ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos y Nombres :
Fecha y Lugar de nacimiento : Fecha de evaluación:
Edad cronológica: Escolaridad:
Representante:

I. IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

Nombres y apellidos edad Grado de Ocupación
instrucción
Madre
Padre
Hermanos
Hermanos
Hermanos
Otros

II. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE

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III. MOTIVO DE CONSULTA
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 ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
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 ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
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 ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primer a vez? ¿Ha notado alguna
mejoría? ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema?
Diagnóstico (si lo tuviera) Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué
instituciones? Evolución del tratamiento
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 Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al
problema?
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 De tener diagnóstico médico, psiquiátrico o psicológico, podría identificar:
I. Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
II. Signos y síntomas principales :
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III. Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con
las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el
problema)_______________________________________________________
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IV. Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios,
especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los
medicamentos que utiliza)_____________________________________________
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IV. EXPLORACIÓN FÍSICA

Talla: Peso: Circunferencia cefálico:
Vista: Audición: Medicamentos:

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
 ¿Algún familiar con problemas semejantes?, ¿Quién? ______________
_______________________________________________________________
 Algún familiar con síndromes o enfermedades médicas o psiquiátricas?, Cuáles?,
Quien? ____________________________________________
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VI. HISTORIA EVOLUTIVA:

3.1.- PRE - NATAL
1.-Gesta #: 4.- ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)?
Síntomas, problemas, duración.
2.- Embarazo deseado:
3.- ¿Fue planificado no si 5.- si no 6.- Perdidas si no N°
o deseado? Embarazo previas
controlado

7.- Consumo de alcohol/ 8.- Durante el embarazo padeció de:

tabaco/ drogas
si no Rubeola () Varicela() Edema() Traumatismo()
Especifique Sífilis() Amenaza de aborto() Toxoplasmosis()
Hipertensión() Toxemia() Otros
10.- Alimentación durante el 9.- La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:
embarazo:
Buena() Mala() Regular() Vacunas() Rayos X() Ingesta de medicinas()
3.2.- PERI - NATAL (NACIMIENTO)

1.-Edad de la 3.- Características del parto

madre Natural () Cesárea () Hospitalario () Domiciliario ()
2.- Edad del padre 4.- Semanas de Gestación
Pretermino (-38) () Término (38) () Postermino (+ 42) ()
5.- Duración del 6.- Tipo de parto
parto: Inducido () Espontáneo () Eutócico () Distócico ()
7.- Requerimientos :
Anestesia epidural () General () Instrumentos de Fórceps () Vacum ()
7.1.- Requerimientos especiales al nacer:
Maniobras de resucitación () Oxígeno () Incubadora ()
8.- Presentó al nacer:
Llanto () Sufrimiento fetal () Cianosis () Ictericia () (en los últimos señalar día)
9.- Talla 10.- Peso 11.- Apgar
12.- Malformaciones 13.- Dificultades después del parto:

3.3.- POST - NATAL (general)

1.- Tipo de alimentación

Materna () Artificial () Mixta () Reflujo () Succión pobre ()
2.- Actividad
Normal () Hipoactivo () Hiperactivo () Flácido () Espástico () Otros
3.- Estado de salud actual:
4.- Principales enfermedades
5.- Medicamentos consumidos
6.- Accidentes () Golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento () Convulsiones ()
Mareos () Señale, edad y atención recibida:
7.- Operaciones () Motivo:

8.- Exámenes realizados:

Neurológico () Audiológico () Psiquiátrico, Psicológico () Otros
Resultados:

VII. DESARROLLO NEUROMUSCULAR-SENSORIAL

Para cada uno de los ítems que se presentan a continuación, señale edad:
Levantar la cabeza __________Voltearse ________Sentarse (sin ayuda)_________
Gatear _________ Pararse (sin ayuda)__________ Caminar (con ayuda)_________
Caminar (con ayuda) __________ Control de esfínteres: Vesical Diurno__________
Vesical nocturno ________ Anal ________
 Dificultades, tendencia a caerse o golpearse () Presencia de movimientos automáticos
(balancearse) () ¿Otros? _________________ Movimientos agitados: sacude los
brazos () Estruja las manos () ¿En qué momento?__________________________
Con qué frecuencia?
Es hábil para:
Correr () Saltar () Pararse sobre un pie () Desplazarse saltando sobre un pie ()
Dominancia lateral manual:
Motricidad Fina
Habilidades para:
Escribir () Recortar () Dibujar () Ensartar ()
Motricidad Gruesa
Habilidades para:
Correr () Saltar () Bicicleta () Jugar ()
Audición
Normal () Anormal () Audiometría:
Reacciona ante ruidos fuertes:
Visión
Normal () Anormal () Examen- Resultados:
Usa lentes ()

VIII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A qué edad balbuceó su hijo? ¿Las primeras palabras?, ¿Cuáles?

