MODUL DAN LOG BOOK

PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMPLEMENTER II

MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D-III KEPERAWATAN PROGRAM REGULER

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2018-2019

Oleh:
PENANGGUNG JAWAB MATA KULIAH:
I MADE MERTHA,S.Kp.,M.Kep.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 MODUL DAN LOG BOOK

PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMPLEMENTER II

Oleh

I MADE MERTHA, S.Kp.,M.Kep

NAMA MAHASISWA : ....................................................................................................

NIM : ....................................................................................................

SEMESTER : ....................................................................................................
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

VISI

Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Diploma III Keperawatan yang bermutu, profesional,
kompetitif dan berbudaya serta unggul dalam keperawatan pariwisata tingkat internasional
tahun 2020

MISI

1. Menyelenggarakan layanan Tri Dharma Perguruan Tinggi di bidang keperawatan

yang terstandar
2. Memberi dukungan pengembangan status kelembagaan program studi keperawatan
sesuai dengan kebutuhan pasar kerja
3. Meningkatkan sumber daya pendidikan
4. Meningkatkan kemitraan dan kerjasama dengan pemerintah daerah, institusi
pelayanan kesehatan, institusi pendidikan lainnya, institusi penelitian dan pengabdian
masyarakat
5. Mengembangkan layanan keperawatan pariwisata yang berazaskan budaya
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji dan syukur kita panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa Ida Sang Hyang
Widhi Wasa, atas berkat dan RahmatNya Modul Praktek Lapangan Keperawatan
Komplementer II dapat diselesaikan dengan baik dan sesuai dengan rencana.

Modul ini merupakan panduan bagi mahasiswa dan pembimbing di dalam

melaksanakan kegiatan praktek Puskesmas, dan Masyarakat, dengan harapan proses
bimbingan selama mahasiswa praktik berjalan lancar dengan hasil yang maksimal.

Besar harapan kami semoga Modul ini dapat digunakan sebagai bahan acuan bagi
mahasiswa dan pembimbing dalam melaksanakan praktik dan proses bimbingan serta
memenuhi target-target yang yang telah ditentukan, sehingga pada akhirnya keberhasilan
dapat dicapai .

Om Santih, Santih, Santih, Om.

Denpasar, Januari 2019

Penanggung Jawab Mata Kuliah (PJMK),
 DAFTAR ISI

Daftar Isi Hal

Kata Pengantar ………………………………………………………………………. i
BAB I: Pendahuluan ............................................................................................. 1

BAB II: Deskripsi Mata Kuliah…………………………………………………….. 2

1. Deskripsi Mata Kuliah

2. Tujuan Mata Kuliah
3. Capaian Pembelajaran
a. Pengetahuan
b. Ketrampilan khusus

BAB III: Mekanisme Praktik………………………………………………………... 4

1. Bobot Mata Kuliah

2. Waktu dan Tempat Praktik
3. Pengorganisasian Praktik
4. Pembimbing
5. Metode Bimbingan
6. Tata Tertib
7. Kegiatan Praktik Mahasiswa
8. Evaluasi/Penilaian

Lampiran: …………………………………………………………………………… 9

Lampiran 1: Nama Kelompok Mahasiswa

Lampiran 2: Pembimbing dan Jadwal Bimbingan
Lampiran 3: Format Laporan Pendahuluan.
Lampiran 4: Format Laporan Keperawatan Komplementer
Lampiran 5: Rekap Penilaian Praktik
Lampiran 6: Logbook Keperawatan Komplementer

BAB I
PENDAHULUAN
 Proses Pembelajaran merupakan penyampaian dan pemahaman materi. Proses
tersebut dapat dilakukan melalui ceramah, diskusi, pembelajaran laboratorium / praktikum,
dan praktik klinik/lapangan. Agar tujuan pembelajaran tercapai dengan baik sesuai dengan
kompetensi yang telah ditetapkan maka perlu diberikan pembelajaran di lahan praktik.
Kegiatan praktik lapangan mata kuliah Keperawatan Komplementer II dilaksanakan di
Puskesmas dan masyarakat. Melalui praktek ini mahasiswa diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan komplementer kepada klien dengan memperhatikan aspek bio-psiko-
sosial-kultural dan spiritual yang menjamin kesehatan pasien (patient safety) sesuai standar
asuhan keperawatan.
Guna mencapai tujuan yang telah ditetapkan maka perlu disusun “ Modul Praktek
Lapangan Keperawatan Komplementer II. Modul ini disusun untuk membantu mahasiswa
dalam mencapai kompetensi yang telah dipersyaratkan dalam Mata Kuliah. Dalam modul ini
berisi tentang deskripsi mata kuliah, mekanisme praktik, pembagian kelompok, format
laporan pendahuluan, format laporan asuhan keperawatan, format penilaian dan logbook.

