Odontopediatría Integral 10mo semestre

Dra. Andrea Véliz 31 de Julio 2014

Primer Molar Permanente

En niños la raíz está incompleta y el diente permanente joven está en formación radicular. En el proceso
de maduración se prolonga la raíz y el proceso de cierre apical tarda de 3 a 4 años desde que el diente
es erupcionado en boca. Los dientes permanentes, maduros, se caracterizan por un desarrollo radicular
completo, mientras que los permanentes jóvenes se distinguen por su erupción reciente y un desarrollo
radicular apical incompleto.

Dientes permanentes: los incisivos, caninos y premolares son formados al 4ºmes de VIU, hacia lingual o
palatino de los gérmenes temporales en desarrollo.
Los gérmenes molares se forman por una proliferación independiente de la lámina dental.
La calcificación del 1er molar permanente empieza en el nacimiento por la cúspide mesiovestibular,
comienza desde el vértice y avanza hacia apical. Termina a los 2 1/2 a 3 años de vida. La maduración del
esmalte ocurre hasta 2 años después de la erupción.

El primer molar permanente aparece a los 5,5 a 7 años. A las niñas entre 5,5 a 6 años y a los niños entre
6,1 a 6,5 años

¿Por qué es importante?

o Inicia el 2do levante fisiológico de la oclusión, estimula el desarrollo cráneo facial y sirve de
orientación a los demás dientes
o Es una de las llaves de la oclusión
o Determina el patrón de masticación durante toda la vida
o Trascendente al realizar la mayor parte del trabajo de masticación y trituración de los alimentos
o Influye en el desarrollo cráneo facial

Riesgo
1. Muy susceptible a caries dental por:
 Pasa desapercibido: los padres no saben que el diente apareció
 Anatomía: morfología oclusal compleja con cúspides numerosas, fosas y surcos.
 Es más permeable
 Dieta de los niños: en la enseñanza básica no tienen hábitos dietéticos ni recordatorio sobre
lavarse los dientes.
 Exposición al ambiente ácido bucal antes que los otros dientes
2. Está sometido a factores de riesgo que lo hacen más susceptible al inicio y avance de la caries
dental y a su vez con la consecuente destrucción y pérdida temprana.

Valentina Morales Castro

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Dra. Andrea Véliz 31 de Julio 2014

Consecuencias de Pérdida prematura

- Disminución de función masticatoria
- Extrusión diente antagonista Oclusión traumática
- Se pierde la guía de erupción de dientes vecinos (desviación)
- Trastornos periodontales por trauma durante la masticación (por empaquetamiento de alimento
o contactos oclusales traumáticos).

 Diferencias diente permanente joven y diente definitivo

Ápice cerrado en diente permanente

Características clínicas DPJ

- Está parcialmente erupcionado
- Coronas expulsivas
Es difícil colocar un plano por el proceso de erupción.
- Anatomía muy marcada
- Surcos y fosas muy profundas
Características Radiográficas
- Rizogénesis incompleta
- Foramen abierto
- Ausencia de LPA
Características Anatómicas:
- Cámara pulpar amplia
- Cuernos pulpares prominentes
- Canales amplios en sentido vestíbulo lingual que en mesio distal.
- Paredes delgadas y divergentes
- Foramen amplio

Esmalte
En 1 o 2 años madura, está permeable aún
Cuando recién erupciona es susceptible a caries

Dentina
Dentina 1ria y 2ria tiene muchos túbulos dentinarios
amplios. Permite el ingreso de microorganismos y
toxinas. Más tarde aparece la 3ria y la reaccional, y
los túbulos obliterados

Pulpa
Cavidad pulpar amplia
Vasos sanguíneos amplios
Inervación abundante
Pocas fibras colágenas

Valentina Morales Castro

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Dra. Andrea Véliz 31 de Julio 2014

Cambios pulpares con la edad

o Formación de continuidad de dentina 2ria, a lo largo de la vida reduce poco a poco el tamaño
de la cámara pulpar y los conductos radiculares
o Disminuye la celularidad
o Se oblitera la cámara y conductos, menos fibras colágenas.
o Menor número y tamaño de odontoblastos, desapareciendo en algunas áreas
o Se reducen los vasos sanguíneos y nervios
o Aumenta la dentina peritubular, esclerosis dentinaria y número de tractos muertos

Cambios Funcionales con la edad

DPJ
- Gran capacidad defensiva
- Pulpa altamente reaccional al completar la rizogénesis
Adulto
- Escasa o nula capacidad defensiva
- Atrofia pulpar senil.
- Menor número de células inmunes
- Disminución de la sensibilidad a los diferentes estímulos

Patologías que afectan al primer molar

 Caries
 Ocurre por la anatomía en primeros molares, dada fosas y fisuras profundas.
 Periodo de maduración: Maduración del esmalte es de aproximadamente dos años post erupción
(aumento en la dureza del esmalte y disminución de la permeabilidad)
 Dieta alta en hidratos de carbono
 Higiene deficiente
 Desconocimiento de los padres de su erupción

 Anomalías del desarrollo

Hipoplasia
Hipocalcificaciones
Tiene menor prevalencia que la caries dental

Objetivos del tratamiento de DPJ

 Conseguir desarrollo radicular y cierre apical
 Mantener vitalidad pulpar
 Mantener su función
Si es necesario, realizar posteriormente un tto endodóntico

Protección y Prevención

Evaluar inicialmente, la de riesgo e indicadores

- Control del medio: educación a los padres que a veces confunden el molar con un diente de
leche, IHO, asesoramiento dietético, consumo de agua potable.
- Protección y prevención específica: sellantes y fluoruros (tópicos u otros)

Valentina Morales Castro

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Diagnóstico pulpar
Historia clínica
Examen clínico
Examen radiográfico

Historia de dolor
Dolor espontáneo
Dolor provocado
Sensible a la masticación
Tiempo

Examen clínico
Detección y diagnóstico ICDAS: pérdida de estructura
Aspecto visual
Pruebas de sensibilidad
Valoración directa de la pulpa

Examen radiográfico
Cuando hay sospecha de caries profunda se pide radiografía, usualmente periapical

Diagnóstico pulpar
 Pulpa normal
 Pulpitis reversible
 Pulpitis irreversible (sintomática/asintomática)
 Pulpa necrosada

Consideraciones diagnósticas
I. Edad
OMS:
2-9 años es niño
10-19 años es adolescente
De 3 a 14 años están en riesgo, y los más pequeños requieren que se complemente con los padres
(dificultad de anamnesis, adaptación y manejo).
Hay factores sicológicos que juegan un rol en la percepción real de la sintomatología que incidirán en el
diagnóstico.

II. Test para diagnóstico pulpar

DPJ: directa relación entre el grado de desarrollo radicular y la respuesta a los test de vitalidad. A
medida que el diente madura, los test se van haciendo más fidedignos porque hay cierre completo
de la raíz. El test más fidedigno es el de la cavidad.
Hay distintos grados de fidelidad, porque en un niño es difícil determinar si molesta, duele, etc.
Test: Térmico, eléctrico, de la cavidad, por anestesia

III. Examen radiográfico

Un DPJ presenta rizogénesis incompleta, foramen abierto y ausencia de LPA. Se ve a nivel apical
Detecta lesiones

Valentina Morales Castro

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Dra. Andrea Véliz 31 de Julio 2014

Reacción pulpar a la caries

Si tenemos una caries, la dentina está conectada a la pulpa. El diámetro de los túbulos aumenta mientras
más cerca estén de la cámara pulpar (recordar que el DPJ tiene cámara amplia y conductos amplios). Los
productos de desecho se disuelven rápido también.
La caries es una infección localizada destructiva y progresiva de la dentina. Sin control puede llegar a
necrosis pulpar.
Los productos y subproductos bacterianos procedentes de la disolución de los componentes orgánicos e
inorgánicos median los efectos de la caries dental sobre la pulpa.

Hay tres reacciones básicas que tienden a proteger a la pulpa frente a la caries:
- Descenso de la permeabilidad dentinaria
- Formación de dentina terciaria
- Reacciones inflamatorias inmunológicas

> ¿Cómo responde la pulpa frente a una agresión?

Se tiene un proceso reparativo. Se forma dentina

Reparación
Formación dentina 3ria
- Dentinogénesis reaccionaria: Lesiones de caries de progresión moderada, cuando los
odontoblastos sobreviven después de los estímulos
- Dentinogénesis reparativa: Lesión más intensa que conduce a la muerte de los odontoblastos.
Células tipo odontoblastos

Cómo proteger la pulpa (ICDAS >3)

 Causar mínima irritación adicional a la pulpa/no interferir en la cicatrización normal (factor clave
del éxito de un tratamiento restaurador)
 Mínima intervención operatoria
 Evitar irritación física durante los tratamientos restauradores: calor (fresas/irrigación), desecación
o vibración.
 Cuidado con la desecación y el grabado (no perjudicial en cavidades superficiales)
 Usar agentes protectores pulpares: La dentina expuesta durante cualquier preparación mecánica,
excavación cariosa o fractura coronal debe ser protegida para sellar los túbulos dentinarios y
proteger así la pulpa

¿Por qué hacer tto conservador en DPJ?

o Si es una caries pequeña, se actúa con precaución

o Si es una caries profunda, colocar protector pulpar
o Tratamientos conservadores: buenos candidatos para tratamientos que persiguen la cicatrización
pulpar por su mayor perfusión apical, lo que confiere mayor capacidad a la pulpa para reaccionar
adecuadamente a diversas agresiones.

Manejo de lesiones de caries

a) Caries esmalte => sellante terapéutico  RC + sellante (Cavitación)
b) Caries dentina superficial => restauración adhesiva  amalgama (depende del riesgo del paciente)
c) Caries media profunda => restauración adhesiva + protección pulpar  amalgama + protección pulpar

Valentina Morales Castro

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Dra. Andrea Véliz 31 de Julio 2014

Se debe eliminar sólo la caries y luego la restauración dependiendo de las indicaciones técnicas de cada
material, dando importancia al sellado.
Siempre notar si es una caries activa o detenida, porque puede ser un surco teñido, evaluar el riesgo de
caries

Materiales de restauración

i. Vidrio Ionómero
Ventaja
> Biocompatibilidad
> Liberación de flúor
> Buena adhesión a dentina
> Fácil manipulación

Desventaja
> Su sensibilidad hídrica al momento del fraguado
> Baja resistencia a la abrasión
Indicado como base cavitaria, restauración intermedia y sellante de fosas y fisuras en dientes
parcialmente erupcionados.
Se considera material Semi-permanente No se usa de restauración permanente, sí como base, en
técnicas de ART, sellante cuando está el diente parcialmente erupcionado.

ii. Resinas Compuestas

Ventajas
> Manejo y estética
> Baja conductividad térmica
> Preservación de tejido

Desventaja
> Sensibilidad a la humedad
> Contracción de polimerización

iii. Amalgama
Sella interfase de unión y evita micro filtración
- Alta conductividad térmica (requiere base cavitaria)
- No estética, requiere conformación cavitaria

iv. Hidróxido de calcio/protección pulpar

- No fraguables o puros (polvo para mezclar o mezclado)
- Fraguables (pasta-pasta o fotopolimerizable)

Propiedades
> pH Alcalino
> Estimula producción de tejido calcificado
> Biodisponible
> Baja resistencia mecánica

Valentina Morales Castro