valoramos en un corte de cuatro
cámaras.
Sin embargo, para valorar las venas cavas drenando
en la aurícula derecha, se precisa de otro corte
parasagital: teniendo localizada la aurícula derecha
rotamos la sonda 90º buscando el eje largo del feto. En
este corte visualizamos la vena cava superior como
una estructura tubular vertical que entra en la aurícula
en su porción superior. A nivel inferior vemos la vena
cava inferior con la confluencia, en el seno venoso, del
ductus venoso y las suprahepáticas. La no visualiza-
ción de la vena cava inferior debe hacernos descartar
inmediatamente una cardiopatía (Isomerismos).
USO DEL DOPPLER COLOR Y PULSADO
El uso del Doppler color es fundamental para
confirmar (Tabla 3):
1. Las normales conexiones auriculo-ventriculares y
ventriculoarteriales, viendo el flujo a través de las
mismas, y en la dirección esperada.
2 Valorar la dirección del “shunt” a través del
foramen oval.
3. Asegurar que no existe ningún flujo a través del septo
interventricular (pequeñas CIV’s no son visibles en
modo B).
4. Descartar/visualizar regurgitaciones valvulares.
5. Localizar o confirmar pequeños vasos (bien
demasiado pequeños para ser vistos en modo B
o de localización “inesperada”).
6. Valoración de la función cardiaca y estudio de las
arritmias fetales.
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17
TEMA

- Estudio conexiones A-V y V-art

- Valorar la dirección del “shunt” a través del foramen oval
- No flujo a través del septo IV
Doppler color - Regurgitaciones valvulares
- Localizar o confirmar pequeños vasos
- Valoración de la función cardiaca
- Estudio de las arritmias fetales

- onda E: llenado pasivo de la aurícula

Doppler pulsado
- onda A: contracción atrial

- Valoración de estructuras cardiacas: cavidades ventriculares, telediástole

Modo M -Estimación de la función cardiaca: FA
- Secuencia de contracción atrial-ventricular

Tabla 3. Ventajas del Doppler color, pulsado y Modo M en el estudio cardíaco fetal

CONEXIONES A-V: CONEXIONES AURÍCULO-VENTRICULARES; V-ART: VENTRÍCULO-ARTERIALES; FA: FRACCIÓN DE ACORTAMIENTO

El Doppler pulsado no es imprescindible en un • Medición de estructuras cardiacas tales como

estudio cardiaco normal. Es una herramienta útil que
añade información ante la sospecha de anomalías.
El volumen de muestra (VM) del Doppler pulsado
se puede ubicar realmente en cualquier punto del
corazón. Los conceptos básicos para hacerlo
correctamente se han comentado previamente: se
debe colocar el VM, siempre que sea posible, en la
dirección del flujo (=ángulo 0) o al menos < 30º. Ajustar
los PRF’s a las velocidades del vaso a estudiar.
El vaso que presenta mayor velocidades en el feto
es el ductus arterioso, que, a término, puede alcanzar
velocidades de hasta 200cm/seg.
Además cada vaso y su localización presentan un
patrón de onda característico que nos puede ayudar
a identificar el vaso o a sospechar anomalías por
alteraciones en el patrón, como por ejemplo, encontrar
un ductus venoso con flujo diastólico ausente, umento
de velocidades en vasos estenóticos, etc.
El patrón de onda normal a través de las válvulas
aurículoventriculares debe de ser conocido: un patrón
bifásico con dos “picos”- una primera onda E que
representa el llenado pasivo de la aurícula, y una
segunda onda A que corresponde con la contracción
atrial, tal y como se muestra en la Figura 9.
Respecto al uso del Modo M en lo referente al
estudio cardíaco fetal, hay que tener en cuenta que,
desde que la resolución de los ecógrafos ha mejorado,
y se dispone del doppler pulsado, el modo M ha
quedado relegado a unas escasas aplicaciones:
cavidades ventriculares, y permite identificar
claramente la telediástole. Para su valoración, se debe
posicionar la línea inmediatamente por debajo de las
válvulas AV.
• Estimación de la función cardiaca mediante la
fracción de acortamiento (FA) del ventrículo
izquierdo. Para su cálculo, se debe obtener un eje
corto de los ventrículos, y en éste, ubicar la línea M.
Se mide el diámetro telediastólico (DTD) del
ventrículo (de endocardio anterior a posterior) y el
diámetro en sístole (DS).
FA = DTD-DS / DTD
La FA del ventrículo izquierdo oscila entre 28-40%,
y no varía entre las semanas 18-40. Esta medida es
útil en el ventrículo izquierdo por la disposición circular
de sus fibras, y sin embargo no resulta de utilidad para
el ventrículo derecho.
Actualmente se han descrito otros modos de
determinar el gasto cardiaco, como es la medición del
volumen ventricular telediastólico y sistólico, mediante
tecnología tridimensional. El concepto es el mismo: la
diferencia entre ambos es el gasto cardíaco, o
volumen de eyección.

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Exploración Ecográfica Estructural y Funcional del Corazón Fetal Normal

Figura 9. Patrón de onda transvalvular (válvulas AV): Onda E de llenado pasivo auricular, onda A contracción auricular. En condiciones normales no habrá señal
en la parte inferior del trazado. En este caso se objetiva un “jet” de regurgitación tricuspídea

• Evaluación de la secuencia de contracción

atrial-ventricular, en las arritmias. Esta es su
aplicación más importante. Cuando ubicamos la línea
M a través de una pared auricular y una ventricular, se
puede analizar la secuencia de contracción del
corazón. Cada contracción ventricular está precedida
por una contracción atrial, aproximadamente 80-120
mseg antes. El intervalo entre una y otra es el
equivalente al intervalo PR de un electrocardiograma,
tal y como se observa en la Figura 10.

Figura 10. Modo M transventricular. Se visualiza con claridad los momentos

de máxima contracción de los ventrículos (sístole) y de máxima “dilatación”-
telediástole). Permite comparar fácilmente el tamaño de los ventrículos

BIBLIOGRAFÍA
1. Fetal Echocardiography - A practical guide . Lindsey Allan, Andrew C.Cook,
et al. Cambridge Medicine.
2. Cardiac screening examination of the fetus: Guidelines for performing the
“basic” and “extended basic” cardiac scan. ISUOG guidelines. Ultrasound
Obstet Gunecol 2006; 27:107-113.
3. Color and pulsed Doppler in fetal echocardiography. A.Abuhamad. Ultrasound
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4. Fetal Cardiovascular Physiology. .Rychik. Pediatr Cardiol 2004; 25:201-209.
5. Examination of the fetal heart by five short-axis views: a proposed Screening
method for comprehensive cardiac evaluation. S.Yagel et al. Ultrasoun Obstet
Gynecol 2001;17:367-369.
6. Viñals F., Poblete P, Giuliano A. Spatio-temporal image correlation (STIC): e
new tool for the prenatal Screening of congenital heart defects. Ultrasound
Obstet Gynecol 2003;22:388-394.

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Tema 18:Maqueta Madre 09/02/12 16:35 Página 89

TEMA 18
Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal
• I. TAMARIT DEGENHARDT, L. ABARCA MARTÍNEZ

INTRODUCCIÓN Ante la presencia de una cardiopatía, la actitud

Las cardiopatías congénitas (CC) son los defectos obstétrica recomendable, será la realización de un
congénitos más frecuentes, con una incidencia del ecografía morfológica de alta resolución para
0.8% (1/125 neonatos). descartar la presencia de otras malformaciones, la
realización de un cariotipo fetal con detección de la
Más del 50% de las muertes infantiles por anomalía
microdelección del cromosoma 22p (CATCH 22) y una
congénita se deben a cardiopatías.
valoración multidisciplinar entre cardiologo pediátrico,
El 90% ocurren sin un riesgo conocido, por lo que obstetra y cirujano cardiaco. Se deberá realizar un
su detección depende básicamente de un buen seguimiento de la misma puesto que la mayoría son
cribado en la población general. Además, ha sido evolutivas.
demostrado que el diagnóstico prenatal cambia el
Aunque en muchas ocasiones aparezcan más de
pronóstico.
una patología cardíaca congénita en un mismo feto,
El 10% restante se presenta en presencia de académicamente se pueden dividir en:
factores de riesgo que se resumen en la Tabla 1.
- Anomalías septales.
- Anomalías del corazón izquierdo.
Sin factores de riesgo (90%) - Anomalías del corazón derecho.
- Anomalías conotruncales.
Antecedente de CC en gestación previa
- Drenaje pulmonar venoso anómalo total.
CC en alguno de los progenitores - Síndromes cardioesplénicos.
Diabetes Mellitus - Tumores cardíacos.
Enfermedades Maternas Fenilcetonuria
Conectivopatias: Ac anti Ro y Anti La ANOMALIAS SEPTALES
Anticomiciales
Las anomalías septales (Tabla 2) constituyen el
Litio
Fármacos 50-60% de todas las cardiopatías congénitas al
Antidepresivos
Acido Retinoico nacimiento, son las más diagnosticadas en el recién
TN > p99 nacido y durante el primer año de vida, de difícil
DV onda a reversa (11-14 sg) diagnóstico prenatal.
Malformación mayor Característicamente se asocian a cromosomopatías,
Alteraciones obstétricas
Aneuploidia especialmente Trisomía 21.
/ecográficas previas
Hidrops fetal
Infección TORCH
Arritmia fetal Comunicación interauricular
La comunicación interauricular (CIA) se define
Tabla 1. Factores de riesgo asociado a las cardiopatías congénitas como un defecto de cierre del tabique interauricular. Tras
la aorta bicúspide, es la cardiopatía más frecuente en
CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; AC: ANTICUERPOS; TN: TRANSLUCENCIA NUCAL; los adultos, con una incidencia en neonatos del
DV: DUCTUS VENOSO; SG: SEMANA GESTACIONAL 8-15%.

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Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal

Descripción Observaciones

CIA Defecto de cierre interauricular Asociación a T21

Ostium secundum Cierre incompleto del foramen oval

Septum primum (Canal AV parcial) Defecto de la cruz cardíaca

Del seno venoso No diagnosticable en vida fetal

Del seno coronario No diagnosticable en vida fetal

30-40% asociadas a T21, T18, T13,

CIV Defecto cierre tabique interventricular
del 22q-

Perimembranosa o membanosa Alteración porción membranosa 70-80% de CIV

Si pequeñas, sólo asocian 1-5%
Muscular Alt. porción muscular
cromosomopatía
De salida o infundibular Alt. bajo la salida de Aorta

De entrada, posterior o inferior Alt. entre las válvulas A-V

Canal A-V Defecto del tabique A-V o defecto de Asociación con alt. cromosómicas
cojinetes endocárdicos. (T21) y otras CC (Fallot, coartación
Válvula única (canal común) con 5 Aorta)
valvas
- Válvulas AV se insertan “en línea”
- Válvula única, en “hamaca” sobre
una CIV.
En diástole: las cuatro cavidades comu-
nicadas “en H”.

Tabla 2. Cardiopatías congénitas: anomalías septales

CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; CIA: COMUNICACIÓN INTERAURICULAR; T21: TRISOMÍA 21; T18 TRISOMÍA 18; T13: TRISOMÍA 13; A-V: AURÍCULO-VENTRICULAR

Con frecuencia es un componente más de
cardiopatías complejas. Aquí se describe la CIA
aislada, que suele ser un defecto esporádico, aunque
puede asociarse a anomalías cromosómicas y
síndromes genéticos, tales como el Síndrome de Holt-
Oram.
Se describen cuatro tipos de CIA ( Figura 1):
a. Ostium secundum (CIA-OS) (80-85%) o cierre
incompleto del foramen oval. En principio no es
diagnosticable en vida fetal, aunque en teoría se
puede sospechar por una fosa oval grande . El
cierre espontáneo es frecuente durante el primer
año.
b. Septum Primum o Canal AV Parcial (CIA-OP)
(10-15%): Si existe un defecto del tabique
interauricular en su base, en la cruz cardiaca. Se
describe más adelante.
c. Del seno venoso (<5%) defecto del tercio alto del
tabique interauricular, a nivel del drenaje de la
vena cava superior.
d. Del seno coronario (<5%).
Estos dos últimos tipos no se han descrito en vida
prenatal.
Comunicación Interventricular
La comunicación interventricular (CIV) se
describe como un defecto del cierre del tabique
interventricular. Es la CC más frecuentemente
detectada en la infancia y diagnosticada al nacimiento
(25-30% de todas las CC: 1/500 neonatos). Sin
embargo, supone únicamente el 5-8% de las CC
diagnosticadas prenatalmente.

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Puede presentarse como hallazgo aislado o
compañar a otras cardiopatías. En cuanto al defecto
aislado, existen 4 tipos:
a. CIV perimembranosa o membranosa (70-80%):
Afecta a la porción membranosa del tabique
interventricular.
b. CIV muscular (15-20%): Afecta a la porción
muscular del tabique.
c. CIV de salida o infundibular (<5%): Porque
sólo es visible en el corte de salida de la aorta,
inmediatamente bajo la válvula sigmoidea.
d. CIV de entrada, posterior, o inferior (<5%):
Entre las dos válvulas aurícula-ventriculares.
Figura 1. Tipos de Comunicación interauricular (CIA)
(salvo CIA-Ostium Primum)
A: CIA-OSTIUM SECUMDUM;C:CIA-SENO VENOSO; D:CIA-SENO CORONARIO
Cuando se diagnostican prenatalmente, un 30-40%
están asociadas a cromosomopatías (Trisomía 21,
Trisomía 18, Trisomía 13, del22q-), con más
frecuencia las membranosas, por lo que debe
ofrecerse cariotipo fetal. En las CIV musculares
pequeñas, tan sólo se asocian en un 1-5%, por lo que
se podría prescindir del cariotipo. La CIV puede
aparecer junto a otras cardiopatías tales como la
transposición de grandes arterias, la tetralogía de
Fallot o la coartación de aorta. Constituye una
patología evolutiva.
La CIV tiene tendencia a cerrarse postnatalmente,
lo que ocurre en un 65% de las CIV musculares a los
5 años de vida, y en un 30% de las membranosas.
91
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TEMA 18
• Diagnóstico ecográfico (Figura 2)
La imagen de sospecha es un defecto en el tabique
interventricular (IV), generalmente visualizado en un
corte de 4 cámaras. Sólo se puede confirmar el
diagnóstico en cortes perpendiculares al septo IV. Un
signo orientativo cuando se tiene un corte apical es
que los extremos del defecto presentan los bordes
refringentes.
Se puede comprobar mediante Doppler-color,
aunque frecuentemente hasta el 3º trimestre no hay
shunt. Cuando éste existe, es característicamente
bidireccional.
Figura 2. Tipos de comunicación interventricular (CIV): Arriba membranosa
y muscular, abajo de salida
Defectos del tabique auriculoventricular o defecto
de los cojinetes endocárdicos:
Canal Auriculo-Ventricular
Se define el tabique auriculoventricular como la parte
del tabique que se localiza entre la diferente inserción
de las válvulas mitral y tricúspide y que forma la cruz
cardiaca.
Embriológicamente, se trata de un defecto de fusión
de los cojinetes subendocárdicos por lo que asocia a:
- CIA septum primum.
- CIV membranosa.
- Alteraciones en ambas válvulas, mitral y tricúspide.
Generalmente existe una válvula única (= canal
común) con 5 valvas.
Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:01 Página 92
Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal
Menos frecuente es el “Canal parcial o incompleto”,
sinónimo de CIA OP, donde no hay CIV, por lo que los
ventrículos están separados.
El Defecto AV Completo es la CC más
frecuentemente diagnosticada prenatalmente, que
puede llegar hasta un 15-20% del total de CC,
suponiendo un 5-10% de las diagnosticadas al
nacimiento. Ello da una idea de la alta asociación con
anomalías cromosómicas, alrededor de un 35-50%, la
mayoría de ellas Trisomía 21, así como su peor
pronóstico, en general. Un 15-30% asocian bloqueo
AV completo, y frecuentemente se asocia a otras CC
(tetralogía de Fallot, Transposición de grandes
arterias, Coartación Aórtica). La válvula única suele
ser insuficiente y, con frecuencia, se produce hidrops
fetal, en un 25% de los casos.
• Diagnóstico ecográfico (Figura 3)
Se diagnostica en el corte de 4 cámaras, por una
pérdida de la normalidad de la cruz cardiaca. Las
válvulas AV se insertan “en línea”, a la misma altura
en el tabique IV.
En cortes apicales se visualiza una válvula única, en
“hamaca” sobre una CIV.
En diástole, con la vávula única abierta, se produce
una imagen característica con las cuatro cavidades
comunicadas “en H”.
Figura 3. Canal Auriculo Ventricular completo. Arriba esquema del defecto
en la cruz cardiaca. Abajo apariencia en diástole y sístole
92
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ANOMALÍAS DEL CORAZÓN IZQUIERDO
Las anomalías más frecuentes del corazón izquierdo
se resumen en la Tabla 3.
Hipoplasia de cavidades izquierdas
El Síndrome de Ventrículo Izquierdo Hipoplásico
(SVIH) incluye un espectro amplio de condiciones
caracterizadas todas por una severa aunque variable
hipoplasia tanto del ventrículo izquierdo como de su
tracto de salida. Siendo su grado máximo la atresia
mitro-aórtica.
La incidencia se encuentra alrededor de 1:10000
nacidos vivos. La asociación con anomalías
cromosómicas cuando se detecta prenatalmente es
del 15%, la más frecuente 45X0, seguida de Trisomía
18 y Trisomía 21. Presenta una escasa asociación con
anomalías extracardiacas.
• Diagnóstico ecográfico
Es una patología característica del corte de 4
cámaras.
Mediante Doppler-Color se objetiva ausencia de
llenado ventricular (atresia mitroaórtica), o un llenado
muy escaso, en el ventrículo de localización más
posterior. En el corte de 3VT es característico el flujo
retrógrado en la aorta que se rellena desde la arteria
pulmonar-ductus, ya que no recibe prácticamente flujo
desde el ventrículo.
El diagnóstico diferencial con la estenosis aórtica
crítica es en ocasiones difícil, ya que es un espectro
continuo. La imposibilidad de demostrar flujo
anterógrado a través de la válvula mitral y, sobre todo,
de la aorta favorece el diagnóstico de SVIH.
• Pronóstico
Se trata de una cardiopatía de mal pronóstico, con
elevada morbi-mortalidad postnatal.
Estenosis Aórtica
Se denomina Estenosis aórtica a la obstrucción del
tracto de salida del ventrículo izquierdo (Figura 4),
pudiendo ser: valvular, subvalvular o supravalvular.
La que se detecta en vida fetal es la valvular, en cuyo
caso, la estenosis es el resultado de una displasia de
las válvulas semilunares, con un anillo arterial
frecuentemente normal.
Presenta una incidencia de 1/7000 nacidos vivos,
representando el 3% de todas las CC al nacer. Es una
de las CC con mayor riesgo de recurrencia pudiendo
llegar hasta un 15%. Tiene una escasa asociación con
anomalías cromosómicas y con anomalías
extracardiacas, especialmente las formas valvulares.
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• Diagnóstico ecográfico
La estenosis aórtica (Figura 5) se diagnostica en el
eje de salida del ventrículo izquierdo, aunque puede
haber signos de sospecha en el corte de 4 cámaras
en casos severos.
Las formas leves son de difícil diagnóstico, con
signos únicamente a nivel de la aorta, como
aceleración de la velocidad pico en la válvula aórtica
con flujo turbulento a este nivel.
En las formas más severas se puede encontrar:
- Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo.
- Engrosamiento del septo IV.
TEMA 18
- Disminución del diámetro valvular aórtico.
- Alteraciones en el corte de 3 Vasos Tráquea (3VT),
con flujo reverso o ambiguo en la aorta en casos
severos.
En la estenosis aórtica crítica se encuentra un
ventrículo izquierdo dilatado, hipocontráctil, con
endocardio refringente (fibroelastosis endocárdica).
Puede ser una CC evolutiva, en el contexto de un
SVIH, por lo que es imprescindible el seguimiento
ecográfico seriado.

Figura 4. Sindrome de ventriculo izquierdo hipoplásico (SVIH) con atresia Figura 5. Estenosis aórtica crítica. Ventrículoizquierdo globuloso y con
mitral fibroelastosis endocárdica.

CC Descripción 4C 3VT Observaciones

SVIH Hipoplasia de VI y tracto de Ausencia/escaso llenado Flujo retrógrado en aorta Asoc. con 45XO, T18,
salida ventrículo posterior T21

Estenosis Aórtica
Valvular: displasia de v. Si severo: Flujo reverso o ambiguo Poca asoc.
semilunares - Hipertrofia VI en aorta cromosomopatías
- Tabique IV grueso
- Pequeño diámetro
valvular aórtico

Coartación Aorta Estrechamiento yuxtaductal Dominancia cavidades Aorta < DA Diagnóstico postnatal.
(a.subclavia izq-DA) dchas. Sólo sospecha

Interrupción del arco Falta un segmento entero Dominancia cavidades AP > Ao Del22p (CATCH 22)
aórtico del arco aórtico dchas. Flujo reverso en Ao

Arco aórtico derecho/ Normal Forma de U alrededor de

doble arco aórtico la tráquea

Tabla 3. Características de las anomalías del corazón izquierdo

CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; 4C: CORTE DE 4 CÁMARAS; 3VT: CORTE DE 3 VASOS Y TRÁQUEA; SVIH: SÍNDROME DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO HIPOPLÁSICO;
T21: TRISOMÍA 21; T18: TRISOMÍA 18; VI: VENTRÍCULO IZQUIERDO; IV: INTERVENTRICULAR; DA: DUCTUS ARTERIOSO; AP: ARTERIA PULMONAR; AO: ARTERIA AORTA

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Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal
Coartación de Aorta
La coartación de aorta se define por un
estrechamiento yuxtaductal que suele situarse entre
la arteria subclavia izquierda y el ductus arterioso. Es
una CC que característicamente se manifiesta sólo en
el periodo postnatal, tras el cierre del ductus arterioso,
por lo que clásicamente se ha preconizado que su
diagnóstico prenatal no es posible, tan sólo su
sospecha.
La prevalencia de la coartación de aorta es de
1:16000 neonatos, representando un 7% de todas las
CC. Aparece con mayor frecuencia en varones
(V:H=2:1).
Se asocia con frecuencia cromosomopatías, tal
como en el Síndrome de Turner, con el que se asocia
en un 30% de los casos y a síndromes genéticos, así
como a anomalías tipo “CATCH22”.
• Diagnóstico ecográfico
Es un diagnóstico difícil y siempre postnatal, son
signos de sospecha de coartación de aorta prenatal
(Figura 6):
- Dominancia temprana de cavidades derechas
(cociente VD/VI >1.3). Este “marcador” tiene un
Valor Predictivo Positivo de tan sólo un 30%.
- Discrepancia de tamaño entre aorta y ductus
arterioso a nivel de su confluencia, en el corte de
3VT.
- Reducción del calibre de todo un tramo del arco
aórtico transverso.
- Aceleración del flujo y reducción el calibre a nivel
del istmo aórtico.
Figura 6. Coartación aórtica: Dominancia derecha en corte de 4 cámaras y
corte de 3V. Estrechamiento del arco aórtico
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Otras anomalías del arco aórtico
Interrupción del arco aórtico
En la interrupción del arco aórtico, falta un segmento
entero del arco aórtico. Se distinguen tres tipos:
• Tipo A: Interrupción distal a la arteria subclavia
izquierda.
• Tipo B: Interrupción entre la arteria subclavia
izquierda y la arteria carótida izquierda. Es la más
frecuente. En un 50% de los casos se asocia
síndrome de microdelección del cromosoma 22
(CATCH22).
• Tipo C: Entre la arteria innominada y la arteria
subclavia izquierda. Aparece en < 5% de los casos.
• Diagnóstico ecográfico
La interrupción del arco aórtico se caracteriza por la
dominancia temprana de cavidades derechas así
como:
- Corte de 3VT anómalo con pérdida de alineamiento
entre los vasos.
- Dominancia de la arteria pulmonar sobre la Aorta.
- Cambio de color en las ramas: flujo reverso en la
aorta desde el ductus.
La confirmación consistiría en la visualización del
arco aórtico en un corte sagital fetal, difícil en el feto.
Arco aórtico derecho y doble arco aórtico (Figura 7)
Afectan al 0.1% de la población, pudiendo presen-
tarse de forma aislada o en asociación con otras CC.
Sólo son diagnosticables en el corte de 3VT.
En el caso del arco aórtico derecho se visualiza uno
de los vasos a la derecha de la tráquea, dando lugar,
con el Doppler-color, a una forma de “U”.
El doble arco aórtico es más difícil de diagnosticar,
ya que frecuentemente uno de los arcos es
hipoplásico.
Figura 7. Izqda: arco aórtico derecho en un corte de 3VT.
Dcha: corte de 3VT normal
Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:02 Página 95

ANOMALIAS DEL CORAZÓN DERECHO
Las anomalías del corazón derecho (Tabla 4) más
importantes son:
- Hipoplasia de cavidades derechas. Atresia Pulmonar
con Septo íntegro.
- Estenosis Pulmonar.
- Anomalía de Ebstein.
Hipoplasia de cavidades derechas
Atresia Pulmonar con Septo íntegro
La atresia pulmonar con septo íntegro, o Ventrículo
Derecho Hipoplásico (VDH) es una anomalía cardiaca
infrecuente, con una incidencia de 1:22000 nacidos
vivos (1-5% de las CC en vida fetal). Presenta una
baja asociación con anomalías cromosómicas y con
malformaciones extracardiacas.
La Atresia Pulmonar (AP) puede presentarse con
CIV, en cuyo caso se engloba dentro del “complejo
Fallot” o bien asociarse a múltiples CC.
• Diagnóstico ecográfico
El diagnóstico se sospecha en el corte de 4 cámaras
y se diagnostica en el corte de salida de la arteria
pulmonar.
TEMA 18
Al igual que ocurría en el SVIH, en el corte de 4
cámaras llamará la atención inmediatamente una
discordancia de cavidades, con un ventrículo derecho
(anterior) pequeño, hipertrófico e hipocinético, si la
tricúspide es atrésica, lo que ocurre en un 75% de las
ocasiones, o normal/dilatado si la tricúspide es
insuficiente, en el resto.
En la salida de la Arteria Pulmonar, se visualiza una
válvula pulmonar hipocinética, tosca, sin apertura
durante la sístole, con ausencia de flujo a su través
mediante Doppler color. El tamaño de la AP postvalvular
puede ser variable, en general el tronco pulmonar y
sus ramas pequeñas/hipoplásicas.
En el corte de 3VT encontraremos flujo reverso en
la Arteria Pulmonar con relleno retrógrado desde la
aorta-ductus.
Estenosis Pulmonar
Se define como un estrechamiento el tracto de salida
de la Arteria Pulmonar, debido a una displasia de las
válvulas semilunares. Es una cardiopatía típicamente
progresiva.
Presenta una incidencia de 7-8:10000, y supone el
10% de las CC en el neonato, aunque menos del 1%
de las diagnosticadas en vida fetal. Presenta escasa
asociación con anomalías cromosómicas. La estenosis
pulmonar puede formar parte del Síndrome de
Noonan.

CC Descripción 4C 3VT Observaciones

Hipoplasia cavidades Ventrículo derecho VD pequeño, hipertrófico, hipocinético Flujo reverso en AP Baja asociación con
dchas. hipoplásico (si tricúspide atrésica) o normal/- alt. cromosómicas y
Atresia pulmonar con dilatado (si tricúspide insuficiente) malf. extracardíacas
septo íntego
Salida AP: válvula pulmonar
hipocinética, no flujo

Estenosis pulmonar Displasis de v. semilunares Salida AP: válvula pulmonar Si severo: flujo reverso Baja asociación con
engrosada, hiperecoica, flujo en AP alt. cromosómicas
transvalvular turbulento

Anomalía de Ebstein Inserción apical de v. septal AD aumentada ± atresia funcional CC asociadas en

y posterior de tricúspide con 30%
Regurgitación tricúspide de inicio más
atrialización de VD Poca asoc. alt.
apical
cromosómicas y
Inserción apical tricúspide malf. extracardíacas
Salida AP: atresia funcional

Tabla 4. Características de las anomalías del corazón derecho

CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; 4C: CORTE DE 4 CÁMARAS; 3VT: CORTE DE 3 VASOS Y TRÁQUEA; AD: AURÍCULA DERECHA; VD: VENTRÍCULO DERECHO ;
AP: ARTERIA PULMONAR; CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA

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Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:02 Página 96

Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal

• Diagnóstico ecográfico: La válvula puede ser gruesa, nodular o hiperecogénica.

En el tracto de salida de la arteria pulmonar, la La arteria pulmonar puede presentar una “atresia
válvula aparece engrosada e hiperecoica, con falta de funcional”, dejando pasar un flujo muy escaso por la
apertura total en sístole. Puede aparecer dilatación misma, puesto que la mayoría del gasto cardiaco
postvalvular del tronco de la arteria pulmonar, e derecho se “regurgita” y está “recirculando” entre la
hipertrofia del ventrículo derecho. Con Doppler color aurícula y el ventrículo.
se objetiva flujo transvalvular, turbulento, de alta
velocidad.
En casos severos aparecerá flujo reverso en Arteria
Pulmonar en el corte de 3VT.

Anomalía de Ebstein
Existe una inserción apical (más baja) de las valvas
septal y posterior de la válvula tricúspide, con la
consiguiente incorporación de parte del ventrículo
derecho a la aurícula, lo que se denomina
”atrialización del Ventrículo Derecho”. Esta válvula es
displásica, en grado variable, presentando casi
siempre una insuficiencia funcional, responsable de
Figura 8. Anomalía de Ebstein. Corte de 4 cámaras
las manifestaciones ecográficas y hemodinámicas.
Presenta una incidencia del 0.3-0.6% de todas las
CC, constituyendo el 5% de las diagnosticadas
prenatalmente. Constituye aproximadamente la mitad ANOMALIAS CONOTRUNCALES
de las anomalías de la válvula tricúspide.
En un 30% de los casos existen otras CC asociadas Las anomalías conotruncales son alteraciones en
tales como la estenosis/atresia pulmonar, CIV, los tractos de salida de los grandes vasos. Se
prolapso mitral, coartación de aorta u otras anomalías producen por una anomalía en la migración de las
conotruncales. Sin embargo, es infrecuente su células cardiacas de la cresta neural que conforman
asociación con anomalías extracardiacas y el septo conal, controlada por el brazo largo del
cromosómicas, aunque se han descrito casos de cromosoma 22.
Trisomía 21 y Trisomía 18, así como síndromes
genéticos tales como el Marfan y Cornelia de Lange. Las principales anomalías conotruncales y su
etiopatogenia son (Tabla 5):
• Diagnóstico ecográfico
1. Tetralogia de Fallot: si se produce una asimetría
En el diagnóstico de la anomalía de Ebstein (Figura 8)
de la formación del septo conal.
suele llamar la atención, en el corte de 4 cámaras,
una aurícula derecha aumentada de tamaño, llegando 2. Transposición de grandes vasos: por la falta de
en casos severos a una cardiomegalia masiva. la rotación del septo conotruncal.
En ese caso es obligado aplicar el doppler-color a la 3. Truncus arterioso: por ausencia en el cierre y
válvula tricúspide, donde se manifestará un “chorro” rotación del septo.
de regurgitación, casi siempre holosistólico y de alta
velocidad. Tetralogía de Fallot
En ese momento se debe realizar el diagnóstico La tetralogía de Fallot se definió inicialmente como
diferencial entre una displasia tricuspídea donde el conjunto de 4 defectos cardiacos:
aparecería una válvula normoinserta pero disfuncional, - CIV subaórtica.
por lo que será importante ver la inserción apical de la - Aorta acabalgada sobre el tabique interventricular.
válvula. Ayuda, en un corte de 4 cámaras, ver cómo
- Obstrucción del tracto de salida derecho.
el “chorro” de regurgitación se inicia más bajo que la
inserción de la mitral en el otro ventrículo. - Hipertrofia del ventrículo derecho.

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Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:02 Página 97

Conceptualmente es la asociación de una CIV con
una aorta que “acabalga” sobre dicho defecto, es
decir, que se encuentra mal alineada. Los otros dos
defectos pueden ser variables, puesto que la hipertro-
fia del ventrículo derecho casi nunca se manifiesta
intraútero y la estenosis/atresia pulmonar es variable.
La tetralogía de Fallot es la anomalía conotruncal
más frecuente, suponiendo un 10% de todas las CC
TEMA 18
al nacimiento. Sin embargo, tan sólo un 3-5% de las
CC diagnosticadas prenatalmente. Un 20-30% de los
casos asocian anomalía cromosómica tal como
Trisomía 21, Trisomía 18, Trisomía 13, o CATCH22,
por lo que se debe de ofrecer cariotipo fetal en todos
los casos. Un 25% presentan anomalías extracardia-
cas ya sean renales, onfalocele, patología del sistema
nervioso central o alteraciones músculoesqueléticas.

CC Descripción 4C 3VT Observaciones

Tetralogía de Asimetría en septo conal Corte 4C puede ser normal Ao>Ap 20-30% asoc. a T21,
Fallot Si atresia pulmonar: T18 , T 13, CATCH 22
Eje cardiáco horizantalizado
flujo revertido en ductus
CIV subaórtica
Ao acabalgada
Obstrucción salida VD
(estenosis/atresia Ap)
Hipertrofia VD

Truncus No cierre y rotación del septo Corte 4C puede ser normal 15-30% asoc. a T21,
arterioso conal T18, T13, CATCH 22
Único tracto de salida
CIV

Transposición Falta de rotación del septo cono- Corte 4C normal 50% asoc. a CC
de grandes truncal. Discordancia ventrículo
Salida de 2 arterias en
vasos arterial paralelo

Transposición Discordancia ventrículo arterial y Conexiones: Poca asoc. a CC y

corregida de aurículo-ventricular AD-VI-Ap malf. extracardíacas
grandes vasos AI-VD-Ao

VD de doble Doble conexión ventrículo-arterial Salida de Ao y Ap de VD ± 10-40% asoc. alt.

salida con VD transposición cromosómicas
Frec. asoc. con CC

Tabla 5. Características de las anomalías conotruncales

CC: CARDIOPATÍA CONGÉNITA; 4C: CORTE DE 4 CÁMARAS; 3VT: CORTE DE 3 VASOS Y TRÁQUEA; VD: VENTRÍCULO DERECHO; AP: ARTERIA PULMONAR; CIV: COMUNICACIÓN INTER-
VENTRICULAR; AO: AORTA; AD: AURÍCULA DERECHA; AI: AURÍCULA IZQUIERDA; VD: VENTRÍCULO DERECHO; VI: VENTRÍCULO IZQUIERDO; AP: ARTERIA PULMONAR¸ AO: ARTERIA AORTA;
T21 : TRISOMÍA 21; T18 : TRISOMÍA 18; T 13 : TRISOMÍA 13; CC : CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

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Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal
• Diagnóstico ecográfico (Figura 9)
La clave diagnóstica es una aorta acabalgada, por
lo que se va a sospechar en un corte de “5 cámaras”,
donde faltará la continuidad entre aorta y tabique
interventricular, además de una mala alineación.
En el corte de 4 cámaras, es frecuente observar un
eje cardiaco “horizontalizado” >60o, que frecuente-
mente es el primer signo de sospecha. Aunque el corte
de 4 cámaras puede ser normal hasta en un 30-50%
de los casos (Allan 2002), se debe comprobar la CIV
membranosa en un corte perpendicular al tabique.
En el corte de “3 vasos y tráquea” se podrá
identificar un mayor tamaño de la aorta respecto a la
pulmonar, en grado variable. En los casos con atresia
pulmonar encontraremos flujo revertido en el ductus
arterioso.
Figura 9. Aorta mal alineada sobre CIV
Truncus Arterioso (TA)
El truncus arterioso se define por la presencia de un
único tracto de salida desde la base del corazón, con
una “necesaria” CIV. De este único tronco arterial
surgen, de manera variable, las arterias pulmonares,
troncos supraaórticos, y arterias coronarias.
Representa el 1% de las CC al nacimiento, presenta
un elevado riesgo de cromosomopatías, alrededor de
un 15-30%, tales como la Trisomía 13, Trisomía 18 y
CATCH22, y una alta asociación con anomalías
extracardíacas.
• Diagnóstico ecográfico
En el truncus arterioso (Figura 10) el corte de 4
cámaras suele ser normal, ya que la CIV suele
visualizarse en el teórico eje largo de la aorta.
El diagnóstico se realiza en un eje largo cardíaco,
cuando, buscando la salida de la aorta, solo se logra
visualizar un tracto que suele ser de gran tamaño y
con una válvula generalmente tosca y refringente, que
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acabalga sobre una CIV. No se logra visualizar otro
tracto de salida. Del gran vaso salen distintas ramas,
según el tipo de Truncus Arterioso:
Figura 10. Tronco arterioso común tipo I
• Tipo I: La arteria pulmonar principal surge del
tronco común inmediatamente por encima de la
válvula común.
• Tipos II y III: No existe arteria pulmonar principal,
y las dos ramas (derecha e izquierda) surgen:
- Tipo II: De la cara posterior del tronco común,
cercanas entre sí.
- Tipo III: De los laterales del tronco común,
distantes entre sí.
• Existía un Tipo IV que ahora se considera una
entidad independiente: Atresia Pulmonar con CIV.
De hecho el diagnóstico diferencial entre Truncus
arterioso y Atresia pulmonar+CIV puede resultar
muy dificultoso.
Transposición simple de las grandes arterias
La transposición de las grandes arterias (TGA) se
define por una discordancia en las conexiones
ventrículo-arteriales. Es decir, cada aurícula conecta
con su correspondiente ventrículo, pero de cada
ventrículo emerge “el vaso inadecuado”. Así, del
ventrículo morfológicamente derecho sale la aorta y
del ventrículo morfológicamente izquierdo, la arteria
pulmonar.
La consecuencia es que, al nacimiento, la sangre
oxigenada que proviene de la aurícula izquierda
(circuito pulmonar) es lanzada de nuevo hacia las
arterias pulmonares. Mientras que el retorno venoso
de la aurícula derecha (sistémico) es lanzado por el
ventrículo derecho a través de la aorta, y de éste a la
circulación sistémica.
Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:02 Página 99
La TGA representa el 8-10% de todas las CC al
nacimiento, y, sin embargo, constituye sólo el 3% de
las diagnosticadas prenatalmente. Es excepcional la
asociación con anomalías cromosómicas, y con
anomalías extracardiacas.
En el 50% de los casos, la TGA es simple, sin otras
CC asociadas. Sin embargo, en un 30% se asocia una
CIV, 15% una estenosis pulmonar y en un 5%
coartación aórtica.
• Diagnóstico ecográfico
En las TGA característicamente el corte de 4
cámaras es rigurosamente normal (Figura 11).
Figura 11. Transposición simple de las grandes arterias
Al intentar realizar ejes largos buscando la salida de
la aorta llama la atención la presencia de dos arterias
“en paralelo”. En ningún momento se logra visualizar
el cruce de dos vasos.
La distinción de las dos arterias, para describir la
conexión ventrículo-arterial, se basa en la ramificación
de las mismas. Así, el vaso que se bifurca en dos
ramas será la arteria pulmonar, en caso de TGA
simple, saliendo del ventrículo posterior. El vaso que
se alarga y da varias ramas, es la aorta, que surge del
ventrículo derecho, en general anterior. El arco aórtico,
al emerger desde más anterior, presenta una
curvatura distinta a la habitual y se describe en “palo
de hockey”, más alargado, en vez de la clásica
apariencia de “bastón” o cayado.
Se debe describir la presencia/ausencia de CIV, así
como el grosor relativo de los troncos.
Transposición Corregida de las Grandes Arterias
(TCGA)
En este caso, además de la discordancia ventrículo-
arterial, existe además una discordancia aurículo-ven-
tricular. Es decir, la aurícula derecha (que sabemos
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 18
derecha porque recibe las venas cavas, conecta con
el ventrículo morfológicamente izquierdo (sea cual sea
su localización), y de éste, a su vez, emerge la arteria
pulmonar. La aurícula izquierda, que recibe las venas
pulmonares, conecta con un ventrículo morfológica-
mente derecho, del que surge la aorta. De esta
manera el circuito sanguíneo es correcto, pero la
anatomía errónea. Por ello es frecuente, a largo plazo,
el fracaso cardiaco puesto que el ventrículo derecho
“no está preparado” para sostener el gasto cardiaco
sistémico.
La incidencia del TCGA es muy baja, constituyendo
menos del 1% de todas las CC. Excepcionalmente, se
asocia con anomalías cromosómicas y con anomalías
extracardiacas.
Sin embargo sí es frecuente la asociación con otras
CC, como CIV, anomalía de Ebstein, obstrucción del
tracto de salida de la pulmonar, o anomalías del ritmo
cardiaco.
• Diagnóstico ecográfico
En este caso el diagnóstico de TCGA sí se debería
realizar en el corte de 4 cámaras (Figura 12), al
objetivar una aurícula derecha conectada a un
ventrículo morfológicamente izquierdo.
A continuación deben buscarse los grandes vasos,
y describir su conexión. Es frecuente que también pre-
senten un curso paralelo.
Figura 12. Transposición de grandes arterias (TGA) corregida:
Conexión aurículo-ventricular incorrecta
Ventrículo derecho de doble salida
No se trata de una entidad única sino que engloba
un espectro de anomalías diferentes que tienen en
común una doble conexión ventrículo-arterial con el
ventrículo derecho, puesto que los dos vasos se
originan en > 50% del ventrículo derecho, con CIV y
una relación variable entre los grandes vasos que
pueden encontrarse normorelacionados o traspuestos.
Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:02 Página 100
Malformaciones Estructurales y Alteraciones Funcionales del Corazón Fetal
Tiene una elevada asociación con anomalías
cromosómicas (12-40%) y escasa relación con
anomalías extracardiacas.
• Diagnóstico ecográfico (Figura 13)
El diagnóstico se realiza en el eje largo del ventrículo
derecho, donde el hallazgo fundamental es la
conexión de ambas arterias con el ventrículo derecho.
La relación espacial entre los vasos es variable:
puede ser “normal”, con la aorta posterior y la arteria
pulmonar anterior, o pueden estar en transposición,
con la aorta emergiendo anterior, detrás del esternón,
y la pulmonar más posterior y sobre la CIV.
Cuando la aorta está acabalgada sobre la CIV
puede ser difícil la distinción con un Fallot.
La asociación con otras CC es frecuente, tales como
la hipoplasia ventricular, coartación de aorta, canal
aurícula-ventricular o isomerismos.
Figura 13. Doble salida del ventrículo derecho
DRENAJE PULMONAR VENOSO ANÓMALO TOTAL
(DVPAT)
En el drenaje pulmonar venoso anómalo total
(DVPAT), la característica común es el drenaje de las
venas pulmonares en una localización distinta de la
aurícula izquierda. Dicha localización puede ser muy
variable, pudiendo clasificarse en:
• Tipo I: Supracardíaco (50%). Las 4 venas
pulmonares confluyen en una vena “colectora”,
generalmente horizontal, detrás de las aurículas.
Desde aquí se continúa con otra vena vertical que
desemboca en la vena innominada.
• Tipo II: Cardiaco (25%). Las venas pulmonares
drenan en el corazón a través del seno coronario
o, más infrecuente, directamente en la aurícula
derecha.
100
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• Tipo III: Infracardiaco o infradiafragmático
(20%). Confluyen en una vena que, con un trayecto
vertical, “baja” hacia el abdomen a través del
orificio esofágico del diafragma, drenando en la
vena porta, vena cava inferior o ductus venoso.
• Tipo IV: Mixto (5%). Cada vena drena
separadamente en localización diferente.
El DVPAT tiene una incidencia del 2% de todas las
CC al nacimiento, y es muy infrecuente su diagnóstico
prenatal.
• Diagnóstico ecográfico
La única manera de sospecharlo es buscar
sistemáticamente las venas pulmonares en el corte de
4 cámaras. Cuando no se logran ver debe buscarse
una imagen tubular retrocardiaca, que constituye una
vena colectora, horizontal, en los drenajes supracar-
diacos, o vertical en los drenajes infradiafragmáticos.
El Doppler-color con PRF’s bajos (velocidades
venosas) ayudará a confirmar que se trata de
estructuras venosas y a seguir su trayectoria.
SÍNDROMES CARDIOESPLÉNICOS
Los síndromes cardioesplénicos, antiguamente
denominados síndromes de heterotaxia o
cardioesplénicos, o síndromes de asplenia/polisplenia,
suponen el 4% de las CC. Actualmente se ha
simplificado la nomenclatura, y se habla de
Isomerismo Izquierdo o Derecho, aunque existe cierto
grado de solapamiento. Son alteraciones de la
lateralización visceral, que se pueden resumir
conceptualmente en dos tipos (Tabla 6).
Isomerismo atrial izquierdo
El lado derecho “intenta imitar al lado izquierdo”. Son
estructuras “izquierdas” la aorta, el corazón, la cámara
gástrica, el bazo…; Pueden faltar estructuras
típicamente derechas (vena cava, vesícula biliar…).
Por ello los Isomerismos izquierdos suelen
corresponder con el antiguo síndrome de polisplenia,
y con frecuencia presentan agenesia de vena cava
inferior, múltiples bazos, y cardiopatías congénitas.
Suelen ser de menor gravedad que los isomerismos
derechos, variables, la más frecuente el defecto AV.
Frecuentemente se asocian a bloqueo aurículo
ventricular, puesto que el nodo sinusal y el nodo AV
son “estructuras derechas”.
Tema 18:Maqueta Madre 08/02/12 14:02 Página 101
Isomerismo atrial derecho
El lado izquierdo “intenta imitar al derecho”. Posición
anómala de la aorta y cava a nivel abdominal, con
frecuencia céntricas y al mismo lado de la columna
vertebral, ausencia de bazo. Se asocia a cardiopatías
congénitas con más frecuencia y, en general, más
severas que en el isomerismo izquierdo, tales como el
canal aurículo ventricular disbalanceado, drenaje
venoso pulmonar anómalo total, doble salida del
ventrículo derecho, o estenosis pulmonar. De existir
arritmia suele ser una taquicardia.
En ambos casos el situs suele ser “ambiguo”: se
puede encontrar dextrocardia con cámara gástrica
izquierda y viceversa. Igualmente es frecuente la
malrotación intestinal en ambos casos. El diagnóstico
de izquierdo y derecho se basará especialmente en la
relación entre aorta y cava a nivel abdominal.
En general tiene una escasa asociación con
anomalías cromosómicas (10%).
El pronóstico es peor en los isomerismos derechos,
dadas las cardiopatías más severas y la asplenia, que
aumenta el riesgo de sepsis.
Isomerismo Agenesia VCI, Bloqueo AV
atrial izquierdo múltiples bazos,
CC- Defecto A-V
Isomerismo Ao y VCI céntricas ± taquicardia
atrial derecho y al mismo lado,
ausencia de bazo,
CC frecuentes y
severas
Tabla 6. Características diferenciales de los síndromes cardioesplénicos
VCI : VENA CAVA INFERIOR, AO : AORTA ; CC : CARDIOPATÍA CONGÉNITA ;
BLOQUEO AV: BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR;
DEFECTO A-V: DEFECTO AURÍCULO-VENTRICULAR
BIBLIOGRAFÍA
1. Fetal Echocardiography – A practical guide . Lindsey Allan, Andrew C.Cook,
et al. Cambridge Medicine. 2009.
2. Ultrasound of congenital anomalies. Dario Paladini, Paolo Volpe. Informa
Healthcare. 2007.
3. Anomalías Fetales. Diagnóstico ecográfico. Peter Twining. Marbán.
TEMA 18
TUMORES CARDIACOS
Los tumores cardíacos tienen una incidencia muy
baja. Generalmente se trata de tumores mesenquima-
les o hamartomas, originados en el miocardio o
pericardio.
Los rabdomiomas son los tumores cardiacos más
frecuentes y constituyen unos 2/3 de las masas
cardiacas detectadas en el feto y neonato. Suelen
aparecer como nódulos bien delimitados, ecogénicos,
suelen ser múltiples y de detección tardía. Presentan
un crecimeinto “hacia dentro”, hacia el endocardio.
El teratoma es el 2º tumor en frecuencia (15%).
Generalmente se presenta único, encapsulado, y
tiende a crecer hacia la cavidad pericárdica,
crecimiento “exofítico” , de ecogenicidad mixta.
Los fibromas son de aspecto muy similar a los
rabdomiomas pero suelen ser únicos.
Se ha descrito algún caso de mixoma que, al igual
que en el adulto, suele ser de localización auricular,
pediculado, y por tanto móvil.
La asociación de los tumores cardíacos a anomalías
cromosómicas es prácticamente nula.
En cuanto a su manejo, hay que destacar dos
Menos puntos importantes:
graves - En caso de rabdomiomas múltiples se debe
asesorar sobre el riesgo de Esclerosis Tuberosa
asociada, lo que puede ocurrir hasta en un 90% de
Peor
los casos. Es importante intentar visualizar los
pronóstico
nódulos a nivel del sistema nervioso central, bien
ecográficamente, lo cual tiene una escasa
sensibilidad, o bien mediante RMN fetal.
- En cualquier caso de tumor cardiaco es vital vigilar
la función cardiaca y valorar el riesgo de
obstrucción de tractos de salida, o taponamiento
cardiaco en caso de teratomas pericárdicos.
4. Inmediate and long-term outcomes in children with prenatal diagnosis of selected
isolated congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:38-43.
5. Comparative analysis of pattern, management and outcome of pre- versus
postnatally diagnosed major congenital heart disease: a population-based study.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:380-385.
101
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Tema 19:Maqueta Madre 08/02/12 14:03 Página 102
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tórax Fetal
INTRODUCCIÓN
El papel de los ultrasonidos en las malformaciones
del tórax, consiste, no sólo en ofertar un diagnóstico
fetal preciso, sino además proporcionar una correcta
información pronóstica. Los hallazgos ecográficos,
complementados en ocasiones con resonancia
magnética, junto con la historia natural de la
anomalía, son los que condicionan el consejo a los
padres y la toma de decisiones de cara al manejo
obstétrico. También sirven para diferenciar fetos que
se encuentran gravemente enfermos y pueden
requerir una terapia urgente intraútero, de aquellos
que están en situación estable y serán evaluados y
tratados tras el nacimiento.
AGENESIA PULMONAR
El fallo en el desarrollo de uno o ambos pulmones
es una rara malformación, con una prevalencia de 0,5-
1 por 10.000 individuos. Los bronquios y la tráquea
pueden estar también ausentes. Se han descrito
también casos de agenesia parcial que afectan a
lóbulos individuales. La agenesia bilateral implica un
fallo temprano en la morfogénesis bronquial y tiene un
pronóstico fatal. Los resultados de la agenesia
unilateral varían dependiendo de sus malformaciones
asociadas, entre las que se hallan las cardiovascula-
res, gastrointestinales, genitourinarias y esqueléticas,
así como las de otros sistemas, como las anomalías
de la vascularización pulmonar con drenaje pulmonar
anómalo. La alteración puede aparecer como
componente de la asociación VATER o de distintos
síndromes malformativos.
El diagnóstico ecográfico es complejo en las
formas parciales, la forma completa se caracteriza por
una gran distorsión de la anatomía torácica.
102
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TEMA 19
• J. PÉREZ-PEDREGOSA, E. DÍAZ DE TERÁN
HIPOPLASIA PULMONAR
La hipoplasia pulmonar está causada por la
disminución del número de células pulmonares, vías
aéreas y alveolos, con una disminución del peso y
tamaño del pulmón. Es una alteración relativamente
común, apareciendo en el 1,4% de todos los recién
nacidos vivos y en el 6,7% de los casos de muerte
fetal anteparto.
El grado de hipoplasia se correlaciona con el
momento del inicio, la duración y la gravedad del
proceso subyacente. Los cambios patológicos varían
desde una leve reducción en el número de acinos,
hasta la completa ausencia de los mismos. Las
anomalías del desarrollo se encuentran típicamente
ausentes, siendo el principal problema la alteración del
crecimiento. En la Tabla 1 se resumen los principales
tipos de hipoplasia pulmonar.
Para su diagnóstico prenatal se han propuesto
varios métodos:
• Medición del tórax: Existe una buena correlación
entre el tamaño torácico y la edad gestacional. La
circunferencia torácica (CT) tiene una menor
utilidad en caso de aumento de la cavidad torácica,
hernia diafragmática congénita, derrame pleural o
rotura prematura de membranas. También se han
empleado las relaciones entre el tamaño torácico
y otros índices biométricos, como el diámetro
biparietal (DBP), la circunferencia cefálica (CC), la
circunferencia abdominal (CA) y la longitud femoral
(LF), con una alta correlación con la edad
gestacional en embarazos normales.
• Medidas directas de los pulmones: Longitud,
área y diámetro. Tienen una mayor sensibilidad
cuando el tamaño torácico está reducido.
• Volumen pulmonar: Mediante Resonancia
magnética (RM) y Eco-3D, aunque presenta una
serie de limitaciones técnicas tales como la mala
visualización secundaria a oligoamnios, y la falta
de bordes tisulares claros.
Tema 19:Maqueta Madre 08/02/12 14:03 Página 103

TEMA 19
- Familiar
PRIMARIAS Por alteración generalizada del crecimiento
- Cromosomopatías
(T21, 13,18)
- Displasia pulmonar

SECUNDARIAS
(por compresión intra/extratorácica)
- Malformaciones caja torácica (tórax
pequeño y deforme)
- Masas intratorácicas
- Masa abdominales grandes
- Derrame pleural/quilotórax
- Oligoamnios
- Enf. Neuromusculares: disminución
movientos respiratorios
- Restricción del crecimiento
- Displasia esquelética, defectos torácicos del tubo neural,
defectos de cierre de la pared.
- Secuestro pulmonar, Malformación adenomatos quística,
Alteraciones del diafragma.
- Enf quística renal, Megaquistes
- Con o sin hidrops generalizado
- Agenesia o displasia renal, Obstrucción del tracto urinario,
Rotura prematura de membrana, Restricción del crecimiento,
Síndrome de transfusión feto-fetal.
- Enf primarias músculo, alteraciones sistema nervioso central
SNC
- Alteración de la función placentaria

Tabla 1. Tipos de hipoplasia pulmonar y su etiopatogenia

T: TRISOMIA

El pronóstico varía con la gravedad de la hipoplasia Hernia diafragmática congénita

y fundamentalmente con la causa subyacente. La
mortalidad es alta en caso de diagnóstico clínico. El
manejo prenatal depende de la etiología, en algunas
situaciones se debe ofrecer la interrupción de la
gestación.
ANOMALÍAS DEL DIAFRAGMA
Representan un grupo de malformaciones torácicas
con una baja incidencia. En la hernia diafragmática
las vísceras abdominales se desplazan hacia el tórax
fetal como consecuencia de un defecto en el dia-
fragma.
La eventración diafragmática se caracteriza por el
desplazamiento cefálico del total o una porción del
diafragma fetal intacto. Al contrario que en la hernia
diafragmática, no existe comunicación entre la cavidad
abdominal y la torácica.
La hernia diafragmática congénita (HDC) tiene
una baja incidencia, de 1 a 4,5 casos/10.000 r n vivos.
Afecta por igual a varones y mujeres, se localiza en el
lado izquierdo en el 75-90% de los casos, en el lado
derecho en el 10% y es bilateral en menos del 5%. El
tamaño del defecto es variable, así como el contenido
de la herniación visceral. La masa herniada produce
un “efecto masa” sobre el corazón y los pulmones en
desarrollo. La secuela más importante y frecuente de
la HDC es la hipoplasia pulmonar y la hipertensión
pulmonar secundaria al engrosamiento de la pared
de las pequeñas arterias pulmonares. Son estas
alteraciones en el desarrollo normal del pulmón, las
que tienen más importancia a la hora del pronóstico,
más que el propio defecto diafragmático, ya que,
aunque éste puede repararse tras el nacimiento, la
hipoplasia y la fisiología vascular no. Son más graves
en el pulmón ipsilateral, pero casi siempre aparecen
también en el contralateral.

Figura 1. Corte sagital que muestra ambos pulmones normales en un feto de 20 semanas. De izquierda a derecha; pulmón derecho y diafragma,
arco aórtico y troncos supraaórticos y pulmón izquierdo con estomago justo por debajo del diafragma

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Tema 19:Maqueta Madre 08/02/12 14:03 Página 104
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tórax Fetal
Figura 2. Corte torácico axial a diferentes niveles de izquierda a dcha. Cuatro cámaras, empleado para determinación de circunferencia torácica,
corte de tres vasos y traquea y V con arteria pulmonar y ductus arterioso y aorta codificado en fetos normales con flujo en la misma dirección
El diagnóstico ecográfico, no siempre posible a las
20 semanas, se basa en la observación del
desplazamiento de las estructuras torácicas, y de la
presencia de vísceras abdominales ectópicas en el
tórax (Figuras 3 y 4). Se debe caracterizar el contenido
de la hernia todo lo posible mediante la ecografía, ya
que ello influye en el pronóstico y en el tratamiento.
Figura 3. Feto de 20 semanas con estomago abdominal aunque
anormalmente horizontalizado, signo de alarma para el diagnóstico posterior
de hernia diafragmática izquierda como sucedió en este caso 4 semanas
después
Figura 4. Semanas después el diagnostico de sospecha fue confirmado. A
la izquierda corte axial que muestra el estomago en tórax desplazando el co-
razón (dextroposicion). Derecha Corte sagital con el estomago parcialmente
situado en tórax
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la HDC izquierda, partiendo de un corte de
cuatro cámaras, se visualiza el corazón desplazado a
la derecha, y el hallazgo más llamativo es la presencia
del estómago en el tórax (90% de los casos). La
presencia de una estructura quística en el tórax, en
ausencia de un estómago identificable en el abdomen
es patognomónica de HDC. El colon y el intestino
delgado suelen ser intratorácicos, pero difíciles de
identificar al estar colapsados. En dos tercios de los
casos se encuentra una porción de hígado
intratorácica, lo que ensombrece el pronóstico. El
Doppler color puede permitir la identificación de las
venas porta dentro de este tejido. El pulmón izquierdo
es muy pequeño, y está oculto por la hernia, por lo que
no suele ser visible. Es muy importante estimar el
volumen del pulmón derecho, ya que es crucial para
el pronóstico.
La HDC derecha es más difícil de detectar. Las
vísceras herniadas consisten fundamentalmente en el
hígado y el intestino, y el desplazamiento del
mediastino hacia la izquierda es el signo clave en el
diagnóstico. Se deben buscar las venas porta, la
vesícula biliar, y la presencia de líquido ascítico
adyacente al lóbulo derecho hepático.
Las formas bilaterales son más difíciles de
diagnosticar, ya que no existe desplazamiento
mediastínico o es pequeño.
Para el diagnóstico diferencial la posición del
estómago tiene una importancia fundamental. Las
lesiones sólidas intratorácicas de localización izquierda
incluyen Malformación adenomatosa quística (MAQ),
secuestro, atresia bronquial y HDC. Las masas toráci-
cas derechas pueden corresponder a HDC, MAQ,
secuestro, atresia bronquial, teratoma, o quiste
neuroentérico. En ocasiones es necesario recurrir a la
Resoncia Magnética (RM), que además permite distin-
guir con gran precisión la posición del hígado.
Tema 19:Maqueta Madre 08/02/12 14:03 Página 105
En un 15-45% se encuentran anomalías asociadas
y síndromes, lo que influye enormemente en el
pronóstico. En el 5-15% aparecen anomalías
cromosómicas, siendo la más frecuente la trisomía 18,
por lo que se recomienda, independientemente de la
edad gestacional al diagnóstico, el estudio del
cariotipo.
En general, las malformaciones más frecuentemente
asociadas son las cardíacas y cerebrales. Existe una
asociación entre HDC y translucencia nucal aumen-
tada a las 11-14 semanas. El 40% de fetos con hernia
diafragmática tuvieron una Translucencia nucal
aumentada, lo que empeora el pronóstico incluso en
fetos euploides.
El pronóstico depende de varios factores:
• Anomalías asociadas: Supervivencia inferior al
20%, en comparación con una supervivencia
superior al 60% en las HDC aislada.
• Localización: No se han comunicado casos de
supervivencia en HDC bilaterales.
• Contenido de la hernia: Cuando el hígado es
intraabdominal, la supervivencia es superior al
90%, mientras que si es intratorácico, la supervi-
vencia está en torno al 40%.
• Edad gestacional al diagnóstico: Peor si es
antes de la semana 25.
• Tamaño del pulmón contralateral: Se han empleado
varios métodos para su medición:
- Longitud del pulmón.
- Diámetro pulmonar.
- Área pulmonar.
- Proporción área del pulmón/perímetro cefálico,
Lung area to Head circumference Ratio
(LHR). Se calcula midiendo el pulmón contra-
lateral al lado de la hernia en un corte
transversal en el que se visualicen las cuatro
cámaras; se multiplican los dos diámetros del
pulmón, y se dividen entre la circunferencia
cefálica, en milímetros. Se ha comprobado
que se obtiene un índice dependiente de la
edad gestacional. Pero la proporción entre el
LHR observado frente al esperado se
mantiene independientemente de la edad
gestacional, en los fetos afectos por HDC, y
resulta una herramienta pronóstica en cuanto
a la supervivencia posterior (3).
La identificación de una HDC requiere una exploración
ecográfica minuciosa, buscando anomalías asociadas,
la realización de un cariotipo fetal, y el consejo
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TEMA 19
prenatal a los padres. Existen varias opciones de
tratamiento (4) que van desde la interrupción del
embarazo, a la corrección del defecto tras el
nacimiento, inmediata o diferida, pero ésta no revierte
la hipoplasia ni la hipertensión pulmonar. En cuanto a
la cirugía fetal, se debe valorar el beneficio local sobre
los pulmones fetales frente al riesgo de parto pretér-
mino, rotura prematura de membranas y el riesgo
quirúrgico. Sólo los fetos de peor pronóstico se
beneficiarían de una cirugía intraútero, aunque hoy en
día no se contempla en casi ningún caso. Otra opción
es la oclusión traqueal, que provoca una distensión del
pulmón, y una aceleración del crecimiento pulmonar.
Actualmente se está llevando a cabo mediante
endoscopia fetal, colocando un balón hinchable en la
tráquea, que se retira tras el nacimiento mediante
cesárea programada.
Eventración diafragmática
En la eventración diafragmática (EV) el diafragma
presenta un grosor reducido sin alteración en sus
orificios. Se produce por una debilidad, que se cree es
secundaria a una alteración de la muscularización del
diafragma membranoso, con organización aberrante
de las fibras musculares y del aporte vascular. Puede
ser primaria o secundaria a otras causas, y
congénita o adquirida, debido a trauma, inflamación,
infección o invasión neoplásica del nervio frénico, o
por su lesión intratraparto. Es muy infrecuente, con
escaso número de casos publicados. La forma de
presentación mas común es la EV completa del lado
izquierdo, más frecuente en varones. La afectación
bilateral es rara. La ecografía mostrará los mismos
signos que en la hernia diafragmática, con aparente
presencia de estructuras abdominales en el tórax y
disminución del pulmón homolateral así como
desplazamiento mediastínico. La RM puede ayudar en
casos seleccionados, demostrando la integridad del
diafragma. El diagnóstico diferencial de la forma
congénita debe realizarse principalmente con la hernia
diafragmática, lo cual en la gran mayoría de los casos
no es posible hasta después del nacimiento (Figura 5).
En el establecimiento de un pronóstico postnatal
la determinación del cociente pulmón/cabeza (LHR) es
de gran ayuda. La compresión del parénquima
pulmonar por las estructuras abdominales puede
provocar hipoplasia pulmonar homolateral de
gravedad variable según los casos, aunque en general
es mucho más favorable que en la hernia. Tras el
nacimiento, la sintomatología vendrá dada por la
limitación de la ventilación, secundaria al movimiento
paradójico durante la respiración de la porción
Tema 19:Maqueta Madre 09/02/12 16:38 Página 106

Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tórax Fetal

Figura 5. Eventración diafragmática. Radiografía torácica postnatal que muestra la elevación del hemidiafragma derecho. Imagen de la lesión cutánea axilar que
se extendía al cuello con compresión intraútero del nervio frénico, provocada por la banda amniótica responsable de la eventración

afectada, similar a lo que ocurre en las parálisis del
nervio frénico. El tratamiento quirúrgico, cuando
necesario, se hará mediante toracotomía con
realización de plicatura diafragmática, siendo las
complicaciones postquirúrgicas más importantes el
neumotórax, la rotura y la hernia diafragmática.
LESIONES ECOGÉNICAS DEL PULMON FETAL
Malformación adenomatosa quistica (MAQ)
La MAQ es una anomalía congénita inusual del
desarrollo pulmonar que combina lesiones tipo
hamartoma, malformación o proliferación displásica.
Puede dar lugar a un amplio espectro de presentacio-
nes clínicas, manifestándose con distress respiratorio
en el periodo neonatal en un tercio de los casos,
aunque puede permanecer asintomática hasta la
infancia o la edad adulta, causando infecciones
pulmonares recurrentes.
Se caracteriza por el crecimiento excesivo de los
bronquiolos terminales, que forman quistes de
diversos tamaños, y por la falta de alveolos normales.
La lesión comunica con el árbol bronquial y deriva
su aporte vascular de la circulación pulmonar, aspec-
tos claves para diferenciarla del secuestro. Habitual-
mente es unilateral, en un 80-95% de los casos está
confinada a un solo lóbulo pulmonar, con más
frecuencia el inferior, y tiene la misma frecuencia en
ambos sexos y en ambos pulmones.
La clasificación de la MAQ se resume en la Tabla 2.
Es común la asociación de MAQ y secuestro pulmo-
nar y se piensa que ambas lesiones están ligadas
embriológicamente y representan un espectro
histológico continuo.

MAQ (frecuencia) Descripción Características

Tipo I (60-70%) Gran masa con quistes de gran tamaño (incluso >10cm) Epitelio columnar

Epitelio cilíndrico
Asociación con anomalías
Tipo II (15-20%) Múltiples quistes de <1cm
Peor pronóstico
Periodo canalicular

Similares a bronquiolos
Tipo III (5-10%) Masa voluminosa con quistes de 2-5mm
Periodo pseudoglandular

Tabla 2. Clasificación de las Malformaciones adenomatosas quísticas (MAQ)

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Tema 19:Maqueta Madre 08/02/12 17:06 Página 107

TEMA 19
El aspecto ecográfico de la MAQ depende del tipo c. En un 15-20% de los casos, lesiones voluminosas
de lesión y varía desde una masa multiquística con pueden regresar o desaparecer intraútero. Es
quistes de tamaño y número variables, a una lesión difícil establecer si la aparente mejoría se debe a
pulmonar sólida con efecto de masa y desplazamiento la disminución real de la masa o si el crecimiento
del mediastino (Figuras 6 y 7). Típicamente es unila- normal del pulmón restante en ausencia de
teral y suele comprometer un lóbulo o un segmento, crecimiento de la masa hace aparecer a ésta como
aunque en raras ocasiones puede ser bilateral o menor. La impresión de desaparición de estas
afectar todo un pulmón. Las grandes MAQ pueden lesiones puede deberse a que la masa se hace
desplazar estructuras mediastínicas y comprimir el isoecogénica. Una lesión hiperecogénica del
corazón y la vena cava inferior produciendo de forma pulmón, indistinguible de la MAQ microquística,
secundaria hidrops fetal no inmune (HFNI) por insufi- puede corresponder a una atelectasia transitoria
ciencia cardíaca. Se estima que este hecho complica por la presencia de un tapón mucoso.
hasta un 40% de estas de lesiones, ocasionado
probablemente por una alteración hemodinámica, con
aumento de la presión venosa central secundaria a
compresión cardíaca. El líquido producido por la masa
de la MAQ, asociado a la disminución del líquido
reabsorbido por el territorio pulmonar y a la
compresión esofágica, con la consecuente obstrucción
a la deglución fetal, pueden contribuir a la aparición de
polihidramnios que se asocia hasta en un 70% de los
casos. Se han comunicado anomalías asociadas
estructurales y cromosómicas hasta en un 8%. El
diagnóstico diferencial incluye hernia diafragmática
congénita, quistes broncogénicos, secuestro pulmo-
nar, atresia bronquial o laríngea y tumores o teratomas
mediastínicos.
La historia natural de la MAQ (5) parece seguir un
modelo de crecimiento predecible dependiente de la
edad gestacional, mostrando un crecimiento rápido
Figura 6. Malformación adenamatosa quística (MAQ) en pulmón izquierdo
entre la 20 y la 26 semana de gestación, momento en
con desplazamiento del corazón. Lesión ecogénica con imágenes quísticas
el que alcanza una estabilización y a partir del cual no de tamaño intermedio (tipo II)
se desarrollarán complicaciones si no han aparecido
con anterioridad. El seguimiento de estas lesiones es
esencial. Una vez diagnosticadas pueden comportarse
de diferentes maneras:

a. La lesión puede permanecer invariable en

tamaño y apariencia a lo largo de toda la
gestación sin que aparezcan complicaciones
posteriores. A este grupo pertenece la mayoría de
los pacientes con MAQ aislada, que serán
candidatos a corrección quirúrgica postnatal con
excelentes resultados y supervivencia, y sin
secuelas pulmonares evidentes.

b. Un pequeño grupo, en torno al 6%, mostrará una

evolución progresiva con el desarrollo de HFNI.
En presencia de HFNI las lesiones casi siempre
son letales, aunque se han descrito casos de
supervivencia e incluso resolución de la lesión. Figura 7. MAQ III en pulmón izqda

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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tórax Fetal
No se ha descrito riesgo de recurrencia en futuros
embarazos.
El pronóstico depende del tamaño de la lesión y de
los efectos fisiopatológicos secundarios.
• La presencia de HFNI es el factor pronóstico aislado
de mayor importancia. La mortalidad exacta se
desconoce porque un porcentaje elevado son
sometidos a interrupción legal del embarazo (ILE)
antes del final de la gestación, pero está cercana al
100% si no media alguna intervención terapéutica
intraútero. Si el HFNI no está presente en el
momento del diagnóstico, rara vez aparece en
etapas posteriores, por lo que la ausencia de éste
establece un pronóstico tranquilizador.
• El volumen de la lesión: ya que se correlaciona
con el riesgo del desarrollo de HFNI. Se ha definido
el CVR (razón de volumen de la MAQ normalizada
para la edad gestacional en función de la circunfe-
rencia cefálica) como un marcador útil en el
pronóstico: si el CVR es inferior a 1.6, menos de
un 3% de los fetos desarrollan HFNI, mientras que
cuando éste es superior a 1.6, un 75% de los fetos
lo presentan más adelante en la gestación. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que lesiones
inicialmente muy voluminosas pueden regresar en
ausencia de HFNI, por lo que establecer
inicialmente el pronóstico en base al tamaño de la
lesión puede ser equívoco.
El manejo prenatal debe ser expectante si no
aparece hidrops. En los casos en los que aparece
(6%), existen varias opciones, desde la colocación de
un shunt toracoamniótico (MAQ quísticas) a la
coagulación láser del vaso principal mediante
fetoscopia. El manejo postnatal es controvertido. El
parto debe realizarse en un centro adecuado. Algunos
autores proponen la resección quirúrgica incluso en
Figura 8. Secuestro Pulmonar Extralobar Abdominal Izqda: corte parasagitalizdo que muestra una lesión ecogénica subdiafragmatica bien definida justo por
encima del riñón. Dcha: imagen 3D-Doppler color que muestra su vascularización procedente de aorta abdominal por un pequeño vaso.
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los casos asintomáticos, basándose en la posibilidad
de aparición de infecciones pulmonares posteriores o
de cambios neoplásicos, que incluyen el desarrollo de
carcinoma bronquioalveolar (particularmente en las
lesiones tipo 1) y rabdomiosarcomas. Otros proponen
un manejo conservador, basándose en la observación
de que un porcentaje de casos (4%) se resuelven
postparto espontáneamente (6). La postura intermedia
consiste en la minuciosa observación postnatal, que
no siempre coincide con la prenatal.
El diagnóstico diferencial de las masas intratorácicas
se describe en la Tabla 3.
SECUESTRO PULMONAR
Se trata de lesiones congénitas caracterizadas por
la presencia de tejido pulmonar no funcionante,
envuelto o no por la pleura visceral (intralobar-
extralobar) que no comunica con el árbol traqueobron-
quial normal, y cuya perfusión arterial proviene de una
rama aberrante de la aorta, y el drenaje venoso se
realiza a través de la ácigos o hemiacigos.
Ecográficamente es indistinguible de la MAQ,
pudiendo aparecer de forma conjunta, de hecho
ambas se incluyen en las denominadas lesiones
pulmonares congénitas quísticas, pero la identificación
con estudio Doppler color (2D/3D) o mediante
resonancia magnética del aporte vascular sistémico
aberrante es patognomónico (7). Existe una forma de
presentación abdominal (15% de los casos) con
localización típica izquierda, justo por encima del riñón
(Figura 8). El pronóstico es, en general, benigno,
pudiendo incluso desaparecer de forma espontánea. En
raras ocasiones su progresión y aumento de tamaño
desencadena la aparición de hidrotórax, con indica-
ción de tratamiento prenatal mediante catéter de deri-
vación, o incluso hidrops, si el compromiso
hemodinámico por compresión alcanza grados
extremos (8).
Tema 19:Maqueta Madre 08/02/12 14:03 Página 109

19
TEMA

ECOGRAFÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Corazón a la derecha - MAQ

HDC Izquierda - Estómago en tórax - Secuestro pulmonar
- Si hígado intratorácico: mal pronóstico

- MAQ
- Secuestro
HDC Derecha - Mediastino hacia la izquierda - Atresia bronquial
- Teratoma
- Quiste neuroentérico

Eventración diafragmática - Similar a HDC pero con diafragma íntegro - HDC: al nacimiento

- HDC
- Crecimiento de bronquiolos terminales - Quistes broncogénicos
MAQ - Masa multiquística- sólida - Secuentro pulmonar
- Vascularización depende de pulmon - Atresia bronquial o laríngea
- Tumores o teratomas mediastínicos

- Tejido pulmonar no funcionante que no comunica

Secuestro pulmonar con arbol bronquial
- MAQ
- Prefundido por rama aberrante de Aorta
- Drenaje venoso por acigos o hemiácigos

- Pulmones aumentados aumentados

simétircamenes, ecogénicos y homogéneos
CHAOS - Corazón desplazado - MAQ
- Diafragma invertido - Secuestro
- Bronquios y traquea con líquido
- Ascitis

- MAQ
Enfisema (HLC) - Masa sólida pulmonar - Secuestro
- Estenosis/atresia bronquial

- Segmento pulmonar ecogénico y aumentado - Estenosis/atresia bronquial

Atresia bronquial distal de tamaño. - Secuestro
-Bronquio con líquido - MAQ

- Estenosis/atresia bronquial
Quistes broncogénicos - Imagen anecoica en lóbulos inferiores - Secuestro
- MAQ

Tabla 3. Diagnóstico diferencial (DD) de masas pulmonares y sus hallazgos ecográficos

MAQ: malformación adenomatosa quística; HDC: hernia diafragmática congénita; HLC: hiperinsuflación lobular congénita

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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tórax Fetal
CHAOS
La obstrucción congénita de la vía aérea alta (Con-
genital High Airway Obstruction Syndrome) es una
rara entidad, que incluye la atresia traqueal y la atresia
laríngea, cuya distinción no es posible mediante
ecografía. Provoca una distensión de los espacios
aéreos que ocasiona maduración alveolar acelerada.
Los pulmones se encuentran llenos de líquido y
aumenta la presión intratorácica. Su aspecto
ecográfico es muy característico, con pulmones
aumentados simétricamente, ecogénicos
homogéneos. El corazón puede estar desplazado, y el
diafragma invertido. En muchos fetos se observan los
bronquios y la tráquea llenos de líquido, y casi siempre
se observa ascitis fetal. La ecografía no permite
determinar el nivel de la obstrucción, ni su etiología. En
un 50% de los casos se asocia a otras
malformaciones, como las renales, del SNC y atresia
esofágica. Puede aparecer formando parte de
síndromes, pero habitualmente son esporádicos y sin
riesgo de recurrencia. Debe establecerse el diagnós-
tico diferencial con anomalías que cursan con masas
pulmonares bilaterales, como MAQ microquística y
secuestros. El pronóstico es muy malo y si se
diagnostica prenatalmente, es letal sin intervención.
Existe una forma menos grave con fístula esofágica
(5).
OTRAS MALFORMACIONES DE TÓRAX
Y MEDIASTINO
ENFISEMA
Se denomina también Hiperinsuflación Lobular Con-
génita. Suele ser el resultado de un atrapamiento de
aire debido a una obstrucción de un bronquio, por lo
que no se considera una verdadera malformación. El
estudio histológico muestra una simple dilatación, sin
malformación o destrucción. Es más habitual en el
lóbulo medio o superior en el pulmón izquierdo, y se
localiza dentro de la envoltura pleural normal. La
causa puede ser un desarrollo anormal de un bronquio
lobular o segmentario (como un déficit en el cartílago),
o bien una compresión intrínseca (por displasia o
inflamación de un bronquio) o extrínseca (como por un
vaso aberrante) del bronquio. El diagnóstico se realiza
al objetivar en la ecografía una gran masa sólida,
idéntica a la MAQ microquística. El diagnóstico
diferencial, por tanto, incluye las anomalías obstructi-
vas de los bronquios, como la MAQ, el secuestro o la
atresia/estenosis bronquial. Hasta la mitad de los
casos presentan anomalías asociadas, siendo las más
frecuentes las cardiopatías congénitas. El tratamiento
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suele ser la lobectomía. La dilatación del pulmón
puede provocar distress respiratorio por la compresión
del parénquima adyacente.
ATRESIA BRONQUIAL DISTAL
Es una rara anomalía en la que un bronquio
segmentario no se comunica con la vía aérea central.
Raramente se diagnostica de forma prenatal. Su
causa se desconoce; se ha sugerido un origen
vascular, o bien, una separación del brote bronquial. Se
y
ha asociado a quistes broncogénicos, secuestros o
MAQ. Suele localizarse en el lóbulo superior izquierdo,
y muy raramente aparece en el lóbulo inferior. El diag-
nóstico se realiza al objetivar en la ecografía un
segmento pulmonar, o lóbulo, ecogénico y aumentado
de tamaño, presumiblemente obstruido. En el feto nor-
mal los bronquios no son visibles, por lo que si se vi-
sualiza un bronquio principal o segmentario, es porque
se encuentra anormalmente lleno de líquido. Tras el
nacimiento se suele encontrar un tapón de moco distal
al área de atresia. El diagnóstico diferencial debe
hacerse con otras alteraciones que provocan una obs-
trucción del bronquio, como una atresia/estenosis de
la via aérea, o una masa pulmonar, como el secuestro
o la MAQ microquística. El pronóstico está relacionado
con los efectos secundarios, con el grado de disten-
sión pulmonar en el periodo postnatal y con el curso
postoperatorio.
HIDROTÓRAX
El acúmulo de líquido en el espacio pleural, también
denominado derrame pleural, puede aparecer en el
contexto de un hidrops fetal, o aislado. Puede ser uni
o bilateral. El diagnóstico prenatal es fácil y se carac-
teriza por la presencia de una colección anecoica que
delimita con claridad los pulmones, que serán de
menor tamaño cuanto mayor sea ésta, e incluso
aplanamiento diafragmático en casos graves (Figura
9). El derrame pleural primario es raro (1/15000),
siendo el quilotórax la causa más habitual, confirmado
únicamente tras la toracocentesis, que mostrara un
alto contenido en linfocitos ( >80%). El pronóstico es
malo en grandes derrames que aparecen de forma
precoz y afectan ambos pulmones. La terapia fetal se
ha planteado, con buenos resultados en estos casos,
mediante el empleo de catéteres de derivación tora-
coamnióticos. En grandes derrames, es recomendable
la toracocentesis previa a la extracción fetal una vez
alcanzada la madurez pulmonar, y si técnicamente no
es posible, se recomienda el empleo de un procedi-
miento EXIT (ex útero intrapartum treatment) (9).
110
Tema 19:Maqueta Madre 08/02/12 14:03 Página 111

TEMA 19
QUISTES BRONCOGÉNICOS
Los quistes broncogénicos constituyen una
anomalía infrecuente que se caracteriza por la
presencia de una imagen anecoica, aunque en
ocasiones puede tener contenido, que aparece
típicamente de forma aislada en los lóbulos pulmona-
res inferiores. Suele cursar de forma asintomática
excepto en lesiones de gran tamaño. El diagnóstico
diferencial incluye la MAQ, HDC y duplicación
esofágica principalmente. Postnatalmente suelen
resecarse por el riesgo de infección y malignización.