BAB II
DESKRIPSI MATA KULIAH
A. DESKRIPSI MATA KULIAH
Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mempraktikkan
teori dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan di laboratorium. Pembelajaran praktik
lapangan difokuskan pada pengalaman belajar praktik dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan menggunakan prinsip penyembuhan holistik dengan
modalitas terapi. Prinsip holistik pada keperawatan ini perlu didukung kemampuan
perawat dalam menguasai berbagai bentuk terapi keperawatan termasuk terapi
komplementer. Prinsip penyembuhan holistik yang diaplikasikan berdasarkan National
Center for Complementary Alternative Medicine (NCCAM) yang membuat klasifikasi dari
berbagai terapi dan sistem pelayanan dalam lima kategori yaitu:
1. Kategori Mind-Body Therapy yaitu memberikan intervensi dengan berbagai teknik
untuk memfasilitasi kapasitas berpikir yang mempengaruhi gejala fisik dan fungsi
tubuh misalnya perumpamaan (imagery), yoga, terapi musik, berdoa, biofeedback.
2. Kategori Alternative sistem pelayanan yaitu sistem pelayanan kesehatan yang
mengembangkan pendekatan pelayanan biomedis berbeda dari barat misalnya
pengobatan tradisional cina, ayurweda, pengobatan asli amerika, homeopathy,
naturopathy.
3. Kategori therapi biologis yaitu natural dan praktik biologis dan hasil-hasilnya misalnya
herbal, makanan.
4. Kategori terapi manipulatif dan sistem tubuh. Therapi ini didasari oleh manipulasi dan
pergerakan tubuh misal pengobatan kiropraksi, macam-macam pijat, rolfing, terapi
cahaya dan warna, serta hidroterapi.
5. Kategori terapi energi yaitu terapi yang fokusnya berasal dari energi dalam tubuh
(biofields) atau mendatangkan energi dari luar tubuh misalnya terapi sentuhan,
pengobatan sentuhan, reiki, magnet.

B. TUJUAN MATA KULIAH

1. Tujuan Umum:
Setelah melaksanakan kegiatan pembelajaran Praktik Lapangan mahasiswa
diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan aspek bio-
psiko-sosial-kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan pasien (patient safety),
 dilakukan secara mandiri atau berkelompok pada pasien dengan tindakan terapi
komplementer .

2. TujuanKhusus :
a. Mampu melaksanakan pengkajian dalam konsep keperawatan komplementer
b. Mampu merumuskan masalah keperawatan dalam keperawatan komplementer
c. Mampu merencanakan tindakan terapi komplementer untuk mengatasi masalah
keperawan yang dialami oleh pasien
d. Mampu melaksanakan tindakan terapi komplementer sesuai dengan perencanaan yang
sudah dibuat.
e. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan komplementer yang sudah
diberikan pada pasien.

BAB III
MEKANISME PRAKTIK LAPANGAN
A. Bobot Mata Kuliah
MK. Keperawatan Komplementer II dengan bobot 2 SKS L. Waktu yang dibutuhkan
untuk kegiatan praktik lapangan ini adalah 2 SKS x 170 menit x 14 minggu = 4.760 menit
(79,3 Jam) yang ditempuh selama 12 hari dengan 7 jam setiap hari.

B. Waktu dan Tempat Praktik Lapangan

1. Waktu Praktik Lapangan:
Untuk memenuhi kebutuhan waktu sesuai bobot mata kuliah maka mahasiswa akan
melaksanakan praktik lapangan selama 2 minggu (12 hari efektif) dengan 7 jam setiap
hari. Praktik lapangan untuk semua mahasiswa mahasiswa semester IV dilaksanakan
dalam 2 periode yaitu:
a. Periode I: Tanggal 4 Pebruari – 2 Maret 2019 untuk kelas II-1 dan II-2,
b. Periode II: Tanggal 20 Mei – 15 Juni 2019 untuk kelas II-3, II-4, dan II-5.
Praktik Lapangan setiap hari senen sampai dengan sabtu. Mahasiswa diatur
mengikuti jadwal dinas dan jam kerja di tempat praktik.

2. Tempat Praktik Lapangan

Mahasiswa melaksanakan praktik lapangan diatur dalam 2 strategi yaitu 1 minggu
praktik lapangan di Puskesmas untuk mencapai program Pelayanan Kesehatan
Tradisional dan 1 minggu praktik di masyarakat untuk menunjang keunggulan
institusi yaitu Pelayanan Kesehatan Komplementer dalam Keperawatan Pariwisata.
Untuk Praktik Lapangan di Puskesmas akan dilaksanakan di Puskesmas:
a. Puskesmas Denpasar Selatan IV
b. Puskesmas Denpasar Barat II
c. Puskesmas Denpasar Utara I
d. Puskesmas Denpasar Timur I
Praktik Lapangan untuk menunjang keunggulan institusi dilaksanakan di:
a. Yayasan Kasih Keluarga Denpasar
b. Yayasan Citra Usadha Denpasar

