Informe Final Pae Broncolitis

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA- SERVICIO DE PEDIATRIA
INFORME FINAL
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(BRONQUIOLITIS AGUDA)
Caso clínico:
Lactante menor Ascencio Berrocal Dilan de 2 meses con 19 días de edad

de sexo masculino de domicilio en Huaura; se encuentra en el área de
pediatría del hospital “Gustavo Lanata Lujan”, cama 2, al cuidado de su
madre y con un diagnóstico médico de bronquiolitis aguda.
Presenta dificultad respiratoria, secreciones nasales, a la auscultación se

aprecia ruido respiratorios roncantes y sibilantes en ambos campos
pulmonares, hay presencia de ligero tijare subcostal, agitación e irritabilidad.
Madre refiere que su hijo “ya ha sido hospitalizado, por motivo de episodios
de fiebre” para observación de alguna infección o incompatibilidad
sanguínea ya que la madre es O Rh+ y el hijo A Rh+, dándole de alta a los
días. Siendo ahora su segunda hospitalización por motivo de problemas
respiratorios que se inició con secreciones durante 2 días luego presento
fiebre y dificultad para respirar por lo que lo lleva al servicio de emergencia.
Durante la lactancia la madre refiere que el lactante se “aleja del pezón, no

quiere tomar” y se muestra irritable por las secreciones nasales al momento
de lactar.
Además la madre muestra expresiones de conflictos intrafamiliar, está

ansiosa y preocupada porque también tiene que cuidar a su otro hijo de 2
años de edad a quien tiene que atender y brindarle cuidados.
| FERRER ROJAS NELVA CINDY

I. VALORACION
1.1 RECOLECCION DE DATOS:
1.1.1 DATOS GENERALES
 Apellidos y nombres: Reyes Quispe Hiro

 Servicio: neopatologia N° de cama: I-6
 Nacimiento: 11/05/16
 Edad: 1 Mes
 Sexo: masculino
 Estado civil: soltero
 Lugar de procedencia: Lima
 Hora de ingreso: 8:30 am
 Establecimiento de referencia: neonatologia
Motivo de ingreso: encefalopatía hipoxica isquemica
1.1.2 DATOS HISTORICOS
ANTECEDENTES
 Inmunizaciones:
Tiene las inmunizaciones del recién nacido (BCG; HVB)
- Enfermedades anteriores
El lactante solo presento episodios de fiebre, epilepsias después del

nacimiento.
- Hospitalizaciones
Es la primera hospitalización del lactante.
- Intervenciones quirúrgicas. Traumatismo, transfusiones
No ha tenido ninguna intervención quirúrgica
- Alergia a fármacos y alimentos
No ha presentado hasta el momento ninguna alergia a algún
fármaco.
2

- Medicamento de uso habitual o frecuente

Fenobarbital
- Antecedentes epidemiológicos
 Viajes: No
 Contacto con persona enferma: no
1.2.3 DATOS SUBJETIVOS
Relato cronológico:
- La madre manifiesta que menor inicio con secreciones durante 2 días
luego presento fiebre y dificultad para respirar por lo que lo lleva al
servicio de emergencia.
- Madre refiere que su hijo “ya ha sido hospitalizado, por motivo de

fiebre” para observación de alguna infección o incompatibilidad
sanguínea.
- Durante la lactancia la madre refiere que el lactante se “aleja del
pezón no quiere tomar” y se muestra irritable por las secreciones
nasales.
- Madre muestra expresiones de conflictos intrafamiliar, está ansiosa y
preocupada porque también tiene que cuidar a su otro hijo de 2 años
de edad.
1.1.4 DATOS OBJETIVOS
ENFERMEDAD ACTUAL: encefalopatía hipoxica isquemica
Síntomas y signos principales:

El lactante presenta dificultad respiratoria, secreciones nasales, a la
auscultación se aprecia ruido respiratorios roncantes y sibilantes, hay
legro tijare subcostal, agitación e irritabilidad.
Funciones biológica: 3

- Apetito: regular - Sed : normal - Orina: normal

- Deposiciones : normal - Sueño : normal
- Peso : 2.795 kg
- Grupo sanguíneo (Lactante menor ): O Rh: +
- Grupo sanguíneo (Madre ): O Rh: +
EXAMEN CLINICO
- T°: 36.4 °C - FR: 42x´ - FC: 141 x´ - SPO2 :99%

