Escuela

Superior
Politécnica
Facultad de de
Salud Pública
Escuela de
Caso Clínico
Ginecología y Obstetricia

Docente: Dra. María

Goyes
Noveno
“C”
Carla Salazar
Melanny Sarango
Jenny Toaquiza
I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACION

a) Nombre: L.A.C.CH
b) Edad: 29 años
c) Género: Femenino
d) Etnia: Mestiza
e) Estado Civil: Unión libre
f) Instrucción: Tercer nivel
g) Profesión: Licenciada en Contabilidad y auditoria
h) Ocupación: Quehaceres domésticos
i) Religión: Católica
j) Dirección: Barrio Sto Domingo calles Pedro Porras y Monseñor Leonidas
Proaño
k) Teléfono: 09xxxxxxxx
l) Fecha de nacimiento: 08/06/1989
m) Lugar de nacimiento: Morona Santiago
n) Lugar de residencia: Puyo
o) Residencias ocasionales: Ninguna
p) Cedula 1600540866
q) Tipo de sangre: ORh+
r) Hora de ingreso: 2:30 am

2. MOTIVO DE CONSULTA

 Sangrado vaginal

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 27,4 semanas acude tras presentar sangrado vaginal en moderada

cantidad hace una hora, al momento refiere que el sangrado permanece en escasa
cantidad.

Paciente refiere que hace 1 hora como fecha real y aparente presenta sangrado
vaginal, de inicio brusco, refiere como causa aparente el permanecer sentada por
tiempo prolongado en un bus, el sangrado es en cantidad moderada, de color café
oscuro, sin mal olor, sin coágulos, con la micción el sangrado aumenta, no refiere
síntomas acompañantes, sin horario ni periodicidad, no se relaciona con los
alimentos, vómito y defecación, no se modifica con los decúbitos, no ha ingerido
ningún medicamento, actualmente el volumen de sangrado ha disminuido pero
persiste en escasa cantidad.

Comentario: En la enfermedad actual obtenida de la hoja de Emergencia

formato 008 no se indaga a fondo la enfermedad actual, con ausencia de fecha

2
 real, fecha aparente, forma de comienzo, causa aparente, síntomas acompañantes,
relación con los medicamentos, de igual manera no se esclarece el color, el olor,
frecuencia, fluidez del sangrado, la relación con la orina y la deposición y con
actitudes y decúbitos.

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

a) CONSTITUCIONAL:

 VARIACIONES DE PESO: Incremento de peso no cuantificado.

 ANOREXIA: No refiere
 ASTENIA: desde hace 2 meses
 FIEBRE: No refiere

b) PIEL:

 RASH: No refiere
 PRURITO: No refiere
 ÚLCERAS QUE NO CURAN: No refiere.
 CONTUSIONES: No refiere.
 TRASTORNOS HEMORRÁGICOS: No refiere.

c) CABEZA:

 CEFALEA: No refiere.
 PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO: No refiere.
 CONVULSIONES: No refiere.
 TRAUMATISMOS: No refiere.

d) OJOS:

 VISIÓN: No refiere.
 FECHA DEL ÚLTIMO EXÁMEN OCULAR: No refiere.
 FOTOFOBIA: No refiere.
 DOLOR: No refiere.
 ENROJECIMIENTO: No refiere.
 IRRITACIÓN: No refiere.
 LAGRIMEO EXCESIVO: No refiere.
 DIPLOPÍA: No refiere.
 ESCOTOMAS: No refiere.

e) OÍDOS:

 AUDICIÓN: No refiere
 DESCARGA O DOLOR: No refiere.
 VÉRTIGO: No refiere.
 TINITUS: No refiere.

3
f) RESPIRATORIO SUPERIOR:

 RESFRIADOS FRECUENTES: No refiere.

 PROBLEMA DE SENOS PARANASALES: No refiere.
 GOTEO POSNASAL: No refiere.
 EPISTÁXIS: No refiere.
 OBSTRUCCIÓN: No refiere.

g) RESPIRATORIO INFERIOR:

 TOS: No refiere.
 DISNEA: No refiere.
 ESTERTORES: No refiere.
 HEMOPTISIS: No refiere.

h) LINFÁTICO

 AUMENTO DE TAMAÑO DE NODULOS: No refiere.

i) CARDIOVASCULAR:

 DOLOR TORÁCICO: No refiere.

 PALPITACIONES: No refiere.

 FALTA DE ALIENTO: No refiere.