C. Pengorganisasian Mahasiswa
 Mahasiswa semester IV Prodi DIII Keperawatan Poltekkes Denpasar Program Reguler
sebanyak 195 orang terbagi dalam 5 kelas melaksanakan praktik lapangan dibagi dalam 2
periode yaitu:
1. Periode I, mahasiswa kelas II.1 dan II.2 berjumlah 76 orang diatur menjadi 2
kelompok besar tiap kelompok terdiri : 38 orang.
2. Periode II, mahasiswa kelas II.3, II.4 dan II.5 berjumlah umlah 119 orang dibagi
menjadi 2 kelompok, masing masing terdiri dari kelp I : 60 orang dan kelompok II : 59
orang.
Jadual Praktek Periode I : tanggal 4 Pebruari – 2 Maret 2019
Tempat Waktu/Kelompok Pembimbing
4-9/2- 11– 18- 25/2-2/3-
2019 16/2- 23/2- 2019
2019 2019
Puskesmas IV Densel B1 B5 A1 A5 I Ketut Labir
Puskesmas II Denbar B2 B6 A2 A6 Nyoman Ribek
Puskesmas I Denut B3 B7 A3 A7 Ketut Sudiantara
Puskesmas II Dentim B4 B8 A4 A8 I Made Sukarja
Yayasan Kasih Keluarga B5 B1 A5 A1 I Made Mertha
B6 B2 A6 A2 I Gede Widjanegara
Yayasan Citra Usadha B7 B3 A7 A3 IDM.Ruspawan
B8 B4 A8 A4 I Wayan Surasta

Jadwal Praktik Lapangan Periode II: 20 Mei – 15 Juni 2019

Tempat Waktu/Kelompok Pembimbing
20- 27/5– 3-8/6- 10-15/6-
25/5- 1/6- 2019 2019
2019 2019
Puskesmas IV Densel B1 B5 A1 A5 I Ketut Labir
Puskesmas II Denbar B2 B6 A2 A6 Nyoman Ribek
Puskesmas I Denut B3 B7 A3 A7 Ketut Sudiantara
Puskesmas II Dentim B4 B8 A4 A8 I Made Sukarja
Yayasan Kasih Keluarga B5 B1 A5 A1 I Made Mertha
B6 B2 A6 A2 I Gede Widjanegara
Yayasan Citra Usadha B7 B3 A7 A3 IDM.Ruspawan
B8 B4 A8 A4 I Wayan Surasta

D. PEMBIMBING
Pembimbing praktik lapangan adalah CI dari lahan praktik dan CT dari Jurusan
Keperawatan Poltekkes Denpasar. Uraian tugas pembimbing adalah sebagai berikut:

1. Pembimbing Klinik (Clinical Instructur/CI)

 a. Memberikan orientasi kepada mahasiswa
b. Menentukan kasus pasien sesuai target mahasiswa
c. Melakukan pre dan post conference
d. Memeriksa dan menandatangani laporan pendahuluan dan laporan asuhan
keperawatan mahasiswa
e. Membimbing dan mengarahkan mahasiswa selama melaksanakan asuhan
keperawatan
f. Menilai tindakan keperawatan yang dilakukan mahasiswa
g. Memberikan penilaian sikap mahasiswa
h. Memonitor dan menandatangani kehadiran mahasiswa
i. Mencatat dan menginformasikan permasalahan mahasiswa selama praktik di
ruangan
j. Menilai sikap dan evaluasi pelaksanaan ketrampilan
2. Pembimbing Klinik dari Institusi Pendidikan (Clinical Teacher/CT)
a. Melakukan pre dan post conference
b. Membimbing dan mengarahkan mahasiswa selama melaksanakan asuhan
keperawatan
c. Melakukan responsi dan memberikan penilaian pada laporan pendahuluan dan
laporan asuhan keperawatan
d. Bersama pembimbing klinik di rumah sakit melakukan evaluasi atau ujian praktik
e. Memonitor dan menandatangani kehadiran mahasiswa
f. Menilai laporan pendahuluan, laporan kasus, responsi, tingkat kehadiran
mahasiswa.
E. METODE BIMBINGAN
1. Pre dan Post conference
2. Bed side teaching
3. Studi kasus/laporan
4. Seminar
F. TATA TERTIB PRAKTIK
1. Mahasiswa memakai pakaian uniform/ seragam sesuai ketentuan
2. Hadir tepat waktu, terlambat 15 menit boleh mengikuti kegiatan tetapi dianggap
absen
3. Kehadiran 100%
4. Mahasiswa melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan SPO ruangan dan
dengan bimbingan CI
5. Pada saat praktek absen harus berada di meja CI ruangan.
6. Rambut mahasiswa pria pendek,tidak boleh menutupi telinga atau melewati bahu.
Mahasiswa perempuan bila rambut panjang harus disanggul.
 7. Perhiasan seperlunya dan tidak boleh mengganggu kegiatan
8. Kuku pendek dan tidak boleh pakai kutek
9. Jika mahasiswa sakit, surat sakit dikirim kepada ketua jurusan melalui PA, dan foto
copy dikirim ke tempat praktek (berlaku 1hr). Bila sakit berlanjut harus dengan
SKD (Surat Keterangan Dokter).
10. Selama praktek mahasiswa tidak diperkenankan menerima tamu.
11. Meninggalkan tempat praktek lebih dari 10 menit dengan kegiatan yang tidak ada
hubungannya dengan praktek yang direncanakan oleh pembimbing/CI, maka
mahasiswa dianggap absen.