Unió dos palabras

Dijo tres palabras
Construyó frases
¿Con que frecuencia utiliza el habla?
Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas)
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir
Reacción cuando se le llama por su nombre.
¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO
¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO
¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO
¿Responde cuando se le habla? SI / NO.
Habla demasiado: rápido () lento () normal ()
Su voz es: normal () alterada () Grita ()
Movimientos de la zona oral
Uso del biberón () consumo de alimentos líquidos () pastosos () sólidos ()
¿Come bien?
¿Qué come con más frecuencia?
Hábitos de masticación: morder objetos () onicofagia () bruxismo ()
¿Come con los labios cerrados o abiertos?
Oclusión (buena mala) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico?
Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
Dificultades para respirar: enfermedades a la vía respiratoria () alergias () resfriados
frecuentes () asma ()
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

IX. DINÁMICA FAMILIAR

¿Quién ejerce la autoridad en la casa?: Mamá , Papá , Otro: ______________________
¿Quién establece las normas del hogar?: Mamá , Papá , Otro: _____________________
¿Quién impone los límites de comportamiento?: Mamá , Papá , Otro: ______________
¿Quién castiga?: Mamá , Papá , Otro: _____________________
¿Quién premia?: Mamá , Papá , Otro: _____________________________
¿Quién ofrece las explicaciones de temas importantes (embarazo, sexo, drogas, divorcio)?:
Mamá , Papá , Otro: ______________________
¿Cómo son sus relaciones con sus hermanos(as)?: adecuadas ; difíciles ; pelean mucho ;
casi no se tratan ; se protegen ; se tienen celos ; indiferentes .
¿Con quién pasan la mayor parte del tiempo cuando no están en el colegio? Mamá , Papá ,
Otro:
¿Realizan actividades recreativas juntos como familia? Si No ; ¿A qué lugares suelen ir?:

X. ESCOLARIDAD

¿A qué edad acudió por primera vez a una guardería o preescolar? ____________________
¿Hasta qué edad continuó asistiendo?
¿Cómo fue su adaptación?: Buena ; Difícil ; Fácil ; Normal ; No ha logrado adaptarse .
¿Le agrada asistir a su colegio? Si No ¿Se niega a asistir a su colegio? Si No
¿Conversa positivamente sobre su maestra? Si No , ¿y sobre sus compañeros? Si No ;
¿tiene amigos(as) especiales? Si No .

¿Recibe ayuda para hacer las tareas escolares? Si No , ¿De quién?: Mamá ; Papá ;
Maestra particular en casa ; Tareas Dirigidas en el colegio ; Tareas Dirigidas fuera del
colegio ; Otros (indique quién): __________________________________________.
El aprendizaje de la lectura es/fue: Adecuado ; Sin dificultades ; Dificultoso ; Muy
largo ; Rápido ; Necesitó ayuda especializada fuera del colegio ; Aún no ha aprendido .
El aprendizaje de la escritura es/ fue: Adecuado ; Sin dificultades ; Dificultoso ; Muy
largo ; Rápido ; Necesitó ayuda especializada fuera del colegio ; Aún no ha aprendido .
El aprendizaje del cálculo es/ fue: Adecuado ; Sin dificultades ; Dificultoso ; Muy largo ;
Rápido ; Necesitó ayuda especializada fuera del colegio ; Aún no ha aprendido .
¿Qué le han dicho las maestras acerca del rendimiento académico de su hijo(a)?

¿Qué le han dicho las maestras acerca del comportamiento de su hijo(a)?

¿A su criterio cuál(es) es (son) sus dificultades escolares actuales?: AREA

¿A qué edad se inició en éste colegio?___________

¿Cómo ha sido su desempeño hasta ahora y por qué?__________________________________
______________________________________________________________________________
Excelente _______________ Bueno ____________ Regular______________
Bajo_____________
¿Qué aspectos del aprendizaje se le facilitan más?