Figura 9. Hidrotorax fetal bilateral aislado con resolución espontánea posterior

BIBLIOGRAFÍA
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Tema 20:Maqueta Madre 08/02/12 14:04 Página 112

TEMA 20
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Urogenital Fetal
• J. PÉREZ-PEDREGOSA, M. RUÍZ SOLÍS

ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL SISTEMA
GENITOURINARIO FETAL NORMAL
Las anomalías congénitas genitourinarias tienen una
frecuencia de 2-6/1000 r.n., constituyendo el 25% del
total (1). Pueden ser hallazgos aislados o asociados a
otras malformaciones, síndromes hereditarios o
alteraciones cromosómicas (2). Su diagnóstico permite
una asistencia neonatal adecuada y en algunos casos
el tratamiento intraútero (3).
El desarrollo embriológico de los riñones comienza
en la semana séptima de la gestación a partir del
mesonefros (nefronas) y del brote uretral (túbulos
colectores, cálices, pelvis renal y uréteres).
Aunque los riñones se pueden observar con ecogra-
fía vaginal desde la semana 9, en la ecografía que
realizamos a las 12 semanas es conveniente siempre
su visualización. Aparecen como dos estructuras
ecogénicas bilaterales bien delimitadas con imágenes
sonoluscentes en su espesor, que corresponden a
ambas pelvis. Se sitúan en la región paravertebral. Se
deben estudiar en cortes longitudinales (Figura 1) y
transversales (Figura 2). Éste último es el corte ideal
para visualizar y medir las pelvis renales.
A partir de las semanas 18-20 de gestación, los
riñones son más hiperecogénicos, delimitándose más
fácilmente respecto a las estructuras adyacentes. Las
glándulas suprarrenales son estructuras hipoecoicas
alargadas con imagen central ecogénica que se sitúan
en el polo superior renal. Los uréteres normales
habitualmente no los vemos con la ecografía, si son
visibles, debemos descartar alguna patología.
En el tercer trimestre se pueden distinguir en los
riñones la corteza, pirámides y pelvis renal, el tejido
graso que los rodea marca sus límites más fácilmente.
La pelvis renal está formada por tres cálices mayores,
y entre siete y catorce cálices menores. Las pirámides
renales se pueden observar dentro del parénquima
como estructuras triangulares con su base hacía la
periferia renal.
La medición del tamaño renal se correlaciona con la
edad gestacional. La relación entre la circunferencia
renal y abdominal durante el embarazo permanece
constante, con un valor entre 0.27-0.30.
La producción de orina comienza sobre la semana
10-11, la vejiga aparece como una imagen anecoica
en la parte central de la pelvis; con Doppler color

Figura 1. Siluetas renales normales. Aspecto ecográfico normal en corte Figura 2. Medición de pelvis renales. Corte transversal de riñones a ambos
longitudinal de ambas siluetas renales a nivel paravertebral lados de la columna vertebral, medición óptima de ambas pelvis renales

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Tema 20:Maqueta Madre 08/02/12 14:04 Página 113
podemos localizar las dos arterias umbilicales
rodeándola, su tamaño es variable en función de su
llenado o vaciado cada 30-45 minutos. La cantidad de
líquido amniótico a partir de la semana 16 proviene del
sistema urinario, si es normal, implica que al menos
uno de los dos riñones tiene una función normal.
La determinación del sexo fetal en algunos casos
es muy importante, como en las enfermedades ligadas
al cromosoma X. También es muy útil en determina-
das malformaciones, como la megavejiga o el higroma
quístico, donde nos puede ayudar en la orientación del
diagnóstico. La precisión de acierto del sexo fetal en
el segundo trimestre es casi del 100%, visualizando
los labios mayores y menores de la vulva en el feto
femenino y el escroto y pene en el varón. La tendencia
actual es al diagnóstico en el primer trimestre a partir
de la semana 11. Utilizamos un plano sagital para
observar la orientación del tubérculo genital, que en
varones tiene una orientación vertical o craneal y en
fetos femeninos horizontal. Recientes artículos
refieren una fiabilidad entre 80-100% siendo mayor
cuando el CRL es superior a 68 mm (4) y el diámetro
biparietal (DBP) superior a 22 mm (5). Según estos
estudios, la tasa de acierto entre las semanas 12-14,
es del 99,6% en fetos varones y del 97,4% en fetos
del sexo femenino lo que podría evitar pruebas
invasivas en determinadas enfermedades ligadas al
cromosoma X (6).
AGENESIA RENAL
Es la ausencia de uno o ambos riñones. Embriológi-
camente se produce por un fallo de diferenciación del
blastema metanéfrico entre los días 25-28 del
desarrollo. La yema ureteral no alcanza el blastema
mesonéfrico distal y no se induce la formación renal.
Tampoco se desarrollan uréteres ni arteria renal.
La incidencia de la agenesia renal unilateral es de
1/1000 r.n., más frecuente en varones (2,5/1), y en el
lado izquierdo. La agenesia renal bilateral es menos
frecuente (1/4000 r.n).
Etiología: Suele ser una anomalía esporádica de
origen multifactorial (factores genéticos o
ambientales). En raras ocasiones se puede asociar a
una anomalía cromosómica.
Diagnóstico: La agenesia renal bilateral (Síndrome
de Potter) produce un oligoamnios grave a partir de la
semana 16. No se visualizaran ni riñones ni vejiga. Las
glándulas suprarrenales llenan las fosas renales,
originando la imagen de “suprarrenal acostada”
(Figura 3), aunque en un 10% de los casos las
glándulas suprarrenales no se llegan a formar.
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TEMA 20
Figura 3. Imagen de “suprarrenal acostada”: imagen elongada de
suprarrenal ocupando fosa renal típico de la agenesia renal
Con el uso del Doppler color comprobamos la
ausencia de las arterias renales. La valoración fetal es
dificultosa por la postura fetal y el oligo-anhidramnios.
Es típica la morfología facial con orejas de
implantación baja, nariz picuda, ojos separados con
pliegues en epicanto, mentón pequeño y retraído.
Pueden existir alteraciones asociadas: músculo
esqueléticas, cardiopatías congénitas, asociación
VACTERL, malformaciones del SNC, alteraciones del
aparato genital e hipoplasia pulmonar. También puede
formar parte de síndromes genéticos (Síndrome de
Fraser). Excepcionalmente se ha descrito su
asociación con Trisomía 7 (7).
Los casos unilaterales (Figura 4), son de diagnóstico
más difícil. Siempre debemos descartar un riñón
pélvico o una ectopia renal cruzada, la ausencia de la
arteria renal nos ayuda en el diagnóstico. El riñón
restante presenta una hipertrofia compensatoria (8).
Hasta en un 48% de los casos existen alteraciones en
este riñón, lo más frecuente reflujo u obstrucción a
diferentes niveles (9).
Diagnóstico Diferencial: Enfermedad renal bilateral
grave, obstrucción del tracto de salida vesical, rotura
prematura de membranas y crecimiento intraútero
retardado (CIR) severo y precoz con oligoamnios.
Pronóstico: La agenesia renal bilateral tiene muy
mal pronóstico con muerte neonatal inmediata por
hipoplasia pulmonar. La unilateral tiene buen
pronóstico, aunque existe riesgo de desarrollar HTA e
insuficiencia renal.
Recurrencia: El riesgo de recurrencia si es bilateral
es del 3-6%, aunque si forma parte de un síndrome
polimalformativo puede llegar al 8%. En los casos
unilaterales, hasta un 9% de padres y hermanos
tienen malformaciones renales asintomáticas.
Tema 20:Maqueta Madre 08/02/12 14:04 Página 114
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones en el Tracto Urogenital Fetal
Figura 4. Agenesia renal unilateral izquierda con ausencia de la arteria renal
Tratamiento: No existe tratamiento. En los casos
bilaterales la paciente puede optar por la interrupción
voluntaria del embarazo.
RIÑÓN ECTÓPICO
Los riñones ectópicos aparecen si éstos no
ascienden a la zona lumbar durante la 6-9ª semana de
gestación. Estos riñones ectópicos suelen ser de
morfología normal pero de menor tamaño. El origen
embriológico es una alteración del divertículo
metanéfrico o del blastema por causas genéticas,
vasculares o teratógenas que impiden la ascensión y
correcta rotación renal. La frecuencia de esta
anomalía es de 1/1000-1500 r.n. La localización más
frecuente de la ectopia es la pélvica, aunque se han
descrito otras localizaciones como en el tórax (10).
Es importante realizar un correcto seguimiento
postnatal, así como descartar posibles anomalías
asociadas (11).
Riñón pélvico
El riñón pélvico tiene una incidencia desconocida,
aproximadamente 1/700 r.n. Es la localización más
frecuente del riñón ectópico. El riñón no asciende a la
fosa renal, suele visualizarse en la pelvis en la parte
superior de la vejiga (Figura 5). Con el uso del Doppler
color podemos identificar la arteria renal. La glándula
suprarrenal se visualiza normal. Debemos hacer diag-
nóstico diferencial con la agenesia renal unilateral y
descartar anomalías asociadas. El pronóstico, si es un
hallazgo aislado, es excelente. El control postnatal es
necesario ya que es frecuente la presencia de reflujo.
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Ectopia renal cruzada
La ectopia renal cruzada tiene una incidencia de
1/7000 r.n. y es más frecuente en varones. El riñón se
sitúa en el lado opuesto del abdomen en relación a la
inserción de su uréter correspondiente en la vejiga.
Suele suceder más frecuentemente en el riñón
izquierdo. Es frecuente su fusión con el polo inferior
del otro riñón, originando un riñón agrandado y de
aspecto bilobulado. En la parte inferior fusionada
puede originarse hidronefrosis u obstrucción que
puede desencadenar una displasia quística. Los
brotes ureterales pueden estar duplicados originando
un doble sistema pielocalicial. Debemos hacer el
diagnóstico diferencial con tumores renales y con la
agenesia renal unilateral. El pronóstico, si es aislado,
es bueno. Pueden aparecer complicaciones a largo
plazo como reflujo, infecciones o hidronefrosis.
Figura 5. Riñón pélvico izquierdo, se visualiza silueta renal con leve ectasia
piélica en la pelvis fetal situándose por encima de la vejiga
Riñón en herradura
El riñón en herradura tiene una incidencia de 1/400 r.n.,
y es más frecuente en varones. Ambos riñones se
fusionan en su parte inferior debido a un fallo en la
separación y el ascenso de los blastemas mesonéfricos.
El diagnóstico ecográfico se realiza visualizando el
istmo renal fusionado, que se sitúa anterior a la aorta y
a la vena cava inferior y por debajo de la arteria
mesentérica inferior. El estudio del ángulo formado por
ambas pelvis renales, en un corte axial, nos ayuda al
diagnóstico. Se han descrito múltiples anomalías asocia-
das del sistema genitourinario, SNC, cardiovasculares,
gastrointestinales y musculoesqueléticas. Se puede
asociar a Trisomía 18, Síndrome de Turner y a la
microdelección 22q11.2. Está descrita su malignización,
el Tumor de Wilms. El pronóstico, si es aislado, es
bueno.
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POTTER I (POLIQUISTOSIS RENAL INFANTIL)
La poliquistosis renal infantil (Potter I), consiste en
un aumento simétrico de ambos riñones por dilatación
de los túbulos colectores, sobre todo distales. Se ori-
ginan quistes de pequeño tamaño, menores de 2 mm,
de manera radial en todo el parénquima, que no se
suelen observar, por su tamaño, en la ecografía. Los
uréteres y la vejiga son normales. Pueden aparecer
lesiones hepáticas por proliferación y ectasia en
conductos biliares, originando una fibrosis que puede
desencadenar una hipertensión portal.
Incidencia: 1/40.000-50.000 r.n.
Etiología: La herencia es autosómica recesiva. La
mutación del gen PKHD1 se localiza en el cromosoma
6p, es un defecto proximal del brazo corto, y se puede
diagnosticar mediante biopsia corial.
Están descritos cuatro subtipos (clasificación de
Blytte y Ockenden) (12):
a. Perinatal:
Existe un 80% de afectación renal y mínima
afectación hepática. Tiene mal pronóstico debido
a la hipoplasia pulmonar que se produce,
originando muerte intraútero o neonatal.
b. Neonatal:
Se caracteriza por un 60% de alteración renal y
leve fibrosis hepática. Se diagnóstica los primeros
meses de vida.
c. Infantil:
Cursa con afectación renal en un 20% con
moderada alteración hepática. La edad media del
diagnóstico son los 10 años.
d. Juvenil:
Aparece con una mínima afectación renal, menor
del 10%, con gran fibrosis hepática. La edad
media del diagnóstico son los 50 años.
El diagnóstico ecográfico muestra unos riñones de
mayor tamaño, con un aumento de la ecogenicidad de
manera homogénea, la vejiga se observa muy
pequeña o no se ve y existe oligoamnios. Los
hallazgos, aunque están descritos a partir de la
semana 14, se suelen diagnosticar alrededor de la
semana 24, con ecografías normales hasta entonces.
Las lesiones hepáticas no se pueden diagnosticar
prenatalmente.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el
Potter III, donde el volumen del líquido amniótico es
normal y existe historia familiar.
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TEMA 20
El pronóstico depende de la gravedad de la
afectación renal. El tipo de peor evolución es el
perinatal, que es letal en el periodo neonatal, aunque
también puede originar un óbito fetal, en estos casos,
es necesario un estudio postmorten anatomopatoló-
gico para confirmar hallazgos y consejo genético
posterior (13). El tipo neonatal puede originar la
muerte por fallo renal en el primer año de vida. Los
tipos infantil y juvenil originan fallo renal crónico, HTA,
fibrosis hepática e hipertensión portal. No debemos
olvidar descartar síndromes genéticos asociados ( S.
Beckwieth Wiedermann).
El riesgo de recurrencia es del 25%.
Tratamiento: no existe, la alternativa es el
trasplante renal.
POTTER II (DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSTICA)
Incidencia: 1/3000 r.n., más frecuente en varones
2:1. Es la primera causa de masa abdominal fetal y la
segunda de anomalía de la vía urinaria tras la
hidronefrosis (14).
Etiología: La mayor parte es por una anomalía
esporádica, aunque en algunos casos se asocia a
anomalías cromosómicas, como la Trisomía 18 y a
síndromes genéticos. También se ha descrito algún
caso por exposición a antiepilépticos (15). Se produce
una alteración en la ramificación de la yema ureteral
en el desarrollo del metanefros originando una
obstrucción incompleta renal grave. Se piensa que
puede tratarse de una alteración en el desarrollo del
blastema mesonéfrico o de una obstrucción muy
temprana por atresia uretral o ureteral. Se pueden
observar quistes de diverso tamaño en los túbulos
colectores, y, en algunas ocasiones, no existe arteria
ni vena renal. El riñón afectado no funciona, aunque
las nefronas pueden producen orina, originando
quistes, cuando éstas se deterioran y dejan de
funcionar, los quistes pueden disminuir de tamaño y
desaparecer, provocando una disminución del tamaño
renal, retrayéndose hasta ser difícil de localizar.
Están descritos dos tipos (ambos pueden ser
unilaterales o bilaterales):
1. POTTER II A. Alteración en el desarrollo de la
pelvis renal y del tercio superior ureteral con
obstrucción precoz. Los riñones son normales o
están aumentados de tamaño, con múltiples
quistes mayores de 2 mm.
2. POTTER II B. Alteración en el blastema mesoné-
frico que impide la formación de nefronas. Se
visualizan riñones displásicos de muy pequeño
tamaño con pequeños quistes.
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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones en el Tracto Urogenital Fetal
El diagnóstico ecográfico se suele realizar en el
segundo trimestre, se visualizan riñones con múltiples
quistes de pared lisa, en tamaño y número variable, y
no comunicados entre sí (Figura 6). Entre ellos puede
existir un estroma denso hiperecogénico. El
parénquima renal es escaso o inexistente. Se asocia
a atresia de pelvis renal y de uréter. La arteria renal
está ausente o disminuida de tamaño.
Figura 6. Potter II, Displasia renal multiquística.
Se visualizan quistes renales bien delimitados de contorno liso y tamaño
variable no comunicados entre sí
La mayoría de las veces es unilateral, aunque
también puede existir afectación segmentaria, y en un
23% de los casos es bilateral, asociándose a
oligoamnios.
El riñón displásico puede situarse de manera
ectópica. En algunas ocasiones sólo está alterada una
parte del riñón, que suele ser la superior, a veces
asociado a un doble sistema pielocalicial. En un 39%
de los casos, se pueden encontrar anomalías en el
otro riñón tales como: reflujo ureterovesical, obstruc-
ción ureteropielica, hipoplasia o agenesia renal
contralateral (15%). Debemos realizar ecografías
seriadas para valorar su evolución.
Es obligado descartar otras anomalías asociadas
como cardiopatías, alteración gastrointestinal, atresia
esófago y alteraciones del SNC.
El diagnóstico diferencial se debe hacer
fundamentalmente con la hidronefrosis, donde los
cálices dilatados si se comunican entre sí, suelen ser
del mismo tamaño y se colocan en hilera, uniéndose
con la pelvis renal.
El pronóstico depende de si existen anomalías
asociadas y si es una afectación unilateral o bilateral,
lo que se relaciona con la muerte neonatal precoz por
hipoplasia pulmonar.
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se puede asociar con aneuploidias como la Trisomía
18 y síndromes genéticos tales como el: Síndrome de
Meckel-Gruber, S. Dandy-Walker, S. Zellweger, S. Ro-
berts, etc. Debemos ofrecer la posibilidad de estudio
citogenético.
El riesgo de recurrencia en el trastorno esporádico
es de aproximadamente un 3%.
Tratamiento es conservador en la mayor parte de los
casos, con seguimiento a largo plazo, aunque algunos
urólogos defienden la nefrectomía profiláctica. El
asesoramiento a las familias debe ser prenatal y
postnatal (16). La historia natural es hacia la involución
renal. Hasta un 18% desaparecen en el primer año,
un 13% en 2 años y un 23% en 4 años (17,18). Es
recomendable realizar un estudio familiar de
anomalías renales.
POTTER III
(POLIQUISTOSIS RENAL AD DEL ADULTO)
Incidencia: 1/1000 personas son portadoras de la
mutación del gen.
Etiología: La herencia es autosómica dominante.
Se origina por una mutación en el gen PKD1 del
cromosoma 16p13 (95%) o en el gen PKD2 del
cromosoma 4q21 (5%). Podemos realizar diagnóstico
mediante biopsia corial (19).
El origen embriológico se debe a una alteración del
desarrollo del botón ureteral, con dilatación de algunos
túbulos colectores que coexisten con tejido renal
normal. Se producen quistes en el área de la nefrona
y de los túbulos colectores.
Diagnóstico ecográfico: Aparecen unos riñones
hiperecogénicos bilaterales aumentados de tamaño,
con quistes de tamaño variable mezclados con
parénquima renal normal o comprimido (Figura 7). El
líquido amniótico y la vejiga suelen ser normales, en
los pocos casos que se asocian con oligoamnios, el
pronóstico es peor. El aspecto ecográfico de los
riñones puede ser normal en el segundo trimestre. La
ecografía fetal normal no excluye el posible desarrollo
de la enfermedad en la edad adulta.
Es una alteración sistémica, los quistes no sólo
existen en el riñón, también pueden aparecer en bazo,
hígado, páncreas y SNC. Están descritos aneurismas
cerebrales en un 15%. Las anomalías asociadas
pueden ser cardiopatías, alteraciones musculo-
esqueléticas, o estenosis pilórica.
El diagnóstico de esta enfermedad se suele realizar
en el adulto, alrededor de los 50 años, manifestándose
una HTA e insuficiencia renal. Un 10-15% precisan
diálisis o trasplante renal.
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Figura 7. Potter III, riñones aumentados de tamaño, hiperecogénicos con
quistes de tamaño variable entre parénquima renal ecogénico en feto
de 35 semanas con líquido amniótico normal
En los casos de diagnóstico prenatal sin historia
familiar previa, aproximadamente 80 casos descritos,
un 40% mueren en el primer año, de los que
sobreviven, un 60% desarrollan HTA con un 3% de
fracaso renal terminal a los 3 años. Está recomendado
estudio renal en los padres para descartar patología.
Riesgo de recurrencia, si un progenitor está
enfermo, es del 50%.
Tratamiento: No existe.
QUISTES RENALES
Su incidencia es variable, en la ecografía del
segundo trimestre 1/2400 r.n. El diagnóstico se realiza
mediante ecografía, se observan quistes únicos, bien
delimitados, pequeños, uniloculares, que no se comu-
nican con pelvis renal y están cerca de la periferia
(Figura 8). Son asintomáticos y es excepcional su
asociación con anomalías. El pronóstico es bueno,
puesto que la mayoría desaparecen espontáneamente.
También se pueden aspirar bajo control ecográfico
(20). El diagnóstico diferencial lo debemos contemplar
con el doble sistema pielocalicial o descartando quistes
de estructuras cercanas.
DIAGNOSTICO Y VALORACION DE LA
HIDRONEFROSIS. UROPATIAS OBSTRUCTIVAS
La dilatación del tracto urinario fetal es el hallazgo
más frecuente en el estudio prenatal rutinario, en el
que representa más de un 50% de los diagnósticos,
con una prevalencia estimada de 2-5% de las
gestaciones.
117
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TEMA 20
Figura 8. Quiste renal simple. Quiste renal izquierdo. Imagen anecoica
unilocular bien delimitada en periferia renal sin comunicación con pelvis
renales
Las posibles causas incluyen desordenes estructurales
o funcionales como obstrucción o reflujo, en estos casos,
el reconocimiento temprano y el seguimiento postnatal
permite la prevención del daño renal progresivo.
La obstrucción completa bilateral y precoz, que
ocasiona cuadros muy graves de hipoplasia renal
incompatibles con la vida, son fáciles de diagnosticar
por la presencia de anhidramnios.
En casos menos severos, generalmente
unilaterales, el resultado será una displasia renal
multiquística (Potter II). Sin embargo en la mayoría
de las ocasiones estas dilataciones solo representan
un agrandamiento del sistema colector por encima
de los límites considerados como normales. Estos
casos, que se han venido a denominar “ectasias
piélicas fisiológicas” se asocian a una elevada
tasa de resolución espontánea. La carga hormonal
materna así como la hidratación materno fetal
pueden ocasionar leves dilataciones de la pelvis
renal que desaparecen postnatalmente. El reto está
en discriminar que casos son secundarios a una
patología relevante en oposición a aquellos
fisiológicos, no implicados en un aumento de la
morbilidad y que requieren escasa atención pre y
postnatal. La elevada frecuencia con la que se
diagnóstica la hidronefrosis prenatal conduce al
empleo creciente de recursos sanitarios y a una
considerable ansiedad tanto en los padres como en
los profesionales implicados, ya que la información
relativa al pronóstico postnatal es limitada y adolece
de una falta de consenso en aspectos fundamenta-
les como para comenzar los criterios para definirla.
Los límites y rangos de edades gestacionales
empleados son muy dispares y, en consonancia, las
Tema 20:Maqueta Madre 08/02/12 14:05 Página 118
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones en el Tracto Urogenital Fetal
frecuencias referidas también lo son. Si bien es
cierto que aparentemente la mayoría de las
pielectasias tienden a resolverse, también hay que
aceptar que la presencia de este hallazgo puede
reflejar en grado variable la existencia de patología
renal relevante, como puede ser la existencia de
obstrucción y/o reflujo que puede requerir trata-
miento quirúrgico posterior.
Tampoco existe un consenso en establecer el
riesgo concreto para cada una de estas patologías. La
frecuencia de reflujo vesicoureteral oscila en las
series entre rangos tan amplios como 1 a 22% y lo
mismo ocurre en cuanto a la capacidad predictiva de
patología estructural o cirugía, en las que los
porcentajes se mueven también entre un 1 y un 22%.
Esta amplia variabilidad probablemente se justifica
por la falta de homogeneidad en los criterios para
definir esta patología, y por el uso de distintos puntos
de corte en diferentes edades gestacionales Es por
ello que en un intento de establecer estos puntos de
corte que conlleven un riesgo significativo de patolo-
gía postnatal varios autores hayan sugerido distintos
límites en la dilatación de la pelvis renal que varían
entre 4 y 7 mm en el segundo trimestre o entre 7 y
10 mm en el tercer trimestre. Incluso se ha propuesto
como límite superior de la normalidad el p95 para
cada edad gestacional.
Nuestra recomendación es aplicar los criterios
propuestos por Corteville (21) en 1991 que consi-
dera dilatadas aquellas pelvis renales iguales o
superiores a 4 mm antes de la 33 semana e iguales
o superiores a 7 mm a partir de esta. Se debe
emplear un corte axial para su correcta medición y
una vez constatada la presencia de dilatación
valorar otros aspectos que permitan establecer la
posible localización de la alteración así como el
grado de severidad. Con esta finalidad empleamos
la clasificación acordada en 1993 por la Sociedad
de Urología Fetal (22) para el estudio postnatal. En
este sistema la severidad de la dilatación depende
fundamentalmente de la afectación de los cálices y
la apariencia del parénquima renal, y se describe en
la Tabla 1.
Ectasia pielica como marcador de aneuploidias
La dilatación bilateral mayor a 4 mm durante la
exploración morfológica de 20-22 semanas es uno de
los múltiples marcadores blandos de cromosomopatía,
principalmente de Trisomía 21. Los primeros datos
que mostraron esta relación fueron presentados por
Benacerraf (23) en 1990, que reportó una incidencia
de 3% de Trisomía 21 en fetos con dilatación de la vía
excretora. Aunque esta asociación ha sido confirmada
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
por algunos estudios, otros autores no refieren un
aumento del riesgo de aneuploidia, sobre todo en
poblaciones no seleccionadas o en ausencia de otros
marcadores ecográficos. La limitación de muchos de
estos estudios es que están realizados en poblaciones
de alto riesgo que pueden conducir a un sesgo de
sobreestimación, cuentan con un limitado número de
casos y además no tienen en cuenta otros factores
como la edad materna o el cribado previo con
marcadores ecográficos o bioquímicos.
Los datos aportados por los metaanálisis informan
de una razón de probabilidad entre 1, es decir, sin
asociación significativa y 2, o probabilidad duplicada,
para la ocurrencia de Trisomía 21 en presencia de
este marcador. Carece de relevancia en pacientes con
screening combinado negativo a las 11-14 semanas y
en ausencia de otras marcadores o anomalías
estructurales.
Grado 0: Ausencia de dilatación
Grado I: Dilatación de la pelvis con o sin identificación del infundíbulo
Grado II: Dilatación de la pelvis con identificación de cálices
Grado III: Dilatación de la pelvis y de los cálices
Grado IV: Como el grado III con adelgazamiento del parénquima renal
Tabla 1. Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal
de la hidronefrosis fetal
Obstrucción de la unión ureteropélvica
Es la causa más frecuente de hidronefrosis
neonatal. La causa puede ser anatómica (válvulas
ureterales) o más habitualmente, funcional. Prenatalmente
sólo observaremos dilatación de estructuras renales y
es típico el hallazgo de un extremo caudal de la pelvis
renal en punta de bala. Los casos muy severos
pueden acabar provocando la aparición de urinomas
y ascitis tras su rotura. El manejo obstétrico es el
convencional realizando controles en función de la
severidad, generalmente cada 4-6 semanas para
valorar el grado de progresión y volumen de liquido
amniótico, que será normal en casos de afectación
unilateral. No hay indicación de finalización de la
gestación, solo en casos muy severos con afectación
bilateral puede quedar seriamente comprometida la
función renal y es en estos donde se ha planteado el
intervencionismo fetal hasta la obtención de madurez.
Es importante tranquilizar a los futuros padres
explicándoles que en el 80% de los casos el manejo
postnatal expectante es la norma.
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TEMA 20

Figura 9. Megauréter, se observa el uréter como imagen anecoica

elongada tortuosa y con dilatación variable debida a los movimientos
peristálticos Figura 10. Megaureter 3D.
Reconstrucción en 3D de megaureter y vejiga fetal.
Obstrucción de la unión ureterovesical (Imagen cortesía Delta Ecografía)

Se trata de una anomalía esporádica caracterizada

por la presencia de hidronefrosis y megauréter (Figura 9),
en presencia de una vejiga normal. El uréter se observa
como una estructura anecoica elongada más o menos
tortuosa y dilatada en grado variable, que presenta
movimientos peristálticos de lucha, en ocasiones
reconocibles durante la exploración en tiempo real. Su
visualización es siempre indicativa de patología. La
reconstrucción tridimensional nos puede ayudar en su
diagnóstico (Figura 10). La etiología es muy variada:
doble sistema colector con inserción vesical anómala y
ureterocele, atresia o estenosis ureteral, uréter retro-
cava, válvulas, divertículos, megaureter congénito y
reflujo vesicoureteral. La mayoría de estas situaciones,
a diferencia de la hidronefrosis aislada, requieren cirugía
postnatal aunque el manejo prenatal es idéntico
evitando el intervencionismo y la finalización precoz del
Figura 11. Imagen en ojo de cerradura.
embarazo. Hiperplasia de válvulas de la uretra posterior con vejiga dilatada con
aumento de grosor de su pared y la imagen típica en ojo de cerradura (flecha)
Obstrucción uretral
Mucho menos frecuente pero de graves consecuen-
cias ya que todo el sistema excretor se vera afectado esporádica en 1/3000 r.n. La obstrucción en estos
desde etapas iniciales con disminución progresiva de casos es intermitente e incompleta. La afectación
liquido amniótico hasta la ausencia total con hipoplasia origina una alteración retrógrada del sistema excretor
pulmonar. Los hallazgos ecográficos que podemos con hidronefrosis bilateral (Figura 12). En los casos
encontrar son la ausencia de líquido amniótico en más severos existe la posibilidad de terapia fetal con
presencia de vejiga de tamaño aumentado, con pared resección de las valvas mediante fetoscopia láser. Los
engrosada, y la típica imagen en ojo de cerradura casos de obstrucción grave, de inicio precoz, serán
(Figura 11). diagnosticados durante la ecografía de 11-14
semanas por la presencia de megavejiga (diámetro
La etiología incluye agenesia, estenosis o longitudinal mayor de 6 mm) y ocasionan en su
válvulas de uretra posterior. Estas últimas son evolución displasia renal por lo que si se difiere el
exclusivas de fetos varones, y aparecen de forma tratamiento el pronóstico es ominoso.

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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones en el Tracto Urogenital Fetal
Figura 12. Valvas de uretra posterior.
Feto con valvas de uretra posterior con afectación bilateral retrógrada de
todo el sistema excretor con hidronefrosis y dilatación ureteral
En las mujeres la malformación mas frecuente es la
persistencia de cloaca y la atresia uretral. La atresia
uretral es un cuadro muy grave con anhidramnios
precoz y gran dilatación vesical. El defecto
embriológico en la persistencia de cloaca es muy
complejo. La consecuencia es la falta de división entre
el tracto gastrointestinal y el genitourinario existiendo
una única desembocadura perineal. Por lo tanto los
hallazgos prenatales son los de una obstrucción de
ambos sistemas. A nivel de la vejiga dilatada se
observa un plegamiento que corresponde con la
dilatación urinaria del tracto genital femenino. El
pronóstico es muy malo.
Síndrome de Prune-Belly
También denominado “Síndrome de abdomen en
ciruela pasa” aparece típicamente en casos de
obstrucciones bajas del sistema urinario excretor muy
severas. Suelen ser de inicio precoz provocando la
distensión y posterior atrofia de la pared abdominal
con diastasis e hipoplasia de rectos y criptorquidia. La
presencia de oligo-anhidramnios progresivo produce
hipoplasia pulmonar, facies característica y
artrogriposis. Se ha descrito también su asociación
con defectos septales auriculares, ventriculares y
tetralogía de Fallot. El pronóstico es ominoso.
Ureterocele
Ocurre por estenosis del orificio ureteral. Conforme
aumenta la diuresis fetal se observa la dilatación del
120
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uréter intravesical y observamos, sólo cuando hay
repleción vesical, la imagen típica de una formación
quística intravesical (Figura 13).
Figura 13. Uterocele. Imagen de ureterocele, se visualiza formación quística
intravesical por estenosis de orificio ureteral. Habitual en los casos de doble
sistema pielocalicial
DOBLE SISTEMA COLECTOR
Se caracteriza por la división renal en dos sistemas
pielocaliciales separados con duplicación parcial o
completa de uréteres. Es una de las anomalías
renales mas comunes (1/125 r.n), más habitual en
mujeres y bilateral en el 20% (24). Existe gran número
de casos asintomáticos, aunque puede dar lugar a
infecciones en edad pediátrica, e incluso deterioro de
función renal con necesidad de corrección quirúrgica.
El diagnóstico prenatal se basa en la existencia de
dos pelvis renales separadas no comunicantes, con
hidronefrosis de la superior y presencia de megauréter
y ureterocele. Con estos criterios, casi el 90% de los
casos de sospecha prenatal son confirmados tras el
nacimiento.
EXTROFIA VESICAL
Es más una anomalía de pared abdominal que urinaria
propiamente dicha. Existen formas incompletas en las
que existe una apertura suprapúbica que comunica la
vejiga con el exterior. Las formas completas, más
frecuentes, cursan con separación de la sínfisis pú-
bica, epispadias y exposición de toda la pared vesical
posterior e incluso de colon distal en caso de extrofia
cloacal. Son mas frecuentes en varones con muy
pocos casos diagnosticados en vida fetal. La imagen
es la de una masa semisólida situada por encima de
la región genital.
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El diagnóstico diferencial con el onfalocele y la
gastrosquisis no ofrece gran dificultad al observar la
vejiga normal en estos casos.
El pronóstico de las formas completas es malo, por
necesidad postnatal de múltiples cirugías reparadoras.
MEGAVEJIGA. MICROCOLON
INTESTINO HIPOPERISTALTICO
Se trata de una anomalía muy infrecuente, de
aparición esporádica. Su presentación atípica la
convierte en peculiar ya que combina hallazgos
sugerentes de obstrucción con la presencia de
megavejiga y ureterohidronefrosis bilateral, pero
acompañados de líquido amniótico normal o incluso
aumentado. Se presenta en mujeres con una
proporción 4:1 y el polihidramnios puede ser
consecuencia del acortamiento y dilatación del
intestino delgado con microcolon y alteración en la
peristalsis, aspectos que no pueden ser reconocidos
en vida fetal (25).
El pronóstico es ominoso por la sumación de
alteraciones genitourinarias y digestivas.
TUMORES RENALES Y DEL RETROPERITONEO
Son muy infrecuentes y con escaso numero de
casos reportados de diagnostico prenatal. Pueden
originarse a nivel renal o suprarrenal.
El teratoma es el más frecuente en vida fetal y se
presenta como una masa ecogénica irregular. El
nefroma mesoblástico es el tumor renal más
frecuente en el primer mes de vida. Es un hamartoma
mesenquimal no encapsulado, aunque aparece muy
bien delimitado. Ecográficamente se muestra como
una masa paravertebral bien definida en sus limites
aunque heterogénea con zonas hipointensas debido a
la presencia de necrosis y/o hemorragia (26). Ecográ-
ficamente no es posible su distinción frente a su
variante maligna. El estudio Doppler color muestra los
hallazgos típicos con vascularización central de baja
resistencia. En tumoraciones de gran tamaño veremos
los signos por desplazamiento y distorsión de las es-
tructuras vecinas. Un hallazgo adicional puede ser el
polihidramnios consecuencia del aumento de la
perfusión renal con alteración en la capacidad de
concentración de orina en el riñón afecto así como por
compresión de asas intestinales.
El neuroblastoma es un sarcoma de células
nerviosas cuya localización más frecuente, aunque no
única, es la medula suprarrenal. Pese a la baja
incidencia (1/10000-1/30000), es el tumor maligno
infantil más frecuente. Se localiza típicamente en el
TEMA 20
lado derecho. Los hallazgos prenatales son los de una
tumoración sólida, quística o ecomixta, que desplaza
a un riñón normal. Puede existir hepatomegalia por la
presencia de metástasis e incluso hidrops fetal por
grave alteración de la función hepática y/o anemia fetal
en casos de afectación de la medula ósea.
El diagnóstico diferencial ha de plantearse con ano-
malías pulmonares de localización abdominal como el
secuestro pulmonar y la malformación adenomatoidea
quística y con la hemorragia suprarrenal, aunque esta
última evoluciona típicamente a la resolución conforme
avanza la gestación.
El pronóstico, pese a todo, es favorable para los
casos diagnosticados durante la vida fetal y la cirugía
se programa en las dos primeras semanas de vida.
QUISTES DE OVARIO
Constituyen la segunda causa más frecuente de
tumoración abdominal en fetos mujer tras la dilatación
del sistema excretor renal. Los hallazgos prenatales
típicos son los de una formación unilateral redondeada
(Figura 14), que aparece en la ecografía de tercer
trimestre, cuya ecogenicidad, al igual que en la mujer
adulta, varía en función de la ausencia o presencia de
complicaciones (torsión, hemorragia). No suelen existir
hallazgos asociados y debemos buscar la presencia
de una estructura redondeada en el interior de la
tumoración, denominada “daughter cyst”, cuya
presencia casi confirma el diagnóstico. El manejo
prenatal es expectante, en la mayoría de los casos,
aunque eventualmente podría estar indicada la
punción en grandes tumoraciones ( > 4 cm) por riesgo
Figura 14. Quiste de ovario fetal. Quiste de ovario, imagen anecoica
unilateral redondeada de ecogenicidad variable en pelvis fetal.
Se visualiza vejiga adyacente rodeada por arterias umbilicales

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Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones en el Tracto Urogenital Fetal

de torsión o rotura intraparto (27). El manejo postnatal

inicial es expectante pero el crecimiento o la aparición
de signos de complicación se tratarán mediante
resección quirúrgica que en algunas series alcanza
casi el 50% de los casos. Anatomopatológicamente
son quistes foliculares o lúteos consecuencia de la
hiperestimulación por la gran carga hormonal. También
se ha reportado su asociación con otros desordenes
hormonales maternos como la diabetes o el
hipotiroidismo.

ANOMALIAS DE LOS GENITALES

MASCULINOS Y FEMENINOS

Hidrocele
Consiste en el acúmulo de líquido en la túnica Figura 15. Hipospadias penoescrotal
vaginal, que es la bolsa que mantiene los testículos en Imagen 3D de hipospadias penoescrotal en un feto diagnosticado
postnatalmente de mosaicismo 45X0/46XY (Cortesía Delta Ecografía)
la bolsa escrotal acompañándolos en su descenso
desde el abdomen. Es un hallazgo común y de poca
relevancia clínica en caso de no progresión. En la
ecografía veremos el testículo ecogénico rodeado de Epispadias
liquido. En este caso, mucho menos frecuente, el meato
uretral se sitúa en la cara dorsal del pene, más o
Criptorquidia menos alejado de su localización normal. Los cuadros
muy graves en el contexto de extrofia vesical son los
Ausencia de descenso testicular con localización del más habituales.
testículo a lo largo de su recorrido normal, abdominal
o inguinal o en situación anómala o ectópica. Durante
Hidrometrocolpos
la ecografía de tercer trimestre, cerca del 95% de los
fetos mostraran ambos testículos en la bolsa escrotal. Es la consecuencia del acúmulo de secreciones a
nivel vaginal y uterino por canalización incompleta de
los conductos mullerianos cuya forma más leve es el
Hipospadias himen imperforado y entre las más graves se incluyen
Malformación congénita frecuente en recién nacidos la atresia o agenesia vaginal o cervical, anomalía
(8/1000 r.n varones) con escaso aunque progresivo cloacal o persistencia del seno urogenital. Su
número en los casos diagnosticados prenatalmente. El asociación con polidactilia postaxial y cardiopatía
aumento de casos diagnosticados en pacientes forma el síndrome de Mc Kusic-Kaufman (28). En
expuestas a progestágenos en la primera mitad de la ecografía se observa, a partir de la segunda mitad de
gestación sugieren su relación. En los casos leves, la la gestación, una formación elongada anecoica en el
uretra se abre hacia la cara ventral del glande y en los centro de la pelvis, por detrás de la vejiga, que
más extremos, la uretra se abre en periné, el escroto aumenta progresivamente de tamaño.
es bífido y el pene muestra una curvatura ventral muy
marcada con acortamiento uretral. Se manifiesta
ecográficamente, a modo de genitales difíciles de
reconocer como masculinos, que en ocasiones,
incluso postnatalmente son catalogados como
ambiguos, con un pene incurvado, pequeño (signo del
tulipán en las formas mas graves) de morfología
anormal en su extremo distal (Figura 15). Algunos
autores recomiendan el estudio del cariotipo fetal.

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Tema 20:Maqueta Madre 08/02/12 14:05 Página 123
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Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:43 Página 124
Anatomía Ecográfica Normal
y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de las anomalías intraabdominales
supone un reto para el ecografista. El origen de la
alteración puede localizarse en múltiples órganos. Los
lugares anatómicos en los que puede asentar una
lesión incluyen el tracto urinario, el tracto
gastrointestinal, las glándulas suprarrenales, el
hígado, el bazo, la vesícula biliar y los conductos
biliares, el páncreas, el peritoneo, el mesenterio y el
aparato reproductor femenino.
El diagnóstico de las malformaciones digestivas es
bastante heterogéneo por la inespecificidad de las
manifestaciones y por la época tardía de presentación.
El pronóstico dependerá de las malformaciones
asociadas, de la posible presencia de anomalías
cromosómicas o cuadros sindrómicos y de la
evolución del proceso.
DESARROLLO EMBRIONARIO
El intestino primitivo se divide en tres partes (1):
- Derivados del intestino anterior, nutridos por la
arteria celíaca, son: la faringe, el tracto respiratorio,
el esófago, el estómago, el duodeno proximal, el
hígado y el páncreas.
- Derivados del intestino medio, nutridos por la
arteria mesentérica superior, son: el intestino
delgado y el intestino grueso proximal.
- Derivados del intestino inferior, nutridos por la
arteria mesentérica inferior, son: el colon distal, el
recto, parte de la vejiga y parte de la vagina.
Los movimientos peristálticos comienzan ya en la
semana 11 y la deglución se inicia poco tiempo
después. Esta deglución da lugar al meconio que se
acumula ya en la mitad del segundo trimestre. Al final
de la gestación el colon aparece completamente
ocupado por meconio.
La correcta función intestinal es necesaria para el
adecuado crecimiento fetal.
124
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 21
• J. E. ASENJO DE LA FUENTE, J. MONTALVO MONTES
ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
El hígado fetal ocupa la mayor parte del abdomen
superior. Predomina el lóbulo izquierdo por el mayor
aporte sanguíneo desde la vena umbilical. Su
ecoestructura es homogénea y sus límites algo
imprecisos. Presenta varias estructuras vasculares en su
parénquima.
El bazo se puede visualizar en un corte transverso
y localizado posterior y a la izquierda del estómago
fetal.
El estómago fetal se puede visualizar prácticamente
siempre a las 14 semanas gestacionales, pero ya es
visible desde las 10-11 semanas. La repleción
intestinal es un proceso dinámico. Por tanto la
ausencia del estómago en una exploración aislada no
es diagnóstica de una anomalía. Su tamaño va a ser
variable. Una gran repleción puede simular una
imagen de duplicidad cuando lo que observamos es
la cisura angularis. Por el contrario la ausencia de
estómago puede ser fisiológica, secundaria a oligo-
anhidramnios, por desplazamiento de su localización
habitual (hernia diafragmática, onfalocele…), o por
atresia esofágica.
Durante el primer trimestre y parte del segundo el
intestino se va a visualizar como un área mal definida
en el abdomen medio. A partir de la segunda mitad de
la gestación se puede distinguir el intestino delgado
del intestino grueso (2). El intestino delgado más
ecogénico se localiza en posición central dentro del
abdomen mientras que el intestino grueso, con un
contenido hipoecogénico, se localiza en la periferia. Los
movimientos peristálticos son visibles en el intestino
delgado. El intestino delgado puede alcanzar en el
tercer trimestre un calibre de hasta 5 mm y el intestino
grueso de hasta 20 mm visualizándose las haustras
(Figura 1).
La vesícula biliar se visualiza en un corte
transverso del abdomen a la derecha y por debajo de
la vena umbilical y en un plano próximo al plano de
Tema 21:Maqueta Madre 08/02/12 14:11 Página 125
Figura 1. Marco cólico con “dilatación fisiológica” en la semana 28.
Estas imágenes no se deben confundir con sospecha de obstrucción
intestinal. El diámetro transverso de las asas en límites normales y la
observación de peristaltismo descartan la patología
corte del estómago. Puede presentar litiasis en el
tercer trimestre que no tienen significado patológico.
Estructuras vasculares. La vena umbilical se
observa en línea media en el corte transverso
abdominal. Se bifurca en su trayecto intrahepático en
el ductus venoso y en la rama para el lóbulo izquierdo
hepático. Las venas suprahepáticas se observan en
un plano más craneal.
Situs visceral. El estómago se debe observar en la
misma localización que el eje cardiaco. Así mismo se
debe observar la posición de la aorta abdominal
(posterior, por delante del cuerpo vertebral y
discretamente a la izquierda) y la cava inferior (anterior
y a la derecha) para descartar los síndromes de
heterotaxia.
La visualización sistemática de la circunferencia
abdominal, estómago, áreas renales, vejiga urinaria e
inserción del cordón umbilical identifica a la mayoría
de fetos con anomalías abdominales (American
Institute of Ultrasound in Medicine) (3).
ANOMALÍAS DEL INTESTINO PROXIMAL
Atresia de esófago (AE)
Incidencia: Aparece en 1/2.500-4.000 recién
nacidos. En el 90% de los casos se acompaña de
fístula traqueoesofágica. Un 20% de los casos se
asocia a a alteración cromosómica (Trisomía 21 y 18).
Hasta en un 50-70% de los casos está acompañada
de otras alteraciones estructurales o formando parte
de un síndrome.
125
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TEMA 21
Se produce por ausencia en el desarrollo de una
porción del esófago o por falta de permeabilidad del
mismo.
Clasificación (Gross): Según aparezca asociado o
no a fístula tráqueo-esofágica (FTE):
• Tipo A: AE sin FTE (8%).
• Tipo B: AE con FTE superior (1-2%).
• Tipo C: AE con FTE distal (88%).
• Tipo D: AE con FTE doble (1-2%).
• Tipo E: AE sin FTE (1-2%).
El diagnóstico de sospecha tan sólo se establece
en un 10-20% de los casos. Cuando no visualizamos
estómago o bien cuando lo observamos de pequeño
tamaño de forma persistente podemos sospecharlo,
sobre todo si se asocia polihidramnios. Aún en
presencia de ambos datos ecográficos, el diagnóstico
sólo se confirmará en un 50% de los casos.
El polihidramnios aislado suele estar asociado a fetos
grandes con o sin diabetes gestacional. La presencia
de polihidramnios y feto pequeño para la edad gesta-
cional o CIR debe hacernos sospechar la presencia de
alteraciones estructurales entre ellas la AE (4).
Otros signos de diagnóstico ecográfico son la
presencia de un asa intestinal en forma de C, cuando la
AE se combina con una obstrucción intestinal proximal,
y el signo de la bolsa (5). Este último consiste en la
dilatación del esófago en la porción proximal a la
estenosis o atresia. Aparece tras la deglución del feto y
es transitorio. El signo de la bolsa junto con ausencia
de visualización de estómago y polihidramnios sería
patognomónico de AE.
El diagnóstico diferencial de la ausencia de
visualización de estómago junto con polihidramnios
debe realizarse con las hernias diafragmáticas
congénitas, la enfermedad quística adenomatoidea
pulmonar y otras patologías muchos más infrecuentes
como los trastornos de la deglución (hendiduras
faciales, alteraciones SNC, etc.).
El pronóstico de las AE diagnosticadas prenatalmente
es malo, con una mortalidad del 75% (6). Es fundamental
descartar anomalías asociadas, realizar una ecocardio-
grafía por la elevada asociación de alteraciones
cardiacas y se debe obtener un cariotipo, aunque la
sospecha diagnóstica suele ser tardía. La presencia del
signo de la bolsa es de mal pronóstico. Este pronóstico
viene determinado fundamentalmente por las anomalías
asociadas, por las aneuploidías y por las características
del defecto (Tabla 1).
Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:44 Página 126

Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal

Patología Característica Asociación con: tasa de mortalidad oscila entre el 20-40%. Sin
embargo los casos de AD aislada presentan buen
Estómago no visible o Anomalía pronóstico con tasas de supervivencia tras cirugía de
Atresia esofágica pequeño tamaño. cromosómica hasta el 95%, determinada sobre todo por la
Polihidramnios (trisomía 21-18) prematuridad.
Anomalía
Imagen en doble
Atresia duodenal cromosómica +++
burbuja
(trisomía 21)

Dilatación intestino
Atresia yeyenoileal Sin asociación
delgado

Dilatación intestinal.
Íleo meconial Contenido Fibrosis quística
hiperecogénico

Dilatación del colon.

Síndrome
Atresia anal Ausencia de dilatación
VATER / VACTERL
intestinal

Tabla 1. Característica ecográfica principal y asociación patológica más

frecuentes de la patología obstructiva intestinal
Figura 2. Feto de 26 semanas que presenta una atresia duodenal con el
clásico signo de doble burbuja y polihidramnios moderado

Atresia duodenal (AD)

Se trata de un defecto en la repermeabilización de
la luz intestinal. También puede producirse por
compresión extrínseca, por ejemplo, por un páncreas
anular.
Presenta una incidencia de 1/5000 recién nacidos. Es
muy importante su elevada asociación a otras
anomalías (hasta un 50%), sobre todo a defectos
esqueléticos, a otras malformaciones intestinales,
cardiacas y renales. La trisomía 21 está presente en
alrededor del 40% de los fetos con AD y un 5% de los
fetos con síndrome de Down presentan AD.
El diagnóstico se basa en la presencia del signo
de “doble burbuja” (Figura 2). Esta imagen
representa la dilatación del estómago y del duodeno
proximal, por acúmulo de líquido (7). El polihidramnios
es la norma aunque su aparición puede retrasarse
hasta finales del segundo trimestre o inicios del
tercero.
El diagnóstico diferencial exige la demostración de
continuidad del estómago con el duodeno proximal
para no confundirlo con quistes hepáticos, quistes de
colédoco o quistes de duplicación intestinal.
El diagnóstico de AD exige la realización de
cariotipo, aunque dicho diagnóstico en la mayoría de
las ocasiones se realiza al final del segundo trimestre.
Está indicado un estudio anatómico fetal
pormenorizado con realización de ecocardiografía. La
ANOMALÍAS DEL INTESTINO DELGADO
Atresia intestinal
La atresia del yeyuno, del ileon o de ambos es algo
más frecuente que la del duodeno (1/3.000-5.000
recién nacidos).
Las atresias intestinales se clasifican en (8):
• Tipo I: Diafragma en la luz intestinal.
• Tipo II: Cuerda fibrosa une ambos segmentos
intestinales.
• Tipo III: Los fondos de saco ciegos intestinales
unidos por un puente de mesenterio.
Habitualmente son producidas por un daño vascular
durante el desarrollo embrionario.
Pueden existir obstrucciones extrínsecas causadas
por malrotaciones que originan vólvulos, adherencias
peritoneales, íleo meconial (fibrosis quística) o
enfermedad de Hirschsprung.
El íleo meconial consiste en la impactación de un
meconio espeso en el íleon distal, dando lugar a una
obstrucción funcional. Casi todos los casos tienen su
origen un una fibrosis quística. Se observa un íleon
dilatado con un colon vacío y colapsado.

126
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Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:45 Página 127

TEMA 21
Es rara la asociación a defectos cromosómicos y con un hidrops. Más tarde la perforación suele
tampoco es frecuente la asociación a otras anomalías delimitarse presentando el feto pseudoquistes
estructurales. Sin embargo siempre se deben buscar meconiales. Por último aparecen las calcificaciones
otras alteraciones gastrointestinales (duplicaciones, lineales y la hiperecogenicidad intestinal que son
gastrosquisis, vólvulo, íleo meconial, Atresia Esofa- el hallazgo más característico y persistente de la
gica, peritonitis meconial, etc). peritonitis meconial (9) (Figura 4).
El diagnóstico se establece ante segmentos El pronóstico es muy favorable cuando sólo se
dilatados de intestino delgado proximales a la luz de observan las calcificaciones (Figura 5).
la atresia o de la obstrucción (Figura 3).
Pueden observarse partículas flotando en las asas
dilatadas y movimientos peristálticos “de lucha”. Difícil
de visualizarse antes de 24-25 semanas. Se suele
asociar polihidramnios en el tercer trimestre.
El pronóstico depende de la prematuridad, del
lugar de localización de la atresia (peor pronóstico
cuanto más proximal), del bajo peso al nacer y de la
necesidad de resecciones amplias tras el
nacimiento.

Figura 4. Calcificaciones abdominales peritoneales.

Se observan las calcificaciones en el peritoneo que rodea el borde hepático
en una peritonitis meconial evolucionada

Figura 3. Feto de 35 semanas con atresia intestinal que produce una

dilatación generalizada de las asas de intestino delgado

Peritonitis meconial
Una estenosis u obstrucción intestinal severa puede
finalizar con una perforación intestinal que casi
siempre afecta al intestino delgado. Se origina
entonces una peritonitis química estéril. La incidencia
está alrededor de 1/2.000 recién nacidos. Los casos
más precoces suelen asociarse a íleo meconial por
fibrosis quística.
El diagnóstico se realiza durante el seguimiento de
un proceso de obstrucción-dilatación intestinal. A
continuación puede observarse en muchas ocasiones
la presencia de ascitis que incluso se puede confundir
Figura 5. Ecografía transvaginal en un feto de 34 semanas con atresia
anorrectal que desarrolla una peritonitis meconial con desplazamiento de las
calcificaciones peritoneales hasta el escroto (escrotolitos)
Intestino hiperecogénico
El intestino hiperecogénico es la expresión subjetiva
de un intestino con ecogenicidad aumentada que se
observa habitualmente en el segundo trimestre de la
gestación. Se observa en 1/200 gestaciones y su

127
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Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:48 Página 128

Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal

fisiopatología se explica por un espesamiento del hidrometrocolpos (habitualmente asociado a otros

meconio, por la deglución fetal de sangre, por edema síndromes (VACTERL, Síndrome McKusick-Kaufman,
de la pared intestinal o por isquemia. asociación MURCS). Otras causas a descartar son las
Aunque se observa en muchos fetos normales está dilataciones intestinales y el árbol biliar. Son
asociada de forma evidente a pronósticos adversos. Estos diagnósticos habituales del tercer trimestre.
incluyen aneuploidias fetales, obstrucción-atresia
intestinal, infecciones congénitas (Citomegalovirus,
Toxoplasma, Parvovirus B19), CIR, muerte fetal y Intestino delgado Intestino grueso Posibles errores
fibrosis quística.
Atresia yeyunal Atresia anorrectal “Dilatación fisiológica”
El intestino hiperecogénico con ecogenicidad similar (menos común) (es rara la dilatación
al hueso es el que se asocia a peor pronóstico por la intestinal) Hidronefrosis severa
incidencia de aneuploidias y fibrosis quística (10). Atresia ileal
Enfermedad de Megauréter
Es fundamental distinguirlo de la peritonitis meconial. Íleo meconial Hirschsprung
(fibrosis quística)
ANOMALÍAS DEL INTESTINO GRUESO
Peritonitis meconial
Las anomalías del intestino grueso son más raras
que las del intestino delgado. Quizá la más frecuente Pseudobstrucción
en el periodo prenatal sea la persistencia de cloaca (vólvulo)
común. Está causada por la formación anómala del Enfermedad de
tabique urorrectal. Es una anomalía compleja que Hirschsprung
afecta al intestino posterior, tracto urinario y tracto (afecta intestino
genital. grueso)

La enfermedad de Hirschsprung o megacolon Duplicaciones

aganglionar congénito rara vez tiene diagnóstico
prenatal. Es indistinguible de otras causas de
dilatación del intestino delgado.
La atresia anorrectal o ano imperforado se
presenta en 1/2000 nacimientos (11). Tiene su origen
en un defecto de la división de la cloaca por el tabique
urorrectal alrededor de la 9ª semana de desarrollo
embrionario. Puede observarse un colon dilatado en
pelvis con meconio calcificado intraluminal y es muy
importante para el diagnóstico diferencial la ausencia
de polihidramios. Son muy frecuentes las anomalías
asociadas, bien de forma aislada, bien formando parte
de dos síndromes: VACTERL (defectos vertebrales,
atresia anorrectal, defectos cardiacos, fístula
traqueoesofágica, anomalías renales y defectos en
miembros inferiores) y regresión caudal (displasia-
agenesia renal, agenesia sacra e hipoplasia de
miembros inferiores). El pronóstico depende de las
anomalías asociadas y de la localización de la atresia
(mejor pronóstico el ano imperforado) (Tabla 2).
QUISTES ABDOMINALES DE ORIGEN
GASTROINTESTINAL
Las masas abdominales de aspecto quístico más
frecuentes son las de origen nefrourológico y los
quistes de ovario. Otro diagnóstico diferencial es el
intestinales
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la dilatación intestinal
Quistes de colédoco
Aunque existen otros tipos de quistes por lo general
representan la dilatación quística del conducto biliar
común. Son poco frecuentes. Se observan como
quistes simples en la zona superior derecha del
abdomen (Figura 6). El diagnóstico de sospecha
puede permitir un diagnóstico postnatal precoz. Fun-
damental para evitar complicaciones como cálculos
biliares, cirrosis biliar, hipertensión portal, colangitis,
colestasis, pancreatitis y fallo hepático.
Quistes de duplicación intestinal (duplicación
entérica)
Se pueden desarrollar en cualquier lugar del tubo
digestivo, pero son más frecuentes en localización
abdominal. Formados por falta de recanalización de la
luz intestinal o por falta de separación de la notocorda
del endodermo. Son poco frecuentes. Localizados
habitualmente en la cara mesentérica del intestino y
sin comunicación con el intestino normal.

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Tema 21:Maqueta Madre 10/02/12 10:45 Página 129

Figura 6. Feto de 32 semanas que presenta una formación sonoluscente en
hipocondrio derecho, próxima a la vesícula biliar, y que corresponde a un
quiste de colédoco
TEMA 21
VESÍCULA BILIAR
Son raros los casos de agenesia de la vesícula biliar
así como los casos de duplicación de la misma
(1/4000). En ocasiones se observa una vesícula biliar
de tamaño superior al habitual (dos desviaciones
estándar para la edad gestacional) sin asociarse a
pronósticos fetales adversos.La presencia de focos
hiperecogénicos en la vesícula biliar (cálculos biliares,
barros biliar) no es infrecuente (hasta 1% después de
la semana 28)(13). Su etiología no está bien definida
pero puede influir un incremento en las secreciones de
colesterol con disminución en la síntesis de ácidos
biliares (Figura 7). Es de diagnóstico habitual en el
tercer trimestre. No parecen asociar otras anomalías
y tienen buen pronóstico con resolución espontánea
en la mayoría de los casos (Tabla 3).

Quistes mesentéricos
Representan habitualmente linfangiomas abdomina-
les. Su frecuencia es desconocida porque suelen ser
asintomáticos. Son uni o multiloculares y con contenido
seroso, quiloso o hemorrágico. Están localizados por lo
general en la línea media abdominal. Pueden depender
del mesenterio pero también del epiplón o incluso del
retroperitoneo.

Quistes hepáticos
Habitualmente localizados en lóbulo derecho, intra-
parenquimatosos y originados en una obstrucción del Figura 7. Gestación gemelar de 33 semanas. Se observan las vesículas
sistema biliar intrahepático. Son poco frecuentes y biliares de ambos gemelos ocupadas por múltiples litiasis
asintomáticos por lo general.
Peritonitis meconial
C. peritoneal
HEPATOESPLENOMEGALIA Hidrometrocolpos
En los casos de sospecha de hepatomegalia debemos Atresia anorrectal
medir el hígado en el corte longitudinal mientras que la C. intraluminal de Atresia de intestino delgado
meconio
esplenomegalia la valoramos mediante la circunferencia Aislada (rara)
del bazo (12). Causas comunes de hepatoesplenomegalia Calcificación
Hígado
son el hydrops inmune y no inmune y las infecciones
congénitas. El hígado puede aumentar su tamaño por Bazo
C. parenquimatosa
tumores, hipotiroidismo, en el síndrome de Beckwith- Glándula suprarrenal
Wiedemann, en el síndrome de Zellweger y en trastornos Quiste ovárico hemorrágico
mieloproliferativos. La esplenomegalia aislada aparece en Litiasis biliar
anemias hemolíticas, leucemias y en errores innatos del
metabolismo (Gaucher, Niemann Pick, Wolman). Meconio hiperecogénico (intestino
Las masas hepáticas son poco frecuentes. El hiperecogénico)
hemangioma es una malformación congénita vascular. NO calcificadas Secuestro pulmonar extratorácico
El hepatoblastoma es el tumor hepático neonatal Tumores
más frecuente. El hamartoma mesenquimal es otra Hemorragia suprarrenal
posible masa hepática. Por último se pueden observar
metástasis de un neuroblastoma. Tabla 3. Diagnóstico diferencial de los aumentos de ecogenicidad
intraabdominales

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Tema 21:Maqueta Madre 08/02/12 14:11 Página 130
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Tracto Gastrointestinal y del Abdomen Fetal
ANOMALÍAS DE LA VENA UMBILICAL Y DE LOS
VASOS HEPÁTICOS
Persistencia de la vena umbilical derecha
Se puede considerar una variante de la normalidad
con pronóstico bueno. Sin embargo siempre debemos
descartar la asociación de otras anomalías, fundamen-
talmente cardiacas, y la ausencia de ductus venoso.
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130
ERRNVPHGLFRVRUJ
En ocasiones el drenaje de la vena umbilical se
produce de forma directa a la vena cava inferior por
ausencia de ductus y vena porta. El pronóstico es
malo por la asociación a cardiopatías y por el
desarrollo de insuficiencia hepática y cirrosis.
Vena umbilical aneurismática
Es otro hallazgo infrecuente y parece presentar un
mal pronóstico a pesar de no observarse anomalías
asociadas.
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Tema 22:Maqueta Madre 10/02/12 10:56 Página 131
y Malformaciones de la Pared Abdominal Fetal
INTRODUCCIÓN
Los defectos de la pared abdominal son frecuentes,
con una incidencia de uno entre 2000 nacidos vivos.
Cuando se encuentran en un feto polimarformado o
aneuploide, el diagnóstico precoz permite plantear la
interrupción de la gestación, pero es muy importante
recordar el buen pronóstico de la corrección quirúrgica
en los defectos aislados.
El estudio ecográfico de la pared abdominal debe
sistematizarse en la exploración básica del feto, y es
más fácil de realizar en los primeros meses de gesta-
ción, dificultándose al final de la misma por la actitud
fetal en flexión y la disminución del líquido amniótico.
EMBRIOLOGÍA
Los defectos de la pared abdominal parecen tener
relación con un desequilibrio entre los procesos de
proliferación y apoptosis celular que deben darse
normalmente durante las distintas fases de plegamiento
del embrión (1). La pared abdominal anterior se
desarrolla a partir de la 5ª semana postmenstrual,
cuando el embrión se pliega craneocaudalmente, y así
el corazón y la cavidad pericárdica se sitúan en la cara
anterior del embrión. Después, un plegamiento lateral
dará al disco embrionario una forma cilíndrica. El
corazón se sitúa dentro del tórax y está relacionado
con el septum transverso, que conformará la parte
central del diafragma. Parte del saco vitelino se
incorpora al embrión como intestino medio, y queda
una comunicación estrecha en la zona umbilical,
donde se forma el cordón en las semanas 7-8 pos-
tmenstruales. La expansión de la cavidad amniótica
formará la cubierta del cordón. La comunicación entre
los celomas intra y extraembrionarios persiste hasta la
semana 12. En la semana 8, la elongación rápida del
intestino y la falta de espacio intraabdominal (ocupado
por un hígado y unos riñones relativamente grandes),
produce una herniación del asa de intestino medio en
la base del cordón umbilical, que rota fisiológicamente
en sentido antihorario sobre la arteria mesentérica
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 22
Anatomía Ecográfica Normal
• T. ILLESCAS MOLINA, M.L. GÓMEZ RUIZ
superior. No es hasta la semana 12 cuando el intestino
se reintroduce en la cavidad abdominal y completa su
rotación. Por ello es difícil hacer un diagnóstico de
defecto de la pared abdominal entre las 6 y las 12
semanas, si bien hay signos que nos pueden sugerir
la presencia de patología, como en el caso de una
masa de la pared abdominal anterior mayor que el
abdomen fetal, o que mida más de 7 mm, sea cual sea
la longitud cráneo-caudal, o la presencia de hígado
extracorporal (2).
CLAVES DIAGNÓSTICAS DE LOS DEFECTOS DE
PARED ABDOMINAL
Durante el examen ecográfico de la anatomía fetal,
es importante revisar la pared abdominal anterior y la
inserción del cordón umbilical. La biometría abdominal
se realiza en un corte transversal en el que se debe
visualizar cámara gástrica y vena umbilical, pero no
ápex cardiaco ni riñones. La medida se hará
incluyendo la piel. Para estudiar posibles trastornos de
la pared, diferenciar los dos más frecuentes (onfalo-
cele y gastrosquisis) e identificar correctamente los
más raros, hay que tener en cuenta lo siguiente:
• La presencia o ausencia de una membrana
limitante sirve para el diagnóstico diferencial entre
onfalocele (defecto envuelto por peritoneo y
amnios), hernia umbilical (el recubrimiento incluye
piel) y gastrosquisis (no recubierto por
membrana). Esta distinción puede ser más fácil
intraútero, porque a veces la membrana de un
onfalocele se puede romper durante el parto, y el
defecto, simular una gastrosquisis.
• La relación con la inserción del cordón umbilical es
importante para el diagnóstico diferencial, puesto
que la gastrosquisis es paraumbilical, mientras
que el onfalocele se localiza sobre la inserción del
cordón. La extrofia vesical y cloacal son infraum-
bilicales, la ectopia cordis es supraumbilical, y el
limb-body-wall complex (LBWC) se relaciona
estrechamente con el cordón.
Tema 22:Maqueta Madre 08/02/12 14:16 Página 132
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones de la Pared Abdominal Fetal
• La presencia de hígado entre los órganos
eviscerados suele descartar la posibilidad de
gastrosquisis a favor del onfalocele y, en esta
última entidad, se asocia a una disminución del
riesgo de cromosomopatías.
• En la gastrosquisis, la exposición de las asas a la
orina del líquido amniótico propicia su dilatación y
el engrosamiento de la pared intestinal; esto no
suele aparecer en el onfalocele.
• Buscar defectos asociados: la gastrosquisis suele
ser un hallazgo aislado; el onfalocele asocia
defectos y cromosomopatías en gran parte de los
casos; el LBWC asocia escoliosis al defecto de
pared; en la extrofia cloacal, se asociará al
onfalocele una vejiga indetectable; en el síndrome
de bridas amnióticas, puede haber defectos
faciales, de miembros o del tubo neural.
GASTROSQUISIS
La incidencia es de uno entre 3000 nacidos vivos,
y aumenta en mujeres más jóvenes. Consiste en un
defecto pequeño y completo de la pared abdominal,
generalmente a la derecha de la inserción umbilical.
La teoría etiológica más firme (de DeVries) sugiere
que esta malformación se relaciona con una involución
anómala de la vena umbilical derecha; también se ha
visto una asociación con el uso de determinadas
Figura 1. Gastrosquisis. Asas intestinales a través de defecto paraumbilical derecho, sin membrana limitante
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
drogas. A través del defecto protruye intestino
delgado sin membrana que lo recubra, en cantidad
mayor de lo esperado para el tamaño del defecto, que
suele ser menor de 2 cm (Figura 1). Puede haber
intestino grueso e, incluso, estómago o partes del
sistema genitourinario, pero si aparece hígado, esto
sugiere que no se trata realmente de una
gastrosquisis. Si hay una importante cantidad de asas
evisceradas, el perímetro abdominal puede ser menor
de lo esperado para la edad gestacional.
No suele haber cromosomopatía (no es impres-
cindible hacer amniocentesis) ni defectos asociados,
salvo los intestinales. El contacto del intestino con el
líquido amniótico se asocia con un aumento de la
alfafetoproteína, que puede ayudar al diagnóstico,
pero también con edema, dilatación e incluso
perforación de las asas, por peritonitis química inducida
por la orina fetal presente en el líquido. Además, al no
completarse el desarrollo normal, se asocia
malrotación intestinal. En los casos más graves
puede haber necrosis de las asas evisceradas, con
atresia y desarrollo de un síndrome de intestino corto.
La imagen de dilatación intestinal intraabdominal y
polihidramnios progresivos reflejan obstrucción
intestinal alta e indican mal pronóstico. Hay tendencia
al retraso del crecimiento con oligoamnios en un tercio
de los casos. La tasa de mortalidad ha disminuido,
pero aún puede alcanzar hasta un 15%, sobre todo
causada por prematuridad, sepsis e isquemia intestinal.
Tema 22:Maqueta Madre 08/02/12 14:16 Página 133
Respecto al tratamiento, se ha visto una mejoría
potencial del pronóstico con amnioinfusión, al diluir el
exudado inflamatorio en el líquido amniótico. El
momento y la vía del parto no quedan muy claros, si
bien es posible que los resultados se optimicen con
una cesárea programada, para reducir el traumatismo
y la contaminación, y una actitud terapéutica precoz
en un centro de referencia. Se ha intentado buscar en
la dilatación intestinal un parámetro ecográfico de
daño intestinal que indicara una extracción fetal antes
de término; pero al inconveniente de la prematuridad
se añade que en el momento en que se visualiza la
dilatación, la lesión intestinal ya estaría establecida, y
además no todos los neonatos con dilatación tienen
lesiones intestinales relevantes (3). La corrección
quirúrgica primaria del defecto se ha considerado el
tratamiento de elección; pero algunos autores han
valorado los riesgos del cierre primario respecto a la
posibilidad de aumentar la presión intraabdominal, ya
que esto puede producir dificultad respiratoria,
perforación intestinal y enterocolitis necrotizante (1).
ONFALOCELE
La incidencia es de 1 / 4000 nacimientos, mayor en
mujeres de edad avanzada. No se ha visto asociación
con teratógenos (1). Es un defecto central de
músculo, fascia y piel, a través del cual se hernian
estructuras intraabdominales por la inserción del
cordón umbilical. Los niveles de alfafetoproteína no
están aumentados porque su salida a líquido amnió-
tico está limitada por una membrana compuesta por
peritoneo y amnios que envuelve a las estructuras
herniadas, de manera que no flotan libremente. Esta
membrana raramente se rompe intraútero, y este
Figura 2. Onfalocele con hígado y estómago parcialmente extracorporales
133
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 22
hecho es importante para diferenciarlo de la gastros-
quisis, aunque su visualización directa puede ser difícil
si no hay ascitis asociada. La hernia umbilical se
distingue del onfalocele porque tiene un recubrimiento
de piel y tejido celular subcutáneo.
Hay dos tipos de onfalocele que es importante
distinguir ecográficamente por el diferente pronóstico
que conllevan. Cuando hay hígado extracorporal se
asocia menor riesgo de cromosomopatía, y la malfor-
mación responde a un fallo primario de fusión de la
pared, con un defecto amplio de la pared abdominal
(Figura 2). Si no contiene más que intestino (hígado
intracorporal), puede considerarse como una persis-
tencia del onfalocele fisiológico hasta la semana 12,
así que no pueden diagnosticarse con certeza hasta
esa edad gestacional. Las asas herniadas no suelen
estar dilatadas ni engrosadas. El doppler puede
ayudar a la identificación de hígado entre las
estructuras herniadas, así como a diferenciar el
onfalocele de un cordón con anomalías.
El polihidramnios aparece en un tercio de los
casos, empeorando el pronóstico. Son varios los
mecanismos posibles por los que se produce, en
algunos casos por obstrucción o vólvulo en las asas
afectadas, o a causa de las alteraciones asociadas.
Las anomalías asociadas son muy frecuentes, y
condicionan fuertemente el pronóstico, sobre todo
cuando conforman entidades sindrómicas, a veces
letales. Las cardiopatías suelen ser complejas; hay
indicación de realizar ecocardiografía. También hay
defectos genitourinarios y gastrointestinales. Con
menor frecuencia se ha descrito asociación con
malformaciones del sistema nervioso central. Sin
embargo, las complicaciones intestinales son raras.
Tema 22:Maqueta Madre 08/02/12 14:16 Página 134
Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones de la Pared Abdominal Fetal
El riesgo de cromosomopatías (trisomías 18 y 13,
triploidía, síndrome de Turner y posiblemente trisomía
21) está aumentado, con una incidencia global
de un 30% entre los onfaloceles diagnosticados
prenatalmente; su prevalencia es mayor en edad
materna avanzada, si hay anomalías asociadas, en
casos con hígado intracorporal, y si se asocian quistes
de cordón. Siempre hay indicación de hacer cariotipo.
La mejor vía del parto no está clara en estos fetos,
salvo en casos de onfaloceles grandes, en los que se
recomienda la cesárea. Se puede realizar un cierre
primario del defecto, sobre todo si es pequeño; pero
para evitar un síndrome compartimental abdominal
puede ser precisa un reparación diferida (2).
EXTROFIA VESICAL
Es un defecto del pliegue caudal. La regresión
anómala total o parcial de la membrana cloacal resulta
en un espectro de anomalías que oscilan en gravedad
desde epispadias leve en los varones o separación
labial en las mujeres, hasta la extrofia cloacal, un gran
defecto en la pared abdominal anteroinferior, con
eversión de dos hemivejigas, separadas por mucosa
intestinal, probablemente íleo-cecal. La extrofia cloacal
aparece en uno de cada 50.000 y parece más
frecuente en gemelos.
La extrofia vesical corresponde a un grado de
malformación intermedio, con incidencia de 1/30.000
nacimientos, doble en varones que en mujeres.
Hay un defecto de la pared abdominal anteroinferior
y de las paredes vesicales, con exteriorización de la
vejiga. Suele haber diástasis pubiana, anomalías
asociadas de los genitales externos y, en ocasiones,
onfalocele. En la ecografía se debe sospechar una
extrofia vesical cuando hay ausencia de la vejiga,
especialmente si existe una masa de tejido blando en
la superficie de la pared abdominal, que representa la
mucosa vesical expuesta. A veces, sin embargo,
puede dificultarse el diagnóstico por presencia de
líquido dentro de la vejiga, a pesar de la comunicación
con la cavidad amniótica (4). Puede haber cromoso-
mopatías y otras malformaciones asociadas; el
complejo OEIS incluye Onfalocele, Extrofia vesical,
ano Imperforado y alteraciones de la columna
vertebral (Spine).
Es posible una corrección quirúrgica satisfactoria de
la extrofia vesical, aunque suele asociarse problemas
de incontinencia y esterilidad en estos pacientes, así
como mayor incidencia de tumores malignos. La
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
extrofia cloacal ha dejado de ser letal, pero la
complejidad de la reparación quirúrgica necesaria aún
condiciona fuertemente la calidad de vida.
SÍNDROME DE BRIDAS AMNIÓTICAS
La entidad se atribuye a una ruptura del amnios, y
esta teoría se ve apoyada por el hallazgo, en
ocasiones, de las bandas o membranas intrauterinas
no vascularizadas cerca de las lesiones fetales
ocasionadas. Las malformaciones provocadas pueden
ser, desde relativamente leves, hasta letales (5):
• Anillos de constricción o amputación asimétrica del
extremo distal de un miembro, con linfedema
asociado.
• Malformaciones craneales asimétricas (encefalo-
cele, hendiduras faciales, fisura palatina) y
alteraciones de la columna.
• Defectos de pared abdominal.
• Pseudo-sindactilia.
• Ocasionalmente se observa oligoamnios y reducción
de los movimientos fetales.
OTRAS ANOMALÍAS DE LA PARED ABDOMINAL
Limb-body-wall-complex
Cursa con defectos de la pared abdominal, pero es
muy importante diferenciarlo del onfalocele aislado
porque es letal. Es una malformación compleja que
comprende defectos craneales severos (encefalocele
o exencefalia), hendiduras faciales, defectos amplios
de la pared corporal que afectan a tórax y/o abdomen
(el onfalocele asociado suele contener hígado
extracorporal), defectos en los miembros, escoliosis,
malformaciones viscerales y cordón umbilical corto,
con feto anormalmente próximo a la placenta. Los
órganos eviscerados suelen formar una masa
compleja y abigarrada.
Se ha descrito dos tipos distintos, en función de las
estructuras fetales más estrechamente relacionadas
con la placenta (6):
• El cráneo: Entonces predominan los defectos del
tubo neural, las malformaciones faciales y los
defectos de los miembros superiores.
• El abdomen: Con mayor relevancia del defecto de
pared abdominal, alteraciones urogenitales y de los
miembros inferiores; se denomina también body
stalk syndrome.
Tema 22:Maqueta Madre 08/02/12 14:16 Página 135
Es posible que, más que tratarse de una entidad
independiente, sea una forma extrema del síndrome
de bandas amnióticas (4). (Figura 3).
Figura 3. Limb-body-wall-complex.
Forma extrema del síndrome de bandas amnióticas
Pentalogía de Cantrell
Comparte con la hendidura esternal (ausencia
parcial o total del esternón sin ectopia cordis) y con la
ectopia cordis (salida del corazón a través de la pared
torácica) un fallo de fusión de los pliegues corporales
laterales. La pentalogía incluye onfalocele que puede
contener estómago, hendidura esternal distal, y
alteraciones diafragmáticas, del pericardio apical y
cardiacas. Puede haber aberraciones cromosómicas
asociadas. El pronóstico sólo es bueno en la
hendidura esternal aislada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Weber TR, Au-Fliegner M, Downard CD, Fishman SJ. Abdominal wall defects.
Curr Opin Pediatr. 2002 Aug; 14(4):491-7.
2. Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G. Ecografía en malformaciones
fetales. Edición original en español. Madrid: editorial Marbán, 2008.
3. Sleurs E, Valero G. Gastroschisis. 2001-02-02-18 Gastroschisis Sleurs
www.thefetus.net/
4. Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R. Ecografía en Obstetricia y
Ginecología. 6ª edición. Madrid: editorial Marbán, 2004.
135
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TEMA 22
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Cursa con onfalocele con hígado intracorporal, ace-
leración del crecimiento, macroglosia, visceromegalia,
polihidramnios y, generalmente, cariotipo normal,
aunque puede haber alteraciones de los genes
reguladores del crecimiento de la región 11p15 que
ocasionalmente pueden reflejarse en el estudio de
cariotipo como translocación, inversión o duplicación
en este cromosoma (7).
Anomalías del uraco
El uraco se extiende entre el cordón umbilical y la
vejiga, y tras el nacimiento se oblitera. La persistencia
del uraco puede producir una comunicación entre la
vejiga y la pared abdominal anterior que debe
sospecharse cuando en la ecografía se vea una
imagen quística (raramente tiene aspecto sólido)
supraumbilical, sobre todo si se extiende hacia la
inserción del cordón umbilical, dentro de la pared
abdominal. No es un verdadero defecto de pared
abdominal, pero es importante tenerlo en cuenta en el
diagnóstico diferencial de la extrofia, el onfalocele y
las lesiones vasculares del cordón. Los quistes del
uraco se resecan quirúrgicamente y suelen tener buen
pronóstico.
5. Sentilhes L, Verspyck E, Patrier S, et al. Maladies des brides amniotiques:
étiopathogénie, diagnostic anténatal et prise en charge néonatale. J Gynecol Obstet
Bio Reprod 2003; 32:693-704.
6. Deruelle Ph, Hay R, Subtil D, et al. Diagnostic antenatal du Limb body wall
complex. J Gynecol Obstet Bio Reprod 2000; 29:385-91.
7. Li M, Squire JA, Weksberg R. Molecular genetics of Wiedemann-Beckwith
syndrome. Am J Med Genet. 1998 Oct 2; 79(4):253-9.
Tema 23:Maqueta Madre 08/02/12 14:17 Página 136

