UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”

HISTORIA CLÍNICA

CURSO:
Cirugía I

ALUMNA
Silva Risco Diana Rubí

DOCENTE:
Dr. Anselmo Moya Charcape

ROTACIÓN:
N°02 – Grupo L

PIURA – PERÚ
2019
 HISTORIA CLÍNICA N°01

I. ANAMNESIS

1. Datos
1.1. Fecha y hora de anamnesis: 12 de abril, 2019
1.2. Servicio: Emergencia de Cirugía
1.3. Cama: 08
1.4. Tipo de interrogatorio: Anamnesis directa

2. Filiación
2.1. Apellidos y nombres: Seminario Torres Mónica
2.2. Edad: 39 años
2.3. Sexo: Femenino
2.4. Raza: Mestiza
2.5. Ocupación: Empleada en control biológico en fábrica de chapairá
2.6. Estado civil: Casada
2.7. Lugar de nacimiento: Piura
2.8. Lugar de procedencia: Piura
2.9. Religión: Católica
2.10. Fecha y hora de ingreso: 11 de marzo, 2019 a las 9.00 am
2.11. Modo de ingreso: Emergencia
2.12. Persona responsable: cuñado

3. Enfermedad actual
3.1. Signos y síntomas principales: Dolor abdominal, vómitos, malestar
general
3.2. Signos y síntomas secundarios: Sensación de alza térmica,
diaforesis
3.3. Tiempo de enfermedad: 1 día
3.4. Tipo de enfermedad: Aguda
3.5. Forma de inicio: Brusco
3.6. Curso: Progresivo
3.7. Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente de sexo femenino refiere que 1 día antes del ingreso presenta
dolor abdominal difuso de intensidad 7/10 en epigastrio y mesogastrio que
no se irradia y atenúa con la ingesta de medicamento que no recuerda
nombre, concomitantemente malestar general y vómitos de contenido
bilioso con una frecuencia de 5 veces al día.
 12 horas antes del ingreso dolor abdominal se acentúa a 10/10 a predominio
de fosa iliaca derecha de tipo cólico y se atenúa al decúbito lateral derecho,
concomitantemente sensación de alza térmica por lo que ingresa a
emergencia de este nosocomio.
En la anamnesis paciente refiere dolor en fosa iliaca derecha de intensidad
10/10 de tipo hincada que no se irradia.
3.8. Funciones biológicas:
a) Apetito: disminuido, suele ingerir alimentos tres veces al día
(10.00am, 3.00pm y 7.00pm), 1 semana antes del ingreso solo
ingiere sopa.
b) Sed: conservada, suele ingerir 2lt de agua en 24 horas.
c) Orina: Paciente refiere orinar 4 veces en 24 horas, con un
volumen aprox. 200ml en cada ocasión, Orina color amarillo claro
olor suigéneris
d) Deposiciones: Paciente defeca 2 veces por día. Consistencia
blandas, color marrón oscuras sin presencia de moco y sangre.
e) Sueño: Sin dificultades para conciliar y mantener el sueño.
Duerme 7 horas aproximadamente, de 9pm a 4am.

4. Antecedentes personales
4.1. Antecedentes generales:
a) Contacto con animales: Niega.
b) Exposición a tóxicos: Niega
c) Servicios: Agua, luz, y desagüe
d) Alimentación: Preparada en casa, variada, consumo de pollo,
pescado, carnes, arroz, sopa, tubérculos, etc.
e) Intolerancias alimentarias: Niega
f) Consumo de alcohol: En ocasiones de fiestas bebe vasos de
cerveza, pero no llega a emborracharse.
g) Consumo de tabaco: Niega
h) Consumo de drogas: Niega
i) Automedicación: Sí
 4.2. Antecedentes fisiológicos:
a) Patología en la gestación: No refiere
b) Grupo sanguíneo y factor Rh: A+
c) Inmunizaciones: Completas
d) FUR: 25/03/19
e) Gesta: 4
f) P (partos a término): 3
A (prematuros): 1
R (abortos): 0
A (hijos vivos): 4
4.3. Antecedentes enfermedades médicas:
a) Paciente refiere en 3 de sus 4 embarazos haber sufrido de
pre eclampsia, por lo que fue sometida en esas 3 ocasiones, en su
última cesárea, refiere que anestesia no realizó efecto durante la
cirugía.

4.4. Antecedentes heredo-familiares:

a) Padre: No refiere patología. Vive.
b) Madre: No refiere patología. Vive
c) Hermanos (as): 4 hermanos en total, aparentemente sanos
d) Hijos (as): 4 hijos, aparentemente sanos.

4.5. Alergias a medicamentos: Niega

4.6. Intervenciones quirúrgicas:

a) Cesáreas, hace 4 años se realizó ligadura de trompas.

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos vitales
1.1. Presión arterial: 110/70 mmHg
1.2. Pulso: 81 x min
1.3. Frecuencia cardiaca: 81 x min
1.4. Frecuencia respiratoria: 16 x min

2. Apreciación general del paciente:

Paciente de sexo femenino, aparenta edad cronológica de acuerdo a su edad,
decúbito dorsal activo, ventilando espontáneamente, buen estado de higiene,
buen estado de hidratación, buen estado de nutrición, presenta vía permeable en
mano derecha. Orientada en tiempo, espacio y persona, colaboradora con la
anamnesis.
Signo característico: Dolor en fosa iliaca derecha.

3. Piel y anexos: Hidratación normal, piel normotérmica. Distribución de

vello de acuerdo al sexo. Uñas cortas, regular estado higiene. Mucosas húmedas.

4. Ganglios linfáticos: No se aprecian ni palpan adenopatías cervicales,

occipitales, pre-auriculares, retro-auriculares, submaxilares ni axilares

5. Cabeza: Cráneo normocéfalo, sin tumoraciones ni cicatrices, sin dolor a la

palpación. Cabello negro, distribución de acuerdo al sexo, buena implantación.
Cara simétrica, movilidad conservada.

6. Órganos de los sentidos: Pupilas isocóricas con reflejo fotomotor y

consensual conservado, fosas nasales permeables, CAE libre, mucosa oral
hidratada.

7. Cuello: Simétrico, sin dolor a los movimientos de flexión y extensión. No

se palpan tumoraciones. No presenta ingurgitación yugular.

8. Tórax y pulmones
8.1. Inspección: Tórax dinámico, respiración rítmica.
8.2. Palpación: Buena expansibilidad torácica bilateral.
8.3. Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
8.4. Auscultación: Murmullo vesicular conservado,

9. Corazón
9.1. Inspección y palpación: Latido de punta no visible,
9.2. Percusión: Matidez cardiaca conservada.
9.3. Auscultación: Ruidos cardiacos de buen tono, no presenta
desdoblamientos ni soplos.

10. Osteomioarticular
10.1. Huesos: Forma y eje longitudinal conservado, no tumefacción ni
edemas. Huesos aparentemente resistentes y estables. Sin deformidades,
no depresiones óseas, ni manifestaciones de dolor a la palpación.
10.2. Músculos: no hay presencia de dolor
10.3. Articulaciones: no hay presencia de dolor
 11. Abdomen
11.1. Inspección: Abdomen globoso, con presencia de cicatriz sub-
umbilical de aproximadamente 10 cm .
11.2. Auscultación: Ruidos hidroaéreos 2 por minuto
11.3. Palpación: Abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación
profunda en fosa iliaca derecha.
 Mc Burney +
 Blomberg +
 No hay presencia de signos peritoneales
11.4. Percusión: Matidez hepática conservada.

12. Genitourinario
12.1. Puño percusión lumbar: No evaluado.
12.2. Exploración de puntos renoureterales: no dolor
12.3. Palpación renal: Riñones no palpables

13. Sistema nervioso

13.1. Conciencia: Paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo,
espacio y persona.
13.2. Memoria: Sin alteración de memoria inmediata, anterógrada o
retrógrada.
13.3. Lenguaje: Sin alteración en la función.
13.4. Pares craneales: Sin alteración en pares craneales
13.5. Función motora: Fuerza y tono muscular conservados en
miembros superiores e inferiores. Sin movimientos involuntarios, reflejos
osteotendinosos presentes en miembros.
13.6. Función sensitiva: Sensibilidad táctil y dolorosa conservada.

III. DIAGNÓSTICO

Síntomas Signos Síndromes

1. Dolor abdominal en fosa c. Dolor a la palpación en I. Sd. doloroso abdominal
iliaca derecha fosa iliaca derecha
3. Vómitos d. Mc Burney +
4. Malestar general e. Blomberg +
5. Sensación de alza
térmica
6. Escalofríos
7. Diaforesis
 1. Diagnóstico presuntivo
1.1. Apendicitis aguda no complicada

2. Diagnóstico diferencial
2.1. Embarazo ectópico

IV. PLAN DIAGNÓSTICO

1. Hemograma completo
2. Examen completo de orina
3. Ecografía abdominal
4. Tac abdominal
5. Glucosa, urea, creatinina

V. PLAN TERAPEÚTICO

1. NPO
2. Control de signos vitales c/6h
3. Cloruro de Na al 0.9%-----1000 ml (40 gotas)
I-II-III
4. Metronidazol 500 mg/8h EV
5. Ceftriaxona 1gr/12h EV
6. Metamizol (Amp 1gr/ 2 ml) 1g c/8 horas EV
7. Apendicetomía Laparoscópica
IV. EVOLUCIÓN (20/04/19 – 10.00 am)
Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, en su tercer día de estancia hospitalaria,
con los siguientes problemas de salud:
 Postoperatorio : Apendicitis aguda no complicada

S: Paciente refiere estar tranquila, ha disminuido el dolor en la zona operatoria

correspondiente a fosa iliaca derecha, puede deambular sin problemas, ha miccionado 3
veces luego de la cirugía, aún no defeca, aún no consume alimentos ni bebidas.

O: Paciente con aparente buen estado General: Hidratación y Nutrición, decúbito dorsal
activo, colaboradora, ventilando espontáneamente a aire ambiente.
Aparato Respiratorio: Respiración torácico abdominal, rítmica, Murmullo Vesicular
audible en ambos campos pulmonares.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, de buen tono e intensidad, no soplos,
ni ruidos agregados.
Aparato abdominal: Blando y depresible, Ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la
palpación superficial, si dolor a la palpación profunda a nivel de fosa iliaca derecha, sin
tumoraciones, presenta cicatriz en FID de aproximadamente 5 cm.
SNC: Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, es cooperadora con el examen físico.
Signos vitales: - Frecuencia cardiaca: 74 latidos/minuto – Presión arterial: 100/70 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto. Sat O2: 99%, Afebril.

A: Evolución favorable, sin complicaciones pot-quirúrgicas. Mañana posible alta.

Plan:

 Dieta Blanda.
 Sello salino
 CFV cada 6 horas
 Metamizol 2g EV/8h
 Ranitidina 50 mg EV/12h
 Deambulación
 APENDICITIS AGUDA
Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz
apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por
el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.
ETIOPATOGENIA
La apendicitis constituye una versión de una diverticulitis, en la cual el apéndice
representa un largo divertículo con una luz estrecha. La inflamación del apéndice resulta
de una obstrucción de su luz, ya sea por materia fecal espesada (fecalito), hiperplasia
linfoidea, cuerpo extraño, parásitos, tumor carcinoide, etc. Existe una relación temporal
entre la apendicitis y la aparición y el desarrollo de folículos linfáticos submucosos
alrededor de la base del apéndice. Estos folículos son muy escasos en el nacimiento y
progresivamente van aumentando en número, hasta alcanzar un pico en la adolescencia,
para luego declinar a partir de los treinta años.
Sin embargo, en los preparados histológicos no siempre aparece una causa de obstrucción
de la luz apendicular, lo que sugeriría en esos casos una obstrucción funcional. Por otra
parte, también podría ocurrir inflamación local del apéndice secundaria a algún agente
infeccioso como Yersinia, Salmonella, Shigella, virus de la papera, coxsackievirus B,
adenovirus, actinomyces, etc.
Obstrucción de la luz apendicular:
• Hiperplasia linfoidea.
• Fecalito.
• Cuerpo extraño.
• Parásito.
• Tumor carcinoide.
Una vez ocluida la luz apendicular, la presión intraluminal comienza a aumentar por la
acumulación de moco no drenado y por proliferación bacteriana, lo que produce
distensión de la pared apendicular y ulceración de la mucosa, y si la apendicitis no es
tratada en este estadio, sobrevienen invasión bacteriana, necrosis isquémica, y
perforación de la pared apendicular, con la aparición de una peritonitis apendicular o de
un plastrón apendicular, de acuerdo a la evolución particular en cada ser humano.
CLASIFICACIÓN
Conocer cuatro estadios evolutivos en una apendicitis:
a. Apendicitis congestiva o catarral.
b. Apendicitis flegmonosa o supurada.
c. Apendicitis gangrenosa o microscópicamente perforada.
d. Apendicitis perforada.
Los tres primeros estadios corresponden a apendicitis no perforada, en tanto que para
unificar criterios, apendicitis perforada debería ser sinónimo de presencia de un agujero
en la pared apendicular o presencia de un coprolito libre en la cavidad abdominal.8 Otra
forma de clasificar los cuadros de apendicitis, es agrupando pacientes con apendicitis
simple, y pacientes con apendicitis complicada con absceso y/o perforación, y/o masa
inflamatoria (plastrón apendicular).
Otros incluyen a la apendicitis gangrenosa como variante de apendicitis complicada. Esta
distinción entre apendicitis simple no perforada ni complicada y apendicitis perforada o
complicada, tiene relevancia, porque es distinto el tratamiento así sea quirúrgico y/o
antibiótico, la posibilidad de aparición de complicaciones posoperatorias inmediatas,
mediatas y alejadas (infección de herida, colección intraabdominal, oclusión intestinal
por bridas), es mayor en estas últimas así como en la duración de la internación y la
posibilidad de reinternación.
CLINICA
Cuadro clínico inicial
Evolución no mayor de 24-36 horas.
• Inapetencia.
• Dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha.
• Nauseas y/o vómitos.
• Estado subfebril y luego hipertermia, 37,5°-38,5°.
