Document No.

: F – PD1 – 03-06
POLITEKNIK NEGERI Revision No. : 00
MEDAN Date of Issue : 20 Nov. 2008
Page : 1 of 1
Title :DAFTAR NILAI MAHASISWA DARI
PERUSAHAAN

Yth. Bapak / Ibu Pimpinan Perusahaan

Kami mohon kepada Bapak / Ibu untuk mengisi formulir dibawah ini guna memudahkan kami
dalam mengevaluasi keberhasilan mahasiswa pada Praktek Kerja Lapangan ini.
Atas kesediaan dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

EVALUASI LAPANGAN
Diisi oleh perusahaan

NAMA : NIM :
JURUSAN : KELAS :
PERUSAHAAN :

NO KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1. Kerapian dan kebersihan pakaian, penampilan, dll
2. Disiplin kerja
3. Tingkat Kehadiran
4. Tanggung jawab terhadap pekerjaan yang diberikan
5. Kemandirian dalam bekerja
6. Inisiatif
7. Pemahaman terhadap pekerjaan
8. Kerjasama dengan sesama pekerja/karyawan
9. Kerjasama dengan atasan
10. Kemampuan menyesuaikan diri
11 Dapat bekerja sebagaimana diharapkan
Total

Apabila ada saran atau kritik terhadap hasil kerja mahasiswa kami, Bapak/Ibu dapat menuliskannya
pada baris dibawah ini.
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Medan,
Supervisor Perusahaan

Keterangan Nilai ( )
A Sangat baik 86 - 100
B Baik 71 – 85
C Cukup 56 – 70
D Kurang 40 – 55
E Sangat kurang 10 - 39