TEMA 23
Ecografía de la Placenta, Cordón Umbilical y Líquido Amniótico
• P. SOLER RUÍZ, J. DE LORENZO Y MONTERO

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA

En todos los estudios prenatales se debe evaluar la
localización, tamaño, morfología y ecoestructura de la
placenta así como el área retroplacentaria.
La placenta se visualiza de la semana 8 hasta la 20 con
una textura uniforme y un grosor entre 2-3 cm. Después
de la semana 20 se observa dishomogénea, con
ungrosor entre 4-5 cm, áreas sonoluscentes, depósitos
de fibrina, lagos venosos, quistes subcoriónicos.
En un intento de valorar la edad gestacional y la
madurez pulmonar se establecieron los grados de
Grannum:

- Grado 0: placenta homogénea (1º trimestre) Figura 1. Placenta succenturiata

- Grado I: se observan calcificaciones difusas (hasta la semana 30)
- Grado II: se observan calcificaciones en la placa basal
(30-36 semanas)
- Grado III: tractos desde la placa basal a la corial (1)
ANOMALÍAS PLACENTARIAS (1)
• Placenta circunvalata también llamada placenta
extracorial: Es la inserción de las membranas
placentarias en la superficie distal de la placenta
en lugar de en el margen velloso subyacente. Se
visualiza un pliegue hacia dentro de las
membranas con un borde ecogénico en la periferia
placentaria.
• Placenta succenturiata: Es un nódulo accesorio
separado del cuerpo de la placenta (Figura 1).
• Placenta previa: Es la implantación de la placenta
en el segmento inferior uterino, por debajo del feto.
Se distinguen varios tipos de placenta:
• Oclusiva total o central: Cuando la placenta cubre
todo el Onilicio Cervical Interno (OCI).
• Oclusiva parcial: El borde placentario llega al Oni-
licio Cervical Interno ocluyéndolo en alguna medida.
• Marginal: El borde inferior llega al Onilio Cervical
Interno pero no lo sobrepasa.
• Inserción baja: Alcanza el segmento uterino
inferior pero no llega al OCI.
• Placentas adherentes: Cuando la placenta se
adhiere (placenta accreta), invade (placenta
íncreta) o penetra completamente (placenta
pércreta) en el miometrio. Las vellosidades crecen
en el miometrio sin decidua intermedia. Se
sospechará cuando se pierde la interfase hipoecoica
entre la placenta y el miometrio, los vasos uterinos
son prominentes en los casos de inserción
placentaria anómala.
• Desprendimiento placentario: Es la separación
parcial o total de la placenta antes del nacimiento.
La sangre puede alojarse entre la placenta y el
miometrio, apreciándose ecográficamente un
hematoma retroplacentario.
• Hematoma retroplacentario/submembranoso:
Se pueden ver desde zonas hipoecogénicas o
hiperecogénicas hasta anecoicos. En estudios
seriados se puede obervar cómo van
disminuyendo de tamaño.
• Infarto placentario: Son lesiones focales que se
producen por una necrosis isquémica. Inicialmente
se visualizan zona hipoecoicas con depósitos de
fibrina y pueden evolucionar a zonas calcificadas.

136
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Tema 23:Maqueta Madre 08/02/12 17:14 Página 137

23
TEMA

• Tumores placentarios no trofoblásticos: transcurren a través del OCI la entidad es conocida

Corioangioma: Son tumores benignos de los
vasos sanguíneos pequeños compuestos por
áreas de predominio vascular o áreas sólidas del
estroma. Su ecoestructura es la de una masa
sólida, circunscrita que protuye en la placa corial
cercana a la inserción umbilical (1).
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CORDÓN
UMBILICAL
El cordón umbilical se extiende desde su inserción
en el abdomen fetal hasta el lado amniótico de la
placenta en la que penetra al tiempo que los vasos se
ramifican en ella.
Su longitud es variable considerándose corto
cuando mide menos de 25 cm y largo si es mayor de
75 cm. Su grosor suele ser mayor de 1 cm. Está
revestido por el amnios y contiene tres vasos (dos
arterias y una vena) rodeados por la gelatina de
Wharton. En la entrada al abdomen fetal las arterias
umbilicales se visualizan como tres líneas refringentes,
casi rectas, que feto se dirigen a ambos lados de la
vejiga fetal. La vena umbilical se visualiza como una
solución de continuidad econegativa en la pared
abdominal y que tras un corto trayecto sin
ramificaciones se continúa con la vena porta y el
conducto venoso.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE
LAS ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL
Alteraciones de la situación:
• Vueltas de cordón: Pueden estar alrededor del
cuello (más frecuentes), del cuerpo o de los
miembros. El empleo del Doppler color aumenta la
sensibilidad del diagnóstico.
• Nudos de cordón: Pueden ser verdaderos
(incidencia 0,04% - 2,1%) o falsos (2,3).
como vasa previa (Figura 2) y puede provocar una
hemorragia devastadora. Su diagnóstico se ve
facilitado con el Doppler color. Suele asociarse a
placentas bilobuladas, subcenturiatas o previas
(2,3).
Alteración del número de vasos:
• Arteria umbilical única: Se define como la
ausencia de una arteria umbilical. Su incidencia es
del 1% o menor, de los cuales, un 10 a 20% tendrán
una o más malformaciones asociadas. Ecográfica-
mente se visualiza como un cordón que sólo
presenta dos vasos. : una arteria y una vena.
Quistes, tumores, trombosis, hematomas y
hemorragias:
• Pseudoquiste o quistes falsos: Se trata de
transformaciones o degeneraciones de la gelatina
de Wharton. Pueden alcanzar un tamaño
considerable.
• Quistes onfalomesentéricos y alantoideos: Se
visualizan como formaciones esferoides anecoicas,
bien definidas, adyacentes al cordón umbilical.
• Tumores: Son raros. Los hemangiomas se
visualizan como masas ecogénicas en la cercanía
del extremo placentario. Son masas vasculares
irregulares que se extienden por el cordón. Se
debe plantear el diagnóstico diferencial con otros
tumores poco frecuentes como los teratomas o con
los hematomas de cordón (2,3).

Alteraciones de la inserción:
• Inserción marginal o placenta en raqueta:
Cuando el cordón en vez de insertarse en la zona
central de la placenta lo hace en el margen de la
misma. Carece de significación clínica.
• Inserción velamentosa: El cordón no se inserta
en la placenta sino en las membranas anexas con
riesgo de complicaciones hemorrágicas por
desgarro de los mismos durante el trabajo de parto
y el parto ya que estos vasos no se encuentran
protegidos. Cuando los vasos intramembranosos Figura 2. Vasa previa

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Tema 23:Maqueta Madre 08/02/12 14:17 Página 138
Ecografía de la Placenta, Cordón
Ccrdón Umbilical y Líquido Amniótico
• Hematomas y hemorragias del cordón: se
definen como una extravasación de sangre a la
gelatina de Wharton. Se caracteriza porque varía
la ecoestructura en función de la edad de la lesión.
• Trombosis de los vasos umbilicales: es la
oclusión de uno o más vasos umbilicales,
normalmente la vena. La imagen ecográfica es la
de un aumento de la ecogenicidad de los vasos
umbilicales, con ausencia de color en los mismos
(2,3).
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO
AMNIÓTICO
El líquido amniótico la desempeña un papel
importante en el crecimiento y desarrollo del feto. Un
volumen inadecuado puede provocar anomalías
estructurales o ser signo indirecto de una
malformación fetal o patología materna. Los
mecanismos de producción y consumo de LA, su
composición y volumen, dependen de la edad
gestacional.
Métodos de evaluación
La evaluación del volumen de LA debe formar parte
de toda ecografía del segundo y tercer trimestre y se
clasifica como normal, polihidramnios y oligoamnios.
Se han propuesto varios métodos para ello:
a. Evaluación subjetiva: Se efectúa mediante
barrido ecográfico en tiempo real a través de todo
el útero observando la cantidad de líquido que
rodea al feto, considerando la variación del
volumen en función de la edad gestacional. Se
basa en la estimación del observador según su
experiencia ecográfica.
b. Métodos semicuantitativos: Se han propuesto
diversos métodos. Los más empleados:
- Ventana vertical máxima: Propuesto por
Mannig, consiste en identificar la mayor zona
econegativa libre de partes fetales y medirla
verticalmente. Por debajo de 2 se considera
oligoamnios y por encima de 7 polidramnios,
existiendo curvas de normalidad en función
de la edad gestacional.
- Índice de líquido amnióticoo de Phelan:
Es el método más difundido. Se determina
dividiendo el útero en cuatro cuadrantes
mediante líneas sagitales y transversales a
138
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través del ombligo y sumando las dimensiones
verticales del bolsillo más profundo de cada
cuadrante. Valores del Indice de líquido
amniótico (ILA) inferiores a 5 se consideran
oligoamnios y por encima de 20 se hablaría
de polihidramnios (4,5).
Oligoamnios
Cuando la cantidad de líquido amniótico es inferior
a 500 ml. Puede clasificarse en leve, severo o
anhidramnios. El pronóstico depende no sólo del
oligoamnios sino también de su etiología. Puede
ocasionar: hipoxia fetal por compresión del cordón,
hipoplasia pulmonar cuando es precoz y prolongado,
deformidades de las extremidades por compresión o
formación de bandas amnióticas.
Etiología: Rotura prematura de membranas, retraso
del crecimiento intrauterino, preeclampsia, gestación
cronológicamente prolongada, malformaciones feta-
les: renales (agenesia renal, displasia renal, valvas
uretrales), sistema nervioso central (holoprosencefalia,
meningocele, microcefalia), cardiacas (Comunicación
intraventricular, Fallot), cromosómicas (Trisomía 18,
S. Turner), hernia diafragmática, esqueléticas, S. de
transfusión feto-fetal, iatrogénica (técnicas invasivas,
fármacos), idiopática (Tabla 1).
Malformaciones Causas
Agenesia renal, displasia renal,
Renales
valvas uretrales
Cardiacas Comunicación Interventricular, Fallot
Sistema nervioso Holoprosencefalia, meningocele,
central microcefalia
Cromosómicas Trisomía 18, S. Turner
Hernia disfragmática
Esqueléticas
S. de Transfusión
feto-fetal
Iatrogénica Técnicas invasivas, fármacos
Idiopática
Tabla 1. Malformaciones fetales asociados con Oligoamnios
Tema 23:Maqueta Madre 08/02/12 14:17 Página 139

Diagnóstico etiológico: Una vez descartada la
rotura de membranas y comprobada la edad
gestacional, se debe realizar una ecografía para
determinar biometrías fetales, para el diagnóstico
precoz de retraso del crecimiento intrauterino, así
como descartar malformaciones fetales. También
debe desartarse la preeclampsia (4).
Hidramnios
TEMA 23
Etiología: Idiopático (es la causa más frecuente),
gestación múltiple, diabetes mellitus, enfermedad
hemolítica perinatal, malformaciones fetales: del SNC
(anencefalia, espina bífida), gastrointestinales (atresia
esofágica, duodenal, yeyunal o ileal), esqueléticas,
algunas renales, tumores feto-placentarios, cardiacas
(trastornos del ritmo, coartación de aorta), pulmonares
(malformación adenomatosa quística - MAQ, secuestros)
(4) (Tabla 2).

Cuando la cantidad de líquido amniótico es superior

1500-2000 ml en el 3º trimestre. Este puede ser Malformaciones Causas
agudo o crónico. Desde el punto de vista
semicuantitativo hablamos de polihidrámnios leve: SNC Anencefalia, espina bífida
entre 18-25 cm, moderado: entre 25-32 cm, y grave:
mayor de 32 cm. Gasatrointestinales Atresia esofágica, duodenal, yeyunal o ileal
Como en el caso del oligoamnios el pronóstico
depende de la causa que lo desencadena, del propio Esqueléticas
hidrámnios y de las complicaciones obstétricas que
de él se deriven. Cuanto mayor es el ILA es más Renales
probable que se asocie a malformaciones y peor será Tumores feto-
el pronóstico. placentarios

Cardiacas Trastornos del ritmo, coartación de aorta

Malformación adenomatosa quística- MAQ,

Pulmonares
secuestros

Tabla 2. Malformaciones fetales asociadas a Hidramnios

BIBLIOGRAFÍA
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2.Romero R, Pilu G, Jeanthy PH, Ghindini A, Hobbins JC. Prenatal Diagnosis
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5.Rutheford SE, Smith CV, Phelan FP et al: Four-quadrant assessment of
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139
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Tema 24:Maqueta Madre 09/02/12 17:28 Página 140
Ecografía de las Anomalías Cromosómicas
MARCADORES ECOGRÁFICOS DEL PRIMER
TRIMESTRE
TRANSLUCENCIA NUCAL FETAL
La translucencia nucal fetal (TN) se define como un
espacio sonoluscente, de aspecto líquido, subcutáneo,
sobre la parte posterior de la columna cervical en fase
embrionaria y fetal precoz. Puede presentarse en
embriones y fetos sin ningún tipo de defecto congénito,
pero según aumentan sus dimensiones, se asocia con
riesgo incrementado de determinadas anomalías
genéticas y estructurales, principalmente con
Trisomías 21 (50%) y 18 (25%).
Para la obtención de una medida precisa con alta
sensibilidad, sin ser un procedimiento complicado,
necesitamos contar con la suficiente experiencia, que
se obtiene rápidamente si se aplican adecuadamente
los criterios aconsejados, tal y como se muestra, en la
Figura 1.
Figura 1. Imagen ecográfica de translucencia nucal en embrión
de 12 semanas
140
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TEMA 24
• J. PLAZA ARRANZ
Las recomendaciones para la obtención de la
medida TN se describen a continuación y se resumen
en la Tabla 1:
• La medición se debe obtener entre las 11 y las
13+6 semanas, que corresponde a una longitud
cráneo- raquis (CRL) entre 45 y 84 mm.
• Se debe conseguir una imagen ecográfica del feto
en corte sagital, la misma que se emplea para la
medición de su longitud, donde el feto debe
permanecer en reposo sin actitud de flexión o
hiperextensión. En ocasiones es necesario esperar
a que el feto se mueva o salte.
• Sobre la imagen anterior, se aplica lo suficiente-
mente el zoom sobre la zona retronucal hasta
parecer que parte de la cabeza se “sale de la
pantalla”. Se podrá apreciar así, la diferencia entre
amnios y piel fetal.
• La medición debe aplicarse entre ambas caras
internas del espacio sonoluscente, de manera
perpendicular a la piel y columna vertebral
(medición “in to in”).
• Parece ser aconsejable la realización de varias
medidas y registrar el valor más elevado.
• los resultados son similares si se realizan con
transductor transabdominal o transvaginal.
11-13 + 6 semanas, CRL: 45 - 84 mm
Corte sagital
Feto en reposo, en posición neutra
Zoom
Medición “in to in”
Varias mediciones
Tabla 1. Recomendaciones para la obtención de la medida
de la translucencia nucal (TN)
CRL: LONGITUD CRÁNEO RAQUIS
Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 141
Se establecen medianas y percentiles (de cada
población) de la TN para cada edad gestacional. Como
ejemplo, para un CRL de 50 mm, el 95 percentil suele
ser 2,5 mm y la mediana 1,2. Para el percentil 99 (el
1% de los embarazos), la medida será de 3,5 mm; en
tal caso, el riesgo de presentar defecto cromosómico
mayor estará entorno al 20%; por eso comúnmente se
habla de una TN de 3 mm como límite de alto riesgo
de anomalía cromosómica.
Seguidamente, la medida de la TN toma mayor
relevancia en el diagnóstico, al ser introducida como
variable más en un cálculo denominado “Indice de
riesgo de anomalía cromosómica”, conjugándose con
la edad materna y marcadores bioquímicos. Según la
conducta actual, la decisión de los padres de realizar
una prueba invasiva de diagnóstico prenatal,
preferentemente biopsia corial, depende del riesgo
denominado “Riesgo Combinado”.
Nunca se debe olvidar que la medición TN es un
método de despistaje o selección, no un método
diagnóstico, lo que permite identificar en la población
general aquellos fetos con mayor riesgo de anomalías
cromosómicas. Las tasas de detección han ido
incrementando su sensibilidad, pudiendo actualmente
diagnosticar el 90% de fetos con síndrome de Down
con una tasa del 5% de falsos positivos.
Parece que la etiología de la sonoluscencia
aumentada es multifactorial (Tabla 2), entre las que
destacan las anomalías cardíacas (trisomía 21),
congestión venosa de cabeza y cuello (tórax
estrecho), alteración de la composición de la matriz
extracelular (cromosomopatías), trastornos en el
drenaje linfático (monosomía Turner), anemia fetal,
hipoproteinemia e infecciones fetales, entre otras.
Anomalías cardíacas (Trisomía 21)
Congestión venosa de cabeza y cuello (tórax estrecho)
Alteración de la matriz extracelular (cromosomopatías)
Trastornos en el drenaje linfático (monosomía Turner)
Anemia fetal
Hipoproteinemia
Infecciones fetales
Tabla 2. Etiología más frecuente de la Translucencia Nucal aumentada
141
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TEMA 24
El hallazgo de una TN elevada en la semana 12
puede ser transitorio, incluso en algunos fetos
portadores de cromosomopatías. La evaluación
ecográfica en la semana 14 ó 16 puede mostrar una
imagen ecográfica retronucal dentro de la normalidad.
En ese momento se debe enfocar el diagnóstico
sobre la morfología fetal, especialmente sobre la car-
díaca. Si tras la realización de la ecografía morfológica
de la 20 semana, tampoco se encuentran anomalías
fetales, puede ofrecerse en la información sobre la alta
posibilidad de que el feto sea completamente normal.
Sin embargo, no hay que olvidar que existe un 10%
de probabilidades que el feto desarrolle un hidrops y
muerte perinatal como por ejemplo en el caso de TN
aumentada de causa infecciosa tal como en la
infección por parvovirus B19, toxoplasma, o
citomegalovirus, o que el neonato sea portador de un
síndrome genético, como el síndrome de Noonan, con
el consiguiente riesgo de retraso de desarrollo neuro-
lógico.
OTROS MARCADORES ECOGRAFICOS DEL PRIMER
TRIMESTRE DE CROMOSOMOPATÍAS
Por el momento, no deben ser exigidos en la sistemá-
tica de la exploración ecográfica del primer trimestre,
pues dependen en gran medida del nivel técnico del
equipo ecográfico, precisan un nivel experto en la
interpretación de alguno de ellos y para su obtención en
ocasiones requiere un tiempo de exploración mayor.
Con ellos se ha conseguido aumentar la sensibilidad
diagnóstica de las cromosomopatías y se han descrito
diversos indicadores ecográficos de gran utilidad entre
los que se encuentran:
Ausencia de Hueso Nasal
Aproximadamente el 60% de los fetos portadores de
trisomía 21 tienen ausencia de hueso nasal y sólo el
2% de los fetos cromosómicamente normales.
a. ¿Cómo se hace?
La búsqueda del hueso nasal se realiza sobre el corte
ecográfico sagital y dorso posterior descrito para la
TN disponiendo el transductor paralelo a la nariz fetal,
se aplica con una ampliación suficiente de la imagen
para que la cabeza y el tórax fetal ocupe la totalidad
de la imagen en pantalla (Figura 2).
b. ¿Cómo interpretarlo?
Deben apreciarse dos líneas ecogénicas paralelas
a nivel de la nariz fetal, la externa representa la piel
y la interna es el hueso que se diferencia por ser
más ecogénica y ancha.
Tema 24:Maqueta Madre 09/02/12 16:50 Página 142
Ecografía de las Anomalias Cromosómicas
Figura 2. Corte sagital de la facies, se aprecia hueso nasal ausente
Ductus Venoso
El 80% de los fetos con trisomía 21 presentan indi-
cadores doppler de ductus venoso anómalo (Figura 3).
El ductus venoso es un vaso de gran importancia
para la valoración de la función cardíaca derecha y
disfunción diastólica.
Figura 3. Imagen ecográfica de ductus venoso alterado en un caso de
Trisomía 21
a. ¿Cómo se hace?
La exploración ecográfica se realiza sobre el plano
sagital ventral del feto, que debe estar en reposo para
la captación adecuada del vaso. Es aconsejable la
disposición de la ventana doppler pulsada ajustada al
vaso y sobre la parte distal del ductus, más próxima a
la vena umbilical, con el fin de eliminar la posible ad-
quisición de los vasos suprahepáticos que presentan
una marcada onda a reversa. Se recomienda realizar
varias adquisiciones de onda para medir la pulsatili-
dad. El doppler color puede ser de gran ayuda para la
localización del vaso.
142
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b. ¿Qué debemos evaluar?
Debemos constatar que el índice de resistencia del
vaso no sea elevado y confirmar el sentido anterógrado
de la onda a de contracción atrial.
Insuficiencia Tricuspidea
La insuficiencia tricuspídea (IT) se relaciona con la
trisomía 21 y disfunción cardíaca derecha, aunque
debe considerarse un hallazgo fisiológico a priori en el
primer trimestre.
a. ¿Cómo se hace?
Sobre el corte de cuatro cámaras cardiaco y un
ángulo no superior a 30° respecto al eje perpendicular
del transductor, se aplica ventana de doppler pulsado
sobre la cara atrial de la válvula tricúspide. El doppler
color también aquí nos puede ayudar a la valoración del
flujo, pero aplicando elevadas velocidades (Figura 4).
b. ¿Cómo se interpreta?
El flujo de regurgitación valvular se dibuja en el
perfil de onda pulsada en fase sistólica de duración
y velocidad variable. Éste no debe superar más de
la mitad de la sístole en duración ni adquirir una
velocidad superior a 60 cm/seg.
Figura 4. Imagen ecográfica de Insuficiencia tricúspide
Ángulo Frontomaxilar
La medición del ángulo frontomaxilar trata de identi-
ficar el ángulo formado por el cruce de la línea que
pasa por encima del hueso maxilar y la línea que
define la superficie externa del hueso frontal. El ángulo
superior a 85° parece presentarse en el 65% de los
fetos portadores de Trisomía 21 y sólo en el 5% de los
fetos sanos.
Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 143
Examen anatómico precoz del feto
Se ha constatado que el examen precoz anatómico
del feto, entre la semana 11ª y 14ª de gestación,
puede poner de manifiesto casi el 50% de los defectos
estructurales mayores. Bajo el punto de vista de
marcadores de cromosomopatías, se puede ampliar
la búsqueda sobre los siguientes puntos:
• Holoprosencefalia: Asociada con la Trisomía 13.
• Defecto del cierre de tubo neural: Relacionada
con la Trisomía 18.
• Anomalías cardíacas: Sobre el corte de cuatro
cámaras y tras la constatación de la TN elevada,
se relaciona con Trisomías 21 y 18.
• Onfalocele: Defecto de pared anterior abdominal
tras la semana 11, asociada a Trisomía 21.
• Retraso del crecimiento intrauterino (CIR) precoz:
Manifiesto como CIR severo embrionario. Desde
etapas embrionarias precoces el CRL comienza a
no coincidir con las dimensiones esperadas y se
asocia con una morfología embrionaria anómala.
Suele cursar con microcefalia y otras alteraciones
estructurales de la cabeza y patrones de doppler
patológicos. Es característico de las Trisomías 18
y 16.
MARCADORES ECOGRÁFICOS DEL SEGUNDO
TRIMESTRE
VENTRICULOMEGALIA LEVE
La ventriculomegalia se define como un atrio
ventricular mayor de 10 mm. De manera habitual, la
medida del atrio ventricular se mantiene casi constante
a lo largo de la gestación en 7+/-1 mm independiente-
mente de la edad gestacional. El hallazgo se relaciona
con mayor incidencia de Trisomías 13 y 18. No hay
que confundir ventriculomegalia con hidrocefalia, que
suele presentase con una mayor dilatación del sistema
ventricular y marcado espacio subaracnoideo.
ALTERACIONES LA CABEZA Y DEL SNC
• Craneo en forma de fresa: Con el occipucio apla-
nado y estrecho frontal. Asociado a Trisomía 18.
• Microcefalia y micrognatia: Asociado a Trisomía
13 y 18.
• Holoprosencefalia y hendiduras faciales: Se
relacionan con la Trisomía 13.
143
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TEMA 24
• Quiste de plexo coroideo: Debe servirnos de
aviso para realizar una exploración del sistema
nervioso central con especial interés.
• Agenesia del cuerpo calloso: Asociado a trisomías
y descrito en numerosos síndromes genéticos.
• Complejo Dandy-Walker: Relacionado con trisomías
y diversos síndromes genéticos.
ALTERACIONES EN EL CUELLO Y TRONCO FETAL
• Higroma quístico: Anomalías del sistema linfático
yugular que se manifiestan con imágenes sonolus-
centes en el cuello fetal y se relacionan con la
monosomía 45 X 0.
• Edema nucal o pliegue nucal: No es lo mismo
que la TN. Se manifiesta como engrosamiento nucal
de > 5-7mm de aspecto edematoso, característico
en la Trisomía 21.
• Hernia diafragmática: En el 50% de los casos se
presenta con Trisomía 18.
• Anomalías cardíacas: Se presentan anomalías
cardíacas diversas, principalmente comunicación
interventricular y ventrículo izquierdo hipoplásico,
en la mayoría de los fetos con Trisomía 18 y 13. El
50% de los fetos con Trisomía 21 es característico
el defecto en la formación de los cojinetes endo-
cárdicos que se suele manifestar como
alteraciones de tabique auriculoventricular. El
diagnóstico de una patología cardíaca indica que
existe un 50% de posibilidades que se trate de
una cromosomopatía.
• Atresias digestivas: La atresia esofágica relacio-
nada con la Trisomía 18, se manifiesta generalmente,
con ausencia de imagen gástrica. La atresia
yeyunal y duodenal es característica de la Trisomía
21 y aparece con la “imagen de doble burbuja “en
la cavidad abdominal.
• Intestino hiperecogénico: Incluso visible en el
primer trimestre, puede ser un hallazgo difícil de
valorar, su ecogenicidad debe ser similar al hueso
fetal. Su importancia radica en su asociación con
la Trisomía 21 en el 15% de los casos.
• Ectasia piélica bilateral:También denominada
hidronefrosis leve y se relaciona con la Trisomía
21. La agenesia e hipoplasia severa renal se
asocia a Trisomía 13 y 18.
Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 144

Ecografía de las Anomalias Cromosómicas

ANOMALIAS ESQUELÉTICAS RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Los acortamientos de miembros o segmentos de los
mismos como la rizomelia en la Trisomía 21 y la
monosomía 45 X 0. Pueden aparecer otras alteraciones
distales de las extremidades como clinodactilia y
separación del primer dedo podal, en la Trisomía 21,
polidactilia y mano en superposición y contractura de
dedos, en la Trisomía 13 y pie equino varo y pie en
mecedora, característicos de la Trisomía 18.
SIMETRICO
Corresponde a un crecimiento fetal disminuido en
todos sus parámetros y que progresivamente su curva
de crecimiento va divergiendo más de la curva de
crecimiento normal, es característica de la Trisomía 18
y triploidías.
HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN CROMOSOMOPATIAS
A continuación se resumen los hallazgos ecográficos
más característicos de las cromosomopatías más
frecuentes (Tabla 3).

Trisomía 21 Trisomía 13 Trisomía 18

Craneo en fresa, ventriculomegalia, agenesia

Ventriculomegalia. Braquicefalia.
Implantación baja del pabellón auricular
Edema nucal
Anomalías cardíacas: defectos del tabique AV
Ectasia piélica bilateral (hidronefrosis leve)
Hiperrefringencia intestinal.
Atresia i. delgado y esofágica
Clinodactilia, rizomelia
Hídrops
Holoprosencefalia. Complejo Dandy-Walker
Microcefalia. Agenesia de cuerpo calloso
Hendiduras faciales:
Labio leporino. Microftalmía. Edema nucal
Anomalías cardíacas, hernia diafragmática
Onfalocele
Riñones hiperecogénicos (displasia renal)
Polidactilia. Deformidad de los dedos.
Pie zambo
de cuerpo calloso, quistes de plexos coroideos,
complejo Dandy-Walker
Micrognatia. Orejas de implantación baja.
Microftalmía. Edema nucal
Micrognatia. Orejas de implantación baja.
Microftalmía. Edema nucal
Mal posición de dedos con superposición
superior (mano trisómica). Mal posición de pies
Anomalías cardíacas y Hernia diafragmática
Hidronefrosis, displasias renales. Onfalocele.
Atresias digestivas
CIR simétrico. Polihidramnios

Monosomía 45X0 Triploidía Trisomía 9

Microcefalia Ventriculomegalia Microcefalia y ventriculomegalia

Higromas quísticos Micrognatia Defecto labio y paladar

Anomalías cardíacas como:

Defectos cardiacos Deformidad de los dedos en flexión
Coartación de aorta

Hidrops Displasia renal Defectos cardiacos

Riñones multiquísticos.
Rizomelia CIR severo precoz
Hidronefrosis. CDH
IR arteria umbilical elevado,
Retraso del crecimiento intrauterino CIR
Anomalías placentarias

Tabla 3. Resumen de las características ecográficas más características de las cromosomopatías más frecuentes

CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; IR: ÍNDICE DE RESISTENCIA; TABIQUE AV: TABIQUE AUROVENTRICULAR

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Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 145
TRISOMÍA 21 (Síndrome de Down)
Es la cromosomopatía más frecuente.
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente
• Ventriculomegalia. Braquicefalia. Implantación baja
del pabellón auricular.
• Edema nucal.
• Anomalías cardíacas: Defectos del tabique auricu-
loventricular.
• Ectasia piélica bilateral ( hidronefrosis leve).
• Hiperrefringencia intestinal. Atresia del intestino
delgado y esofágica
• Clinodactilia, rizomelia.
• Hídrops.
b. Planteamiento secuencial para el Diagnóstico
ecográfico de la trisomía 21
• En el primer trimestre (hasta la 13+6 semana): La
valoración de la TN y aplicación del Índice riesgo
combinado para la detección del síndrome de
Down. Existe en ese momento la posibilidad de
practicar una Biopsia corial del trofoblasto para ob-
tener el cariotipo fetal. El pliegue tiende a disminuir
generalmente con el avance de la gestación y no
se debe tener en la misma consideración a partir
de la semana 14.
• En el segundo trimestre (a partir de la 14
semana): Si la gestante presenta factores de
riesgo, se realiza la ecografía genética en la
semana 16 en busca de los marcadores ecográfi-
cos detallados y se plantea la conveniencia o no
de realizar la amniocentesis. Además, sobre en
todas las gestantes se realizará la ecografía
morfológica del 2º trimestre, preferentemente en la
20ª semana.
• Diversas escuelas (Benacerraf, Nicolaides, Fetaltest)
han desarrollado su sistema de puntuación
(“score”) atendiendo al número de anomalías
encontradas y otorgando un coeficiente a cada una
de ellas en función de la frecuencia de presenta-
ción de ese defecto en sus casos (“Sonograma
genético”). Finalmente, se obtiene sumando un
determinado nivel de riesgo relativo de presentar
una cromosomopatía.
145
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TEMA 24
TRISOMÍA 13 (Síndrome de Patau)
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente
• Holoprosencefalia. Complejo Dandy-Walker. Micro-
cefalia. Agenesia de cuerpo calloso.
• Hendiduras faciales: Labio leporino. Microftalmía.
Edema nucal.
• Anomalías cardíacas, hernia diafragmática.
• Onfalocele.
• Riñones hiperecogénicos ( displasia renal).
• Polidactilia. Deformidad de los dedos. Pie zambo.
b. Planteamiento secuencial para el Diagnóstico
ecográfico
Se inicia en la ecografía del 1º trimestre, anomalías
como las del SNC pueden ser diagnosticadas. El
proceso diagnóstico se basa en la ecografía de 20
semanas, si antes no se ha realizado ecografía
genética.
TRISOMÍA 18 (Síndrome de EDWARDS)
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente
• Anomalías morfológicas de la cabeza: Craneo en
fresa, ventriculomegalia, agenesia de cuerpo
calloso, quistes de plexos coroideos, complejo
Dandy-Walker.
• Micrognatia. Orejas de implantación baja. Microftal-
mía. Edema nucal.
• Mal posición de dedos con superposición superior
(mano trisómica). Mal posición de pies.
• Anomalías cardíacas y Hernia diafragmática.
• Hidronefrosis, displasias renales. Onfalocele.
Atresias digestivas.
• Retraso del crecimiento intrauterino simétrico.
Polihidramnios.
b. Planteamiento secuencial para el diagnóstico
ecográfico
Según el mismo esquema secuencial anterior, nu-
merosas malformaciones pueden ser diagnosticadas
en la ecografía del primer trimestre.
Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 146

Ecografía de las Anomalias Cromosómicas

MONOSOMÍA 45 X0 (Síndrome de TURNER) APORTACION DEL DOPPLER EN EL DIAGNÓSTICO

• Microcefalia. DE LAS CROMOSOMOPATIAS:
• Higromas quísticos. Sus empleos más comunes según la aplicación
• Anomalías cardíacas como: Coartación de aorta. técnica son:
• Hidrops. a. Doppler color
• Rizomelia.
• Retraso del crecimiento intrauterino. • Localización de arterias: Umbilicales, pericallosa,
etc.
TRIPLOIDÍA • Estudio de cardiopatías.
• Diagnóstico insuficiencia tricúspide.
• Ventriculomegalia.
• Micrognatia.
b. Doppler pulsado
• Defectos cardiacos.
• Displasia renal. • Impedancia de arterias uterinas.
• CIR severo precoz. • Hemodinámica del Ductus venoso.
• IR arteria umbilical elevado, Anomalías placentarias. • Diagnóstico de insuficiencia tricúspide.
• Estudio de cardiopatías.
TRISOMÍA 9 • Medición de frecuencia cardíaca.
• Microcefalia y ventriculomegalia.
• Defecto labio y paladar. CROSOMOPATÍAS RARAS CON HALLAZGOS
• Deformidad de los dedos en flexión. ECOGRÁFICOS
• Defectos cardiacos. No se han descrito malformaciones específicas para
• Riñones multiquísticos. Hidronefrosis. cada tipo de anomalía cromosómica. El consejo es
• CIR. realizar la ecografía morfológica con un planteamiento
amplio en la búsqueda de hallazgos ecográficos que
discrepen del esquema ecográfico de la normalidad,
como estructuras o colecciones líquidas inusuales,
medidas que no se correlacionan las tablas, incluso
comportamientos fetales inusuales o atendiendo a un
perfil biofísico ecográfico alterado.

BIBLIOGRAFÍA
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kers of chromosomal abnormalities, Am J Obst Gynecol. 2004;191:45-67.
2. Cicero S, Sacchini C, Rembouskos G, Nicolaides K. Sonographic Markers of
Fetal Aneuploidy A Review. Placenta. 2003;24:S88-98.
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4. Bromley B, Lieberman E, Shipp T, Benacerraf B. The genetic sonogram . A
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Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 147

TEMA 25
Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico
• J. PLAZA ARRANZ

INTRODUCCIÓN
Las Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico
Obstétrico son la amioccentesis, la biopsia coral y la
funiculocentesis, que se describen a continuación.

AMNIOCENTESIS
La amniocentesis (AC) consiste en la aspiración de
una pequeña cantidad de líquido amniótico mediante
la punción transabdominal del amnios bajo control
ecográfico.

INDICACIONES
Figura 1. Imagen ecográfica de la aguja de amniocentesis
Es la técnica más empleada en el diagnóstico introducida en la cavidad amniótica
prenatal y en general para estudio citogenética.
También se emplea para el diagnóstico de infecciones,
defectos del tubo neural o trastornos metabólicos. Se
suele realizar habitualmente a inicios del segundo
trimestre (a partir de las 14 semanas), generalmente
entre la 15 y 16 semanas de gestación.
Se utiliza también con fines terapéuticos aplicando
drenajes del líquido amniótico en determinados casos
de polihidramnios.
Por debajo de las 14 semanas la AC se denomina
“precoz”, y actualmente no se considera como
alternativa a la biopsia corial, pues presenta una
mayor tasa de pérdidas fetales y de fracasos en los Figura 2. Aguja de amniocentesis de 22G
cultivos celulares.

es preciso evitar el paso transplacentario, aunque

PROCEDIMIENTO
Inicialmente se realiza la ecografía, evaluando la
vitalidad fetal, edad gestacional, número de fetos,
localización placentaria, y presencia de hallazgos que
pudieran influir en la realización del proceso.
La técnica se realiza con medidas de asepsia y
control ecográfico continuo (Figura 1). Se utiliza una
aguja de calibre 20-22G (Figura 2), según los centros.
Suele practicarse según la técnica de manos libres, en
la que la aguja se sostiene y dirige con la mano. No
conviene intentar no puncionar los miomas o zonas de
evidente dilatación vascular materna que pudieran
originar hematomas. Algunas escuelas conectan un
catéter de conexión entre la aguja y la jeringa de
aspiración evitando movimientos involuntarios del
explorador que pueden ocasionar molestias maternas
o daño fetal, pero puede tener el inconveniente de
obtener un menor número de amniocitos (que se
adhieran al catéter). Tras la retirada de la aguja se
confirma la vitalidad fetal y se recomiendan 24-48

147
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Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 148
Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico
horas de reposo domiciliario. No se emplea anestesia
local ni profilaxis antibiótica de forma rutinaria. Si la
paciente es Rh Negativo, se administrará una inmuno-
glubina Anti-D 1500 U.I. ( 300 mcgr) i.m.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la amniocen-
tesis son:
• Rotura de membranas: Es la complicación más
frecuente (1-2%). Suelen evolucionar favorable-
mente y tienen buen pronóstico manteniendo
reposo relativo varias semanas.
• Membrana en tienda de campaña: Hace referencia
a la separación de la membrana corioamniotica de
la pared uterina durante la inserción de la aguja sin
perforarla. No suele derivar en despegamiento
subamniótico.
• Necesidad de realizar inserciones múltiples de la
aguja: Incrementan el riesgo de pérdida fetal.
• Punciones hemáticas: La contaminación materna
(84% de los casos) es más frecuente que la fetal.
• Hematoma retrocorial y subamniótico.
• Pérdidas fetales: Su tasa es inferior al 1%.
• Lesiones fetales: Son mucho menos frecuentes
cuando la punción se realiza con control ecográfico
continuo. El espectro de lesiones varía desde orifi-
cios cutáneos hasta muertes por exanguinación. Lo
más frecuente es la punción de la piel fetal que
debe sospecharse cuando la forma de la lesión se
asemeja al trayecto de la aguja o se observe una
cicatriz deprimida puntiforme. En la mayoría de los
casos no deja señal.
No se han observado alteraciones fetales a largo
plazo.
AMNIOCENTESIS EN LA GESTACIÓN MÚLTIPLE
En las gestaciones gemelares bicoriales, para
asegurarse que cada líquido procede de cada cavidad
amniótica, en condiciones habituales, es suficiente la
adecuada visualización de la membrana interamnió-
tica y el control ecográfico de la aguja. En general, se
suele optar por dos inserciones, una para cada bolsa,
aunque se han descrito buenos resultados con una
sola inserción y tras aspirar el primer saco, colocar de
nuevo el mandril de la aguja y atravesar la membrana
interamniótica aspirar el segundo saco.
En las gestaciones monocoriales solo es preciso
obtener líquido de un saco.
148
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BIOPSIA CORIAL (BC)
La biopsia corial (BC) consiste en un procedimiento
diagnóstico que se basa en la obtención de material
trofoblástico o placentario mediante aspiración o pinza,
por via transcervical o transabdominal. Aunque prefe-
rentemente se realiza en el primer trimestre, se puede
realizar también en el segundo o tercer trimestre de
gestación. Ofrece la gran ventaja de la precocidad en
diagnóstico prenatal respecto a la amniocentesis,
sobre todo cuando se realiza tras el diagnóstico de
marcadores ecográficos del primer trimestre y/o la
obtención de un índice de riesgo en el 1º trimestre
elevado en el cribado.
TÉCNICA
Se realiza entre las 10-13 semanas. El corion
frondoso se localiza fácilmente por ecografía como
una zona hiperecogénica homogénea. Además, el
amnios y el corion todavía no se han fusionado, por
consiguiente se reduce el riesgo de rotura del amnios
durante el procedimiento. Deben evitarse las biopsias
antes de las 10 semanas por el mayor riesgo de
anomalías fetales y el mayor riesgo de pérdida
espontánea de la gestación.
La BC se puede realizar tanto por vía transabdomi-
nal (TA) como transcervical (TC), siendo ambas
seguras y eficaces.
Para la vía transcervical la paciente tiene que estar
con la vejiga llena, se coloca en posición litotomía, se
inserta el espéculo y se limpian la vagina y el cervix
con solución antiséptica, a continuación se introduce
un catéter de aspiración o una pinza de biopsia (Figura
3) que bajo control ecográfico (Figura 4) se dirige
hasta el corion frondoso donde se obtiene la muestra.
Para la vía transabdominal, utilizamos una única
aguja de punción de calibre 20G y 9 cm de longitud. La
luz de la misma se baña con heparina para reducir el
riesgo de formación de coágulos que dificulten la
aspiración. Se dirige ecográficamente hasta el corion
frondoso, tras ello se retira el mandril y se coloca el ca-
téter que conecta la aguja con una jeringa de aspiración
de 20 ml. Suele ser suficiente 4-5 pases de la aguja en
el espesor placentario manteniendo el vacío de forma
continua para obtener una muestra adecuada.
Una vez obtenida la muestra, ésta se limpia de
posibles contaminaciones de decidua materna y se
procesa para estudio. Se recomienda 24-48 horas de
reposo domiciliario antes de emprender una actividad
normal.
Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 149
Figura 3. Detalle de la pinza de biopsia corial transcervical
Figura 4. Imagen ecográfica de la biopsia corial transcervical
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la biopsia
corial son:
• Sangrado: El sangrado vaginal es relativamente
frecuente en la biopsia transcervical aunque de
escasa cuantía y se autolimita con reposo. Se
muestra como hematoma subcoriónico.
• Infección: El riesgo es bajo. Se estima que en BC
transcervical únicamente en un 0,3% de casos la
infección es la causa del aborto.
• Rotura de membranas: Es una complicación muy
rara en la BC. Se admite una incidencia
aproximada del 0,3%, pudiendo en ocasiones
producirse en un plazo que oscila de días a
semanas tras la BC.
• Isoinmunización Rh: Aunque el sangrado feto-
materno tras BC es mínimo, se puede producir una
sensibilización materna, por lo que debe adminis-
trarse una inmunoglobulina Anti-D cuando esté
indicada.
149
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 25
• Pérdida gestacional: La tasa de pérdida gestacio-
nal postbiopsia en el periodo reciente no debe
superar el 1% en manos expertas. Esta tasa es
similar a la estimada en pacientes de las mismas
características a las que no se les realiza BC.
Las tasas de pérdidas fetales parecen similares en
BC transabdominal y transcervical, cuando los
exploradores poseen experiencia en ambas técnicas.
Biopsia corial en gestaciones gemelares
Se trata de un método seguro y eficaz de diagnós-
tico, aunque exige una mayor experiencia técnica. Es
imprescindible que la inserción del instrumento
dentro del corion frondoso sea certera, por lo que en
casos de corion fusionados se tomarán muestras
cerca de los lugares de inserción de los cordones. En
casos de dudas es mejor desistir y realizar una
amniocentesis. La contaminación entre gemelos se
puede producir en algunos casos. La determinación
de alelos en el laboratorio de genética, permite su
determinación.
Las tasas de pérdidas fetales en gemelos con BC
son similares a amniocentesis; sin embargo, cuando
los resultados son discordantes la tasa de
complicaciones y pérdidas fetales se reduce cuando
la finalización selectiva se realiza antes de las 16
semanas de gestación.
FUNICULOCENTESIS
Inicialmente las indicaciones más frecuentes de la
funiculocentesis fueron el cariotipo rápido (40%), la
isoinmunización Rh (8%) y el hidrops fetal no inmune.
En los últimos años el advenimiento de métodos
nuevos de citogenética y biología molecular, ha
restringido las indicaciones para la funiculocentesis.
TÉCNICA
El material y procedimiento es similar al descrito
para la amniocentesis. La aguja utilizada es de 22G, y
9 cm de longitud (similar a la aguja espinal). Se ha de
identificar con claridad el lugar de la inserción
placentaria del cordón o un segmento fijo del mismo,
ya que éste, en general, va a constituir el lugar diana
del procedimiento, aunque en ocasiones se punciona
cordón libre. No utilizamos medicaciones previas ni
anestésicos locales. Una vez la aguja entra en el vaso
(vena) del cordón se retira el mandril de la aguja y se
conecta el catéter, a través del cual y mediante una
jeringa de 2 ml se aspira la sangre necesaria para el
estudio que se introducirá de forma inmediata en los
tubos adecuados para su análisis. En general, suelen
ser suficientes 2-3 ml de sangre.
Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 150
Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico
La punción intrahepática de la vena umbilical y la
cardiocentesis se consideran como “técnicas de último
recurso”, que sólo se utilizan de forma excepcional por
comportar mayor riesgo fetal.
Para confirmar la pureza de la sangre se suele
utilizar el volumen corpuscular medio (VCM) de los
eritrocitos fetales, que son mayores que los maternos.
También se puede utilizar el test de Kleihäuer-Betke.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la funiculo-
centesis son:
• Pérdida fetal
La tasa de pérdidas fetales globales antes de la 28
semanas es del 1,4%, junto con otro 1,4% adicional
después de las 28 semanas. Los factores de riesgo
más importantes asociados al procedimiento son:
- La indicación del procedimiento.
- La experiencia del explorador.
- La técnica empleada (riesgo de la porción
intrahepática de la vena umbilical y de la
cardiocentesis del 6,2% y 5,4%, respectivamente).
- Edad gestacional en el momento del procedi-
miento.
• Hemorragia
Puede ocurrir en el lugar de punción. Sucede en el
40% de los casos y se suele autolimitar en pocos
segundos, aunque las punciones de la arteria umbilical
suelen asociarse a sangrados de mayor duración. El
recuento plaquetario fetal no aparece determinar la
gravedad del sangrado.
• Hematomas de cordón
Su manejo es expectante en ausencia de distrés
fetal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Anmiocentesis and
chorionic villus sampling for prenetal diagnosis. Cochrane Database
Syst Rev.2003;(3): CD003252.
2. Firth HV, Boyd PA, Chamberlaim P. Et al. Limb abnormalities
and chorionic villus sampling. Lancet. 1990;337:762-3.
150
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Bradicardia
La bradicardia fetal transitoria se presenta en 3-12%
de los casos. La mayoría de las veces es un fenómeno
autolimitado que se debe a una reacción vasomotora
secundaria.
• Hemorragia fetomaterna
No se ha encontrado relación entre el grado de
hemorragia fetomaterna, edad gestacional y tipo de
procedimiento.
INDICACIONES
Las indicaciones más frecuentes para la realización
de una funiculocentesis son:
a. Estudio Citogenético
- Cuando se diagnostican mosaicos de la
placenta por BC.
- En determinados casos de fracaso en la
obtención del cariotipo por BC o AC.
El manejo de un feto con una anomalía estructural
en una edad gestacional límite para la finalización
legal, en la actualidad se obtiene por biopsia corial o
amniocentesis.
b. Infecciones
En la actualidad, las técnicas por PCR en líquido
amniótico por fiabilidad y rapidez, han reemplazado a
la sangre fetal en el diagnóstico de infecciones como
la toxoplasmosis, citomegalovirus, parvovirus y
rubeola.
c. Terapia fetal
El acceso a la circulación fetal ofrece la posibilidad
de introducir agentes biológicos (transfusiones) o
farmacológicos para propósitos terapéuticos. La
anemia debida a isoinmunización es la indicación más
frecuente.
3. Brambati B, Tercian E, Tognom G. Randomized clinical trial of
transabdominal versus transcervical chorionic villus sampling
methods. Prenat Diagn. 1991;11:285-93.
4. Canadian Collaborative CVS Anmiocentesis Trial Group:
Multicenter Randomized Clinical Trial of Chorionic Villus Sampling
and Anmiocentesis. Lancet. 1989;1:1.
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 151
Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología
BIOMETRÍA FETAL. UTILIDAD
En la actualidad el único procedimiento recomenda-
ble para el estudio de la biometría fetal intra-útero es
la ecografía. Su estudio permite, entre otros aspectos:
Determinación de la edad gestacional (EG)
Su cálculo basado en la fecha de la concepción solo
es posible en determinadas circunstancias (conoci-
miento de la fecha de la ultima regla, ciclos
regulares,…), lo cual no sucede en el 25-40% de los
casos. Su estimación por ecografía puede realizarse
midiendo cualquier variable que se modifique con la
EG. Para ello existen múltiples tablas diseñadas a
partir de diferentes parámetros biométricos. En ellas
la variable independiente es la biometría y la
dependiente la EG. Las más utilizadas son las
publicadas por Altman y Chitty (1).
Estudio del crecimiento fetal
El crecimiento es un concepto dinámico cuya
evaluación requiere una valoración biométrica seriada.
Precisa del conocimiento fiable de la EG, estable-
cida en la primera exploración ecográfica. En este
caso las tablas usadas utilizan la EG como variable
independiente siendo el tamaño fetal la dependiente.
Descartar la presencia de malformaciones
Por la alteración biométrica de estructuras cuyo
tamaño varía con la EG, o por el hallazgo de alguna
alteración anatómica en el plano estandarizado para
la medición de las estructuras fetales.
La determinación de la biometría fetal requiere una
experiencia suficiente pues los errores metodológicos
pueden llevar a conclusiones erróneas con importan-
tes consecuencias para la gestación.
BIOMETRÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
La biometría hasta la semana 14 se sigue
considerando el procedimiento más exacto para el
cálculo de la EG (2). Además del crecimiento uterino
pueden valorarse otros parámetros, tales como:
151
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 26
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
a. Saco gestacional. Es visible desde la semana 5,
ó antes mediante ecografía transvaginal o
tridimensional. Debe ser medido sin incluir la
reacción decidual.
b. Vesícula vitelina es la primera estructura visible en
el interior del saco. Ha de ser visible en sacos de
6 mm y junto con el embrión en los sacos de 9 mm.
c. Longitud cráneo-raquis (CRL) del embrión, visible
desde la semana 6. No debe incluir la vesícula
vitelina.
La ecografía 3D ha permitido el cálculo de volúme-
nes del saco gestacional, fetal y plancentario que
pueden ser útiles como marcadores de mala evolución
o de aneuploidía, aunque no parecen útiles en el
cribado primario (3).
BIOMETRIA FETAL SEGMENTARIA
Las primeras mediciones de algunos segmentos
corporales que intentaban precisar las dimensiones
globales fetales son un método eficiente para el
estudio del crecimiento (Tabla 1).
- DBP
Cabeza - DFO
- CC
Tórax Diámetro torácico transvero y anteroposterior
- DAAP, DAT
Abdomen
- CA
- Área abdominal
- LF
Esqueleto
- Longitud radio, cúbito, peroné,
tibia, húmero, clavícula
Otras - Diámetros orbitarios
- Longitud del pie
Tabla 1. Biometría fetal segmentaria: parámetros más comúnmente utilizados
DBP: DIÁMETRO BIPARIETAL; DFO: DIÁMETRO FRONTO-OCCIPITAL;
DAAP: DIÁMETRO ABDOMINAL ANTERO-POSTERIOR; DAT: DIÁMETRO ABDOMINAL
TRANSVERSO; CA: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL; LF: LONGITUD DEL FÉMUR;
CC: CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 152
Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología
Cefalometría
Existen varios parámetros para su valoración. El
más utilizado es el diámetro biparietal (DBP), para el
que se han publicado multitud de tablas. Ha de
medirse en un corte axial simétrico en el que se
visualice la cisura interhemisférica, cavum del septum
pellucidum, tálamos y astas frontales de los ventrícu-
los laterales (Figura 1). Los calipers se sitúan desde
la tabla externa del parietal anterior a la interna del
posterior. Puede evaluarse desde la semana 12 y
presenta un crecimiento lineal hasta la semana 30
disminuyendo hasta el término. Las tablas usadas han
de adaptarse a la población. El DBP constituye el
parámetro biométrico más fiable en el II trimestre (4).
Figura 1. Corte ecográfico para la cefalometría (diámetro biparietal, perímetro y área cefálica)
Toracometría
Su medición es poco fiable por los movimientos
respiratorios, la morfología en forma de cono y
asimetría. Los diámetros torácico transverso y
antero-posterior se miden en el corte de 4 cámaras
cardiácas situando los calipers de exterior a exterior. Su
crecimiento es lineal. Algunos estudios valoran el
perímetro y área torácica como predictores de
hipoplasia pulmonar (valores < 75% de lo esperado) (5).
Abdominometría
Su valoración es sencilla por la forma cilíndrica y
simétrica del abdomen, y resulta muy útil en la
valoración del crecimiento fetal al incluir el hígado,
órgano principalmente afectado en situación de
hiponutrición.
La medición se realiza en un corte axial que incluya
estómago, ductus venoso y la porción más dorsal de la
vena umbilical, donde los diámetros son mayores con
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
Debe recordarse que en las presentaciones podálicas
es frecuente la dolicocefalia. Permite calcular la EG,
predecir el peso fetal, y evaluar el crecimiento.
El diámetro fronto-occipital (DFO) se mide en el
mismo corte que el DBP. Su crecimiento es lineal hasta
la semana 28. El índice cefalométrico (DBP/DFO x100)
permite valorar la morfología cefálica (braquicefalia
> 86%, dolicocefalia < 70%).
El perímetro y el área cefálica pueden calcularse a
partir del DBP y DFO, si bien los ecógrafos actuales
disponen de un curvímetro que permite la medida
automática. La curva ha de seguir el contorneo óseo
externo en el corte del DBP. Su crecimiento es similar
al del DBP. Permite calcular la EG con mayor exactitud
que el DBP.
los calipers de exterior a exterior (Figura 2). Los
diámetros más utilizados son el antero-posterior
(DAAP) y el transverso (DAT), habitualmente más
pequeño.
La circunferencia y el área abdominal se miden
por curvimetría y su crecimiento es lineal hasta la
semana 36. Su medición es muy fiable con buena
correlación con las medidas neonatales (6).
Biometría esquelética
Existen tablas de normalidad para los distintos huesos
largos. Permiten valorar las displasias esqueléticas.
La longitud del fémur (LF) es la de más fácil
identificación (morfología en palo de golf). Debe
medirse la diáfisis, sin incluir el cartílago epifisario
(Figura 3). Puede medirse desde la semana 10 y tiene
un crecimiento lineal. Es útil para determinar la EG y
crecimiento.
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 153
Figura 2. Corte ecográfico para la abdominometría (diámetros abdominales, perímetro y área abdominal)
Figura 3. Corte ecográfico para la medida de la longitud del fémur.
Existen tablas de crecimiento para radio y cúbito
(algo más grande y caudal), así como para peroné y
tibia (más corta, gruesa y proximal) y para húmero
que al igual que el LF es útil en el cribado de aneuploi-
días. La longitud de la clavícula se ha propuesto para
el cálculo de la EG y sospecha de displasias óseas.
Otras medidas
Los diámetros orbitarios se miden desplazando
caudalmente el corte de medición del DBP. Permiten
el diagnóstico del hiper e hipotelorismo.
El pie ha de medirse en extensión desde el talón al
1º dedo (se altera poco en el CIR).
Órganos fetales
Existen multitud de tablas de normalidad de los
distintos órganos fetales cuya valoración resulta de
gran utilidad en el estudio y monitorización de las
diferentes patologías. Asimismo existen tablas de
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 26
volúmenes de los distintos órganos, valorables gracias
al uso cada vez mayor de la ecografía 3D mediante el
programa VOCAL (Volumen Calculation Virtual Organ
Computed-Aided anaLysis) (7).
Índices biométricos
Las relaciones entre las distintas estructuras en
forma de índices permiten una mejor aproximación al
crecimiento fetal o a la patología de las mismas. Existen
muchos descritos con tablas de normalidad publicadas.
ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL
Actualmente se utilizan métodos multiparamétricos
que valoran distintas estructuras fetales para estimar
el peso fetal. La informática ha contribuido a facilitar
dichos cálculos. Los más utilizados son los de
Shephard y Hadlock (8). A pesar de las múltiples
formulas descritas, la predicción sigue siendo poco
exacta, especialmente en pesos extremos (sobreesti-
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 154
Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología
mación en fetos pequeños, infraestimación en
macrosomía). El error medio se sitúa alrededor de un
10-15%. La introducción de la ecografía 3D ha
permitido una mayor precisión en la estimación del
peso fetal mediante nuevas formulas que incluyen
volúmenes de brazo y muslo fetal.
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL
Las alteraciones del crecimiento fetal son un aspecto
importante en la obstetricia actual ya que el peso al
nacimiento es uno de los parámetros pronósticos de
mayor importancia. Dichas alteraciones pueden
producirse por un crecimiento por debajo o por encima
de lo normal (Tabla 2).
Se considera feto adecuado para la edad
gestacional aquel que su peso estimado (PFE) se
encuentra entre los percentiles 10 y 90.
Se habla de feto grande para la edad gestacional
cuando el PFE se encuentra por encima del p90. La
macrosomía neonatal se define por un peso superior
a 4500 g. Su diagnóstico es difícil por la poca precisión
de las estimaciones de peso en los valores extremos.
Un 90% de los mismos no va a presentar complica-
ciones y la prevención de la morbimortalidad asociada
puede suponer un aumento no justificado de la tasa
de cesáreas.
Feto adecuado para EG
Feto grande para EG
Bajo peso al nacimiento
PEG
CIR
Tipo I, simétrico, precoz
Tipo II, asimétrico, tardío
Tabla 2. Terminología en las alteraciones del crecimiento fetal
EG: EDAD GESTACIONAL; PFE: PESO FETAL ESTIMADO; PEG: PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; CA: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
ERRNVPHGLFRVRUJ
En el retraso del crecimiento existen 3 términos
distintos, con distinta implicación (Tabla 2):
a. Bajo peso al nacimiento : si éste se encuentra
por debajo de < 2500g.
b. Feto pequeño para la edad gestacional (PEG),
que incluye a aquellos fetos por debajo de los
limites de confianza para una curva de
crecimiento, habitualmente por debajo del p10.
Algunos autores lo sitúan en el p5, p3 o hablan de
-2DS o ausencia de crecimiento del perímetro
abdominal en exploraciones seriadas.
c. Crecimiento intrauterino retardado (CIR), rela-
cionado con cualquier proceso capaz de limitar el
potencial intrínseco de crecimiento fetal. Es
importante diferenciarlo del PEG, ya que puede
existir fetos con peso por debajo del p5-10 sin CIR
y existen CIR no considerados PEG al nacimiento.
El CIR tiene mayor riesgo de muerte, parto
prematuro, sepsis y hospitalización prolongada.
La utilización del índice ponderal fetal que relaciona
el peso con la talla fetal, permite identificar 2 tipos
distintos de CIR (9):
PFE P10-P90
PFE >P90
Macrosomía neonatal: > 4500 g
Peso al nacer < 2500 g
PFE < P3-5-10, -2DS o ausencia de crecimiento de CA en exploraciones seriadas
Velocidad de crecimiento aplanada
Cambios hemodinámicos
Reducción de peso y talla
Noxa en <16SG
Asociación a aneuploidías, síndromes genéticos y fármacos
Reducción de peso (CA)
Noxa tardía.
154
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 155
• CIR tipo I, simétrico o precoz, con reducción
equivalente de peso y talla, en los que la noxa actúa
antes de la semana 16 y que afecta por igual a todos
los órganos. Su pronóstico es grave por interferir con
el desarrollo normal. Está relacionado con aneuploi-
días, síndromes genéticos y fármacos.
• CIR tipo II, asimétrico o tardío, con índice
afectado por reducción de peso. La noxa actúa más
tardíamente. Existe afectación predominante de la
biometría abdominal y habitualmente secundario a una
insuficiencia útero-placentaria.
A la hora de diagnosticar el CIR es por tanto impor-
tante hablar de interferencia en el potencial de
crecimiento considerando éste como algo dinámico y
siendo por tanto necesario determinar el ritmo de
crecimiento individual de cada feto.
El CIR tipo II supone el 80% de los casos. Aquí el
proceso de invasión trofoblastica esta alterado, con
resistencias uterinas que no disminuyen de modo que
BIBLIOGRAFÍA
1. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:174-191.
2. Wisser J, Dirscheld P. Estimation of gestational age by trans-
vaginal sonographic measurement of greatest embryonic length in
dated human embryos. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:457-462.
3. Falcon O, Peralta CF, Cavoretto P, Auer M, Nicolaides KH. Fetal
trunk and head volume in chromosomally abnormal fetuses at 11-
13+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:28-32.
4. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal biparietal
diameter. Rational choice of plain of section for sonographic
measurement. Am J Roentgenol 1982;138:871-874.
5. D’Alton M, Mercer B, Riddick E, Dudley D. Serial thoracic
versus abdominal circumference ratios for the prediction of
pulmonary hypoplasia in premature rupture of the membranes
remote form term. Am J Obstet Gynecol 1992;166:658-663.
155
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 26
no existe un adecuado aumento del flujo sanguíneo y
se produce así una reducción del aporte de oxigeno y
nutrientes al feto. Los principales factores de riesgo
son los antecedentes de CIR, las enfermedades
autoinmunes, la HTA y los hábitos tóxicos (10).
El diagnostico de CIR se basa en el cálculo de la EG
y el tamaño fetal existiendo una discordancia entre
ambos. Su valoración seriada permite establecer el
diagnóstico así como determinar su ritmo de
progresión y a veces determinar su etiología. Cálculos
sucesivos bisemanales permiten distinguir varios
patrones:
• Velocidad de crecimiento paralela, pero por
debajo del p10, suele ser PEG. No suele haber signos
fetales de afectación.
• Velocidad aplanada, con progresivo alejamiento
del patrón normal, suelen ser CIR que suelen
presentar cambios hemodinámicos funcionales que
han de monitorizarse.
6. Deter RL, Harrist RB, Hadlock FP, Carpenter RJ. Fetal head
and abdominal circumference evaluation of measurements errors. J
Clin Ultrasound 1982;10:357-363.
7. Cavero A, Mercé LT. Biometría fetal 3D y su aplicación al
diagnóstico de la restricción del crecimiento fetal en Mercé LT, ed.
Ecografía total en obstetricia y ginecología. Ecografía y angiografía
Doppler tridimensional. Madrid: Marban, 2009;162-177.
8. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimation of fetal
weight with the use of head, body and femur measurements. A
prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333-337.
9. Hoffman HJ, Bakketeig LS. Heterogeneity of intrauterine growth
retardation syndrome and recurrent risks. Seminars Perinatol
1984;8:15.
10. Scott M, Moar V, Ounsted M, The relative contributions of
different maternal factors in small-for-gestational-age pregnancies.
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1981;12:157-164.
Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 156
ESTUDIO DE LA CIRCULACIÓN
UTERO-PLACENTARIA E INTERVELLOSA
El aporte sanguíneo del útero se realiza fundamen-
talmente a través de las arterias uterinas (AUt). Para
asumir las necesidades fetoplacentarias a lo largo del
embarazo, se producen importantes cambios en los
vasos uterinos con el objetivo de soportar un mayor flujo
sanguíneo. Las AUt sufren un proceso de estiramiento
y engrosamiento que multiplica por 3 su diámetro
llegando a dilatarse hasta un 1000% las arcuatas y un
3000% las radiales y espirales. Estos cambios suceden
gracias a un proceso de invasión trofoblástica de la
pared de las arterias espirales de la decidua basal que
desembocan en el espacio intervelloso en el I trimestre.
Posteriormente entre las semanas 16 y 20 se
produce una segunda oleada donde son invadidas
también las porciones intramiometriales de dichas
arterias y la porción más distal de las radiales. Esta
invasión produce una desintegración de los elementos
músculo-elásticos de la pared vascular, transformán-
dose en vasos de baja resistencia y alto flujo (1).
En varias situaciones patológicas (preeclampsia,
HTA, diabetes, CIR) se produce una disminución del
flujo sanguineo al espacio intervelloso bien por una
aterosis aguda, una arterioescleois hiperplásica, un
fallo en la segunda oleada de invasión trofoblástica o
una combinación de ellas. Esta es la base del estudio
Doppler de la onda de flujo en las arterias uterinas.
La vascularización puede estudiarse en todo el
territorio, pero debido al pequeño tamaño de las arterias
radiales y espirales, el registro se limita a las arterias
uterinas y excepcionalmente de las arcuatas. La valo-
ración puede realizarse de modo cualitativo evaluando
la existencia de una escotadura protodiastólica
(Notch) o bien cuantitativamente mediante diversos ín-
dices: índice de resistencia o de Pourcelot (IR=S-D/S),
índice S/D o de Stuart, índice D/Sx100 y el índice de
pulsatilidad (IP=S-D/Vm), especialmente útil pues
permite el cálculo de valores aunque la telediástole sea
ausente o negativa (Tabla 1).
156
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 27
Doppler Ecográfico Obstétrico
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
En general, se recomienda realizar una valoración
cuantitativa de la arteria uterina mediante el Indice de
Pulsatilidad.
Para conseguir una correcta medición de la onda de
las arterias uterinas, hay que tener en cuenta que éstas
se localizan mediante sonda transvaginal en el primer
trimestre a la altura del orificio cervical interno (OCI)
ascendiendo a los lados del útero y mediante sonda
transabdominal a partir de la semana 12. En éste
último caso se coloca la sonda 2-3 cm medial a la
espina iliaca y se identifica el cruce con los vasos
iliacos, ayudándonos del Doppler color. Tras amplificar
la imagen se colocará el volumen de muestra con un
ángulo de insonación < 30o.
La onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria
uterina se caracteriza por una baja pulsatilidad y
elevada frecuencia diastólica. Su morfología varía
durante el ciclo menstrual y a lo largo del embarazo. Du-
rante el I trimestre se observa un flujo telediastólico
evidente, pudiendo observarse Notch de manera
fisiológica. En el II trimestre las resistencias bajan
persistiendo el Notch hasta la semana 18-20 y
desapareciendo en condiciones normales entre la
20-24. Existen diversas curvas de normalidad,
considerándose patológico y por tanto con riesgo de
desarrollo de preeclapsia o CIR precoz cuando el IP
medio de las AUt se sitúa por encima del p95 ó el
Notch persiste más allá de la semana 24-26 (2).
El Doppler de la circulación intervellosa muestra un
patrón fundamentalmente venoso continuo de baja
velocidad que aumenta con la edad gestacional (EG).
La ecografía 3D ha permitido el desarrollo de nuevos
índices mediante el uso de angio-Doppler de la
circulación útero-placentaria e intervellosa (índice de
vascularización, de flujo y de vascularización-flujo)
mediante valoración de toda la superficie placentaria
o mediante la técnica de biopsia con el programa
VOCAL que están demostrando ser útil en el estudio
de la patología de la gestación precoz (3).
Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 157

TEMA 27
Vaso Técnica de medición Utilidad
Notch fisiológico en I trimestre
Sonda a 2-3 cm medial a espina ilíaca,
A. Uterina Patológico si IPmedio > P95 o notch persistente > 24-26 SG
identificar cruce con v. Ilíacos, ángulo < 30o
Riesgo de desarrollo de preeclampsia o CIR precoz

A. umbilical Asa libre, Doppler color, ángulo < 30o Patológico si IP > p95. En CIR

Doppler en polígono de Willis, área ACM ocupa > 50% pantalla, En CIR: disminuye IP
ACM
muestra a 2 mm del origen, ángulo < 15o Estudio anemia fetal: velocidad pico sistólico

Tabla 1. Estudio de la circulación arterial útero-placentaria y feto-placentaria más comúnmente utilizadas en la práctica clínica

IPMEDIO: ÍNDICE DE PULSATILIDAD MEDIO; IR: ÍNDICE DE RESISTENCIA; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ESTUDIO DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN

FETO-PLACENTARIA
El estudio Doppler de la arteria umbilical (AU) es sin
duda la que con más precocidad y frecuencia se ha
usado en obstetricia. Un flujo adecuado en los vasos
umbilicales es esencial para asegurar la nutrición y oxi-
genación del feto y, por tanto, su cuantificación permite
estudiar la eficacia circulatoria y en general la condición
fetal. Se ha comprobado que las resistencias de la
vascularización umbilico-placentaria terminal descien-
den partir de la semana 16 por un aumento y expansión
de la red vellositaria y los espacios intervellosos.
La OVF posee una morfología bifásica con un
componente sistólico (pico) y otro diastólico (valle). La Figura 1. Espectro Doppler de la arteria umbilical
fase acelerativa sistólica depende de la capacidad con-
tráctil cardiaca y la desacelerativa de la compliance del
vaso. La diástole, y especialmente su punto más bajo, ESTUDIO DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN
la telediástole, es reflejo de las resistencias periféricas. ARTERIAL FETAL
La OVF puede valorarse cualitativamente por la exis-
tencia de flujo telediastólico, o la existencia de un flujo Aorta descendente (Ao)
ausente e incluso revertido (Figura 1). También La OVF de la aorta descendente ha de estudiarse
mediante índices de resistencia ya descritos que refle- inmediatamente por debajo del ductus arterioso y
jan la dificultad que ofrece la placenta al avance de la siempre por encima del diafragma, con un ángulo de
sangre a través de la AU. Estas resistencias, mayores insonación lo más próximo a 0o (siempre < 45o). Sería
que las del sector materno, disminuyen con la EG. importante estandarizar un punto de registro pues
La medición ha de realizarse en un asa libre siendo las características se modifican a medida que el
útil el Doppler color para su identificación. Puede segmento se aleja del corazón. La morfología de la
medirse en cualquier punto, pues, aunque las OVF es bifásica pudiendo observarse una incisura
resistencias aumentan a medida que nos acercamos protodiastólica como consecuencia del cierre
a la inserción placentaria, las diferencias no son valvular. Pueden medirse índices de resistencia así
significativas. El ángulo de insonación ha de ser lo como la velocidad sistólica máxima y media, la cual
más próximo a 0o (siempre <30o). Existen tablas de aumenta hasta la semana 32 como consecuencia del
normalidad, considerando patológicos valores de aumento del calibre del vaso, estabilizándose hasta
índices de resistencia por encima del p95 (4). Estos término (5). El IP se mantiene relativamente
hallazgos suelen encontrarse en situaciones de CIR. constante.