- Peso :2.795 kg
Funciones general:
 Estado de conciencia: despierto activo

 Estado de nutrición: adecuado
 Estado de hidratación: adecuado
 Posición: supino
 Actitud: llanto al examen físico
EXAMEN GENERAL
Lactante menor se encuentra en el área de neopatologia al cuidado de

su madre despierto, activo; en posición de cubito lateral con buen estado
de nutrición, apetito regular y una adecuada succión de la leche;
mucosas hidratadas, piel hidratada y con higiene adecuada.
EXAMEN CEFALO- CAUDAL
CABEZA:
- Fontanela bregamatica palpable blando depresible
- Implantación del cabello adecuada
- Textura del cabello lisa
CARA:
- Textura de la piel: hidratada
- Presenta pequeñas manchas blancas en la en la frente con bordes
simétricos.
4
 Ojos:

- Simétricos
- No hay secreciones
- No presenta edema palpebral
- Conjuntivas sonrosadas
- Cejas pobladas
 Nariz:
- Alineación: correcta
- Simétrica
- Sin presencia de secreciones
- Poca Permeabilidad
 Orejas :
- Simétricos
- Implantación alta
- No hay secreciones
 Boca :
- Labios hidratados
- Encías hidratadas
- No hay presencia de dientes natales
- No hay presencia de frenillo
- Reflejo de búsqueda y succión: no
- Reflejo de deglución: si
Cuello:
- Simétrico
- Con buen movimiento rotatorio hacia ambos lados
- No hay ganglios inflamados
TORÁX
- Piel: hidratada
- Forma: cilindrica
- Movimientos respiratorios
ABDOMEN:
- Blando depresible
- Piel hidratada
- No presenta dolor a la palpación
EXTREMIDADES SUPERIORES
- Simétricos
- Uñas: largas
- Circulación periférica: llenado rápido
- Reflejo de moro: Si
- Reflejo de prensión palmar: Si
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ESPALDA:

- Piel: hidratada
- Alineación de la columna normal
- Presencia de mancha mongólica
- Simetría de los pliegues glúteos
EXTREMIDADES INFERIORES
- Simétricos
- Hay simetría de pliegues
- Tonicidad adecuada
- Piel: hidratada
- Ortolani y barlon : negativo
- Reflejo babinsky :si
- Reflejo de prensión plantar: si
GENITALES:
 VARON
- Retracción del prepucio
- Testículos descendidos
- La piel se encuentra irritada
- No hay presencia de hidrocele
ANO: permeable
EXAMEN POR SISTEMAS
 SISTEMA RESPIRATORIO
Inspección:
- No hay presencia de secreciones nasales.
- Mucosas orales hidratadas.
- Estado de la piel del tórax es hidratada y con forma cilíndrica.
- Coloración sonrosada.
Palpación:
- A la palpación no hay presencia de dolor.
Percusión:
6
- A la percusión, sonido matidez.

- Sonido mate en el mate en los apéndices xifoides, por la presencia del

hígado.
- Sonido sonoro sobre los huesos del tórax.
Auscultación:
- A la auscultación presenta ruidos respiratorios: normales
1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS:
» VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

 Dominio 2: Nutrición
Lactancia: madre refiere que el lactante se “aleja del pezón no quiere
tomar”
 Dominio 11: seguridad/protección

- Termorregulación: Madre refiere que su hijo “ya ha sido
hospitalizado, por motivo de fiebre”
- La edad del lactante es de 2 meses con 19 días y la
exposición a microorganismos., inmadurez del sistema
inmunológico.
 Dominio 7:rol/relaciones
Relación familiar entorno al recién nacido: Madre muestra

expresiones de conflictos intrafamiliar, está ansiosa y preocupada
porque también tiene que cuidar a su otro hijo de 2 años de edad.
1.3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
- Conflicto intrafamiliar

