Professional Documents
Culture Documents
înregistrare SC
Localitatea .................................... CNP pacient
Unitatea medicală .........................
Ambulatoriu
Ingrijiri la domiciliu
Centru de zi
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Aparținători:
NUMELE ...................................................... Grad de rudenie ............................................... Telefon de contact .........................................
1
Diagnosticul principal la ieșirea din serviciu: ..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ..............................................................................
Starea la ieșirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
2
........................................................................................................................................................................................
ANAMNEZA: .................................................................................................................................................................
.......................
a) Antecedente heredo-colaterale
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
ISTORICUL BOLII:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
4
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Status de performanță
ECOG...................................................................
0 1 2 3 4
Complet activ; capabil să Restricţii în îndeplinirea Mobil şi capabil să se Parţial capabil să se Imobilizat complet la pat
ducă la bun sfârşit activităţilor fizice îngrijească singur, dar îngrijească singur; sau în scaun; nu se poate
activităţile desfăşurate solicitante, dar mobil şi incapabil să muncească; imobilizat în scaun sau la îngriji singur deloc
înainte de a se îmbolnăvi capabil să desfăşoare treaz şi activ mai mult de pat peste 50% din timpul
munci uşoare sau 50% din timpul efectiv efectiv
sedentare (ex. muncă de
birou)
Starea de nutriţie: Normală Precașexie Cașexie
Pierdere în greutate Nu Da
Câte kg? ................ In ce interval? ............................ Greutatea actuală .................... Inălțimea .................
Procentul de pierdere ponderala [automat - kg pierdute x 100/(kg pierdute + G actuala)] ................................................................
Indicele de masă corporală (automat Gactuala kg/H 2m) ................................................................
Concluzii ...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Starea de conştienţă: ............................................................................................................................................................................................
”Credeți că pacientul a fost mai confuz în ultimul timp?” Nu Da Nu știu
Tegumente și Mucoase ................................................................................Temperatură ....................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos ......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar ...............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Sistem muscular......................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular .........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat respirator .................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat cardiovascular: AV .................................................. Bătăi/ min. TA ............................. mmHg
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat digestiv ...................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat uro-genital ..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ
..........................................................................................................................................................................................................
5
Evaluare iniţială Reevaluare Data (zz/ll/aaa) / /
SIMPTOME ȘI SEMNE
Se va nota intensitatea semnelor și simptomelor scala SAV sau scală verbală (ușoară, moderată, severă, neprecizată), după caz
6
dietă
Capabil de autoîngrijire da nu
7
Evaluare iniţială Reevaluare Data (zz/ll/aaa) / /
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
……………………………………………….….
………………………………………………..…
…………………………………………………..
Mecanism probabil
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
8
EVALUARE PSIHO-EMOȚIONALĂ
Evaluare iniţială Reevaluare Data (zz/ll/aaa) / /
Colaborare cu:
1. Pacientul Compliant la tratament 2. Familia: Suport pentru bolnav
:
Cooperant la îngrijiri Colaborare cu echipa medicală
Comunicarea cu pacientul și familia:
1. Incapacitate fizică/psihică .....................................................................................................................................
2. Ințelegerea bolii de către pacient:
a) Ce înțelege pacientul despre boală și stadiul acesteia:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Ințelegere deplină
Ințelegere parțială
Pacientul nu înțelege
b) Pacientul are informațiile necesare pentru a înțelege boala:
Da
Nu
c) Pacientul dorește mai multe informații
Da
Nu
3. Ințelegerea bolii de către familie:
a) Ce știe/înțelege familia despre boala actuală a pacientului
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Ințelegere deplină
Ințelegere parțială
Nu înțelege
Pacientul nu comunică cu familia, nu știe care este înțelegerea familiei
b) Pacientul discută deschis despre problemele actuale de sănătate cu familia
Da
Nu
c) Există obstacole în comunicarea deschisă în familie sau între pacient și personalul medical
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Comunicare deschisă a pacientului în familie și cu personalul medical
Conspirația tăcerii este prezentă între familie și medic
Conspirația tăcerii este prezentă între pacient și medic
4. Reacții emoționale la boală, la consecințele acesteia și opțiunile terapeutice
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. ”Vă simțiti deprimat”?
.........................................................................................................................................................................................
6. Persoane cu risc de decompensare emoțională în familie
.........................................................................................................................................................................................
Recomandare pentru asistență psihologică
Pacient accept / refuz ……………………………………………………………
Aparținători accept / refuz
……………………………………………………………
9
7. Luarea deciziilor:
a) In ultimele săptămâni/luni au apărut modificări de tratament sau decizii noi legate de tratamentul pentru boala
actuală? Care au fost acestea?
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Preferința pacientului pentru decizie autonomă participativă
Preferința pacientului pentru decizie paternalistă (medicul decide și informează pacientul)
Preferința pacientului pentru delegarea deciziei către familie și medic
10
EVALUARE STARE SOCIALĂ
Condiții de locuit:
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Status financiar:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Alte aspecte sociale
..........................................................................................................................................................................................
Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă, etc.)
.........................................................................................................................................................................................
OBSERVAȚII
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
11
COORDONAREA ÎNGRIJIRII
Discutarea pacientului în intâlniri interdisciplinare
Data Problema Concluzii
12
INVESTIGAȚII PARACLINICE:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
EPICRIZA:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Data: ...............................................................
Medic ......................................................
Departament / Secție .......................................................
Semnătura și parafa medicului .......................................................
13
MEDICAȚIE Data /
Semnătura
Prescriere regulată Ora
Medicație: L – Lipsă; I – Incapacitate; R - Refuz
Medicație Forma de prezentare
14
MEDICAȚIE Data /
Semnătura
Prescriere regulată Ora
Medicație: L – Lipsă; I – Incapacitate; R - Refuz
Medicație Forma de prezentare
15
Alergii medicamentoase: ............................................................................................................................
Medicație la nevoie Data Ora Doza Cale Semn. Data Ora Doza Cale Semn.
Medicație Doza
Medicație Doza
Medicație Doza
Medicație Doza
Medicație Doza
Medicație Doza
Medicație Doza
Medicație Doza
16
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ÎN ECHIPA INTERDISCIPLINARĂ
Profesie/
Data Evoluție / Intervenție
Semnătura
17
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ÎN ECHIPA INTERDISCIPLINARĂ
Profesie/
Data Evoluție / Intervenție
Semnătura
18