G. KEGIATAN PRAKTIK MAHASISWA

1. Sehari sebelum praktik mahasiswa lapor ke tempat praktik
2. Mengikuti orientasi di setiap tempat praktik
3. Membuat laporan pendahuluan sehari sebelum praktik
4. Melaksanakan asuhan keperawatan dengan pendekatan keperawatan komplementer.
5. Membuat laporan asuhan keperawatan sesuai target
6. Mengikuti pre dan post conference, responsi sesuai jadwal
7. Melakukan penyuluhan kesehatan
8. Mengisi daftar kehadiran mahasiswa
9. Kehadiran praktik 100%
10. Semua tugas harus selesai sebelum pindah rotasi
11. Etika Praktik lihat pada Buku Pedoman Etika dari Kampus

H. EVALUASI / PENILAIAN
Evaluasi atau penilaian dilakukan oleh tim (pembimbing institusi dan pembimbing
lahan praktek), dengan strategi penilaian untuk setiap aspek adalah sebagai berikut :
1. Aspek pengetahuan
Batas lulus dengan nilai minimal 60, dengan bobot 25 % . Diperoleh dari
presentasi/responsi, laporan /dokumentasi tulis.
2. Aspek Sikap
Diperoleh dari metode observasi sikap mahasiswa dalam melaksanakan praktek,
penampilan kerja ditempat praktek/lapangan. Batas lulus dengan nilai minimal 60.
Bobot penilaian 15% (Sikap 5%, dan kehadiran 5%, keaktifan 5%)
1. Aspek Keterampilan/Praktikum.
Ditekankan pada pelaksanaan langkah-langkah kegiatan sesuai dengan penilaian
proses dan hasil. Mahasiswa dinyatakan lulus jika memperoleh nilai 100. Bobot
penilaian 60% (Keterampilan dan keaktifan)
 Penilaian dengan menggunakan nilai absolute dengan rentang skor antara 0 –
100.Selanjutnya dilakukan konversi sesuai dengan Tabel Rinciana Konversi Nilai
Poltekkes 2010 sebagai berikut:
79 – 100 = 4 = A
68 – 78 = 3 = B
56 – 67 = 2 = C
41 – 55 = 1 = D
0 - 40 = 0 = E
A. Syarat Kelulusan
Untuk dapat diikutsertakan pada rapat yudisium mahasiswa memenuhi
persyaratan sebagai berikut:

1. Mengikuti 100% kegiatan praktikum

2. Memenuhi syarat lain sesuai peraturan Poltekkes Kemenkes Denpasar
3. Nilai minimal 3,00 (B)
B. Penutup
Demikianlah modul ini dibuat, hal-hal yang belum jelas dan belum tercantum
dapat didiskusikan dengan pembimbing.
Menyetujui Denpasar, Januari
Ketua Program Studi Diploma III, Penanggung Jawab Mata Kuliah,

I Made Sukarja, S.Kp,Ns,M.Kep I Made Mertha, S.Kp.,M.Kep

NIP. NIP.196910151993031015

Mengetahui
Ketua Jurusan,

IDPG.Putrayasa, S.Kp.,M.Kep.Sp.KMB
NIP.197108141994021001
Lampiran 1:
a. Nama Kelompok Mahasiswa Periode I