 ORTOPNEA: No refiere.

 EDEMA: Leves edemas en miembros inferiores.

 DOLOR DE PIERNAS: No refiere.

j) GASTROINTESTINAL:

 DENTADURA: Piezas dentales completas.

 LESIONES ORALES: No refiere.

 DISFAGIA: No refiere

 ODINOFAGIA: No refiere.

 VOMITO: No refiere

 HEMATEMESIS: No refiere.

 DOLOR ABDOMINAL: No refiere

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  TRASTORNOS DEL APETITO: aumento del apetito hace
aproximadamente 3 meses.

 PIROSIS: leve ardor después de las comidas

 REGURGITACIÓN: No refiere

k) GENITOURINARIO:

 POLIURIA: No refiere.

 DISURIA: No refiere.

 HEMATURIA: No refiere.

 NICTURIA: No refiere.

 TENESMO VESICAL: No refiere.

l) OSTEOMUSCULAR:

 DOLOR: No refiere.

m) GENERAL:

 DEBILIDAD: Leve en extremidades inferiores hace 2 meses.

 CALAMBRES: No refiere.

 MOLESTIAS DE ESPALDA: No refiere.

 TRAUMATISMOS, FRACTURA: No refiere.

n) SISTEMA NERVIOSO LOCOMOTOR:

 PROBLEMAS NEUROLÓGICOS EN EL PASADO: No refiere.

 ATROFIA: No refiere.

 DEBILIDAD: No refiere.

 MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: No refiere.

o) SENSITIVO:

 ANESTESIA: No refiere.

 PARESTESIA: No refiere.

 HIPERESTESIA: No refiere.

5
 p) ESTATUS MENTAL:

 Paciente despierta, consiente, orientada en tiempo, lugar y persona.

q) PSÍQUICO:

Perturbaciones Tróficas: Negativo

Sueño: Problemas para conciliar el sueño hace un mes

Comentario: La revisión actual de aparatos y sistemas no se encuentran en la hoja de

emergencia, ni en las hojas de ingreso o evolución.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

a) CLÍNICOS: Negativo
b) QUIRÚRGICOS: Negativo
c) ALERGIAS: No Refiere
d) HÁBITOS
 No patológicos
 Alimenticios: Desayuna café o leche y pan con huevo
1. Al medio día una fruta, manzana o
banana
2. Almuerza entre la 1 y 2 pm, variado,
más carnes blancas y jugos naturales.
3. Media tarde galletas integrales
4. Merienda: arroz o pan con café a las 8
pm.
 Sueño: 6 horas diarias aproximadamente.
 Miccional: 3 veces al día
 Defecatorio: 2 vez al día
 Medicamentos: no refiere.

 Patológicos
Alcoholismo: Negativo
Tabaquismo: Negativo
Drogas: Negativo

Comentario: ningún hábito fisiológico fue tomado en cuenta en la historia clínica.

e) GINECO-OBSTETRICOS

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  Menarquía: 12 años
 Ritmo menstrual: Regular (5x28)
 G: 1 P: 0 C: 0 A: 0
 FUM: 01 de septiembre de 2018
Edad gestacional: 27,4 semanas
 Número de parejas sexuales: 3
 Inicio de vida sexual: 16 años
Anticoncepción: no refiere
Paptest: Ultimo hace 5 años Clase I

Comentario: se confunde como antecedente el hecho de una gestación actual

No se averigua los métodos anticonceptivos desde el inicio de la vida sexual
El último Paptest se ha hecho hace 5 años, teniendo como norma realizarlo cada dos años.

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 Abuelo paterno: Hipertensión arterial diagnosticado hace 8 años no refiere
el tratamiento.
 Abuelo materno: CA de estomago
 Tío materno: DM II hace 15 años, no refiere tratamiento

Comentario: no se esclarece a qué edad se diagnosticó la HTA ni el tratamiento.

Del abuelo materno no se esclarece si aún vive, si esta con tratamiento para el Ca. de
estómago y cuando se le ha diagnosticado

7. TAMIZAJE DE VIOLENCIA
Negativo

No se realiza tamizaje de violencia

8. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Vive en casa arrendada, hecha de cemento, tiene un cuarto, una sala y cocina, vive
con su pareja, cuenta con todos los servicios básicos, tiene 2 perros.

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 Económicos: ingresos cubren las necesidades de la canasta básica. El esposo
sustenta la economía del hogar, actualmente la paciente con permiso laboral.
Buena relación intrafamiliar.

