UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………….. RS : .................................

N I M : ………………. Ruangan : …………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam : ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. RM : ……………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : ………………………………………………
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ………………………………………………
Kebiasaan berobat : ………………………………………………
Alergi : ………………………………………………
Kebiasaan merokok/alkohol : ………………………………………………

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : ……………………………………………………………
...………………………………………………………….
Riwayat keluhan utama : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
…….……………………………………………………..
1
 Upaya yang telah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….…………………………………………………………..
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….………………………………………………………….

1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram:

1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt HR:….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
………………………………………………………………………………..
Trachea :
………………………………………………………………………………..
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi …………………………
 ronchi : lokasi …………………………
 rales : lokasi …………………………
 crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites tdk ada
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
3
 Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) …………………………………………………………………...
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ……………………………………………………………………
- kanan : ……………………………………………………………………
Penciuman : ……………………………………………………………………
Pengecapan :  manis: …………  asin: ………………  pahit: …………...
Penglihatan :
- kiri : …………………………………………………………………...
- kanan : ……………………………………………………………………
Perabaan :  panas: …………  dingin: ……………  tekan: ………….
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………..
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : ……………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Rectum : ……………………………………………………………
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………
Diet khusus: ………………………………………………………………………………

4
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
Tulang belakang : ………………………………………………………………..
Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : ………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………

5
 Perempuan :
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)

3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain

6
3.4 Istirahat dan aktivitas:
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............ jam …......... s/d jam …............
Tidur Malam lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............ jam …......... s/d jam …............
Gangguan Tidur

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............ jam …......... s/d jam …............
Jenis Aktifitas

Tingkat
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….

7
 Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) …………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
……………...................................................................................................................

5.2 X Ray :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
………….......................................................................................................................

5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
5.4 EKG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................

8
VI. TERAPI
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
……………………...…………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.

9
 ANALISA DATA

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

10
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

11
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ............................................................................................................................................................................................................

.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

12
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

13
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

14
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

15
 E VALUAS I

Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

16