La lithiase vésiculaire et complications

Type de description : Lithiase vésiculaire non compliquée Diagnostic Positif

Circonstances de découverte L’échographie abdominale
Signes cliniques *Examen de première intention
*Colique hépatique ou douleur aigue biliaire : *sensibilité supérieure à celle du scanner et l’IRM
- Douleur brutale intense, permanente - Irradiation vers l’épaule droite, *montre les calculs sous forme « d’images hyper-échogènes avec cône d’ombre postérieur ».
- Siège : l’HD ou l’épigastre, - Dure quelques minutes à plusieurs heures *La taille des calculs varie de 1 ou 2 mm (microlithiases) jusqu’à plusieurs centimètres.
-Inhibant l’inspiration forcée - pas d’ictère ou de syndrome infectieux. *Leur nombre est également variable.
*La paroi vésiculaire est fine. Il n’y a pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra- hépatiques
*Autres manifestations :
L’examen physique Examens biologiques
- Un fond douloureux constant ou persistant entre les crises
- Troubles digestifs : éructations, dyspepsie, vomissements et ballonnement abdominal. *L’état général est conservé, sans fièvre, *Pas de sd inflammatoire, d’ de la lipase ni de
Découverte fortuite échographie ou intervention chirurgicale *L’examen de l’abdomen retrouve un signe cholestase
de Murphy sans défense. *cytolyse +/- importante et très fugace
Formes Compliquées
Diagnostic positif
Clinique Biologie Imagerie
Cholécystite *Syndrome infectieux avec fièvre à 39° 40°. * Hyperleucocytose à PNN et une  de *Echographie : Confirme le diagnostic :
aiguë lithiasique *Douleurs de l’hypochondre (HCD) droit qui se prolongent au- la CRP. - Epaississement de la paroi vésiculaire> 4 mm,
Urgence delà de 24 heures. * Normalité du bilan hépatique et -Présence de calculs // -Dédoublement de la paroi vésiculaire +/-
médicochirurgicale. *Sans ictère (sauf en cas obstruction de la VBP) pancréatique. -Signes de complications : abcès de la paroi vésiculaire, un
*Défense de l’HCD (+++) * Les hémocultures doivent être faites. épanchement périvésiculaire.
*Grosse vésicule palpable (rare). -Absence de dilatation de la VBP.
*Colique hépatique *Sd de cholestase ictérique : de la *L’échographie : montre une lithiase vésiculaire, une dilatation
*Ictère cutanéo-muqueux d’allure cholestatique, fluctuant. bilirubine à prédominance conjuguée, de la VBP et la présence de calcul(s) dans la VBP
*Révélée d’emblée par une complication «angiocholite aigue, des PAL, GGT et 5’ nucléotidase. *Le scanner
La lithiase de la Pancréatite aigue» (Rare) *Cytolyse transitoire: fréquente à la - Signes indirects : dilatation de la voie biliaire.
voie biliaire phase aiguë - Sensibilité inferieure que l’échographie
principale *Allongement du temps de Quick *La cholangio-IRM et l’écho-endoscopie
*La biologie peut MEE une complication NB : Une lithiase de La VBP peut être découverte chez un
patient déjà cholécystectomisé : c’est la lithiase résiduelle
*La triade de Villard ou de Charcot : !!QE !! *Hyperleucocytose à PNN *Echographie : *Le scanner
- Douleur biliaire *Sd inflammatoire avec CRP élevée -Dilatation des VB avec une - signes indirects : dilatation
Angiocholite - Fièvre élevée avec frissons et Ictère rétentionel. *choléstase ++ cytolyse modérée et lithiase biliaire de la voie biliaire
aiguë : - Sd infectieux : Il peut être sévère avec bactériémie, transitoire -confirmer ainsi l’angiocholite - élimine les autres causes
urgence septicémie : absence de ttt en urgence évolue vers le choc * mettre en évidence une complication lithiasique. d’angiocholite
médicochirurgicale septique avec défaillance multi viscérale (trouble - IR - Thrombopénie septique, *La cholangio-IRM
hémodynamique, IR fonctionnelle puis organique) - Pancréatite aiguë. *L’écho-endoscopie : visée diagnostique et thérapeutique
*Signes fonctionnels : *Signes généraux : -Elévation de lipasémie et de *La TDM est l’examen clé
Pancréatite aiguë - Douleur abdominale aigue - défaillance viscérale l’amylasémie, - Permet de confirmer le diagnostic,
biliaire : crampe, transfixiante, - polypnée, détresse -Hypocalcémie, - Evaluer la gravité et de guider la surveillance.
urgence absolue - s’aggravant progressivement, respiratoire -Syndrome inflammatoire.
résiste aux antalgiques. - instabilité tensionelle et
-Accompagnée de vomissements tachycardie, oligurie
alimentaires puis bilieux, AMG +/-. - désorientation
 Cholécystite aiguë lithiasique Angiocholite aiguë :
Complications *Péritonite biliaire « localisée ou généralisée » *Angiocholite dite grave ou « ictéro-urémigène » c’est à dire associée à un choc septique, une
!!QE !! *Fistule cholécysto-digestive insuffisance rénale parfois grave, des troubles de la coagulation, hémorragie digestive.
*Fistule bilio-biliaire « entre le collet vésiculaire et la VBP ». *Abcès hépatiques angiocholitiques.

Traitement !!QE !!
Moyens Indications
*Réanimation En cas de complication. Lithiase vésiculaire asymptomatique Calculs de la VBP en dehors de l’angiocholite
*lutte contre la douleur : antispasmodiques, antalgiques, anti-inflammatoires *Aucun traitement n’est nécessaire. *Cholécystectomie avec désobstruction per-opératoire
*PEC du syndrome infectieux : antibiothérapie à large spectre dirigée vers les *La dyspepsie, les troubles du transit et la majorité des de la VBP « par coelioscopie ou laparotomie »
germes digestifs douleurs abdominales chroniques ne sont pas liés à une *Cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique ou
*La cholécystectomie : l’ablation de la vésicule biliaire se fait par coelioscopie ou lithiase biliaire. sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie.
par laparotomie. LV symptomatique « colique hépatique » non Angiocholite :
Une cholangiographie per opératoire est réalisée si on suspecte la présence compliquée *Hospitalisation en soins intensifs
d’une LVBP. *Le traitement de la douleur en urgence par voie *Antalgique et antibiotiques par voie parentérale
*La désobstruction de la VBP: parentérale. *La chirurgie associe cholécystectomie, la
- Sphincterotomie endoscopique : L’abord de la VBP ou du canal pancréatique *La cholécystectomie désobstruction de la VBP et son drainage
puis une sphinctérotomie et l’extraction instrumentale des calculs. Cholécystite aiguë *Dans les formes graves, un drainage nasobiliaire est
- Chirurgicale (coelioscopie ou surtout laparotomie) après une cholangiographie *Hospitalisation et remplissage vasculaire. mis en place après la sphinctérotomie.
on procède à l’ouverture de la VBP et l’extraction des calculs. *Antalgiques et antibiotiques (par voie parentérale. Pancréatite aigue :
- La désobstruction par cholédocotomie *Chirurgie : *Le traitement de la pancréatite aiguë biliaire
-La cholécystectomie doit être réalisée en urgence. bénigne spontanément résolutive : même traitement
-Si un calcul de la VBP est associé à la cholécystite, il est que la lithiase biliaire symptomatique au cours de la
traité dans le même temps opératoire. même hospitalisation,