Comentario: No se averiguan sobre las condiciones socioecónomicas

II. EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:
 Tensión Arterial: 110/60 mmHg
 Temperatura axilar: 36.8° C
 Frecuencia Cardiaca: 74 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 19 rpm
 Saturación O2: 97 %
a) MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 Peso: 58,2 kg
 Talla: 1.50 m
 Índice de masa corporal: 25,8 kg/m2

2. EXAMEN FISICO REGIONAL

Piel: hidratada, Cabello de implantación normal, cantidad y distribución de acuerdo al sexo.

Uñas: Llenado capilar de 2s.

CABEZA Normocéfalica.
Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y la acomodación.
Oídos: Tamaño e implantación normal. Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Mucosas orales húmeda. Orofaringe no congestiva
Cuello: Tiroides 0A, no se palpa adenomegalias.

TÓRAX
Campos Pulmonares:
Simétrico, eexpansibilidad pulmonar y frémito conservada. Sonoridad y murmullo vesicular
conservados
Corazón:

8
Ápex no visible ni palpable. Submatidez. R1 y R2 Rítmicos. No soplos.

ABDOMINAL
Piel sin cicatrices .Útero gestante. Fondo de altura uterina 26 cm. Feto único, vivo, móvil,
presentación cefálico, situación longitudinal, posición izquierda, sin dinámica uterina.
Frecuencia cardiaca fetal 134 lpm.

LUMBAR
Puño percusión negativo.

MÚSCULO ESQUELÉTICO:
EXTREMIDADES:
Simétricas, no edemas, pulsos periféricos presentes.

Inguinogenital
A la especulografia se evidencia sangrado achocolatado en moderada cantidad, al momento
actual el OCE está cerrado. Genitales externos de aspecto y configuración normal sin lesiones.
Tacto vaginal no valorado por recomendación de la Guía de Practica Clinica

EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL

Paciente consiente, orientada en tiempo espacio y persona sin alteración de la memoria
Motricidad voluntaria sin alteración, fuerza conservada, reflejos osteotendinosos presentes
sensibilidad conservada, pares craneales sin patología aparente.

Lista de signos y síntomas

SÍNTOMAS SIGNOS

Sangrado vaginal Especulografía: Sangrado

achocolatado, indoloro, no achocolatado en moderada
fétido y de origen brusco cantidad

AGRUPACIÓN SINDROMICA

• Síndrome Ginecológico: Sangrado vaginal achocolatado, indoloro, no fétido y de origen

brusco.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Parto Pretermino

Sangrado Vaginal, Perdida del tampón mucoso

Sensación de Contracciones Uterinas. Dilatación del OCI

Ruptura Prematura Membranas

Liquido claro o abundante o escaso de manera brusca o progresiva. Inicio de actividad uterina

Placenta Previa Parcial

Sangrado vaginal en semana menor de 20 semanas

Sangrado rojo rutilante sin dolor o silente

Sangrado doloroso

Diagnóstico Presuntivo

Embarazo de 27.4 semanas por FUM + sangrado vaginal CIE 10 N39

Placenta Previa Parcial CIE 10 : 044

Amenaza de parto Pretermino CIE 10: 060

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

a) LABORATORIO

BIOMETRÍA HEMÁTICA:
EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
GLOBULOS BLANCOS 8.58 4.50 – 10.00
BASOFILOS % 0.2 0.0 – 0.1
EOSINOFILOS % 2.0 0.2 – 5.0
NEUTROFILOS 67.7 55.0 – 65.0
LINFOCITOS 22.9 25.0 – 40.0
MONOCITOS 7.2 2.0 – 10.0
HEMATOCRITO 36.0 38.0 – 47.0
HEMOGLOBINA 12.0 11.5 – 16.5
GLOBULOS ROJOS 4.08 4.50 – 6.00
MCH 29.4 27. – 32.0
MCHC 33.3 33.0 – 37.0

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MCV 88.3 86.0 – 98.0
BASOFILOS # 0.0
RDW – CV 12.8 11.5 – 15.5
RDW - SD 42.0 37. 0 – 51.0
CONTAJE DE PLAQUETAS 218 100 – 450
MPV 9.0 9.0 – 13.5
EOSINOFILOS # 0.1
NEUTROFILOS # 5.8
LINFOCITOS # 1.96
MONOCITOS # 0.6

