Adaptación metabólica al ayuno versus respuesta

metabólica al estrés. (TratNutri-IV)

3. Estrés.
3.1 Concepto
Proceso patológico de gravedad suficiente para desencadenar respuesta para proporcionar
sustratos energéticos para mantener funciones vitales y recuperar órganos lesionados.
Cambios metabólicos para aumentar disponibilidad de glucosa, AA, y AG. Aun cuando se mantenga
ingesta de nutrientes. Se desencadena por liberación de citokinas y cambios neuroendocrinos, que
incluyen activación de eje hipotálamo-hipo-fiso-adrenal, hipersecreción de prolactina y GH en
presencia de bajos niveles circulantes de IGF-I y descenso en actividad de ejes tiroideo y gonadal.

Citokinas: Podemos comenzar por definir a las citokinas, en forma amplia, como un conjunto de moléculas proteicas para la comunicación
intercelular, que juegan un papel fundamental en la regulación de una gran variedad de procesos: las respuestas inflamatorias, mecanismos
inmunes inespecíficos, respuesta inmune específica, desarrollo embrionario y diferenciación celular, remodelaje de tejidos (ej. cicatrización vs.
reparación), hemopoyesis, y otros. Como familia de moléculas, las citokinas comparten la característica de ser glicoproteínas pequeñas,
producidas por muchos tipos celulares, y que actúan - potentemente- de modo autocrino (sobre la misma célula que las produjo), paracrino
(sobre células cercanas), o endocrino (a distancia), también sobre una gran variedad de células del organismo. Todo esto lo realizan las citokinas
a través de receptores específicos de membrana en las correspondientes células "blanco".

Eje hipotálamo-hipo-fiso-adrenal: El Eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (Eje HHA) es un conjunto complejo de influencias directas e
interacciones retroalimentadas entre el hipotálamo, una parte del cerebro hueca con forma de fuelle, la glándula pituitaria, una estructura en
forma de haba localizada bajo el hipotálamo y la glándula adrenal o suprarrenal

Prolactina: Péptido secretado por adenohipófisis que favorece el desarrollo de la mama femenina y la secreción de leche.

IGF-1: El IGF-1 es un mediador principal de los efectos de la hormona del crecimiento (GH). Es una hormona polipeptídica segregada en
múltiples tejidos por efecto de la hormona de crecimiento (GH). Es responsable de parte de las acciones de la GH y además tiene efecto
hipoglucemiante y anabolizante

3.2 Metabolismo de los principios inmediatos en situación de estrés

Dos fases: ebb (hipodinamica) y flow (catabólica)

3.2.1 Fase ebb

Comienza inmediatamente tras agresión y dura 24-72 horas. Hay hipercatabolismo por lo tanto gran
disponibilidad de sustratos, que no se usan adecuadamente por disminución de la perfusión y
oxigenación de los tejidos secundaria a la reducción del volumen sanguíneo y gasto cardiaco. Debido
a esto desciende consumo tisular de oxígeno, actividad metabólica y por lo tanto baja temperatura
corporal.
Gasto cardiaco: El gasto cardíaco es la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta cada minuto. También es la cantidad de
sangre que fluye por la circulación y uno de los factores más importantes que deben tenerse en cuenta en relación con la circulación, ya que
es la suma de los flujos sanguíneos de todos los tejidos del organismo.
Tisular: de los tejidos del organismo o relacionado con ellos

Perfusión: La perfusión o perfusión tisular es el paso de un fluido, a través del sistema circulatorio o el sistema linfático, a un órgano o un
tejido

Proteínas reactantes de fase aguda: Las proteínas plasmáticas que sufren alteraciones durante la inflamación, se conocen como reactantes
de la fase aguda. Este grupo proteico juega un importante papel en el complejo proceso de la inflamación. Los cambios en su concentración
plasmática, responden a un aumento en la síntesis por parte de hígado, no permiten conocer ni la ubicación, ni las causas de la reacción
inflamatoria pero constituyen una excelente herramienta.

a) Hidratos de carbono: incrementa glucogenolisis hasta que se agota glucógeno, en ese

momento se pone en marcha gluconeogénesis ya al final de la fase ebb. La glucosa obtenida
entra a glucolisis anaerobia, generando ácido láctico.
Glucogenolisis requiere:
1. Eliminación de la glucosa de los extremos no reductores del glucógeno.
2. Hidrólisis de los enlaces glucosídicos _(1,6) en los puntos de ramificación del glucógeno

b) Proteínas: aumenta catabolismo proteico y liberación de AA, estos serán empleados a nivel
hepático en síntesis de proteínas reactantes de fase aguda y, más adelante, en
gluconeogénesis. La proteólisis no disminuye con el tiempo como en ayuno, dándose
pérdida de masa muscular, afectando enzimas y otros péptidos con funciones vitales.