1.4 MATRIZ DE VALORACION
CARACERISTICAS CONFRONTACION CON EL MARCO ANALISIS E

DEFINITORIAS TEORICO INTERPRETACION
Conflicto Los conflictos intrafamiliares vienen Estos conflictos que se dan

intrafamiliar a ser momento de desarmonía, en la familia cuando uno de
desequilibrio y confusión, aparecen los miembros se encuentra
problemas y cuando hay una hospitalizado generan
situación de tensión que presiona a tensión, ansiedad, angustia
la familia como un familiar enfermo. por las responsabilidades y
los cambios que esta genera
en el estilo rutinario de la
vida del cuidador ya sea el
padre, la madre o los
hermanos.
II. DIAGNOSTICOS
2.1 ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
» Diagnostico 1:
Ruidos respiratorios roncantes y sibilantes, ligero tiraje intercostal,

secreciones nasales Alteración del intercambio gaseoso.
» Diagnostico 2:
Se “aleja del pezón no quiere tomar” Riesgo de desequilibrio
nutricional.
» Diagnostico 3:
Mi hijo “ya ha sido hospitalizado, por motivo de fiebre” Riesgo
de hipertermia.
» Diagnostico 4:
Inmadurez del sistema inmunológico Riesgo de sobreinfección
8

» Diagnostico 5:
Expresiones de conflicto intrafamiliar, ansiedad y preocupación
Interrupción de los procesos familiares
2.2 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
» Diagnostico 1:
NANDA: riesgo de desequilibrio nutricional
DOMINIO 2: nutrición
CLASE 1: ingestión
CODIGO: 00003
DIAGNOSTICO:
Riesgo de desequilibrio nutricional relacionado a ingesta inferior de
las necesidades secundario a problemas al succionar y deglutir.
» Diagnostico 2:
NANDA: interrupción de procesos familiares.
DOMINIO 7: Rol/ relaciones.
CLASE 2: relaciones familiares
CODIGO: 00060
DIAGNOSTICO:
Interrupción de los procesos familiares relacionada con enfermedad
del lactante secundario al tiempo de hospitalización manifestado por
expresiones de conflicto intrafamiliar, ansiedad y preocupación de la
madre.

III.PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
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IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

LIBROS:
 Kliegman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B. Nelson ; Tratado de

Pediatria. 19ª Edición, ed. Madrid; 2010.
 Jane W. Ball. Ruth C. Bindler. Enfermería Pediátrica - asistencia

infantil. 4ª Edición, ed. Pearson Educacional S.A; 2010
PAGINAS WEB:
 Proceso de atención de enfermería. Revista. Disponible en:

http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/sites/default/files/place_file/01pl
ace_ped-.pdf
 Hipertermia. Revista. Disponible en:

http://www.lasalud.com/pacientes/fiebre.htm
 ampicilina. Vademécum. Disponible en:

http://www.vademecum.es/principios-activos-ampicilina-j01db04
 Paracetamol. Vademécum. Disponible en:

http://www.vademecum.es/principios-activos-paracetamol-n02be01
 lactancia materna. Revista. Disponible en:

https://guiadelactanciamaterna.wordpress.com/lactancia-
materna/composicion-inmunologica-de-la-leche-materna/
 tiraje intercostal. Revista. Disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003322.htm
19

V. ANEXOS:
- Anexo 1:
Valoración de ingreso al servicio de medicina
- Anexo 2:
Marco teórico de proceso de enfermedad de bronquiolitis aguda
(fisiopatología, signos y síntomas, diagnósticos, tratamientos, cuidados
de enfermería)
- Anexo 3:
Fichas farmacológicas: fenoterol, ampicilina, paracetamol.
20

- Anexo 2:
LIBRO: Jane W. Ball. Ruth C. Bindler.Enfermeria Pediátrica - asistencia infantil. 4ª Edición, ed. Pearson Educacional S.A; 2010