QUÍMICA SANGUÍNEA
EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
GLUCOSA AYUNAS: 82.3 70.0 – 100.0
UREA: 13.9 15.0 – 43.0
CREATININA: 0.54 0.60 – 1.00

COAGULACION
EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
TP 12.0 10 – 14 s
TTP 35.0 20 – 40 s

HORMONAS TIROIDEAS
EXAMEN RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
TSH 0 0.53 uUI/ml

EMO
EXAMEN RESULTADO
COLOR: AMARILLO
ASPECTO: TRANSPARENTE
DENSIDAD: 1.010
pH: 8.0
PROTEINAS NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA: NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO
BILIRRUBINAS NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
HEMATÍES: 0–2

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PIOCITOS: 7–9
CELULAS REDONDAS 1–2
CELULAS EPITELIALES +
BACTERIAS ESCASAS
OTROS
MOCO +
CRISTALES: FOSFATOS +
AMORFOS: +

HEMATOLOGIA
EXAMEN RESULTADO
GRUPO SANGUINEO O RH POSITIVO

SEROLOGÍA
EXAMEN RESULTADO
VDRL NO REACTIVO
HEPATITIS B NEGATIVO
HIV TEST RAPIDO 4TA G NO REACTIVO

Exámenes de Imagen

b) EXÁMENES DE IMAGEN

a) ECOGRAFIA OBSTETRICA + TRANSVAGINAL

Fecha: 13-03-2019

Útero gestante con producto único, vivo, movimientos fetales presentes, tono
conservado. Presentación: cefálica dorso izquierdo. Frecuencia cardiaca fetal de 144
latidos por minutos.

BIOMETRIA FETAL:

DBP de 69 mm, AC de 217.9 mm, LF de 52.6 mm, CC de 263.6 mm

Peso: 1037 grs +/- 166 grs

Placenta de implantación corporal anterior, la cual se prolonga hacia el orificio

cervical interno, con grado 0 de maduración de Grannum, sin zonas de
desprendimiento o hematoma al momento.

Líquido amniótico de características normales. Cordón umbilical de características

normales, se observa circulas simple de cordón.

A considerar:

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  Embarazo único, feto vivo de 27 semanas 3 días de acuerdo a parámetros
antropométricos.
 FPP: 09/06/2019

Placenta previa parcial.

Comentario: No se hace exámenes de función tiroidea

HISTORIA CLÍNICA MATERNA PERINATAL

Comentario: no están completos los datos de filiación, como la nacionalidad, la etnia, la

instrucción, analfabetismo, ni el estado civil.

No está marcada las casillas de vacuna Antitenica, ni de Plasmodium mallarium,

El examen de mamas y odontológico vacios.

El campo de cérvix sin llenar.

Campo de glucemia en ayunas sin llenar

Plan de parto y emergencia sin llenar.

No se ha llenado ningún control prenatal.

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PLAN

1) Ingreso
2) Hidratación
3) Valoración con exámenes de laboratorio e imagenlógicos

Ante la sospecha clínica de placenta previa, se recomienda

1. Realizar una evaluación inicial con espéculo estéril en toda paciente con sangrado genital, para
descartar sangrado cervical.
2. Realizar ecografía obstétrica para confirmar el diagnóstico y/o descartar vasa previa.
3. Hospitalizar a la paciente para protocolo pertinente. R-C En pacientes con sospecha de placenta
previa, no se recomienda realizar tacto vaginal hasta no haber realizado un estudio ecográfico por la alta
posibilidad de sangrado

III. TRATAMIENTO

4) Ingreso A Hospitalizacion
5) Dieta General
6) CSV
7) Control De Sangrado Transvaginal
8) Reposo Absoluto
9) Monitoreo Fetal Cada 12 Horas
10) Score Mama Seguir Protocolo
11) Dispositivo Intravenoso Sin Heparina
12) Reporte Ecográfico De Obstetricia
13) Lactato Ringer 1000ml Intravenoso, 300ml en Bolo y luego 100 ml/Hora
14) Nifedipino 10 Mg Via Oral Cada 8 Horas
15) Betametasona 12 Mg Intramuescular Cada Día (1/2)
16) Calcio 500 Mg Vía Oral 8 Horas
17) Novedades
14
Al Obtener Score Mama con un puntaje 0 se debe Evaluar y Analizar Factores de Riesgo,
Bienestar materno -fetal y signos de alarma.

DIAGNOSTICO
 Embarazo de 27.4 semanas por FUM
 Placenta Previa Parcial
 Amenaza de parto pretermito

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