+

Sangrado Uterino
Anormal
+
Índice
n Introducción

n Definición y nuevas propuestas

n Fisiología ciclo ovárico/endometrial normal

n Terminología

n Enfrentamiento etiológico : PALM COEIN

n Manejo y tratamiento

n Conclusiones

n Referencias bibliográficas
+
Introducción
- La alteración del flujo rojo es el síntoma más habitual de la
consulta ginecológica.
- El sangrado uterino anormal corresponde a 1/3 de las consultas
ginecológicas totales.
à corresponde 70% de las consultas en pacientes
perimenopaúsicas y postmenopáusicas.
- Diferentes etiologías para un mismo síntoma.

n Requiere un enfrentamiento
LÓGICO y ORGANIZADO
The American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice Bulletin number 128, July 2012.Diagnosis of
abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.
Spencer CP, Whitehead MI. Endometrial assessment re- visited. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:623–32.
+
Definición

1. “Corresponde a todo sangrado genital que

esté fuera de las definiciones de un sangrado
de ciclo menstrual normal.”

1. “ Todo sangrado menstrual fuera de los

parámetros normales de volumen, duración,
regularidad y/o frecuencia, es considerado
como sangrado uterino anormal (AUB).”
The American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice Bulletin number 128, July 2012.Diagnosis of
abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.
+
Ciclo menstrual normal

n Duración de ciclo: 21 a 35 días ( promedio 28 días)

n Regularidad de ciclos : 5 días

n Duración del flujo menstrual: 1 a 7 días

n Volumen menstrual : <80 ml total

n Sin dolor asociado o dismenorrea leve

The American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice Bulletin number 128, July 2012.Diagnosis of
abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.
+
Ciclo menstrual según estudios
poblacionales ( percentiles p5-p95)
Característica Término descriptivo Límites normales

Frecuencia de Frecuente <24 dias

menstruación Normal 24-38 dias
Infrecuente >38 dias
Regularidad Regular +- 2-20 días
(variación ciclo a Irregular >20 dias
ciclo)
Duración del flujo Prolongado >8dias
Normal 4-8 dias
Breve >4 dias
Volumen de Excesiva >80ml
hemorragia Normal 5-80ml
Escasa <5ml
+ Terminología clásica

Alteraciones de cuantía
• Hipermenorrea : >80 ml total
Alteración frecuencia de ciclos
• Oligomenorrea: >35-40 días
• polimenorrea: <21 días
Amenorrea
• falta de sangrado por 3 ciclos menstruales o >6 meses
Alteración duración del sangrado
• Menometrorragia : >7 días
Alteración de frecuencia + cuantía ( sangrado excesivo)
• Menorragia
+
Nueva terminología propuesta
n Nueva terminología intenta reducir a 4 términos:

Menorragia
• Sangrado uterino excesivo
• Perdidas >80ml
• Criterio subjetivo según percepción de paciente
Metrorragia
• Sangrado intermenstrual

Polimenorrea
• Sangrado que ocurre cada menos de 21 días

Oligomenorrea
• Sangrado que ocurre cada más de 35 días

Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. A process designed to lead to international agreement on terminologies and
definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Writing Group for this Menstrual Agree- ment Process.
Fertil Steril 2007;87:466–76.
+Ciclo ovárico normal
Pulsos de GnRh
• Inicios del ciclo:
frecuencia aumentada de GnRH genera mayor
liberación de FSH vs LH
• Segunda mitad de ciclo:
amplitud aumentada de GnRH liberando mayor LH
vs FSH

FSH
• Incremento permite el reclutamiento de cohorte
folicular (5-11 folículos)
• Feed-back (+) con formación de receptores para
FSH y síntesis de estrógenos.
• Niveles de estrógenos con aumento al comienzo
paulatino, luego aumento más brusco.

LH

• Fundamental en estimulación de células de

la teca y producción de andrógenos
• Esteroidogénesis ovárica depende de LH
en grado significativo.
• Teoría de la doble célula
+
Ciclo ovárico normal

Ovulación
• Permitida por múltiples
factores, entre ellos peak de
estrógenos y de LH.