N Nama Kelompok A NIM N Nama Kelompok B NIM

o o
A1 B1
1 I Kadek Enal 1
Megantara P07120017035 I Gusti Agung Mila Mahendrani P07120017076
2 Ni Wayan Sintya Putri P07120017036 2 Ni Putu Ayu Gita P P07120017077
3 Ida Ayu Made Putri P P07120017037 3 Putu Yuliantari J P07120017078
4 Ni Luh Sri Adnyani P07120017038 4 Luh Putu Krisna P07120017079
5 Komang Yunita M P07120017004 5 Kadek Ayu Pratiwi P07120017080
A2 B2
1 Ni Putu Yunik Astari P07120017005 1 Komang Tri Itayanti P07120017070
2 Anak Agung Dita 2
Saraswati Dewi P07120017006 Putu Kharisma Mutiara P07120017071
3 Ni Wayan Dila 3.
Damayanti P07120017024 Ade Ema Risti Payongki P07120017072
Ni Luh Putu Lina
4 Lestari P07120017025 4 Ni Kadek Ayu Pratiwi P07120017075
5 Putu Kartika Wardani P07120017026 5 Ade Ema Risti Payongki P07120017072
A3 B3
Ni Kadek Witya Dana
1 Yanti P07120017027 1 Ni Made Dewi Ayunda P07120017073
2 Ayu Laksmi Agustini P07120017028 2. Ni Putu Devi Ekayani P07120017074
3 Ni Md Mezha Anindya
Prabhaswari P07120017029 3 Ni Made Septian Pratiwi P07120017067
4 Kadek EnalMegantara P07120017035 4 Ni Putu Santika Widyaswari P07120017068
5 Ni Wayan Sintya Putri P07120017036 5 Ni Komang Suarniti P07120017064
A4 B4
1 Ida Ayu Made Putri 1
Permata Dewi P07120017037 Ni Luh Kadek Chrisna P07120017065
2 Ni Luh Sri Adnyani 2
Putri P07120017038 Luh Putu Yudika Dewi P07120017069
3 Nauli Rilvia Jasman P07120017039 3 Ni Putu Widhi Adnyani P07120017066
4 Ni Made Sri Meira 4
Utami P07120017030 Ni Luh Putu Yunita Budiartini P07120017058
5 Luh Ayu Dwi Prapthi 5
Maharani P07120017031 Ni Made Putri Cindya Sari Patni P07120017059
A5 B5
1 Kadek Yesika Febri 1 I Komang Pasek Tri
Artha Devi P07120017032 Swetambara P07120017060
2 Kadek Sri Eni Marantini P07120017033 2 Ni Putu Jyotirsa Hermawati P07120017062
3 Ni Nengah Ari Marta 3
Martani P07120017034 Dewa Ayu Ari Utami P07120017053
4 Ni Wayan Nina Kertina
Sari P07120017019 4 Ketut Ayu Swandewi P07120017055
5 Ni Wayan Eka Ary
Agustini P07120017020 5 Dewa Ayu Ari Utami P07120017053
A6 B6
1 I Komang Pugleg
Wikrama P07120017021 1 Ni Made Budiartini P07120017054
2 Ni Luh Yosin Supiawati P07120017022 2 Ni Putu Ayu Rita Agustini P07120017056
3 I Made Kriswandika P07120017023 3 Putu Ratih Pradnyandari P07120017057
4 Dewa Ayu Eka Wahyuni P07120017012 4 Made Ratna Saskya Dewi P07120017047
5 Ni Made Indah Indra
Yani P07120017013 5 Ni Md Juita Kama PY. P07120017048
A7 B7
1 Ni Putu Ayu Trisna 1 Ni Luh Gede Ferlia Cintya
Andriani P07120017014 Dewi P07120017049
2 Sri Astiti Padma 2 Ni Pt Cantika Yudia Sari
Parashita P07120017016 Maharani P07120017050
3 Ni Made Hindrayanti P07120017017 3 Ni Made Dinda Wiswati Pratiwi P07120017051
4 Putu Selline Nidya Putri P07120017018 4 Ade Lia Novita Sari P07120017042
A8 B8
1 I Gusti Ayu Eka Darma 1
Yanti P07120017007 Putu Dipta Pramita Wijanarti P07120017045
2 Ni Km Ewik Suarningsih P07120017008 2 Putu Adhelina Iswara P07120017046
3 Kadek Pramita Adnyani P07120017010 3 Ni Luh Gede Sri Dewi Astuti P07120017043