La gluconeogénesis: la formación de moléculas nuevas de glucosa a partir de precursores que no son carbohidratos, ocurre principalmente
en el hígado. Los precursores son el lactato, el piruvato, el glicerol y determinados alfa-cetoacidos (moléculas que derivan de los aminoácidos).
Solo leucina y lisina no son glucogénicos.
De todos los aminoácidos que pueden convertirse en intermediarios glucoliticos (moléculas denominadas glucogenicas), la alanina es quizá el
más importante. Cuando el musculo en ejercicio produce cantidades grandes de piruvato, parte de estas moléculas se convierten en alanina

Después de su transporte al hígado, la alanina se reconvierte en piruvato y luego en glucosa. El ciclo glucosa-alanina

c) Lípidos: Aumenta catabolismo de triglicéridos, generando glicerol y AG, el primero se usa

como sustrato en la gluconeogénesis. Los segundos al no poder ser oxidados por tejidos
debido a hipoperfusión e hipoxia tisular, participan en cetogenesis a nivel hepático. Cuerpos
cetónicos obtenidos sirven de sustrato energético a tejidos periféricos y atenúan un poco
proteólisis, lo que ayuda a superar la fase ebb.
Cuerpos cetónicos La mayor proporción de la acetil-Coa que se produce durante la oxidación de los ácidos grasos se utiliza en el ciclo del
ácido cítrico o en la síntesis de isoprenoides. En condiciones normales, el metabolismo de los ácidos grasos está regulado con tanto cuidado
que solo se producen pequeñas cantidades sobrantes de acetil-CoA. En un proceso que se denomina cetogénesis, el exceso de moléculas
de acetil-CoA se convierte en acetoacetato, alfa-hidroxibutirato y acetona, un grupo de moléculas que se denominan cuerpos cetónicos.

3.2.2 Fase flow

Se produce una transición progresiva a esta fase a medida que aumenta gluconeogénesis y
captación tisular de oxigeno gracias a la recuperación de volumen sanguíneo y gasto cardiaco.

Mejor oxigenación de tejidos se traduce a mayor actividad metabólica, y mayor gasto metabólico
basal, favorece termogénesis que a su vez incrementa GEB. Efectos opuestos a la primera fase.

a) Hidratos de carbono: hiperglucemia a causa de gluconeogénesis, mayor captación de

glucosa, niveles de insulina plasmática se elevan por hiperglucemia e insulina-resistencia,
favorecida por hormonas contrarreguladoras y citoquinas pro inflamatorias (especialmente
IL-6 y FNT-alfa).

Contrarregulación: Defensa del organismo cuando las concentraciones de azúcar en sangre son demasiado bajas. La secreción de
las hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, hormona de crecimiento y cortisol) se incrementa cuando el nivel de glucosa en
sangre se encuentra demasiado bajo.

b) Proteínas: persiste incremento en síntesis de reactantes de fase aguda y catabolismo

proteico. Aminoácidos obtenidos son fundamentalmente alanina y glutamina que son
destinados a gluconeogénesis, sobre todo alanina. La glutamina es un sustrato excelente
para mucosa intestinal y células de sistema inmune. Catabolismo de masa magra
favoreciendo acidosis metabólica, desnutrición previa o reposo prolongado. Produciendo
pérdida de masa muscular y balance nitrogenado negativo por incremento de excreción de
nitrógeno ureico. En ayuno prologando el catabolismo proteico está atenuado y no aumenta
excreción urinaria de nitrógeno.
proteínas de fase aguda: grupo de proteínas plasmáticas, estructural y funcionalmente heterogéneas; que se sintetizan principalmente a
nivel hepático; y que tienen como principal característica en común que varían su concentración plasmática al menos un 25% en respuesta al
estímulo de ciertas citoquinas producidas durante diferentes tipos de procesos inflamatorios en los cuales hay implicado algún grado de daño
tisular. Entre estos procesos se pueden contar, por ejemplo, infecciones, traumatismos, neoplasias, cirugías o infartos.

c) Lípidos: a pesar de hiperinsulinemia, catabolismo de triglicéridos está acelerado. Parte de

ácidos grasos libres se usa en cetogenesis, que no se atenúa a pesar de cambios en
glucosa.