Estadío secretor
endometrial
• Efecto de progesterona
• Vasos sanguíneos tortuosos
• Glándulas
monoestratificadas
• Estroma compacto sin
mitosis
+
Ciclo endometrial normal
Secuencia organizada de señales endocrinas que caracterizan a ciclo
ovulatorio normal
• Patrón de sangrado regular y predecible

Fase folicular del ciclo ovárico

• Corresponde a fase proliferativa endometrial
• Elevación de estrógenos permite que capa funcional endometrial vuelva a crecer y a
desarrollarse.

Pos-ovulación cuerpo luteo sigue produciendo estrógenos, pero ahora

sumado a progesterona.

Fase lútea ciclo ovárico

• Fase secretora endometrial.
• Endometrio se transforma y ORGANIZA para llegada de producto de la concepción.
• Sin embarazo ni GCh capaz de rescatar cuerpo lúteo, este sufre apoptosis.
+ FISIOLOGIA

Fase secretora endometrial

• Proceso de decidualización en base a acción de progesterona
• Cambios endometriales afectan vasculatura, glándulas y estroma.
• Formación de coágulo por plaquetas
• Fenómeno pro-inflamatorio
• Liberación de prostaglandinas : vasoconstrictoras y vasodilatadoras

Vasodiltación con
Vasoconstricción Descamación
hemorragia intra-
con isquemia endometrial por Sangrado uterino
endometrial
local lisis de colágeno
segmentaria
+
Enfrentamiento médico
¿ Como estudiamos un SUA?

Múltiples etiologías
para un mismo signo
Anamnesis médica + enfoque menstrual

Examen físico general y segmentario

Exploración ginecológica exhaustiva

Imagenología complementaria

Exámenes de laboratorio
+
Diagnósticos diferenciales según
grupo etario

Pre menárquica Adolescente Edad fértil

Peri menopáusica Postmenopáusica

+
Nueva propuesta de enfrentamiento
diagnóstico en SUA en mujeres en
edad reproductiva
Nuevo algoritmo
propuesto por la Etiologías y patrones
Requiere descartar
FIGO y adoptado por clasificados según
siempre posibilidad
la ACOG. nemotecnia de
de EMBARAZO
acrónimo.
Julio 2012.

PALM COEIN
+
Estructurales v/s No-estructurales
P • Pólipos
A • Adenomiosis
L • Leimiomas
M • Malignidad e hiperplasia

C • Coagulopatía
O • Ovulación disfuncional
E • Endometrial
I • Iatrogénico / fármacos
N • No clasificado aún
+

PALM COEIN
+

ETIOLOGÍAS
SEGÚN GRUPO
ETÁRIO
+
Pre-menárquica

Inflamación local / infección: vulvovaginitis ; ITU.

Cuerpo extraño

Traumatismos ( siempre descartar abuso sexual).

Ingesta Accidental hormonas

Neoplasia Ovárica.

Etiologóa rectal o urinaria

Pubertad precoz
+
Adolescente post-menárquica

1. Anovulación / disfuncional ( inmadurez del eje)

Coagulopatías ( 20%) Enfermedad de Von Willebrand,

Trombocitopenias, púrpura trombocitopénico idiopático,etc.

Infecciones

Uso de MAC

Patología orgánica ( acrónimo PALM)

Complicaciones asociadas al embarazo

+
Edad fértil

13-18 años 19-39 años

• Anovulación: eje • Embarazo

inmaduro • Anticoncepción
• Anticoncepción • Patología estructural
• Embarazo (PALM)
• PIP • Infecciones
• Coagulopatías • Anovulación
• Tumores • Endocrinopatías
• Hiperplasia
endometrial
+
Peri-menopáusico

Patología disfuncional (anovulación)

Hiperplasia endometrial

Patología orgánica ( PALM)

Cáncer endometrio 1-10%

+
Post-menopáusico

Atrofia endometrial (59%)

Pólipos endometriales (12%)

Cáncer de endometrio (10%). Lo primero a descartar!

Hiperplasia endometrial (9,8%).

