Anamnesis Audiológica Adulto

Nombres: Apellidos:
Rut: F. Nac: / / Edad:
Acompañante:
Fecha de evaluación: / /

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipoacusia: Si No Quién: Diagnóstico:
Observaciones:

AUDICIÓN Y LENGUAJE
¿Cómo reacciona frente a ruidos inesperados?
¿Cómo reacciona frente a la música?
¿Responde cuando lo llaman? Si No ¿desde otra habitación? Si No
¿Escucha la televisión a volumen alto? Si No
¿Comprende órdenes simples? Si No
¿Necesita que le repitan varias veces lo mismo? Si No
¿Cómo se comunica?
¿Habla a Volumen alto? Si No
¿Presenta molestia frente a ruidos intensos? Si No
Observaciones:

ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedades importantes: Si No Cuál (es):
Hospitalizaciones: Si No Motivo:
Alergias: Si No Medicamentos: Si No Cuál (es):
Sufre resfríos frecuentes: Si No
Otitis recurrentes: Si No Dolor de oídos frecuente: Si No
Otorrea (supuración): Si No Oído afectado: Derecho Izquierdo
Observaciones:

Nombre Examinador:___________________________________ Firma:______________________