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Doppler Ecográfico Obstétrico
Arteria cerebral media (ACM)
El estudio de la circulación cerebral puede realizarse
en la carótida primitiva, la común y las tres arterias
cerebrales (anterior, media y posterior). La que más
rentabilidad ofrece es la cerebral media por su fácil
reconocimiento y obtención de la OVF, debido a la
posición habitualmente favorable de la cabeza fetal.
Para su registro ha de localizarse el polígono de
Willis mediante Doppler color desplazando
caudalmente el transductor desde el corte de medida
del DBP. El área de la ACM ha de ocupar más del 50%
de la pantalla con su trayecto visible en su totalidad. La
muestra ha de colocarse a 2 mm de su origen con un
ángulo de insonación < 15o. La OVF tiene un patrón
bifásico con diástole positiva (Figura 2). Pueden
calcularse índices de resistencia y la velocidad
sistólica máxima y media, la cual aumenta con la EG
mientras que el IP sufre un aumento hasta la semana
20, disminuyendo luego progresivamente. Su utilidad
está demostrada en el estudio del CIR, donde puede
producirse una disminución de las resistencias como
consecuencia de un fenómeno de redistribución para
aumentar el flujo cerebral (6).
También ha demostrado su utilidad en el estudio de
las anemias fetales donde el descenso de viscosidad
sanguínea produce una elevación del pico sistólico (7),
considerándose patológicos valores por encima de
1,5 MoM.
Figura 2. Espectro Doppler de la arteria cerebral media
Otras arterias
a. Arteria Renal. A ambos lados de la aorta en el
corte coronal del abdomen. Morfología parecida a
la Ao con valores telediastólicos bajos durante el
158
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II trimestre. Descenso del IP a partir de la semana
32. Las resistencias aumentan en el CIR por
redistribución vascular.
b. Arteria Esplénica. Frente al axis celiaco por
detrás del estomago. Las resistencias aumentan
hasta la semana 32 para luego descender.
ESTUDIO DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN VENOSA
FETAL
El retorno de la sangre al corazón se realiza a través
de la porción hepática de la vena umbilical (VU), el
sistema porta de las venas hepáticas, el ductus venoso
(DV) y la vena cava inferior (VCI). El DV se origina en
la VU previo a su confluencia con la porta izquierda.
Comunica directamente con la VCI antes de su des-
embocadura en la aurícula derecha (AD) al nivel de las
suprahepáticas. Su forma de embudo y su mecanismo
esfinteriano le confieren un papel distribuidor de
sangre muy oxigenada procedente de la VU al generar
un flujo de alta velocidad que no se mezcla con el poco
oxigenado de la VCI. Esta sangre atraviesa el foramen
oval para llegar a la aurícula izquierda, luego al
ventrículo izquierdo y de aquí a través de la aorta
irrigará órganos vitales como el miocardio o el territorio
cerebral a través de los troncos supraaórticos. Por el
contrario, el flujo de la VCI pasará a la AD y al ventrí-
culo derecho sin atravesar el foramen oval. El flujo
sanguíneo a través del DV depende de la resistencia
vascular hepática, la presión telediástolica en AD y de
su propio mecanismo de esfínter.
A continuación se sistematiza el estudio de la
circulación venosa fetal (Tabla 2).
Ductus venoso
Puede identificarse en modo B o mediante Doppler
color. El flujo a su través sufre una aceleración
mostrando un fenómeno de aliasing que facilita su
identificación. La muestra ha de colocarse en su
porción de origen con un ángulo de insonación <30o.
La morfología de la onda es trifásica con un primer
pico correspondiente a la sístole ventricular, un
segundo pico asociado con la diástole precoz y una
velocidad mínima que coincide con la contracción
atrial. El flujo es anterógrado durante todo el ciclo, con
baja pulsatilidad y velocidades elevadas (Figura 3).
Pueden cuantificarse índices de resistencia (patológi-
cos por encima del p95) o valorarse cualitativamente
la presencia de flujo reverso durante la contracción
atrial, situación que puede aparecer en el CIR (8).
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TEMA 27
Vaso Técnica de medición Utilidad

Ductus venoso Corte abdominal bajo transveso o sagital, localizar aliasing, ángulo < 30o Patológico si onda a reversa o IP > p95

VCI Corte sagital o coronal, a la dcha, anterior y paralela a Ao, ángulo < 50-60o Patológico si IP > p95

V. umbilical En asa libre o porción intrahepática En III trimestre: pulsaciones graves en fetos comprometidos

Tabla 2. Estudio de los vasos de la circulación venosa fetal más comúnmente utilizados en la práctica clínica

VCI: VENA CAVA INFERIOR; AO: AORTA; IP: ÍNDICE DE PULSATILIDAD

Vena cava inferior

Se identifica en un plano sagital o coronal a la
derecha y anterior a la aorta discurriendo paralela a
ella. El ángulo de insonación debe ser < 50-60o (difícil)
y debe registrarse en ausencia de movimientos
respiratorios fetales. Presenta un patrón trifásico al
igual que el DV, con flujo anterógrado durante la sístole
y la protodiástole pudiendo existir flujo revertido
durante la contracción atrial que disminuye con la edad
gestacional. Las velocidades son más bajas y la
pulsatilidad mas elevada que el DV. Es patológico el
hallazgo de índices de resistencia por encima del p95.

Vena umbilical
Fácilmente identificable en modo B pudiendo
ayudarse del color y medirse en asa libre o en la porción
intrahepática. El flujo es monofásico, anterógrado y con
velocidades bajas que aumentan con la edad
gestacional. Pueden observarse pulsaciones en el
I trimestre en sincronía con la actividad cardiaca fetal
Figura 3. Espectro Doppler del ductus venoso
que desaparecen en la semana 12. En el III trimestre
puede observarse un patrón sinusoidal relacionado con
movimientos respiratorios y ha de distinguirse de las
pulsaciones graves en fetos comprometidos (9).

BIBLIOGRAFÍA
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159
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Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 160
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de Gestaciones con Riesgo de pérdida de bienestar fetal. Perfil Biofísico
EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL
Se entiende por pérdida del bienestar fetal aquella
condición que se acompaña de hipoxia, hipercapnia y
acidosis. Puede ser aguda o crónica según el
momento de instauración y la aparición de
mecanismos compensadores. El grado de deterioro
fetal puede ser investigado mediante diversos
parámetros bioquímicos (en desuso) o biofísicos como
el recuento de movimientos fetales, el registro
cardiotocográfico y la exploración ecográfica mediante
el perfil biofísico o el estudio Doppler.
ÍNDICE DIARIO DE MOVIMIENTOS FETALES
El índice diario de movimientos fetales resulta útil
como medida indirecta de la integridad del sistema
nervioso. Se basa en la observación de casos con
disminución de los movimientos fetales antes de la
muerte intraútero. En condiciones normales, el feto
alterna periodos de actividad con otros de actividad
cada 20-40 minutos. Aunque existen diversos métodos
para su valoración, se recomienda realizar una prueba
adicional si se perciben menos de 3 movimientos por
hora durante 3 horas consecutivas. Su empleo no
parece que disminuya las tasas de mortalidad
anteparto (1).
REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (RCTG)
Consiste en el registro simultáneo de la dinámica
uterina (DU) y la frecuencia cardiaca fetal (FCF) (2).
Existen 2 tipos:
Test no estresante (TNS)
Valora la FCF sin añadir ningún factor externo salvo
la DU espontanea y los movimientos fetales. Se basa
en que el feto no acidótico responderá con aceleracio-
nes transitorias a los movimientos fetales. Es sensible
pero poco especifico con alta tasa de falsos positivos.
Se puede realizar opcionalmente desde la semana
40 en gestaciones normales y aunque no existe
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TEMA 28
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
evidencia científica que justifique su uso en
gestaciones de riesgo, sí se consideran candidatas a
control mediante TNS. Puede realizarse asociando es-
timulación vibroacústica, lo que acorta la duración del
TNS y la necesidad de pruebas complementarias. No
parece mejorar los resultados.
Test estresante o de Pose
Estudia la respuesta fetal a la DU generada por una
infusión de oxitocina. La estimulación del pezón en la
actualidad no parece recomendable. La tasa de falsos
negativos es muy baja, pero la de falsos positivos es
muy elevada, con mala correlación con resultados
perinatales.
PERFIL BIOFÍSICO
El perfil biofisico fetal (PBF) (3), consiste en el
estudio de 5 variables, 4 de ellas ecográficas más un
RCTG (Tabla 1). Ha de realizarse solo en pacientes
con algún factor de riesgo perinatal y en edad gesta-
cional (EG) de viabilidad fetal. Los parámetros que
valora la ecografía son la presencia de movimientos
respiratorios (1 episodio de 30 segundos en 30 min),
movimientos corporales (3 en 30 min), tono fetal
(1 episodio de flexo-extensión de tronco, piernas o
manos en 30 min) y el liquido amniótico (diámetro
vertical de la bolsa mayor >1 cm). Cada parámetro se
puntúa de 0 a 2. Se consideran normales puntuacio-
nes de 8-10, recomendando repetirse en 1 día con
puntuaciones de 6-8, finalizar la gestación si <4, e
individualizar el caso con valores de 4-6. Los datos
actuales no permiten determinar la utilidad del perfil
biofísico como prueba del bienestar anteparto.
VELOCIMETRÍA DOPPLER
La incorporación del Doppler en el control del
bienestar fetal se ha llevado a cabo durante los últimos
veinte años. Su uso se dirige a 2 áreas, la circulación
útero-placentaria (arterias uterinas) y la circulación
fetal (arterias y venas fetales). Recientemente se ha
Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 161

28
TEMA

introducido como estudio de la función cardiaca del
feto comprometido. Las ventajas que presenta frente
al RCTG, son el permitir una evaluación con menos
variabilidad interobservador, menos subjetividad, más
rápida y con más sensibilidad (4). El Doppler en la ar-
teria umbilical permite identificar en población de alto
riesgo con sospecha de CIR por debajo de la semana
34, aquellos fetos comprometidos frente a los peque-
ños para la edad gestacional pero sanos (PEG), y a
su vez con el estudio en el territorio cerebral y venoso
fetal, establecer la secuencia de cambios adaptativos,
que preceden a la alteración de la FCF.
DOPPLER en el estudio con sospecha de CIR
Recordemos que el CIR es aquel proceso capaz de
limitar en vida fetal el potencial de crecimiento fetal. La
base fisiopatológica que explica el CIR es una
insuficiencia útero-placentaria que conlleva un déficit de
aporte de nutrientes y la oxigenación del feto. Esto es
debido mayoritariamente a un defecto en la segunda
oleada de la invasión trofoblástica que conlleva un
defecto en la disminución de las resistencias vasculares
sin que exista un incremento adecuado en el flujo
sanguíneo.

Parámetro Valoración Puntuación

Movimientos respiratorios 1 episodio de 30 segundos en 30 min 0-2

Movimientos corporales 3 en 30 min 0-2

Tono fetal 1 episodio de flexo-extensión de tronco, piernas o manos en 30 min 0-2

Liquido amniótico diámetro vertical de la bolsa mayor >1 cm 0-2

Tabla 1. Estudio ecográfico del perfil biofísico fetal.

8-10: Normal; 6-8: Valorar repetir en 24 horas; 4-6: Individualizar < 4: Valorar finalizar la gestación

El diagnóstico del CIR requiere de 3 pasos:
• Datación correcta de la EG.
• Estimación del peso fetal por debajo del p10.
• Valoración del patrón de crecimiento mediante
exploraciones seriadas.
Los fetos PEG presentarán pesos estimados inferiores
a lo esperado, pero con una curva de crecimiento normal,
paralela al patrón esperado y suelen acompañarse de
índices de líquido amniótico normales sin alteraciones
en el estudio Doppler ni el RCTG (Tabla 2). El CIR
presentará una curva de crecimiento aplanada y suele
asociarse de alteraciones en el estudio Doppler de
acuerdo a una secuencia típica de cambios hemodi-
námicos que consta de 5 fases (Tabla 3):

PEG CIR
PFE Bajo Bajo
Curva de crecimiento Normal, paralela a esperada Aplanada
LA Normal Puede estar disminuído
Estudio doppler Normal Suele estar alterado
RCTG Normal Puede estar alterado

Tabla 2. Diferencias entre el feto pequeño para edad gestacional (PEG) y el feto con crecimiento intrauterino retardado (CIR)

PFE: PESO FETAL ESTIMADO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO

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seguimiento de Gestaciones con Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal

Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento

Etiopatogenia A. umbilical ACM DV RCTG PBF

Alt. circ. vellositaria <

Etapa silente Normal Normal Normal Normal Normal
50%
Reducción aislada Alt. circ. vellositaria >
Aumento IP Normal Normal Normal Normal
del flujo umbilical 50%

Redistiribución circulatoria sin Inicio mecanismos de Vasodilatación Aumenta

Aumento IP Normal Normal
centralización compensación subcortical (M2) diámetro

Flujo sanguíneo a Si grave: no Puede alterarse

Descenso IP: Si grave: flujo Puede
Centralización del flujo miocardio, cerebro, diástole y flujo mov. fetales
Brain sparing reverso alterarse
suprarrenales reverso y l. amniótico

Fracaso de Vena umbilical: IP normal o flujo Alteración

Descentralización No mov. fetales
compensación ondulatoria reverso severa

Tabla 3. Secuencia de cambios hemodinámicas en el CIR

CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA; DV: DUCTUS VENOSO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO;
PBF: PERFIL BIOFÍSICO FETAL, IP: ÍNDICE DE RESISTENCIA

Etapa silente a. Incremento del diámetro del ductus.

Existe un deterioro de la microcirculación vellositaria,
afectando a menos del 50% del sistema arteriolar. En
este periodo, la onda de velocidad de flujo (OVF) en
arteria umbilical (AU) es normal (5), así como en la
cerebral media (ACM) y ductus venoso (DV). Asimismo,
el RCTG y el PBF son normales.
Reducción aislada del flujo umbilical
Cuando la microcirculación vellositaria se afecta en
más de un 50%, el aumento de resistencias se pone
de manifiesto con una alteración en la OVF en la
arteria umbilical, mostrando índices de resistencia
aumentados, aunque el flujo es anterógrado durante
todo el ciclo. El Doppler del resto de vasos fetales es
normal aunque algunos autores han observado una
disminución del flujo en la vena umbilical como
consecuencia de la disminución de masa placentaria
(6). En la mayoría de casos la secuencia de deterioro
se inicia siempre con alteraciones en la OVF de la AU,
pero en un 15-20% de los casos de los CIR de causa
placentaria o en aquellos casos de causa no
placentaria (anemia, crisis HTA,…) puede alterarse
inicialmente la ACM o la aorta. El RCTG y PBF son
normales.
Redistribución circulatoria sin centralización
Ante el aumento de resistencias periféricas el feto
pone en marcha los primeros mecanismos compensa-
torios hemodinámicos detectables con estudio Doppler:
b. Disminución de la precarga ventricular, por
disminución del retorno venoso a través de
la vena cava inferior (VCI).
c.Vasodilatación selectiva del sector
subcortical de la ACM (M2), con un aumento
del cociente de índices de resistencia con el
sector más proximal (M1/M2 >1). Este
cerebral sparing effect precede al brain
sparing effect (7).
Centralización del flujo
A medida que aumentan las resistencias periféricas
disminuye la PO2 en vena umbilical. Esto condiciona
una redistribución del flujo sanguíneo fetal para
preservar las estructuras más nobles (miocardio,
cerebro y suprarrenales) mediante una vasolilatación
selectiva de dichos territorios y una vasoconstricción
de los no vitales. Esto se traduce en un aumento de
las resistencias en la aorta torácica descendente y sus
ramas, como la renal y un descenso en la ACM (Figura
1) y carótida común (brain sparing). Algunos autores
afirman que es especialmente útil el cociente de
resistencias AU/ACM, pudiendo estar alterado con valores
individuales normales en ambos vasos (8). Durante
esta etapa la AU y el resto de vasos presentan valores
positivos durante todo el ciclo. Este fenómeno
antecede en cerca de 3 semanas a la falta de
variabilidad en el RCTG.

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Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:27 Página 163
Figura 1. Alteraciones en el espectro Doppler de la arteria cerebral media en
la secuencia de deterioro del CIR
(A) Flujo anterógrado durante todo el ciclo
(B) Disminución de resistencias con aumento del flujo telediastólico
como consecuencia del proceso de redistribución vascular
El punto de inflexión en la descompensación de los
mecanismos de defensa puede observarse como una
inversión en el flujo telediastólico a nivel del istmo
aórtico (9). Cuando la acidosis e hipoxemia progresan,
y se afecta más del 80% del sistema arteriolar velloso,
se produce una ausencia de diástole en la AU y
posteriormente un flujo incipiente retrógrado (Figura 2)
con una vasodilatación cerebral máxima mostrando
los índices de resistencia más bajos. El RCTG puede
afectarse y existir alteraciones en la conduca y
motilidad fetal con leve disminución del líquido
amniótico en el PBF.
Figura 2. Alteraciones en el espectro Doppler de la arteria umbilical
en la secuencia de deterioro del CIR
(A) Flujo anterógrado durante todo el ciclo
(B) Flujo telediastólico ausente
(C) Flujo telediastólico revertido
163
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TEMA 28
En la fase de centralización terminal se producen
alteraciones en la circulación venosa:
a. Aumento del flujo reverso en VCI hasta un
30%.
b. Reducción de la velocidad atrial pudiendo
observarse incluso inversión del flujo en DV
(Figura 3).
c. Aparición de flujo pulsátil en vena umbilical.
d. Deterioro de la función miocárdica (dismi-
nución de la fuerza de eyección ventricular).
e. Visualización de flujo coronario, signo
premortem (Heart sparing effect).
Figura 3. Alteraciones en el espectro Doppler del ductus venoso en la
secuencia de deterioro del CIR
(A) Flujo anterógrado en el ductus venoso
(B) Flujo revertido durante la contracción atrial
Etapa de descentralización circulatoria
Existe un fracaso total de los mecanismos
compensatorios vasculares con vasoplejia y aumento
de la permeabilidad vascular lo que lleva a:
a. Normalización de índices de resistencia
cerebrales o flujo reverso en ACM.
b. Feto inmóvil premortem y alteración severa del
RCTG.
Parece que la aparición de los cambios venosos se
observan cuando se agotan los mecanismos
adaptativos por lo que su aparición es útil para de
decidir cuándo finalizar la gestación. A pesar de lo
expuesto, hemos de recordar que el orden de
aparición de los eventos puede variar de unos fetos a
otros, de modo que es recomendable no usar las
pruebas de bienestar fetal de manera aislada sino
valorarlas de forma conjunta y siempre contemplando
la EG para tomar una actitud intervencionista.
Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:27 Página 164

seguimiento de Gestaciones con Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal

Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento

Finalmente los estudios más recientes aportan un

papel importante al estudio Doppler de las arterias
uterinas como método de valorar el proceso de
invasión trofoblástica, de modo que la aparición de IP
medio en ambas arterias por encima del p95 y el
Notch protodiastólico pueden usarse como marcado-
res precoces de desarrollo de preeclamsia y CIR.

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164
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Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 17:57 Página 165
INTRODUCCIÓN
La edad materna y el desarrollo de las técnicas de
reproducción asistida han condicionado en las tres
últimas décadas un incremento exponencial tanto de
la gestación gemelar como de la múltiple. A pesar de
este notable aumento, la gestación múltiple sigue
representando un pequeño porcentaje del total de las
gestaciones, aproximadamente un 1.5-2%, sin
embargo es una de las principales causas de
morbimortalidad perinatal a expensas, fundamental-
mente, de la gestación monocorial (MC). Así, el riesgo
de muerte perinatal es del 0.5% en la gestación única,
del 1-2% en la gestación bicorial (BC) y del 3-4% en
la gestación MC (1,2). Además, la morbilidad neuroló-
gica es hasta 7 veces superior a la de los gemelos BC.
Por lo tanto, en la actualidad no podemos hablar de
gestación gemelar como un todo sin especificar la
corionicidad ya que la gestación BC y MC representan
distintas entidades clínicas en las que el asesora-
miento prenatal, el control de la gestación y, ante todo,
el resultado perinatal son completamente diferentes.
DIAGNÓSTICO Y TIPOS DE EMBARAZO MÚLTIPLE
Atendiendo a la zigosidad, es decir, al tipo de
concepción, la gestación gemelar se clasifica en (1):
• Dizigótica (BZ) (70-75%): Fertilización de 2
ovocitos por dos espermatozides. El 100% de
estas gestaciones serán bicoriales biamnióticas
(BCBA).
• Monozigótica (MZ) (25-30%): Un solo ovocito
fertilizado por un solo espermatozoide. Desde el
punto de vista de la corionicidad, en función de
cuándo se produzca la división se clasificará:
- Bicorial Biamniótica (25%): División preim-
plantacional en estado de blastómero o mórula
originándose dos blastocitos (< 4 dias postferti-
lización).
- MC (75%): División postimplantacional en fase
de blastocito (> día 4 postfertilización). A su vez
las MC podrán ser:
165
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 29
Ecografía de la Gestación Múltiple
• E. ANTOLÍN ALVARADO, F. GÁMEZ ALDERETE, A. AGUARÓN DE LA CRUZ
 Monocorial biamniótica (MCBA) (99%):
División entre 4-8 días tras fertilización, con
corion ya formado.
 Monocorial monoamniótica (MCMA) (1%):
División entre los 8-13 días postfertilización
cuando el amnios ya está formado.
 Siameses (< 1%): División del disco embrio-
nario ( > 13 días).
Los gemelos MC representan 2/3 partes de los MZ
y 1/5 parte de todos los gemelos con una incidencia
de 1/300-400 gestaciones en las que se acumulan la
mayor morbimortalidad perinatal (3).
La corionicidad debe establecerse en primer
trimestre cuando los signos ecográficos tienen una
sensibilidad y especificidad del 100% (1). En función
de la edad gestacional, los hallazgos ecográficos
diagnósticos se clasificarían en:
a. Incipiente: Número de sacos gestacionales (Figura 1).
b. < o igual 14 Semanas:
- Gestación BC: Identificación de dos placentas,
si ambas están fusionadas valoraremos la
presencia del signo “lambda” o proyección
triangular de tejido placentario que se extiende
a nivel de corion en la base de la membrana
interfetal (Figura 2).
- Gestación MC: Presencia de una placenta con
inserción de membrana interfetal a nivel
placentario en un ángulo de 90º o signo “T”.
c. > 14 Semanas: Si ambos fetos son del mismo
sexo y las placentas están fusionadas el
diagnóstico es incierto. El signo “lambda”
tiene un elevado valor predictivo positivo (VPP),
pero puede desaparecer a medida que avanza
la gestación. El grosor de la membrana
interfetal, aunque relativamente subjetivo,
puede ser de utilidad. Cuando éste es ≥ 2 mm,
en el 95% será BC, cuando la membrana es no
medible será MC. En caso de duda, el
seguimiento se deberá hacer como si se tratara
de una gestación MC.
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:28 Página 166
Ecografía de la Gestación Múltiple
1a
Figura 1. Diagnóstico de corionicidad en primer trimestre incipiente (valoración del número de sacos gestacionales):
gestación cuádruple tetracorial tetramniótica (1a); gestación gemelar monocorial biamniótica (1b)
Figura 2. Diagnóstico de corionicidad ≤ 14sem: valoración del signo “lambda” o
proyección triangular de tejido placentario en la placa corial a nivel de la base de
la membrana interfetal en una gestación gemelar bicorial
PREMATURIDAD Y CRECIMIENTO FETAL
Ambas entidades, sobre todo cuando se presentan
conjuntamente, son las responsables de la elevada mor-
bimortalidad perinatal asociada a la gestación gemelar.
El riesgo de prematuridad en la gestación gemelar
es alto. Mientras que en la gestación única el riesgo
de parto prematuro < 32 semanas es del 1%, éste es
del 5% en la gestación BC y del 10% en la MC (1). La
valoración de la longitud cervical (LC) por ecografía
transvaginal es útil en el seguimiento de estas
gestaciones. Por debajo de las 30 semanas el
percentil 5 es similar al de la gestación única, de 25
mm. Sin embargo a partir de las 32 semanas el
percentil 5 es tan bajo que su medición no es útil para
distinguir los casos de alto riesgo. Así pues, la utilidad
de la LC en la gestación gemelar viene condicionada
sobre todo por su valor predictivo negativo (VPN), es
decir, para seleccionar aquel grupo de gemelares de
bajo riesgo que no van a requerir medidas preventivas
como el reposo estricto o el ingreso hospitalario (1).
166
ERRNVPHGLFRVRUJ
1b
La incidencia real de CIR en la gestación múltiple
debe establecerse en base a curvas de crecimiento
específicas para gestación gemelar. Definiendo como
punto de corte un peso fetal estimado (PFE) inferior al
percentil 3, la incidencia de CIR es del 3% en la
gestación única, del 10% en la BC y del 15% en la MC
(1). La conducta clínica ante la presencia de CIR en
uno de los fetos vendrá condicionada por la corionici-
dad, adoptando una conducta expectante ante un CIR
selectivo (CIRs) severo en beneficio del feto sano en
la gestación gemelar BC.
Otro concepto interesante es el de discordancia
biométrica, que se establece a través del siguiente
cálculo (3):
PFE1-PFE2/PFE1 x 100 > 25%-30%
Su incidencia varía en función de la corionicidad,
siendo de aproximadamente del 7.5% en la gestación
gemelar BC y del 20% en la MC. La morbimortalidad
perinatal aumenta de manera significativa a partir de
una discordancia superior al 30%.
Ante una discordancia biométrica en segundo y
tercer trimestre hemos de plantearnos el siguiente
diagnóstico diferencial:
• Diferente potencial genético: En las gestaciones
BZ los fetos pueden ser constitucionalmente
diferentes aunque en estos casos la discordancia
suele ser leve.
• Defectos congénitos: Tanto cromosomopatías
como anomalías estructurales o síndromes
genéticos. La discordancia es habitualmente
severa y precoz. En estos casos debe ofrecerse la
posibilidad de estudio citogenético fetal.
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 17:57 Página 167
• CIR: Esta entidad puede darse tanto en las
gestaciones gemelares MC, por una distribución
asimétrica de la placenta, como en las BC.
• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF): En
esta patología específica de las gestaciones MC si
bien puede existir una discordancia biométrica,
ésta no es un criterio diagnóstico.
GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL
La elevada incidencia de malos resultados
perinatales asociada a este tipo de embarazos viene
condicionada principalmente por las complicaciones
derivadas de las anastomosis vasculares interfetales
y del reparto desigual de la placenta, que conducen al
desarrollo del STFF y del CIRs (4). El control de estas
gestaciones debe ser muy estricto, jugando la ecografía
un papel fundamental en su seguimiento. Existen en la
actualidad nuevas opciones terapeúticas que han
mejorado de manera significativa el pronóstico de
estas complicaciones.
Anatomía y Fisiopatología de la Placenta
Monocorial
Para entender las complicaciones principales de la
gestación MC es preciso conocer algunos aspectos
anatómicos y fisiopatológicos de esta placentación. En
la placenta MC existen dos tipos de conexiones
vasculares (4-7):
• Anastomosis vaso-vaso: Anastomosis superficia-
les que pueden ser arterio-arteriales (A-A) o
veno-venosas (V-V). En este tipo de anastomosis,
especialmente en las A-A, dos flujos de sangre
circulan en sentido opuesto sin existir un sentido
de flujo neto definido, si no que éste puede ir
variando en función del gradiente de presión
interfetal.
• Anastomosis arterio-venosas (A-V) o veno-arte-
riales (VA): Se tratan de anastomosis funcionales
en las que se establece un flujo de sangre neto
unidireccional a través de un cotiledón compartido,
de manera que la sangre arterial que lo perfunde,
procedente de uno de los fetos, es drenada por una
vena que se dirige hacia el otro feto.
Existen anastomosis vasculares de ambos tipos en
prácticamente todas las gestaciones MC, establecién-
dose, en la gran mayoría de los casos, un intercambio
sanguíneo equilibrado. La principal función de las
anastomosis A-A es conseguir este equilibrio que
puede verse amenazado por el flujo neto resultante de
las anastomosis A-V.
167
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TEMA 29
Por otro lado, la distribución de la placenta no suele
ser simétrica. En un 10-15% de los casos la asimetría
es tan marcada que da lugar a un CIRs. La conexión
directa de los dos sistemas fetoplacentarios en fetos
tan discordantes puede comportar serias complicacio-
nes para el feto normal, debido principalmente a las
conexiones A-A (5).
Síndrome de Transfusión Feto Fetal. Concepto y
Fisiopatología
En el 15% de las gestaciones MC se produce un
desequilibrio sanguíneo entre ambos fetos estable-
ciéndose una transfusión crónica de sangre a través
de las anastomosis vasculares, comportándose uno
de ellos como receptor y el otro como donante (4-7).
El feto receptor presentará un estado de hipervole-
mia, con poliuria, vejiga distendida y polihidramnios
hasta poder desembocar en un cuadro de insuficiencia
cardiaca congestiva. El feto donante se encontrará
en una situación hemodinámica de hipovolemia, con
oligoanuria, vejiga reducida o no visible y oligo-anhi-
dramnios.
Criterios Diagnósticos. Diagnóstico Diferencial
Los criterios diagnósticos ecográficos de STFF,
definidos por el grupo Eurofetus (8), incluyen (Figura 3):
• Diagnóstico confirmado de MC.
• Secuencia polihidramnios / oligoanhidramnios
definida por máxima columna vertical de líquido
amniótico (MCV LA) ≥ 8cm si ≤ 20semanas;
≥ 10cm si > 20 semanas en feto receptor / oligo-
anhidramnios (MCV LA ≤ 2) en feto donante.
• Vejigas discordantes (vejiga del feto receptor
distendida y del donante de tamaño muy reducido
o incluso no visible a lo largo de la exploración).
• Inicio antes de las 26-28s.
La discordancia biométrica, aunque puede darse, no
es un criterio diagnóstico, y puede faltar hasta en el
30% de los casos.
Ecográficamente veremos al feto receptor con la
vejiga muy distendida y al donante con la vejiga
colapsada y habitualmente “pegado” a la pared
uterina, dando lugar al feto “enganchado” o “stuck
twin”. Debido al oligoanhidramnios la membrana
interfetal recubre al donante siendo difícil distinguirla,
aunque pueden verse los repliegues amnióticos o
“folding” principalmente a nivel de las extremidades
ocupando los espacios que dejan las partes pequeñas
fetales. Ha de descartarse una gestación monoamnió-
tica, sin embargo la visualización del feto donante
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:28 Página 168
Ecografía de la Gestación Múltiple
Figura 3. Criterios diagnósticos ecográficos de STFF crónica grave: polihidramnios en el feto receptor (3a); oligoanhidramnios en el feto donante (3b);
discordancia de tamaño de vejigas urinarias, muy distendida en el receptor (3c) y en mínimo estado de replección en el donante (3d)
“pegado” a la pared uterina, la práctica ausencia de
vejiga, la reducción de movimientos, las extremidades
sobre el abdomen y el cordón umbilical fijado a su
cuerpo, nos permiten establecer el diagnóstico de
STFF.
El diagnóstico diferencial ecográfico del STFF debe
incluir:
• Discordancia de líquido amniótico: Secuencia
polihidramnios / oligoanhidramnios sin llegar a
cumplir criterios diagnósticos de STFF. Represen-
tan un 30-40% de los casos remitidos a una Unidad
de Medicina Fetal con la sospecha diagnóstica de
STFF. La conducta será expectante con control
ecográfico semanal para descartar la evolución a
STFF. Si se mantiene estable, el pronóstico es
bueno y por lo tanto no está indicado la práctica de
un láser.
• Discordancia biométrica: Únicamente hay una
discordancia de peso fetal estimado ≥ 25-30%, sin
secuencia polihidramnios/oligohidramnios
discordancia de vejigas, siendo el peso fetal estimado
de ambos gemelos > percentil 10. La conducta es
expectante con seguimiento ecográfico semanal.
• CIR selectivo: El único criterio diagnóstico ecográfico
es un peso fetal estimado en uno de los fetos inferior
al percentil 5, aunque algunos autores proponen el
percentil 10. El feto CIRs puede presentar un
oligohidramnios moderado-severo, sin embargo no
existirá una secuencia polihidramnios/oligohidramnios
ni discordancia marcada de vejigas.
Estadíos del STFF
En función de los hallazgos ecográficos y el estudio
Doppler, el STFF se clasifica en cinco estadíos
establecidos por Quintero y cols. (9):
• Estadío I: Secuencia polihidramnios / oligo-anhi-
dramnios con vejigas discordantes pero con
presencia de vejiga en el feto donante.
• Estadío II: Ausencia de vejiga en feto donante.
• Estadio III: Alteraciones severas del estudio Doppler,
tal como ausencia de flujo telediástolico o flujo reverso
en la arteria umbilical (AFTD-FR en AU); ausencia de
ni flujo anterógrado o flujo retrógrado en el ductus
venoso durante la contracción auricular (Va=0 o FR
en DV); pulsaciones en la vena umbilical (PVU).
• Estadío IV: Hidrops en uno o ambos fetos (Figura 4).
• Estadío V: Muerte de uno o ambos fetos.
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Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:28 Página 169

TEMA 29

Figura 4. STFF estadío IV. El feto receptor presenta ascitis (4a) y edema subcutáneo generalizado predominantemente a nivel de calota (4b)

Marcadores Precoces de STFF Opciones Trapeúticas

El control ecográfico estricto en la gestación MC,
que debe ser quincenal, va dirigido principalmente al
diagnóstico temprano del STFF. Se consideran
marcadores precoces los siguientes hallazgos
ecográficos:
• Translucencia nucal > percentil 95 en uno de los
fetos (LHR de 4.4 (95% IC 1.8-9.7) o discordancia
de TN > 20% (LHR de 1.73) (10). La asociación a
ductus venoso patológico, ya sea un flujo ausente
durante la contracción auricular o reverso, parece
aumentar la capacidad de predicción (11).
• Presencia de “folding” o repliegue de membrana
amniótica sobre el feto donante.
Sin tratamiento, la mortalidad perinatal en el STFF
es del 80-100%, con una neuromorbilidad asociada
del 15-50%. Aunque clásicamente las opciones
terapeúticas han incluído el amniodrenaje y la
septostomía, en la actualidad hay suficiente evidencia
científica para afirmar que la fotocoagulación de las
anastomosis vasculares mediante láser debe ser
considerada la técnica de elección en el STFF que se
desarrolla antes de las 26-28 semanas, con una
supervivencia de al menos uno de los fetos de entre
el 75-85% y un riesgo de secuelas neurológicas entre
el 4-6% (Figura 5) (8,12-15). En algunas
circunstancias, ya sea por la presencia de alteraciones
ecográficas del SNC, defecto congénito discordante o
dificultades técnicas, puede estar indicada la oclusión
de cordón umbilical.

Figura 5. Visualización endoscópica de los vasos placentarios y de la membrana interfetal (5a) así como de la coagulación mediante
láser de una anastomosis arterio-arterial (5b)

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Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:29 Página 170

Ecografía de la Gestación Múltiple

Crecimiento Intrauterino Restringido Selectivo en oligohidramnios, el feto de peso adecuado para la edad
la Gestación Monocorial. Concepto y Fisiopatología gestacional tendrá LA en cantidad normal, además las
vejigas estarán presentes y de tamaño concordante. El
El CIRs en la gestación MC se define prenatalmente
patrón Doppler del feto CIR será similar al que presenta
como la presencia de CIR en uno de los fetos en
un feto con insuficiencia útero-placentaria en la gesta-
ausencia de signos ecográficos diagnósticos de STFF
ción única, mientras que en el feto de peso adecuado
(16-17).
no habrá habitualmente alteraciones hemodinámicas.
En la gran mayoría de las gestaciones MC la distri-
Aunque clásicamente se consideraba que el debut
bución placentaria no es simétrica, pero en un 10-15%
del CIRs era tardío y aparecía después de las 26
de los casos la asimetría es tan importante que puede
semanas, las formas severas pueden aparecer de
originar el desarrollo de un CIRs. Además, la conexión
manera precoz, no siendo útil el criterio de aparición
directa de dos sistemas fetoplacentarios entre fetos
temprana para el diagnóstico diferencial.
marcadamente discordantes puede comportar serias
complicaciones para el feto normal, de manera que si
se produce la muerte intrauterina del feto con CIR, el
riesgo de muerte y de secuelas neurológicas para el
feto sano es del 25% y del 25-45% (16), respectiva-
mente.

Criterios Diagnósticos. Diagnóstico Diferencial

Aunque inicialmente se requería que existiera una
discordancia biométrica ≥ 25-30%, en la actualidad el
único criterio diagnóstico ecográfico del CIRs es la
presencia de PFE < percentil 5 o percentil 10 en uno
de los fetos (Figura 6).
El diagnóstico diferencial debe establecerse principal-
mente con el STFF (Tabla 1). En el CIRs, a diferencia Figura 6. El único criterio diagnóstico ecográfico de CIRs en una gestación
del STFF, aunque el feto pequeño pueda presentar un monocorial es la presencia de CIR (PFE < percentil 5) en uno de los fetos en
ausencia de signos ecográficos diagnósticos de STFF

STFF CIRS
Feto 1
LA MCV LA > 8cm. si < 20s. y > 10cm. si ≥ 20s. normal
(saco mayor)
vejiga distendida normal
son frecuentes las alteraciones venosas
Doppler normal
(IP DV>p95, Va=o o FR; pulsaciones VU)

Feto 2 normal u oligohidramnios

LA MCV LA < 2cm.
(saco menor) leve / moderado
vejiga reducida o no visible normal
PFE < p5 variable siempre, por definición
muy frecuente,
Δ biométrica > 25% variable
o siempre por definición

Tabla 1. Diagnóstico diferencial ecográfico entre STFF y CIR selectivo en la gestación monocorial

LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; MCV: MÁXIMA COLUMNA VERTICAL; IPDV: ÍNDICE DE PULSATILIDAD EN EL DUCTUS VENOSO; VA=0: AUSENCIA DE FLUJO ANTERÓGRADO DURANTE LA
CONTRACCIÓN AURICULAR; FR: FLUJO REVERSO; VU: VENA UMBILICAL; PFE: PESO FETAL ESTIMADO; Δ: DISCORDANCIA

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Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:29 Página 171

TEMA 29
Clasificación del CIR Selectivo
En función del Doppler de la arteria umbilical (AU),
el CIRs puede clasificarse en tres tipos (18):
• CIRs tipo I: Doppler normal en AU. El pronóstico es
bueno, menos del 4% progresa a ausencia de flujo
telediástolico o flujo ausente en AU (AFTD-FR AU),
el riesgo de muerte intrauterina inesperada es prác-
ticamente nulo y el de leucomalacia periventricular
(LMPV) del feto de peso adecuado menor al 5%.
• CIRs tipo II: AFTD-FR en AU persistente sin
cambios a lo largo de una misma exploración. El
pronóstico es malo, pero previsible, con más del
90% un deterioro hemodinámico progresivo
Figura 7. Patrón de onda de velocidad de flujo en arteria umbilical que define el
“clásico” comparable al del CIR en la gestación
CIRs tipo III en la gestación MC: cambios cíclicos en el componente diástolico
única, con signos de redistribución vascular de la AU, alternando periodos de ausencia de flujo telediástolico o flujo reverso
arterial y posterior fase de descompensación. Los con flujo telediastólico presente de manera intermitente en un corto intervalo de
tests de bienestar fetal son útiles permitiendo tiempo (AFTD-FR-i)
monitorizar la gestación, diagnosticar el deterioro
fetal y decidir el momento óptimo para tomar una • CIRs tipo II: La gran mayoría desarrollarán un de-
conducta clínica activa. El riesgo de muerte in- terioro hemodinámico progresivo el cual podremos
trauterina inesperada es bajo, de aproximada- monitorizar con los distintos test de bienestar fetal:
mente un 2.5%, y el de LMPV del feto con peso - Control bienestar fetal semanal.
adecuado inferior al 5%.
• CIRs tipo III: AFTD-FR intermitente en AU - Ante riesgo elevado de muerte intraútero:
(AFTD FR-i) definido por la presencia de
 < 28 semanas + alteraciones críticas del
cambios cíclicos en el componente diástolico de
Doppler: Se puede plantear la oclusión de
la AU, alternando periodos de AFTD-FR con
cordón (si < 22 semanas) o la coagulación
periodos de flujo diastólico presente en un corto
mediante láser de las anastomosis vasculares.
intervalo de tiempo, en ausencia de movimientos
respiratorios maternos y estando el feto en  28-32 semanas: Finalización de la gestación
reposo (Figura 7). La evolución clínica es atípica previa maduración pulmonar con corticoides.
e impredecible y, por tanto, el manejo clínico es • CIRs tipo III (AFTD-FR intermitente): Es el CIRs
complicado. El feto CIR no muestra los cambios de más difícil manejo. La muerte intraútero puede
hemodinámicos que habitualmente aparecen con producirse de manera aguda sin existir previa-
el deterioro hipóxico progresivo, por lo tanto la mente ningún signo de alerta. Debido a la elevada
monitorización del bienestar fetal no es útil para morbimortalidad “impredecible” asociada nos
predecir el momento óptimo de tomar una podemos plantear las siguientes opciones:
conducta activa. El riesgo de muerte inesperada
es elevado, del 16%, y el de LMPV del feto de - Conducta expectante con finalización electiva
peso adecuado del 20%. entre las 30-32 semanas, previa maduración
pulmonar con corticoides.
OPCIONES TERAPEÚTICAS
- Coagulación mediante láser de las anastomosis
A pesar de la falta de unanimidad respecto a la con- vasculares: No existe evidencia científica en la
ducta terapéutica que representa un mayor beneficio actualidad de que esta técnica represente ventajas
para el manejo del CIRs, en líneas generales se puede sobre la conducta expectante.
proponer el siguiente esquema en función del patrón
Doppler en la AU (19-21): - Oclusión de cordón umbilical (si < 22 semanas): De-
bido la dificultad para establecer el riesgo de muerte
• CIRs tipo I: Conducta expectante y control de inminente en este tipo de CIRs, la oclusión del
bienestar fetal semanal. Si evoluciona a CIRs tipo cordón umbilical en un feto sin alteraciones críticas
II o III se actuará en consecuencia. del Doppler conlleva serias implicaciones éticas.

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Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:29 Página 172

Ecografía de la Gestación Múltiple

SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO DE LA GESTACIÓN Gestaciones Monocoriales (Tabla 3)

MÚLTIPLE • 10-14 Semanas.
La periodicidad de los controles ecográficos vendrá - Marcadores de aneuploidía.
condicionada por la corionicidad y sus tres objetivos - Marcadores precoces de STFF (TN > p95 T;
básicos serán: discordancia TN > 20%, “folding”).
• Valoración del riesgo de prematuridad. • Ecografía cada 2/semanas entre las 14-26/semanas:
• Control de crecimiento.
- Máxima columna vertical de LA.
• Diagnóstico precoz de STFF en la gestación MC. - Grado de replección de las vejigas.
- Concordancia biométrica.
Gestaciones Bicoriales (Tabla 2)
En la semana 20-22 realizaremos el estudio
• 10-14 Semanas (marcadores de aneuplodías). morfológico incluyendo una ecocardiografía fetal y
valoraremos la LC por Ecografía Transavaginal.
• 20-22 Semanas.
Si a las 26 semanas no ha aparecido ninguna
- Estudio anatómico. complicación, los resultados perinatales serán
- LC por Ecografía Transvaginal. similares a los de las gestaciones gemelares BC.
• Control de crecimiento 24-28-32-34 y 36 semanas • A partir de las 26 semanas y hasta la 36 se harán
(LC por Ecografía Transvaginal a las 24-28-32 y 34 controles ecográficos cada dos semanas
semanas). incluyendo estudio hemodinámico y valoración
cervical a las 28, 32 y 34 semanas.
• Control ecográfico con perfil hemodinámico
semanal si:
- Discordancia biométrica en 2º- 3º trimestre
aún en ausencia de CIR.
- CIRs o de ambos fetos.
- Oligohidramnios.

Semanas Control
10-14 Estudio marcadores de aneuploidias

20-22 Estudio anatómico. LC

24-28-32-34 Control crecimiento fetal. LC

36 Control crecimiento fetal
Control ecográfico con perfil hemodinámico semanal si:
- Discordancia biométrica en 2º-3º trimestre aún en ausencia de CIR
Semanal
- CIRs o de ambos fetos
- Oligohidramnios

Tabla 2. Seguimiento ecográfico en la gestación múltiple: gestacion bicorial

LC: ESTUDIO LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO

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Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:30 Página 173
Semanas Control
Estudio marcadores de aneuploidias
10-14
Marcadores precoces de STFF
14-26 / 2 semanas MCV de LA; grado de replección de las vejigas; concordancia biométrica
20-22 Estudio anatómico y ecocardio fetal. LC
Control crecimiento fetal y estudio hemodinámico
26-36 /2 semanas
LC a las 28, 32 y 34 semanas
Tabla 3. Seguimiento ecográfico en la gestación múltiple: gestacion monocorial
STFF: SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL; MCV: MÁXIMA COLUMNA VERTICAL; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; LC: ESTUDIO LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
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Tema 30:Maqueta Madre 09/02/12 17:00 Página 174

TEMA 30
Ecografía del Hidrops Fetal
• E. ANTOLÍN ALVARADO, J. LEÓN LUIS, R. PÉREZ FERNÁNDEZ-PACHECO

INTRODUCCIÓN de bajo o alto riesgo en función del título de anticuerpos

Se define como hidrops fetal el acúmulo de líquido y de sus antecedentes obstétricos (6):
intersticial en dos o más cavidades corporales fetales
(pleura, pericardio y peritoneo), así como en una única • Bajo riesgo: Si título < 1/32.
cavidad y en tejido subcutáneo (1-3). El hidrops es • Alto riesgo Si:
inmune cuando éste es secundario a la destrucción - Título ≥ 1/32.
de hematíes fetales por parte de anticuerpos - Antecedentes de muerte inexplicada, éxitus por
maternos. Si no hay evidencia de incompatibilidad isoinmunización, hídrops fetal previo, anemia
sanguínea, el hidrops es de tipo no inmune (1-5). fetal o neonatal previa severa (que requirió
transfusión intrauterina (TIU) o exanguinotrans-
HIDROPS FETAL INMUNE fusión).
ETIOPATOGENIA - Ísoinmunización a grupo Kell.
El hidrops inmune es el resultado de la enfermedad El seguimiento de la gestación variará en función el
hemolítica del feto o eritroblastosis fetal. La incompa- tipo de riesgo (Tabla 1):
tibilidad entre antígenos eritrocitarios maternos y
fetales genera la producción de anticuerpos maternos • Bajo riesgo:
que, uniéndose a la membrana del hematíe fetal, - Determinación de Coombs mensual y en 3º
produce hemólisis y en consecuencia anemia, trimestre cada 2 semanas.
hepatoesplenomegalia e hipoproteinemia, siendo
- Si se realiza amniocentesis genética, valorar
éstas las causas del desarrollo del hidrops. La
determinación de genotipo fetal.
sensibilización anti-D es la responsable del 80-90% de
los casos de enfermedad hemolítica del recién nacido - Finalización de la gestación entre las 37-40 sem.
(2). Existen otros grupos de antígenos eritocitarios
atípicos que pueden llegar a ser responsables del 2% Tipo Características Control gestación
de la enfermedad hemolítica fetal (2), destacando - Combs indirecto:
entre ellos el antígeno K del sistema Kell. I - II Trimestre mensual
Su incidencia, desde la introducción de la profilaxis Bajo III Trimestre quincenal
Título <1/32
anti D en 1968, ha disminuído drásticamente, siendo riesgo - Si amniocentesis, valorar
en la actualidad el responsable de menos del 10% de genotipo
los hidrops fetales (1-5). - Fin: 37-40 sem
- Título ≥ 1/32 - Vmáx semanal en ACM
DIAGNÓSTICO - Antecedentes patológicos de: - Control ecográfico
- Muerte inexplicada (hallazgos tardíos: ascitis,
Diagnóstico de la isoinmunización Alto
- Éxitus por isoinmunización hidrotórax...)
riesgo
El control de la gestación incluye la determinación - Hidrops fetal - Si sospecha de anemia
sistemática del grupo sanguíneo y Rh materno así como - Anemia fetal o neonatal severa: cordocentesis y
la de anticuerpos irregulares de producción materna en severa TIU
sangre periférica o test Coombs indirecto. Si éste es
positivo se establecerá el diagnóstico de isoinmunización Tabla 1. Clasificación y manejo del hidrops fetal (HFI) inmune
Rh y se realizará una titulación de anticuerpos que se
debe repetir mensualmente. La paciente será catalogada AP: ANTECEDENTES PERSONALES; TIU: TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA;
AC: ANTICUERPOS; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA; VMAX: VELOCIDAD MÁXIMA

174
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Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 175
• Alto riesgo: Dado que el riesgo de hidrops es
elevado, el seguimiento clínico irá orientado a la
búsqueda de signos de anemia fetal. Éstos suelen
aparecer en anemia moderadas (Hb entre 4 y 6 DE)
y severas (Hb < 6DE), debiéndose realizar en esta
situación una cordocentesis y transfusión
intrauterina (TIU).
- Titulación de anticuerpos: Una vez superado
el punto de corte 1/32 la monitorización de las
titulaciones no son útiles en la toma de
decisiones clínicas.
- Signos ecográficos de hidrops: Son hallaz-
gos tardíos, sobre todo si la anemia es severa
(Hb < 6DE).
- Doppler de la arteria cerebral media (ACM):
Es la técnica de elección para establecer el
diagnóstico de anemia fetal (7).
- Amniocentesis: Con la determinación de
bilirrubina en líquido amniótico. Se considera
una técnica obsoleta en la actualidad.
Diagnóstico de la anemia: Hallazgos ecográficos,
estudio Doppler y cordocentesis
El diagnóstico de la anemia fetal se basa en la
obtención de información del estudio ecográfico,
Doppler y del análisis de la cordocentesis, en caso de
ser precisa (Tabla 2).
a. Hallazgos Ecográficos
No existen hallazgos ecográficos específicos del
hidrops inmune. Los signos que más frecuentemente
encontramos son (1-6):
Figura 1. Hidrotórax bilateral en un plano axial en el que se identifica un importante edema subcutáneo en un plano axial (1a) y en un plano coronal (1b)
175
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TEMA 30
Ascits
Derrame pericárdico
Derrame pleural
Polihidramnios
Ecografía
Placentomegalia
Anasarca: edema cutáneo y subcutáneo
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Cardiomegalia
Doppler Vmax ACM
Cordocentesis Si Vmax ACM > 1.55 MoM y /o hallazgos ecográficos
Tabla 2. Estudio de anemia fetal basado en criterios ecográficos,
Doppler en ACM y cordocentesis
VMAX ACM: VELOCIDAD MÁXIMA DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• Derrame en las distintas cavidades corporales:
Ascitis, derrame pericárdico o derrame pleural.
- Ascitis: Se trata de un signo precoz. El acúmulo
de líquido a nivel abdominal permite delinear los
órganos intrabdominales. Debe diferenciarse la
presencia de una discreta ascitis de la banda
hipoecoica que rodea al abdomen por su porción
anterior y lateral y que corresponde al plano
muscular de la pared abdominal en condiciones
normales. A esta imagen se la conoce con el
nombre de pseudoascitis.
- Derrame pleural (Figura 1) y pericárdico:
Habitulamente son signos tardíos en el hidrops
inmune. Si el derrame pleural es masivo y
precoz puede conducir a una hipoplasia
pulmonar. El derrame pericárdico suele aparecer
en fases avanzadas en las que ya existe una
sobrecarga cardiaca. El acúmulo de líquido en
pericardio menor de 2mm y que no sobrepasa
las válvulas aurículo-ventriculares debe
considerarse como un hallazgo normal.
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 18:27 Página 176

Ecografía del Hidrops Fetal

• Polihidramnios: Aunque habitualmente acompaña

a la presencia de hidrops, puede presentarse
aislado de manera precoz. Su valoración puede
realizarse tanto de manera subjetiva como cuanti-
tativa, cuando el índice de Phelan es mayor a 25 o
existe una máxima columna vertical de líquido
amniótico superior a 8 cm si ≤ 20 semanas y a 10
cm si > 20 semanas.
• Placentomegalia: Un grosor de la placenta > 4cm.
a cualquier edad gestacional refleja la presencia de
edema placentario. Se trata de signo inconstante y
con poca correlación con el grado de anemia fetal.
• Edema cutáneo y subcutáneo (anasarca):
Aunque puede ser generalizado, en general es
más evidente a nivel de calota (Figura 2).
• Hepatomegalia y/o esplenomegalia: El aumento
biométrico de estos órganos es secundario al
incremento de la eritropoyesis extramedular.
• Cardiomegalia: Refleja una insuficiencia cardiaca
congestiva y, por tanto, aparece en estadíos
tardios del hidrops fetal cuando los mecanismos
compensadores de la anemia claudican. Para su
valoración objetiva puede realizarse la medición
del índice cardiotorácico (Figura 3) así como la del
diámetro biventricular externo en fase diastólica Figura 2. Edema subcutáneo generalizado con predominio a nivel de calota
con el modo M. (2a), frente (2b) y pared abdominal y torácica. Destaca, además, la
presencia de ascitis e hidrotórax (2c)
b. Estudio Doppler
En situación de anemia fetal se produce un cardiaco va aumentando a medida que el hematocrito
incremento del gasto cardiaco y una disminución de la va disminuyendo. Las arterias cerebrales responden
viscosidad sanguínea. Si bien este estado de rápidamente a la hipoxemia con un incremento en la
circulación hiperdinámica se refleja en todos los vasos velocidad del flujo sanguíneo (6 ,7).
fetales, es en la arteria cerebral media (ACM) en la
que, probablemente por su situación anatómica, En la actualidad se acepta que el parámetro Doppler
permite un estudio más fiable y reproducible. El gasto que mejor se correlaciona con el grado de anemia fetal
en el hidrops es la velocidad sistólica (Vmáx.) en la

3a 3b

Figura 3. Cardiomegalia con índice cardiotorácico del 65% (3a); la aplicación de Doppler color pone de manifiesto una insuficiencia biventricular (3b)

176
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Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 177

TEMA 30
ACM. La valoración de la misma debe realizarse en Velocidad máxima sistólica en la arteria cerebral media
un plano axial a nivel de pedúnculos cerebrales, Múltiplos de la mediana
visualizando el ala mayor del esfenoides, por dónde
EG (sem.) 1 1.3 1.5 1.7 2
discurre la ACM. El ángulo de insonación ha de ser
próximo a 0º (Figura 4). Cuando la velocidad máxima 15 20 26 30 34 40
es superior a 1.55 múltiplos de la mediana (MoM) para 16 21 27 32 36 42
la edad gestacional (EG) la sensibilidad para anemia 17 22 29 33 37 44
18 23 30 35 39 46
moderada o severa es próxima al 100% con una tasa
19 24 31 36 41 48
de falsos positivos del 12% (7) (Tabla 3). Su utilidad
20 25 33 38 43 50
no radica únicamente en indicar la primera transfusión, 21 26 34 39 44 52
sino que permite realizar un seguimiento posterior. 22 28 36 42 48 56
23 29 38 44 49 58
24 30 39 45 51 60
25 32 42 48 54 64
26 33 43 50 56 66
27 35 46 53 60 70
28 37 48 56 63 74
29 38 49 57 65 76
30 40 52 60 68 80
31 42 55 63 71 84
32 44 57 66 75 88
33 46 60 69 78 92
34 48 62 72 82 96
35 50 65 75 85 100
36 53 69 80 90 106
37 55 72 83 94 110
38 58 75 87 99 116
39 61 79 92 104 122
40 63 82 95 107 126
Figura 4. Metodología de la medición de la onda de velocidad de flujo en la
arteria cerebral media Tabla 3: Valores de referencia de la velocidad máxima sistólica en la arteria
cerebral media, ACM (7)
c. Cordocentesis
La obtención de sangre fetal mediante la punción presencia de hidrops y de hasta del 94% en ausencia
ecoguiada del cordón umbilical es, sin duda, el de éste (2, 6). Además el riesgo de secuelas neuroló-
método más fiable para evaluar el grado de anemia gicas es mínimo.
fetal. Las muestras de sangre permiten determinar La historia obstétrica es útil en la predicción del
la concentración de hemoglobina y el hematocrito, pronóstico en futuras gestaciones. Mientras que el
estableciendo así la gravedad de la hemólisis y la riesgo de hidrops en una primera gestación con
necesidad TIU. La cordocentesis comporta un riesgo isoinmunización Rh es del 8 al 10%, éste alcanza el
de pérdida fetal de un 2% así como de un 50% de 90% si hay antecedentes de hidrops en la gestación
hemorragia feto-materna en mayor o menor grado. previa, siendo, habitualmente, de debut más precoz (2).
Por ello debe reservarse para aquellos casos en los
que exista una alta sospecha de anemia fetal
establecida por una Vmáx en ACM > 1.55 MoM para TRATAMIENTO Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
la edad gestacional (2-5). Transfusión Fetal Intrauterina

PRONÓSTICO La introducción de la TIU representa el mayor

El pronóstico de la eritoblastosis fetal ha mejorado
de manera espectacular desde la introducción por
Rodeck en 1984 de la TIU intravascular como
tratamiento estándar de la isoinmunización anti-D
severa. En la actualidad la supervivencia global en los
casos tratados TIU es del 84%, siendo de un 74% en
avance en el tratamiento de la eritroblastosis fetal.
Ésta se realizará ante una anemia severa siempre y
cuando la finalización de la gestación comporte un
mayor riesgo debido a la prematuridad.
Existen dos tipos de técnicas para la realización de
una TIU, la intraperitoneal y la intravascular. Ambas se
realizan siempre bajo control ecográfico. Inicialmente,

177
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Tema 30:Maqueta Madre 09/02/12 17:01 Página 178
Ecografía del Hidrops Fetal
la técnica empleada fue la intraperitoneal (2, 6), en
la que la sangre se inyecta directamente en la cavidad
peritoneal y los hematíes alcanzan la circulación fetal
por vía linfática. La técnica tiene dos inconvenientes,
por un lado la absorción vía linfática es variable y se
encuentra disminuída en fetos hidrópicos, en los que
se consigue una supervivencia de sólo un 25%; por
otro lado, únicamente puede realizarse a partir de la
semana 24.
En la actualidad, la técnica de elección es la vía
intravascular (2-6), en la que la sangre se inyecta
directamente en la circulación fetal, ya sea en la vena
umbilical a nivel de la inserción placentaria, en su
trayecto intrahepático o en asa libre de cordón.
Mediante una aguja espinal de 20 gauge, tras una
correcta identificación ecográfica del cordón umbilical,
idealmente en su inserción placentaria, se procede a
la punción ecoguiada a través del abdomen materno
hasta alcanzar los vasos umbilicales. Además de la
identificación del punto de inserción de la aguja, el
control ecográfico permite monitorizar la frecuencia
cardiaca fetal mediante Doppler, así como visualizar
la turbulencia que produce la entrada de la sangre en
el vaso y al mismo tiempo, detectar las posibles
complicaciones. En algunos casos, para facilitar la
transfusión, se puede proceder a la parálisis fetal
mediante vencuronio a dosis de 0.1mg/Kg de peso
fetal estimado.
En un primer momento se obtiene una muestra de
sangre fetal de aproximadamente 1 ml, en la que,
además de confirmar su origen fetal a través del
volumen corpuscular medio, que debe ser mayor a
100μm3, se determina el hematocrito y la
concentración de hemoglobina. En el mismo acto, y si
el hematocrito es inferior al 30%, se procede a la
transfusión.
La sangre empleada ha de ser O RhD negativo con
pruebas cruzadas maternas, irradiada y citomegalo-
virus negativa. Con el fin de utilizar el mínimo
volumen posible, el hematocrito de la sangre a
transfundir debe ser del 85 al 90%. En general la
transfusión se considera finalizada cuando se
alcanza un hematocrito fetal del 40-50%. Estimando
una disminución del hematocrito de un 1% al día, el
intervalo entre transfusiones es de aproximadamente
dos semanas. En los casos de anemia severa, sobre
todo si el feto está hidrópico, se puede combinar la
vía intravascular y la intraperitoneal, con el fin de no
producir un incremento brusco de la volemia con el
impacto hemodinámico que ello conlleva. Entre los
intervalos transfusionales se debe seguir un estricto
control fetal, realizando perfiles biofísicos así como
controles seriados de la velocidad sistólica en la
ACM.
178
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Existen diferentes formulas y nomogramas para
calcular el volumen a transfundir en función de la
edad gestacional. En la fórmula más ampliamente
utilizada (2, 6), primero se calcula el volumen
fetoplacentario (VFP) en ml:
1.046 + [peso fetal estimado (g.) x 0.14]
Y a partir de él, en función del hematocrito pretrans-
fusional (Hto pre) y final (Hto post) que se quiera con-
seguir, teniendo en cuenta la concentración de la
sangre a perfundir (Hto trans), se calcula el volumen
requerido en ml (V):
V = VPF (Hto post-Hto pre) / Hto trans
En general se requieren volúmenes entre 20 y 120
ml, que deben transfundirse a una velocidad de
perfusión entre 300 y 600 ml/h.
Conducta Obstétrica
Como norma general, se procederá a una
finalización electiva de la gestación entre las 36-37
semanas. La última transfusión se realizará a las
34-35 semanas, ya que a partir de este punto el
riesgo de la técnica supera al de la morbimortalidad
perinatal asociada a la finalización de la gestación.
Se puede obtener en esta última TIU una muestra
de líquido amniótico con el fin de confirmar la
madurez pulmonar.
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Se define como hidrops no inmune aquél en el que
no hay evidencia de incompatibilidad sanguínea, ya
sea del sistema RhD o de otros antígenos eritrocitarios
menos comunes así como de grupo, es decir, aquellos
hidrops en los que el test de Coombs indirecto es
negativo. Fue descrito por primera vez diferenciándolo
del hidrops inmune en 1943. Inicialmente, representa-
ban únicamente el 20% de los hidrops, pero en la
actualidad, gracias a la inmunoprofilaxis anti-D y su
empleo sistemático en la incompatibilidad RhD, el
hidrops no inmune constituye cerca del 90% de los
casos (2, 6, 7). Su incidencia es de 1/2000-3000
gestaciones, con una mortalidad perinatal que oscila
entre el 30 al 98%, en función de la etiología y la edad
gestacional en el momento del diagnóstico.
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 179

ETIOPATOGENIA
El hidrops fetal no inmune puede ser secundario a
múltiples patologías ya sean fetales, maternas o
placentarias. Establecer el diagnóstico etiológico es
difícil, quedando sin etiquetar hasta en un 29 - 50% de
la ocasiones (3, 8, 9). En la Tabla 4 se exponen las causas
más frecuentes (2). En aquellos casos en que el
TEMA 30
diagnóstico se establece antes de las 24 semanas de
gestación, el 50% son secundarios a alteraciones
cromosómicas, siendo las infecciones congénitas, prin-
cipalmente por parvovirus B19 la segunda causa más
frecuente (10-12). En los diagnósticos más tardíos, hasta
el 40% de los casos se deben a alteraciones cardiacas,
principalmente a alteraciones del ritmo (2, 8, 9, 13).