- Anexo 3:
Ficha farmacológica: FENOTEROL
DESCRIPCION
Fenoterol es un agonista b2 que actúa relajando los músculos lisos del árbol
bronquial. El fenoterol se utiliza, sólo o asociado al bromuro de ipratropio, en el
tratamiento del asma bronquial. El fenoterol inhibe las contracciones uterinas y, en
algunos países de utiliza para retrasar los partos prematuros.
MECANISMO DE ACCIÓN: los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a

su acción agonista sobre los receptores a-adrenérgicos.
Cuando se administra por inhalación, el fenoterol produce un aumento significativo de
la función pulmonar que se inicia a los cinco minutos y alcanza un máximo a los 30-
60 minutos. La broncodilatación se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre
6 y 8 horas
POSOLOGÍA
Inhalación. Ads. y niños: dosis adaptada al requerimiento individual. A menos que se
prescriba de otra manera, las dosis recomendadas para adultos y niños mayores de 6
años son:
En un tto. a largo plazo o intermitente, se recomienda de 1 a 2 inhalaciones del
aerosol en niños mayores de 6 años y ads. tres veces al día hasta un máx. de 8
disparos. En los niños, sólo debe administrarse por prescripción médica.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Al igual que otras aminas simpaticomiméticas, el fenoterol está contraindicado en
pacientes con taquiarritmias, cardiomiopatías obstructivas hipertróficas o con
hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de la formulación
El fenoterol no se debe utilizar diariamente por inhalación sin una terapia anti-
inflamatoria adecuada.
INTERACCIONES
Los efectos broncodilatadores de los fármacos simpaticomiméticos son
antagonizados por los b-bloqueantes, por lo que el estado asmático del paciente
puede empeorar si ambos tipos de medicación se utilizan concomitantemente. Si
algún paciente necesitase un tratamiento concomitante de fenoterol y un b-
bloqueante se debe considerar un b-bloqueante lo más cardioselectivo posible (p. ej.
metoprolol, atenolol, acebutolol).
REACCIONES ADVERSAS:
Nerviosismo, xerostomía, cefalea, mareo y temblor fino del músculo esquelético,
taquicardia y palpitaciones, alteraciones de la motilidad gastrointestinal (vómito,
constipación y diarrea) y retención urinaria que se ha reportado como reversible, r.
adve. a nivel ocular, incluyendo trastornos en al acomodación y glaucoma.
22

FICHA FARMACOLÓGICA: AMPICILINA
MECANISMO DE ACCIÓN
Bactericida. Inhibe la síntesis y la reparación de la pared bacteriana, amplio espectro.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Infección ORL, respiratoria, odontoestomatológica, gastrointestinal, genitourinaria, de
piel y tejido blando, neurológica, cirugía, traumatología, meningitis bacteriana y
septicemia.
POSOLOGÍA
Ads. 500 mg/6-8, oral/parenteral o 1.000 mg/8 h, oral. Lactantes: 50-100 mg/kg/día;
niños < 12 años: 125-500 mg/6-8 h, según edad, oral/parenteral. Aumentar dosis según
gravedad. Administrar las formas orales ½-1 h antes de la comida. Infección por
estreptococo ß-hemolítico, duración mín. 10 días.
CONTRAINDICACIONES
Alérgicos a penicilinas. Mononucleosis infecciosa.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
Alérgicos a cefalosporinas. Historial alérgico medicamentoso. Riesgo de alteración de
la flora gastrointestinal y colitis pseudomembranosa. Ajustar dosis en I.R.
Insuficiencia renal
Precaución. Ajustar dosis.
INTERACCIONES
Riesgo de reacción cutánea con: alopurinol.
Antagonismo con: antibióticos bacteriostáticos.
Formas parenterales incompatibles con: hidrolizados de proteínas, emulsión lipídica o
sangre completa en transfusión.
EMBARAZO
No hay estudios adecuados y bien controlados.
LACTANCIA
Precaución. Se excreta en baja cantidad con leche materna. Riesgo potencial en
lactante de sensibilización, diarrea y erupción cutánea.
REACCIONES ADVERSAS
Náuseas, vómitos, diarrea, erupción eritematosa maculopapular (> incidencia con
mononucleosis infecciosa), urticaria, leucopenia, neutropenia, eosinofilia reversible,
elevación moderada de transaminasas en niños, sobreinfección
23