4 Ni Putu Eka Lisna Yanti P07120017011 4 I Kadek Yoga Andika Putra P07120017044
b. Nama Kelompok Mahasiswa Periode II
N Nama Kelompok A NIM No Nama Kelompok B NIM
o
A1 B1
1 1 Ni Komang Wwhyu
I Gusti Ayu Wintan P07120017081 Wulwn Dewi P07120017143
2 Ni Putu Gita 2 Desak Gede Mirah
Suryani P07120017082 Puspita Dewi P07120017144
3 Meindha Nurrintan P07120017083 3 Ni Ketut Ari Astari P07120017145
4 Ni Made Arista 4
Dewi P07120017084 Ni Kadek Adiani P07120017146
5 I Kadek Indra Yuda 5 ragita ayu dewi
Negara P07120017085 narasavitri P07120017147
6 Ni Kadek Sri 6 Ni Nyoman Esti
Damayanti P07120017086 Suandari P07120017148
7 Ni Nyoman Putri 7
Antini P07120017087 Ayu Sinta Wulandari P07120017149
A2 B2
1 1 Komang Edi
I Ketut Putra Yasa P07120017088 Kurniawan P07120017150
2 Ni Sayu Made Dewik 2 Ni Putu Puttri
Surya Ningsih P07120017089 Yuliastari P07120017151
3 Ni Putu Anggi 3 I Putu Agus Aditya
Novitasari P07120017090 Adi Candra P07120017152
4 I Gede Dwi Yasa 4
Sugiharta P07120017091 Putu Novik Pratiwi P07120017153
5 Ni Putu Joty 5 Ni KadeK Nelam
Prasantini P07120017092 Cahyani P07120017154
6 Ni Putu Desi 6 Ni Putu Desy
Sukmayati P07120017093 Suandari P07120017155
7 I Kadek Wraspati 7 Ni Nyoman Desi
Brahma Kencana P07120017094 Antari P07120017156
A3 B3
1 1 Ni Kadek Ayu
Ni Kadek Asri Yastiti P07120017095 Striratna Dewi P07120017157
2 Gusti Ayu Putu Ega 2
Aprilianti P07120017096 Dian Eka Febriani P07120017158
3 Ni Putu Devi 3 Ni Kadek Wahyu Gita
Dharma Swastini P07120017097 Ari Wulan P07120017159
4 Dewa Ayu Erna Sri 4
Rahayu P07120017098 Dewi Edy Tirtawati P07120017160
5 Ni Ketut Dirgantari 5
Udiandika P07120017099 L. Saelan Jayadi P07120017186
6 Ni Putu Sukma 6
Pratiwi P07120017100 Ni Wayan Sriasih P07120017187
7 I Gusti Ayu Kade 7 I Gede Agus Surya
Cintya Purnami P07120017101 Saputra P07120017188
8 8 NI MADE ANGGI
Ni Made Novi Arsiati P07120017102 ANGGARAYANI P07120017189
A4 B4
1 Putu Heni 1 NI PUTU DIAN
Puspitawati P07120017103 PURNAMI ARTHA P07120017190
2 Ida Ayu Gede 2
Arimayanti P07120017104 Ni Kadek Dian Sukawat P07120017191
3 Ni Made Ayu Leoni 3 NI KADEK SWANDEWI
Aura Putri P07120017105 UTAMI P07120017192
4 I Putu Erwin Eka 4
Purnama P07120017106 Ni Ketut Sri Astut P07120017193
5 Anita Apriana P07120017107 5 NI KETUT SRI LESTARI P07120017194
6 Luh Gd Yuniasti 6 Ni Wayan Wila
Widhiasih Jorareis P07120017108 Megantari P07120017195
7 Ni Putu Erma
Lestari P07120017109 7 I Gede Beni Arta P07120017196
8 Ni Luh Ayu Intan
Sari P07120017110 8 Made Dwi Panila Siddhi P07120017197
A5 B5
1 1 Ni Wayan Arning
I Gede Ari Sutawan P07120017111 Puspitawat P07120017198
2 Ni Nyoman Indra 2 I Gust Ayu Vera Laksmi
Triana Dewi P07120017112 Dewi P07120017200
3 Ni Made Nila 3
Warsiki P07120017113 Putu Agus Hera Wijaya P07120017201
4 I Made Putra
Widura P07120017114 4 PANDE PUTU SUYASTINI P07120017180
5 Ida Bagus Aldhi
Widyanugraha P07120017115 5 I MADE DARMA RIYANA P07120017181
6 Ni Luh sumita Dewi P07120017116 6 Kadek Agung Wahyu P07120017182
7 Ni Komang 7 AA KOMPYANG
Sukariasih P07120017117 WULANTARI SUDANI P07120017183
A6 B6
1 I Kadek Surya 1 Sang Ayu Riska Dwi
Mahardika P07120017118 Cahyadi P07120017184
2 Ni Putu Erna Eka 2 Ni Wayan Meya
yanti P07120017119 Widiant P07120017185
3 Ni Putu Citra 3
Suwandewi P07120017120 mega rustka P07120017174
4 Ni Made Emi 4 Ni Putu Ayu Novita
Wahyuni P07120017130 Maharani P07120017175
5 5 NI GUSTI AYU MANIK
Ni Made Meita Sari P07120017131 ANGGAN P07120017176
6 Ni Putu Dela 6 NGAKAN WAHYU ADI
Asiyanti P07120017121 GUNAWAN P07120017177
7 Putu Eka Setiawati P07120017122 7 NI KADEK MITA YANTI P07120017178
A7 B7
1 Ni komang ita juliani P07120017123 1 Ni Luh Novi P07120017179
2 I Ketut Bagus Pandu P07120017124 2 I Komang Budi P07120017161
 Mahendra
3 Desak Gede Francin 3 Ni Komang Ratna
Indraswari P07120017125 Juniastari P07120017162
4 Luh Gede Vera 4 AA Istri Sinta Putri
Yuniari P07120017126 Maharani P07120017163
5 Gusti Ayu Komang 5 I GUust Ngurah Rai
Sri Kandi Maha Putri P07120017127 Widya Antara P07120017164
6 Putu Prily Ari Wahyu P07120017128 6 Ni Made Juliani P07120017165
7 Ni Made Era 7
Mahayani P07120017129 Ni Nyoman Ayu Sudiasih P07120017166
8 Gusti Ayu Komang
Sri Kandi Maha Putri P07120017127 8 Ni Kadek megayatri P07120017167
A8 B8
1 Ni Made Nanda
Dewinta P07120017138 1 Ni Kadek Dewi Selviyant P07120017169
2 Ade Ayu Indah 2 Ida Ayu Wayan Ani
Cahya Widyastari P07120017139 Pebriant P07120017170
3 I Putu Wirawan P07120017140 3 Ni Putu Eka Asriani Putri P07120017171
4 Komang Tirsa 4 Ni Luh Putu Manik
Tamara Dewi P07120017141 Arisna Dewi P07120017172
5 Ida Ayu Gede Intan 5 Ni Kadek Leny Cahyani
Indra Pratiwi P07120017132 Putri P07120017173
6 Ni Putu Chynthia 6
Purna Dewi P07120017133 Putu Agus Hermawan P07120017136
7 Ni putu elvian 7
febriana putrid P07120017134 Ni Made Yuliani P07120017137
8 I GP Ekayuni 8 Ni Kadek Yuyun
Anggraista P07120017135 Diantari P07120017142