Patología cardiovascular (25-30%)

Hipoplasia cavidades izquierdas; ventrículo único; anomalía de Ebstein, CIA y CIV, estenosis subaórtica y
Cardiopatía estructural
pulmonar; cierre prematuro del ductus arterioso o foramen oval; anomalías del drenaje venoso hepático….
Alteraciones del ritmo Taquicardia supraventricular; flutter auricular; bradiarritmias
Tumores Teratoma; rabdomioma
Otros Miocardiopatía; miocarditis infecciosa; fibroelastosis
Tumoraciones con “shunts” arteriovenosos (teratoma sacrocoxígeo; aneurisma de la vena de Galeno;
Insuficiencia por alto gasto
corioangioma placentario); feto receptor en STFF estadío IV; feto perfusor en secuencia TRAP
Malformaciones o síndromes (20%)
Cara y cuello Higroma quístico; linfangioma
Enfermedad adenomatoidea quística; hernia diafragmática congénita; secuestro pulmonar; quilotórax congénito;
Tórax
linfangiectasia pulmonar
Gastrointestinales Atresia yeyunal; vólvulo intestinal; malrotación intestinal; peritonitis meconial
Genitourinarias Obstrucción del tracto urinario bajo; poliquistosis renal; anomalías de la cloaca; síndrome nefrótico congénito
Síndromes de akinesia /
hipoakinesia
Displasias esqueléticas Osteogénesis imperfecta; displasia tanatofórica; displasia torácica asfixiante; acondrogénesis; acondroplasia
Hepáticas Fibrosis hepática; atresia biliar; hemangioma; enfermedad poliquística hepática
Otros tumores Neuroblastoma; tumor de Wilms
Cromosomopatías (15%) Monosomía X; trisomías 21, 13 y 18; triploidías

Infecciones congénitas (5-10%) Citomegalovirus; Parvovirus B19; toxoplasma; rubeola; herpes simple; sífilis; hepatitis; listeria; enfermedad de Chagas

Anemia (< 5%) Alfa-talasemia; hemorragia feto-materna; déficit de G6PD; déficit de piruvato quinasa; hemorragia fetal

Metabolopatías (1-2%)

Tabla 4. Etiología del hidrops fetal no inmune (2, 3)

CIA: COMUNICACIÓN INTERAURICULAR; CIV: COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR; STFF: SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL

Existen seis principales mecanismos fisiopatológicos

que pueden conducir al desarrollo de un hidrops no
inmune (2, 3, 8, 9):

• Fallo cardiaco primario: Anomalía cardiaca

estructural o del ritmo (9) (Figura 5), miocarditis
secundaria a infección congénita (TORCHES y-
Parvovirus B19), o anemia materna severa
(?- talasemia, déficit de glucosa 6-fosfato deshidro-
genasa).
• Fallo cardiaco por sobrecarga: Presencia de
shunts arteriovenosos (aneurisma de la vena de
Galeno, corioangioma placentario, hemangioma en
Figura 5. Hidrops fetal no inmune en el contexto de una bradicardia sinusal.
cordón umbilical, hemangioendotelioma hepático y Destaca la presencia de derrame pericárdico

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Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 180
Ecografía del Hidrops Fetal
teratoma sacrocoxígeo) y feto receptor en el síndrome
de transfusión feto-fetal (STFF) estadío IV .
• Obstrucción del retorno venoso: Por patología
torácica (enfermedad adenomatoidea quística
(Figura 6), hernia diafragmática y tumores
cardiacos).
• Obstrucción del drenaje linfático: Alteraciones
en el desarrollo del sistema linfático,
frecuentemente asociado a cromosomopatías,
principalmente al síndrome de Turner (Figura 7).
• Disminución de la presión oncótica: Por
disminución de los niveles de albúmina, ya sea
por una disminución de la producción de albúmina
por afectación hepática (infección congénita), como
por un incremento en la excreción de la misma
(síndrome nefrótico congénito).
Figura 6. Malformación adenomatosa quística (MAQ) tipo I asociada a
hidrops fetal en el que destaca una importante ascitis
Figura 7. Hidrops fetal en primer trimestre. El resultado de la biopsia corial
fue informativo para monosomía X
180
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• Incremento de la permeabilidad capilar, en
general secundaria a hipoxia/anoxia.
En una revisión de la literatura de 382 casos de
hidrops no inmune (8), las causas más frecuentes
fueron las alteraciones cardiacas tanto estructurales
como arritmias (18.1%), las cromosomopatías
(18.8%), las alteraciones estructurales no cardiacas ni
torácicas y síndromes genéticos (18.6%), las infeccio-
nes congénitas (13.9%), las anomalías torácicas
(9.4%) y el STFF (3.9%). El 14.9% de los casos fueron
catalogados de idiopáticos.
DIAGNÓSTICO PRENATAL Y PROTOCOLO DE
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Diagnóstico Prenatal Ecográfico
El diagnóstico prenatal ecográfico del hidrops no
inmune es sencillo de establecer. Los criterios
diagnósticos son los mismos que en el hidrops
inmune.
El estudio ecográfico detallado del feto irá
orientado a descartar malformaciones estructurales,
patología placentaria y signos sugestivos de
infección congénita. Debido a que las alteraciones
cardiacas representan el 20% de los hidrops no
inmunes, siempre debe realizarse una
ecocardiografía fetal. El estudio Doppler, valorando
la velocidad máxima de la ACM, nos permitirá
establecer el diagnóstico de sospecha de anemia
fetal como causa del hidrops no inmune (14).
Aunque no siempre es así, parecen existir patrones
en la distribución del acúmulo de líquido en las
diferentes cavidades corporales en función de la
etiología.
En este sentido, la patología torácica suele debutar
en forma de hidrotórax, la infección por citomegalovi-
rus y la peritonitis meconial con ascitis, mientras que
ante la presencia de acúmulo de líquido simultáneo en
las diferentes cavidades junto a edema subcutáneo,
nos orienta más hacia la anemia fetal o la presencia
de cardiopatías tanto estructurales como arritmias.
Otro aspecto importante es la edad gestacional en
la que se establece el diagnóstico. En la actualidad,
gracias a la ecografía transvaginal, éste puede ser tan
temprano como a las 10 semanas. En estos casos,
hasta el 80% presentan anomalías cromosómicas,
siendo el síndrome de Turner la más frecuente (15).
Protocolo de diagnóstico etiológico
Es fundamental llegar a un diagnóstico etiológico para
el manejo clínico del caso, pronóstico y asesoramiento
prenatal a los padres en futuras gestaciones (2, 3, 8, 9)
(Tabla 5).
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 181
El protocolo diagnóstico es complejo e incluye tanto
los antecedentes maternos y su historia obstétrica
como pruebas maternas y fetales (2, 3, 8, 9):
• Antecedentes maternos e historia obstétrica:
Etnia, patología materna (anemia, infecciones, dia-
betes mellitus, conectivopatías), consanguinidad,
antecedentes obstétricos (hijo previo afecto,
abortos de repetición, antecedentes de muerte
intrauterina de causa desconocida), gestación
actual (gestación múltiple, presencia de sintomato-
logía infecciosa, edad gestacional, medicación).
• Pruebas maternas: Grupo sanguíneo y Rh,
Coombs, hemograma (VCM), test de Kleihauer
Betke para detectar hemorragia feto-materna, test
de tolerancia oral a la glucosa, screening de
infecciones (TORCHES y PVB19). Cuando se
considere indicado se realizarán otras pruebas
adicionales: electroforesis de hemoglobina para
detectar portadoras de α-talasemia ante
volúmenes corpusculares bajos, bioquímica
materna, screnning de déficit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa o de piruvato quinasa, determi-
nación de anticuerpos anti-Ro y anti-La en
presencia de conectivopatías o ante el hallazgo
de un bloqueo aurículo-ventricular fetal (A-V).
• Estudio fetal.
• Estudio fetal no invasivo.
- Ecografía: Estudio anatómico, líquido
amniótico, placenta y cordón.
- Ecocardiografía fetal.
- Estudio de la velocidad máxima de la ACM
mediante Doppler color y pulsado.
Además de su papel diagnóstico, la ecografía es
fundamental para el seguimiento de los casos, tanto
desde el punto de vista de la progresión del hidrops
como de la posible afectación hemodinámica,
buscando signos de anemia fetal y de insuficiencia
cardiaca congestiva.
• Estudio fetal invasivo
- Amniocentesis: Cariotipo fetal, PCR y
cultivo para TORCHES y Parvovirus B19,
alfafetoproteína (nefrosis congénita y
teratoma sacrocoxígeo); estudios metabóli-
cos; estudio genético molecular mediante
análisis de ADN, siempre que haya un caso
índice estudiado.
181
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 30
Etnia
Patología materna: anemia, infecciones, DM,
conectivopatías
Antecedentes Consanguinidad
maternos e Antecedentes obstétricos: hijo previo afecto,
historia obstétrica: abortos de repetición, antecedentes de muerte
intrauterina de causa desconocida
Gestación actual: gestación múltiple,
infecciones, edad gestacional, fármacos
Grupo sanguíneo, Rh, Coombs
Hemograma (VCM)
Pruebas maternas: Test de Kleihauer Betke
Test de tolerancia oral a la glucosa
TORCHES y PVB19
Electroforesis de hemoglobina
Pruebas maternas Bioquímica materna
adicionales: Screnning de déficit de G6PDH, PK
AC anti-Ro y anti-La
Ecografía: anatomía, LA, placenta, cordón,
Estudio fetal no signos de anemia fetal y ICC
invasivo: Ecocardiografía fetal
V máx ACM
- Amniocentesis: cariotipo fetal, PCR y cultivo
TORCHES y Parvovirus B19, alfafetoproteína;
estudios metabólicos; estudio de ADN
- Cordocentesis: cariotipo fetal, hemograma
Estudio fetal con fórmula leucocitariam, grupo sanguíneo y
invasivo: test de Coombs directo, función hepática,
serología fetal, electroforesis de la
hemoglobina, estudios metabólicos, estudio
de ADN
- Biopsia corial: cariotipo fetal; estudio de ADN
Tabla 5. Protocolo de diagnóstico etiológico del Hidrops fetal no inmune
G6PDH: GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA; PK: PIRUVATO QUINASA;
AC: ANTICUERPOS; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; V MÁX ACM: VELOCIDAD MÁXIMA DE LA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA; ICC: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
- Cordocentesis: Cariotipo fetal, hemograma
con fórmula leucocitaria (diagnóstico de
anemia, enfermedades hematológicas y
signos de infección congénita), grupo
sanguíneo y test de Coombs directo, función
hepática (infecciones congénitas), serología
fetal, electroforesis de la hemoglobina (?-ta-
lasemia), estudios metabólicos, estudio
genético molecular mediante análisis de
ADN siempre que haya un caso índice
estudiado.
- Biopsia corial: Cariotipo fetal; estudio gené-
tico molecular mediante análisis de ADN
siempre que haya un caso índice estudiado.
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 182
Ecografía del Hidrops Fetal
Ante una muerte fetal o neonatal, es fundamental
realizar una necropsia, ya sea para confirmar el
diagnóstico prenatal como para intentar conocer la
causa si ésta no ha sido previamente establecida (16).
En cerca del 90% de los casos se confirma el diagnós-
tico prenatal, y sólo entre el 4-6%, una vez realizada la
necropsia, el hidrops no inmune es catalogado de
idiopático (16). Debe realizarse también una radiografía
del feto para descartar displasias esqueléticas, así como
estudios enzimáticos complementarios siempre que se
sospeche una enfermedad de depósito.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Debido a las múltiples etiologías del hidrops no
inmune no se puede hablar de un pronóstico
homogéneo. Éste vendrá condicionado principalmente
por la causa del hidrops. Otros factores pronósticos
determinantes son la edad gestacional de aparición de
los signos hidrópicos, la presencia de anomalías
asociadas y el oligohidramnios. Podríamos hablar de
una mortalidad global de un 70%, alcanzando cerca del
100% en aquellos casos en que el feto presente una
malformación estructural o una cromosomopatía (16).
En algunos casos, la causa del hidrops es tratable y,
por tanto, el pronóstico mejora considerablemente. En
general, son de buen pronóstico los hidrops asociados
a las siguientes patologías (16):
BIBLIOGRAFÍA
1.Ulreich S, Gruslin A, Nodell CG, Pretorius DH. Fetal Hydrops and Ascitis. In
Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G (eds): Diagnostic Imaging of Fetal
Anomalies. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 2003: 713-743.
2.E. Antolín, R. Pérez, L. Ortiz. Hidropesía Fetal y ascitis aislada. En: JM.
Carrera, A. Kurjak, eds. Ecografía en Diagnóstico Prenatal. Barcelona: Elsevier
España, 2008: 347-374.
3.Borobio V. Hidrops fetal. En: Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R,
Cabero L, eds. Medicina Fetal. Madrid: Editoral Médica Panamericana 2007: 677-683.
4.González A. Rh y embarazo. La enfermedad hemolítica perinatal. In Cabero
L (eds): Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid,
Editorial Médica Panamericana 2003; tomo 1: 860-865.
5.Parra J, Salamero F. La ecografía en el tratamiento de la isoinmunización Rh.
In Kurjak A, Carrera JM (eds): Ecografía en Medicina Materno-Fetal. Barcelona,
Masson, 2000: 735-741.
6.Hernández-Andrade, Virginia Borobio. Alteraciones hematológicas fetales e
hidrops no inmune. En E Gratacós: Terapia Fetal. Indicaciones actuales y claves
para el diagnóstico precoz. Barcelona, Ediciones Mayo 2008: 25-32.
7.Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, et al. Noninvasive
diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity
in the Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342 (1): 9-14.
8.Becker J. Hidrops fetal no inmune. In Cabero L (eds): Tratado de Ginecología,
Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid, Editorial Médica Panamericana
2003; tomo 1: 885-890.
9.Bellini C, Hennekam RCM, Fulcheri E, Rutigliani M, Morcaldi G, Boccardo F, Bo-
nioli E. Etiology of nonimmune hydrops fetalis. Am J Med Gen 2009; 149: 844-851.
182
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Taquiarritmia: La administración de fármacos
antiarrítmicos, principalmente flecainida como único
fármaco o asociado a digoxina, permite la conversión
a ritmo sinusal y, en la mayoría de los casos, la
resolución del hidrops con supervivencias próximas
al 75% (13).
• Infección congénita por Parvovirus B19: Hasta en
un 30% de los casos se produce una resolución
espontánea, además el tratamiento de la anemia
mediante transfusión intrauterina permite alcanzar
unas tasas de supervivencia de el 85% (10, 11).
• Infección congénita por citomegalovirus: En la
infección por citomegalovirus, debido al mal
pronóstico por el riesgo de secuelas neurológicas
severas, es preferible mantener una conducta
expectante.
• Hidrotórax primario o secundario a patología
torácica: Cuando hay un gran desplazamiento
mediastínico o se encuentra en el contexto de un
hidrops estará indicado de la colocación de un
“shunt” toracoamniótico (17, 18).
• Síndrome de transfusión feto fetal: En la actualidad
el tratamiento de elección es la coagulación de las
anastomosis vasculares mediante láser vía fetoscópica.
• Teratoma sacrocoxígeo: En casos de anemia
severa se puede proponer transfusiones
intrauterinas. Recientemente, aunque la experiencia
es muy limitada, se plantea la coagulación mediante
láser intersticial del pedículo vascular.
10.Comas C, Antolín E, Carrera JM. Diagnóstico ecográfico de las infecciones
fetales. In Kurjak A, Carrera JM (eds): Ecografía en Medicina Materno-Fetal. Bar-
celona, Masson, 2000: 711-715.
11.Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and
mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective eva-
luation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004; 24 (7): 513-518.
12.Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19 infection. Sem Fet Neonat Med
2009; 14: 218-221.
13.Simpsom JM. Fetal arrhythmias. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 599-606.
14.Hernandez-Andrade E, Scheier M, Dezerega V, Carmo A, Nicolaides KH.
Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-inmune
hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 442-445.
15.Kharrat R, Yamamoto M, Roume J, Couderc S, Vialard F, Hillion Y, Ville Y.
Karyotype and outcome of fetuses diagnosed with cystic hygroma in the first tri-
mester in relation to nuchal translucency. Prenat Diagn 2006; 26 (4): 369-372.
16.Rodriguez MM, Chaves F, Romaguera RL, Ferrer PL, de la Guardia C, Bruce
JH. Value of autopsy in nonimmune hydrops fetalis: series of 51 stillborn fetuses.
Pediatr Dev Pathol 2002; 5 (4): 365-374.
17.Sohan K, Carroll S, De la Fuente S, Soothill P, Kyle P. Analysis of outcome
in hydrops fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause and treatment.
Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 726-730.
18.Deurloo KL, Devlieger R, Lopriore E, Klumper FJ, Oepkes D. Isolated fetal
hydrotorax with hydrops: a systematic review of prenatal treatment options. Prenat
Diagn 2007; 27: 893-899.
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 183
• R. PÉREZ FERNÁNDEZ-PACHECO, E. ANTOLÍN ALVARADO, L. ORTIZ QUINTANA
INTRODUCCIÓN
Los innegables avances tecnológicos y del conoci-
miento científico en los campos de la Obstetricia y la
Neonatología han permitido mejorar ostensiblemente
los índices de morbimortalidad perinatal. Aún así, es
necesario mejorar el conocimiento y afrontamiento de
determinadas patologías, que, dejadas a su evolución
natural, supondrían un daño irreversible del feto,
incluso su muerte, y en algunos casos comportarían
una elevada carga de mortalidad y discapacidad en la
etapa postnatal.
La consideración actual del feto como paciente
ofrece amplias expectativas de diagnóstico y trata-
miento, debido fundamentalmente al desarrollo y
mejora de las técnicas de imagen. Esto permite
conocer cada vez con mayor precocidad y precisión la
morfología fetal, facilitando el diagnóstico de
anomalías fetales sobre las que intervenir en etapas
más precoces. El estudio morfológico fetal es una de
las exploraciones más difíciles y comprometidas, por
sus vertientes tanto médicas como legales pero, en
contrapartida, es el procedimiento que permite
avanzar en el campo de la terapia fetal, considerada
hoy en día la mejor alternativa para mejorar los resul-
tados perinatales. La cualificación de los especialistas
que llevan a cabo estos estudios en España se ha
incrementado de forma significativa, aumentando el
número de diagnósticos y por lo tanto la cantidad de
pacientes que pueden acceder y beneficiarse de la
terapia fetal, especialmente de la cirugía fetal.
CRITERIOS PARA REALIZAR CIRUGIA FETAL
Aunque la mayoría de las anomalías fetales se
tratan después del nacimiento, existe un pequeño
número que requieren intervención prenatal con el fin
de salvar la vida del feto o prevenir el daño irreversible
de un determinado órgano o aparato. El tratamiento
puede corregir la malformación, disminuir la progre-
sión de la enfermedad o incidir sobre complicaciones
que pondrían en peligro la vida al nacimiento, para
posteriormente a éste, realizar su corrección.
183
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 31
Terapia Fetal
Estas anomalías suelen tratarse mediante cirugía
fetal, que supone un abordaje intrauterino y que, como
técnica invasiva, conlleva un riesgo de complicacio-
nes. Debido al riesgo de pérdida fetal y a la
variabilidad en la tasa de éxito de los resultados, los
criterios para su realización deben de ser muy estric-
tos. Estos criterios fueron definidos hace ya más de
25 años por la Fetal Medicine and Surgery Society
(IFMSS) (Tabla 1) (1).
Dada la complejidad de la técnica y el escaso
numero de casos subsidiarios de estos
procedimientos, parece lógico pensar, con el fin de
optimizar resultados, que este tipo de intervenciones
sean llevadas a cabo en un número limitado de
centros que cuenten con los recursos y personal
entrenado para su realización.
Anomalía con diagnóstico prenatal fiable, excluyendo alteraciones
asociadas
Historia natural de la enfermedad conocida con pronóstico definido
Tratamiento postnatal con malos resultados
Cirugía técnicamente factible, comprobada en animales de
experimentación
Intervención realizada por equipo multidisciplinar en centros de terapia
fetal conforme a protocolos. Consentimiento informado de la paciente
Tabla 1. Criterios para la realización de cirugia fetal
INDICACIONES ACTUALES DE CIRUGÍA FETAL
El avance tecnológico ha posibilitado la miniaturiza-
ción de cámaras y fibroendoscopios permitiendo el
desarrollo de la cirugía fetal endoscópica (2). La
complicación más frecuente de la cirugía fetal ha sido y
es la rotura prematura de membranas (RPM) y el parto
prematuro (PP). Ambas complicaciones son mucho
más frecuentes en casos de cirugía abierta, lo que ha
motivado el abandono de esta modalidad, al menos en
nuestro entorno. Con la cirugía fetal endoscópica se ha
logrado disminuir de forma muy significativa estas
complicaciones (3).
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 184
Terapia Fetal
COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN GEMELAR
MONOCORIAL
Los gemelos monocoriales (MC) suponen aproxima-
damente el 70% de los gemelos monocigóticos y
alrededor del 20-25% del total de las gestaciones
gemelares. El aspecto mas importante del seguimiento
de la gestación gemelar es la correcta asignación de la
corionicidad, que debe establecerse antes de las 14
semanas de gestación, momento en el cual los signos
ecográficos tienen una sensibilidad y especificidad
cercana al 100%. Comparados con los gemelos
bicoriales, presentan un riesgo incrementado de
pérdida fetal, parto prematuro y una mayor
morbimortalidad perinatal.
Las complicaciones de la gestación monocorial son
la indicación es más frecuente de cirugía endoscópica,
constituyendo el grueso de las pacientes que son
referidas a una Unidad de Terapia Fetal (4).
Las alteraciones más relevantes en las gestaciones
gemelares monocoriales en las que podría tener
interés la cirugía fetal son el síndrome de transfusión
feto-fetal, el crecimiento intrauterino restringido
selectivo y la secuencia TRAP, que se estudian a
continuación.
Es importante la valoración ecográfica de la longitud
cervical previa a cualquiera de los procedimientos
expuestos. En casos de longitud cervical acortada se
puede plantear la realización de un cerclaje en el
mismo momento de la cirugía (5).
a. Síndrome de transfusión feto-fetal
El síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) com-
plica del 10 al 15% de las gestaciones MC. El cuadro
clínico, dejado a su libre evolución, conlleva una
mortalidad cercana al 100%. Durante años el
tratamiento consistía en la realización de amniodrena-
jes seriados. En la actualidad esta terapéutica debe de
ser abandonada ante los mejores resultados de la
coagulación con láser de las anastomosis existentes
entre ambos circuitos placentarios, que son la causa
fundamental del síndrome (6).
La fetoscopia para la coagulación con láser de las
anastomosis placentarias se realiza por vía percutá-
nea en un ámbito de quirófano, bajo sedación materna
y anestesia local. Requiere una corta hospitalización
para vigilar evolución y aparición de posibles compli-
caciones. La supervivencia parece estar relacionada
con el estadio de la enfermedad (7). Actualmente se
preconiza la incorporación del estudio de la función
cardiaca fetal al sistema de estadificación pues refleja
de manera más fidedigna la situación fisiopatológica
del síndrome.
184
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. Crecimiento intrauterino restringido selectivo
La segunda gran complicación de la gestación MC
es el crecimiento intrauterino restringido selectivo
(CIRs). El CIRs tipo II, que se caracteriza por la
ausencia de flujo telediastólico en arteria umbilical, es
el que plantea, en fetos previables, la posibilidad
terapéutica de la oclusión de cordón umbilical del feto
con CIR. La técnica se realiza mediante la coagulación
con láser o pinza bipolar, en función del calibre del
cordón. El utillaje y preparación del campo es similar
al de la fetoscopia. Cuando se realiza con pinza
bipolar, el control se efectúa por ecografía,
comprobando la ausencia de flujo en cordón umbilical
mediante el Doppler color. La tasa de supervivencia
oscila entre el 78-84% (8). Esta misma técnica es la
que también se utilizará en los casos de defecto
congénito discordante.
c. Secuencia TRAP
La secuencia TRAP (twin reverse arterial perfusion)
o feto acardio es una complicación que afecta al 1%
de las gestaciones MC. Se considera una forma
extrema de malformación discordante. El feto acardio
crece a expensas del feto normal, y se perfunde a
través de una anastomosis arterioarterial directa que
lleva la sangre en dirección inversa, comportándose
como un “parásito”. El factor pronóstico es el tamaño
del feto acardio y la existencia de signos de sobre-
carga en el feto normal. La oclusión del cordón en
estos casos es la terapéutica indicada pudiendo
realizarse mediante oclusión de cordón, láser o
ablación con radiofrecuencia (9).
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
La hernia diafragmática congénita (HDC) es un
defecto quirúrgicamente corregible en el neonato. El
problema principal es la hipoplasia pulmonar
coexistente, que causa insuficiencia ventilatoria e
hipertensión pulmonar en el periodo postnatal. No todas
las HDC son subsidiarias de terapia intrauterina. El
tratamiento consiste en la inserción de un balón
traqueal, colocado mediante fetoscopia, con el fin de
que las propias secreciones pulmonares induzcan un
crecimiento de la vía aérea y de los vasos. El momento
de la colocación dependerá de la gravedad del cuadro,
procediéndose a su extracción en una segunda fetos-
copia o mediante punción ecoguiada. El pronóstico
viene determinado por el cálculo de la LHR (lung to
head ratio) y la presencia de contenido hepático.
Cuando la LHR se expresa como una proporción entre
el valor observado/esperado (O/E LHR) la predicción es
independiente de la edad gestacional. Ante una O/E
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 185

TEMA 31
LHR entre el 15-25% el grado de hipoplasia pulmonar
es severo y la supervivencia aproximada del 15%. En
un estudio multicéntrico publicado recientemente con
un importante numero de casos (n=210), el
procedimiento se realizó con una mediana de edad
gestacional de 27,1 sem. El tiempo quirúrgico fue de
10/min. En el 47% de los casos se produjo una rotura
prematura de membranas, aunque sólo en el 8% fue
antes de la semana 32. La mediana de la edad
gestacional al parto fue de 35,3 semanas, y en el
30,9% de pacientes éste se produjo por debajo de las
34 semanas. En 204 casos se obtuvo un recién nacido
vivo y 98 (48%) fueron dados de alta con vida. La
terapia fetal incrementó en un 35-45% el pronóstico de Figura 1. “Shunt” toraco-amniótico en malformación adenomatosa pulmonar
supervivencia establecido inicialmente (10). complicada con hidrops (plano axial)

COLOCACIÓN DE DERIVACIONES O “SHUNTS”

INTRAÚTERO
Una derivación o “shunt” intrauterino es un disposi-
tivo que permite conectar quirúrgicamente dos
espacios o cavidades para drenar un fluido entre
éstas. La introducción del dispositivo, que requiere
control ecográfico, se considera una técnica invasiva
con menor riesgo de complicaciones que el acto
quirúrgico de la fetoscopia.
Las complicaciones susceptibles de colocación de
“shunts” intraútero son la malformación adenomatosa
pulmonar, el derrame pleural o hidrotórax y la obstruc-
ción baja de la vía urinaria, que se estudian a
continuación.
Figura 2. “Shunt” toraco-amniótico en malformación adenomatosa pulmonar
(plano sagital)
a. Malformación adenomatosa pulmonar
La malformación adenomatosa pulmonar, produ-
cida por un crecimiento patológico de los bronquiolos b. Derrame pleural o hidrotórax
terminales, actúa como lesión ocupante de espacio y En el caso del derrame pleural o hidrotórax, inde-
en algunos casos puede producir hipoplasia pulmonar, pendientemente de la causa que lo produzca, la
desviación mediastínica e incluso hidrops con complicación es similar a la de la patología anteriormente
polihidramnios, comprometiendo la vida fetal. Su descrita, es decir, la hipoplasia pulmonar. En estos
crecimiento suele producirse hasta el final del segundo casos se han intentado diversas técnicas: la punción-
trimestre y puede ser seguido mediante control aspiración repetida, la pleurodesis usando diversos
ecográfico. Algunos autores han elaborado índices que productos y la inserción de un drenaje pleuro-amniótico.
valoran la posibilidad de la aparición del hidrops (11). La supervivencia depende más de la existencia de
Después de la semana 28, la mayoría de las lesiones hidrops u otras anomalías acompañantes que del
disminuyen su tamaño. La resección quirúrgica postna- correcto funcionamiento de la derivación (13).
tal es el tratamiento habitual con resultados excelentes
a largo plazo. La aparición de hidrops fetal es un factor c. Obstrucción baja de la vía urinaria
predictor de muerte, por lo que la aparición de éste y
en aquellos casos con riesgo elevado de desarrollarlo, La obstrucción baja de la vía urinaria es un término
estará indicado la colocación de un “shunt” toraco- que agrupa diversas patologías, siendo la más
amniótico. (Figuras 1 y 2). El grupo CHOP, con la frecuente las válvulas de uretra posterior.
mayor casuística publicada, obtiene unos valores de Independiente de la causa de la obstrucción, el
supervivencia del 74% (12). oligohidramnios secundario da lugar a una hipoplasia

185
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 186
Terapia Fetal
pulmonar que es la que condiciona la muerte fetal. Una
solución potencial es la derivación vesico-amniótica,
que por una parte evitará la hipoplasia pulmonar y, por
otra, preservará la función renal, salvo que ésta
estuviera ya muy dañada. El diagnóstico ecográfico
correcto y el estudio de la función renal son las
premisas imprescindibles para valorar una terapia
intrauterina una vez descartadas anomalías cromosó-
micas o cuadros sindrómicos. Una limitación
fundamental es la falta de consenso en cuando actuar
y como identificar los fetos subsidiarios de beneficiarse
de un tratamiento intraútero, pues aun en casos
seleccionados, los resultados a largo plazo revelan
que aproximadamente el 50% presentarán insuficiencia
renal (14).
INTERVENCIONISMO CARDIACO INTRAUTERO
Algunas cardiopatías, como la estenosis aórtica y
pulmonar, se caracterizan por su evolución prenatal
progresiva, dando lugar a un compromiso ventricular
irreversible, con hipoplasia que postnatalmente hará
inservible a ese ventrículo. En estos casos se
precisará una corrección quirúrgica paliativa a circula-
ción univentricular, tipo Fontan, con alta mortalidad y
secuelas posteriores tanto cardiacas como
neurológicas. En otras ocasiones, el cierre prematuro
o la restricción del formen oval, en casos de hipoplasia
de ventrículo izquierdo, impedirá un adecuado flujo
desde la aurícula izquierda a la derecha dando lugar
a una hipertensión pulmonar, que empeora el
pronóstico de esta cardiopatía. En estas tres
circunstancias, estenosis pulmonar o aórtica y en el
cierre prematuro del foramen oval, se contempla el
intervencionismo cardiaco intraútero.
Tanto la valvuloplastia como la septostomia atrial se
realizan mediante punción ecoguiada, introduciendo
un catéter-balón inflable, y procediéndose a la
dilatación valvular o del foramen oval. A pesar de ser
necesaria una selección cuidadosa de los casos,
existen controversias en cuanto a los criterios que
deben cumplirse para indicar la terapia fetal.
La intervención más practicada ha sido la valvulo-
plastia aórtica en casos de estenosis crítica. La serie
mayor publicada, realizada por el grupo de Boston
(15), sobre 70 casos intervenidos, consiguen una
circulación biventricular en el 20% de los casos.
186
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aunque la cifra parece modesta, es esperanzadora,
pues sin la intervención prenatal, el 100% de estos
niños hubieran requerido una intervención de Norwood
con circulación univentricular.
La casuística en cuanto a valvuloplastias pulmona-
res y septostomías atriales es mucho más reducida.
Los resultados son optimistas y permiten una opción
terapéutica en fetos que de otra manera se verían
gravemente comprometidos intraútero o en el periodo
postnatal (16, 17).
A pesar del escaso numero de fetos tratados, parece
demostrado que la terapia cardiaca intraútero es
técnicamente realizable, mejorando el funcionalismo
cardiaco y disminuyendo la progresión de la
enfermedad.
OTRAS INDICACIONES
a. Mielomeningocele
Aunque el mielomeningocele puede considerarse
como una anomalía que no compromete la vida fetal,
las secuelas y minusvalías a las que da lugar en la
vida postnatal son tan importantes que se ha plante-
ado la terapia fetal intraútero mediante su cierre con
cirugía abierta. En la actualidad se está realizando un
estudio randomizado en USA que trata de demostrar
si el pronóstico de los fetos intervenidos prenatalmente
es mejor que en los que la corrección se realiza
después del nacimiento (18).
b. Teratoma sacrococcígeo
El teratoma sacrococcígeo (TSC) es una masa
tumoral compleja localizada en el polo caudal del feto.
El desarrollo de hidrops, secundario a la insuficiencia
cardiaca producida por el alto gasto a que da lugar el
gran “shunt” arteriovenoso tumoral, en un feto con esta
patología es considerado como preterminal. Se ha
intentado la escisión parcial mediante coagulación con
láser intersticial o la ablación mediante radiofrecuencia
de los vasos nutrientes. La revisión de la literatura
hace cuestionable este tipo de cirugía (19).
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 187
SITUACIÓN ACTUAL
La cirugía fetal es un campo de la medicina fetal en
desarrollo y para el que se preve un auge en los
próximos años, ya que, aplicada en pacientes
seleccionados, modifica favorablemente la historia
natural de la enfermedad. Las indicaciones y motivos
de la cirugía fetal vigentes se resumen en la Tabla 2.
INDICACIÓN
COMPLICACIONES DE LA
GESTACIÓN MONOCORIAL
- Síndrome de transfusión feto fetal
- Crecimiento intrauterino restringido
selectivo
- Feto acardio o anomalía discordante
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
LESIONES TORÁCICAS OCUPANTES DE ESPACIO
OBSTRUCCIÓN BAJA DE VÍAS URINARIAS
ESTENOSIS CRÍTICA AÓRTICA Y PULMONAR.
CIERRE PRAMTURO DEL FORAMEN OVAL
Tabla 2. Indicaciones y motivo de la cirugía fetal
RPM: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS; PP: PARTO PRETÉRMINO; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRIGIDO
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 31
Sin embargo, dada la rareza de estas enfermedades,
las series publicadas son cortas y pueden sobrestimar
la eficacia del tratamiento intraútero. Ante esta
situación, se hace necesario centralizar su atención en
unidades de medicina fetal de referencia con el fin de
optimizar resultados, procediendo a una correcta
selección de los casos y teniendo en cuenta el
momento idóneo de la intervención terapéutica.
HISTORIA NATURAL MOTIVO DE TERAPIA INTRAUTERO
Secuencia oligoamnios-polihidramnios. Separación de las circulaciones.
Cambios hemodinámicos; Prevención del fallo cardiaco y daño
RPM y PP; muerte fetal neurológico
Riesgo de muerte intrauterina del feto
Oclusión del cordón umbilical del feto
afecto de CIRs con riesgo de muerte
CIR con el fin de prevenir daño
concomitante o secuelas neurológicas
neurológico y/o la muerte del feto sano
del feto sano
Anomalía discordante o riesgo de Reducción fetal selectiva evitando
muerte del feto sano complicaciones en el feto sano
Revertir la hipoplasia pulmonar y
Hipoplasia e hipertensión pulmonar
prevenir la hipertensión pulmonar
Hipoplasia pulmonar. Prevención de la hipoplasia pulmonar
Hidrops y muerte fetal Evitar la muerte fetal
Daño renal progresivo Prevención del daño renal y de la
Hipoplasia pulmonar hipoplasia pulmonar
Hipoplasia ventricular Prevención de la hipoplasia
Riesgo de muerte intraútero o postnatal Posibilidad de circulación biventricular
187
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 188

Terapia Fetal

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188
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:37 Página 189
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
El examen ecográfico en Ginecología se ha
convertido en un procedimiento básico y
complementario al examen clínico porque, además de
informar sobre los datos estructurales anatómicos,
aporta numerosa información funcional mediante el
estudio de los cambios morfológicos cíclicos y de los
flujos vasculares relacionados con la estimulación
hormonal y en todos los períodos de la vida genital.
PARTICULARIDADES DE LA EXPLORACIÓN
ECOGRÁFICA EN GINECOLOGÍA
La exploración ecográfica ginecológica presenta
algunas características que la distinguen de la
exploración obstétrica:
• Según el principio clásico de "sólo se encuentra
aquello que se busca", debe ser una exploración
orientada por datos clínicos que nos precisen el
contexto ginecológico para mejorar el rendimiento
diagnóstico de la ecografía (1).
• Aunque normalmente el aparato genital se sitúa en
un espacio delimitado por la pelvis, pueden existir
variaciones de localización anatómica espontá-
neas o debidas a lo ocupación de otros órganos
pélvicos (replección vesical, ocupación intestinal,…).
• Hay que conocer las variaciones que dependen de
la edad de los pacientes y de su situación
funcional (hipoestronismo, tratamientos
hormonales...) en las diversas etapas de la vida ge-
nital.
• La fisiología del ciclo menstrual influye
directamente en las imágenes obtenidas, por lo
que su conocimiento es indispensable para
distinguir la normalidad de la enfermedad.
• La capacidad de detección de algunos órganos
varía mucho en función de su tamaño: Por ejemplo
las trompas, o los ovarios atróficos, úteros grandes, ...
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 32
• S. MÁS RUÍZ
• El examen ecográfico de la pelvis a menudo está
afectado por artefactos de difracción, reflexión y
reverberación, lo que se ve agravado en las mujeres
con excesiva grasa o con grandes úteros fibroma-
tosos que reducen la transmisión acústica (1).
MEDIOS DE EXPLORACIÓN
Sondas
Las características anatómicas de la pelvis y la
necesidad de explorar las regiones laterales obligan al
uso de un barrido sectorial con transductores
convexos lineales. Generalmente se aplican unas
frecuencias de 3.5 a 5 MHz en la vía abdominal. En la
vía vaginal las frecuencias empleadas van de 5 a 10
MHz. La mayoría de la sondas son multifrecuencia y
permiten imágenes de armónicos (2). Una aplicación
de la misma es la histerosonografía (3,4,5) y la
histerosonosalpingografía 2D y 3D con contraste
intracavitario (6,7). Las vías de abordaje pueden ser
transvaginal, transrectal, transperineal, translabial o
introital. Existen sondas específicas transrectales o
endoluminales (intrauterina) (2).
Doppler
Está acoplado a la imagen ecográfica y puede
funcionar en las diferentes sondas. El código color de
la señal Doppler resulta de gran utilidad ya que
permite ganar tiempo en la exploración y estudiar los
fenómenos vasculares del aparato genital, tan
importantes a la hora de completar el diagnóstico
morfológico (1,5). Habitualmente se utiliza Doppler
color, Power Doppler y Doppler pulsado (2,7).
Modo 3D o tridimensional
El papel de la exploración ecográfica ginecológica
con la tecnología tridimensional está aumentando,
pero sus indicaciones precisas están aún por
determinar. Se emplea fundamentalmente en las
sondas vaginales (7).
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:37 Página 190
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
VÍAS DE EXPLORACIÓN: ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Y VAGINAL
La realización de la exploración ecográfica presenta
característicos específicas según lo vía de abordaje.
Vía abdominal (TA)
Es la vía de referencia en la mayoría de los casos
ya que ofrece una visión amplia y panorámica de la
pelvis con las relaciones anatómicas de los distintos
órganos entre sí. Permite al examinador un amplio
rango de excursión de la sonda (7). Exige una
importante replección vesical que actúa de ventana
acústica que rechaza las asas intestinales fuera del
campo de exploración y permite la visualización del
útero y anejos. Si el volumen vesical es excesivo
puede dificultar la valoración de algunos órganos por
desplazamiento o introducir artefactos de imagen
(1,5). La visualización de los órganos pelvianos
también está limitada en la vía abdominal por el hábito
corporal debido a la atenuación sónica por el grosor
de la pared abdominal anterior y la grasa subcutánea,
preperitoneal, epiploica y mesentérica interpuestas. La
mayor distancia entre la pared abdominal anterior y los
órganos explorados impide la utilización de sondas de
alta frecuencia que presentan mejor resolución axial y
lateral (1,7,8,9,10).
Vía vaginal (TV)
Es la vía más utilizada en la práctica como primera
opción (en ausencia de grandes masas pélvicas). En
teoría debería aplicarse después de haber realizado
un barrido completo del área abdominopélvica por vía
abdominal. Ambas vías son complementarias (5,8,11).
Ventajas: La proximidad de los fornix vaginales al
útero y los anejos disminuye los artefactos por
interposición de otras estructuras y elimina la
atenuación por los tejidos permitiendo la colocación de
transductores de alta frecuencia (5 a 10 Mhz)
próximos a “órganos diana”. De este modo se
consigue visualizar detalles anatómicos del útero y
ovarios imposibles por la vía TA y realizar la punción
ecoguiada de quistes y folículos de un cuadro mucho
más preciso. Esto es especialmente útil en la
obesidad, cuando hay cicatrices abdominales o con el
útero en retroflexión. No precisa replección vesical por
lo que es más cómoda (7,8,10). La aplicación del Dop-
pler transvaginal añade la posibilidad de obtener re-
gistros de todos los vasos de la circulación
uteroovárica (1,8,9).
190
ERRNVPHGLFRVRUJ
Desventajas: El campo de visión es más reducido
(unos 6 cm) por el uso de sondas de frecuencias más
elevadas, hay una peor orientación espacial y los
movimientos son más limitados por lo que requiere de
un mayor tiempo de aprendizaje. No puede realizarse
cuando hay himen íntegro, atrofia menopáusica, o
rechazo psicológico (1,8,9,10).
Otras vías: transrectal y perineal
Hay ocasiones en que, para valorar estructuras que
por sus características y situación anatómica o porque
existen condicionantes que impiden el uso de la vía
vaginal, se necesita otra vía de abordaje (5). La vía
transrectal con sonda rectal o vaginal nos permite
explorar mejor el tabique rectovaginal, los parametrios,
la cara posterior uterina, el espacio de Douglas, el
recto y el canal anal (1,7,8). La vía transperineal y
translabial se aborda con una sonda lineal cónvex o
con sonda vaginal, no siendo necesario un llenado
vesical máximo. Con ella se puede explorar los
genitales internos, vejiga y uretra (por ejemplo en la
niña) y las estructuras músculo-tendinosas del suelo
pélvico (1,12,13).
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN
Vía abdominal
Se inicia con la localización y estudio del eje
úterovaginal, que constituye el “tutor ecográfico de la
pelvis”. A partir de ahí se realizan los cortes clásicos
sagitales, parasagitales y transversales, completando
con los cortes oblícuos si es necesario, especialmente
para la valoración de los anejos. Los cortes frontales
no se realizan habitualmente aunque pueden
proporcionar información sobre la cavidad uterina en
su conjunto con las zonas cornuales y los contornos
uterinos, de manera similar a la histerosalpingografía.
Los anejos se localizan mediante un barrido
transversal ascendente a cada lado del útero situando
la sonda en el lado opuesto a la estructura estudiada
a nivel latero o retrouterino, o muy elevados en la
pelvis, o bien en un corte longitudinal muy externo,
inferior y medial a los vasos ilíacos (1). El corte sagital
medio transabdominal con la vejiga en repleción,
permite una visión amplia y panorámica de la pelvis
con el eje uterovaginal como punto de referencia para
el estudio ecográfico de los órganos pélvicos, tal y
como se muestra en la Figura 1.
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:37 Página 191
Figura 1. Corte sagital medio transabdominal con la vejiga en repleción que
permite una visión amplia y panorámica de la pelvis con el eje uterovaginal
como punto de referencia para el estudio ecográfico de los órganos pélvicos
Vía transvaginal
Se introduce la sonda con el eje mayor del extremo
del transductor en anteroposterior lentamente hasta la
cúpula vaginal. Podremos ir valorando vagina, uretra,
recto y vejiga. Cuando la sonda llegue al fórnix
anterior (posterior si el útero está en retro) y contacte
con el cérvix se movilizará alrededor de él hasta
conseguir el plano longitudinal o sagital medio del
útero. Tomando al útero como referencia se realizan
leves angulaciones desde la línea media obteniendo
las imágenes parasagitales del útero y más
lateralmente hasta obtener la imagen de los ovarios.
Si desplazamos más la sonda hacia la pared pélvica
podremos observar los vasos ilíacos que aparecen
como estructuras tubulares hipoecógenas. Los ovarios
se sitúan por encima o medialmente a la vena ilíaca
externa (en la imagen invertida). A continuación
giramos la sonda unos 90º para obtener el plano
transversal (axial o semicoronal) del útero desplazado
el haz desde el cérvix al fondo uterino. Se pueden
explorar también los anejos al mover la sonda hacia
los fondos de saco laterales (1,8,11).
En realidad, esta sistemática es sólo orientativa, ya
que puede realizarse un número ilimitado de cortes,
los necesarios para la adecuada visualización de las
estructuras exploradas. En ocasiones resulta útil la
maniobra de presionar sobre el abdomen de la
paciente para aproximar un ovario o tumoración
anexial ascendidos al campo de exploración (1,11).
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 32
También podemos usar la punta de la sonda vaginal
como “dedo palpador” valorando la movilidad,
deformabilidad o la sensibilidad dolorosa de los
órganos pélvicos (7,8).
VISUALIZACIÓN DE LOS GENITALES INTERNOS
La pelvis se divide arbitrariamente en dos
compartimentos estructuralmente contínuos: pelvis
falsa o mayor y pelvis verdadera o menor, siendo el
límite entre ambas el promontorio sacro, las líneas
terminales y el borde superior de la sínfisis púbica. El
aparato genital en su estado basal normal está
enteramente situado en la pelvis menor. La
exploración ecográfica pélvica permite observar un
gran número de estructuras, unas lo son
sistemáticamente y otras sólo ocasionalmente. La
identificación de las estructuras pélvicas se basa en
su forma, posición, ecogenicidad y eventuales
movimientos. La anatomía ecográfica normal es la
base de la interpretación diagnóstico, especialmente
para el reconocimiento de pequeñas lesiones (8,9).
Estructuras músculo-esqueléticas
Los componentes pelvianos músculoesqueléticos
son los que delimitan el contenido pelviano. Es
importante su reconocimiento para no confundirlos con
imágenes patológicas (masas pélvicas "fantasma") y
porque también pueden ser asiento de lesiones. Las
paredes pélvicas sólo se observan bien con una
repleción vesical importante (8).
a. Paredes óseas
Por su naturaleza producen una importante reflexión
del haz ultrasónico, creando un vacío acústico bajo
una interlínea hiperecogénica y brillante. Podemos
distinguir en el corte transversal lateralmente
identificamos las palas iliacas y las cabezas femorales;
en la parte anterior más baja, las ramas pubianas y
hacia atrás el raquis lumbosacro (cuerpo, disco
intervertebral y canal raquídeo). En el corte
longitudinal: en sentido descendente encontramos el
raquis lumbar, el promontorio y la concavidad sacra
(3).
b. Revestimiento muscular
En el revestimiento muscular pelviano (pelvis falsa
o mayor) distinguimos los componentes anterior,
laterales y el suelo pélvico.
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 192

Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina

Pared anterior
Está constituido fundamentalmente por los rectos
anteriores, que en un corte transversal bajo, aparecen
bajo la grasa subcutánea como dos vientres ovalados
hipoecógenos rodeados por una línea hiperecogénica
que representa la fascia. A ese nivel podemos
encontrar hematomas o abscesos originados en el
espacio de Retzius o en la vaina de los músculos
rectos que pueden ser confundidos con masas que se
originen en las vísceras pelvianas. En este corte y algo
más lateral también podemos apreciar los músculos
oblícuos interno y externo y el transverso del
abdomen (3,8,9).

Paredes laterales
Las paredes musculares laterales, que naturalmente
son simétricas en los cortes transversales, están
constituidas de afuera hacia adentro por los músculos
psoas iliaco, obturador interno y piriforme.
• Músculo psoas iliaco: El músculo psoas mayor
está situado a nivel paravertebral, mas anterior y
medial que el ilíaco que se origina en los dos
tercios superiores de la fosa ilíaca y ambos
conforman la pared anterolateral de la pelvis
mayor. El aspecto transversal del músculo puede
visualizarse en un corte transversal transabdominal
del hemiabdomen inferior en posición paravertebral
apareciendo como una amplia banda elíptica
hipoecogénica, bien delimitada, con sus dos
vientres musculares separados por una línea
ecogénica brillante que corresponde a la
aponeurosis de unión. También podemos obtener
su aspecto longitudinal angulando el transductor
lateralmente hacia la fosa ilíaca inferior a los vasos
ilíacos externos (3,8,9) (Figura 2).
Figura 2. Visión panorámica de la pelvis mediante un corte transversal
transabdominal del abdomen inferior en posición paravertebral mostrando
una sección transversal del músculo psoas ilíaco, que se encuentra situado
lateralmente con respecto al ovario y al útero
Suelo pélvico: diafragma pélvico
Es la estructura más inferior de la pelvis y está
representado por el músculo elevador del ano y el
ileocoxígeo. Por vía abdominal se identifican en los
cortes transversales cuando el transductor se orienta
hacia abajo, a nivel del fondo vaginal, y aparecen como
zonas hipoecogénicas, más mediales y posteriores que
el obturador interno (3).Un estudio más directo se
obtiene con la sonda vaginal apoyada sobre la horquilla
perineal en sección transversa verticalizando la sonda
hacia la base de la pelvis y visualizando el esfínter anal
(9,10,13), tal y como aparece en la Figura 3. También
se pueden obtener imágenes complementarias por vía
abdominal (Figura 4).

• El músculo obturador interno: En un corte

transversal transabdominal muy bajo de la pelvis
inclinado hacia cúpula vaginal pueden verse
bordeando la vejiga como una imagen ovalada
lateral, hipoecogénica, de contornos densos
(3,8,9).
• El músculo piriforme (o piramidal): Más
comúnmente por vía transvaginal puede
identificarse en la pelvis posterior, apareciendo en
el corte coronal como un vientre muscular
longitudinal situado posterolateralmente al cuerpo
uterino (3,8,9).
Anatomía vascular pelviana
Los vasos pélvicos aparecen como estructuras
tubulares rectas de contenido anecógeno y calibre
variable a ambos lados de la pared pélvica (11). Las
venas siguen generalmente el mismo trayecto en
sentido inverso a las arterias. Siguiendo la anatomía
normal de la vascularización pélvica podemos
distinguir: vasos iliacos primitivos, arteria y vena iliaca
externa, vasos iliacos internos o hipogástricos, arteria
y vena uterina, vasos arcuatos, radiales y espirales y
la arteria ovárica. Su identificación ecográfica y
mediante Doppler aparecen descritos en el capítulo
sobre "Doppler ecográfico ginecológico".

192
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Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 193
Figura 3. Ecografía transperineal del suelo pélvico con la sonda vaginal en sección transversa sobre la horquilla y orientada hacia la base de la pelvis. Se
observa la mucosa y esfínter del ano rodeado de tejido fibroso hiperecogénico y más lateralmente la inserción del músculo elevador
A: ANO. PC MÚSCULO PUBOCOXÍGEO. IC ILEOCOXÍGEO
Figura 4. Imagen panorámica de la pelvis por vía transabdominal mediante
sección transversal baja con el transductor orientado caudalmente hacia la
cúpula vaginal. Se observa la vejiga en repleción relacionada lateralmente
con los músculos obturadores internos e inferiormente con la vagina y el
ano. Rodeando a estos últimos aparecen los músculos elevadores del ano
OI: M. OBTURADOR INTERNO. V: VAGINA. A: ANO. EA: M. ELEVADOR DEL ANO
Útero y vagina
El útero ocupa el centro de la pelvis verdadera y es
el punto de referencia para el estudio ecográfico de los
órganos pélvicos. Su aspecto presenta numerosas
variaciones fisiológicas: biométricas, anatómicas,
cíclicas y debidas o la edad y paridad (8). Todo ello,
193
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 32
así como el estudio del "útero tipo" será expuesto
detalladamente en el capítulo sobre "Ecografía normal
del útero y endometrio".
a. Las trompas de Falopio
Las trompas no suelen ser visibles salvo en circuns-
tancias favorables. Su porción intramural o intersti-
cial puede observarse en un corte axial o coronal
(especialmente el que ofrece la ecografía 3D) como
una línea ecogénica de 1 cm en el espesor del cuerno
uterino. Cuando contiene algo de líquido o en
condiciones patológicas es posible visualizar las
porciones del istmo y la ampolla (3). Su extremo
distal (zona infundibular o fímbrica) se visualiza sólo
si existe líquido peritoneal libre en el fondo de saco
(7,8). Aparecen como estructuras ecogénicas
tubulares anchas de 0.5 a 1 cm en los cortes
transversales hacia las regiones anexiales y fondo de
saco, comprobando la movilidad de la fimbria al
empujar con la sonda vaginal (11). La visualización de
las trompas puede facilitarse instilando suero salino
con aire o material de contraste a través del cervix
(histerosonosalpingografía) y empleando sonografía
3D ó 3D Power Doppler (6,7).
b. La vagina
Se identifica en todo su trayecto exclusivamente con
ecografía abdominal y con llenado vesical en un corte
sagital. Aparece como una estructura plana lineal o
tubular hipoecogénica tanto en cortes transversales
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 194
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
como longitudinales que se incurva en dirección
inferior sobre el cuerpo perineal muscular en el introito
(3,8,9). La cavidad (virtual) se visualiza como una línea
hiperecogénica que a veces se desdobla si existe
contenido líquido y representa la mucosa vaginal. A
ambos lados de esa línea puede apreciarse una fina
banda hipoecógena que corresponde a las paredes
vaginales y dos líneas ecogénicas externas correspon-
dientes a los septos vesico-vaginal y recto-vaginal (7).
Puede obtenerse una imagen de la misma en un corte
transversal transabdominal apareciendo como un
óvalo muy aplanado subvesical centrado por la línea
cavitaria (3). Con la sonda vaginal apoyada en el
introito o transrectalmente también se identifica el
conducto vaginal (9).
Ovarios
Los ovarios sufren las mayores variaciones fisiológi-
cas según su estado funcional. Los conceptos sobre
su ecoestructura, biometría y localización serán
estudiados en el capítulo sobre "Ecografía normal del
ovario".
OTROS ÓRGANOS PÉLVICOS
El ginecólogo tiene una magnífica posibilidad, aún
sin ser un especialista, de evaluar ecográficamente los
órganos pélvicos extragenitales (aparato urinario y las
asas intestinales correspondientes al intestino delgado
y sobre todo al recto-sigma) en su relación dinámica
con los elementos de sostén.
Aparato urinario
a. Celdas renales
El ginecólogo debe habituarse a observar los
riñones con la sonda abdominal después de la
exploración ecográfica de la pelvis (9). Así podremos
descubrir una agenesia renal asociado a una
malformación uterina, una hidronefrosis ante una gran
masa pélvica o líquido en el espacio hepatorenal ante
la existencia de líquido libre en el Douglas.
b. Los uréteres
Son tubos musculares de sección circular de unos
25 a 30 cm de longitud. En la pelvis menor su trayecto
es extraperitoneal situándose por delante de los vasos
hipogástricos y por detrás del ovario, desde allí avanza
ocupando una posición medial e inferior en el
ligamento ancho, cruzando inferiormente a la arteria
uterina, haciéndose anterior a los fornix laterales y
entrando en la vejiga a nivel del trígono. No se
194
ERRNVPHGLFRVRUJ
visualizan habitualmente salvo que presente algún
grado de dilatación, pero es necesario conocer su
trayecto anatómico para no confundirlos con otras
estructuras (8,9). La porción distal de los uréteres en
su ingreso en la vejiga así como cálculos enclavados
a este nivel pueden observarse en un mediante
ecografía TV, o TA con la vejiga repleccionada (3).
c. Vejiga y uretra
La vejiga es el órgano más anterior de la pelvis, por
delante de la vagina, y su forma depende de su grado
de replección y de la compresión de los órganos
vecinos. En la exploración por vía abdominal la vejiga
aparece como una estructura anecogénica,
homogénea, de pared ecogénica, fina y uniforme, si
ésta está distendida, y situada por detrás y por encima
de la sínfisis púbica. Su morfología es ovalada en un
corte transversal alto, cuadrangular si el corte es bajo
y triangular en un corte longitudinal. Teniendo la vejiga
medianamente llena podemos realizar una sección
transversal o sagital colocando la sonda vaginal con
una angulación cefálica en el introito o introduciéndola
parcialmente en la vagina (9). Así visualizaremos la
sínfisis del pubis y el ligamento pubouretral, el espacio
de Retzius y la vascularización de Santorini, toda la
uretra, el cuello vesical, el ángulo uretrovesical
posterior, trígono, pared posterior vesical y el detrusor
(7,8). Sería posible detectar divertículos uretrales,
neoplasias infiltrativas, cálculos, ureteroceles o
coadyuvar en los estudios funcionales que valoran las
alteraciones de la estática pelviana, la incontinencia
urinaria y el resultado de su tratamiento quirúrgico
(7,3,12,13).
Asas intestinales
Las porciones pélvicas del tracto digestivo (asas
yeyuno-ileales, ciego, recto-sigma) pueden ser
exploradas usando sondas transvaginales,
transabdominales y transperineales. El patrón
sonográfico de las asas intestinales es preciso
estudiarlo por la vía vaginal. Puede variar según su
contenido pero habitualmente se visualizan como unas
estructuras fusiformes de paredes delgadas y
regulares con una típica estructura en capas o aspecto
“en diana” en las secciones transversales (serosa
ligeramente ecogénica y una capa muscular
hipoecogénica con un centro ecogénico, si el intestino
no está dilatado, que representa el moco y el
contenido entérico) y además presenta peristaltismo
(3,7). El contenido líquido ecogénico del intestino
delgado está constituído por pequeñas y numerosas
proyecciones digitiformes intraluminales que
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 195
corresponden a las válvulas conniventes y tiene un
peristaltismo rápido. En cambio, la mucosa que
recubre la luz del intestino grueso (normalmente del
recto-sigma) dibuja las típicas indentaciones
correspondientes a sus haustras (11). La presencia de
gas en gruesas burbujas y material fecal, forma una
pantalla casi completa a los ultrasonidos y/o sombras
acústicas con una dificultad en su distinción respecto
a las masas pélvicas (3,5,8,9).
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the assessment of uterine cavity and tubal patency. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2007;133(1):64-9.
7. Mirk P, Exacoustos C, Gui B: Sonographic anatomy of the female pelvis and
current technological developments. Radiol Med 107: 189-207. 2004.
195
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 32
Por vía transperineal mediante sección transversal
sobre la horquilla puede identificarse el ano y su
musculatura extrínseca. Rotando 90o la sonda
podemos obtener una visión sagital del recto a través
del tabique recto vaginal (9,14).
8. Levi SC, Lyons EA et al: “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía
transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Callen PW. Ed Elsevier
Masson 5ª Edición. 2009. Pág.887.
9. G. Frutos A, Huertas MA, Uguet C, Romo A, Perez Avila I, Bajo JM. “Siste-
matización de planos de la pelvis con sonda vaginal. Anatomía ecográfica”. En
Ultrasonografía ginecológica. Italfarmaco eds, Madrid 1999. Pág.1.
10. Bonilla F. “Endosonografía vaginal”. En: Tratado de endosonografía en
Obstetricia y Ginecología. Ed. Masson-Salvat 2ª edición. 1992. Pág.5.
11. Fleischer AC, Kepple DM. “Descripción de la anatomía pélvica normal por
ecografía transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher,
Manning, Jeanty y Romero. Marban. 6ª Edición. 2004. Pág.49.
12. Troyano JM, Clavijo MT, J. Bajo et al. “Suelo pélvico femenino. Anatomía
descriptiva y aplicaciones clínicas.” Revista Española de Ultrasonidos en Obstetricia
y Ginecología. Vol 1; 2004 CD-ROM nº 5. SESEGO.
13. Dietz HP. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol. 2010
Apr;202(4):321-34.
14. Berton F, Gola G, Wilson SR. “Sonography of benign conditions of the anal
canal: an update”. AJR Am J Roentgenol. 2007 Oct;189(4):765-73.
Tema 33:Maqueta Madre 09/02/12 17:09 Página 196
Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos
INTRODUCCIÓN
La introducción del Doppler color y el Power Dop-
pler a la ecografía transvaginal ha permitido la visua-
lización de toda la red vascular del aparato genital
interno incluso de vasos de muy pequeño calibre
(mapa color) valorando sus cambios circulatorios
fisiológicos o patológicos. Además permite, mediante
la aplicación del Doppler pulsado, el registro de las
ondas de velocidad de flujo (OVF) correspondientes. El
estudio Doppler transvaginal debe ser realizado con la
vejiga vacía para evitar distorsionar la impedancia del
flujo de los vasos que irrigan esos órganos debido a
su desplazamiento (1,2).
Para que los resultados puedan ser reproducibles y
comparables, estableceremos la técnica de registro
de la OVF para cada vaso y describiremos las
características de su onda atendiendo a un análisis
cualitativo (situación, distribución de la banda de
frecuencias y perfil velocimétrico) y semicuantitativo
(índices velocimétricos, índice de pulsetilidad e índice
de resistencia). En ocasiones las modificaciones
cualitativas son muy evidentes, pero generalmente
debemos recurrir a un estudio cuantitativo para su
adecuada valoración. Esto nos permitirá conocer las
características de su flujo y el tipo de vaso que
estamos insonando (2,3). Sólo estudiamos en la
práctica la circulación arterial, ya que sus trayectos
son más constantes y la información sobre sus flujos
ha sido validada.
Puede concluirse, que la exploración vascular
mediante Doppler, se ha convertido en el
complemento indispensable del estudio ecográfico
ginecológico estándar.
RED VASCULAR UTERINA. ARTERIA UTERINA
Y SUS RAMAS
Arteria uterina
La arteria uterina es la rama más importante de la
división anterior de la arteria ilíaca interna, desciende
hacia abajo y hacia adelante por la pared pélvica hasta
196
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TEMA 33
• S. MÁS RUÍZ
llegar a la espina isquiática. Desde allí se dirige por el
parametrio, en el borde inferior del ligamento ancho y
medialmente sobre el elevador del ano hasta el cérvix
a la altura del orificio cervical interno (OCI). Aproxima-
damente a 2 cm del cuello cruza superior y anterior al
uréter. Al llegar a la pared uterina las arterias uterinas
describen un cayado y ascienden con un curso tortuoso
por el borde lateral del útero dentro del ligamento
ancho hasta alcanzar el cuerno uterino (1,4,5).
a. Técnica de registro
La arteria uterina es un vaso de gran calibre cuyo
trayecto se reconoce fácilmente con Doppler color. El
registro de su OVF puede obtenerse en cualquiera de
sus tramos: desde el trayecto preuterino o intraliga-
mentario, al cayado que forma a nivel cervical, en su
rama ascendente uterina o en su rama cervical
descendente, especialmente con sonda transvaginal.
Por su facilidad, reproducibilidad, y por representar
todo el flujo que llega al útero, se ha estandarizado su
registro en la región parametrial a nivel paracervical. Aun-
que también puede obtenerse en cortes longitudinales,
normalmente se adquiere en un plano transversal
visualizando el mapa color del vaso a nivel del ángulo
córporo-cervical uterino y a la altura del orificio
cervical, interno, buscando la señal de la arteria
uterina aproximadamente a un centímetro del borde
de la serosa cervical para evitar las ramas cervicales
y se discrimina el trayecto ascendente (1,2,3,6).
b. Morfología de la OVF
La dirección del flujo se aleja del transductor
apareciendo ondas de velocimetría Doppler invertidas.
La OVF de la arteria uterina presenta un perfil bien
definido por un componente sistólico muy marcado
(menor que el de las arterias ilíacas) con pendientes
de aceleración y deceleración muy pronunciadas, con
ascenso casi vertical, típico de vasos sistémicos de
alta pulsatilidad y resistencia, y moderada-alta
velocidad en el pico sistólico (Figura 1).
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 197

TEMA 33
a. Técnica de registro
Para la detección de estas ondas es imprescindible
la vía vaginal. Tanto en un corte longitudinal medio
como transversal del útero, somos capaces de
identificar con Doppler color o Power Doppler los
trayectos vasculares que anatómicamente
corresponden a cada una de estas arterias seleccio-
nando un volumen de muestra entre 2-3 mm (1,2).

• Arterias arcuatas: Son vasos de mediano calibre

Figura 1. Registro de la señal Doppler de la arteria uterina a nivel paracervical
situados en el límite entre el tercio externo y los dos
tercios internos del miometrio y aplicando la ventana
Doppler obtenemos su OVF característico, todavía de
alta velocidad y alta resistencia (Figura 2). Se captan
sin dificultad en la mujer en edad fértil (7).

El componente diastólico es de escasa magnitud, en

ocasiones reverso o nulo (flujo discontínuo). Su perfil
es algo abrupto con un pico mesodiastólico. Entre
ambos componentes existe una incisura o "notch". La
distribución de frecuencias bajo el perfil de la OVF
aparece relativamente agrupada, sin ocupar todo el
espectro de la onda (2).

c. Resistencia vascular
Los índices de resistencia son altos aunque con
modificaciones según la situación hormonal y la
topografía. Así, hay una disminución de la resistencia
a medida que la arteria uterina se acerca al cérvix y
de la arteria uterina ascendente respecto a la cervical Figura 2. Onda de velocidad de flujo de arteria arcuata
(2,7). Las mujeres postmenopáusicas presentan un
Índice de Resistencia (IR) significativamente más • Arterias radiales: Aparecen como cortos y finos
elevado que las mujeres en edad reproductiva que se trayectos vasculares color que atraviesan el espesor
eleva con los años tras la menopausia (8). de los dos tercios internos del miometrio disminuyendo
de calibre hasta alcanzar la basal del endometrio
Arterias arcuatas, radiales y espirales (Figura 3).
Las arterias uterinas en su trayecto ascendente dan
lugar a múltiples ramas que penetran en el tercio
externo miometrial y se dividen en las arterias arcuatas
anterior y posterior que se anastomosan entre sí
cruzando la línea media y determinando anillos
vasculares entre las capas media y externa del
miometrio. A lo largo de ese recorrido emiten ramas
perforantes que se dirigen centralmente irrigando los
dos tercios internos miometriales y constituyen las
arterias radiales que finalmente dan lugar a las arterias
y espirales, encargadas de la vascularización endo-
metrial. Estas se alargan y presentan un patrón heli-
coidal más marcado en la fase secretora del ciclo
menstrual (1,4,5).
Figura 3. Onda de velocidad de flujo de arteria radial

197
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Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 198
Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos
• Arterias espirales: Generalmente son más difíciles
de detectar por su reducido calibre pero pueden
visualizarse fácilmente en el endometrio bien
desarrollado de la mitad del ciclo como señales color
desde la región subendometrial hasta su zona más
profunda en el endometrio, especialmente si
utilizamos el power Doppler (7).
b. Morfología de la OVF
El perfil de la OVF de estas arterias es más
atenuado al estar más alejadas del corazón, con
velocidades más bajas, componentes sistólico y
diastólico menos marcados separados sólo por una
leve inflexión pero sin notch. La pendiente de
aceleración disminuye comparativamente desde las
arterias arcuatas o las radiales y, sobre todo, en las
arterias espirales. Casi siempre se detecta flujo
diastólico, que es mayor a medida que nos acercamos
al lecho vascular distal. La distribución de frecuencias
es más homogénea en una banda ancha que ocupa
toda la amplitud de la onda (especialmente radiales y
espirales) tendiendo a dispersarse desflecando el
perfil (1,2,7).
c. Resistencia vascular
El Índice de Resistencia (IR) y el Índice de Pulsatili-
dad (IP) van reduciéndose desde las arterias arcuatas
a los espirales (2), aunque también existen variaciones
según el ciclo y estado hormonal. La visualización de
las arterias radiales y espirales se hace paulatina-
mente más difícil con los años de menopausia (8).
RED VASCULAR OVÁRICA
La arcada vascular ovárica está constituida
anatómicamente por la conjunción de la arteria ovárica
y la útero-ovárica. Estos vasos se anastomosan en el
meso-hilio ovárico para dar las ramas que penetran en
la glándula (arterias intraováricas). Según el tramo
vascular explorado obtendremos diferentes señales y
patrones en la OVF (5).
Arteria útero-ovárica
Su estudio tiene interés, ya que es la segunda arteria
que nutre al ovario y se relaciona por tanto con su
función y su patología. Esta arteria procede de la
uterina cuando termina de emitir ramas arcuatas a la
pared miometrial dirigiéndose desde el cuerno uterino
al ovario homolateral (5).
198
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a. Técnica de registro
Por vía vaginal, se realizan cortes transversales del
útero colocando el volumen de muestra a 1 cm del
cuerno uterino evitando la valoración equívoca de la
uterina. Se distinguirá de las señales del plexo venoso
a este nivel (2).
b. Morfología de la OVF
La OVF de esta arteria es similar a la uterina,
aunque sus velocidades máximas sistólicas y
diastólicas suelen ser inferiores (Figura 4). Es
frecuente la presencia de "notch" y la ausencia de flujo
diastólico en el espectro de frecuencias. Su relación
con la circulación intraovárica se confirma por su
significativa correlación con la OVF intraovárica (2).
c. Resistencia vascular
Los índices de resistencia a este nivel son inferiores
a los registrados en las arterias uterinas y en la arteria
ovárica, pero superior a la que existe a nivel
intraovárico (2).
Arteria ovárica
La arteria ovárica nace del margen lateral de la
aorta inmediatamente por debajo de la arteria renal. A
la altura de la cresta iliaca cruza los vasos iliacos cerca
de su bifurcación discurriendo dentro del ligamento
infundíbulopélvico y alcanzando el meso del ovario
donde se ramifica (3,4,5).
a. Técnica de registro
En un corte oblícuo hacia la pared lateral pélvica
visualizamos el ovario y sobre él, en su cara
posterolateral, el trayecto color de la arteria ovárica en
el espesor del ligamento infundíbulo-pélvico a su
entrada en el ovario, que es donde colocaremos la
ventana de muestra ajustada a la pared del vaso. Su
obtención es inconstante y además el registro en la
región infundibular puede aparecer contaminado por
la señal venosa y por las numerosas ramas ováricas
y tubáricas adyacentes o incluso por la de la arteria
hipogástrica (1,2,3,6).
b. Morfología de la OVF
Su señal corresponde a un vaso de elevada
resistencia, donde es frecuente la ausencia de flujo
diastólico e incluso, la presencia de flujo reverso (2).
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 199
Figura 4. Onda de velocidad de flujo de la arteria uteroovárica
c. Resistencia vascular
En términos relativos es superior a la de la arteria
uterina y lógicamente también a la de la arteria útero-
ovárica aunque también con cambios cíclicos.
Arterias intraováricas
Proceden de la fusión a nivel del meso ovárico entre
la arteria ovárica y la útero-ovárica, que emiten entre
2 y 12 ramas que penetran en el parénquima ovárico
por su parte central medular adquiriendo un trayecto
tortuoso y helicoidal dividiéndose a su vez hasta
formar las redes capilares que rodean las estructuras
funcionales ováricas (5).
a. Técnica de registro
Con ventana color sobre el tejido ovárico se obtienen
señales vasculares de distinta intensidad según el
momento del ciclo. Fundamentalmente se localizan a
nivel del estroma y alrededor de las estructuras
funcionales presentes. Sobre esas señales aplicamos
el Doppler pulsado para obtener las OVF correspon-
dientes (1,2).
b. Morfología de la OVF
En general, la OVF obtenida es característica de un
lecho vascular terminal con bajas velocidades
sistólicas, pendientes suaves y flujo constante más
elevado en la fase diastólica. La distribución de
frecuencias ocupa toda la amplitud de la onda, desde
la línea cero hasta la curva de velocidades máximas.
Según el momento del ciclo y especialmente tras la
ovulación, se producen marcados cambios en la OVF
que describiremos más adelante (1,2).
199
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TEMA 33
c. Resistencia vascular
Se trata de una red vascular visceral terminal por lo
que sus resistencias son bajas (2), especialmente en
la segunda fase del ciclo y en el embarazo.
OTRAS ARTERIAS Y VENAS PÉLVICAS
Por tratarse de vasos de distribución central sus ca-
racterísticas hemodinámicas son bastante constantes,
sujetas sólo a las variaciones sistémicas, pero muy
poco a los cambios funcionales distales en los órganos
a los que irrigan. Por ello, aunque las describimos por
estar presentes en nuestro campo de exploración,
carecen de trascendencia clínica.
Desde su procedencia a nivel aórtico abdominal
distinguimos:
• Vasos ilíacos primitivos: Las arterias ilíacas
discurren anterior y medialmente al psoas,
mientras la vena asciende primero medial y luego
por detrás de la arteria. La iliaca primitiva se bifurca
al llegar a la pelvis en iliaca externa e ilíaca interna
por delante de la articulación sacroilíaca.
• Vasos ilíacos externos: Atraviesan la pelvis falsa
adyacentes al borde interno del psoas hasta su
salida por el canal femoral a nivel del ligamento
inguinal (Figura 5).
• Vasos ilíacos internos: Procede de la bifurcación
de la iliaca primitiva a nivel L5/S1, inmediatamente
por delante de la articulación sacroilíaca, discurre
unos 4 cm hacia el borde superior del agujero ciático
mayor donde se divide en una rama anterior y otra
posterior. La arteria hipogástrica irrigará las paredes
pelvianas, sus vísceras, el periné y la región glútea.
De su rama anterior proceden, entre otras, la arteria
uterina y las vaginales. Las venas se sitúan
posteriormente a las respectivas arterias (1,4,6).
a. Técnica de registro
Por tratarse de vasos de gran calibre con trayecto
vascular conocido es relativamente sencillo localizar-
los mediante Doppler color y aplicar sobre ellos la
ventana Doppler. Hay que manipular el transductor
para mostrar estos vasos en su eje longitudinal. Un
caso especial es la ilíaca interna o hipogástrica que
tiene un recorrido corto pero se localiza con Doppler
color siguiendo el trayecto de la iliaca externa de forma
ascendente hasta locaizar la bifurcación. Con ecogra-
fía transabdominal el ovario se sitúa a menudo bajo la
vena ilíaca externa y por delante del pedículo ilíaco
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 200

Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos

Figura 5. Ecografía Doppler color de los vasos ilíacos (vía transvaginal)

AII: ARTERIA ILÍACA INTERNA, AIE: ARTERIA ILÍACA EXTERNA, VIE: VENA ILÍACA EXTERNA, AIC: ARTERIA ILÍACA COMÚN, VIC: VENA ILÍACA COMÚN, OV: OVARIO

interno. Con la vía transvaginal (TV) hay que orientar

lateralmente la sonda mediante un corte oblícuo hacia
el ovario. La arteria ilíaca externa tiene una anchura
típica de 5 a 7 mm y tienden a pulsar hacia ambas
paredes. La vena ilíaca es más ancha (1 cm) pero no
pulsa pudiendo observarse en su interior ecos
sanguíneos de baja intensidad (9). Mediante esta vía
de exploración observaremos la arteria ilíaca externa
lateral a la vena y más distal al transductor (1,3).

b. Morfología de las OVF

La morfología de las OVF registradas a cualquiera
de los niveles ilíacos es la típica de este tipo de
circulación central y periférico proximal, con alta
resistencia y pulsatilidad y elevada velocidad (Figura 6).
Ello se traduce en un perfil muy bien definido, con
un componente sistólico muy alto y pendientes de Figura 6. Onda de velocidad de flujo de la arteria ilíaca externa,
aceleración y deceleración casi verticales. La fase tomada mediante ecografía transvaginal
diastólica es comparativamente poco importante con
un marcado notch proto-diastólico y con flujo reverso
más o menos intenso desde la iliaca primitiva a la
hipogástrica.La distribucción de frecuencias muy
agrupadas bajo el perfil de la onda nos habla de un
flujo en "tapón", con altas velocidades sanguíneas y
un importante calibre vascular.

c. Resistencia vascular
La resistencia vascular al flujo en estos vasos es
muy alta, por su localización anatómica, su calibre y
la estructura histológica de su pared (1).