3.3 Repuesta neuroendocrina al estrés

Ante agresión, organismo responde con modificaciones neuroendocrinas y liberación de citokinas. Si agente
estresante tiene duración limitada, cuando desaparece se restaura equilibrio metabólico e inmune, si se
prolonga los cambios hormonales incrementan morbilidad y alargan periodo de convalecencia, a lo que se suma
atrofia y debilidad muscular (por movilización de AA) o complicaciones infecciosas favorecidas por
hiperglucemia.

Hipovolemia, hipoxemia o dolor desencadenan activación de eje hipotálamo-hipofiso-adrenal, hipersecreción de

prolactina y GH, en presencia de poco IGF-I circulante y descenso en actividad de ejes tiroideo y gonadal.
Hipotálamo estimula SN simpático e incrementa liberación de glucagón.

3.3.1 Insulina

Niveles plasmáticos elevados, por insulina resistencia inducida por hormonas contrarreguladoras y citokinas
(como FNT-alfa). Hiperinsulinemia favorece captación de glucosa en tejidos lesionados, mientras que insulina-
resistencia a nivel musculo esquelético disminuye consumo de glucosa por un tejido no crucial y permite
proteólisis y generación de sustratos para gluconeogénesis.

3.3.2 Eje hipotálamo-hipofiso-adrenal.

Ante estrés agudo se activa sistema renina-angiotensina-aldosterona y se promueve liberación de

adrenocorticotropa debido a aumento de la CRH (hormona liberadora de adrenocorticotropa), estimulación
noradrenergica y acción de citokinas. Hipercortisolismo secundario a esto contribuye a la movilización rápida de
grasas, hidratos de carbono y proteínas. En musculo esquelético propicia proteólisis e inhibe el flujo de entrada
a estos músculos, favoreciendo salida neta de aminoácidos. Esto puede persistir semanas y alterar capacidad
de reparación tisular, cicatrización y competencia inmune. La acción catabólica de los glucocorticoides se ve
acentuada por disminución o resistencia a hormonas anabolizantes como insulinga, GH, IGF-I, testosterona.

Hipercortisolismo favorece retención de líquido intravascular e incremente respuesta ionotropica y vasopresora

de catecolaminas y la angiotensina ll, lo que repercute positivamente en situación hemodinámica.

Adrenocorticotropoa: Peptido liberado por adenohipófisis que estimula la síntesis y secreción de hormonas coritcosuprarrenales (cortisol,
andrógenos y aldosterona)
Cortisol: Esteroide liberado por la corteza suprarrenal, tiene múltiples funciones metabólicas en el control del metabolismo de las proteínas,
hidratos de carbono, grasas y posee efectos antiinflamatorios.

Glucocorticoides: Los glucocorticoides son hormonas de la familia de los corticosteroides que participan en la regulación del metabolismo de
carbohidratos favoreciendo la gluconeogénesis y la glucogenólisis; poseen además actividad inmunosupresora. (El cortisol y la cortisona son
los glucocorticoides humanos; pero la última es en realidad una prohormona)

Sistema-renina-angiotensina-aldosterona: Es un sistema hormonal que regula la presión sanguínea, el volumen extracelular corporal y el
balance de sodio y potasio.

Hemodinamica: parte de la fisiología que estudia las leyes y mecanismos que rigen la circulación sanguínea.

3.3.3 Eje somatotropo

Aumenta niveles de GH. Reducción de la expresión del receptor de GH en tejidos periféricos, y disminución de
niveles de IGF-I. Esto sugiere que talvez algunas citokinas son responsables de una resistencia periférica a GH
adquirida, De esta forma efectos indirectos de GH mediados por IGF-I, quedan atenuados y se anula efecto
inhibidor de IGF-I sobre secreción de GH a nivel hipotalámico, como consecuencia niveles plasmáticos de GH
se elevan y mantienen sus acciones lipoliticas, antagonistas de insulina y estimuladora del sistema inmune .