Lampiran 2.
Pembimbing dan Jadwal Bimbingan Praktik Lapangan Keperawatan Komplementer II
Mahasiswa Semester IV Prodi DIII Keperawatan Program Reguler Poltekkes Denpasar Tahun
2019

Pebruari 2019
NO Tempat/Pembimbing
4 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 18 19 20
Puskesmas IV Densel
1 I Ketut Labir V V V V V V V V
Puskesmas II Denbar
2 I Nyoman Ribek V V V V V V V V
Puskesmas I Denut
3 I Ketut Sudiantara V V V V V V V V
 Puskesmas II Dentim
4 I Made Sukarja V V V V V V V V
Yayasan Kasih
Keluarga
5 I Made Mertha V V V V V V V
6 I Gede Widjanegara V V V V V V V V
Yayasan Citra Usadha
7 IDM.Ruspawan V V V V V V V V
8 I Wayan Surasta V V V V V V V

No Tempat / Pembimbing Pebruari 2019 Maret 2019

21 22 23 25 26 27 28 1 2
Puskesmas IV Densel
1 I Ketut Labir V V V V
Puskesmas II Denbar
2 I Nyoman Ribek V V V V
Puskesmas I Denut
3 I Ketut Sudiantara V V V V
Puskesmas II Dentim
4 I Made Sukarja V V V V
Yayasan Kasih Keluarga
5 I Made Mertha V V V V V
6 I Gede Widjanegara V V V V
Yayasan Citra Usadha
7 IDM.Ruspawan V V V V
8 I Wayan Surasta V V V V V

Lampiran 3:
Format Laporan Pendahuluan

Laporan pendahuluan berisikan hal-hal sebagai berikut:

A. Pengertian
B. Tanda dan Gejala
C. Pohon Masalah (dalam bentuk bagan berdasarkan patofisiologi)
D. Pengkajian keperawatan
E. Diagnosa keperawatan (SDKI)
F. Rencana keperawatan (titik acupoint yang di intervensi)
G. Referensi (minimal 5)
…………….; …………201….
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa
……………………….. …………………………...
NIP NIM

Nama Pembimbing / CT

………………………….
NIP.

Lampiran 4:

FORMAT KEPERAWATAN KOMPLEMENTER

NAMA PASIEN : PEKERJAAN:

ASUHAN KEPERAWATAN BAHASA SEHARI-HARI:

KOMPLEMENTER TGL LAHIR: UMUR : JK:
 Pria  Wanita

ALAMAT : INFORM CONSENT

TANGGAL: JAM DIKAJI Yang bertanda tangan dibawah ini
NO TELP: saya (S, I, An, Ay, Ib, W) pasien,
KELUHAN UTAMA & RIWAYAT PENYAKIT: saya telah mengerti penjelasan
 yang diberikan, dan saya
P
menyetujui pemeriksaan, terapi &
E
N biaya terkait hal tersebut..
G
K
A
J
I Nama: ..........................................
A .
N Ttd...........................
TANDA-TANDA VITAL A. SISTEM PERNAFASAN B. SISTEM C. SISTEM PENCERNAAN
KARDIOVASKULER
SUHU : C