Efecto hormonal- TRH (7%)

Patología médica / sistémica

+
Pólipos endometriales (AUB-P)
Proliferaciones epiteliales benignas con compromiso variable
vascular, glandular, fibromuscular y de tejido conectivo
• Prevalencia 8% pobl. general
• 10-30% con sangrado uterino anormal.
• Varían en tamaño, número y morfología
• Crecimiento depende de hormonas

Pólipos Endocervicales
P
• Asintomáticos. Pueden causar metrorragia, sinusorragia y descarga vaginal
sintomática. A
• Transformación maligna rara (<1%).
• Extracción por torsión sobre su base. L
M
+ Características ecográficas
• masa hiperecogénica intracavitaria

• iíterface endometrio-miometrial conservada

• linea hiperecoica circunscribe la masa

• signo de la arteria pediculada (S 76%y E 95%)

+
Adenomiosis (AUB-A)
Rol en etiología de SUA extremadamente controversial

Sensibilidad alta de RNM : tejido heterotópico endometrial en el

miometrio e hipertrofia endometrial.

Dificil diagnóstico por vía ecográfica

Requiere diagnóstico final histológico

P
A
L
M
+
Leiomyoma (AUB-L)
Tumor fibromuscular benigno del
miometrio
• Prevalencia : 70% mujeres caucásicas
• Tipos :submucosos, intramurales, y subserosos.

P
A
L
M
+
Características
ecográficas
• Ecogenicidad mixta
redondeada e hipoecogénicos.
• Avasculares.
• Crecimiento desde el
miometrio
• Submucoso o intracavitario:
compromete interfase de
capa muscular interna entre
miometrio-endometrio
• Sombra acústica (+)
+
Malignidad e Hiperplasia (SUA-M)
Hiperplasia Endometrial
• Engrosamiento endometrial con proliferación irregular de
glándulas, asociado a aumento del radio glándula/estroma.
Cáncer de Endometrio
• Cáncer ginecológico más prevalente en USA (3%; 46470 casos/año).
• Incidencia anual: 287.000 casos/año en el mundo.
• Chile: 175 muertes/año 2010 (INE). P
• 80-90% se manifiestan como metrorragia.
• Sospecha ecográfica por medio de grosor endometrial:
A
à 5mm sin TRH
à 11mm con TRH : riesgo Ca endometrio 7%
L
M
+
Coagulopatía (SUA-C)
Desórdenes de coagulación presentes en aproximadamente
un 20% de los sangrados uterinos anormales.
• Enfermedad de Von Willebrand
• Púrpura trombocitopénico idiopático
• Iatrogénico

Adquiridos o hereditarios
• Anamnesis es fundamental!
C
REQUIERE SOSPECHA MÉDICA Y DESCARTE DE
O
PATOLOGIA E
I
Screening básico de coagulopatías.
N
+
Coagulopatía (SUA-C)
+
Ovulatorio / disfunción ovulatoria
(SUA-O)
Espectro de trastornos
• amenorrea – ciclos irregulares – SUA

Etiología más frecuente en extremos de edades reproductivas

• Adolescente post menárquica
• Perimenopáusica
Habitualmente 2º a endocrinopatías C
Mecanismo O
•
•
Efecto estrogénico sin oposición con eje intacto
Saturación estrogénica con anovulación crónica
E
•
•
Síntesis anormal de PGs
Aumento actividad fibrinolítica
I
N
+
Endometrial (SUA-E)
Diagnóstico de exclusión

Mecanismo
• Desorden hemostasis endometrial
• Déficit producción de vasoconstrictores : endotelina 1 y PG F-2-alfa
• Producción excesiva de plasminógeno o su activador
• Aumento de sustancias vasodilatadoras: PG-E2 y Prostaciclina.
Origen de desbalance: inflamación o infección .

Estudios retrospectivos: presencia de Clamidia Trachomatis

+
Iatrogénico (SUA-I)
Una de las principales causas de SUA en edad fértil y postmenopáusica

Uso de esteroides exógenos:

• Estrógenos puros
• Progestágenos puros
• Estrógenos + progestágenos
Uso de terapia hormonal:
• GnRh análogos
• Inhibidores de la aromatasa
• Modulador selectivo de estrógeno
• Modulador del receptor de progesterona DIU ACO

TAMOXIFENO
 Dirigir la anamnesis, examen físico y
estudios complementarios de forma
+ estructurada considerando etiologías
probables.
+
Anamnesis médica y menstrual
detallada
Anamnesis próxima

• Edad
• Patrón de sangrado: volumen, frecuencia, regularidad y duración.
• Síntomas acompañantes: dolor, relación con actividad sexual,
actividad física, molestias urinarias y/o digestivas.
• Antecedente de trauma ,abuso sexual o violencia intrafamiliar.