200
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 201
BIBLIOGRAFÍA
1. G. Frutos A, Huertas MA, Uguet C, Romo A, Perez Avila I, bajo JM. “Siste-
matización de planos de la pelvis con sonda vaginal. Anatomía ecográfica”. En
Ultrasonografía ginecológica. Italfarmaco eds, Madrid 1999. Pág.1.
2. Mercé Alberto LT: “Técnica de obtención de ondas Doppler en la circulación
útero-ovárica” En: Ecografía Doppler en Obstetricia y Ginecología. Ed. Interame-
ricana-McGraw-Hill 1993. Pág.65.
3. Mercé Alberto LT: “Bases metodológicas para el estudio del flujo del aparato
genital femenino II: Doppler ecográfico. En: Ecografía Doppler en Obstetricia y
Ginecología.Ed. Interamericana-McGraw-Hill 1993. Pág.27.
4. Levi CS, Lyons EA et al. “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía
transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen. 5ª edición. Ed.
Elsevier Masson 2009. Pág. 887.
201
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TEMA 33
5. Mercé Alberto LT. “Bases anatómicas de la circulación útero-ovárica”; En:
Ecografía Doppler en Obstetricia y Ginecología. Interamericana-McGraw-Hill 1993.
Pág.1.
6. Bajo JM, Soto S y Perez M. “Anatomía ecográfica de la pelvis con sonda
vaginal”, En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL 2009. Pág.1.
7. Bajo JM, Galera F y San Frutos L. “Ecografía Doppler y power Doppler de la
circulación uterina y endometrial”. En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas.
Marban SL 2009. Pág.87.
8. Kurjak A, Kupesic S: Ovarian senescence and its significance on uterine and
ovarían perfusión . Fertil Steril 1995;64: 532.
9. Fleischer AC, Kepple DM. “Descripción de la anatomía pélvica normal por
ecografía transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher,
Manning, Jeanty y Romero. Marban. 6ª Edición 2004. Pág.49.
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 202
Ecografía Normal del Útero y Endometrio
INTRODUCCIÓN
El aspecto ecográfico del útero y endometrio nor-
males en las distintas etapas de la vida y sobre todo
en sus diferentes fases del ciclo menstrual suponen el
conocimiento imprescindible para identificar los
cambios asociados o la patología presente.
MORFOLOGÍA, SITUACIÓN Y BIOMETRÍA DEL
ÚTERO NORMAL
El útero es el punto de referencia para el estudio
ecográfico de los órganos pélvicos (1,2,3). Se
caracteriza por su localización central en la pelvis
verdadera, por su continuidad con la vagina y por el eco
endometrial. Está limitado por la vejiga por delante y el
rectosigma por detrás y su posición varía según los
grados de distensión de estos órganos. Tiene forma de
pera invertida y el cérvix se proyecta hacia a la vagina
delimitando los fórnix vaginales (1). Su aspecto
presenta numerosas variaciones fisiológicas: biométri-
cas, anatómicas, cíclicas y debidas a la edad y paridad.
Morfología básica
Es la que corresponde al útero en situación normal
y en etapa reproductiva. La exploración abdominal del
útero permite una primera aproximación global de su
situación en la pelvis y sus relaciones con el resto de
órganos pélvicos.
Por vía abdominal y con el útero en franca antever-
sión podemos obtener una imagen poco frecuente que
es la que proporciona el corte frontal o coronal (2):
el útero tiene un aspecto triangular con vértice inferior
en el cuello y base superior en el fondo uterino,
delimitado por las paredes uterinas y centrado por la
cavidad endometrial. El endometrio durante la fase
secretora se observa más ecogénico con morfología
triangular y con los estrechamientos cornuales.
202
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TEMA 34
• S. MÁS RUÍZ
El corte longitudinal o sagital nos permite definir
la posición y la forma del útero y realizar su medición
(2). El útero aparece como una masa piriforme de
ecogenicidad homogénea y contorno regular. El polo
superior más grueso corresponde al fondo y cuerpo, y
el inferior al cérvix, con un estrechamiento ístmico
entre ambos, a nivel del cual puede haber una
angulación uterina y se encuentra el orificio cervical
interno (4,5). A continuación se delimita una línea
hiperecogénica orientada de atrás hacia delante que
corresponde a la vagina. La mejor manera de visuali-
zar el cuello uterino por vía transvaginal se realiza
con el extremo de la sonda a 2-3 cm de éste. El canal
endocervical mucoso es una continuación del canal
endometrial y aparece como una delgada franja
ecogénica de 1 a 4 mm. En ocasiones, se observa
fluido durante el período preovulatorio en el conducto
endocervical que permite reconocer la mucosa
endocervical desdoblada. En las mujeres multíparas
pueden encontrarse lagunas anecógenas redondea-
das de hasta 25-30 mm que se corresponden con
quistes glandulares o de Naboth (2,4,6).
En cortes transversales ascendentes aparece
primero el cuello como una formación redondeada,
ecogénica, centrada por el canal cervical. En continui-
dad aparece el corte del cuerpo uterino, más grueso,
ovalado y centrado por una línea más o menos
ecogénica o más o menos lineal que corresponde al
endometrio.
Situación
La situación normal del útero es en anteversoflexión
(80%), con el cuello y la vagina formando un ángulo de
90o (anteversión) y con el fondo flexionado hacia
delante en relación al cuello (anteflexión) aunque
también lo podemos encontrar en situación intermedia
o en retroversoflexión debido a la mayor movilidad del
cuerpo en relación con el cérvix (1,2).
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 203
La posición y flexión del útero se objetivan mejor por
vía abdominal (5), en cambio el útero en situación
intermedia no se visualiza bien por ninguna de las dos
vías (4).
En caso de retroversión, el eje cuerpo-cuello se
sitúa por debajo del eje vaginal alejándose la cavidad
uterina de la vejiga, con lo que la valoración correcta
del fondo uterino y cavidad endometrial sólo pueden
realizarse por vía vaginal. Si además existe
retroflexión, la cara posterior del cuerpo uterino
contacta con la cara posterior del cuello y el útero se
visualizará mejor colocando la sonda en fondo vaginal
posterior y con una inclinación posterior (Figura 1). Por
la vía abdominal además se produce una atenuación
del sonido que puede simular la existencia de un
fibroma en el fondo y un aumento del tamaño de los
anejos por la visualización de los ligamentos anchos
(4). Los úteros retroflexos presentan un perfil más
globuloso atribuible a congestión vascular (5). Consti-
tuyen una variante de la normalidad, aunque si la
retroflexión es fija o hay dolor a la presión sobre el
cuerpo debemos descartar patología a nivel del
Douglas (2). Si el útero es móvil en la exploración
clínica, en la ecografía puede aparecer en situación
indiferente o incluso en anteversión, por la reposición
que produce el llenado vesical o el empuje de la sonda
vaginal.
Figura 1. Ecografía transvaginal de un útero en retroflexión.Utero de
multípara de morfología globulosa con endometrio en fase menstrual tardía.
Sonda colocada en fondo de saco posterior y con cierta inclinación caudal
Cierto grado de desviación lateral uterina puede ser
fisiológico debido a repleción vesical o rectal y más
raramente a un proceso patológico de compresión
(masa) o de retracción (secuelas inflamatorias) (2).
203
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TEMA 34
Ecoestructura
Independientemente del plano de corte y vía de
abordaje. Las diferencias en su ecoestructura
permiten identificar el miometrio, el endometrio y la
cavidad uterina.
• El miometrio es moderadamente ecogénico y
homogéneo (más isoecogénico y homogéneo en
las nulíparas) (2), de contornos externos bien
delimitados por una fina línea ecogénica que
corresponde a la serosa. Está compuesto de tres
capas. La capa externa, ecogénica, está separada
de la intermedia por los vasos arcuatos (pequeñas
formaciones anecógenas verificables mediante
Doppler). La capa intermedia es más gruesa y más
ecogénica. La capa más interna es fina y anecó-
gena (halo subendometrial) debido a edema y
dilatación vascular y a la disposición longitudinal
de sus fibras musculares (2,4,5,6,7).
• La cavidad uterina tiene una morfología triangular
en el corte coronal y se valora mejor mediante
ecografía tridimensional (4). En cortes sagitales y
transversales está marcada por la línea cavitaria
(virtual excepto en situaciones como menstruación,
embarazo, etc.), que resulta de la interfase de
contacto de ambas capas endometriales (1,2,6).
Se prolonga desde cerca del fondo uterino hacia el
canal endocervical, donde a menudo se hace más
gruesa.
• Endometrio. Su correcta visualización sólo se
consigue por vía vaginal, realizando un barrido
completo, ya que es una estructura tridimensional.
Aparece como una banda ecogénica que rodea a
la línea endocavitaria (doble banda). Su espesor y
ecogenicidad son muy variables, en dependencia
de su estado funcional (fase menstrual, edad,
paridad y suplementación hormonal) (1,2,4,5,6).
Con independencia de la fase del ciclo, el endome-
trio aparece siempre ecogénico en los cortes
frontales.
Biometría
La biometría uterina forma parte indispensable de
la exploración ecográfica. Clásicamente se valoran
tres dimensiones básicas, que pueden variar de una
a otra mujer y dentro de la misma paciente según su
status hormonal.
• Diámetro longitudinal: Se obtiene en el corte
longitudinal ideal en el que la línea endometrial se
delimita íntegramente y aparece centrada en el
espesor miometrial simétrico. Se mide entonces
Tema 34:Maqueta Madre 09/02/12 17:11 Página 204
Ecografía Normal del Útero y Endometrio
desde su extremo superior hasta el límite inferior
del cérvix (3). En situaciones de anteversoflexión
es más correcta la medida in-dependiente de
cuerpo y cuello, siendo la suma de ambas la
medida real del diámetro longitudinal.
• Diámetro anteroposterior: Es el más fiable y
reproducible. Se mide perpendicularmente en un
corte longitudinal perfecto, a nivel del máximo
espesor miometrial simétricamente centrado por la
línea endometrial (3).
• Diámetro transverso: Es el más variable en su
medición por las variaciones del ángulo entre el
haz sónico y el cuerpo uterino en distintos grados
de anteflexión (6). Se obtiene en un corte
transverso o coronal a nivel de la máxima amplitud
del fondo uterino (3), teniendo como referencia el
nacimiento de las trompas.
Los úteros nuligrávidos normales miden 60-85 mm
de longitud, 30-50 mm de anchura y 20-40 mm de
altura. La mujer multípara tiene unas dimensiones
uterinas promedio de 12 mm mayor en todas las
direcciones (5), 80-105 x 40-60 x 30-50 mm, (4) a
expensas de su masa muscular más que al tamaño de
la cavidad (2).
La medida del grosor endometrial también debe
estar estandarizada. En un corte longitudinal medio,
perfectamente ortogonal al eje del cuerpo uterino, en
la zona de mayor grosor a nivel del cuerpo uterino
englobando las dos capas endometriales, anterior y
posterior sin incluir el halo hipoecogénico subendome-
trial (2,6,8). El espesor endometrial oscila entre los 4
mm en la fase proliferativa inicial hasta 8-12 mm de
promedio en la fase periovulatoria y secretora (9).
El estudio de la textura del endometrio, del grosor y
también de su vascularización mediante ecografía
transvaginal ha asumido un papel fundamental en la
evaluación inicial de las mujeres con sangrado uterino
anormal (9).
CAMBIOS CIRCAVITALES DEL ÚTERO Y
ENDOMETRIO
El útero es uno de los órganos más dinámicos del
cuerpo humano. Aumenta de tamaño y cambia su
morfología bajo la influencia hormonal de la pubertad
para, después de los años fértiles en que experimenta
cambios circalunares, volver a atrofiarse tras la
menopausia, lo que constituye un completo ciclo
circavital.
204
ERRNVPHGLFRVRUJ
Útero prepuberal
Se explora mediante ecografía suprapúbica con una
adecuada repleción vesical. El útero prepuberal o
infantil es pequeño y lo observamos a partir de las 3
a 6 semanas de vida posnatal hasta los 7-8 años. Tiene
forma de "gota", con una relación cuerpo/cuello < 1. El
cérvix y el istmo suponen casi 2/3 de la longitud uterina
total y tienen un grosor superior al del fundus y cuerpo
uterinos, que son finos (5). Tiene una longitud entre
20 y 44 mm (4) y su espesor varía entre 5 y 15 mm. La
cavidad virtual y el endometrio no son visibles y
raramente existe un ángulo de anteflexión del cuerpo
sobre el cuello. Presenta una ecoestructura homogé-
nea hipoecogénica. Las paredes vaginales son muy
finas (10).
Al iniciarse la pubertad, alrededor de los 7-8 años,
comienza a aumentar de tamaño (4), hasta alcanzar
los 6 a 6.5 cm de largo hacia los 13 años y bajo la
influencia hormonal se va desarrollando el fundus
uterino, la relación córporo-cervical se invierte a 2:1 y
la línea cavitaria ecogénica se visualiza en toda la
longitud uterina (10).
Útero posmenopáusico
Durante la menopausia el útero experimenta una
progresiva involución funcional hasta alcanzar su
máximo grado de atrofia. Con el tiempo de
menopausia, el volumen y grado de flexión uterino
disminuyen. En mujeres con una menopausia de más
de 5 años, el útero mide 35-75 mm de longitud, 20-40
mm de anchura y 17 a 33 mm de altura (4) y a los 15-
20 años de menopausia no pasa de 5-6 cm de largo
y 2-3 cm de ancho. La relación cuerpo/cuello tiende a
aproximarse de nuevo a 1mm.
El miometrio se vuelve hipoecogénico. En mujeres
de avanzada edad podemos encontrar calcificaciones
en el tercio externo miometrial y corresponden a
procesos de arteriosclerosis de las arterias arcuatas
(5,7). Otras veces las calcificaciones pueden deberse
a miomas calcificados involucionados (11).
El endometrio se atrofia progresivamente y se
reduce fundamentalmente a una capa basal muy fina.
Presenta una ecogenicidad leve homogénea en re-
lación con el miometrio observándose a veces como
una línea cavitaria sin espesor medible, que puede
estar subrayada por una pequeña zona anecógena
(9,11). En la menopausia reciente (menos de dos
años) puede medir entre 5 y 8 mm, pero más allá
debería medir menos de 5-6 mm, reduciendo su
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 205
espesor con los años de menopausia (8). En general,
si la mujer está asintomática, debe medir el endome-
trio menos de 8 mm, pero si presentan metrorragias,
un espesor superior a 5 mm, obliga a estudios
adicionales (4).
La visualización de la cavidad uterina depende del
grado de atrofia de la mucosa. En ocasiones existe una
pequeña cantidad de líquido endocavitario (hidrómetra
o mucometra) que no es patológico si la mucosa es
atrófica y el líquido totalmente anecógeno y nos permite
explorar toda la cavidad y las superficies endometriales
(11), tal y como se muestra en la Figura 2.
Figura 2. Ecografía transvaginal (corte longitudinal medio) de un útero post-
menopáusico. Sus dimensiones son más reducidas. Ecoestructura miometrial
hipoecogénica con calcificaciones periféricas correspondientes a ateroesclero-
sis de los vasos arcuatos. El endometrio es atrófico.Se insinúa una mínima
cantidad de líquido endocavitario
CAMBIOS CIRCALUNARES DEL ÚTERO Y
ENDOMETRIO
Como respuesta a las variaciones hormonales del
ciclo menstrual, el útero y el endometrio manifiestan
una serie de cambios histológicos que se traducen en
modificaciones de su aspecto ecográfico. Así, según
el patrón ecográfico observado podemos identificar
con bastante exactitud la fase del ciclo endometrial en
que se encuentra la mujer (6).
Fase menstrual
La descamación endometrial es un proceso que
tiene lugar a lo largo de varios días y en el que pueden
distinguirse tres fases (6):
205
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 34
• Fase menstrual inicial (1º-2º días). El endometrio
es hiperecogénico como al final de la fase lútea,
pero presenta pequeñas zonas anecoicas irregula-
res en su grosor debidas a colecciones hemáticas.
Las zonas ecogénicas son debidas a endometrio
parcialmente desprendido o a detritus retenidos en
la cavidad uterina que no hay que confundir con
pólipos (8,11). Puede mantenerse un refuerzo
posterior de menor intensidad que en la fase lútea.
• Fase menstrual media (3º-4º días). El endometrio
presenta un patrón mixto donde las áreas anecói-
cas van confluyendo y distorsionando la capa
hiperecogénica de endometrio residual. Hay algo
de sonoluscencia en el interior de la cavidad
debido a la sangre de la menstruación.
• Fase tardía (5º-7º días). Una vez expulsado la
mayor parte del endometrio, la cavidad uterina sólo
tiene un mínimo (o nulo) contenido anecóico que
corresponde a sangre líquida delimitada por una
delgada capa hiperecogénica de 1 a 3 mm que
corresponde a la basal endometrial y la interfase
mioendometrial, rodeada a su vez por un halo
hipoecoico que representa la capa vascular.
Fase proliferativa
Entre la menstruación y la ovulación se produce la
proliferación endometrial en la que distinguimos
también tres etapas (6):
• Durante la fase proliferativa inicial (días 5º a 9º):
El endometrio pasa de ser una delgada capa
hiperecogénica, a convertirse en una banda
hipoecogénica progresivamente más gruesa y
delimitada por las líneas hiperecogénicas de la
unión mioendometrial iniciándose el típico aspecto
de triple línea.
• En la fase proliferativa media (días 9º a 13º): El
endometrio aumenta progresivamente su grosor, a
expensas del desarrollo de la capa esponjosa
endometrial, a razón de 0,5 mm de media al día,
hasta alcanzar de 9 a 14 mm.
• En la fase proliferativa tardía (días 13º-14º): La
línea mioendometrial es más marcada y ecogénica,
especialmente en los momentos que preceden a la
ovulación, probablemente por el aumento de
progesterona tras el pico de LH. Se conforma
definitivamente el endometrio denominado como
de “triple línea” o “en grano de café” típicamente
preovulatorio, que está compuesto por:
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 206
Ecografía Normal del Útero y Endometrio
- Las dos líneas externas hiperecogénicas que
representan la unión entre el endometrio basal y
el miometrio subyacente (unión mioendometrial).
- Dos bandas hipoecóicas de endometrio máxima-
mente proliferado que representan la capa
funcional esponjosa del endometrio con sus
glándulas y vasos.
- Una línea central hiperecogénica que representa
las compactas de ambos lados coaptando en el
centro junto a la luz virtual de la cavidad y
originando así una interfase que refleja los
ultrasonidos (8).
Suele observarse un halo hipoecogénico de unos
2 mm rodeando al endometrio justo por el exterior de
las dos líneas hiperecogénicas mioendometriales.
Durante la fase periovulatoria además se visualiza
sonoluscencia en el interior del cérvix que representa
moco cervical pudiendo ser aspirado por contraccio-
nes miometriales hasta la cavidad (5, 6, 8, 11).
Fase secretora
• La fase inicial se sitúa en los días 15º a 19º del
ciclo. Tras la ovulación aumenta el grosor de las
líneas externas hiperecogénicas y se enlentece el
crecimiento en altura del endometrio, que puede
llegar a disminuir, pero mantiene una ecogenicidad
homogénea (6).
• En la fase intermedia (días 20º a 26º) el endome-
trio alcanza su máximo grosor (hasta 14 mm) (8),
algo superior al del endometrio preovulatorio (1-3
mm). La banda hipoecoica se llena de zonas
ecogénicas irregulares que confluyen hasta
volverse totalmente hiperecogénica según un
proceso centrípeto, del exterior hacia el interior
(11), que se completa a los 7-8 días de la fase
lútea. Esto provoca un aumento de la transmisión
con un leve refuerzo posterior, dando el aspecto
clásico del endometrio secretor avanzado. La línea
endocavitaria desaparece paulatinamente. En el
periodo implantatorio, siete días después de la
ovulación, puede verse un halo hipoecóico en la
capa más interna del endometrio que corresponde
a un edema de la basal (5,6).
• La fase tardía (días 27º a 28º) precede a la mens-
truación, y en ella aparecen pequeñas imágenes
hipoecogénicas que representan hemorragias y
zonas de degeneración del endometrio. El
aumento en la ecogenicidad endometrial durante
la fase secretora se debe probablemente a la
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
interfase entre el edema del estroma con las
glándulas tortuosas, repletas de secreciones y el
aumento de la vascularización de la zona (5,6,8).
Como vemos, el endometrio refleja fielmente los
cambios hormonales producidos por el ciclo ováric que
tiene su traducción clínica. Se ha comprobado que con
una “ventana de grosor endometrial” periovulatorio
entre 11 y 15 mm y una textura “triple línea” se
obtienen los mejores resultados en las técnicas de
reproducción asistida (6). Por otra parte, cuando el
endometrio mide menos de 13 mm en un día 11°
postovulación es poco probable la concepción (12).
ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS
Y ENDOMETRIALES DURANTE EL CICLO
MENSTRUAL Y A LO LARGO DE LA VIDA
Las modificaciones vasculares durante el ciclo
uterino normal pueden ayudarnos a comprender los
procesos fisiológicos y las circunstancias de óptima
receptividad endometrial, los cambios funcionales que
pueden alterar la fertilidad o los patológicos para
orientar el abordaje terapéutico. El Doppler color
transvaginal permite explorar fácilmente todos los
vasos de la arcada uterina, aunque es la red terminal
endometrial la que experimenta los cambios cíclicos
más marcados y con mayor trascendencia clínica.
Vamos a considerar las modificaciones hemodinámi-
cas de la red vascular uterina según la fase del ciclo
menstrual.
Doppler de la fase folicular
En general, con una función ovárica cíclica normal,
la resistencia vascular y las velocidades sanguíneas
disminuyen desde las arterias uterinas a las espirales
conforme nos acercamos al lecho endometrial (13), a
pesar de que la dificultad para integrar las señales
Doppler aumenta. El flujo de las arterias uterinas y el
de las arterias subendometriales, valorado por
velocimetría, no experimenta cambios significativos
durante la fase folicular, y, en general, no hay
diferencias importantes entre la arteria uterina
homolateral al ovario dominante y la contralateral.
Doppler de la ovulación
Durante la fase proliferativa, el índice de resistencia
de las arterias uterinas y de su red terminal disminuye
1 o 2 días antes de la ovulación y, posteriormente,
aumenta 24 horas después de la misma (14). Al
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 207
parecer, esta disminución del flujo uterino, aparente-
mente contradictoria, se debe a un aumento del tono
uterino basal o de la contractilidad uterina durante este
periodo para favorecer el ascenso espermático.
La vascularización endometrial puede valorarse
estudiando la penetración de la arteria espiral en el
espesor endometrio mediante el mapa color
convencional o Power Doppler, relacionando sus
cambios preovulatorios con la receptividad
endometrial y la tasa de implantación y de gestaciones
en las técnicas de reproducción asistida (13,15). Así,
podemos distinguir entre:
• Flujo negativo o zona 1 (subendometrial), si sólo
se visualiza el mapa color en el miometrio
circundante sin alcanzar el endometrio.
• Flujo periférico o zona 2, cuando sólo llega al
borde hiperecogénico externo.
• Flujo medio o zona 3, cuando ocupa la mitad
externa de la zona hipoecogénica.
• Flujo central o zona 4, cuando el mapa color llega
hasta la mitad interna de la zona hipoecogénica del
endometrio en triple capa (compacta).
BIBLIOGRAFÍA
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vaginal”, En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL 2009. Pág. 1.
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can College of Radiology). Practice guideline for the performance of pelvic ultra-
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En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher, Manning, Jeanty y Romero.
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ginecología. Callen PW. Elsevier Masson, 5ª Edición 2009. Pág. 919.
207
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 34
Un estudio más detallado y global de la vasculariza-
ción y del flujo sanguíneo dentro del endometrio y en
la región subendometrial puede realizarse mediante la
angiografía power Doppler 3D y la medida de sus
índices vasculares ofrecen una mayor utilidad
pronóstica que la de los índices velocimétricos de la
arteria uterina y radial para optimizar los tratamientos
de fertilidad (13,16).
Doppler de la fase lútea
Durante la fase lútea, el flujo sanguíneo de todo el
árbol vascular uterino, desde las arterias uterinas
hasta las espirales endometriales aumenta con
respecto a la fase folicular muy significativamente. Si
se aplica la velocimetría, se observa en las arterias
uterinas un incremento de las velocidades sistólicas
con reducción de los IR en relación con la fase
proliferativa y una presencia constante de diástole
(13), siendo menor esta resistencia en el lado del
cuerpo lúteo que en el opuesto, lo que permite
optimizar la perfusión endometrial en el lado de la
posible implantación (14,11). Las señales color de los
vasos intramiometriales y endometriales aumentan en
número e intensidad alcanzando incluso la línea de la
cavidad endometrial. Este flujo se comporta de forma
similar al de las arterias uterinas aunque con unas
diferencias más significativas en los IR con respecto
a la primera fase del ciclo.
8. Fleisher AC: “Ecografía transvaginal en las alteraciones endometriales”. En:
Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher, Manning, Jeanty y Romero.
Marban. 6ª Edición 2004. Pág. 979.
9. Mirk P, Exacoustos C, Gui B: Sonographic anatomy of the female pelvis and
current technological developments. Radiol Med 2004; 107: 189-207.
10. André C y Kalifa G: “Ecografía pélvica de la niña” En: Ecografía en la práctica
ginecológica. Y. Ardaens, B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. Pg 55. 1996.
11. Ardaens Y, Renan CA: “Ciclo menstrual y menopausia”. En: Ecografía en la
práctica ginecológica. Y. Ardaens B, Guérin Ph Coquel. Ed. Masson SA 1996. Pág.
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12. Rabinowitz R, Laufer N et al. The value of ultrasonographic endometrial
measurement in the prediction of pregnancy following in vitro fertilization. Fertil
Steril 1986; 45: 824.
13. Bajo JM, Galera F y San Frutos L. “Ecografía Doppler y Power Doppler de
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Marban SL 2009. Pág. 87.
14. Kurjac A, Zalud I: Normal pelvic blood flow. In Kurjak A (ed): Transvaginal
colour Doppler. Park Ridge NJ, Parthenon, 1991, Pág. 25.
15. Zaidi J, Campbell S, Pitroff R et al. Endometrial Tichness, morphology,
vascular penetration and velocimetry in predicting implantation in an in vitro
fertilization program. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 191-198.
Tema 35:Maqueta Madre 09/02/12 17:14 Página 208
Ecografía Normal del Ovario: El Ciclo Ovárico
INTRODUCCIÓN
Aunque es posible visualizar los ovarios por vía
transabdominal, la introducción de sondas vaginales
de alta frecuencia, el Doppler color y el power Doppler,
nos permiten estudiar fácilmente la anatomía del
ovario y sus cambios hemodinámicos. Actualmente, la
ecografía tridimensional asociada a la angiografía
Power Doppler añaden precisión y amplían el
concepto de estudio funcional ovárico (1). Por todo ello
la ecografía transvaginal se convierte en una técnica
de referencia sencilla, fiable e inocua para la valora-
ción de la fisiopatología ovárica. Nos permite evaluar
el tamaño del ovario, su reserva folicular, reconocer
desde folículos de pequeño tamaño (de 2 a 4 mm)
hasta el cuerpo lúteo, monitorizar el ciclo espontáneo
y el inducido detectando alteraciones en la foliculogé-
nesis y en la ovulación, valorar el estroma en los
hiperandrogenismos o diagnosticar la patología
orgánica asociada (2, 3, 4).
MORFOLOGÍA Y BIOMETRÍA DE LOS OVARIOS
NORMALES
El ovario, de forma ovoide, aplanado, en forma de
almendra y eje mayor oblícuo, es el órgano que sufre
las mayores variaciones fisiológicas según su estado
funcional.
Localización
Teóricamente, su lugar anatómico en la nulípara es
la fosita ovárica o de Waldeyer, en la pared lateral
interna de la pelvis, limitada anteriormente por la arteria
umbilical obliterada, posteriormente con la arteria
ilíaca interna y el uréter y superiormente con la vena
iliaca externa. Presenta en su cara superior el
ligamento infundibulopélvico y frecuentemente la
porción ampular de la trompa (5,6). Debido a su
movilidad pueden situarse en cualquier lugar de la
pelvis y raramente son simétricos en los cortes
transversales. En ocasiones hay que buscarlos en el
Douglas, a los lados y por detrás del cuerpo uterino,
208
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 35
• S. MÁS RUÍZ
adheridos al útero o más laterales y altos en la pelvis
especialmente en mujeres que han gestado o aquellas
con cirugía ginecológica previa o patología anexial
(6,7,8).
Su visualización no depende sólo de su
localización sino sobre todo de su actividad funcional,
que condiciona su tamaño y ecoestructura,
orientándonos por su contenido folicular (6,8). En
ocasiones no son localizables en razón de su pequeño
tamaño, de la obesidad o de si están envueltos por las
asas intestinales (7,8).
Ecoestructura
La ecoestructura ovárica es variable en función de
la edad y período del ciclo. Los ovarios aparecen como
pequeñas formaciones ovoideas o elipsoideas con eje
mayor oblícuo orientado en sentido vertical cuando la
vejiga está vacía (5,6,7), de ecogenicidad intermedia
similar al miometrio y de contornos netos (8). Ecográ-
ficamente su estructura es reflejo de su composición
histológica y su reconocimiento va a permitir asegurar
la existencia del ovario. Así distinguimos con la soda
vaginal (6,7):
• Banda ecorrefringente periférica que corresponde
a la albugínea.
• La zona cortical más sonoluscente, subyacente a
la anterior, donde se sitúan los folículos antrales en
distintos grados de desarrollo. Éstos aparecen
como unas estructuras redondeadas anecógenas
nítidas de entre 2 y 25 mm, rodeadas por el
estroma. Pueden observarse entre 5 a 11 folículos
en cada ovario, que tienen un carácter involutivo
cíclico (8) y son los que otorgan al ovario su
aspecto típico.
• La zona medular central es ecomixta (predomi-
nantemente hiperecogénica) y homogénea.
Contiene estructuras vasculares, detectables
mediante Doppler. Esos vasos continúan hacia el
hilio para desembocar en la arteria y vena ováricas.
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 209
A veces observamos en el ovario focos ecogénicos
que se deben a calcificaciones de folículos atrésicos,
quistes de inclusión epiteliales o corpus albicans (2,7).
Biometría
El tamaño ovárico es muy variable según su
estadio funcional, la edad de la mujer o la paridad.
Alcanza su mayor tamaño durante los años fértiles
especialmente en fase preovulatoria (5,8).
Valoramos los máximos diámetros longitudinal (L),
transverso (T) y anteroposterior (AP) mediante dos
planos perpendiculares (7). La obtención de los tres
diámetros es importante porque con ellos podremos
calcular el volumen ovárico, de valor diagnóstico en
algunas situaciones patológicas. Por su morfología
oval, para calcular el volumen ovárico se aplica la
fórmula del esferoide:
Volumen ovárico = 0,5233 x L x T x AP
Si no es posible técnicamente obtener el diámetro
transverso se considera igual al AP para el cálculo del
volumen (8). Puede ser útil como prueba de la “reserva
ovárica” en el ecograma basal al principio del ciclo
(2,7,9).
La biometría folicular se basa en las mismas
premisas que la ovárica. El tamaño del folículo puede
determinarse por su diámetro o por su volumen. A
diferencia del ovario, el folículo es inicialmente esférico
y sólo a partir de unos 5 mm se hace ovoide, por lo que
no es indiferente el aplicar un método u otro. Desde un
punto de vista práctico, es recomendable (8):
En folículos < 5 mm:
• Diámetro medio: media de 2 diámetros mayores.
• Volumen de la esfera = 4,1888 x (a + b/2)3.
En folículos > 5 mm:
• Diámetro medio = media de 3 diámetros. En la
práctica ofrece los mismos resultados la medición
de los dos diámetros mayores.
• Volumen: del esferoide = 0,5233 x L x T x AP.
Nos interesa también la biometría del estroma por
su actividad funcional y porque su cuantificación tiene
también importancia en patologías como el ovario
poliquístico. La única medición ecográfica posible del
209
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TEMA 35
estroma es la indirecta. Se calcula restando al
volumen ovárico total la suma de todos los volúmenes
foliculares en la 1ª fase y la de los folículos y el cuerpo
lúteo en la 2ª fase (8). El desarrollo de la ecografía en
3D nos permite un estudio más preciso del volumen
ovárico y de la cuantificación de los folículos antrales
(9,10).
CAMBIOS CIRCAVITALES
Los ovarios experimentan variaciones estructurales
más intensas que otras partes del aparato genital,
principalmente a lo largo del ciclo, pero también en las
distintas etapas de la vida de la mujer.
En el periodo prepuberal los ovarios miden
raramente más de 30 mm y pueden contener folículos
antrales cuyo diámetro no sobrepasa nunca los 15 mm
y raramente los 10 mm. Su volumen medio es de 3 ml
(0.2-9.1) (5,6). En los años que siguen a la menarquia
puede encontrarse un patrón de múltiples folículos de
un tamaño entre 4 y 10 mm distribuidos por todo el
parénquima que se asocian a ciclos iniciales
anovulatorios y que es necesario diferenciar del ovario
poliquístico (11).
Durante la época de madurez funcional se produce
la ovulación de ovocitos según un patrón mensual
cíclico establecido, y según la fase en que nos
encontremos podemos distinguir en el ovario sus
distintas estructuras funcionales: folículos, estroma y
cuerpo lúteo. El tamaño normal del ovario adulto es
variable, pero en general mide de 2,5 a 4 cm de largo
x 1.5 a 3 cm de ancho x 0.6 a 1,5 cm de espesor. El
ovario alcanza su máximo tamaño en la tercera
década de la vida y disminuye gradualmente hacia la
menopausia. Su volumen medio es de 9.8 ml (2.5-
21.9) en la edad reproductiva (5).
En la menopausia se han agotado las estructuras
funcionales y ya no se produce la ovulación ni la
menstruación, aunque durante los primeros años se
visualiza todavía algún folículo < 5-10 mm o incluso
un verdadero trastorno funcional. El volumen
ovárico disminuye significativamente (5.8 ml , entre
1.2 y 14.9 ml) (5) siendo su eje mayor inferior a 2
cm y volviéndose hipoecogénico y homogéneo, por
lo que a partir de los 20 años de postmenopausia
resulta difícil su identificación (12). Tras la
menopausia, el flujo de la arteria ovárica se
transforma en un circuito de alta resistencia (IR
medio en los 5 primeros años de menopausia = 0.94) (5)
y hay una disminución o ausencia de flujo estromal
intraovárico (12).
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 210
Ecografía Normal de Ovario: el Ciclo Ovárico
ESTRUCTURAS FUNCIONALES DEL OVARIO Y
CAMBIOS CÍCLICOS
El ciclo ovárico normal se caracteriza por el
reclutamiento, selección y crecimiento de un folículo
dominante, su ruptura en la ovulación, y la formación
de un cuerpo lúteo postovulatorio con una secreción y
duración adecuadas. Según esta dinámica, en el ciclo
ovárico se distinguen tres fases, a lo largo de las
cuales las estructuras funcionales experimentan los
cambios morfológicos típicos que constituyen el ciclo
ovárico normal (9,13).
Fase folicular
En esta fase se produce el crecimiento de una
serie de folículos en etapas sucesivas (3,9):
1. Reclutamiento (días 1º a 5º). Consiste en la
entrada en crecimiento de una cohorte de
folículos (2 a 4 folículos antrales en cada ovario)
“en oleadas” durante la transición lúteo-folicular
debido al aumento de FSH (2). Su tamaño oscila
entre 3 y 7 mm y su velocidad de crecimiento es
lenta, de 0,5 a 1 mm/día. Un ejemplo se muestra
en la Figura 1.
2. Selección (días 6º a 8º). Es la elección del folículo
dominante entre todos los folículos reclutados. En
ese proceso selectivo intervienen factores hormo-
nales como la reducción de las concentraciones de
FSH, fenómenos de angiogénesis (2) y factores
intraováricos. La selección se da hacia los 5º-7º
días del ciclo, aunque ecográficamente se
reconoce más tarde por una aceleración en la curva
de crecimiento a partir de los 8 mm de diámetro
medio (diámetro folicular entre 6 y 10 mm) (8).
Desde ese momento crece a razón de 1-2 mm/día.
Figura 1. Ecografía transvaginal del ovario donde se observan varios folículos antrales en fase de reclutamiento. Se aprecia bien su ecoestructura
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3. Dominancia (días 8º a 14º). El folículo seleccio-
nado para ovular toma el control del ciclo,
acelerando su ritmo de crecimiento a 2-3 mm/día
(5,12) e induciendo la atresia del resto de folículos
de la cohorte. Todo ello sucede a partir de los 10
mm de diámetro medio y se diferencia en más de
2 mm del resto de los folículos. Con un tamaño
medio de 20 mm alcanzará las características
propias de la madurez folicular, convirtiéndose en
el folículo preovulatorio (5).
4. Folículo preovulatorio. En la mayoría de los ciclos
normales, durante las 24 horas que preceden a la
ovulación, el folículo dominante adquiere
características ecográficas de folículo preovulatorio
(3,8,9), que se muestra en la Figura 2.
• Aceleración del crecimiento, de 3 a 4 mm diarios
en los dos días que preceden a la ovulación.
• Tamaño > 18 mm, oscilando entre 18 y 26 mm,
con 21.7 mm de media en los ciclos naturales (2).
Cuando un folículo alcanza 19 mm y su morfología
es redondeada la ovulación ocurrirá en un tiempo
medio de 2 días. Es el signo más importante, útil y
el más frecuente de observar.
• Visualización del "cumulus oophorus" unas 36
horas antes de la ovulación, como una pequeña
elevación ecogénica de 2-3 mm adherida a la
pared del folículo, que en ocasiones contiene una
zona sonolucente (5,12).
• Signo del doble contorno (desdoblamiento de las
células de la granulosa). Tras el pico de LH se pro-
duce una hipervascularización de la teca, que se
edematiza y se separa de la granulosa (1). Apre-
ciamos entonces un halo hipoecogénico entre dos
bandas ecogénicas rodeando al folículo. Es el
signo más específico aunque el menos frecuente.
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 18:00 Página 211
Figura 2. Aspecto dentado o espiculado de la pared de un folículo preovulatorio
• Aspecto dentado o espiculado de la pared.
Consecuencia de la disgregación de la capa de la
granulosa producida por la acción enzimática y
vascular inducida por la LH (12).
• Aspecto ecográficamente turbio. Producido por
las células de la granulosa que se deprenden.
Veremos un líquido más ecogénico y con finos
ecos intrafoliculares.
Ninguno de estos signos por sí solo puede predecir
el momento exacto de la ovulación debiéndonos
guiar por el tamaño de los folículos dominantes (3,9).
Actualmente, el cálculo del volumen del folículo
dominante, la visualización de las características del
folículo preovulatorio mediante ecografía 3D, la
angiografía y los índices vasculares power Doppler
3D nos ayudan a predecir la inminente ovulación
(1,3). El tejido estromal del ovario dominante
aumenta también durante la fase folicular,
disminuyendo transitoriamente en el periodo posto-
vulatorio inmediato.
Ovulación
Estas características bien definidas del folículo
preovulatorio sólo son demostrables ecográficamente
en el 20% de los casos. En el resto sólo observaremos
un paulatino adelgazamiento de la pared folicular y,
por lo tanto, no podemos predecir la ovulación sino
confirmarla retrospectivamente. Por lo que en la
práctica basta un seguimiento diario para efectuar el
diagnóstico con un margen de error máximo de 24
horas, para constatar los siguientes criterios
ecográficos clásicos de ovulación (3,8,9):
211
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TEMA 35
• Colapso parcial (superior al 50%) o desaparición
completa del folículo preovulatorio redondeado
(12). Se puede apreciar en un 60% de los casos
siendo el signo más constante.
• Visualización del cuerpo lúteo ecográfico típico
(formación irregular estrellada más pequeña), sólo
en el 70% de los casos.
• Alteraciones en la morfología folicular o el
tamaño, aplanamiento, pared irregular o engrosada
y cambio en la ecogenicidad interna (12).
• Presencia de líquido en los espacios periovárico y
periuterino (12): "calle líquida", signo frecuente
pero inespecífico ya que puede tener un origen
distinto como exudado peritoneal.
A estos signos clásicos se añade otro signo: la
"conversión lútea" de la OVF intraovárica registrada
mediante Doppler, que permite diagnosticar la
ovulación por la detección del cuerpo lúteo sin un
seguimiento previo (3).
Fase lútea
Tras la ovulación, el lecho folicular presenta
cambios hemorrágicos y de invasión vascular que lo
convierten en cuerpo lúteo. Su aspecto ecográfico
es variable y además puede evolucionar a lo largo
de toda la fase lútea (2). La ecografía puede demos-
trar la imagen típica de cuerpo lúteo conocida como
"en capas" (Figura 3) que se observa en el 70-90%
de casos. Es una formación intraovárica excéntrica,
redondeada, con paredes engrosadas e irregulares
constituída por una capa externa ecorrefringente y
una intermedia gris, centrada por una zona estre-
llada hipoecóica por la presencia de sangre (cuerpo
lúteo con tres capas). Puede confundirse con un
quiste dermoide si es francamente ecopositivo. Otras
veces presenta una imagen reticular hipoecogénica
(primeras 48-72h) producida por el coágulo central,
siendo a veces difícil su distinción de un quiste o un
folículo luteinizado no roto (LUF) (8). Finalmente el
cuerpo lúteo eco-gris es difícil de discernir del
estroma ovárico y habría que diferenciarlo de una
endometriosis, un quiste dermoide o un cúmulo de
pus (1). La variabilidad en el tamaño (de 2 a 6 cm),
en la regularidad de sus contornos y en su
ecoestructura puede hacer que se confunda
igualmente con quistes complejos o con una neopla-
sia ovárica, sobre todo si la hemorragia que aparece
en su interior es grande y con ecorrefringencias, por
lo que se le ha denominado “el gran simulador” (3),
y sólo su eventual desaparición (generalmente
evoluciona en 7-8 días) confirmará que se trataba de
una estructura funcional.
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 212
Ecografía Normal de Ovario: el Ciclo Ovárico
Figura 3. Típica estructura del cuerpo lúteo en capas
La biometría del cuerpo lúteo puede realizarse igual
que la folicular calculando el diámetro medio y el
volumen, obviando las dificultades de su visualización
y delimitación (8). Así comprobamos que el cuerpo
lúteo presenta una curva de crecimiento parabólica
coincidiendo con su flujo vascular, con un incremento
de volumen inicial y una regresión posterior. Alcanza
su máximo tamaño los días 4° y 5° postovulatorios,
con un diámetro medio de 16 mm (máximo de 25 a
40 mm) (2) y un volumen de 2,4 ml (8). La ecografía
3D permite añadir nuevos parámetros para valorar el
cuerpo lúteo (volumen, navegación, APD) (1,3).
El estroma del ovario dominante alcanza su
máximo volumen durante la fase lútea, hacia el 7° día
postovulatorio, para disminuir progresivamente
después (8). Al final de la fase lútea, el número de
folículos antrales se comienza a elevar de nuevo.
ESTUDIO DE LAS ARTERIAS OVÁRICAS,
ÚTERO-OVÁRICAS E INTRAOVÁRICAS DURANTE
EL CICLO OVÁRICO
El ovario y el endometrio son los únicos órganos en
los que se produce una angiogénesis fisiológica en el
adulto. La formación de nuevos vasos en la microcir-
culación folicular y lútea y los cambios adaptativos de
la red vascular preexistente justifican el importante
aumento del flujo sanguíneo que experimenta el
ovario a lo largo del ciclo.
El estudio Doppler nos permite reconocer esos
cambios cíclicos del flujo ovárico, relacionarlos con su
función normal o alterada y valorar sus aplicaciones
en la reproducción natural o asistida. Agrupamos esos
cambios según las fases del ciclo, que sólo experi-
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
menta el ovario dominante mientras el contralateral se
mantiene estable y presenta un ligero aumento de
resistencia al flujo.
La exploración Doppler del ovario permite valorar el
flujo a nivel intraovárico y extraovárico (a. ováricas y
útero-ováricas). A nivel intraovárico se puede
diferenciar la señal procedente del hilio, del estroma
ovárico o de los vasos que irrigan las estructuras
funcionales en crecimiento (folículo dominante durante
la fase folicular y cuerpo lúteo en la fase lútea). El
estudio de las variaciones del flujo ofrece mayor
fiabilidad a nivel intraovárico ya que los cambios
cíclicos allí son más marcados (8). Se ha de situar el
volumen de muestra (el menor posible) en el estroma,
lo más cercano a la pared del folículo dominante o del
cuerpo lúteo, y en el ovario contralateral, donde se
visualice la señal color dentro del estroma (9,13).
Doppler de la fase folicular
Al inicio de la foliculogénesis, a nivel de la teca se
produce una proliferación de la red vascular
perifolicular interna y externa a expensas de vasos
neoformados por un fenómeno de angiogénesis del
estroma, provocando un estiramiento de las arterias
helicoidales a su nivel. El estudio Doppler de las
señales del estroma intraovárico ha posibilitado
conocer cómo el flujo sanguíneo participa en los
procesos de reclutamiento y selección del folículo
dominante (13), tal y como se muestra en la Figura 4.
• En la fase de reclutamiento folicular a nivel
intraovárico se aprecia un incremento del flujo con
respecto a la fase lútea precedente, sin que se
puedan observar diferencias entre los dos ovarios.
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 213
Figura 4. Onda de velocidad de flujo folicular
La resistencia vascular intraovárica se correlaciona
positivamente con el número de folículos hasta que
uno es seleccionado, y a partir de ese momento el
flujo (velocidad del pico sistólico) se mantiene
elevado a pesar de que disminuye el número de
folículos (13).
• Durante la selección folicular, hacia el 5° día del
ciclo, es decir, 9 días antes de la ovulación, la
resistencia vascular intraovárica del ovario
dominante disminuye significativamente respecto
al contralateral (2). Coincide con la aparición de un
folículo de 8 mm, el cual a partir de entonces
acelera su ritmo de crecimiento. En el hilio esto
ocurre un día antes (8,13).
• En la fase de dominancia, los estudios Doppler
han confirmado que el flujo sanguíneo aumenta en
el ovario dominante y permanece estable y elevado
(12), siendo más intenso en los días preovulatorios.
Aunque el aumento del flujo es más marcado en la
vascularización perifolicular, también se ha
demostrado en los vasos del hilio y del estroma
ovárico. Este aumento parece más evidente
cuando se analizan las velocidades medias y
máximas que cuando valoramos los índices
velocimétricos (4). La vascularización perifolicular
reflejada por el mapa color aumenta progresiva-
mente en los días previos a la ovulación (8). Aque-
llos folículos con mayor porcentaje de área color
sobre su circunferencia (grados III y IV)
determinada mediante power Doppler (2,4,13,14),
así como los que presentaron una velocidad del
pico sistólico igual o superior a 10 cm/s (14), se
relacionaron con un mayor grado de competencia
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TEMA 35
ovocitaria y con un mejor pronóstico clínico de los
ciclos de reproducción asistida. Aunque estos
resultados no son compartidos por todos los
grupos, la angiografía y los índices de
vascularización power Doppler 3D han añadido
mayor exactitud y reproducibilidad (10,14).
Doppler de la ovulación: conversión lútea
El flujo sanguíneo intraovárico aumenta en el
ovario dominante de uno a tres días antes de la
ovulación ecográfica siendo este cambio más
acentuado en la pared del folículo preovulatorio que
en las arterias del estroma y del hilio ovárico. Se
detecta un aumento de la velocidad sanguínea
perifolicular (arterial y venosa) que se inicia unas 29
horas antes de la ovulación y se prolonga hasta 72
horas después, con IR 0.44 ± 0.04 (4). Tras el pico de
LH, ese aumento de velocidad no es homogéneo,
pues es mayor en la base del folículo y disminuye en
la zona apical (2) hasta desaparecer unas 20 horas
después del pico de LH, lo cual apoya el mecanismo
vascular de la ovulación (13).
La ovulación culmina el proceso de angiogénesis,
desarrollo y vasodilatación de la red vascular
perifolicular. A partir de la ruptura folicular, los vasos
tecales invaden las células de la granulosa con una
intensa angiogénesis y la aparición de anastomosis
arterio-venosas. Por otra parte, el crecimiento del
ovario provoca un estiramiento de las arterias
espirales y altera la estabilidad hemodinámica del
sistema originando un aumento de la turbulencia del
flujo. Todos esos cambios histológicos y hemodiná-
micos son los responsables de la "conversión lútea"
de la OVF intraovárica (Figura 5), definida como el
conjunto de cambios del Doppler intraovárico en la
señal color, la morfología del espectro de la onda y la
velocimetría que se producen a partir de la ovulación
(8,13):
• Señal color:
Aumento en la intensidad y extensión de las señales
color que rodean al cuerpo lúteo, dibujando lo que
se conoce como "anillo de fuego" característico,
más acentuado si exploramos con power-Doppler
(Figura 6).
• Señal espectral:
Velocimetría: Se detecta un aumento del pico
sistólico en la OVF (hasta > 20 cm/s), un aumento
de la velocidad venosa y una disminución de la
resistencia al flujo en la fase lútea precoz (IR = 0.44
± 0.04) (5).
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 214
Ecografía Normal de Ovario: el Ciclo Ovárico
Figura 5. Doppler de la ovulación: onda de conversión lútea
Figura 6. Mapa color ovárico tras la ovulación: “anillo de fuego”
• Morfología de la OVF: Hay una facilidad de
registro, claro aumento de intensidad con dispersión
de las velocidades (pérdida de la nitidez en el perfil
de la onda), superposición de ondas (sumación de
espectros polivasculares) y una ausencia de notch.
La "conversión lútea" es de gran trascendencia clínica
por ser un parámetro diagnóstico único de ovulación
siendo más preciso que la visualización ecográfica del
cuerpo luteo en escala de grises ya que (8,13):
• Sólo se observa en el ovario dominante tras la
ovulación, nunca en el ovario inactivo.
• Persiste durante toda la fase lútea, aunque es
menos evidente en los días previos a la menstrua-
ción en ausencia de gestación.
• Es independiente de la presencia ecográfica o de
la morfología (cambiante) del cuerpo lúteo.
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Sólo este signo permite distinguir un cuerpo lúteo
econegativo de un folículo, y uno ecopositivo del
parénquima ovárico.
• Facilita el diagnóstico diferencial con la disfunción
ovárica que cursa con anovulación.
Doppler de la fase lútea: cuerpo lúteo
Después de la ovulación el flujo sanguíneo y la
velocidad aumentan en el ovario dominante para
cualquiera de los parámetros velocimétricos y se
mantienen elevados hasta la fase lútea tardía (12).
Los mayores flujos se obtienen en la fase mesolútea.
Ese flujo es superior al de la fase folicular y al del
ovario inactivo y ocurre no sólo en el cuerpo lúteo
sino también a nivel estromal, en el hilio ovárico y
en las arterias ovárica y útero-ovárica (8). En el
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 215
ovario dominante este proceso es similar al de la
neoangiogénesis tumoral, registrándose también un
característico aumento de la velocidad venosa que se
correlaciona, en fase mesolútea, con los niveles
sanguíneos de progesterona. Así, se ha observado
que mujeres con defecto de la fase lútea o con
folículos luteinizados no rotos (LUF) presentan un flujo
sanguíneo perilúteo de mayor resistencia en
asociación con niveles significativamente menores de
progesterona cuando son comparadas con mujeres
con ciclos normales.
Se ha propuesto que la arteria helicoidal o nutricia
del cuerpo lúteo es la más adecuada para valorar
objetivamente su perfusión ya que presenta menor
variabilidad y velocidades sistólicas más elevadas
(13).
El pico de vascularización lútea, y por tanto, los
signos de “conversión lútea” son máximos siete días
después de la ovulación (2). A partir del 9° día
postovulatorio, el flujo intraovárico disminuye
progresivamente hasta la menstruación y los signos
de conversión lútea se atenúan (4). En el ovario
inactivo el flujo sanguíneo disminuye de forma muy
poco marcada durante toda la fase lútea (8,12,13).
BIBLIOGRAFÍA
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lútea”. En: Marcadores ecográficos en reproducción. Luis T. Mercé. Distr Shering-
Plough. 2010. Pág. 11.
2. Pierson RA: “Pruebas ecográficas en la infertilidad”. En: Ecografía en Obste-
tricia y ginecología. Callen PW. Ed Elsevier Masson 5ª Edición. 2009. Pág. 986.
3. Gómez-García B, Bajo JM, Coroleu B. “Monitorización ultrasonográfica del
ciclo ovárico”. En: Fundamentos de reproducción. Eds Bajo Arenas JM, Coroleu
Lletget B. SEGO. 2009. Pág. 78.
4. Kupesic S, Kurjac A. “Ecografía transvaginal Dopple color en la evaluación
de la infertilidad”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher, Manning,
Jeanty y Romero. Marban. 6ª Edición. 2004. Pág 1077.
5. Levi SC, Lyons EA et al: “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía
transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Callen PW. Pg 887. Ed
Elsevier Masson 5ª Edición. 2009.
6. G. Frutos A, Huertas MA, Uguet C, Romo A, Perez Avila I, bajo JM. “Sistemati-
zación de planos de la pelvis con sonda vaginal. Anatomía ecográfica”. En Ultraso-
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7. Guérin du Masgenêt B, Coquel P, Ardaens Y. “Anatomía ecográfica de la pelvis
y patología no ginecológica”. En: Ecografía en la práctica ginecológica. Y. Ardaens,
B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. 1996. Pág. 25.
215
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TEMA 35
Arteria ovárica y arteria útero-ovárica
La resistencia al flujo es menor en las arterias
ovárica y útero-ovárica homolaterales al ovario
dominante, y disminuye discretamente durante la fase
lútea (mayor flujo sistólico y diastólico) siendo
significativa en la arteria útero ovárica (8). Esto es
reflejo de su mayor contribución al suministro vascular
del ovario. Aun así el flujo en la arteria ovárica del
ovario dominante comienza a mostrar flujo diastólico
y un aumento de la amplitud de la configuración de la
onda que se incrementa con rapidez dos días antes
de la ovulación manteniéndose así durante 4 o 5 dias
para retornar de forma gradual al patrón de flujo de
alta resistencia (5).
8. Mercé Alberto LT. “Estudio ecográfico del ciclo ovárico normal”. En: Ecografía
Doppler en Obstetricia y Ginecología. Ed. Interamericana – McGraw-Hill. Madrid.
1993. Pág 91.
9. Bajo JM, Toro P, Alvarez P: Ecografía del ciclo ovárico fisiológico”, En: Ultra-
sonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL. 2009. Pág 23.
10. Prediction of ovarian response and IVF/ICSI outcome by three-dimensional
ultrasonography and power Doppler angiography. Mercé L.T., Barco M.J., Bau S.,
Troyano J.M. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology
2007; 132:1 93-100.
11. André C y Kalifa G. “Ecografía pélvica en la niña”. En: Ecografía en la práctica
ginecológica. Y. Ardaens, B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. 1996. Pág. 55.
12. Ardaens Y, Renan CA. “Ciclos menstrual y menopausia”. En: Ecografía en
la práctica ginecológica. Y. Ardaens, B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. 1996.
Pág. 79.
13. Mercé LT, Bau S y Bajo JM: “Ecografía Doppler del folículo en crecimiento
y del ciclo ovárico”. En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL.
2009. Pág. 44.
14. Mercé LT, Barco MJ, Sabatel RM. “Marcadores ecográficos de la competen-
cia del ovocito”. En: Marcadores ecográficos en reproducción. Luis T. Mercé. Distr
Shering-Plough. 2010. Pág. 75.
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 18:02 Página 216
Ecografía Doppler en los Transtornos Disfuncionales del Ovario
INTRODUCCIÓN
La ecografía transvaginal ha supuesto un gran
avance en el seguimiento del ciclo menstrual y sus
alteraciones, la incorporación a ésta del Doppler color
permite la visualización de pequeños vasos
intraováricos asesorando la normalidad o anormalidad
de los cambios fisiológicos ováricos. Puede ayudar en
predecir la ovulación, ciertos desórdenes de la
ovulación y de la fase lútea. Así mismo es útil en la
valoración del desarrollo de hiperestimulación en
casos de inducción de la ovulación.
El ovario recibe el aporte arterial desde la arteria
ovárica y desde la rama tuboovárica de la arteria
uterina, las cuales anastomosan formando un arco
que hace un recorrido paralelo al hilio ovárico y se
denomina arcada vascular genital. De ella nacen
los vasos que van hacia el estroma medular y hacia
el córtex donde forman arcos que rodean a los
folículos. Cuando empieza el crecimiento folicular
en el ciclo se va formando progresivamente un lecho
capilar irregular y rico en el tejido conectivo
subyacente, teca., que rodea el tejido avascular de
la granulosa. Estos son los vasos que se estudian
con el Doppler color durante la fase proliferativa del
ciclo. Horas antes de la ovulación los vasos
atraviesan la granulosa y tras la ovulación hay una
proliferación de los vasos de la teca la cual va
configurando el cuerpo lúteo. Tres o cuatro días
después de la ovulación el cuerpo lúteo se rodea de
una densa red de capilares sinusoidales que son
recogidos por múltiples venulas superficiales los
cuales se visualizan como una corona color brillante
alrededor de él.
La onda de flujo en el folículo se puede registrar ya
cuando este mide 1 cm, el índice de resistencias
(+/-0.55) disminuye dos días antes de la ovulación y
baja a 0,44+/-0,04 con ella. Cuando la ovulación es
inminente existe un aumento de la vascularización de
la pared interna del folículo y un coincidente y
repentino aumento de la velocidad de estos vasos. Ello
puede ser causado por la dilatación de nuevos vasos
que se han desarrollado entre la relativamente
vascular teca interna y la hipóxica capa de la
216
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TEMA 36
• D. LÓPEZ FREIRE, A. FIDALGO CONDE, J. DÍAZ RECASENS
granulosa del folículo. Estos cambios vasculares
intensifican el efecto de la concentración de oxígeno
a través del epitelio folicular. La velocidad de la
sangre intrafolicular aumenta 29 horas antes de la
rotura folicular y continua al menos 72 horas después
de formación del cuerpo hemorrágico y esto se refleja
en el estudio doppler color. Los cambios significativos
en el pico de la velocidad sistólica parecen seguir a
los del aumento en el torrente circulatorio de LH en
12 horas. Los índices de resistencia permanecen en
el mismo nivel hasta 4-5 días después de la
ovulación y luego aumentan gradualmente a
0.50+/-0.04 manteniéndose todavía más bajos que el
los de la fase proliferativa.
Los cambios del flujo sanguíneo reflejan los de la
vascularización y función del cuerpo lúteo, así la
conversión lútea consiste en mayor facilidad para
encontrar las señales vasculares con el Doppler color,
aumento de la intensidad y número de las mismas y
mayor turbulencia en el flujo sanguíneo de sus vasos,
los cuales se disponen en corona alrededor del cuerpo
lúteo. El índice de sus resistencias se sitúa por debajo
de 0,50 y pierden el notch postsistólico. Algunos
autores han visto que el flujo sanguíneo al ovario
dominante disminuye dramáticamente durante la fase
lútea tardía y el no dominante presenta un leve
aumento de la onda de velocidad del flujo en la fase
folicular y en la lútea. La mayor velocidad del flujo en
los vasos del ovario dominante en la fase folicular
tardía y en la lútea temprana demuestra un aumento
en el flujo sanguíneo hacia él. Este aumento del aporte
sanguíneo al ovario que contiene el folículo dominante
es necesario para la entrega de los precursores al
ovario.
En las mujeres con ciclos normales los índices de
resistencias (IR) del anillo perifolicular son moderados
a altos en la fase folicular (IR: 0.56+/-0.06) con un gran
descenso en el día del pico de LH (IR: 0.44+/-0.04)
objetivandose los valores más bajos en la fase lútea
media (IR: 0.42+/-0.06) subiendo otra vez a los valores
iniciales en la fase lútea tardía. Los IR tanto en la fase
folicular como en la lútea son más bajos en el ovario
dominante que en el no dominante.
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 217

TEMA 36
CLASIFICACIÓN Suelen regresar completamente en 1-3 meses, van
• Quistes funcionales disminuyendo de tamaño hasta que dejan de
- Quiste folicular funcional. objetivarse Su diagnóstico diferencial son los quistes
orgánicos cuando superan los 6 centímetros de
- Quiste lúteo.
diámetro o no involucionan en cuyo caso se pueden
- Quiste lúteo hemorrágico.
puncionar (Figura 1).
• Folículo luteinizado no roto (LUF).
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
• Ovarios multifoliculares (OMF).
• Defectos de la fase lútea.

QUISTES FUNCIONALES
Resultan de una alteración en el desarrollo folicular
o en la formación del cuerpo lúteo.
Suponen la mayoría de los desórdenes del ciclo
ovárico, con una incidencia descrita de 8 a 56% entre la
población general de mujeres hormonalmente activas.
Se pueden producir en el 2% de las mujeres
menopaúsicas.
Aunque todos los cuadros descritos de estas
alteraciones se deberían englobar en el mismo
concepto nos vamos a referir a entidades que tienen Figura 1. Quiste folicular
alguna identidad propia. Tanto su diagnóstico como su
evolución se deben realizarse en la primera mitad del
ciclo ya que la etiología se confirma con el seguimiento El parénquima ovárico se puede visualizar
ecográfico de la formación. El 85% regresan generalmente sin alteraciones y el endometrio está
espontáneamente por lo que el diagnóstico es engrosado y es refringente. En ocasiones presentan
importante para evitar cirugías innecesarias hemorragia interna siendo sus características
Su tamaño es superior al de las formaciones cíclicas entonces muy similares a las del cuerpo lúteo
normales midiendo de 3 a 6 cm, son autolimitados, hemorrágico.
inocuos y presentan vasos en el 75% de los casos
cuyos índices de resistencia suelen ser más bajos que Quiste luteínico
en los quistes orgánicos benignos y más altos que en Centrovárico, su pared es gruesa y ecogénica,
los malignos. La ecografía Doppler color en el presenta ecos internos groseros y en ocasiones
diagnóstico de las formaciones funcionales tiene una hemorragia. El parénquima ovárico es normal y el
sensibilidad del 83% con especificidad del 99%, valor endometrio está engrosado. Con Doppler color
predictivo positivo de 98% y negativo de 93%. presentan flujos de baja resistencia en su pared.

Quiste folicular, folículo persistente

Quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, cuerpo lúteo
El folículo crece durante un tiempo variable sin hemorrágico
ovular, secretando estrógenos por ausencia del pico
de LH lo que conlleva una alta tasa de estradiol Existe una hemorragia intraluminal con la ovulación
plasmático. Ciclo anovulatorio. por rotura de los vasos de la pared del folículo.
Ecográficamente este sangrado intraquístico puede
Ecográficamente se visualiza redondo, anecoico,
semejar tumores mixtos y/o sólidos cuando existen
con refuerzo posterior y pared fina sin imágenes
coágulos, con frecuencia está tabicado y suele
sólidas pero a veces con tabiques que son puentes de
acompañarse de líquido libre, hemoperitoneo en el
la granulosa. Puede ser muy voluminoso y se sitúa en
fondo de saco de Douglas. Regresan
la superficie ovárica sobresaliendo de ella. Tiene una
espontáneamente, lo cual confirma su etiología. La
escasa vascularización periférica con las mismas
onda de convesión lútea es normal (Figura 2).
características que las de la fase proliferativa del ciclo,
con notch e índices de resistencia superior a 0,5.

217
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Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 218

Ecografía Doppler en los Transtornos Disfuncionales del Ovario

los criterios ecográficos para el diagnóstico: Ovarios

grandes con múltiples quistes (>10), pequeños
(2-8 mm) subcapsulares y periféricos (folículos
inmaduros alrededor de un núcleo central de estroma
denso y aumentado de tamaño ( > = a 8-12 ml ).

Figura 2. Cuerpo luteo hemorrágico

SÍNDROME DEL FOLÍCULO LUTEINIZADO NO

ROTO (LUF)
Se caracteriza por un ciclo normal en el que se
supone la ovulación pero sin la liberación del óvulo.
Su incidencia varía del 6 al 40% según los autores y
Figura 3. Imagen caracteristica de LUF
se asocia con la existencia de adherencias pélvicas
causadas por endometriosis y/o postquirúrgicas. LUF: FOLÍCULO LUTEINIZADO NO ROTO
Al parecer se debe al fallo de la rotura folicular por
alteración en la cadena de las prostaglandinas y Hormonalmente se objetiva que la concentración
disminución de la concentración de progesterona. de LH es superior a la de la FSH lo que condiciona la
Ecográficamente se caracteriza porque durante el anovulación con hiperplasia de las células tecales,
periodo en que se espera la ovulación el folículo las cuales aumentan la secreción de andrógenos,
permanece del mismo tamaño y a tensión, sin transformándose éstos en estrona en el tejido
romperse en las 36 horas tras el pico de LH, sin adiposo. Esta situación conlleva una disminución de
embargo su luteinización se va visualizando como un la FSH y un aumento de la LH volviendo así al
engrosamiento de la pared, que se hace irregular, con principio de la secuencia (Figura 4).
depósitos periféricos e intraluminales de material
ecogénico que pueden remedar áreas sólidas.
El endometrio presenta los mismos cambios que en
los ciclos normales.
Los índices de resistencia de sus vasos no se
modifican con el pico de LH manteniendo valores
similares a los de la fase folicular, es decir no hay
caída de los índices de resistencia de la los vasos
intraováricos ni perifoliculares. Después del pico de LH
la conversión lútea no se produce (Figura 3).

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)

Es causa de anovulación y amenorrea, se
caracteriza por infertilidad, oligo o amenorrea, signos
de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, seborrea y
obesidad. Su incidencia varía dependiendo de los
estigmas que se reconocen. Adams en 1986 definió Figura 4. Imágenes características de ovarios poliquísticos

218
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Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 219
En el estudio anatómico uno o ambos ovarios están
aumentado de tamaño y se rodean de una cápsula lisa
y nacarada recubriendo a los folículos subyacentes.
Con el uso de la ecografía transvaginal se han
descrito casos con 5-10 folículos o más sin alteración
clínica y ovarios ecográficamente normales con clínica
florida. En realidad hoy en día los patrones ecográficos
que se han considerado como típicos del SOP se
están en revisión. Estos parámetros son:
1. Aumento del volumen ovárico, el cual no tiene
mucho valor dado que hay mucho solapamiento con
los valores normales.
2. Existencia de 5-15 (nº variable según los
autores) de pequeños folículos (2-8 mm) en
disposición subcapsular periférica o distribuidos dentro
del parénquima ovárico.
Se han descrito varias clasificaciones de SOP según
la disposición folicular en el estudio ecográfico, así
Matsunga describe:
• Tipo 1: En el que los quistes se disponen periféri-
camente.
• Tipo 2: En el que se dispersan por el parénquima
ovárico.
Por otra parte Takahashi describe cuatro tipos
según el número de folículos existentes:
• Tipo 1: > 5 folículos.
• Tipo 2: 5-10folículos.
• Tipo 3: > 10 folículos.
• Tipo 4: Múltiples folículos dispuestos por todo el
ovario.
En las dos clasificaciones el cuadro clínico y la
respuesta al tratamiento con anovulatorios o análogos
LHRH empeoran según aumentan el número de
folículos y se disponen más periféricamente. En la
disposición periférica los pequeños quistes tienen una
ubicación subcapsular, mientras que en la ubicación
estromal se disponen en todo el parénquima ovárico.
Este último patrón es más frecuente en las fases
tempranas de la enfermedad, durante el periodo
peripuberal, evolucionando la secuencia de desarrollo
en el estudio ecográfico de los ovarios normales hacia
el patrón periférico pasando por el general.
3. Aumento del estroma e hiperecogenicidad del
mismo. Estos son los parámetros más fiables para el
diagnóstico del SOP y se asocian a un aumento de la
secreción de andostendriona en la teca. Existen
también varias clasificaciones de SOP basadas en la
ecoestructura del estroma ovárico de las cuales se
utiliza habitualmente.
219
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TEMA 36
• Tipo A estroma central con área mayor que la de
los microquistes.
• Tipo B con estroma aumentado y refringente entre
los microquistes.
• Tipo C en el que el estroma es totalmente
ecorrefringente y rodea a los microquistes.
Sin embargo esta clasificación y la derivada del
cociente entre el área del estroma y el área total
del ovario, que se preconiza como sensible en el
diagnóstico del síndrome, deben aplicarse teniendo en
cuenta que la interpretación de las mismas es muy
subjetiva.
4. Refuerzo hiperrefringente de la superficie
folicular. Típico pero sin etiología funcional definida.
5. El estudio con Doppler color ayuda en el
diagnóstico del SOP ya que ha permitido estudiar los
cambios del flujo vascular de las arterias intraováricas
y perifoliculares. La hipersecreción tónica de LH en la
fase folicular del ciclo se asocia a hiperplasia de la
teca, a alteración del cociente LH/RH y a un aumento
intenso de la de la vascularización del estroma con
índices de resistencia bajos en los vasos intraováricos
y flujos diastólicos altos. No se visualizan signos de
existencia de cuerpo lúteo y la vascularización
perifolicular es muy moderada.
En el caso de la distribución periférica de los
folículos, los índices de resistencia de las arterias
estromales son más bajos que en los de distribución
general, y en el 22% de estos últimos no se reconocen
arterias. Así mismo las pacientes con amenorrea
presentan mayor tamaño ovárico y más quistes
subcapsulares con un índice de resistencias en las
arterias intraováricas más bajo que las pacientes con
oligomenorrea.
“ El mayor número de quistes, su distribución
periférica y el aumento del volumen estromal
ovárico se asocian a una señal Doppler de mala
calidad, la clínica y los análisis son más
patológicos y las alteraciones del ritmo menstrual
más acusados”.
A pesar de todo no existe todavía un cuadro descrito
como patognomónico de las alteraciones ecográficas
en los ovarios de las pacientes con Síndrome de
Ovario Poliquístico. Esperemos que con la ecografía
3D la sensibilidad sea mejor en el estudio de esta
alteración.
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 220
Ecografía Doppler en los Transtornos Disfuncionales del Ovario
OVARIOS MULTIFOLICULARES ( OMF)
Se deben a alteraciones hipotalámicas de la LHRH
con defecto en la producción de LH, por lo que los
ovarios no son estimulados. Se acompañan de
amenorrea primaria o secundaria sin signos de
androgenismo, muchas veces son postanoréxicas o
sin peso suficiente. Su aspecto ecográfico es parecido
al de los SOP, pero son folículos normales que no
pueden experimentar conversión lútea. El estroma es
nomal, los ovarios son de tamaño normal (< 6 cm2 ),
los folículos varían de 4 a 10 mm, el útero es pequeño
y el endometrio hipotrófico.
DEFECTOS DE LA FASE LÚTEA
En el ciclo normal tras la ovulación los vasos de la
teca invaden la cavidad del folículo roto iniciando la
formación del cuerpo lúteo cuyas células desarrollan
receptores para la LH y por tanto aseguran la
producción de progesterona, esto ocurre hasta la fase
lútea media con el valor más bajo del IR como hemos
visto anteriormente. Según avanza la secreción de
progesterona se inhiben las gonadotropinas y el IR
aumenta.
Bien por factores intrínsecos o extrínsecos la fase
lútea se puede alterar provocando lo que llamamos
defectos de la fase lútea, fase lútea corta,
insuficiencia lútea, defecto lúteo, o deficiencia de la
fase lútea. Todo se debe al fallo de la producción de
progesterona, con acortamiento de la fase lútea (11
días máximo) y desfase del endometrio en dos días.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fundamentos de Ginecología. M. Bajo Arenas, Lailla Vicens JM, Xer-
cavins Montoya J. Ed. medica panamericana. 2009.
2. Ecografía de Rumack.Wilson. Charboneau. Marban. 2000.
3. Ecografía Vaginal (Doppler y Tridimensión). F. Bonilla-Musoles. 1ºEd.
2001. Cap 27, 28 y 30.
220
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Ecográficamente el cuerpo lúteo se visualiza como
el folículo ya colapsado con contenido hipoecogénico
y pared irregular que se comporta como una masa
compleja o sólida. El crecimiento del folículo es normal
y existe engrosamiento endometrial con
transformación secretora temprana.
En el estudio Doppler los IR de los vasos
intraováricos no son diferentes de los normales
durante la fase folicular, sin embargo en la fase lútea
son más altos que en los ciclos normales sobre todo
en las arterias espirales, aunque en esto no están de
acuerdo todos los autores. Así mismo no existen
diferencias de los IR entre el ovario dominante y no
dominante. El índice de resistencia medio del ovario
dominante, a lo largo del ciclo en mujeres normales,
es menor que en el no dominante, esto no se cumple
en los DFL.
Kupesic en 1997, encontró que los valores medios
de progesterona son más bajos en los defectos de
fase lútea y que los de LH/FSH son menores en los
casos con decalaje endometrial.
4. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Peter W.Callen. Masson 2009.
5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Asim Kurjak, Frank Chervenak.
2º ed. Editorial médica panamericana. 2008. Capítulo 53.
6. Marret H, et al. Contribución de la Ecografía Doppler en Ginecología.
EMC. E-69- A-10. Elsevier. 2006.
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 221
INTRODUCCIÓN
La presencia de una tumoración anexial constituye
uno de los hallazgos más frecuentes en la práctica
clínica habitual y, la ecografía es, sin duda alguna, la
técnica de diagnóstico por imagen más empleada en
el diagnóstico diferencial de las masas anexiales.
Solamente el 2% de las masas anexiales son
tumores malignos o borderline.
El problema fundamental, una vez diagnosticada
una tumoración ovárica es discernir si se trata de un
proceso benigno o maligno; evitando una intervención
quirúrgica innecesaria en casos de lesiones
funcionales y, detectar lo más precozmente posible las
tumoraciones malignas que suelen ser asintomáticas
hasta períodos muy avanzados.
La ecografía ha demostrado tener una alta
sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta
una baja especificidad.
Su utilidad se basa en la excelente correlación de la
imágenes ecográficas con las características
macroscópicas de la tumoración. Algunas de esas
características macroscópicas se han utilizado en el
estudio ecográfico para evaluar la probabilidad de
benignidad ó malignidad. Estas serían: el tamaño o
volumen de la lesión, el grosor de la pared, la
presencia de septos o tabiques, papilas o áreas
sólidas y la ecogenicidad de la masa.
Sin embargo, existe una gran variabilidad en las
características macroscópicas de los tumores de
ovario, lo que hace difícil un correcto diagnóstico
histológico en muchos casos. Hay que añadir además
que presentan una alta dependencia del examinador,
siendo, por tanto, una exploración subjetiva.
Para intentar solventar este problema se han ideado
sistemas de puntuación o scores. Se han publicado
múltiples algoritmos, y en general, todos consiguen
elevar el valor predictivo positivo de la ecografía.
221
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TEMA 37
Patología Ovárica Benigna
• D. LÓPEZ FREIRE, I. PELAYO DELGADO, J. DÍAZ RECASENS
La mayoría de los scores propuestos inicialmente
(Sassone, De Priest, Taylor, Fleischer, Granberg o
Lerner) utilizaban únicamente criterios morfológicos,
obteniendo una alta tasa de falsos positivos, que
oscilaba entre 37-60%.
Para disminuir los falsos positivos, algunos autores
propusieron la introducción de parámetros de
vascularización; son un ejemplo, los scores de Kurjak
y Alcazar que utilizan la combinación de parámetros
morfológicos y de Doppler, obteniendo un alto
rendimiento diagnóstico.
La aplicación del Doppler-color en el estudio de la
patología ovárica se basa en que los tumores
malignos presentan mayor grado de vascularización
que los benignos.
En general, pueden analizarse dos variables de
Doppler-color (grado de vascularización y distribución
central/periférica) y variables de Doppler pulsado (IR,
IP, PVS). Varias publicaciones defienden que la
distribución central de los vasos constituye la variable
del estudio Doppler que se asocia a malignidad con
mayor potencia, incrementando 54 veces la
probabilidad de que se trate de una tumoración
maligna.
En el estudio Doppler-color de las tumoraciones
benignas, es característico una distribución periférica
de la vascularización en el tumor y ausencia o escasa
señal del mapa color. En el Doppler pulsado, la onda
de velocidad de flujo (OVF), IR e IP indicarán flujos de
alta resistencia.
En resumen, existe acuerdo que de todos los
parámetros mencionados, la variable que con mayor
potencia se discrimina entre benignidad y malignidad
es la ausencia o presencia de partes sólidas. Por esa
razón, existen tumoraciones ováricas benignas que
siguen siendo fuente de falsos positivos en el estudio
ecográfico, como son: quiste dermoide (lesiones
quísticas con áreas sólidas), adenofibromas y
fibromas ováricos que pueden mostrarse como
lesiones sólidas con flujo central.
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 222

Patología Ovárica Benigna

Por último, es obligado mencionar el análisis

multicéntrico internacional sobre los tumores ováricos
(IOTA). Este fue diseñado para perfeccionar los
modelos de predicción de riesgo entre los tumores
benignos y malignos.
Dicho estudio establece seis niveles de certeza
diagnóstica: maligno, probablemente maligno, incierto
pero considerado maligno; incierto pero considerado
benigno; probablemente benigno, y benigno, que se
discutirá más adelante.

TUMORES OVÁRICOS BENIGNOS

En la ecografía, el ovario normal tiene una ecogenici-
dad relativamente homogénea con una médula central
más ecogénica y pequeños folículos anecogénicos,
bien definidos, periféricamente en la corteza. La
distribución de los folículos corticales es anárquica en
el ovario normal, al igual que sus tamaños.
El aspecto del ovario cambia con la edad y con la
fase del ciclo menstrual.
Se describen además dos variedades de imágenes
ováricas normales, frecuentes: ovario multiquístico
(multifolicular) típico de época puberal y ovario
poliquístico (Figura 1).
Figura 2. Cuerpo lúteo hemorrágico y endometrioma en ovario izqdo.
La mayoría de las tumoraciones ováricas presentan
un comportamiento benigno (70%). En la edad fértil de
la mujer, la patología anexial benigna es muy
prevalente, destacando como la entidad más frecuente
el quiste funcional. En mujeres menores de 30 años
debemos tener presente los tumores de estirpe epitelial.
Masas quísticas
Los quistes simples tienen muy bajo o ningún riesgo
de malignización, independientemente del tamaño o
de la edad de presentación.
Se incluyen en este grupo, quistes con origen
ovárico (quistes funcionales, cistoadenomas) y extra-
ovárico (patología tubárica, hidátide de Morgagni,
pseudoquistes peritoneales, quistes de Gardner,
adherencias, etc).

Figura 1. Ovarios en paciente diagnosticada de
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
Masas sólido-quísticas
Se trata de estructuras quísticas que presentan en su
interior septos o tabiques, papilas, proliferaciones
sólidas. Incluyen la mayoría de los cistoadenomas,
tumores dermoides y abscesos tubo-ováricos. Pero
también numerosas tumoraciones malignas y los
tumores borderline exhiben esta apariencia ecográfica.

Según la terminología ecográfica, las masas ováricas Masas sólidas

se dividen en imágenes quísticas y sólidas, a pesar
de que veremos que muchas de ellas presentan ambos
componentes.
A su vez, los quistes pueden ser simples ó
complejos (imágenes de hemorragia...) (Figura 2).
La mayor parte del tumor, o todo, es ecorrefringente y
homogéneo. Pueden presentar fenómenos degenerati-
vos y componente quístico (menor del 25% del tumor).
Es la variedad menos frecuente entre los tumores
ováricos benignos. Presentan esta imagen los fibromas,
tecomas y algunos teratomas. La vascularización es
periférica y con estudio doppler de benignidad.

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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 223

TEMA 37
ENDOMETRIOSIS
Afecta al ovario en el 80% de los casos, al fondo de
saco de Douglas (55%), a los ligamentos uterosacros
(48%), en forma de implantes o a cualquier lugar de la
pelvis.
Clínicamente se asocia a infertilidad, dolor pélvico y
metrorragia, pero no existe una relación directa entre
los hallazgos laparoscópicos y la sintomatología. Ello
obliga a sospecharla ante cualquier caso de esterili-
dad.

ASPECTO ECOGRÁFICO

Implantes pequeños
La ecografía vaginal permite la visualización de
implantes superiores a 5-10 mm.

Figura 4. Endometrioma de 34 mm intraovárico izquierdo

Endometriomas
La imagen típica consiste en un quiste con ecos
densos, homogéneo de límites precisos, casi nunca
• Tipo II (20% de los casos):
poseen tabiques, nunca papilas ni crecimientos
endofíticos, pero podemos distinguir tres patrones: Aparecen como quistes de paredes irregulares,
cápsula gruesa e hiperrefringente y contornos
• Tipo I (“Típicos”, 70% de los casos): cuadrangulares en relación con adherencias.
Se presentan como quistes redondos de límites La ecoestructura interna es atípica, heterogénea,
precisos con un diámetro medio de 5 cm. alternando áreas anecogénicas con áreas hipere-
cogénicas o niveles líquido-líquido. En ocasiones
En cuanto a la estructura interna: Se caracteriza
presentan áreas muy ecogénicas (depósitos de
por una ecogenicidad difusa, suave y homogénea,
pigmentos en los quistes antiguos) que no deben
sin tabiques y con transmisión posterior conser-
confundirse con papilas.
vada o muy levemente potenciada.
Estas imágenes complejas son debidas a fenóme-
La especificidad de la ecografía vaginal para el
nos hemorrágicos, coagulación y reabsorción
diagnóstico es de 95% (Figura 3 y 4).
sanguínea periférica).
La especificidad de la ecografía vaginal para el
diagnóstico es del 90%.

• Tipo III (8% -10% de los casos):

Se definen como quistes redondos de paredes
regulares y límites precisos, menores de 5 cm.
Su ecoestructura interna: Es completamente
anecogénicos, con refuerzo posterior, similar a
quistes foliculares.
La especificidad de la ecografía vaginal en estos
casos es del 84%.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el quiste

hemorrágico, cistoadenoma mucinoso, quiste
dermoide con gran contenido de sebo, tecomas y
Figura 3. Endometrioma intraovárico derecho fibromas ováricos y el LUF.
Folículos ováricos desplazados a la superficie del ovario derecho

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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 224

Patología Ovárica Benigna

En cuanto al diagnóstico diferencial con el
carcinoma, se considera que una formación unilocular
(sobretodo unilateral), de menos de 5 cm, sin tabiques
ni papilas, con escasa vascularización tiene muy
pocas posibilidades de ser maligna independiente-
mente de la ecogenicidad de su contenido (Figura 5).
Los de pequeño tamaño son asintomáticos, y suelen
ser un hallazgo casual de la ecografía. Aproximada-
mente un 15-30% son bilaterales y prácticamente
siempre son lesiones benignas; tan sólo un 2%
presentan degeneración maligna (Figuras 6, 7 y 8).

Figura 6. Disgerminoma: Aspecto de fibroma con “refuerzo posterior”

Figura 5. Quiste biloculado simple. Probable folículo persistente

Doppler de la endometriosis
El dato más trascendente del Doppler color es la
ausencia de vascularización en el interior de los focos
de endometriosis. Sólo hay vasos peritumorales y en
la proximidad del hilio ovárico, y presentan flujos de
alta resistencia. Esta alta resistencia podría estar en
relación con la fibrosis de la pared. Figura 7.Teratoma Ovárico

OTRA PATOLOGÍA BENIGNA DEL OVARIO

La mayoría de los tumores orgánicos del ovario son
benignos (75%) y se reparten entre:
• Quiste Dermoide (50-60%).
• Cistoadenoma seroso (20-30%).
• Cistoadenoma mucinoso (10-15%).
• Tumores estromales-de los cordones sexuales
(2-10%).
• Tumores de Brenner.

Quiste Dermoide (Teratoma maduro Benigno) Figura 8. RMN.- Teratoma de Ovario izqdo en gestante de 28 semanas

Son los más frecuentes de los tumores originados

en las células germinales. Suelen presentarse en Las complicaciones que pueden presentar, como el
época reproductiva, pero pueden observarse aumento de tamaño, la torsión y la rotura del quiste
igualmente en niñas y menopáusicas. con peritonitis química, justifican su extirpación.

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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 225

TEMA 37
Los quistes dermoides contienen elementos de • Inclusión dermoide intraovárica: Imagen hipere-
estructuras adultas maduras procedentes de las tres cogénica de 5-20 mm, homogénea, que no
hojas embrionarias: deforma el contorno ovárico.
- Neuroectodermo: Dermis y anejos pilosebáceos,
dientes y tejido nervioso. La presencia de El estruma ovárico es un teratoma compuesto total
estructuras dentarias es infrecuente (10%). Sin o predominantemente por tejido tiroideo. Supone el
embargo, la presencia de pelo y sebo o contenido 2-3% de los teratomas. Son infrecuentes los efectos
oleoso se observa en el 80-90% de los casos. hormonales.
- Mesodermo: Tejido conjuntivo, cartílago y hueso.
- Endodermo: Tejido intestinal y tiroides. Cistoadenoma Seroso
Constituyen las formaciones quísticas más
Aspecto ecográfico frecuentes del ovario. Resultan benignos en un 10-20%
Pueden mostrar diferentes variedades: desde de los casos, limítrofes en un 30% y malignos en el
sólidos puros a quísticos puros. La presencia de un 50%. Aparecen con más frecuencia en la
núcleo fuertemente refringente y con sombra sónica postmenopausia. Son bilaterales en el 30-50% de los
(papila de Rockitanski) facilita el diagnóstico. También casos (Figura 9).
el hueso y los dientes forman imágenes típicas, son
altamente refringentes y es ahí donde se aprecian las
sombras sónicas.
El sebo sólido es muy ecogénico y provoca un cono
de sombra muy característico. El sebo líquido puede
ser anecoico o finamente ecogénico pero de baja
impedancia.
En ocasiones se observan “niveles” entre las distin-
tas capas (grasa-líquido ó pelo-líquido).
La porción con pelos es más ecogénica y “punte-
ada”. Pueden flotar en el líquido seroso, anecoico y
producir pequeños ecos lineales, lo que se conoce
como “Red dermoide”.

Formas ecográficas de presentación

• Predominantemente líquidos: Quiste unilocular
de tamaño variable, anecoico (líquido seroso) o
finamente ecogénico (líquido oleoso) que contiene
un gran nódulo mural muy ecogénico de contornos
regulares y sombra posterior (papila de Rockitanski
o “tapón dermoide”). Excepcionalmente puede
adoptar un aspecto de quiste seroso.

• Formas mixtas complejas: Presentan zonas

Figura 9. Cistoadenoma seroso con flujo de alta resistencia
hiperecogénicas y zonas anecogénicas.

• Formas Pseudosólidas: Todo el quiste es ecogé-
nico. Suele corresponderse con un acúmulo de
importante de pelos dentro de sebo poco
abundante. Esta imagen ecogénica, sin límite
preciso, produce un sombreado acústico mal
definido que oculta la pared posterior de la lesión,
a esto se ha denominado signo de “la punta del
iceberg”.Un dermoide ecogénico puede ser similar
a gas intestinal y ser pasado por alto.
Suelen ser uniloculares, de paredes finas, con
apariencia de quistes foliculares (su persistencia
sugiere el diagnóstico). Para las lesiones de pequeño
tamaño (< 3 cm) puede plantearse un seguimiento
ecográfico.
Con menos frecuencia pueden presentarse como
quistes complejos con múltiples tabiques finos.
Presentan proyecciones papilares con más frecuencia
que la variedad mucinosa.

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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 18:03 Página 226
Patología Ovárica Benigna
Cistoadenoma Mucinoso
Son benignos en 75% de los casos, limítrofes en el
10-15% y malignos en el 5-10%. Aparecen entre los
30-60 años de edad.
Son bilaterales en el 5-10% de los casos.
Pueden ser muy voluminosos. La mayoría de los
tumores gigantes del ovario son de este tipo
histológico.
Se presentan como masas quísticas de gran
tamaño, multiloculadas, su contenido es espeso
(mucoide) con septos, dando lugar al aspecto clásico
“en nido de abeja”.
Tumores estromales-de los cordones sexuales
Son tumores derivados de los fibroblastos del
estroma, de la teca restante de folículos atrésicos, de
las células de la granulosa, o de las fibras musculares
lisas del hilio o del propio estroma ovárico.
Los principales tumores incluyen los tumores de las
células de la granulosa, los tumores de las células de
Sertoli-Leydig (androblastoma), el fibroma y el tecoma.
• Tumor de las células de la granulosa. Tienen un
potencial maligno bajo. La mayoría aparecen en
mujeres posmenopáusicas; suelen ser unilaterales.
Son los tumores ováricos productores de estróge-
nos más frecuentes y pueden aparecer signos
clínicos de producción estrogénica: aproximadamente
entre 10-15% de las pacientes desarrollan un
carcinoma endometrial.
Ecográficamente, varían desde masas pequeñas a
muy grandes. Las masas pequeñas son predomi-
nantemente sólidas, teniendo una ecogenicidad
similar a la de los miomas uterinos. Las masas más
grandes son multiloculadas y quísticas, teniendo
una apariencia similar a la de los cistoadenomas.
• Tumor de células de Sertoli-Leydig. Constituye
menos del 0,5% de los tumores ováricos. La ma-
lignidad ocurre en el 10-20% de los casos. Aparece
generalmente en mujeres menores de 30 años,
casi todos son unilaterales.
Clínicamente aparecen signos de masculinización,
aunque la mitad no tendrán manifestaciones endo-
crinas. Ecográficamente, tienen una apariencia
similar a la de los tumores de células de la
granulosa.
• Los fibromas son benignos y asintomáticos, salvo
que se torsionen. En un 1-3% de los casos pueden
asociarse a ascitis y derrame pleural (general-
mente derecho) ocasionando el sindrome de
Démons-Meigs.
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• Los Tecomas suelen ser unilaterales, raramente
malignos y pueden secretar estrógenos, por lo que
pueden asociarse a hiperplasia o carcinoma
endometrial. Menos frecuentemente secretan
andrógenos y producen virilización.
Aspecto ecográfico
Es característico y muy parecido a los miomas. Se
trata de masas hipoecógenas o isoecogénicas con el
miometrio, homogéneas, bien delimitadas, uni o
polilobuladas. Los de pequeño tamaño conservan la
transmisión posterior, pero los tumores más grandes
pueden presentar refuerzo posterior debido al edema.
Los tumores más antiguos pueden contener
calcificaciones, entonces son hipoecogénicos y
provocan sombra posterior.
Cuando son pequeños, es fácil reconocer en su
periferia una media luna de tejido ovárico que puede
contener folículos en distintas fase de desarrollo según
el momento del ciclo. Esta porción de tejido ovárico
“abraza” la tumoración y, cuando la presionamos con
el transductor vaginal, se desplaza con ella. Esta
característica es patognomónica de las lesiones
ováricas sólidas.
En cuanto al diagnóstico diferencial, hay que tener
en cuenta que los tumores sólidos ováricos son
infrecuentes mientras que los miomas se presentan en
1 de cada 4 mujeres por encima de los 34 años. Por
tanto, es más probable que una masa anexial sólida
sea un mioma pediculado que un tumor sólido de
ovario.
Las características que nos ayudarían al diagnóstico
son las siguientes:
- Identificar ovario separado de la masa sólida.
- Buscar otros miomas en el cuerpo uterino.
- La masa tiene una ecoestructura compatible con
mioma (hipo o isoecógena y atenuante).
- Estudio con Doppler color: buscar la vasculariza-
ción dependiente de útero (pedículo que une el
mioma a la pared uterina).
El diagnóstico diferencial dentro de la patología
ovárica sólida es difícil o casi imposible, pues los
tecomas, fibromas, fibrotecomas y tumor de Brenner
tienen una apariencia ecográfica similar. La importan-
cia de esto es que, los fibromas ováricos son siempre
benignos, pero los tumores de Brenner y los tecomas
pueden ser malignos. Debido a ello, el diagnóstico
de un tumor sólido de ovario obliga siempre a su
extirpación.
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 227
Tumor de Brenner
(Tumor de células transicionales)
Se deriva del epitelio de superficie que sufre
metaplasia para formar componentes típicos tipo
uroepiteliales.
Se presenta con mayor frecuencia a partir de los
40 años, es muy poco frecuente (< 2% de los tumores
de ovario), y la gran mayoría son benignos.
Ecográficamente son masas sólidas hipoecógenas,
las áreas quísticas son inusuales y cuando existen, se
deben a un cistoadenoma coexistente.
EL 30% se asocian a neoplasias quísticas, normal-
mente cistoadenomas serosos o mucinosos o teratomas
quísticos, generalmente en el ovario ipsilateral.
Histológicamente son tumores sólidos compuestos
de denso estroma fibroso. Son similares a fibromas y
tecomas ováricos y leiomiomas uterinos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TUMORES
BENIGNOS: FUNCIONALES Y ORGÁNICOS
Quistes funcionales
Constituyen la causa más frecuente de aumento de
tamaño ovárico en mujeres jóvenes.
Ecográficamente estos quistes son típicamente
uniloculares, anecogénicas, con paredes finas bien
definidas y refuerzo acústico posterior.
Las formaciones funcionales incluyen:
-Persistencia folicular. -Folículo Luteinizado no roto
(LUF). -Quistes hemorrágicos más frecuentes los del
cuerpo lúteo. -Quistes teca-luteínicos; aparecen
típicamente en pacientes con enfermedad trofoblástica
gestacional, pero también pueden verse en el
síndrome de hiperestimulación ovárica.
Quiste de inclusión peritoneal
Aparecen más frecuentemente en mujeres premeno-
páusicas con historia de cirugía abdominal. Los ovarios
son los principales productores de líquido peritoneal.
Ecográficamente, son masas anexiales quísticas
multiloculares. El hallazgo diagnóstico es la presencia
de un ovario normal en medio de septaciones y de
líquido. El líquido normalmente es anecogénico pero
puede contener ecos consecuencia de hemorragia o
liquido rico en proteínas. Se recomienda tratamiento
conservador puesto que no tienen potencial maligno.
227
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TEMA 37
Quiste paraovárico
Constituyen el 10% de las masas quísticas
anexiales. Se encuentran en el ligamento ancho y
tienen un origen mesotelial o paramesonéfrico.
Pueden aparecer a cualquier edad pero son más
frecuentes en la 3ª y 4ª década de la vida. El diagnós-
tico es posible demostrando un ovario ipsilateral nor-
mal próximo, pero separado del quiste.
APORTACIÓN DEL DOPPLER AL DIAGNÓSTICO
El Doppler brinda la posibilidad de acceder a la
vascularización de los órganos, y revela las
modificaciones vasculares que provocan los tumores
benignos y malignos.
Las características de los vasos de los tumores
benignos parecen poco diferentes a las de los vasos
normales, sin embargo los neovasos tumorales poseen
características peculiares como la túnica media despro-
vista de fibras musculares o carentes de vaina media y
numerosos cortocircuitos arteriovenosos.
Se pueden determinar 2 tipos de parámetros:
a. Parámetros que precisan la utilización de Power
Doppler (PD), permiten:
- Describir la distribución/localización de la vas-
cularización: Central, periférica, regular, circular,
penetrante, arborescente o anárquica.
- Cuantificación con métodos subjetivos (escasa/
abundante) u objetivos (índice vascular o PDI).
La Ecografía 3D permite apreciar la distribución,
forma, trayecto y la densidad de los vasos.
b. Parámetros hemodinámicos: IR, IP, velocidad del
pico sistólico, Índice diastólico…
Se afirma que el 100% de los cánceres tienen flujo per-
ceptible en doppler color por ecografía transvaginal de
alta frecuencia. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta
que algunos tumores malignos están parcialmente necro-
sados y en esas zonas no se detecta vascularización.
Se ha de buscar la presencia de vascularización
(señal Doppler) en zonas sólidas, pared del quiste,
tabiques y vegetaciones. La medición de indices de
resistencia bajos en ellos, apoya el carácter maligno
de la lesión.
Kurjak (1991) demuestra por primera vez que la
vascularización de los tumores benignos es
esencialmente periférica, y la de los tumores malignos
es central; más recientemente, Mercé (1998) publica
presencia de vascularización central en 90% de los
tumores malignos y vascularización periférica en 98%.
de las tumoraciones benignas.
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 228

Patología Ovárica Benigna

Dicho parámetro fue incorporado en sistemas de ENTIDADES POCO FRECUENTES EN PATOLOGÍA

puntuación de malignidad como el de Alcazar (2003). OVARICA BENIGNA
En la actualidad, se considera que el parámetro
Doppler más eficaz para distinguir tumores benignos Síndrome del ovario residual
de malignos es: localización de la vascularización
en el centro del tumor. En ocasiones puede verse una masa quística en una
paciente en la que se ha realizado una ooforectomía
En cuanto a los índices hemodinámicos, sigue
bilateral. Se trata de un quiste funcional en tejido
existiendo controversia en los valores umbrales. Para
ovárico residual dejado en el contexto de una cirugía
el índice de resistencia, el umbral varía según autores
difícil por adherencias debido a endometriosis o
de 0,4 a 0,55.Respecto al índice de pulsatilidad, se
enfermedad inflamatoria pélvica.
considera un umbral de 1.
Existe un descenso progresivo de los índices de
resistencia en función de la malignidad y su grado. Edema masivo del ovario
Los falsos positivos del Doppler están asociados Entidad rara que aparece como consecuencia de la
básicamente a los quistes del cuerpo lúteo torsión parcial o intermitente del ovario, causando
(vascularización abundante y flujos de baja resisten- obstrucción venosa y linfática pero no oclusión arterial.
cia), pero la imagen ecográfica es de benignidad. A la Da lugar a un aumento del tamaño ovárico debido al
inversa, algunos tumores sólidos como los fibromas, marcado edema estromal. Los pocos casos descritos
papilomas o leiomiomas a menudo sospechosos por muestran una gran masa anexial, predominantemente
ecografía, pueden tener índices doppler de benignidad multiquística.
en la zonas sólidas.
Aun teniendo en cuenta los FP y FN, la concordan-
cia diagnóstica entre la ecografía asociada al Doppler
y la histología es buena (cercana al 90%).

BIBLIOGRAFÍA
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228
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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 229
Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de las mujeres, la ecografía
transvaginal es la que mayor información proporciona
sobre el endometrio y la cavidad uterina. En los casos
de grandes miomas o úteros globulosos, la ecografía
transabdominal ayuda a completar la exploración y,
en ocasiones, es imprescindible.
Cuando la vía transvaginal es inadecuada
(virginidad, vaginismo, estenosis vaginal secundaria)
o la vía transabdominal no es concluyente, se debe
considerar un estudio ecográfico transrectal.
El uso adicional de la histerosonografía permite
mejorar la evaluación del grosor y morfología del
endometrio, así como investigar la presencia de
lesiones intracavitarias. Esta técnica consiste en la
instilación de líquido en la cavidad uterina para actuar
como agente de contraste negativo.
Respecto a los resultados diagnósticos de la
Ultrasonografía 3D han mostrado una mejoría
progresiva, siendo especialmente útil en la valoración
de las malformaciones uterinas, donde actualmente se
asemeja a los resultados de la RMN en prácticamente
todas las variedades, además puede ser de utilidad en
la clasificación de los miomas submucosos y en la
valoración de la unión endometrio-miometrial, lo cual
resulta a menudo difícil, e incluso a veces imposible de
evaluar correctamente con las imágenes convenciona-
les en dos dimensiones.
Así, ante una metrorragia o trastornos menstruales en
una mujer premenopausica, el estudio ecográfico será
de gran valor para distinguir entre causas disfuncionales
o la existencia de causas orgánicas: miomas, pólipos,
hiperplasias, adenomiosis…que describiremos en este
capítulo. El momento ideal para realizar la ecografía en
estos casos, sería preferentemente en fase proliferativa
temprana (4º- 6º día del ciclo).
De la misma manera, la ecografía será de gran
importancia dentro del algoritmo diagnóstico ante un
sangrado vaginal en una mujer postmenopáusica, por
su asociación con el cáncer endometrial, el cual nos
vemos obligados a descartar. Una simple medición del
grosor endometrial, y una evaluación de su morfología
y vascularización nos va a permitir discriminar entre
mujeres de bajo o alto riesgo.
229
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TEMA 38
• P. SÁNCHEZ-GÓMEZ SÁNCHEZ, M. ALVARO NAVIDAD, A. FIDALGO CONDE
El grupo IETA (Internacional Endometrial Tumor
Analysis) propone una serie de términos y definiciones
para describir los hallazgos ecográficos en la cavidad
uterina, y desarrollar unas recomendaciones para
estandarizar la técnica de medición endometrial y
lesiones intracavitarias (Tabla 1).
PÓLIPOS
Los pólipos endometriales se definen como una pro-
liferación focal de la capa basal del endometrio. His-
tológicamente se considera un proceso circunscrito de
hiperplasia, estando cubiertos de endometrio, y pre-
sentando una cantidad variable de glándulas, estroma
y vasos sanguíneos.
Su potencial de malignización es muy escaso,
siendo el riesgo de 0,5 a 0,6 % (todos ellos en mujeres
postmenopáusicas).
Su prevalencia real es desconocida, puesto que la
mayoría pasan desapercibidos al ser asintomáticos.
Se estima que están presentes en el 24% de las
mujeres sintomáticas: que se suele presentar como
una hemorragia uterina anormal en mujeres en edad
reproductiva y metrorragia en mujeres postmenopáu-
sicas.
a. Estudio Ecográfico
Los veremos como formaciones intracavitarias
hiperecogénicas, homogéneas y bien delimitadas, con
ausencia de sombra acústica (Figuras 1, 2 y 3). Por
efecto masa que desplaza la línea media endometrial,
aparece en la interfase entre endometrio y pólipo una
línea hiperecogénica muy clara.
Ocasionalmente contienen áreas quísticas econega-
tivas (pólipo glándulo quístico).
Según la base de implantación de la lesión a nivel
del endometrio, se distingue entre:
• Pólipo pediculado: Base menor que el diámetro
transverso máximo de la lesión.
• Pólipo sésil: Base de implantación mayor que el
diámetro transverso.
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 230

Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna

Tabla 1. Términos y definiciones propuestos por la IETA, para describir los hallazgos ecográficos en la cavidad uterina

b. Estudio Doppler a. Estudio Doppler

El Estudio Doppler permite visualizar el pedículo
vascular que sustenta al pólipo y nos indica a su vez
su inserción endometrial. La vascularización procede
de vasos uterinos, no hay angiogénesis. Presenta
flujos de benignidad, semejante a los vasos intramio-
metriales (IR del pedículo 0,67± 0,02).
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial consiste en la prolife-
ración del endometrio debido a la acción de los
estrógenos sin el efecto compensador de la progeste-
rona (Figura 4).
Va a presentar típicamente una vascularización
periférica de distribución regular y con vasos
separados. IR de benignidad (IR > 0,5).
TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO
El tamoxifeno es un fármaco modulador selectivo de
receptores estrogénicos (SERM). Se emplea en
oncología por su potente acción antiestrogenica sobre
el tejido mamario; sin embargo también posee acción
estrogénica y proliferativa sobre el útero, lo que impide
su uso crónico en patología tumoral.

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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 231

TEMA 38

Figura 1. Pólipo endometrial Figura 2. Vascularización de pólipo endometrial a través de su pedículo

Figura 3. Pólipo glándulo-quístico Figura 4. Hiperplasia endometrial. El estudio patológico demostró atípias

Las mujeres con este tratamiento presentan mayor

incidencia de hiperplasias, pólipos y adenocarcinoma
de endometrio.

a. Estudio Ecográfico
La correlación entre la medida del grosor del
endometrio y la patología endometrial es pobre en
mujeres asintomáticas tratados con tamoxifeno,
porque en la mayoría de los casos no hay expresión
ecográfica, visualizando endometrio atrófico inactivo.
Pero el tamoxifeno induce una hipertrofia estromal
subepitelial, observando la imagen típica de atrofia
glándulo-quística.
Figura 5. Cambios endometriales propios del tamoxifeno
Los cambios se sitúan en el miometrio debido a un
proceso de edema y dilatación vascular en la pared
miometrial próxima a la capa basal del endometrio ENDOMETRIOSIS
(Figura 5). El área de unión miometrio-endometrial La endometriosis consiste en un proceso infeccioso
aparece no lineal e irregular, incluso protruye en inflamatorio intrauterino que aparece en el contexto de
cavidad, creando formaciones de aspecto polipoide una enfermedad inflamatoria pélvica, tras una
con espacios quísticos, que cuando se biopsian tienen manipulación (inserción de un DIU, legrado,
una cobertura de endometrio atrófico. histerosonografía…) o tras el parto.

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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 232

Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna

a. Estudio Ecográfico mente va a presentar pequeñas áreas irregulares,

Ecográficamente la endometritis aguda se caracteriza
por la existencia de un engrosamiento endometrial
ecogénico, irregular, mal definido, de refringencia variable
y bordes desflecados, hasta 25-30 mm.
Es frecuente observar una colección econegativa
intracavitaria, que distiende la cavidad, con ecos
puntiformes y espesor variable, que corresponde a material
purulento (piometra) o serohemático (hematometra).
En la endometritis crónica suele apreciarse un
endometrio discordante cuya ecogenicidad no
corresponde al día del ciclo menstrual. Asímismo el
aspecto global del endometrio es heterogéneo.
econegativas, de forma redondeada o de media luna
(Honey moon), con contornos generalmente
hiperrefringentes, que corresponden a glándulas
endometriales que han penetrado desde la basal.
Además existe una mala delimitación entre el
miometrio y el endometrio.
- Adenomiosis focal o adenomioma
La adenomiosis focal aparece en estructuras
nodulares hipoecogénicas, de bordes mal delimitados
y con un núcleo interno heterogéneo, por la presencia
de necrosis y hemorragia. Es más frecuente en la
pared posterior.

b. Estudio Doppler b. Estudio Doppler

En la fase aguda presenta una vascularización con En la endometriosis suelen aparecer áreas vascula-
índices de resistencia muy bajos, extendida al miome- res muy pequeñas alrededor o en el interior de las
trio afecto. zonas econegativas miometriales, con alta resistencia
al flujo.
SINEQUIAS ENDOMETRIALES
Los valores de los índices de pulsatilidad y resisten-
Las sinequias endometriales son tractos de mayor cia y máxima velocidad de flujo son siempre típicos de
o menor grosor que cruzan la cavidad endometrial, beignidad.
normalmente con una ecogenicidad parecida a la del
En la forma nodular suele haber ausencia de
miometrio. Unen ambas paredes uterinas, y no están
neoangiogénesis en la zona periféricao lo que facilita
recubiertas de endometrio.
el diagnóstico diferencial con los miomas.
Se forman como resultado de la cicatrización tras
legrados, endometritis o tuberculosis, por lo que ante
la sospecha es importante investigar antecedentes y
factores de riesgo.
Clinicamente la existecia de sinequias endometriales
se relaciona con amenorrea, abortos de repetición y
esterilidad.

ADENOMIOSIS
La adenomiosis consiste en la presencia de
glándulas endometriales en el espesor del miometrio
(Figura 6). Atendiendo a su etiopatogénia, la adeno-
miosis es una forma de presentación clínica de la
endometriosis, coexistiendo con la endometriosis
externa en un porcentaje pequeño de casos (10-20%).
Figura 6. Adenomiosis
La combinación de la clínica (dolor pélvico,
dismenorrea y metrorragias) junto con la ecografía es
fundamental para el diagnóstico. ATROFIA QUÍSTICA
En la mujer menopaúsica el endometrio se visualiza
a. Estudio Ecográfico a modo de línea fina, bien delimitada e hiperecogénica
- Adenomiosis difusa en relación al miometrio y cuyo grosor oscila entre
1-4 mm, que corresponde al estrato basal.
Se caracteriza por un engrosamiento general del
útero o la asimetría del grosor de sus paredes, En algunos casos, podemos visualizar áreas quísti-
normalmente de la posterior, con hiperrefringencia no cas pequeñas de 1-2 mm, localizadas o difusas que
homogénea en áreas o en todo el miometrio. Típica- corresponden al acúmulo de moco de las glándulas.

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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 233
SEROMUCOMETRAS
Las seromucometras son acúmulos de líquido
dentro de la cavidad (Figura 7). Se visualiza como una
imagen econegativa en el intracavidad que, en función
de su tamaño, puede dilatarla, y permitiendo una
buena valoración del endometrio. En aquellos casos
en los que se trate de sangre o pus, la ecogenicidad
puede aumentar.
En mujeres postmenopaúsicas se relaciona con
procesos malignos de cérvix o endometrio, asociado
al tratamiento con tamoxifeno. Cursa por lo general de
forma asintomática.
En niñas prepúberes se asocia con anomalías
congénitas y en edad fértil con complicaciones de la
gestación; Tales como embarazo ectópico o aborto.
METAPLASIA ÓSEA
La metaplasia ósea se corresponde con áreas de
cartílago o hueso en el seno endometrial. Ecográfica-
mente se visualizan como áreas hiperecogénicas en
el seno del endometrio pudiendo presentar sombra
acústica (Figura 8).
Son benignas y cursan sin clínica siendo más
frecuentes en mujeres postmenopaúsicas.
El diagnóstico diferencial lo debemos plantear con
áreas cicatriciales o de fibrosis o bien con procesos
inflamatorios como cervicitis crónica.
MIOMAS
Los miomas son los tumores benignos más frecuen-
tes en la mujer.Estan compuestos fundamentalmente
por fibras musculares lisas con estroma conjuntivo en
cantidad variable.
Su etiología no está todavía aclarada, aunque
existen una serie de factores predisponentes: raciales,
hereditarios y hormonales, y sobre todo, el desequili-
brio estrógeno-progesterona.
Figura 7. Mucometra
233
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TEMA 38
Los miomas pueden ser únicos o múltiples (lo más
frecuente) y de muy distintos tamaños. Habitualmente
se localizan en el cuerpo uterino, y más raramente en
el cuello.
a. Estudio Ecográfico
Se trata de estructuras nodulares hipoecogénicas en
relación con el miometrio, bien delimitadas y homogé-
neas, que proyectan sombra acústica. Su buena
delimitación se debe a la pseudocápsula de su
superficie.
En lo referente a su composición a mayor concentra-
ción de colágeno y fibronectina, más eco denso será. A
mayor tamaño, más heterogéneo.
Es importante describir no sólo el número, tamaño y
tipo de miomas, sino también su localización exacta
en el cuello, istmo o cuerpouterino ya sea de cara
anterior, posterior, borde derecho, izquierdo o fondo.
b. Estudio Doppler
Los miomas presentan una distribución vascular
radial, periférica, con centro avascular.
Según su crecimiento y situación en el miometrio
distinguimos tres clases de miomas:
• Intramural (45 -55%): situado en el espesor de la
pared del miometrio. Son los más frecuentes.
Cuando dan síntomas suele consistir en sensación
de peso, híper menoreas y/o dismenorrea.
• Subseroso (35-40%): parte de él es intramural y
parte crece hacia la serosa, deformando el con-
torno externo del útero. Pueden ser asintomáticos,
o producir clínica por compresión de órganos
vecinos cuando adquiere un tamaño grande.
Puede ser sésil o pediculado, en cuyo caso puede
producir dolor por torsión y/o infarto (Figura 9).
Figura 8. Metaplasia ósea
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 234
Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna
bastante común, y se conoce globalmente como
degeneración. La cual puede ser:
Figura 9. Mioma subseroso dependiente de fondo uterino
• Submucoso (5-10%): Hace del miometrio paraca-
vitario y rechaza el borde externo del endometrio
para invaginarse progresivamente en la mucosa
deformando la cavidad uterina. Son los menos
frecuentes, pero los más sintomáticos. A menudo
producen un aumento del sangrado menstrual en
forma de hípermenoreas y polimenorreas (Figura
10, 11).
La IETA distingue tres subtipos de miomas submu-
cosos, en función de la proporción de mioma que
protruye en el interior de la cavidad:
• Grado 0: Mioma completamente en la cavidad
(100%), pediculado y sin extensión intramural.
• Grado I: Mioma sésil, con una proporción igual o
mayor del 50% del mioma protruyendo en cavidad.
• Grado II: Con una porción intracavitaria inferior al
50% del mioma.
Figura 10. Mioma submucoso. Vascularización
234
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La desviación de la apariencia usual del mioma es
• Edematización: Resultado de una obstrucción
venosa parcial y separación de las fibras
musculares. Aparecen eco negativos, a veces con
refuerzo de la interfase profunda por lo que se
confunden con psudoquistes.
• Atrofia: La atrofia del mioma se inicia casi siempre
después de la menopausia, lactancia o con trata-
miento con análogos de GnRH.
• Degeneración hialina: Es la más frecuente, en
donde el tejido conjuntivo normal es sustituido por
material hialino celular, de manera que acentúa el
aspecto hipoecogénico de forma homogénea.
• Degeneración quística: Como la degeneración
hialina, tiene tendencia a la licuación, cuando la
afectación del mioma es completa puede transfor-
marse en una cavidad quística, ecográficamente
anecoica con refuerzo posterior.
• Degeneración infecciosa: Casi exclusivo de los
miomas submucosos, que tienden al adelgaza-
miento y ulceración de la superficie, convirtiéndose
en caldo de cultivo para la infección por bacterias
procedentes del tracto genital. En su interior se
pueden llegar a visualizar áreas con la ecogenici-
dad de los abscesos.
Figura 11. Mioma submucoso
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 235
• Necrosis aséptica: Relacionado con graves
trastornos circulatorios (torsión, compresión,
estenosis de vasos, estasis, hemorragias,
trombosis). Forman regiones anecoicas,
irregulares, no bien delimitadas, situadas en la
zona central del mioma, y generalmente únicas. La
necrosis roja es una forma especial que aparece
sobre todo durante el embarazo, debido a una
obstrucción de las venas de la periferia que
conduce a la extravasación de la sangre, dando
lugar al color rojo característico.
• Degeneración grasa: Es un fenómeno excepcio-
nal en el cual se acumula tejido adiposo de forma
focal en el interior del mioma. Muestra degenera-
ción de áreas quísticas bien delimitadas.
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tricia y Ginecología. SESEGO.
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235
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 38
• Calcificaciones: Depósitos cálcicos agrupados o
dispersos, en el interior del mioma o en la periferia,
rodeándolo como si fuera un cápsula. Se observa
en los miomas “viejos”; ecográficamente como
grupos de ecos de alto nivel que dejan sombra
acústica posterior, en algunos casos, hace que el
límite posterior sea difícilmente visible en la
ecografía.
• Degeneración maligna o sarcomatosa: Es muy
poco frecuente y muy difícil de diagnosticar. Suele
tratarse de una masa de gran tamaño, mal
delimitada y heterogénea. Esta transformación se
inicia en la zona central del tumor, que se hace
más blando y friable con abundantes hemorragias
debido a la fragilidad vascular. Presenta un rápido
crecimiento tumoral y un estudio doppler color con
abundante vascularización y distribución central.
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Tema 39:Maqueta Madre 08/02/12 15:05 Página 236

TEMA 39
Ecografía de la Trompa y Otros Tumores Pélvicos
• M. ALVARO NAVIDAD, D. LÓPEZ FREIRE, H. DI FIORE

INTRODUCCIÓN
Las trompas de Falopio son un órgano par, derivado
de los conductos Müllerianos, que relaciona la cavidad
uterina con los ovarios, se trata de una estructura
tubular, seromuscular con una porción fija al cuerno
uterino de 2-3 cm (porción ístmica), seguida de una
porción más extensa entre 5 y 8 cm, que se encuentra
libre (porción ampular), y por último una porción distal
que se abre a modo de embudo (porción fímbrica), que
se relaciona con el ovario.
Su vascularización a través del mesosalpinx
proviene de las ramas terminales de las arterias
uterinas y de las ramas terminales de la arteria
ovárica. Figura 1. Trompa normal
El estudio ecográfico de la trompa ha sido, desde
siempre, un problema, debido por un lado a que es También puede ser secundario a cuadros infeccio-
una estructura intraabdominal “no visible” en condicio- sos locales tales apendicitis o diverticulitis.
nes normales; de tal forma que su visualización suele Clinicamente se puede presentar:
implicar la existencia de patología. Por otro lado, es
• Forma silente: Pacientes asintomáticas, que pre-
fácil confundirla con alteraciones ováricas, ya que
sentan afectación tubárica. Representa hasta el
estas últimas son más frecuentes y en muchas
50% de las formas clínicas.
ocasiones la diferenciación y el diagnóstico diferencial
puede ser muy complejo. • Atípica: Mínima expresión clínica. Lateralización
cervical y fiebre.
En condiciones normales, únicamente podremos
visualizar las trompas si existe líquido alrededor de las • Residual: Cuadros de infertilidad, Sds. Adheren-
mismas, que genere una interfase sónica, este líquido ciales y dolor pélvico crónico.
puede originarse bien de forma fisiológica a mitad del
Cronológicamente las dividimos:
ciclo ovárico, de forma patológica secundaria a proce-
sos inflamatorios, a cuadros de hiperestimulación • EIP Aguda: Piosalpinx y abceso tubo-ovárico
ovárica, procesos neoplásicos (Cáncer de ovario, • EIP Residual: Hidrosálpinx.
cáncer Colon...), o bien a cuadros hemorrágicos
El diagnóstico es puramente clínico, en cual, los
(Embarazo ectópico, folículo hemorrágico...)
hallazgos ecográficos ayudan en el mismo pero no son
La trompa puede presentar la misma patología que definitivos.
sus órganos vecinos, siendo las alteraciones
inflamatorias las más frecuentes (Figura 1).
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
1. Formas Agudas: En las formas iniciales es posi-
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) ble que no se visualize nada anormal. Inicialmente
La EIP se considera un cuadro infecto-inflamatorio aparecerá un aumento de la ecogenicidad en
de origen polimicrobiano, principalmente gonococo y endometrio, pudiendo presentar una distensión de la
C. trachomatis, ascendente desde vagina que afecta cavidad rellena de material discretamente ecogénico
a endometrio (endometrititis), trompas (salpingitis, con un miometrio engrosado debido al edema
piosalpinx), ovario (ooforitis, abcesos tuboováricos) y inflamatorio, pudiendo encontrar liquido libre en
peritoneo (pelviperitonitis). Douglas de similar características (Figura 2).

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Figura 2. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Hidrosalpinx con septos incompletes
En fases más avanzadas encontraremos afectación
tubárica, en este momento, podremos visualizar las
trompas a modo de imagen alargada laterouterina e
incurvada detrás del útero hacia el Douglas, casi
siempre bilateral además podremos visualizar los
pliegues de flexión con paredes y pliegues
engrosados, ecogénicos y borrosos: “Signo de la
Rueda dentada”. El contenido de las mismas será
ecogénico y ocasionalmente nivel de sedimentación.
Se podrá valorar la reacción peritoneal,se identifica
ovario independientemente. Esta imagen corresponde
del Piosalpinx (Figura 3).
Figura 3. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Imagen de collar de perlas
Según progrese el cuadro aparecerá la formación de
Abcesos tuboováricos: Imagen compleja con
implicación del ovário y asas intestinales que no se
diferencia de la lesión. Se asocia con líquido libre en
Douglas y con distensión de asas intestinales. El
diagnóstico diferencial en estos casos se realiza con
neoplasias ováricas o procesos intestinales (Figura 4).
237
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TEMA 39
Figura 4. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Abceso tuboovárico
En la exploración con doppler, debido a la reacción
inflamatoria observaremos aumento de la vasculariza-
ción que ocupará todas las áreas salvo las quísticas
simulando un proceso neoplásico. De este modo nos
encontraremos elevados flujos, con aumento del pico
sistólico e índices de resistencia disminuidos.
Al iniciar tratamiento antibiótico, se observará una
normalización de los índices doppler en los acasos
que exista una buena respuesta terapeútica.
2. Formas crónicas: Tras realizar un tratamiento
adecuado, la normalización de la imagen ecográfica es
muy posterior a la desaparición de la clínica pudiendo
diferirse varios meses. Se visualizará un cuadro
adherencial asociado a hidrosalpinx (Figura 5).
Figura 5. Enfermedad inflamatoria pélvica Crónica: Hidrosalpinx Residual
En este caso el hidrosalpinx es secundario a la
obstrucción fímbrica, observando Imagen alargada
laterouterina de contenido anecoico con aspecto de
collar de perlas, siendo una estructura flexible,
relativamente móvil, a diferencia del proceso agudo
Tema 39:Maqueta Madre 08/02/12 15:05 Página 238
Ecografia de la Trompa y Otros Tumores Pélvicos
presenta paredes finas y la exploración no suele ser
dolorosa, además se podrá identificar un parénquima
ovárico de aspecto normal. En la exploración con
Doppler observaremos una vascularización muy
disminuida o ausente con bajos flujos y elevadas
resistencias vasculares.
La expresión ecográfica del cuadro adherencial es
la del pseudoquiste peritoneal, donde observaremos
tabicaciones fibrinosas con contenido líquido,
ecogenicidad reducida y forma poliédrica, sin efecto
masa que en la exploración no se puede palpar.
TORSIÓN DE LA TROMPA DE FALOPIO
Es un cuadro clínico raro, suele asociarse a otros
procesos patológicos: hidrosalpinx complejos,
tumoraciones anexiales.
La traducción ecográfica será la de masas anexiales
complejas, alargadas, sonoluscentes cuyas paredes
se encuentran engrosadas por el edema con una
ecogenicidad aumentada y protrusiones hacia la luz.
Cuando existe afectación ovárica observaremos
edema ovárico con aumento del estroma y folículos
dispersos con refuerzo posterior, en estadios
avanzados se podrá observar áreas quísticas
irregulares (infartos) y generalmente asociado a una
colección líquida periovárica y en Douglas (Figura 6).
En la exploración con doppler se podrá observar, en
menos de la mitad de los casos alteraciones del
mismo con un cese del flujo sanguíneo inicialmente
venoso con aumento de los índices de resistencia y
ausencia de flujo telediastólico.
Figura 6. Torsión de trompa
238
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TUMORES DE TROMPA
a. BENIGNOS
• Quistes de paraovario: Formaciones unilocula-
das, regulares bien delimitadas de paredes finas
sin papilas ni tabiques que no presentan datos de
malignidad. Generalmente el contenido es
sonoluscente salvo en los casos complicados que
puede ser hemorrágico. El diagnóstico diferencial
se debe realzar con endometriomas, formaciones
anexiales e hidrosalpinx.
• Hidiatide de Morgani: Son restos embrionarios de
los conductos de Wolff. Se visualizan como
formaciones anecoicas de 1-2 cm, regulares y bien
delimitadas.
• Leiomioma: Es excepcional. Se visualiza a modo
de formación paraovárica sólida, isoecogénica con
miometrio que presenta escasa vascularización. El
diagnóstico es postoperatorio.
b. MALIGNOS O CARCINOMA PRIMARIO DE TROMPA
Es una neoplasia muy infrecuente cuyo diagnóstico
diferencial se plantea con el carcinoma de ovario
(Figura 7). Ecográficamente se puede sospechar en
estadios muy precoces en los que se visualice uina
formación compleja, de aspecto solido quístico,
alargada con papilas y que sea independiente tanto
de ovario como de útero. Presentará al igual que las
neoplasias malignas de ovario flujos de baja
resistencia con elevado flujo telediastólico.
Figura 7. Carcinoma primario de trompa
Tema 39:Maqueta Madre 08/02/12 15:05 Página 239

TEMA 39
BIBLIOGRAFÍA
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Editorial médica panamericana. 2008.

239
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Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 240

TEMA 40
Ecografía de la Mama
• M. J. BARCO MARCELLAN, M. SOBREVIELA LASERRADA

INTRODUCCIÓN La exploración debe realizarse mediante el barrido

El valor de la exploración ecográfica de la mama ha
experimentado una evolución paralela al desarrollo
tecnológico de los equipos.
En un principio su utilidad se reducía a identificar los
nódulos quísticos y guiar los procedimientos de
punción / biopsia (1-3). Los progresivos avances
técnicos han aumentado la resolución de imagen y la
capacidad diagnóstica del método, con la aparición de
sondas de alta frecuencia, el modo tridimensional, así
como las distintas variantes del Doppler o la
sonoelastografía. Todo ello le ha permitido ocupar su
lugar en el diagnóstico y manejo de la patología
mamaria junto a la mamografía digital y la Resonancia
Nuclear Magnética (4).
Sus indicaciones se han ampliado (4-6) desde el
screening en las mamas densas al diagnóstico de
extensión local de la patología maligna (7), valorando
multifocalidad y afectación axilar linfática así como la
respuesta a la quimioterapia (8, 9). También se aplica
en el diagnóstico de precisión de la extensión
intraductal (10) y en la detección del ganglio centinela
(11). Contribuye, y en muchas ocasiones sustituye, a
la localización estereotáxica por mamografía y la
comprobación post-biopsia (12). Ha entrado también
en el campo operatorio para la localización de lesiones
no palpables y la valoración de los bordes de
resección (13).
en sentido radial de los cuatro cuadrantes así como
de la zona retroareolar y la axila. Las lesiones se
localizarán por el sistema horario y según su distancia
a la areola y profundidad y se categorizarán por su
potencial malignidad según el sistema BIRADS (14).
IMAGEN DE LA MAMA NORMAL
En un corte de tejido mamario normal (Figura 1)
identificamos de la superficie a la profundidad: la piel,
grasa subcutánea, tejido glandular, grasa retromama-
ria y aponeurosis del pectoral. En la banda de tejido
glandular se distingue el componente fibroso
hiperecogénico y los espacios ductales así como
algunas zonas grasas intercaladas. El estudio de la
vascularización con Doppler delimita las trayectorias
vasculares: casi perpendiculares en la capa grasa
superficial, y longitudinales, siguiendo el trayecto
ductal, en la capa glandular.
En los últimos años han aparecido dos modalidades
ecográficas cuya utilidad aumenta día a día más en la
práctica clínica: la ecografía 3D y la sonoelastografía.

ASPECTOS TÉCNICOS Y PRICIPIOS BÁSICOS

Deben utilizarse sondas 2D o 3D dedicadas, de alta
resolución con frecuencias de 7.5 a 10 Mhz. En
mamas pequeñas o lesiones superficiales pueden ser
necesarias frecuencias más altas o puede usarse una
cámara de agua.
La ganancia debe ajustarse de acuerdo a la
densidad del tejido graso que servirá de referencia
para catalogar las lesiones como iso, hipo o
hiperecogénicas. Figura 1. Mama normal:
Sección que incluye desde el pezón hasta el pectoral

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Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 241
APORTACIONES DE LA ECOGRAFÍA 3D
La ecografía 3D mejora el rendimiento diagnóstico
de la patología mamaria en tres aspectos fundamen-
tales (15): la aportación del plano coronal, la
posibilidad de valorar íntegramente la lesión a partir
de la adquisición de su volumen completo y las
ventajas del almacenamiento y manejo de la
información en archivos electrónicos.
Plano coronal
La característica morfológica que mejor define la
potencial malignidad de una lesión es la delimitación
de sus márgenes. El plano anatómico de crecimiento
de las lesiones mamarias es el plano coronal, en el
que mejor se evidencia la interacción entre el tejido
sano y el tumoral. Sólo la ecografía 3D nos
proporciona ese plano de corte, inaccesible al rastreo
bidimensional.
Durante su proceso de crecimiento una lesión puede
presentar dos tipos de relación con los tejidos que la
rodean:
Figura 2. Patrón de retracción en corte coronal, ángulo inferior izdo
Figura 3. Patrón de crecimiento compresivo en el corte coronal (ángulo inferior izdo)
241
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TEMA 40
• Un crecimiento infiltrante, característicamente
maligno, que da un “patrón de retracción”
(Figura 2) en el corte coronal debido a la invasión
y destrucción de las estructuras adyacentes (16,
17). Se corresponde con la imagen de espiculación
mamográfica y su visualización es superior y
específica en el corte coronal, por lo que se puede
concluir que la ecografía 3D proporciona un factor
de caracterización morfológica único (17).
• Crecimiento expansivo homogéneo en todas las
direcciones, característicamente benigno, que da
el llamado “patrón compresivo” (Figura 3) porque
la lesión va desplazando en su crecimiento los
tejidos circundantes sin afectarlos.
Rotten y cols (16) estiman que la detección de un
patrón de retracción en el plano coronal ofrece una
sensibilidad diagnóstica del 91.4%, con una especifi-
cidad del 93.8%, VPP del 86.9% y VPN del 96%.
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 242
Ecografía de la Mama
Estudio del volumen completo de la lesión
La obtención del volumen completo de la lesión
permite analizarla íntegramente mediante verdaderos
cortes tomográficos que son reflejo de los histológicos.
Así, somos capaces de valorar no sólo la superficie
de la lesión sino también su arquitectura interna, lo
que resulta especialmente útil en las lesiones comple-
jas (18). Esto proporciona información adicional y más
completa sobre la lesión de la que aporta la ecografía
bidimensional aislada. Asimismo el volumen de la
lesión se puede calcular mediante VOCAL (Virtual
Organ Computer Aided anaLysis) con mayor precisión
que por la biometría tradicional (18).
Almacenamiento y manejo de la información
El diagnóstico ecográfico de la patología mamaria
se basa en la obtención de imágenes fijas de cortes
más o menos arbitrarios por lo que es claramente
operador-dependiente. Ello limita su reproducibilidad
y objetividad diagnósticas, así como la estandarización
de los informes ecográficos. Por otra parte, condiciona
que el diagnóstico sea inmediato e in situ, sin posible
reevaluación posterior salvo reevaluando a la
paciente.
La ecografía tridimensional permite salvar estos
obstáculos ya que proporciona volúmenes completos
de las lesiones, fácilmente almacenables para su
recuperación y análisis off-line.
SONOELASTOGRAFÍA
Este método se basa en la representación visual de
las características mecánicas de los tejidos. Existen
diferencias entre las propiedades viscoelásticas del
Figura 4. Nódulo sospechoso valorado por sonoelastografía.
Presenta baja compresibilidad como lo expresa su coloración azul y el valor de la “strain ratio” al compararlo con tejido normal
242
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tejido sano, las lesiones benignas y las malignas que
se evidencian por su compresibilidad frente a una
presión externa. En principio los tejidos tumorales son
más duros y menos deformables que el tejido sano y
la medida de su elasticidad puede utilizarse como
factor diagnóstico.
La elasticidad del tejido explorado se representa en
una escala de color del rojo al azul de acuerdo a su
“dureza”, donde el rojo supone la consistencia más
blanda y el azul la mayor dureza. Comparando el tejido
normal circundante con el tumoral se obtiene una
“strain ratio” que cuantifica esa compresibilidad y es el
parámetro objetivo para el diagnóstico (Figura 4).
Este método ofrece la posibilidad de caracterizar los
tejidos, lo que añadido a los datos de su morfología y
la vascularización proporcionadas por la ecografía y el
Doppler, aumenta la sensibilidad diagnóstica frente a
las lesiones malignas (19, 20).
PATOLOGÍA BENIGNA
El diagnóstico de la patología mamaria mediante
ecografía se basa en dos principios fundamentales:
• La caracterización morfológica de sus lesiones.
• El estudio de su vascularización, que se realiza
mediante Doppler.
Los aspectos morfológicos que han de valorarse en
la expresión ecográfica de una lesión mamaria se
conocen como “Criterios de Stavros” (21) y facilitan
su caracterización como benigna o maligna. Estos
criterios se detallan en la Tabla 1.
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 243

TEMA 40
Morfología externa de la lesión A estos signos podríamos añadir el patrón de
crecimiento compresivo en el plano coronal 3D y una
Características de la superficie y los márgenes de la lesión vascularización periférica de distribución regular y con
pedículo vascular evidenciada mediante Doppler
Ratio altura / anchura de la lesión
(Figura 6).
Ecogenicidad interna

Ecotextura

Tabla 1. Criterios de Stavros en la caracterización

ecográfica de una lesión mamaria

Figura 6. Patrón de flujo periférico en lesión benigna

La lesión sólida benigna más común es el

fibroadenoma que reúne todos los criterios
diagnósticos citados: es un nódulo ovalado de
Figura 5. Nódulo de características benignas compatible con fibroadenoma superficie lísa o con alguna lobulación redondeada,
homogéneamente hipoecoico (aunque hay algunos iso
o hiperecogénicos) y vascularización periférica. Su
CRITERIOS DE BENIGNIDAD tamaño no suele superar los 3 cm aunque podrían
existir lesiones mayores. Puede ser bilateral en el 4%
Lesión hipoecogénica y homogénea de los casos y múltiple hasta en un 20%.
Morfología redondeada o elíptica Otra lesiones benignas son el cistoadenoma
filodes, cuyas dimensiones y velocidad de crecimiento
Contorno liso o menos de 3 lobulaciones son superiores al fibroadenoma y su ecoestructura es
Patrón crecimiento compresivo: ancho más heterogénea, con zonas de distinta ecogenicidad
y mayor vascularización. El lipoma es difícil de
Vascularización periférica y regular distinguir por ser isoecoico pero con una textura
laminar y una fina cápsula alrededor.
Tabla 2. Criterios de Benignidad
Existen otras lesiones benignas de naturaleza
líquida y estructura hueca:
Los signos ecográficos característicos de benignidad
son: (Figura 5, Tabla 2). • Quistes mamarios simples y complicados.
Un quiste simple aparece como una imagen
• Lesiones hipoecogénicas y con ecotextura homo- redondeada u ovalada, anecógena con una pared
génea. fina y refuerzo posterior por el aumento de trans-
misión sónica que produce (Figura 7a). Puede
• De forma elíptica o redondeada, más ancha que
presentarse de forma aislada, o más frecuente-
alta.
mente agrupado, en el contexto de una mastopatía
• Su superficie es lisa o ligeramente lobulada (menos fibroquística. Cuando el contenido del quiste es
de 3 lobulaciones). más ecogénico por tratarse de sangre, pus o in-
• Puede detectarse una fina cápsula delimitando la cluso material caseoso como en los galactoceles,
lesión o al menos una superficie íntegra, sin los catalogamos como quistes complicados. Estos
disrupciones, de la misma. pueden presentar una pared más gruesa por su

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Ecografía de la Mama
proceso inflamatorio y disminuye o desaparece el
refuerzo posterior. Si su contenido es de diferente
densidad suelen aparecer niveles de depósito (Fi-
gura 7 b). Los llamados “quistes habitados” se
caracterizan por presentar crecimientos papilares
sólidos en su pared y se hace necesario confirmar
su naturaleza histológica mediante punción o
biopsia (Figura 7c).
• Ectasia ductal
Las ramificaciones de los conductos galactóforos
pueden presentar un aumento de calibre con con-
tenido líquido o debris más ecogénico, especial-
mente en la zona retroareolar. Pueden ser asiento
de lesiones papilares y causa de telorrea o
telorragias y su exploración se facilita por la nave-
gación 3D en el plano coronal.
Figura 7. Imágenes de quistes: simple (A), de contenido denso con nivel (B) y habitado por papiloma (C)
Figura 8. Imagen de carcinoma mamario con sus signos de malignidad en los tres planos ortogonales
244
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PATOLOGÍA MALIGNA
Según los signos morfológicos ecográficos de Stavros
(21), serían sugestivos de malignidad: (Figura 8, Tabla 3).
a. Signos de la superficie y márgenes de la lesión:
• Presencia de espiculaciones y/o grueso halo
ecogénico.
• Márgenes angulados, frente a los redondeados de
las lesiones benignas.
• Microlobulaciones (más de 4).
b. Signos ecográficos relativos a la forma de la
lesión:
• Mayor diámetro en altura que en anchura, con un
crecimiento más vertical.
• Extensión ductal, con afectación y retracción de los
conductos circundantes.
• Ramificaciones, que aparecen como proyecciones
desde la superficie del tumor.
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TEMA 40
Se reconocen al menos dos tipos de expresión
CITERIOS DE MALIGNIDAD
morfológica del carcinoma mamario (Figura 9):
Espiculaciones • El tumor de perfil “estrellado”, más fibroso, y con
SUPERFICIE Y Halo hiperecogénico sombra posterior.
MÁRGENES Márgenes irregulares y angulados
Polilobulado >4 • El tumor circunscrito, más redondeado, que
presenta mayor celularidad y refuerzo posterior y
Crecimiento vertical
FORMA Extensión ductal
que cuando es de pequeño tamaño puede simular
Ramificaciones una lesión benigna. Suele corresponder con los
tipos medular, mucinoso o papilar (21).
Sombra posterior
CARACTERÍSTICAS Hiperecogenicidad y aspecto heterogeneo La valoración completa de una lesión sospechosa
INTERNAS Calcificaciones múltiples y de pequeño incluye el estudio de la axila para detectar la
tamaño presencia de adenopatías metastásicas. Éstas
aparecen como nódulos redondeados, de mayor
Tabla 3. Críterios de Malignidad tamaño que los ganglios normales, perdiendo su
morfología elíptica y la diferenciación entre el hilio y la
cortical. La relación entre la altura y anchura de la
c. Signos ecográficos referentes a las características lesión es superior a 1. Su superficie externa puede
internas de la lesión: presentar irregularidades por la rotura capsular y su
vascularización esta aumentada (Figura 10). La
• En general existe dificultad para la transmisión del valoración ecográfica preoperatoria de las
sonido, con la aparición de sombra acústica adenopatías no palpables y de su afectación por
posterior. punción o biopsia puede ahorrar la técnica del ganglio
• Ecogenicidad: La gran mayoría de los cánceres centinela (11).
mamarios son hipoecogenicos y su textura tiende
a ser más heterogénea que en las lesiones VASCULARIZACIÓN DE LAS LESIONES
benignas.
Todos los tumores y en especial los malignos
• Presencia de calcificaciones, generalmente necesitan de una vascularización que aporte el
pequeñas y múltiples. suficiente flujo sanguíneo para su crecimiento (22). En
esta característica se basa el diagnóstico mediante
Debido a la heterogeneidad de los tumores malignos Doppler (23, 24). Su objetivo es ayudar en la detección
y a los diferentes estadios evolutivos en que podemos de pequeñas lesiones y en la diferenciación de las
encontrarlos, es imposible diagnosticarlos por un solo lesiones malignas, que generalmente presentan un
signo ecográfico. aumento de la microvascularización.

Figura 9. Los dos tipos morfológicos ecográficos de carcinoma mamario

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Ecografía de la Mama
Figura 10. Adenopatía inespecífica con vascularización hiliar normal (izda) y adenopatía metastásica con pérdida de su estructura
y aumento de vascularización irregular (dcha)
Para la caracterización de las lesiones mamarias se
han utilizado diversos criterios Doppler:
• Criterios Cualitativos: Mediante la aplicación de
color o power Doppler se valora (25) bien el
aumento de la vascularización (presencia o
ausencia de flujo o número de vasos por unidad de
superficie); o bien el patrón de flujo: periférico,
más típico de lesiones benignas, o presencia de
flujo dentro de la lesión, característico de las
malignas. En general, los tumores capaces de
desarrollar suficiente neovascularización como
para ser detectada mediante Doppler presentan
más alto grado histológico y mayor número de
metástasis linfáticas y a distancia que los que no
la presentan.
• Criterios Semi-cuantitativos: Se han propuesto
niveles de corte para la velocidad pico-sistólica o
los índices de resistencia, tanto en un vaso aislado
como para la diferencia entre los de la periferia y
el centro de la lesión (26, 27). Sin embargo, su
rendimiento diagnóstico no justifica su uso clínico
aislado (28).
La variabilidad en los resultados de los estudios
Doppler de la mama es debida a las características
sonográficas de la mama: su hiperecogenicidad y el
ángulo de incidencia del haz Doppler hacen que la
sensibilidad en la detección del flujo sea menor que
en otras regiones, incluso aplicando power Doppler o
contrastes (29, 30).
Por otra parte, la celularidad y la intensidad de la
angiogénesis difieren mucho de unas lesiones a otras.
246
ERRNVPHGLFRVRUJ
Así, hay lesiones de alto grado con gran celularidad
y vascularización que son fácilmente detectadas por
el Doppler, pero también existen lesiones de bajo
grado, con un marcado componente desmoplásico y
escasa vascularización que presentan un flujo igual o
inferior a las lesiones benignas. Por contra, hay lesio-
nes benignas con intensa actividad celular que
presentan marcada vascularización y flujo. Además
hay que tener en cuenta que los fenómenos de edema
o necrosis en el interior de la lesión disminuyen la
detección del flujo sanguíneo.
La heterogeneidad de los tumores mamarios y de su
vascularización condiciona el solapamiento entre los
datos procedentes del tejido normal y las lesiones
benignas y malignas. Ello hace que los valores de la
velocidad o la resistencia vascular en términos
absolutos no tengan utilidad diagnóstica para los
casos individuales.
La sensibilidad diagnóstica para la detección de
malignidad del Doppler es en general buena pero no
es suficiente (31). No alcanza el 98% de valor
predictivo negativo necesario para evitar una biopsia
en una lesión probablemente benigna (BIRADS 3). Por
tanto, el Doppler como dato aislado no puede utilizarse
como parámetro diagnóstico de malignidad. Es
imprescindible asociarlo siempre a los hallazgos
morfológicos, de los que es complementario.
Dadas las dificultades que plantea el estudio del flujo
en la microvascularización de las lesiones mamarias
y dado que en realidad el cálculo del flujo no es tan
importante para su caracterización como el número o
distribución de sus vasos, la ecografía tridimensional
nos ofrece las mejores posibilidades diagnósticas.
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 247

TEMA 40
La angiografía tridimensional con power Doppler (3D
APD) proporciona la visualización global no sólo del
patrón de vascularización sino de la arquitectura
vascular de la lesión. Este concepto incluye tanto el
número de vasos y su distribución, con ramificaciones
anárquicas, como la estructura de sus paredes con
sus irregularidades de calibre, dilataciones, estenosis
y shunts (Figura 11). Los Índices vasculares 3D
analizan la vascularización, el flujo y la perfusión tisular
pero su utilidad diagnóstica no ha sido todavía
contrastada para la patología mamaria.

Figura 11. Arquitectura vascular alterada: calibre vascular irregular,

ramificaciones irregulares y shunts

BIBLIOGRAFÍA
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247
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Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 248
Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico
INTRODUCCIÓN
El suelo pélvico femenino es la estructura de soporte
de los órganos pélvicos, a los que mantiene funcional-
mente unidos en sus procesos de evacuación y
contención.
Está compuesto por grupos musculares (el
complejo del elevador del ano) y estructuras
conectivas: fascias y ligamentos, que son
especialmente vulnerables a los traumatismos.
Desde un punto de vista anatomo-funcional el suelo
pélvico está integrado por tres compartimentos:
• Compartimento anterior: Contiene la uretra y la
vejiga.
• Compartimento medio o central: Incluye la vagina
y el útero, cuyos ligamentos constituyen el eje
central de anclaje del suelo pélvico.
• Compartimento posterior: Compuesto por el
esfínter del ano y el conducto ano-rectal.
Cuando el suelo pélvico se lesiona las consecuen-
cias pueden ser: la pérdida de la continencia urinaria
o fecal y el prolapso de los órganos pélvicos (1-3) así
como dolor pélvico crónico y disfunciones sexuales.
Estas alteraciones están etiológicamente relaciona-
das con factores congénitos, con el envejecimiento de
los tejidos y la obesidad, pero principalmente con el
embarazo y el parto vaginal como lo demuestra la
relación directa entre la paridad y la prevalencia de
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) y el Prolapso
de Órganos Pélvicos (POP) (3).
Las graves repercusiones que las disfunciones del
suelo pélvico pueden tener sobre la calidad de vida de
la mujer justifican la existencia de Unidades del Suelo
Pélvico que se encargan con exclusividad del
diagnóstico, el tratamiento y la prevención de dichas
alteraciones.
Para el diagnóstico por imagen de esta patología se
ha utilizado la radiología convencional con contraste,
la Resonancia Magnética y también la ecografía (4-7).
248
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TEMA 41
• M. J. BARCO MARCELLAN, M. SOBREVIELA LASERRADA
La ecografía se aplicó inicialmente al estudio de los
trastornos uro-ginecológicos (8,9). Sin embargo, su
uso no se ha universalizado debido a diversas
dificultades técnicas, en especial la deficiencia de la
ecografía bidimensional para visualizar el plano axial
que es el plano anatómico del suelo pélvico. Una vez
más, la aparición de nuevas tecnologías: la explora-
ción ecográfica 3D y 4D ha hecho posible superar esa
limitación mejorando y ampliando las posibilidades
diagnósticas en el campo de la patología del suelo
pélvico (10,11).
CARACTERÍSTICAS Y APORTACIONES DE LA ECO-
GRAFÍA 3D
La ecografía tridimensional o volumétrica consiste
en la reconstrucción tridimensional a partir de una
imagen bidimensional (12-14).
Su procedimiento es relativamente sencillo:
1. Adquisición del volumen a partir de un plano de
corte, preferentemente sagital.
2. Análisis de la imagen. Se realiza mediante:
• Modos de reconstrucción, que manipulan las
características de la imagen para reconstruirla
obteniendo determinada información (m. superficie,
m. inversión,…) y Modalidades 3D, que optimizan
la imagen adquirida (TUI, STIC,…). Y finalmente la
posibilidad de manejar los volúmenes off-line
mediante su Post-procesado.
3. Navegación multiplanar en los tres planos
ortogonales. Una vez adquirido el volumen desde un
corte longitudinal los planos seccionales de la
representación multiplanar mantendrán la disposición
anatómica natural: en el plano A el corte sagital, en el
plano B el coronal y en el plano C el corte axial con la
imagen tridimensional reconstruida en el ángulo inferior
derecho. (Figura 1). Mediante el software del equipo po-
demos desplazarnos en los distintos planos para localizar
lesiones o realizar las medidas correspondientes.
Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 249

TEMA 41
ASPECTOS TÉCNICOS
Sondas y Frecuencias
Pueden usarse todo tipo de sondas de alta
frecuencia: de 5 a 7.5 MHz, desde las de “partes
pequeñas” a las abdominales tipo convex, vaginales o
endorectales.
Se recomienda el uso de sondas vaginales porque
tienen un ángulo de insonación suficientemente amplio
para la exploración pélvica y son más fáciles de
manejar que las rectales.

Procedimiento y vía de exploración

Figura 1. Imagen de los tres planos ortogonales de un volumen: A: sagital, Se han estudiado todas las vías de exploración posi-
B: cornal, C: axial. En el ángulo inferior dcho. Aparece la imagen tridimensio- bles: uretral, vaginal, rectal o trans-perineal (7, 9, 15, 16).
nal reconstruida del hiato urogenital
Con objeto de producir las menores alteraciones
anatómicas y funcionales de los órganos pélvicos en
El estudio 3D /4D del suelo Pélvico presenta claras estudio y conseguir simultáneamente el mayor grado
ventajas respecto al bidimensional clásico (14): de confort para la paciente se recomienda el acceso a
nivel del introito, apoyando levemente la parte distal
1. Proporciona la visualización del Plano Axial que
de la sonda vaginal y modificando su inclinación según
es el plano anatómico del suelo pélvico,
la zona de interés. Es lo que se denomina por
inasequible para la exploración 2D (Figura 1).
consenso “ecografía trans-perineal” (17).
2. El manejo de “bloques” o volúmenes que incluyen
La sonda puede orientarse en el plano longitudinal
estructuras anatómicas completas permite el
o transversal, girándola 90º. El ángulo de barrido debe
acceso desde cualquier plano o ángulo de corte
ser lo suficientemente amplio para incluir toda la región
mediante la navegación multiplanar. Esto es muy
en estudio, normalmente de 70 a 90º. Se recomienda
rentable en el estudio del suelo pélvico ya que por
la captura en el corte sagital desde la sínfisis del pubis
sus características anatómicas es relativamente
al elevador del ano, incluyendo en superficie el esfínter
inaccesible a la exploración ecográfica
anal y en profundidad la vejiga. La vejiga debe tener
convencional.
una repleción discreta, no superior a 30 cc.
3. El tiempo de exploración se ve espectacular-
Durante la adquisición del volumen debe rogarse a
mente reducido lo que redunda en mayor
la paciente permanecer lo más inmóvil posible, salvo
comodidad y aceptación por la paciente así como
en los estudios dinámicos en los que se le solicitarán
en un menor coste económico. Sólo es necesario
maniobras de Valsalva o de retención.
recoger los volúmenes que después se analizarán
off-line, evitando a paciente y explorador la Para los estudios uroginecológicos, es más práctico
tediosa valoración morfológica, biométrica y aplicar el modo inversión a la imagen renderizada. De
funcional que hasta ahora debía realizarse in situ. esta forma mejoramos la visualización de la vejiga ya
que se trata de una cavidad rellena de líquido (Figura 2).
4. El estudio dinámico 4D proporciona una
información funcional de incalculable valor, con
un rendimiento en términos de diagnóstico,
confort, económicos y de disponibilidad
superiores a los de la RM.
5. La obtención de volúmenes, que incluyen
órganos completos en lugar de cortes fijos de
los mismos, la convierte en un método mucho
más operador-independiente y por tanto más
reproducible.
6. El manejo de archivos permite el diagnóstico
diferido no sólo en el tiempo sino también en el
espacio conservación y almacenamiento.
Figura 2. Reconstrucción vesical mediante modo inversión

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Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 250

Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico

ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO

Nos referiremos al estudio ecográfico en términos
generales. Éste se realizará sobre un volumen
tridimensional, especificando el plano ortogonal
correspondiente que en la medida de lo posible se
tratará del corte sagital. Algunas de las valoraciones
funcionales, morfológicas y biométricas pueden
hacerse con estudio bidimensional si no se dispone de
ecógrafo 3D.
Las lesiones del suelo pélvico no son aisladas sino
complejas pero suelen predominar las manifestacio-
nes clínicas del fallo funcional de alguno de sus
compartimentos (18).
Figura 3. Medida del ángulo uretro-vesical posterior (entre la base de la vejiga y
el eje de la uretra) realizada off-line sobre los planos ortogonales de un volumen.
LESIONES DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR Estas medidas pueden realizarse en el plano A del volumen obtenido

Las lesiones del compartimento anterior se

relacionan fundamentalmente con la Incontinencia • El cálculo del volumen de orina residual:
Urinaria de esfuerzo. Desde un punto de vista morfo- Mediante el “modo umbral” (Figura 4) o por método
lógico, aunque también funcional, la ecografía permite VOCAL. Se recomienda su estudio tras la cirugía
valorar tres factores condicionantes de la continencia correctora pues puede condicionar infecciones e
urinaria: la hipermovilidad uretral, el descenso vesical incontinencia.
y la atrofia del esfínter uretral. • La valoración de las mallas de corrección de
1. Hipermovilidad uretral: El desplazamiento del incontinencia (22). La ecografía 4D nos ha
cuello vesical en Valsalva expresa la hipermovilidad permitido comprender su modo de actuación: La
uretral, que podemos valorar subjetivamente en un compresión dinámica (23). Visualizar su
estudio 4D. Ese valor puede obtenerse fácilmente a localización intra o postoperatoriamente permite
partir de los cortes multiplanares inicial y final de esa modificarla y valorar las causas de fracaso y de
secuencia de cine 4D. La medida de ese desplazamiento aparición de complicaciones (Figura 5).
respecto a la sínfisis pùbica es más sencilla y precisa • El estudio ecográfico puede ayudar también a
con la orientación de los tres planos ortogonales que detectar los divertículos uretrales y las fístulas y
cuando se realiza sólo en el plano sagital como se hacía se aplica también en el estudio de las
tradicionalmente. La hipermovilidad del cuello vesical es disfunciones de vaciado valorando el grosor del
el parámetro que mejor se relaciona con la IUE urodiná- detrusor y la embudización uretral aunque por el
mica (19). momento los resultados no tienen consistencia
2. El descenso vesical se valora por el aumento del como para trasladarse a la práctica clínica.
ángulo uretro-vesical posterior o retrovesical y la
aparición de cistocele (19). El ángulo entre la base de
la vejiga y el eje uretral se mide off-line en el plano
sagital (Figura 3).
3. Atrofia del esfínter uretral. La función de cierre
del esfínter se altera por la disminución de su volumen
muscular y su vascularización. Ello puede deberse a
causas traumáticas obstétricas y el envejecimiento, y
depende claramente de los niveles hormonales
(20,21). Ambos parámetros pueden estimarse por el
método de cálculo de volúmenes (12).
La ecografía tridimensional resulta también de
utilidad en otras situaciones de la práctica
uroginecológica:
Figura 4. Modo umbral para el cálculo del volumen residual de orina post-miccional

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Figura 5. Localización de la malla en los tres planos ortogonales
LESIONES DEL COMPARTIMENTO MEDIO
En este compartimento incluimos las lesiones de la
fascia endopélvica y del músculo elevador del ano. Sus
lesiones condicionan esencialmente el prolapso de los
órganos pélvicos (24), pero también intervienen en la
IUE y el dolor pélvico.
1. Anclajes vaginales. Las lesiones de la fascia
endopélvica a nivel suburetral no se pueden visualizar
pero se valoran indirectamente por sus
consecuencias: la pérdida uni o bilateral de tensión de
los anclajes paravaginales (Figura 6). Esa valoración
se realiza en el plano coronal. Un defecto paravaginal
se define como el descenso del borde lateral de la
vagina por debajo del plano vaginal sub-uretral (2, 25).
Así, somos capaces de valorar ecográficamente
cómo el típico corte axial de la vagina que da una
imagen en H en nulíparas (Figura 5), puede pasar a
ser en π por la pérdida uni o bi-lateral de esos anclajes
(Figura 6).
Figura 6. Anclajes paravaginales íntegros a la dch.a de la imagen y pérdida
bilateral de los mismos en lado izdo
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TEMA 41
2. Lesiones del elevador. El músculo elevador
constituye el verdadero suelo pélvico. Ecográfica-
mente lo vemos como un anillo muscular en V o U que
rodea la zona de unión anorectal y se irradia hacia sus
inserciones laterales en las ramas púbicas y el isquion.
Ese anillo muscular delimita un espacio central: El
hiato del elevador (Figura 7), que contiene: La uretra
en su zona más anterior, la vagina en la zona central
y el complejo ano-rectal en la zona posterior. La fun-
ción del elevador es controlar esa “puerta herniaria”
por la que se prolapsan los órganos pélvicos.
Ecográficamente la visión más correcta del esfínter
y del hiato la obtenemos en un corte axial en 3D y
podemos así valorar (26-28):
• Los diámetros AP y T así como el área hiatal y la
distensibilidad del hiato. Por el paso de la cabeza
fetal durante el parto, las dimensiones hiatales son
superiores en estas mujeres a las de las nulíparas.
• El grosor y volumen del anillo muscular del
elevador. También se ha comprobado que la
amplitud del hiato es superior y el grosor del anillo
muscular es inferior en mujeres con IUE y
prolapso.
• Los defectos de sustancia, cuya presencia y
extensión se asocian a síntomas y signos de
prolapso tanto del compartimento anterior como del
medio (25% de mujeres sintomáticas y 50% de
POP de IIº y IIIº grados). También se asocian a
IUE, no se sabe si como factor causal o
simplemente como indicador de lesión de defectos
fasciales en los soportes uretrales y vaginales. El
elevador puede sufrir desgarros parciales en su
vientre muscular o avulsiones más o menos
completas de su inserción en las ramas pubianas.
Figura 7.Imagen del hiato urogenital reconstruida del plano axial
U: URETRA, V: VAGINA Y R: RECTO
Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 252

Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico

LESIONES DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR Especialmente con ecografía 3D podemos obtener

En este compartimento son el esfínter del ano y el cortes axiales, longitudinales y coronales visualizando
conducto ano-rectal los responsables de la continencia la sección del esfínter y todo el conducto anal.
fecal. Los defectos de sustancia se identifican como
1. Lesiones del conducto ano-rectal. La conserva- discontinuidades:
ción del ángulo ano-rectal es importante en el proceso
• En el plano axial los localizamos por el “sistema
de defecación. Se considera que en circunstancias
horario” y se valora la profundidad de la afectación
normales mide unos 90º.
desde el esfínter externo hasta la mucosa (Figura 9).
2. Lesiones del esfínter del ano. Las lesiones del • En el plano longitudinal podemos medir su
esfínter anal son más frecuentes de lo que se creía y extensión relativa a la longitud total del esfínter.
pueden alcanzar un 25% de los partos, no sólo por la
existencia de “lesiones ocultas” sino porque no se El control post-operatorio de la corrección quirúrgica
buscan en la revisión del canal del parto (29). La de las lesiones esfinterianas es otra de las indicacio-
mayoría de estas mujeres permanecerán asintomáti- nes del estudio ecográfico (Figura10).
cas excepto en desgarros graves de IIIº y IVº grado.
Sin embargo, cuando se estudia a mujeres con
incontinencia fecal de aparición tardía, hasta un 70%
presentan desgarros esfinterianos antiguos.
El esfínter anal se ha valorado tradicionalmente
por exploración transrectal por los especialistas
colo-rectales, pero los ginecólogos generalmente
hemos aplicado sondas vaginales a nivel perineal. Ello
permite una exploración más cómoda para las
pacientes, evita distorsiones por distensión y ofrece
más cortes que solo el transversal (30).
El esfínter aparece como una estructura anular
concéntrica con una capa externa iso o hiperecoica,
que corresponde al esfínter externo, y una capa
interna hipoecoica que constituye el esfínter interno. En
su centro se delimita la “imagen estrellada” con los
pliegues convergentes normales de la mucosa rectal
Figura 9. Desgarro de esfínter a las 11 h que llega hasta el esfínter interno
íntegra (31-34) (Figura 8)

Figura 8. Imagen del hiato urogenital reconstruida del plano axial

U: URETRA, V: VAGINA Y R: RECTO

Figura 10. Reconstrucción de desgarro de esfínter mediante técnica de

“overlapping”

252
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Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 253
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34. Nichols CM, Gill ES et al. Anal sphincter injury in women with pelvic
floor disorders. Obstet Gynecol 2004; 104: 690-696.
Tema 42:Maqueta Madre 08/02/12 15:11 Página 254
INTRODUCCIÓN
Hoy en día la ecografía constituye la herramienta
básica del ginecólogo que se dedica a reproducción
asistida. A pesar de ello, su rendimiento debe optimi-
zarse todo lo posible, ya que la tecnología actual
permite obtener mucha información. Debemos de
fijarnos como meta la realización de una exploración
de calidad orientada hacia la fertilidad, sin renunciar
al empleo de todas las facilidades técnicas que se nos
ofrecen hoy en día. Hay que intentar que el ginecólogo
experto en reproducción sea buen conocedor de la
exploración ecográfica y pueda emplearla
adecuadamente con aprovechamiento máximo.
MODO Y MOMENTO DE REALIZACIÓN
La realizaremos, salvo excepciones, por vía vaginal,
con vejiga depleccionada y, apoyando la sonda en el
cérvix, y realizando un barrido sagital del útero
visualizando cérvix y fondo uterino. Posteriormente
obtendremos planos transversales del mismo y nos des-
plazaremos a ambos lados para visualizar los anejos.
Debemos utilizar la vía abdominal en caso de
grandes miomas y quistes/tumoraciones ováricas,
ante ovarios no visibles por vía vaginal por estar
fuera de la pelvis menor o bien en la cuantificación
del volumen de ascitis o hemoperitoneo ante compli-
caciones de las técnicas de reproducción asistida. No
debemos olvidar nunca que la vía abdominal, a pesar
de manejar frecuencias menores y por tanto menor
resolución, puede ofrecer una mejor calidad de
imagen en estas situaciones.
Cuando empleemos el Doppler pulsado, color o
power Doppler de alta definición, tendremos presente
los ajustes básicos (frecuencia de repetición de pulso,
ganancia), ajustando la caja de exploración a la región
de interés y teniendo en cuenta que en ginecología
empleamos en general frecuencias bajas. Para ello es
recomendable utilizar los ajustes ya establecidos por
el fabricante para cada exploración.
En cuanto al momento de realización de la ecogra-
fía, éste varía en función de la posible patología que
254
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TEMA 42
Ecografía en Reproducción
• J. M. PUENTE AGUEDA
queramos estudiar. Es recomendable en general
realizarla sobre el día 10-12 del ciclo, con la siguientes
particularidades:
• Recuento de folículos antrales: Es válido en
cualquier fase del ciclo pero es preferible hacerlo
en fase menstrual o postmenstrual inmediata (días
1-5 del ciclo).
• Sospecha de pólipo: Mejor hacerlo en fase
proliferativa, ya que en fase secretora puede pasar
inadvertido, por la ecogenicidad similar al
miometrio secretor.
• Procesos que deforman la cavidad endometrial
(miomas, anomalías Müllerianas): Es preferible
realizarlo en fase secretora, en la que el
endometrio hiperecogénico contrasta con la
isoecogenicidad del miometrio (Figura 1).
• Fallos de implantación /Abortos de repetición:
Se intentará estudiar durante la fase secretora,
tratando de acercarnos en el tiempo a la ventana
de implantación.
¿QUÉ HAY QUE VALORAR?
Debemos hacer una valoración íntegra y orientada
hacia la fertilidad de todo el aparato genital (1) (Tabla
1). Consideramos como datos de buen pronóstico de
cara a la fertilidad en una ecografía realizada en un
día 7-10 del ciclo:
• La existencia de una buena cantidad de moco en
el canal endocervical, vista como una imagen
sonoluscente que ocupa el canal endocervical.
• La presencia de un ángulo cervicouterino no
muy pronunciado, que permita con facilidad la
introducción de una cánula de transferencia.
• Una cavidad uterina regular , con un espesor
endometrial por encima de 7 mm.
• Vasos en la capa subendometrial que se van
introduciendo hacia la capa endometrial.
Tema 42:Maqueta Madre 09/02/12 17:19 Página 255
1A
1C
• Doppler de las arterias uterinas cuyo índice de
pulsatilidad se sitúe por debajo de 3.
• Ovarios en su posición habitual, móviles,
accesibles y con 4-8 folículos antrales (2-10 mm)
en cada uno de ellos y se observará el folículo
dominante o preovulatorio.
• No apreciamos líquido libre en cantidad abun-
dante ni dilataciones tubáricas (hidrosálpinx).
TÉCNICAS ESPECIALES
a. Histerosonografía
Consiste en la introducción de suero fisiológico en
cavidad uterina, realizada en fase folicular temprana e
indicada en aquellos casos en los que se sospeche:
• Patología endocavitaria, pólipos o sinequias.
• Diagnóstico diferencial entre un mioma submucoso
y un pólipo endometrial.
255
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 42
1B
Figura 1. Reconstrucción tridimensional de un útero arcuato (1 A)
y unicorne (1 B en modo multiplanar y 1 C reconstrucción
tridimensional a partir de 1B). La presencia de un endometrio
secretor facilita la delimitación del endometrio frente al miometrio
b. Histerosalpingosonografía (2)
Es una variante de la anterior en la cual se introduce
mediante un catéter-balón, suero fisiológico mezclado
con aire o bien se emplean contrastes específicos
para realzar la imagen ecográfica. Presenta una
elevada tasa de falsos positivos (15-50%), que limitan
su utilidad pero es bastante mejor tolerada que la
histerosalpingografía y evita el empleo de contrastes
iodados. Por tanto, esta prueba estaría indicada en:
• Pacientes con alergia a contrastes iodados.
• En aquellas mujeres que no quieran someterse a
histerosalpingografía, principalmente por miedo al
dolor.
Está contraindicada en caso de endometriosis
severa, enfermedad pélvica inflamatoria previa o
sospecha de la misma o hidrosálpinx visibles en el
momento de realizar la ecografía.
Siempre debemos asociar un antibiótico (azitromi-
cina 1g en monodosis) ante la posibilidad de infección
ascendente.
Tema 42:Maqueta Madre 09/02/12 17:19 Página 256

Ecografía en Reproducción

En todos los casos En algunos casos ninguna medición. Hay que comenzar en un
extremo del ovario, en plano sagital o transversal
- Forma, longitud craneo- - Histerosonografía (ante la
caudal, posición sospecha de patología e ir barriendo lentamente.
- Angulo cervix-fundus intracavitaria, siempre en • La medición se realiza obteniendo un corte en el
- Cervicometría primera fase del ciclo)
que se aprecie el mayor tamaño folicular y
- Presencia de miomas, - Mapping endometrial
Útero adenomiosis, pólipos, mediante power Doppler
haciendo la media de los 2 diámetros obtenidos de
sinequias Indices Power Doppler 3D borde interno a borde interno del mismo.
- Despistaje de anomalías (VI, FI, VFI) • La ecografía tridimensional permite determinar el
- Mullerianas - Doppler pequeñas arterias.
diámetro folicular de forma manual o de forma
- Endometrio (grosor, - Doppler de arterias uterinas -
textura, patrón) IP, presencia de flujo diastólico automática (VOCAL, SonoAVC). Es posible que en
el futuro se emplee de manera rutinaria y que
- Posición, accesibilidad,
- Estudio Doppler, pulsado, elimine el sesgo interobservador. En la actualidad
morfología, tamaño.
Power Doppler (con o sin 3D) su difusión continúa siendo limitada.
- Presencia de quistes y
de estroma y folículo / cuerpo
Ovarios aspecto
lúteo
- N folículos antrales c. Captación folicular
- Volumen ovárico
- Folículo dominante /
cuerpo lúteo La ecografía vaginal permite, a través de los fondos
de saco laterales de la vagina, la aspiración de los
Histerosalpingoecografía folículos mediante una aguja de 35 cm de longitud y
Trompas Visualización o no
(entre los días 6-10 del ciclo)
16 G de grosor.
- Presencia de líquido y Se comienza siempre por el folículo más accesible y
Saco de cantidad, masas, se va completando la captación siguiendo el mismo
Douglas - Presencia de
criterio hasta finalizar ese ovario, con el mínimo de
pseudoquistes
punciones vaginales posible y evitando movimientos
bruscos de la aguja dentro del ovario. Al finalizar el pro-
Tabla 1. Estudio del aparato genital en ecografía cedimiento se revisa la cavidad y si hay excesiva can-
tidad de líquido se procede a su aspiración para evitar
VI: ÍNDICE DE VASCULARIZACIÓN ; FI: ÍNDICE DE FLUJO; síntomas derivados de la irritación peritoneal. Hay que
VFI: ÍNDICE DE VASCULARIZACIÓN-FLUJO IP: ÍNDICE DE PULSATILIDAD
descartar la presencia de sangrado activo y en caso de
duda hacer nueva comprobación ecográfica al alta.
UTILIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA EN LA MONITORI-
ZACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN d. Transferencia embrionaria
ASISTIDA (TRA) No hay acuerdo sobre si la transferencia ecoguiada
La exploración ecográfica en la motorización de la mejora la tasa de gestación, aunque facilita el proce-
TRA consta de varias etapas: dimiento en muchos casos. El control ecográfico se
realiza por vía abdominal, en corte sagital, prestando
especial atención al paso del catéter por el ángulo
a. Ecografía basal o de inicio cervicouterino. Hay que tratar de identificar la punta
En esta primera ecografía verificamos el reposo del catéter y para ello debemos mover el transductor
ovárico y estimamos el número de folículos antrales. con suaves oscilaciones hasta localizarla.
El pretratamiento con anticonceptivos orales o También puede realizarse una transferencia guiada
análogos de la GnRh pudiera disminuir el tamaño de por ecografía transvaginal, existiendo catéteres
los folículos antrales e invalidar la estimación. especialmente diseñados para ello. Estos casos se
presentan en pacientes muy obesas o con cicatrices
b. Seguimiento del proceso de estimulación ovárica que dificultan la visualización por vía abdominal. Es de
• Nueva ecografía el 5º día de estimulación y a partir especial importancia en este tipo de pacientes realizar
de ahí, entre 24-72 horas según evolución. un simulacro de transferencia en consulta, anotando
las topografía del ángulo cervicovaginal y la distancia
• Hay que valorar el número y tamaño de los desde el orificio cervical externo hasta el lugar donde
folículos en desarrollo. El barrido del ovario debe debemos colocar los embriones, con el fin de facilitar
ser lento y sistemático, para no omitir ni duplicar el procedimiento posterior.