NADI : X/mt

RR : X/mt

TD: mmHg

BB: kg

TB: cm

D. SISTEM INTEGUMEN E. SISTEM MUSKULO F. SISTEM G. SISTEM NEUROLOGIS

SKELETAL PENGLIHATAN &
PENDENGARAN

H. SISTEM PERKEMIHAN I. SISTEM REPRODUKSI J. NUTRISI & K. HOBI – TEMPAT YG PALING

ACTIVITY DAILY DISUKAI - POLA ISTIRAHAT
LIVING

L. PSIKO -SOSIAL - M. HASIL PEMERIKSAAN Skala Nyeri : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

SPIRITUAL PENUNJANG 8. 9. 10
Tingkat kecemasan :
 Berat  Sedang  Ringan
 FATOLOGIS :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

PER 1. Pola nafas tak efektif JAM INTERVENSI &

NAFA 2. Risiko aspirasi IMPLEMENTASI
SAN 3. Risiko/ Gangguan pertukaran gas
4. Pola nafas tak efektif

KAR 1. Risk / Gangguan perfusi jaringan cerebral,

DIO Renal, perifer
VAS 2. Risiko /  Ggn volume cairan elektrolit  lebih /
KL.  kurang
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
M 4. Intoleransi aktivitas
A
S
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
A 6. Penurunan kesadaran
L
A PER 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
H
CER 2. Gangguan pola BAB
K NAAN 3. Risiko infeksi
E 4. Konstipasi
P 5. Diare
E
R
A INTE 1. Gangguan integritas kulit
W GU 2. Perubahan membran mukosa oral
AT MEN 3. Gangguan perfusi jaringan perifer
A
N 4. Risiko / dekubitus

& MUS 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)

KULO 2. Gangguan mobilitas fisik
T
U SKLTAL 3. Risiko infeksi
J
U PNG 1. Gangguan fungsi penglihatan CATATAN PERKEMBANGAN PASCA TERAPI J
A LIHAT 2. Gangguan fungsi pendengaran A
N
& 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) M
& DENGAR 4. Risiko jatuh / trauma S
AN 5. Risiko infeksi
I
N
T
E NEU 1. Risiko / Peningkatan tekanan intra cranial O
R ROLO 2. Gangguan rasa aman [ jatuh dari tempat tidur,
V GIS cemas ]
E
N
3. Gangguan rasa nyaman [ nyeri, mual, muntah ]
S 4. Hypertermi / Hypotermi
I 5. Risiko kerusakan neuromuskuler
6. Risiko infeksi
7. Gangguan koordinasi gerak
8. Penurunan kesadaran
 PER 1. Gangguan pola BAK A
KEMIH 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
AN 3. Inkontinensia / Retensi urine

NUTRI 1. Gangguan / Risiko nutrisi kurang / lebih dari P

SI-META kebutuhan
BOLIK 2. Fungsi menelan tidak adekuat
3. Perubahan pola makanan
4. Pola pemberian makanan bayi tak efektif
5. Perubahan membran mukosa mulut
6. Gangguan rasa nyaman (mual, muntah)

ADL, PH 1. Ketidakmampuan / keterbatasan aktifitas

& ISTI sehari-hari
RAHAT 2. Kurang perawatan diri / Ketidakmampuan
merawat diri
3. Gangguan pola tidur / pemenuhan
kebutuhan istirahat
REPRO 1. Disfungsi seksual
DUK 2. Perubahan pola seksualitas
SI 3. Risiko infeksi
4. Gangguan rasa nyaman (nyeri)

PSIKO 1. Gangguan komunikasi verbal TINDAK LANJUT

& 2. Gangguan konsep diri
SPIRI 3. Gangguan interaksi sosial
REKOMENDASI NAMA & PARAF
TUAL 4. Koping tidak efektif
TERAPIS
5. Kecemasan
6. Gangguan mekanisme pertahanan diri
7. Berduka
8. Risiko mencederai diri / orang lain
9. Risiko amuk
10. Gangguan aktifitas spiritual

Lampiran 5:
REKAP PENILAIAN PRAKTIK
MAHASISWA PROGRAM D-III KEPERAWATAN

No NIM Nama Tugas Responsi LK Praktik/ Total

Mahasiswa (20%) (20%) (20%) Ketrampilan
(40%)
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10

Denpasar; …………………..201….

Clinical Instructure/CI

…………………………………………
NIP.

Lampiaran 6:

LOG BOOK KEPERAWATAN KOMPLEMENTER II

No Kompetensi Pencapaian minimal 5 kali Ket

(Tanggal dan Paraf Pembb)
1 Melaksanakan Pengkajian pada
meridian:
a. Meridian Paru
b. Meridian Usus besar
c. Meridian Lambung
d. Meridian Limpa
e. Meridian Jantung
f. MeridianUsus kecil
 g. Meridian kandung kemih
h. Meridian ginjal
i. Meridian Perikardium
j. Meridian Sanjiao
k. Meridian kandung kemih
l. Meridian hati
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
3 Merumuskan intervensi
4 Melaksanakan implementasi
5 Mendokumentasikan hasil
implementasi