Antecedentes gíneco-obstétricos:
• FUR
• Características del ciclo
• Actividad sexual
• MAC : ACO, DIU, inyectables, progestágenos solos.
PAP al día y resultado
• Antecedentes relacionados con infertilidad
+
Anamnesis médica y menstrual
detallada
Antecedentes médicos-quirúrgicos

• Hipo/hipertiroidismo
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• Insulino-resistencia
• Diabetes
• Obesidad
• Coagulopatías adquiridas y hereditarias

Fármacos
• Anticoagulantes: warfarina, heparina, neosintrón,etc.
• TRH
• AINES
• Aspirina (AAS)
• Hierbas naturales / ginseng, ginkgobiloba.
+

Pictorial Blood Chart

+
Examen físico general
Estado hemodinámico
• Estable v/s inestable

Estado nutricional
• Enfasis en IMC elevado

Carácterísticas de piel y mucosas

• Hematomas, equimosis, petequias

Signos de patologia endocrinológica

• Distribución del vello, glándulas sebáceas, hirsutismo, acantosis nigricans,
acrocordons
• bocio/nodulos tiroideos / exoftalmo
• Signos hiperandrogenismo clínico
• Galactorrea
Signos patologia sistémica Siempre
descartar
• Masas hipogástricas
embarazo
• Tumor pélvico/ ovárico
• Hepatomegalia/ esplenomegalia.
+
Examen físico ginecológico

Inspección / examen pélvico

Especuloscopía
• Origen del sangrado: cavidad uterina, cervix, vagina.
• Flujo asociado Siempre
• Desgarros vaginales descartar
• Lesión cervical sospechosa à toma PAP y cultivos. embarazo

• Lesión cervical benigna à pólipo endocervical / ectropion

• Miomas en expulsíon
Tacto bimanual
• Útero à Tamaño, superficie y consistencia.
• Masas anexiales.
• Sensibilidad a la palpación
+
Laboratorio
Descartar patología del embarazo
• B-HCG sangre u orina
• Aborto, embarazo ectópico, mola hidatiforme.
Hemograma completo
• Anemia à Microcítica, hipocrómica.
• Plaquetas à Trombocitopenia.
Pruebas de coagulación
• TP, TTPA.
• Factor de Von Willebrand
• Factor VIII
Patrón endocrinológico
• TSH
• Prolactina
• Andrógenos libres / SHBG
Función hepática

Cultivos cervicales específicos

• Chlamydia trachomatis, Neisseria gonrroheae, Tricomona vaginalis.
+
+
Imagenología

Ultrasonografía
Histerosonografía Histeroscopía
transvaginal

Biopsia
RNM * PAP
endometrial
+
Ultrasonografía transvaginal
Examen de 1era línea
• Búsqueda de patología ginecológica orgánica
• Permite aproximación en caso de patología del embarazo

Lesiones uterinas y pélvicas

• Miomas: subserosos, intramurales, submucosos
• Adenomiosis, pólipos endometriales, hematometra.
• Tumor pélvico
Evaluación del grosor endometrial
• ≤ 4 mm excluye Ca de endometrio (S: 95-97%)
• Riesgo de Ca endometrial si >4 mm en mujeres post menopáusicas sin
TRH y >7 mm en mujeres post menopáusicas con TRH
• En premenopáusicas corte no claro à > 10 mm + FR (>16 mm).
+
Ultrasonografía transvaginal
+
Histerosonografía
Distensión uterina con infusión salina
seguida de ECO TV.

Útil para evaluar endometrio, miometrio

y cavidad endometrial.
• Pólipos endometriales
• Miomas submucosos
• Coágulos intracavitarios

Examen recomendado por

ACOG en sospecha de
patología estructural
( miomas, pólipos)
+
Histeroscopía
Involucra la introducción de un endoscopio de 3-5 mm en
cavidad endometrial.