GH = Somatotropina

3.3.4 Eje tirotropo.

Dos horas tras agresión disminuyen niveles plasmáticos de T3 por reducción en conversión periférica de T4 a
T3, que se acompaña con aumento leve de T4 y tirotropina (TSH/hormona estimulante de la tiroides). Esto es
proporcional a severidad del estrés. Estos cambios probablemente son un intento de disminuir gasto energético.

3.3.5 Eje lactotropo.

Prolactina se eleva en situaciones de estrés, tal vez por péptido intestinal vasoactivo, oxitocina, vías
dopaminergicas y citokinas. Su papel en respuesta a la agresión parece estar en la función inmune (linfocitos T
y B tienen receptores de prolactina)

3.3.6 Eje gonadotropo

Testosterona y LH (luteinizante) disminuyen (hipogonadismo transitorio) por lo que ha perdida de la acción

anabolizante de la testosterona. A nivel de musculo esquelético la testosterona favorece balance de
aminoácidos ya que estimula síntesis proteica a partir de AA intracelulares y no aumenta el transporte de
aminoácidos al musculo, el incremento de catabolismo proteico reduce reservas de AA intracelulares debido en
parte a descenso de testosterona e hipercotrisolismo.

Hipoandrogenismo en estrés se considera respuesta adecuada ya que disminuye gasto energético y de

sustratos metabólicos en funciones no vitales.

3.3.7 Citokinas

Las citokinas son mensajeros químicas liberados por células del sistema retículo-endotelial en respuesta a la
agresión. Agentes como quimiotacticos o endotoxinas bacterianas actúan sobre los monocitos sanguíneos y los
macrófagos en los tejidos. Éstos se activan y comienzan la liberación de citokinas, inicialmente IL-I y FNM-alfa,
que además de tener actividad inflamatoria, amplifica respuesta inmune que genera más producción de
citokinas. Favorecen reacciones catabólicas y afectan secreción de múltiples hormonas.

3.4 Estrés en grandes quemados

Manejo clínico complejo, por una parte múltiples factores limitan ingesta (intervenciones quirúrgicas, presencia
de ileo paralitico, alteraciones en metabolismo de glucosa, tendencia a retener líquidos) y por otra, se ha de
evitar la sobrealimentación, por ejemplo si el ritmo de infusión de glucosa es excesivo, aumenta producción de
CO2 y se dificulta manejo desde punto de vista ventilatorio

3.4.1 Gasto energético basal.

Incluye MB, ETA y AF voluntaria.

Las quemaduras extensas son de los factores de agresión que más aumentan el GET. Este incremento es
proporcional a la extensión hasta que alcanza el doble del GEB, donde ya no asciende más sin importar la
amplitud de la zona. Además de la amplitud, la envergadura de las quemaduras, tiempo transcurrido,
temperatura ambiental y tratamiento medico incrementan termogénesis. Se calcula una elevación del GEB del
16 al 30% en niños y en adultos en torno al 80%. Ampliación en requerimientos nutricionales, aumenta consumo
total de oxigeno por tejidos, especialmente a nivel hepático.

3.4.2 Metabolismo de los principales sustratos energéticos

Incremento de actividad metabólica en general. Tanto anabolismo como catabolismo aumentado.

Siendo catabolismo el predominante.

a) Ácidos grasos libres. En quemados, lipolisis aumenta tres o cuatro veces mas, con el fin de liberar
ácidos grasos cuya oxidación se incrementa, llegando al 60-70% de sustratos oxidados.

Tasa de oxidación de ácidos grasos en sujetos sanos = 3.8 micromol/kg cada minuto

Tasa de oxidación de ácidos grasos en sujetos sanos = 8.8 micromol/kg/min

Por lo que si en condiciones basales el consumo de energía por oxidación de grasas era de
13kcal/día ahora será de 31.

b) Glucosa. Menor contribución de glucosa pero su tasa de oxidación también está aumentada en un 33%
más que sujetos sanos. Lo que supone un consumo del 9% extra atribuido al estrés. En respuesta a
mayor captación tisular y oxidación de glucosa, se acelera gluconeogénesis.
c) Aminoácidos. Recambio proteico elevado. También aumenta tasa de oxidación, así como producción
de urea (al doble). Síntesis proteica duplicada. Siendo una producción de 7.6 kg/día frente a una de
4g/kg/día en sujetos sanos.

En grandes quemados hay hipercatabolismo severo