Professional Documents
Culture Documents
EXAMEN NEUROVASCULAR
El examen físico del paciente con síndrome vascular resulta incompleto si se obvia la
detección de los signos y síntomas no neurológicos:
3. Pruebas funcionales: Tienen como fin poner en manifiesto trastornos clínicos que
no se producen espontáneamente.
a. Prueba de la hiperemia vascular: Se le pide al paciente que realice
movimientos activos amplios con sus miembros superiores, primero de un
lado y después del otro durante varios minutos. Esta prueba tiene como
objetivo explorar la existencia de una estenosis subclavia proximal, del lado
que se sospeche una estenosis subclavia, proximal al origen de la arteria
vertebral, podrán producirse síntomas del territorio vertebrobasilar (cefalea,
vómitos, vértigo, mareos).
b. Compresión de la arteria temporal superficial: Esta arteria es la rama de
la carótida externa más accesible a la palpación. La obstrucción de la
arteria carótida externa aumentara el flujo de la carótida interna. Si en la
carótida interna se ausculta un soplo que se sospecha pueda estar
causando una estenosis de la misma, dicho soplo aumentara de intensidad
si se consigue comprimir la carótida externa sin comprimir la interna. El
aumento de intensidad del soplo puede indicar estenosis carotidea.
c. Compresión carotidea: La compresión manual carotidea puede producir
síntomas en el territorio carotideo. Estos síntomas pueden traducir una
insuficiencia del territorio carotideo del lado contrario al que se realiza la
compresión.
d. Masaje del seno carotideo: Tiene como objetivo poner en manifiesto un
síndrome de hipersensibilidad del mismo (síndrome del seno carotideo).
Puede causar bradicardia e hipotensión. Un paciente con síndrome del
seno carotideo presenta sincopes con rotación de la cabeza.
e. Fondo de ojo: Se pueden observar las siguientes alteraciones.
i. Signos de hipertensión arterial: Adelgazamiento, aumento de
brillo y tortuosidad arteriolares, extravasaciones, hemorragias.
ii. Edema de papila: borramiento de bordes, desaparición de la
excavación papilar.
iii. Embolias de colesterol.
Aterotrombótic
oLacunar
(4,4%)
ISQUÉMIC (12,5%)
Cardioembólico
AC O (68,8%)* (33,5%)
Intraparenquim
V HEMORRÁ atosa (28%)
Subaracnoíde
GICO a (3,3%)
(31,1%)
*14% No se especifica causa.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN ETIOLOGÍA
El ECV isquémico se clasifica en los siguientes subtipos: arterioesclerótico de gran vaso,
cardioembólico, arteriosclerótico de pequeño vaso, secundario a otras causas y de
etiología incierta.
En la mayoría de los casos, el paciente es examinado luego de que han desaparecido los
síntomas. Como un alto porcentaje de estos pacientes pueden repetir estos accidentes o
sufrir un accidente constituido a corto plazo, se impone en toda persona que haya sufrido
un AIT el estudio neurovascular. Es importante destacar que, a pesar de su resolución
clínica completa, el 20% o más de los AIT muestran lesiones en la TAC, estas lesiones
son generalmente de tipo lacunar. Muchos de los AIT coinciden con crisis hipertensivas
que se asocian a ese tipo de lesión. Por lo general es de origen trombótico.
Caso clínico: “Paciente mayor, hipertenso con dificultad para articular la palabra, perdió
la fuerza muscular en la mitad del cuerpo, se orinó y desmayó. Posterior a unos minutos
el paciente está aparentemente sano, se recupera sin secuelas”
- ICTUS en evolución:
Es una disfunción encefalovascular aguda que se instala gradualmente o en etapas y
progresa de este modo a lo largo de 24 horas o más.
Estos son los casos más dramáticos, porque son aquellos que el médico, al asistir a su
instalación gradual, puede eventualmente lograr revertir, si efectúa un rápido estudio y
decisión terapéutica de la situación del paciente.
Enfermedad grave, con elevada mortalidad y secuelas. Supone 15 - 20% de todos los
ICTUS.
CLASIFICACIÓN:
- Hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa (hematomas profundos):
Es una colección de sangre localizada en el tejido cerebral, originada por la rotura no
traumática de un vaso sanguíneo, casi siempre arterial. Asientan en regiones putaminal o
putámino-capsular, pudiendo extenderse hacia la capsula externa y claustro o hacia el
istmo del temporal. Otros hematomas profundos se observan en regiones talámicas.