256
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Tema 42:Maqueta Madre 09/02/12 17:19 Página 257
e. Ecografía en el estudio del endometrio
Hoy en día no se conoce porqué al menos dos
tercios de los embriones transferidos no son capaces
de implantarse en el endometrio. En la mayor parte de
los casos se trata de un factor embrionario pero en
otros existe una falta de receptividad endometrial. Dicha
receptividad se ha venido evaluando hasta la fecha
mediante la determinación del espesor, patrón
ecográfico, volumen, mapping vascular e incluso
mediante el estudio Doppler de las arterias uterinas o
sus ramificaciones y en general los resultados no han
sido del todo satisfactorios. Se han identificado
únicamente los casos de peor pronóstico o de baja
posibilidad de alcanzar una gestación.
La utilización de la ecografía 3D permite completar
tanto el estudio del volumen endometrial, como el de
la perfusión uterina, permitiendo el cálculo de:
• Volumen endometrial: Aunque existe una gran
controversia en la utilización de este parámetro
como predictor de éxito en las técnicas de
reproducción asistida (3,4), algunos autores han
establecido que la probabilidad de gestación con
un volumen endometrial inferior a 2.5 ml es muy
baja, siendo improbable si este volumen es
inferior a 1 ml.
• Perfusión endometrial / subendometrial:El empleo
de la ecografía 3D junto con el Power Doppler ha
hecho posible el estudio de la vascularización
global del endometrio (5,6). Diversos autores (5)
han demostrado que el flujo vascular endometrial
y subendometrial se modifica en las diferentes
etapas del ciclo menstrual, incrementándose hasta
un valor máximo dos o tres días antes de la
BIBLIOGRAFÍA
1.Nargund G. Método basado en la ecografía en una sola visita para el examen
de la pareja infértil. En: Puente JM, García-Velasco JA, Remohi J. Manual de
técnicas de imagen en reproducción asistida 1ª. Ed. Madrid, McGraw-
Hill/Interamericana, 2009.
2.Ekerhovd E, Fried G, Granberg S. An ultrasound-based approach to the
assessment of infertility, including the evaluation of tubal patency. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 2004;18(1):13–28.
3.Yaman C, Ebner T, Sommergruber M, Polz W, Tews G: Role of three-dimen-
sional ultrasonographic measurement of endometrium volume as a predictor of
pregnancy outcome in an IVF-ET program: a preliminary study. Fertil Steril 2000,
74:797-801.
257
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 42
ovulación, para posteriormente disminuir a valores
mínimos hacia el quinto día postovulatorio, tras lo
cual aumenta progresivamente durante toda la fase
lútea. El aumento durante la fase proliferativa
parece estar relacionado con los niveles de
estradiol, y el consiguiente efecto vasodilatador de
los mismos, mientras que en la fase lútea ese
aumento está relacionado con el incremento de los
niveles de progesterona sérica. Se han observado
ciertas variaciones en los cambios vasculares
endometriales y subendometriales en aquellas
pacientes con esterilidad de origen desconocido. Todo
esto parece indicar la posibilidad de una patología
de origen vascular en estas pacientes, afectando
así la implantación embrionaria.
SEGUIMIENTO INICIAL DE LA GESTACIÓN Y SUS
COMPLICACIONES INICIALES
En gestaciones obtenidas mediante técnicas de
reproducción asistida realizamos la ecografía a los
24 días post-punción o post-inseminación o bien a
los 21-23 días post-transferencia embrionaria, que
corresponde en todos los casos a una edad
gestacional de unas 5 semanas y 3 días. Dicha
valoración es importante hacerla en este periodo tan
precoz, ya que la incidencia de gestaciones ectópi-
cas es 3 veces superior a la población general, y su
diagnóstico temprano posibilita la opción de realizar
tratamiento médico con metotrexate.
Posteriormente se realizarán 2 controles más,
espaciados 10-12 días para valorar evolutividad
embrionaria, coriocicidad en caso de gemelos, tamaño
ovárico y finalmente se da de alta a la paciente y se
cita en consulta de obtetricia.
4.Raga F, Bonilla-Musoles F, Casan EM, Klein O, Bonilla F: Assessment of
endometrial volume by three-dimensional ultrasoundprior to embryo transfer: clues
to endometrial receptivity. Hum Reprod 1999, 14:2851-2854.
5.Raine-Fenning NJ, Campbell BK, Kendall NR, Clewes JS, Johnson IR: Quan-
tifying the changes in endometrial vascularity throughout the normal menstrual cycle
with three-dimensional power Doppler angiography. Hum Reprod 2004, 19:330-33.
6.Mercé LT, Barco MJ, Bau S, Troyano J, Are endometrial parameters by three-di-
mensional ultrasound and power Doppler angiography related to in vitro
fertilization/embryo transfer outcome? Fertil Steril. 2008 Jan;89(1):111-7. Epub 2007
Jun 6.
Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 15:12 Página 258
Ecografía Tridimensional en Ginecología.
Estudio de los Genitales Internos: Útero y Ovarios. Malformaciones Congénitas.
Aportación del Diagnóstico Doppler Tridimensional
INTRODUCCIÓN
El campo de la imagen ha experimentado un
avance importante durante los últimos años y la
ecografía no ha permanecido ajena a ello. La
introducción de nuevas modalidades diagnósticas
con la incorporación de la tridimensión, el power Dop-
pler de alta definición y un sinfín de mejoras técnicas
han permitido obtener imágenes de gran definición
del aparato genital interno y obtener información
sobre territorios vasculares de los que antaño poca
o escasa información podíamos recabar. Esto ha
refinado mucho el diagnóstico tanto en el campo de
la obstetricia como de la ginecología y nos ha permi-
tido asesorar mejor a las pacientes, evitar exploracio-
nes más invasivas y establecer una orientación
pronóstica más certera en la mayoría de los casos.
Sin embargo esta mejora técnica ha acarreado
también algunos inconvenientes. Entre ellos el de
conocer y saber utilizar todos ellos con el fin de
obtener el mayor rendimiento posible a la
exploración. Esto no suele suponer ningún problema
para aquel profesional que se dedica casi en exclu-
siva al estudio ecográfico pero si que podría ser un
impedimento para aquel que se ayuda del ecógrafo
como complemento de su trabajo, por ejemplo, en
medicina de reproducción.
Por ello debemos conocer todas aquellas modalida-
des del estudio ecográfico y cómo utilizarlas en la
práctica diaria.
ECOGRAFÍA 3D
Ajustes básicos en la obtención de una imagen 3D
Son fundamentales cuatro ajustes básicos, que
deben realizarse en el interior de la “caja” que
aparecerá en la pantalla una vez habilitada la función
3D. Estos ajustes son:
a. Tamaño: Debe englobar la región de interés
(ROI), teniendo en cuenta que a mayor ampli-
tud, mayor tiempo de adquisición y mayor ta-
maño de archivo.
258
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TEMA 43
• J. M. PUENTE AGUEDA, E. TESSIER ESPAÑA
b. Posición: La línea superior de la caja debe
situarse alineada con la superficie que se quiera
obtener.
c. Ángulo de barrido: Debe englobar todo el
volumen con el menor ángulo posible. Puede
graduarse a intervalos de 5.
d. Calidad de la muestra: Cuanto mayor sea la
resolución, mayor el tamaño del volumen y mayor
el tiempo de adquisición.
Modalidades de ecografía tridimensional (Figura 1)
• Modo multiplanar: La exploración debe iniciarse a
partir de este modo. La pantalla queda dividida en
cuatro cuadrantes, apareciendo en el superior
izquierdo la imagen en plano sagital 2D. A partir de
esta imagen se genera automáticamente el plano
transversal y el coronal. Tras la obtención del
volumen, puede visualizarse en modo nicho
(representación espacial en los 3 planos de la
imagen 2D), hacer la reconstrucción de superficie
del área de interés en el modo superficie o rotar
el volumen espacialmente.
• Modo de superficie: De especial interés en
obstetricia. En este modo lo que se pretende es
visualizar la superficie, por ejemplo de un embrión,
que debe estar rodeado de líquido. Puede
activarse la función “cine 3D” obteniendo una
secuencia de imágenes alrededor de un eje.
• Cálculo de volúmenes: Se obtiene a partir del
modo multiplanar. Una de las opciones es la que
utiliza la función VOCAL (“Virtual Organ Computer-
aided Analisis”), que calcula el volumen del órgano
a partir del cálculo de las áreas del mismo en los 3
planos ortogonales. Otra modalidad, denominada
SonoAVC, permite calcular de forma automática el
volumen de estructuras líquidas, siendo de utilidad
en la estimación de volúmenes foliculares, quistes,
o incluso de la vesícula gestacional.
Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 18:16 Página 259

TEMA 43
A

B C

Figura 1: A) Modo multiplanar: La imagen superior izquierda muestra un corte sagital del útero. En la inferior izquierda, aparece el corte frontal generado a partir de la
imagen anterior. En la inferior derecha, reconstrucción tridimensional del útero con DIU de progesterona in situ, que puede verse ampliada en la imagen B).
C) Modo TUI: Cortes tomográficos en los que va apareciendo progresivamente el vástago de un DIU de progesterona, sus alas, y finalmente la sombra del mismo

• Modo inversión: Este modo permite optimizar la Eco power doppler tridimensional
visualización de las estructuras líquidas, que son Esta técnica auna la ecografía 3D y el Doppler,
econegativas, mediante su transformación en permitiendo la estimación global de la vascularización
ecopositivas, siendo útil en el estudio de los de un órgano concreto. Se obtiene con la ecografía 3D
folículos antrales, hidrosálpinx o de la cavidad el volumen conjuntamente con el Power Doppler,
uterina en una histerosonografía. resultando de ello una serie de índices, a partir de la
comparación del número e intensidad de los voxels
• Modo TUI: El volumen ecográfico se refleja en
coloreados frente a los grises.
forma de cortes tomográficos prefijados, similares
a los generados por un TAC. De utilidad en el • Índice de vascularización (IV): Voxels
diagnóstico de patología endometrial, quistes color/Voxels grises + Voxels color.
ováricos, anomalías uterinas…
• Índice de flujo (FI): Valor promedio de la
intensidad de los voxels color (oscila entre 0 y 1).
• Índice de vascularización-flujo (IVF):
Combinación de ambos (VFI=IVxFI/100).

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Tema 43:Maqueta Madre 09/02/12 17:22 Página 260

Ecografía Tridimensional en Ginecología

Ecografía 3D en el estudio de las malformaciones Ecografía 3D en el estudio del endometrio

congénitas del útero
La ecografía 3D ha supuesto un gran avance en el
estudio de las malformaciones congénitas (MC) o
mullerianas del útero. La gran ventaja de la ecografía
3D es que nos permite obtener una visión frontal del
útero, siendo ésta esencial para el diagnóstico de la
mayor parte de anomalías o al menos para diferenciar
las que son susceptibles de tratamiento quirúrgico
previo. Por tanto, la ecografía constituye el método
diagnóstico mejor en este tipo de anomalías. La
resonancia magnética nuclear ofrece igualmente la
posibilidad de obtener una visión frontal del útero,
mostrando un elevado grado de concordancia con la
ecografía 3D y siendo especialmente útil para el
estudio de MC complejas. Dada su menor
disponibilidad frente a la ecografía, suele reservarse
para casos dudosos o MC complejas.
La clasificación más utilizada de las MC uterinas es
la de la American Fertility Society de 1986 en la que
se clasifican dichas anomalías en 7 categorías. En la
Tabla 1 se expone la clasificación y en la Tabla 2 la
forma de diagnosticarla.
La ecografía tridimensional ha permitido un
considerable avance en el estudio de la patología
endometrial, siendo de especial utilidad en el campo
de la reproducción y de la oncología.
Respecto a su aplicación en el estudio del cáncer
de endometrio, la introducción de la ecografía
tridimensional junto al Power Doppler ha permitido
una mejora en el diagnóstico, facilitando la obtención
de volúmenes o imágenes en modo TUI, y el
conocimiento de la neovascularización tumoral. Estudios
como el de Alcázar y cols han mostrado la posibilidad
de diagnóstico del cáncer de endometrio mediante el
estudio del volumen endometrial y los índices
vasculares gracias a la aplicación de la ecografía
3D-Power Doppler en mujeres con metrorragia
postmenopáusica y endometrio engrosado en la
ecografía bidimensional. No obstante, son necesarios
estudios adicionales que permitan establecer puntos
de corte para estos parámetros.

a. Ausencia de vagina con útero normal Ecografía Ecografía

Exploración RMN
b. Ausencia de cuello con útero y vagina normales 2D 3D
I. Agenesias o
c. Cuernos uterinos rudimentarios con trompa y
hipoplasias Agenesias /
vagina normales
uterinas parciales hipoplasias uterinas √ √√
d. Ausencia exclusiva de trompas
e. Combinaciones de las anteriores parciales

a. Con cuerno uterino rudimentario canalizado y Útero unicorne √ √√ √

en comunicación con el hemiútero
b. Con cuerno uterino rudimentario canalizado
II. Utero unicorne pero sin comunicación con el hemiútero
Útero didelfo √ √√
c. Con cuerno uterino rudimentario sin cavidad
endometrial
d. Sin cuerno uterino rudimentario
Útero bicorne √ √√
III. Utero didelfo

a. Completo
IV. Utero bicorne Útero septo √ √√ √
b. Parcial

a. Completo (hasta el cérvix)

V. Utero septo
b. Parcial o subsepto Útero arcuato √ √√

VI. Utero arcuato Malformaciones

producidas por √ √√ √
VII. Malformaciones producidas por el dietilestilbestrol dietilestilbestrol

Tabla I. Clasificación de las malformaciones uterinas según la Tabla 2. Método diagnóstico en función del tipo de malformación uterina
American Fertility Society, 1988
ECOGRAFÍA 2D: ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL; ECOGRAFÍA 3D: ECOGRAFÍA TRIDIMEN-
SIONAL; RMN: RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

260
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Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 15:12 Página 261
Ecografía 3D en el estudio de la reserva ovárica
En la evaluación de la reserva ovárica, se incluyen
tanto el estudio del volumen ovárico como el recuento
de los folículos antrales y el flujo del estroma. El
recuento de folículos antrales (entre 2 y 10 mm)
proporciona la mejor información. La ecografía 3D
aporta ciertas ventajas, como son una mayor precisión
cuando el número de folículos antrales es muy
elevado, una mejor visualización en el modo de
inversión, y un recuento de volúmenes en lugar de
diámetros mediante la función SonoAVC, reduciendo
así el sesgo inter-observador.
BIBLIOGRAFÍA
1. Zollner U, Zollner K-P, Specketer M-T, Blissing S, Müller T, Steck T, Dieta J.
Endometrial volume as assessed by three-dimensional ultrasound is a predictor of
pregnancy outcome after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. De-
cember 2003; 80: 1515-1517.
2. Kim A, Han JE, Yoon TK, Lyu SW, Seok HH, Won HJ. Relationship between
uterine blood flow and endometrial and subendometrial blood flows during stimula-
ted and natural cycles. Fertil Steril. 2010; 94: 747-752.
3. Martin WP. Three-dimensional power Doppler: validity and reliability. Ultra-
sound Obstet Gynecol. 2010; 36: 530-533.
261
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 43
La incorporación de las nuevas técnicas ecográficas
ha permitido además la valoración de flujo del estroma
ovárico, puesto que una vascularización deficiente
podría estar implicada en una alteración del
crecimiento y desarrollo folicular, si bien la medición
del flujo del estroma ovárico en la actualidad no parece
aportar información extra en la predicción de la
respuesta ovárica a un ciclo de reproducción asistida,
siendo incapaz de predecir sucesos como la hiperes-
timulación.
4. Mercé LT, Barco MJ, Bau S, Troyano J. Are endometrial parameters by three-
dimensional ultrasound and power Doppler angiography related to in vitro fertiliza-
tion/embryo transfer outcome?. Fertil Steril. 2008; 89: 111-117.
5. Ghi T, Casadio P, Kuleva M, Perrone AM, Savelli L, Giunchi S, Meriggiola MC,
Gubbini G, Pilu G, Pelusi C, Pelusi G. Accuracy of three-dimensional ultrasound in
diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertil Steril. 2009; 92:
808-813.
6. Alcazar JL, Galvan R. Three-dimensional power Doppler ultrasound scanning
for the prediction of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding
and thickened endometrium. Am J Obstet Gynecol 2009;200:44.e1-44.e6.
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 262
Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio
CRIBADO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
Al igual que en otros tipos de cáncer, en el caso del
cáncer de endometrio surge la pregunta sobre si es
posible realizar un cribado del mismo y si éste cribado
pudiera tener un beneficio en términos de
supervivencia para las pacientes.
De acuerdo con las recomendaciones de la
Sociedad Americana para el cáncer, actualmente se
desaconseja el cribado sistemático del cáncer de
endometrio. Sin embargo, en la mujer postmeno-
páusica se aconseja determinar los factores de riesgo
e insistir que cualquier sangrado genital ocurrido
durante dicho periodo de la vida debe ser valorado
adecuada y prontamente (1).
El cáncer de endometrio tiene una prevalencia sig-
nificativamente mayor en la mujer postmenopáusica
que en la premenopáusica y en el 90% de los casos
suele manifestarse como un sangrado genital, aunque
solamente un 10% de las pacientes que presenten
dicho sangrado serán diagnosticadas finalmente de
cáncer (2).
La mayoría de cánceres de endometrio diagnostica-
dos en el momento en que la paciente presenta
síntomas se encuentran en estadios precoces (80%
entre estadio I y estadio II). Por dichos motivos, se
considera que el pronóstico en general de este tipo de
carcinoma es bueno (2).
La prevalencia del cáncer de endometrio en la mujer
asintomática es poco conocida. Un análisis de la
literatura evidencia que la prevalencia de dicho cáncer
en la mujer asintomática es aproximadamente del
1,3% y en el 99% de los casos son estadios I.
La ecografía transvaginal se emplea cada vez de
modo más rutinario en la consulta ginecológica. Con
los datos anteriores, surge la pregunta sobre cuándo
debe realizarse una biopsia endometrial aquella
262
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 44
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
paciente que se encuentra asintomática en la
postmenopausia. No existe ningún estudio que
específicamente haya analizado este dato. Sin
embargo, un análisis teórico establece que la
probabilidad de encontrar un adenocarcinoma de
endometrio al hacer una biopsia en una mujer con
un espesor endometrial de 11 mm ó más, es
prácticamente el mismo que el de encontrar un
adenocarcinoma de endometrio en una mujer con un
espesor de 5 mm o más, que haya tenido un
sangrado vaginal (3). Sin embargo, diversos
estudios que proponen realizar biopsias sistemáticas
en mujeres asintomáticas con un endometrio
engrosado en ecografía transvaginal (más de 5
mm),concluyen que muchos son falsos positivos,
con lo cual su coste/beneficio se cuestiona (4).
Un grupo especial es el de las pacientes que han
sido o son usuarias de Tamoxifeno. La recomenda-
ción general actual es no efectuar un examen
histológico del endometrio salvo que se produzca un
sangrado persistente. No obstante, se aconseja
realizar una ecografía transvaginal antes de iniciar
el tratamiento con Tamoxifeno porque es frecuente
encontrar patología endometrial en estas pacientes,
pudiendo de esta manera ser diagnosticadas antes
de empezar el tratamiento y evitar falsos positivos
de la ecografía durante el seguimiento de las
mismas (5).
Respecto a si tiene beneficio o no, no existe
ningún estudio que haya podido contestar hasta la
fecha esa pregunta. Sin embargo, análisis retros-
pectivos objetivan que el pronóstico de las pacientes
con adenocarcinoma de endometrio que fueron
diagnosticadas de dicha lesión en situación asinto-
mática, tienen un pronóstico similar a aquellas
pacientes en las cuales se realizó el diagnóstico en
las ocho semanas posteriores al primer episodio de
sangrado (6).
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 263

TEMA 44
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO (International Endometrial Tumor Analysis Group) los
términos y definiciones y la manera de realizar las
El diagnóstico definitivo del cáncer de endometrio
mediciones en el análisis morfológico y Doppler del
debe ser histológico mediante la toma de una biopsia
endometrio (7) (Figura 1).
endometrial. La ecografía no nos da un diagnóstico
histológico pero puede ayudar a seleccionar qué
pacientes sintomáticas requerirían un estudio
histológico del endometrio y en cuáles se podría
obviar, así como en la valoración preoperatoria de
aquellas pacientes en las que ya se sabe que tienen
un adenocarcinoma de endometrio para valoración de
su extensión locorregional.
Aunque se ha mencionado que la biopsia de
endometrio es el gold-standard para el diagnóstico del
cáncer de endometrio, hay que tener en cuenta que
aproximadamente en el 8% de los casos no es posible
realizar una biopsia endometrial y aproximadamente
en el 15 % de las biopsias la muestra es inadecuada
para diagnóstico histológico. Por ello, hoy día se
conseja preferentemente la biopsia de endometrio
guiada por histeroscopia y no a ciegas. Figura 1. Carcinoma de endometrio polipoide

Respecto al papel que la ecografía puede tener en

el diagnóstico de las lesiones endometriales lo
primero que le debemos de exigir a la ecografía es
que nos indique si existe o no patología endometrial
y en segundo lugar, tratar de ver si podemos
identificar lesiones específicas como pólipos, hiper-
plasias, endometritis, adenocarcinomas u otras
lesiones. Esto va a depender fundamentalmente del
estado menopáusico de la paciente y la situación
clínica en la que se encuentre, ya que la prevalencia
de estas lesiones varía entre una paciente
premenopáusica asintomática y una paciente pos-
tmenopáusica asintomática.
Estudio ecográfico del endometrio en modo B
La ecografía bidimensional nos permite analizar el
endometrio con varias posibilidades, desde el análisis
morfológico hasta el uso de la sonohisterografía o el
Doppler color. Más recientemente se ha incorporado
la ecografía tridimensional en la valoración del
endometrio.
Sin duda alguna, la vía vaginal o rectal son las vías
de abordaje para el examen ecográfico ideales para
el estudio del endometrio debido a su mayor definición
y a una mayor sensibilidad al Doppler.
Desde el punto de vista morfológico se ha de valorar
el espesor endometrial, la ecogenicidad del endometrio,
las colecciones intracavitarias y la interfase mioendo-
metrial. Recientemente, se ha publicado por el IETA
Espesor endometrial
El espesor endometrial debe medirse en el punto de
máximo espesor incluyendo ambas capas endometria-
les y en el plano longitudinal uterino con imagen
congelada. En caso de existir colección intracavitaria
debe medirse cada endometrio por separado y
sumarse.
Hay que tener en cuenta que existen artefactos o
errores que hacen imposible la medición del
endometrio; esto ocurre aproximadamente en el 5 al
8 % de las ocasiones.
La variación intra e inter-observador para la
medición endometrial es baja lo que indica que la
técnica es altamente reproducible.
A la hora de interpretar el espesor endometrial, hay
que tener en cuenta una serie de factores como el
estado menopáusico, la toma o no de ciertas terapias
como terapia hormonal sustitutiva, fármacos antihi-
pertensivos o Tamoxifeno, ó el índice de masa
corporal.
El rendimiento diagnóstico del espesor endometrial
para el cáncer de endometrio es bajo en la premeno-
pausia debido al alto porcentaje de falsos positivos
mientras que en la postmenopausia se considera alto,
ya que la sensibilidad es alrededor del 99 al 96% con
una tasa de falsos positivos del 77 al 95%, como lo
demuestran diferentes meta-análisis publicados en la
literatura (8,9) (Figura 2).

263
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 18:18 Página 264
Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio
Figura 2. Carcinoma de endometrio sin infiltración
Ecogenicidad endometrial
El análisis de la ecogenicidad endometrial es el
análisis de la ecoestructura del endometrio. Es un
parámetro relativamente subjetivo y hay que tener
en cuenta factores que pueden artefactar dicha
ecogenicidad como son el uso de Tamoxifeno o
fármacos antihipertensivos. Aproximadamente el
90% de los cánceres de endometrio son hiperecoi-
cos o tienen una ecogenicidad heterogénea. Algunos
autores afirman que el análisis de la ecoestructura
endometrial permite diferenciar entre distintas pato-
logías sin embargo, salvo para el caso del pólipo la
mayoría de autores afirma que esto no es posible
(10) (Figura 3).
Figura 3. Neo de endometrio polipoide con vascularizacion típica de polipo
264
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colección intracavitaria
Este es un fenómeno relativamente común normal-
mente secundario a estenosis cervical. No supone en
sí mismo un factor de riesgo y lo transcendente es
analizar el endometrio visible tratando de localizar
engrosamientos focales o difusos, áreas sobreelevadas
o asimetrías endometriales (Figura 4).
Figura 4. Neo de endometrio con colección intracavitaria.
Lesión excrecente en canto izquierdo
Interfase mioendometrial
Este parámetro es importante y altamente sugestivo
de infiltración neoplásica del miometrio, por lo que ha
sido tradicionalmente utilizado en la valoración
preoperatoria de la paciente con cáncer de
endometrio ya conocido. Cuando es posible analizarlo
en toda su extensión, la precisión diagnóstica para
identificar aquellas pacientes con invasión miometrial
profunda oscila entre el 78 y el 100% según diversas
series (Figuras 5a y 5b).
Sonohisterografía
La sonohisterografía es una técnica sencilla,
económica, bien tolerada y con escasos fallos que
consiste en introducir suero salino dentro de la
cavidad endometrial para poder examinar con mayor
precisión el endometrio. Es especialmente útil en el
diagnóstico de la patología intracavitaria como el
pólipo o el mioma submucoso, siendo de menor
valor para el diagnóstico de la hiperplasia o el
adenocarcinoma (11). En el caso del cáncer de
endometrio es estimado que existe aproximada-
mente un 7% de riesgo de diseminar células malig-
nas a través de las trompas a la cavidad peritoneal
a la hora de hacer una sonohisterografía.
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 265

TEMA 44

Figura 5a. Neo de endometrio. Pérdida de interfase. Figura 5b. Neo de endometrio con interfase bien delimitada.
Sospecha infiltración profunda No sospecha de infiltración

Con todo esto podemos recomendar dos algoritmos
de valoración del endometrio tanto en la mujer
premenopáusica (Algoritmo 1) como en la mujer
postmenopáusica (Algoritmo 2) (12). Estos algoritmos
de diagnósticos han demostrado tener una alta
eficacia coste/beneficio (13).
Una pregunta que puede surgir es qué hacer si la
paciente vuelve a tener un sangrado después de un
primer episodio. Diversos estudios demuestran que si
el endometrio persiste fino en los sangrados reiterati-
vos, la probabilidad de cáncer sigue siendo baja (14).
Por lo tanto, se pueden ir aplicando los algoritmos
anteriormente descritos de manera reiterativa en cada
episodio de sangrado.

METRORRAGIA PREMENOPÁUSICA
METRORRAGIA POSTMENOPÁUSICA
TVS
1ª 1/2 ciclo TVS

Endometrio trilaminar Endometrio ecogénico LE ≥ 5 mm

LE < 5 mm o
No lesiones focales Lesión focal Lesión focal
2ª mitad ciclo
< 8 mm < 2 mm
Seguimiento
Seguimiento ambas capas ambas capas SHG
SHG

Reiteración Lesión focal Lesión difusa Reiteración Lesión focal Lesión difusa

Biopsia consulta Histeroscopia Biopsia consulta

Biopsia consulta Histeroscopia Biopsia consulta o o
o o Histeroscopia Legrado
Histeroscopia Legrado

Algoritmo 2. Algoritmo evaluación metrorragia postmenopáusica

Algoritmo 1. Algoritmo valoración metrorragia premenopáusica.
TVS: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL; LE: LÍNEA ENDOMETRIAL;
TVS: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL; SHG: SONOHISTEROGRAFÍA SHG: SONOHISTEROGRAFÍA

265
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 266

Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio

Estudio ecográfico del endometrio mediante Doppler

El Doppler nos permite estudiar la vascularización
uterina y endometrial sirviendo de ayuda en el
diagnóstico ecográfico morfológico. Se pueden estudiar
las arterias uterinas, la arcada miometrial y las arterias
endometriales o tumorales mediante el cálculo de
indices velocimétricos o análisis del mapa color.
Hay que tener en cuenta que existen una serie de
factores que influyen en el uso del Doppler como
puede ser la sensibilidad del ecógrafo, la experiencia
del examinador, la reproducibilidad de la técnica, la
estandarización de la misma, la presencia de
contracciones uterinas o la edad de la paciente, así
como el tratamiento hormonal. Figura 6a. Patrón vascular caracteristico de la neo de endometrio
Hoy día, podemos decir que el uso de la velocime-
tría, es decir, del índice de resistencia o el índice de
pulsatilidad, no son útiles para diferenciar la patología
benigna de la maligna del endometrio, debido al gran
solapamiento que existe entre los índices de los
diversos estudios publicados (15).
Sin embargo, el análisis del mapa color para
determinar la distribución de los vasos dentro del
endometrio, ha demostrado que puede ser útil para
diferenciar distintos tipos de patología, especialmente
el adenocarcinoma y el pólipo endometrial. Caracte-
rísticamente, el pólipo endometrial refleja la existencia
de un único vaso prevalente que penetra el
endometrio desde el miometrio, mientras que el cáncer
de endometrio suele presentar un patrón vascular
abigarrado con múltiples vasos a nivel mioendometrial
en ocasiones de manera focal (15). El principal Figura 6b. Vascularización como de pólipo con varias ramificaciones
inconveniente que esta técnica tiene es que tan solo intralesionales. Sospechosa
es reproducible entre examinadores con cierta
experiencia mientras que los ecografistas poco
expertos, no obtienen buenos resultados al aplicar
estas directrices (Figura 6a y 6b).

Estudio ecográfico del endometrio mediante
ecografía tridimensional
La ecografía tridimensional es una técnica novedosa
que permite el cálculo de volúmenes, la navegación
virtual por el útero o el análisis tridimensional de la vas-
cularización.
Todos los estudios publicados hasta la fecha han
observado que el uso del volumen endometrial es más
específico que el espesor endometrial, aunque hasta
la fecha no se ha consensuado todavía ningún punto
de corte del volumen endometrial para diferenciar las
lesiones benignas de las malignas (16).
Algo similar ocurre con el análisis de la vasculariza-
ción tridimensional. Mediante el uso del power Doppler
tridimensional diversos estudios demuestran que los
índices vasculares tridimensionales son superiores a
nivel endometrial en pacientes con adenocarcinoma
de endometrio frente a pacientes con hiperplasia u
otras patologías benignas, aunque hasta la fecha aún
no se ha acordado ningún punto de corte para dichos
índices de uso clínico (16).
El uso de la sonohisterografía tridimensional no ha
reportado beneficios significativos respecto a la
sonohisterografía bidimensional en todos los estudios
publicados por el momento.

266
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 267
Finalmente, la ecografía tridimensional ha
demostrado ser una técnica útil en la valoración de la
infiltración miometrial en pacientes con cáncer de
endometrio (17).
OTROS TUMORES UTERINOS
Sarcomas. La identificación de los sarcomas
uterinos mediante ecografía bidimensional resulta
ciertamente difícil, tanto desde el punto de vista
morfológico como vascular mediante el uso del
Doppler, de manera que hoy día no podemos decir
que ninguna de estas dos técnicas permitan
diferenciar con fiabilidad el sarcoma uterino del mioma
benigno uterino (18).
BIBLIOGRAFÍA
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and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2010;60:99-119.
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vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:558-65.
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Rein DT. Hysteroscopy for asymptomatic postmenopausal women with sonogra-
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Gynecologic Practice. ACOG committee opinion. No. 336: Tamoxifen and uterine
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patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by
uterine bleeding. Eur J Cancer. 2001;37:64-71.
7. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR,
Marret H, Parsons AK, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T.
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endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International
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8. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal
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thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal
bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:799-816.
267
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 44
Cáncer de cérvix uterino. La ecografía, como
puede entenderse, no es la técnica de diagnóstico
idóneo para el cáncer de cérvix pero podría tener
algún papel en la estadificación, como método de guía
de la braquiterapia y para valoración de la vasculari-
zación tumoral y predicción de la respuesta a la
quimioradioterapia en caso de tumores de cérvix
localmente avanzados (19).
10. Chan FY, Chau MT, Pun TC, Lam C, Ngan HY, Leong L, Wong RL. Limita-
tions of transvaginal sonography and color Doppler imaging in the differentiation of
endometrial carcinoma from benign lesions. J Ultrasound Med. 1994;13:623-8.
11. Elsayes KM, Pandya A, Platt JF, Bude RO. Technique and diagnostic utility
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12. Epstein E, Valentin L. Managing women with post-menopausal bleeding.
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postmenopausal bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial
diagnostic strategies. BJOG. 2006;113:502-10.
14. Epstein E, Valentin L. Rebleeding and endometrial growth in women with
postmenopausal bleeding and endometrial thickness < 5 mm managed by dilatation
and curettage or ultrasound follow-up: a randomized controlled study. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2001;18:499-504.
15. Alcázar JL, Castillo G, Mínguez JA, Galán MJ. Endometrial blood flow map-
ping using transvaginal power Doppler sonography in women with postmenopausal
bleeding and thickened endometrium. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:583-8.
16. Alcazar JL, Galvan R. Three-dimensional power Doppler ultrasound scanning
for the prediction of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding
and thickened endometrium. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:44.e1-6.
17. Alcázar JL, Galván R, Albela S, Martinez S, Pahisa J, Jurado M, López-Gar-
cía G. Assessing myometrial infiltration by endometrial cancer: uterine virtual
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18. Szabó I, Szánthó A, Csabay L, Csapó Z, Szirmai K, Papp Z. Color Doppler
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Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23:29-34.
19. Alcázar JL, Castillo G, Martínez-Monge R, Jurado M. Transvaginal color
Doppler sonography for predicting response to concurrent chemoradiotherapy for
locally advanced cervical carcinoma. J Clin Ultrasound. 2004;32:267-72.
Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 268
Screening Ecografico del Cáncer de Ovario
INTRODUCCIÓN
La patología tumoral ovárica se caracteriza por
presentarse en cualquier época de la vida de la mujer.
Aunque en un 75% de los casos se tratan de tumo-
res benignos, las neoplasias malignas de ovario cons-
tituyen el 25% de todos los cánceres ginecológicos. El
principal problema que plantea el cáncer de ovario, a
pesar de los recientes avances en el tratamiento, es
su elevada mortalidad. La supervivencia global a cinco
años oscila entre el 20 y 30% y así ha permanecido
estable en las últimas décadas. Esto se debe, funda-
mentalmente, a que se trata de una enfermedad de
curso silencioso. En más del 70% de los casos el
diagnóstico se realiza ya en estadios avanzados (1).
A diferencia de otros cánceres ginecológicos, como
el de cérvix, el cáncer de ovario no se contempla como
una enfermedad susceptible de screening y se
considera que no cuenta con métodos eficaces de
diagnóstico precoz.
La ecografía permite la visualización del ovario, su
medición (biometría) y la valoración de las estructuras
funcionales en la época fértil de la mujer. También
identifica los tumores ováricos, pudiendo determinar
su tamaño, características morfológicas y las imáge-
nes extraováricas que les acompañan.
La aplicación de sondas endovaginales proporciona
un método excelente para la evaluación ultrasónica de
las tumoraciones ováricas, aunque no debe conside-
rarse como la vía exclusiva de estudio de dicha
patología. Sin duda alguna, los ultrasonidos se han
convertido en el principal método diagnóstico en la
evaluación de la patología tumoral ovárica. Sus bene-
ficios diagnósticos son indudables y están aceptados
universalmente. Sin embargo, cabe preguntar si los
criterios ecográficos objetivos, tamaño y morfología
conforman un diagnóstico con suficientes garantías
para que una conducta expectante o activa pueda
indicarse sin temor a equívocos.
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 45
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
JUSTIFICACIÓN DEL CRIBADO EN EL CÁNCER DE
OVARIO
De modo resumido, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (2) considera que una enfermedad
puede beneficiarse del cribado poblacional cuando:
1. Tiene una prevalencia alta en la población estudiada.
2. Es una causa importante de muerte.
3. Presenta una etapa preclínica susceptible de ser
diagnosticada.
4. Existe un beneficio con el tratamiento en edad
temprana, es decir, es posible reducir su mortalidad.
La prevalencia global ajustada por edad del cáncer
de ovario es de 11.4 casos/100.000 mujeres. Esta
prevalencia es distinta en la premenopausia, donde es
baja (4-15 casos/100.000 mujeres), respecto a la pos-
tmenopausia donde se incrementa sustancialmente
(40-55 casos/100.000 mujeres). Además existe un
grupo de riesgo relevante: las pacientes con historia
familiar, donde el riesgo se incrementa hasta un 50%,
con un riesgo relativo de 3.6 (IC 95%: 2.4-5.5). En
pacientes con mutaciones del oncogen BRCA1 el
riesgo de desarrollar cáncer de ovario a lo largo de su
vida se sitúa entre el 40-60%. Por lo tanto, vemos que
en el cáncer de ovario la prevalencia en la población
general es baja, pero existen grupos de riesgo (pos-
tmenopáusicas, pacientes con historia familiar y
pacientes portadoras de mutaciones del BRCA1)
donde la prevalencia es considerablemente mayor (3).
Respecto a ser causa de muerte importante. Este
es un hecho contrastado. El cáncer de ovario es la
principal causa de muerte por cáncer ginecológico. Su
supervivencia global no ha variado sustancialmente
en las últimas décadas. Esto se debe a que, en el
momento del diagnóstico, la mayoría de las pacientes
Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 269
presentan estudios avanzados con supervivencias
del 20-30% a 5 años. Sin embargo, los estadios I
presentan supervivencias superiores al 85% a 5
años (3).
En cuanto a la existencia o no de una etapa
preclínica hay estudios histológicos que observan que
el cáncer de ovario presenta una etapa preclínica en
la que un epitelio benigno se transforma en un epitelio
maligno pasando probablemente por una etapa
intermedia (tumores “borderline”) (4). Sin embargo,
datos clínicos y sobre la carcinogénesis del cáncer de
ovario más recientes plantean la posibilidad de que el
cáncer epitelial de ovario pueda surgir “de novo” y de
modo explosivo a partir de ovarios normales, sin que
exista una etapa de transición (5).
MÉTODOS DE CRIBAJE
Una técnica de cribado debe:
1. Detectar la enfermedad en etapa temprana.
2. Tener elevada sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo (VPP).
3. Ser segura, incruenta, fácil de realizar y de bajo coste.
Se ha estimado que una prueba efectiva para cáncer
de ovario, considerando una prevalencia del 4% o
debería tener una sensibilidad > 80%, una especificidad
> 99.5% y un VPP > 10% (6).
Hoy día todos los programas de screening de cáncer
de ovario se basan en el uso de los ultrasonidos,
fundamentalmente ecografía transvaginal y/o la
determinación sérica de niveles del marcador tumoral
CA-125.
Podemos decir que las estrategias propuestas
pueden clasificarse en unimodales o multimodales y
éstas últimas en combinadas o secuenciales (7). Las
unimodales usan sólo una técnica, las multimodales
usan dos o más, bien combinadas (a la vez) o secuen-
cialmente (primero una y según resultado de ésta una
segunda):
269
ERRNVPHGLFRVRUJ
TEMA 45
CA-125
Unimodales
Ultrasonidos
CA-125 + Ultrasonidos
Combinadas
Ultrasonidos + Doppler color
Ultrasonidos ± Doppler color 
CA-125
Multimodales
CA-125  Ultrasonidos ± Doppler
Secuenciales
color
CA-125 CA-125 
Ultrasonidos ± Doppler color
Los resultados de diversos trabajos publicados con
diversas estrategias quedan reflejados en la Tabla 1.
De ellos queda claro que los mejores resultados se
consiguen cuando se emplea la ecografía como
técnica unimodal o multimodal, bien sea combinada o
secuencial. Y cómo pueden conseguirse la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo requeridos.
Por lo tanto parece claro que la ecografía debe ser
pieza clave en cualquier programa de screening de
cáncer de ovario. Además parece que la continuidad
del seguimiento por parte de las pacientes se cumple.
COSTE-BENEFICIO DEL CRIBADO EN EL CÁNCER
DE OVARIO
Una cuestión clave en el debate del screening del
cáncer de ovario es su beneficio. Es decir, si el
screening sistemático disminuye la mortalidad. La
mayoría de conferencias consenso y opiniones afirman
que el screening sistemático no ha demostrado benefi-
cio. Esto se debe a que la mayoría de los trabajos no
presentaban un diseño adecuado para contestar a esta
cuestión. Sin embargo, Jacobs y colaboradores
publicaron los resultados preliminares de un estudio
prospectivo y randomizado que se está llevando a cabo
en Gran Bretaña sobre una población de 22.000
mujeres postmenopáusicas y que aún no ha sido
cerrado. En este trabajo ya se puede apreciar como es
posible conseguir reducir la mortalidad por cáncer de
ovario en pacientes sometidas a screening (8).
En cualquier caso, para contestar a esta pregunta de
modo definitivo hemos de esperar a conocer los
resultados de los dos grandes estudios prospectivos y
randomizados actualmente en marcha (9,10).
En definitiva, aunque el uso de la ecografía en el
screening de cáncer de ovario, más aún, el propio
screening de cáncer de ovario, han sido continuamente
puestos en tela de juicio, los resultados de los trabajos
más recientes son prometedores y mantienen una línea
de investigación importante.
Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 270

Screening Ecográfico del Cáncer de Ovario

Autor Año N Criterio Estrategia Est. I / Total Sensibilidad Especificidad VPP

Jacobs 1988 1010 > 45 años Ca-125 1/1 100% 97%

Einhorn 1992 4290 > 50 años Ca-125 2/6 100% 97%
Jacobs 1993 22000 > 45 años Ca-125 4/11 79% 99,9%
Goswamy 1983 1084 > 39 años USTA 1/1 100% 99%
Andolf 1986 805 HF USTA 2/3 100% 95%
Campbell 1989 5479 HF/> 45 años USTA 5/5 100% 98% 1,5%
Tabor 1994 435 > 46 años USTV 0/0 - 98%
Van Nagell 1995 8500 HF/> 50 años USTV 6/8 89% 99% 6,8%
Sato 2000 183034 > 30 años USTV 17/22 -
Bourne 1991 776 HF USTV+DC 3/3 100% 95% 7,7%
Kurjak 1994 5013 > 40 años USTV+DC 4/4 100% 99% 10,5%
Vuento 1995 1364 > 55 años USTV+DC 1/1 100% 99,7%
Karlan 1993 597 > 35 años/HF USTV+Ca-125 1/1 100% 98% 5,2%
Muto 1993 384 HF USTV+Ca-125 0/0 - 96%
Dorum 1996 180 HF USTV+Ca-125 3/7 78% 99% 8,7%
Bourne 1994 1502 HF USTV + DCCa-125 2/5 71% 99% 42,9%
Holbert 1994 478 > 30 años USTV ± DCCa-125 1/1 100% 98%
DePriest 1997 6470 > 45 años USTV ± DCCa-125 5/6 87% 98% 6,7%
Van Nagell 2000 14469 > 45 años / HF USTV ± DCCa-125 11/17 81% 99% 9,4%
Grover 1995 2550 > 40 años Ca-125USTV ± DC 0/0 - 99,7%
Adonakis 1996 2000 > 45 años Ca-125USTV ± DC 2/2 100% 99%
Jacobs 1996 220000 > 45 años Ca-125USTV ± DC 16/49 75% 96% 3,1%

Tabla 1. Resultados de diferentes estudios sobre screening en cáncer de ovario

USTA: ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL. USTV: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL. DC: DOPPLER COLOR. HF: HISTORIA FAMILIAR. EST. I.: ESTADIOS I. VPP: VALOR PREDICTIVO POSITIVO

BIBLIOGRAFÍA
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Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 271
Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LOS TUMORES
OVARIO
En el momento actual, el reto más importante de la
ecografía es precisar la naturaleza funcional u orgá-
nica, benigna o maligna de las tumoraciones de
ovario. Las opiniones son divergentes. Frente a los
que sustentan que el tamaño de la tumoración y,
fundamentalmente, sus características ecográficas,
garantizan suficientemente su diagnóstico diferencial,
hay quienes opinan que no pueden proponerse crite-
rios concretos que diferencien de forma absoluta, la
naturaleza funcional u orgánica y sobre todo, de
benignidad o malignidad de las tumoraciones ováricas.
Los criterios específicos para afrontar el diagnóstico
de los tumores de ovario son su tamaño y morfología
o características ecogénicas. El tamaño parece poco
adecuado como criterio único, sin embargo, la morfo-
logía sí parece tener relación con su naturaleza.
El tamaño de la lesión debe de estimarse según el
diámetro mayor de la lesión o calculando su volumen
de acuerdo con la fórmula del elipsoide prolato: A x B
x C x 0.5233, expresado en centímetros (cm) y
obteniendo un volumen en mL.
Desde el punto de vista morfológico las tumoracio-
nes ováricas pueden clasificarse según su
ecogenicidad, pudiendo ser puramente quísticas o
anecoicas, de contenido ecogénico, bien sea
homogéneo, disperso o de alta ecogenicidad o sólidas.
Asimismo ha de contemplarse la presencia o no de
septos o tabicaciones y de proyecciones papilares o
áreas sólidas y el grosor de la pared.
Hoy día el grupo IOTA ha establecido un consenso
sobre los términos y definiciones que deben
emplearse a la hora de describir una tumoración
anexial u ovárica (1):
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TEMA 46
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
1. Septo: Se define septo como una fina banda de
tejido que atraviesa la lesión desde una cara
interna a la otra. Pueden ser completos o
incompletos. Su espesor ha de estimarse en la
porción más gruesa. Se definen como “finos” si
el espesor es < 3mm o “gruesos” si es ≥ 3mm.
Deben contabilizarse el número de lóculos
presentes.
2. Proyección papilar: Se definen como protube-
rancias de tejido que surgen de la cara interna de
la lesión. Deben medirse desde su base. Se
definen como “finas” si son < 3mm o “gruesas”
si son ≥ 3 mm.
3. Áreas sólidas: Se define como cualquier área de
tejido > 1x1cm que surge de la cara interna de la
lesión o de la confluencia de septos.
4. Pared interna: Debe definirse como lisa -sin
irregularidades- o irregular. Su espesor debe
medirse en la porción más gruesa. Se define
como “fina” si el espesor es < 3mm o “gruesa”
si es ≥ 3mm.
5. Contenido o ecogenicidad: Se clasifica en
- Anecoico: Puramente quístico. Contenido seroso.
- Ecogénico.
- Heterogéneo: No hay distribución homogénea
del contenido o incluso aparecen áreas
hiperecogénicas.
- Sólido.
Igualmente hay que observar la presencia de otros
hallazgos como ascitis, y estimarla subjetivamente, o
signos de carcinomatosis como nodulaciones en
Douglas o un epiplon tumoral.
Basándonos en estos criterios podemos clasificar las
tumoraciones anexiales según su aspecto en diferen-
tes grupos, desde clasificaciones muy simples a otras
más complejas (2,3) (Tabla 1):
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Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario

Clasificación A* Clasificación B* Clasificación C**

Quística Quiste unilocular Unilocular simple

Sólido - Quística Quiste unilocular sólido Unilocular compleja

Sólida Quiste multilocular Multilocular simple
No clasificable Quiste multilocular sólido Multilocular compleja

Sólida Sólida
No clasificable No clasificable

Tabla 1. Clasificación morfológica de las lesiones anexiales

Figura 1. Ecografía de un quiste unilocular simple anecoico
* “Solido” implica presenta de proyecciones papilares o/y árenas sólidas
** “Complejo” implica presenta de proyeccione papilares o/y áreas sólidas
o/y septos gruesos

Formaciones quísticas uniloculares simples

(Quiste unilocular)
Son formaciones redondeadas u ovaladas de
contenido puramente anecoico o hipoecogénico, con
refuerzo posterior de haz ultrasónico, de pared fina y
sin presencia de septos ni proyecciones papilares en
la cara interna de la pared del quiste (Figuras 1 y 2). En
la premenopausia, lo más probable es que se traten
de formaciones funcionales o lesiones orgánicas
benignas. El tumor benigno más frecuente suele ser
el cistoadenoma seroso, seguido de los quistes de
paraovario. En la postmenopausia suelen ser lesiones Figura 2. Ecografía de un quiste unilocular simple de contenido homogéneo
orgánicas benignas aunque está descrito en estudios
longitudinales que hasta un 45% desaparecen espon-
táneamente.
Cuando el contenido es ecomixto homogéneo
generalmente se trata de quistes endometriósicos,
aunque es difícil de diferenciar de los quistes
hemorrágicos. Puede ser de ayuda el identificar otros
focos de endometriosis intraovárica o áreas hipere
génicas en la pared. Cuando la ecogenicidad es
heterogénea, a modo de trabéculas, más probablemente
se traten de quistes hemorrágicos, sin descartar los
teratomas.
La probabilidad de malignidad de estas lesiones es
inferior al 2%, tanto en premenopaúsicas como en
Figura 3. Ecografía de un quiste unilocular-sólido
postmenopáusicas.

Formaciones quísticas uniloculares complejas

(Quiste unilocular-sólido)
Estas lesiones se caracterizan por ser tumoraciones
anecoicas o de contenido ecogénico, de pared fina o
gruesa sin septos y con proyecciones papilares
gruesas o áreas sólidas en cara interna de pared, que
pueden ser únicas o múltiples (Figura 3).
Estas formaciones son predominantemente
benignas. Dentro de los tumores benignos esta es la
morfología más frecuente en los cistoadenofibromas
y los teratomas maduros. Hay que señalar que un 4%
son formaciones funcionales, donde la parte “sólida”
sea probablemente un coágulo organizado en un
quiste folicular o lúteo hemorrágico.

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TEMA 46
Sin embargo, lo más relevante es que estas
formaciones son tumores malignos en el 33.3% de los
casos, lo que constituye un porcentaje importante. Pue-
den tratarse de carcinomas invasivos o tumores
“borderline” generalmente carcinomas serosos o
serosopapilares, siendo estadios I en el casi la mitad
de los casos.

Formaciones quísticas multiloculares simples

(Quiste multilocular)
Estas tumoraciones son lesiones quísticas
anecoicas o de contenido ecogénico, de pared fina Figura 5. Ecografía de un quiste multilocular-sólido
con uno o varios septos finos sin papilas sin áreas
sólidas (Figura 4). Son generalmente cistoadenomas
serosos o mucinosos y menos frecuentemente quistes Formaciones sólidas (tumor sólido)
hemorrágicos. Los tumores malignos son poco
frecuentes (1-4%) y en estadios precoces. En este caso la lesión es ecopositiva con una
ecogenicidad más o menos heterogénea pudiendo
presentar sombra acústica o no o pequeñas áreas
quísticas (Figura 6). Clásicamente estas formaciones
se han considerado como malignas. Pero también hay
tumores benignos, como teratomas, fibromas, tumores
de la granulosa o tecomas. También hay que plantear
el diagnóstico diferencial con el leiomioma pediculado.

Figura 4. Ecografía de un quiste multilocular simple

Formaciones quísticas multiloculares complejas

(Quiste multilocular-sólido)
Se tratan de formaciones quísticas anecoicas o de
contenido ecogénico con septos finos o gruesos que
presentan proyecciones papilares gruesas y/o áreas Figura 6. Ecografía de una lesión sólida
sólidas (Figura 5). Estas lesiones corresponden en la
mayoría de los casos a tumoraciones malignas,
generalmente cistoadenocarcinomas serosos o Diagnóstico subjetivo
serosopapilares.
Mediante el análisis morfológico de la tumoración un
Sin embargo, hay que señalar que también hay
examinador experto puede obtener una sensibilidad
lesiones benignas que pueden presentar esta
del 90% con una tasa de falsos positivos del 25%
apariencia, como teratomas maduros de ovario y
(4,5).
cistoadenomas mucinosos.

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Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario

ESTUDIO DOPPLER INTRATUMORAL A la hora de diferenciar los tumores malignos de los

benignos, el Doppler se ha utilizado como parámetro
El fundamento del Doppler para su aplicación en el
único mediante la aplicación de diferentes parámetros
diagnóstico de los tumores en general y del ovario en
velocimétricos, que pretenden evaluar las caracterís-
particular es la posibilidad de reconocer la angiogéne-
ticas del flujo sanguíneo que vienen determinadas
sis tumoral. El crecimiento tumoral a partir de los 2-3
esencialmente por la morfología vascular. Usando
mm depende de su capacidad de formar vasos
Doppler color, la identificación de vasos intratumorales
nuevos, siendo éstos los que facilitan la expansión
es un parámetro muy sesgado debido a la mejora de
tumoral y aumentan su índice de proliferación. No ha
la técnica y al incremento de la sensibilidad de las
sido suficientemente aclarado si la angiogénesis
máquinas. Desde el inicio del uso de esta técnica, la
regula el comportamiento biológico del tumor o
mayoría de autores encuentran señales color en casi
únicamente es un indicador de su crecimiento y su
la totalidad de los tumores malignos. Sin embargo, en
potencial metastásico. Por lo tanto, aunque el
un 2-4% de tumores malignos en los que no se
crecimiento tumoral es angiogénesis-dependiente,
identifican señales color (7).
angiogénesis y malignidad no son siempre interdepen-
dientes. Por el contrario, en los tumores benignos, la
frecuencia de obtención de señal color ha variado a lo
También varios autores han comparado la precisión
largo de los años. Así, se ha pasado desde
diagnóstica de la ecografía morfológica en modo B,
porcentajes de detección inferiores al 50% en los
con diferentes parámetros velocimétricos. Del análisis
primeros años, al 70%-100% en los últimos años. Tam-
de estos trabajos puede deducirse que ambas
bién hay que indicar que la señal color se observa con
técnicas son similares. El estudio morfológico es
más frecuencia en los tumores funcionales que en los
discretamente más sensible y el Doppler más especí-
tumores orgánicos benignos.
fico, pero el uso combinado mejora globalmente el
rendimiento diagnóstico de los ultrasonidos. Esto ha La localización del flujo color también es un
sido corroborado por diferentes estudios prospectivos parámetro importante. En los tumores malignos, la
y más recientemente demostrado en un metanálisis, localización suele ser central en alrededor del 95% de
concluyéndose que el añadir el Doppler a la morfolo- los casos (Figura 7). Mientras que en los tumores
gía disminuye la tasa de falsos positivos sin un decre- benignos la localización suele ser periférica (Figura 8),
mento significativo de la sensibilidad (6). Por tanto, el en la pared de la tumoración (8). En menos del 10%
beneficio del uso del Doppler parece claro. Sin de los casos encontraremos señales de localización
embargo, se aprecian limitaciones que se deben tanto central en tumores benignos, fundamentalmente en
a su fundamento diagnóstico como a la propia técnica los septos de los cistoadenomas mucinosos, de los
exploratoria. cistoadenofibromas en áreas sólidas, fibromas
ováricos y leiomiomas pediculados. La importancia de
este parámetro ha sido demostrada en dos trabajos
Doppler como parámetro único publicados recientemente aplicando análisis de
Básicamente los parámetros Doppler empleados regresión logística multivariante (8,9).
son:
• El mapa color: Determina dónde se localizan los
vasos dentro del tumor y realiza una análisis
subjetivo de la cantidad de los mismos.
• La velocimetría.

En cuanto a la localización se dice que un tumor

tiene flujo central, si se observan vasos en áreas
sólidas, papilas o zonas centrales de un tumor sólido,
o periférico, si sólo se observan vasos en la periferia
del tumor. También puede darse el caso que no se
observen vasos dentro del tumor. Es importante no
confundir como vasos tumorales aquellos vasos que
pertenecen a estructuras adyacentes al tumor pero no
al propio tumor tales como los vasos ilíacos, ováricos,
uterinos o incluso intestinales. Figura 7. Tumoración sospechosa con flujo central

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TEMA 46

Figura 9. OVF característica de tumor benigno

Figura 8. Quiste ovárico con flujo periférico

La identificación de los vasos mediante Doppler

color ha facilitado enormemente el uso del Doppler
pulsado. Se han sugerido diversas variables
velocimétricas, pero fundamentalmente se han usado
dos índices de impedancia: el índice de resistencia
(IR) y el índice de pulsatilidad (IP). Estos índices
tienen la ventaja de que son independientes del
ángulo de insonación, a diferencia de la estimación de
velocidades. En general, se acepta que los tumores
benignos tienen vasos con índices altos (Figura 9)
mientras que los tumores malignos tienen vasos con
índices bajos, que indican un mayor flujo sanguíneo Figura 10. OVF característica de tumor maligno
(Figura 10).
Inicialmente se propuso un IR < 0.40 y un IP < 1.0 adecuadamente (11). La sensibilidad oscila entre el
como puntos de corte de referencia (10). Sin embargo, 25 y 100% y la tasa de falsos positivos entre el 0-
posteriormente han sido muchos los autores que han 68%. Sin embargo, puede observarse que la preci-
propuesto otros puntos de corte, tanto para el IR con sión es superior al 80% en la mayoría de autores
valores de 0.45, 0.46, 0.50, 0.60, 0.66, 0.72 y 0.80, (12).
como para el IP con valores de 0.50, 0.60, 0.62, 1.1 y
Otra de las variables propuestas ha sido la
1.25. Cuando se han comparado, no parece que
velocidad de flujo. En general, los tumores
existan diferencias significativas entre usar uno u otro
malignos tienden a tener flujos con mayor
índice.
velocidad que los benignos. Así se ha propuesto la
En los últimos 15 años muchos autores han velocidad pico sistólica con precisiones diagnósti-
comprobado que existen diferencias significativas cas de entre el 53% y el 89%, la velocidad media
entre los parámetros velocimétricos Doppler entre los con precisiones del 58% al 80% y la velocidad
tumores ováricos benignos y malignos. Sin embargo, telediastólica que alcanza precisiones diagnósticas
se ha observado un notable solapamiento de estos entre 48% y 70%. Sin embargo, al igual que ocurre
valores velocimétricos entre ambos grupos de con los índices velocimétricos, el grado de
tumores, lo que evidentemente disminuye la precisión solapamiento es muy importante, lo cual hace muy
diagnóstica de la técnica y dificulta establecer un difícil encontrar un punto de corte útil, desde el
valor o punto de corte que sirva de referencia punto de vista clínico.

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Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario
Finalmente, tan sólo un trabajo ha analizado el valor
que pudiera tener el estudio del flujo venoso
intratumoral (12). En este trabajo, se observó que los
tumores malignos tienen más vasos venosos y éstos
presentan una velocidad de flujo mayor. Se demostró
que cuando se asociaba al estudio del flujo arterial se
incrementaba la sensibilidad diagnóstica del estudio
Doppler.
Doppler como parámetro complementario
Para mejorar la evaluación multiparamétrica de los
tumores ováricos se han descrito en los últimos años
varios modelos matemáticos mediante regresión
logística multivariante o el uso de redes neurales
artificiales (8,13). Ambos métodos permiten calcular la
probabilidad de malignidad de una tumoración
concreta, usando varios parámetros de manera
simultánea. La regresión logística tiene, además, la
ventaja de que nos permite identificar los parámetros
predictores independientes eliminando los que no
resultan útiles y, más aún, nos permite identificar el
peso específico de cada parámetro y su razón de
probabilidades (odd ratio).
Estos modelos han ofrecido resultados muy buenos
para discriminar tumores benignos y malignos, cuando
son evaluadas por los propios autores. Sin embargo,
cuando algunos de estos modelos logísticos han sido
aplicados prospectivamente por grupos independien-
tes, los resultados no han sido satisfactorios. No hay
estudios prospectivos con redes neurales artificiales.
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Esto puede explicarse por diferentes definiciones de
los criterios aplicados y demuestra que su uso por
diferentes grupos es complicado aunque se demuestre
un buen rendimiento cuando se aplica por el mismo
grupo de investigadores.
Doppler en el estudio del flujo tumoral total
Una aproximación diagnóstica distinta y más simple
es la valoración de la vascularización global de la
tumoración mediante el análisis del mapa color de la
tumoración. Para ello se emplea el Doppler color o el
Power Doppler. El Power Doppler o Doppler energía
es una técnica que presenta una serie de ventajas
respecto al Doppler color convencional como son: una
mayor sensibilidad al flujo de baja velocidad, una
mayor precisión en la determinación de la presencia o
no de vasos, ausencia de “aliasing” y una mejor
definición del vaso.
Guerriero y colaboradores (14) emplearon ésta
técnica siguiendo una metodología similar a la
propuesta por Buy (15), es decir, localizando flujo
central en la tumoración sin usar el estudio
velocimétrico. Obtuvieron una sensibilidad del 100%
con una especificidad del 83%. Un reciente estudio
multicéntrico realizado recientemente encontró que el
Power Doppler y el Doppler color convencional
presentaban similar precisión diagnóstica (85,7% vs
85,4%) aunque el power-Doppler era significativa-
mente más sensible que el Doppler convencional
(100% vs 87%) (16).
9. Schelling M, Braum M, Kuhn W, et al. Combined transvaginal B-mode and
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multivariante logistic regression analysis. Gynecol Oncol 2000; 77: 78-86.
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Tema 47:Maqueta Madre 08/02/12 15:17 Página 277

TEMA 47
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de la Patología Tumoral Ginecológica
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO

SCORES ECOGRÁFICOS Y DOPPLER EN LA
VALORACIÓN DE MASAS OVÁRICAS
Algunos autores han combinado las diferentes
características del estudio morfológico para diseñar
sistemas de puntuación que faciliten la evaluación de
los tumores ováricos.
Los scores ecográficos o sistemas de puntuación se
basan en el uso de unos parámetros ecográficos
(morfológicos y/o Doppler) a los cuales se les asigna
una puntuación según las características de los
mismos, dando una puntuación total final. Usando un
punto de corte concreto se clasifica la tumoración
como sospechosa o no.
El objetivo de estos sistemas de puntuación es
ofrecer un análisis semiobjetivo y favorecer que
examinadores menos expertos tengan un buen
rendimiento diagnóstico. Se han publicado varios
sistemas de puntuación en la literatura mundial (Figura
1).Todos ellos se basan en parámetros morfológicos.
En general, ofrecen una sensibilidad promedio del
89%, con una tasa de falsos positivos del 22% (1-5).

Granberg et al.2
0 1 2 3 4
Morphology
unilocular unilocular solid multilocular multilocular solid solid
Ultrasound finding
Sassone et al.5
Morphology 1 2 3 4 5
Inner wall structure smooth irregularities ≤3 mm papilarities >3 mm not applicable, mostly __
solid
Wall thickness (mm) thin (≤ 3) thick (> 3) not applicable, mostly __ __
solid
Septa (mm) none thin (≤ 3) thick (> 3) __ __
Echogenicity sonolucent lox echogenicity low echogenicity with high echogenicity
echogenic core;
mixed echogenicity
De Priest et al.6
0 1 2 3 4
Morphology
smooth (< 3 mm thick) smooth (> 3 mm thick) papilary projection (< 3 mm) papilary projection predominantly solid
Cystic wall structure
(≥ 3 mm)
< 10 10-50 > 50-200 > 200-500 > 500
Volume (cm3)
no septa thin septa (<3 mm) thick septa (3 mm to 1 cm) solid area (≥1 cm) predominantly solid
Septum structure

Lerner et al.7 0 1 2 3
Morphology smooth or small __ solid or not applicable papilarities ≥ 3 mm
Wall structure irregularities < 3 mm

Shadowing yes no __ __
Septa none or thin thick (≥ 3 mm) __ __
(< 3 mm)
Echogenycity sonolucent or low-level __ __ mixed or high
echo or echogenic core

Figura 1. Varios de los scores ecográficos propuestos en la literatura mundial

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Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento de la Patología Tumoral Ginecológica

Sólo algunos scores añaden parámetros Doppler. El OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

score de Kurjak es relativamente complejo (6 )y no ha
sido usado por grupos independientes al de los
autores. Más recientemente Alcázar y colaboradores
(7), han publicado un sistema de puntuación simple,
basado en un análisis de regresión logística (Figura
2). Estos autores han reportado una sensibilidad del
98%, con una tasa de falsos positivos del 7%.
Hasta la fecha ninguna otra prueba de imagen
como la tomografía axial computarizada (TAC), reso-
nancia magnética (RM) o tomografía de emisión de
positrones (PET) se ha mostrado superior a la
ecografía en el diagnóstico diferencial de los tumores
de ovario (9).

MANEJO CLÍNICO DE LAS MASAS ANEXIALES

Papilas Áreas
Flujo Velocimetría El manejo de las masas anexiales sigue siendo un
gruesas sólidas
tema importante para el clínico. El objetivo principal
0 No No No o periférico Otra
debe ser diagnosticar o excluir la presencia de una
Alta velocidad / tumoración maligna. Esto es importante para poder
2 Sí __ __
baja resitencia
tomar la decisión apropiada ya que, ante una
4 __ Sí Central __ tumoración sospechosa, la paciente deberá ser
remitida a un gineco-oncólogo, y si se describe una
tumoración benigna, la paciente podrá ser tratada
Figura 2. Sistema de puntuación en la valoración de masas ováricas
propuesto por Alcázar
mediante cirugía mínimamente invasiva por un
ginecológo general. También podremos evitar
intervenir lesiones funcionales asintomáticas o in-
INTEGRACIÓN DE LA EXPLORACIÓN cluso proponer una conducta conservadora, no
quirúrgica.
ECO-DOPPLER. DIAGNÓSTICO COMBINADO
Ante una tumoración anexial, hemos de tratar de
Como se menciona anteriormente, la combinación estimar el riesgo de malignidad asociado con la mayor
de la información morfológica y de la localización del precisión posible, puesto que ello repercutirá en su
flujo intratumoral es la aproximación más simple y la manejo posterior (Figura 4). La ecografía tiene un
que mejor rendimiento ofrece (Figura 3). Estudios papel relevante habiendo demostrado ser superior a
multicéntricos muestran que con esta aproximación la exploración física y a los marcadores tumorales a la
diagnóstica se alcanza una sensibilidad del 95% y una hora de diferenciar los tumores benignos y malignos
especificidad del 93% (8). de ovario (10,11).
Diversos estudios prospectivos demuestran que
algoritmos de decisión basados en datos ecográficos
Eco Morfológica ofrecen rendimientos excelentes, tanto en pacientes
asintomáticas como sintomáticas (12-14). Parece
No sospechosa Sospechosa evidente que el marcador CA-125 no añade
información útil a la ecografía y no se recomienda su
Power Doppler uso sistemático hoy día (15).
También parece segura la conducta expectante
antes lesiones quísticas simples en la paciente
Sospechosa No sospechosa
Vasos centrales
postmenopáusica asintomática no recomendándose la
Vasos periféricos
o
cirugía sistemática en estos casos (16).
flujo detectable Respecto a la seguridad del manejo conservador de
lesiones aparentemente benignas en la mujer
premenopaúsica una vez confirmada la naturaleza
Figura 3. Algoritmo para valoración de lesiones anexiales basado en la persistente de la lesión, son escasos los datos
ecografía morfológica y mapa color disponibles. Los resultados del único estudio con un
seguimiento suficientemente aceptable hasta la fecha
publicado sugieren que la conducta expectante puede
El uso combinado de datos morfológicos e índices ser válida en pacientes con lesiones menores de 6 cm
velocimétricos, tiene el inconveniente de la ausencia y que no deseen someterse a intervención quirúrgica
de consenso sobre qué índice usar y qué punto de (17).
corte emplear.

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TEMA 47
Riesgo
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Intermedio

Ginecólogo general
No necesidad Biopsia IO Ginecólogo general
Programación Quirófano Ginecólogo-Oncólogo disponible
Ginecólogo-Oncólogo
Laparoscopia avanzada
Laparoscopia avanzada
Biopsia IO disponible
Laparotomía
Programación Quirófano
Expectación Biopsia IO disponible
Programación Quirófano

Figura 4. Influencia de la estimación de riesgo en el manejo clínico de las masas anexiales

BIOPSIA IO: BIOPSIA INTRAOPERATORIA

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