FICHA FARMACOLÓGICA: PARACETAMOL
MECANISMO DE ACCIÓN
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la
generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico
regulador de la temperatura.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
- Oral o rectal: fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderado.
- IV: dolor moderado y fiebre, a corto plazo, cuando existe necesidad urgente o no
son posibles otras vías.
POSOLOGÍA
- Oral: ads.: 1g/6-8 h o ads. y niños > 12 años: 500-650 mg/4-6 h; máx. 4 g/día. Niños
desde 0 meses: 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h. I.R.: Clcr < 10 ml/min: intervalo mín.
entre tomas, 8 h; Clcr 10-15 ml/min, 6 h. Ancianos, reducir dosis en un 25%.
- Rectal: niños: 15 mg/kg cada 6 h o 10 mg/kg cada 4 h. No sobrepasar los 60 mg/kg
para niños con peso < a 25 kg y los 80 mg/kg con peso entre 25-37 kg.
MODO DE ADMINISTRACIÓN:
Solución oral: puede tomarse diluida en agua, leche o zumo de frutas o bien
directamente.
Polvo para solución oral: tomar disuelto en agua.
Granulado para solución oral: disolver en 1/2 vaso de agua fría y tomar
inmediatamente.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad. Insuficiencia hepatocelular grave. Hepatitis vírica. Antecedentes
recientes de rectitis, anitis o rectorragias (solo para forma rectal).
INTERACCIONES
 Aumenta efecto (a dosis > 2 g/día) de: anticoagulantes orales.
 Hepatotoxicidad potenciada por: alcohol, isoniazida.
 Biodisponibilidad disminuida y potenciación de la toxicidad por:
anticonvulsivantes.
 Niveles plasmáticos disminuidos por: estrógenos.
 Disminuye efecto de: diuréticos de asa, lamotrigina, zidovudina.
 Acción aumentada por: probenecid, isoniazida, propranolol.
 Efecto disminuido por: anticolinérgicos, colestiramina.
 Absorción aumentada por: metoclopramida, domperidona.
REACCIONES ADVERSAS
Raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensión, hepatotoxicidad,
erupción cutánea, alteraciones hematológicas, hipoglucemia, piuria estéril.
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA- SERVICIO DE PEDIATRIA

Lactante menor Ascencio Berrocal Dilan de 2 meses con 19 días de edad

Presenta dificultad respiratoria, secreciones nasales, a la auscultación se

Durante la lactancia la madre refiere que el lactante se “aleja del pezón, no

Además la madre muestra expresiones de conflictos intrafamiliar, está

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

1.1.1 DATOS GENERALES

 Apellidos y nombres: Reyes Quispe Hiro

Motivo de ingreso: encefalopatía hipoxica isquemica

1.1.2 DATOS HISTORICOS

El lactante solo presento episodios de fiebre, epilepsias después del

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

- Medicamento de uso habitual o frecuente

- Madre refiere que su hijo “ya ha sido hospitalizado, por motivo de

1.1.4 DATOS OBJETIVOS

ENFERMEDAD ACTUAL: encefalopatía hipoxica isquemica

Síntomas y signos principales:

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

- Apetito: regular - Sed : normal - Orina: normal

- T°: 36.4 °C - FR: 42x´ - FC: 141 x´ - SPO2 :99%

 Estado de conciencia: despierto activo

Lactante menor se encuentra en el área de neopatologia al cuidado de

EXAMEN CEFALO- CAUDAL

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

EXAMEN POR SISTEMAS

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

- Sonido mate en el mate en los apéndices xifoides, por la presencia del

1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS:

» VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

 Dominio 11: seguridad/protección

Relación familiar entorno al recién nacido: Madre muestra

1.3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

1.4 MATRIZ DE VALORACION

CARACERISTICAS CONFRONTACION CON EL MARCO ANALISIS E

Conflicto Los conflictos intrafamiliares vienen Estos conflictos que se dan

2.1 ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

Ruidos respiratorios roncantes y sibilantes, ligero tiraje intercostal,

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

2.2 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO

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III.PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

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 Kliegman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B. Nelson ; Tratado de

 Jane W. Ball. Ruth C. Bindler. Enfermería Pediátrica - asistencia

 Proceso de atención de enfermería. Revista. Disponible en:

 Hipertermia. Revista. Disponible en:

 ampicilina. Vademécum. Disponible en:

 Paracetamol. Vademécum. Disponible en:

 lactancia materna. Revista. Disponible en:

 tiraje intercostal. Revista. Disponible en:

| FERRER ROJAS NELVA CINDY

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| FERRER ROJAS NELVA CINDY