Estos hematomas tienen frecuentemente extensión ventricular.
Supone el 10% de todos los ictus. Mortalidad elevada (20%-50%). Importantes secuelas:
sólo 1/5 de los supervivientes será independiente a los 6 meses.
Indeterminada (10%)
× CAUSAS
o Hipertensión arterial: Es la causa más frecuente de hemorragia cerebral. Todo
paciente que no tenga una malformación vascular y sufra una hemorragia cerebral
es casi siempre hipertensos. La hemorragia se produce por ruptura de la pared
arterial como consecuencia del aumento de la presión endovascular.
- Hemorragia subaracnoidea:
Es la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo, situado
entre la aracnoides y la piamadre, en el que se encuentra el líquido cefalorraquídeo. Se
denomina HSA primaria cuando el sangrado se inicia en dicho espacio; secundaria
cuando procede de otro espacio meníngeo, el parénquima cerebral o el de sistema
ventricular, y espinal cuando se inicia en el espacio subaracnoideo espinal o medular.
Tiene una incidencia de 10-15 nuevos casos por cada 100.000hab y año. Representa
entre el 5%-10% de todas las enfermedades vasculares cerebrales. La incidencia de HSA
es mayor en el sexo femenino y predomina entre los 40-60 años, aunque puede ocurrir en
edades extremas.
× CAUSAS:
o Los aneurismas arteriales (85%) son las principales causas de la HSA
espontánea. Los aneurismas saculares son los más frecuentes, localizados en
áreas de bifurcación de las grandes arterias de la base del cráneo, como la unión
entre las arterias comunicante anterior y cerebral anterior, comunicante posterior y
carótida interna (Poligono de Willis), bifurcación de los troncos principales de la
arteria cerebral media, o en la punta de la arteria basilar.
o Las malformaciones vasculares son la causa de HSA en el 5-6% de los casos
(aneurisma arteriovenoso, angioma cavernoso, angioma venoso, telangiectasia
capilar).
o Alteración de la coagulación: trastorno de la coagulación, tratamiento
anticoagulante, leucemia, coagulación intravascular diseminada).
o Otras alteraciones de la pared vascular: arteriosclerosis, arteriopatía no
inflamatoria (disección, amiloide, moya-moya), inflamación (fiebre reumática),
infección (endocarditis, sepsis, meningitis, encefalitis), tóxicos y drogas (cocaína,
anfetaminas).
o Tumor intracraneal o espinal, primario o metastásico.
× CLINICA
o Puede estar precedida en un 20-30% de los pacientes de síntomas prodrómicos
que orientan sobre la existencia y la localización de un aneurisma.
o Una cefalea centinela intensa, sin síntomas o signos de focalidad neurológica,
puede preceder en días o semanas a una HSA grave.
o El síntoma inicial más frecuente es una cefalea brusca, muy intensa, localizada o
generalizada, espontanea en la mayoría de pacientes, o desencadenada por un
esfuerzo físico (20%); generalmente se irradia a la columna vertebral.
o Náuseas, vómitos.
o Agitación, confusión, disminución transitoria del nivel de conciencia, crisis
epilépticas.
o Sintomas neurológicos focales: paresia, hipoestesia, afasia, alteración visual,
diplopía y ataxia.
o Rigidez de la nuca, acompañada o no de los signos de de Kernig y Brudzinski;
puede estar ausente en los pacientes en coma.
o Síntomas de origen pseudotumoral: parálisis compresiva del III par craneal en
aneurismas de AcoP; Parálisis del VI par craneal; Defectos visuales campimétricos
(nervio óptico y quiasma).
o Soplo orbitario o en la superficie del cráneo (malformación arteriovenosa)
o Al fondo de ojo: edema de papila y hemorragia prerretiniana o subhialoidea en la
capa más superficial de la retina.
o Hipertermia, leucocitosis, hiperglucemia, alteraciones electrocardiográficas y un sx
de inmunodepresión en relación con el aumento de catecolaminas por el estrés
producido por la HSA.
o Según cuales sean la alteración de la conciencia, el sx meníngeo y el déficit foca,
la HSA se clasifica en cinco grados: