CONSTANCIA DE DIVULGACIÓN DE RIESGOS PRIORITARIOS

OBRA / SEDE:
NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA
CARGO: TRABAJA CON EL CONSORCIO : SI __ NO:__ Nombre Contratista:
Fecha de nacimiento: Edad: Fecha de Ingreso: Fecha de Retiro:
Cuidad: Barrio: Dirección: Teléfonos:
Celular: EPS: ARL: AFP: CAJA
EXAMEN DE NGRESO: SI__ CERTIFICADO DE ALTURAS: SI__ NO__ CERTIFICADO DE CONFINADOS: MATRICULA ELECTRICISTA : SI__ CALIFICACION EN SOLDADURA:
NO__ FECHA: FECHA : SI__NO__ FECHA : NO__ FECHA: SI__ NO__ FECHA :
 CONSTANCIA DE DIVULGACIÓN DE RIESGOS PRIORITARIOS

DIVULGACION DE RIESGOS E IMPACTOS PRIORITARIOS

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FISICO MECANICO QUIMICO FISICOQUIMICO PSICOLABORAL
Ruido Atrapado por o entre Gases y vapores Incendio Intralaborales

Vibraciones Golpeado por o contra Sustancias líquidas Explosión Extra laborales

Presiones anormales Proyección de partículas Sustancias solidas BIOLOGICO Individuales

Radiaciones ionizantes Contacto con elementos abrasivos ELECTRICO Contacto con macro organismos PUBLICO

Situación de orden
Radiaciones no ionizantes Contacto con elementos corto punzantes Contacto con electricidad estática Contacto con micro organismos
público

Temperaturas extremas Caída desde altura Contacto directo CARGA FISICA Tránsito
Iluminación deficiente Caída al mismo nivel Contacto indirecto Movimiento repetitivo

Iluminación en exceso Contacto superficies con temperaturas extremas Aplicación de fuerza

Posturas
AMBIENTAL
Contaminación del agua por Aumento en la cantidad de residuos a manejar y Contaminación del aire por COV,
Contaminación del aire
sustancias Toxicas contaminación del suelo Nox, Sox, CO2
Alteración del paisaje/
Contaminación del suelo, por Alteración Fauna
Contaminación del agua
Reducción de la cantidad de residuos a disponer Molestias a la comunidad problemas en la disposición y
superficial por Sólidos.
formas de almacenamiento
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CONSTANCIA DE DIVULGACION Y COMPROMISOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - MEDIO AMBIENTE Y CONSENTIMIENTO DE

PRUEBAS:
Declaro que recibí una inducción completa sobre el funcionamiento de la empresa, los derechos y deberes que tengo con la organización, el sistema de gestión integrado, los riesgos a
los cuales estaré expuesto en mi trabajo, los impactos ambientales del mismo y las formas de prevenirlos, Al igual declaro que estoy capacitado (a), para cumplir mi labor como me fue
asignada de una manera segura mediante el cumplimiento con mis responsabilidades y autoridades SST, parcial a esto me comprometo a cumplir con estándares, procedimientos, y otras
normas de seguridad, salud en el trabajo y medio ambiente, a utilizar durante mi labor los implementos de protección personal y seguridad que me han asignados, informarle a mis jefes
inmediatos o al personal de SST la requisición o cambio de ellos. Igualmente me comprometo a informar accidentes, incidentes y los riesgos que puedan poner en peligro mi integridad
física, mental, social y las de mis compañeros, dentro del lugar de trabajo y los impactos ambientales que puedan ocasionar afectación al medio ambiente.
Conozco y he sido informado sobre el reglamento de higiene y seguridad industrial, política SGI, objetivos del SGI, política de prevención de tabaquismo, alcoholismo y
sustancias psicoactivas. Igualmente autorizo la realización de la prueba con el alcoholímetro y drogas, para evidenciar el ingreso y / o laborar bajo los efectos o consumo en el lugar de
trabajo, las cuales se llevaran a cabo en la fecha y hora establecida por la en la empresa en las instalaciones de trabajo.
He sido informado que al momento de mi retiro, debo dirigirme a la oficina de mi empleador para solicitar la orden del examen médico ocupacional de retiro, para el cual tiene quince (15)
días hábiles a partir de recibo de la orden.
Yo: ______________________________________________Identificado (a) con CC._______________________, Firmo ____________________________________
Testigo (Nombre): _________________________________________ Firma_______________________________ Fecha:___________________________________