Además de visualización a tiempo real permite realizar

tratamiento y toma de biopsias .
• Detecta lesiones intracavitarias:
• Miomas submucosos
• Pólipos endometriales
• Ca de endometrio
• Tabiques uterinos

Escasa utilidad en detección de

hiperplasia endometrial.
+
RNM
Estudio imagenológico que no es de primera
línea

Muy útil en diagnóstico de patologías

estructurales

Poco accequible por grandes costos

Se deje reservado para casos en los que el resto

de las imágenes no logra resolver.
+
Biopsia Endometrial
Realizada en caso de sospecha de lesión
maligna o pre-maligna endometrial
• Dilatación y Curetaje
• Técnica actualmente recomendad por medio de cánula
de Pipelle de Cornier
• Alta Sensibilidad ( 83-97%) si lesión extensa >60%
• Obtención de Citología

Analisis de estroma, glándulas y vasos

sanguíneos
+ MANEJO PROPUESTO POR ACOG
+
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Considerar Deseo de
Patologías
edad y preservar
coexistentes
paridad fertilidad

Evidencia
Deseos de
científica
la paciente
actual
+ TRATAMIENTO MÉDICO

AINES

Agonistas de Anti-
GnRh fibrinolíticos

ACO
Progestágenos
combinados

DIU medicado Estrógenos

LNG E.V
+
AINES
Inhibir acción enzimática de enzima ciclo-oxigenasa (
COX)

Reducción significativa de cuantía menstrual en un 30% (

evidencia tipo I).

Disminución significativa de dismenorrea.

Uso desde 1er día de menstruación hasta 5to día mínimo

Acido
mefenámico
500 mg c/8 hrs Ibuprofeno 400
mg c/ 4hrs
+
ANTIFIBRINOLITICOS
Generan un bloqueo reversible del
plasminoógeno.

Evitan así lisis del fibrinógeno y favorecen

la coagulación.

Disminución significativa de cuantía en un

30-40% (MBE).
• Espercil : 250-500 mg vo c/6 hrs
1gr ev o im c/8hrs
• Tranexam : 650 mg c/8hrs vo
+
ACO Combinados
Uso de ACO combinados permite tener niveles
estables y bajos de estrógenos.

Proliferación endometrial y sangrado posterior

dependen de exposición a estrógenos.

Generan atrofia endometrial.

Reducción significativa de sangrado 43% ( MBE)

+
DIU con LNG

Gran reducción de cuantía de sangrado

Generan estado hipo estrogénico reversible, reducen

tamaño uterino.

Reducción significativa de sangrado hasta un 60%

(MBE).

En casos de SUA disfuncional revierten sintomatología

en 75% à mejores resultados observados
• Mirena : 52 mg Levonorgestrel de liberación prolongada.
20 ug/ dia LNG
+
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Legrado de
Ablación
cavidad
endometrial
uterina

Histerectomía
+
Conclusiones
Sangrado uterino anormal corresponde a uno de los principales motivos de consulta
ginecológica.

Múltiples etiologías para un mismo signo

Abordaje diagnóstico debe ser sistemático

Acrónimo PALM-COEIN (2011)

à FIGO: Sistema de nomenclatura para estandarizar la terminología que describe el
SUA

Tratamiento médico con alta tasa de éxito, con recomendaciones respaldadas por
medicina basada en evidencia.
+
Referencias bibliográficas
n Speroff Leon, Fritz Marc A. 8ª edición. Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad.

n The American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice Bulletin number 128,

July 2012. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.

n Spencer CP, Whitehead MI. Endometrial assessment re- visited. Br J Obstet Gynaecol
1999;106:623–32.

n Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. A process designed to lead to international
agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual
bleeding. Writing Group for this Menstrual Agree- ment Process. Fertil Steril 2007;87:466–76.

n The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine
bleeding in the reproductive years: who needs them? Malcolm G. Munro, MD, Hilary O.D.
Critchley, MD, Ian S. Fraser, MD.

n Munro, M.G., Critchley, H.O., Broder, M.S., and Fraser, I.S. The FIGO classification system
(“PALM-COEIN”) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the
reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet. 2011;
113: 3–13

n Munro, M.G. Abnormal uterine bleeding. Cambridge University Press, Cambridge, UK; 2010