¿Qué aspectos del aprendizaje se le dificultan más?

¿Cómo es su desempeño conductual?

¿Cómo es su relación con compañeros?

¿En términos generales como es y ha sido la relación con maestras y adultos de la institución?
¿Cómo considera su atención?
Dispersa ____________________ concentrada ________________
¿Podría indicarnos algunas actividades dónde se concentre con más facilidad que en otras?

Cuándo realiza actividades de tipo escolar en el hogar ¿Cómo las ejecuta? Hay que instigarle
para que las culmine. SI:____________ NO:____________ EXPLIQUE:

XI. ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES:

¿Se come las uñas? Si No ; ¿Se chupa el dedo? Si No ; ¿Se muerde la camisa u otros
objetos frecuentemente? Si No ; ¿Se hala el cabello? Si No ; ¿Se lo come? Si No ;
¿Tiende a meterse objetos pequeños a la boca? Si No
¿Resuelve sus problemas pegando? Si No ; ¿Gritando? Si No ; ¿Aislándose? Si No
¿Se hace pipí en la cama? Si No ; ¿Se hace pipí en la ropa de día? Si No ; ¿Se hace pupú
encima? Si No ;
¿Se pasa a la cama de los padres a dormir? Si No ; ¿Se despierta asustado por pesadillas
frecuentes? Si No ; ¿Camina dormido? Si No ; ¿Habla dormido? Si No ; ¿Hace
ruidos con los dientes mientras duerme? Si No ; ¿Se masturba? Si No
¿Es tímido? Si No ; ¿Es penoso? Si No ; ¿Se le dificulta socializar? Si No ; ¿Es
temeroso? Si No ; ¿A qué le tiene miedo? _______________________________ ¿Es
grosero? Si No ; ¿Dice mentiras con frecuencia? Si No ; ¿Tiende a la exageración? Si
No ; ¿Es muy fantasioso? Si No ; ¿Es inseguro? Si No ; ¿Desconfiado? Si No ;
¿Celoso? Si No ; ¿Intranquilo? Si No ; ¿Impulsivo? Si No ; ¿Actúa sin pensar? Si
No ; ¿Ennervioso? Si No
¿Tiene un tic nervioso? Si No ; ¿Cuál?
¿Asume la responsabilidad de sus actos? Si No ; ¿Tiende a culpar a otros? Si No
¿Habla solo? Si No ; ¿Juega solo aunque estén niños presentes? Si No ; ¿Hace
berrinches para pedir algo? Si No
¿Es desobediente? Si No ; ¿Se le dificulta acatar normas? Si No ; ¿Tiende a no respetar
a la autoridad? Si No ; ¿Impone su voluntad? Si No ; ¿Es negativo? Si No ; ¿Tiende
a hacer lo contrario de lo que se le indica? Si No ; ¿Es vengativo? Si No ; ¿Es irritable?
Si No ; ¿Se molesta con facilidad? Si No ; ¿Es muy sensible? Si No ; ¿Llora
fácilmente? Si No .
De lo señalado ¿Cuál es el aspecto que considera más grave? ¿Por qué?:
 ¿Qué aspecto positivo –cualidades- ve en su hijo(a)?:

XII. HÁBITOS E INTERESES

¿Se asea solo(a) al evacuar u orinar? Si No ; ¿Se viste solo(a)?: Si No ; ¿Se baña
solo(a)?: Si No ;
¿Come solo(a)?: Si No . ¿Duerme solo?: Si No . ¿Duerme siesta? Si No , ¿cuántas
horas? __________, ¿cuántas veces a la semana?______________.
¿En qué se entretiene?: ______________________________________________. ¿Cuántas
horas dedica al juego diariamente?: __________. ¿Cuántas horas diarias dedica a la TV:
_______ a los videojuegos: _________ a la computadora: __________ a realizar sus tareas:
__________?
¿Juega con niños de su edad? Si No ; ¿De su mismo sexo? Si No .
¿Realiza algún deporte?: Si No , ¿cuál(es)?: ______________________ ¿con qué
frecuencia semanal?: _______________ ¿Toca algún instrumento musical?: Si No ,
¿cuál(es)?: ______________________. ¿Cuál es su hobbie?: