Professional Documents
Culture Documents
I. DATA PUSKESMAS
1. Provinsi : ...............................................................
2. Kabupaten / Kota : ………….……………………………………
3. Puskesmas : ………………………………………………
4. Alamat : ................................................................
5. Jumlah tenaga yang mengelola KESWA : .................................................................
6. Nama Petugas / Koordinator KESWA : ................................................................
7. Nomor Telp/Hp Koordinator KESWA : .................................................................
C. Data Sekolah
A. Pelatihan P2 KESWA
No KASUS Jumlah
1 Jumlah gangguan perkembangan pada anak remaja
2 Jumlah kasus Gangguan Cemas (anxietas)
3 Jumlah gangguan Depresi
4 Jumlah kasus psikotik akut
5 Jumlah kasus skizophrenia
6 Jumlah gangguan somatoform
7 Jumlah kasus insomnia
8 Jumlah kasus campuran gangguan cemas dan depresi
9 Jumlah kasus penyalahgunaan NAPZA
10 Jumlah kasus percobaan bunuh diri
11 Jumlah kasus Demensia
12 Jumlah kasus pasung
a. Jumlah kasus pasung sampai dengan Desember tahun
sebelumnya
b. Jumlah temuan baru kasus pasung sepanjang tahun ini
c. Jumlah kasus pasung yang dilepaskan sepanjang tahun ini
d. Jumlah kasus pasung yang mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa tahun ini
e. Jumlah yang dipasung kembali sepanjang tahun ini
f. Jumlah total kasus pasung sampai dengan tahun ini
3 Chlorpromazine
tablet
4 Risperidone
tablet
5 Trihexilphenidyl
tablet
6 Diazepam tablet
dan injeksi
7 Difenhydramine
injeksi
8 Atropin sulfat
injeksi
9 Propanolol tablet
10 Lorazepam
tablet
11 Amitriptilin tablet
12 Fluoxetine tablet
13 Clozapine tablet
14 Haloperidol
dekanoat/Flufen
azine Dekanoat
VI. KENDALA
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................
VII. SARAN
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..................................................................................................................
Mengetahui ,
a.n Kepala Puskesmas
(.........................................................)
NIP