En su forma más simple y clásica, la apendicitis comienza con inapetencia y dolor
periumbilical. El dolor suele ser continuo, de intensidad creciente, a veces irradiado hacia
hipogastrio o zona lumbar derecha, y aumenta con el movimiento y dificulta la marcha,
obligando al paciente a adoptar una actitud incurvada hacia delante y a la derecha. Lo
más común, es que luego del dolor aparezcan nauseas y/o vómitos, y estado subfebril y
luego hipertermia moderada de 37,5-38°. La presencia de hipertermia moderada es un
signo común en caso de apendicitis, sin embargo su ausencia no la descarta.
La presencia de diarrea puede sugerir perforación apendicular o apendicitis pelviana con
irritación de recto, y en general desvía el diagnóstico hacia gastroenteritis.
La administración de analgésicos suele atenuar estos primeros signos y síntomas, y puede
llevar a demorar el diagnóstico.
Estadios avanzados
Evolución mayor de 36-48 hs.
Si el paciente no es diagnosticado y tratado a tiempo aparecen:
• Cierto compromiso del estado general (facies séptica,
taquipnea, taquicardia, deshidratación, aliento cetónico).
• Dolor más generalizado (flanco, fosa ilíaca derecha,
hipogastrio, flanco contralateral, o generalizado).
• Hipertermia mayor de 38-38,5°.
• Dolor a la descompresión y defensa más generalizados.
• Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa
ilíaca derecha y/o hipogastrio (plastrón).
LABORATORIO
Los estudios en sangre no son específicos para el diagnóstico de esta patología. Lo más
común en una apendicitis simple, es encontrar una elevación moderada de los glóbulos
blancos con cifras de entre 10.000 y 20.000/mm3 , con neutrofilia y linfopenia. Una
marcada leucocitosis (cifras de recuento de entre 20.000 y 30.000/mm3 ) con cuadro
clínico compatible, es muy sugestiva de perforación apendicular. Sin embargo, un
recuento de glóbulos blancos normal no excluye la presencia de apendicitis.
ESTUDIOS POR IMÁGENES
Los estudios por imágenes constituyen el mejor método para disminuir el número de
apendicectomías negativas, lo que contribuye en la decisión terapéutica quirúrgica. Los
trabajos más modernos muestran cifras muy bajas de apendicectomías negativas en
hospitales que usan intensivamente estudios por imágenes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales
1. El diagnóstico erróneo más común en un niño con apendicitis es el de gastroenteritis.
En general, la gastroenteritis afecta niños pequeños, predomina el vómito y/o la diarrea,
el dolor se inicia junto con los vómitos y/o la diarrea, o aparece posteriormente, y no suele
ser el síntoma principal, ni es localizado, y a la auscultación suele haber un aumento de
los ruidos hidroaéreos.
2. Por otra parte, la entidad clínica que más frecuentemente es confundida con una
apendicitis es la adenitis mesentérica. Ambos cuadros presentan dolor en fosa ilíaca
derecha, hipertermia y vómitos; pero en la adenitis mesentérica el dolor se localiza en fosa
ilíaca derecha, pero no da contractura ni defensa ni reacción peritoneal, la hipertermia
suele ser muy alta y en general antecede al comienzo del dolor abdominal, es más
frecuente en mujeres, y en general coexiste con un cuadro catarral o de gastroenteritis.
3. Los dos cuadros quirúrgicos más difíciles de diferenciar de una apendicitis son la
diverticulitis de Meckel y la torsión de epiplón mayor.
4. Sin embargo es importante puntualizar que un cuadro similar al recién descripto puede
deberse a una apendicitis aguda.

TRATAMIENTO
A pesar de la elevada frecuencia de la apendicitis, existen controversias sobre el mejor
manejo terapéutico clínico de esta enfermedad. Una vez hecho el diagnóstico de
apendicitis aguda, existe consenso en que el paciente debe recibir:
a. Fluidos endovenosos en cantidad adecuada en relación a su estado de hidratación.
b. Analgésicos endovenosos.
c. Antibióticos endovenosos preoperatorios que cubran un amplio espectro de
organismos gastrointestinales dado que está demostrado que el uso de antibióticos
endovenosos preoperatorios reduce la incidencia de abscesos de pared e
intraabdominales.

Tratamiento quirúrgico

 Apendicectomía videolaparoscópica; como en el adulto constituye la técnica

de elección, además de corroborar el diagnóstico. Está indicada en aquellos
casos donde no sea técnicamente posible una incisión mínima.
 Apendicectomía laparotómica; sigue los mismos principios del adulto.