Apuntes, revisiones y transcripciones sobre PULSO ARTERIAL

ANGELO MARIA ALARIO BELLO

Departamento Médico Facultad de Medicina Unicartagena
17/02/16

PULSO ARTERIAL: Son los latidos o expansión arterial, percibidos por los dedos
del examinador al palpar una arteria, producidos por la onda de presión que
ocasiona el volumen de sangre que sale del ventrículo izquierdo hacia la aorta en
cada sístole; la palpación del pulso nos brinda información sobre la función
ventricular izquierda. La onda de presión se desplaza a 5 m/segundo, mientras
que el flujo sanguíneo tiene una velocidad mucho menor de 0,5 m/segundo.

Podemos palpar los pulsos arteriales en cualquier sitio del cuerpo donde podamos
comprimir una arteria superficial sobre una superficie dura o firme, que
generalmente es un hueso, así, son fácilmente palpables los pulsos radial,
humeral, carotídeo, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedios. Se prefiere utilizar
los pulpejos de los tres dedos centrales de la mano para realizar la palpación de
los pulsos, no se recomienda emplear el dedo pulgar puesto que éste tiene una
irrigación muy rica y puede inducir a error con el pulso explorado.

Desde hace más de 4.500 años los chinos compusieron un tratado sobre el pulso
y hacían referencia a más de doscientas formas de éste. En el año 3.000 a.C., el
egipcio Imhotep decía que el pulso era un índice del corazón y las condiciones del
enfermo. En su obra, “Observaciones sobre el pulso”, Solano de Luque
(1.684 – 1.738) relaciona los fenómenos del pulso con el diagnóstico, pronóstico y
evolución de las enfermedades.

Los caracteres que debemos estudiar al examinar el pulso son:

1. Frecuencia
2. Ritmo
3. Volumen, intensidad, magnitud o amplitud
4. Tensión
5. Forma del pulso (igualdad, velocidad con la que asciende y dicrotismo)

FRECUENCIA: Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto).

La frecuencia varía con la edad, sexo, actividad física y estado emocional. En los
niños la frecuencia oscila entre 90 y 120 pulsaciones/minuto (según Rubière y
Mallet, la frecuencia en niños de 0 a 2 años es de 120-140/minuto, subiendo a 170
y hasta 200/min durante el llanto y baja a 80-90/minuto durante el sueño; en niños
de 2 a 6 años la frecuencia del pulso oscila alrededor de 110/minuto, de 6 a 10
años en 100/minuto y a partir de los 10 años es de 90/minuto, alcanzando los
valores del adulto en la adolescencia), en los adultos la frecuencia del pulso oscila
entre 60 y 90/minuto. Cuando la frecuencia es superior a 100/minuto se dice que
existe taquifigmia o pulsus frequens, si es menor de 60/minuto, hablamos de
bradifigmia o pulsus rarus.

Taquicardia sinusal: La frecuencia no excede de 160/minuto, se debe a un

estímulo del automatismo sinusal por excitación simpática, se observa en casos

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de fiebre, hipertiroidismo (en ésta, la frecuencia varía poco durante el día pero
aumenta durante el sueño, Basedow llamó la atención sobre la tríada de
exoftalmos, taquicardia y bocio, denominada tríada de Merseburger, en honor de
Merseburg, sitio donde vivía Basedow); la taquicardia sinusal también se observa
en anemias, falla cardíaca, en la enfermedad de Addison (acompañanado a la
hipotensión), en enfermedades neurológicas (Guillain-Barré...), en el ortostatismo,
período digestivo, shock, esfuerzo físico, intoxicaciones (nicotina, cafeína,
atropina, alcohol, talio, nitrito de amilo...), emociones, estimulación erótica (en una
relación sexual se aprecian incrementos en la frecuencia cardíaca hasta de 120-
146/minuto), en los estímulos dolorosos (en pacientes que se quejan de dolor
ayuda la toma del pulso para establecer si el dolor es real o fingido), ansiedad... La
taquicardia sinusal comienza y termina de manera paulatina, es proporcional a la
causa que la origina. En los procesos febriles la frecuencia del pulso se
incrementa en aproximadamente 10 pulsaciones por cada grado de elevación de
la temperatura, pero en algunas fiebres infecciosas la frecuencia del pulso se nota
más baja de lo anotado arriba, lo que se conoce como signo de Faget, el cual se
puede presentar en la fiebre amarilla, fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa,
parotiditis epidémica y paludismo, entre otras.

Taquicardia paroxística: Consiste en ataques recurrentes de taquicardia por

estimulación de focos ectópicos que se inician y terminan de manera súbita, de
duración variable que va desde horas hasta días, la frecuencia es superior a
160/minuto pudiendo llegar hasta 250/minuto. En algunas oportunidades se puede
establecer la causa, en otras no. Este tipo de taquicardia fue descrita primero por
William Stokes en 1.854 y estudiada más extensamente por Richard Cotton en
1.867, denominada taquicardia paroxística esencial en 1.889 por Bouveret. Los
pacientes pueden experimentar palpitaciones, dolor u opresión precordiales
(taquicardia paroxística anginosa), angustia... puede haber pérdida de la
conciencia por disminución de la presión sistólica e isquemia cerebral secundaria
(taquicardia paroxística sincopal), en algunas ocasiones se puede obtener un
registro electrocardiográfico diferente según el origen heterotópico de la
taquicardia. Los pacientes con enfermedad de Wolff-Parkinson-White en que
existe una vía de conducción anormal entre la aurícula y el sistema de conducción,
pueden presentar también episodios de taquicardia paroxística. Según la
localización del foco ectópico, las taquicardias paroxísticas pueden ser:

a. Auricular: Las ondas del pulso yugular no sufren modificaciones.

b. Conexional: Las aurículas y los ventrículos se contraen
simultáneamente dando origen a ondas “a” gigantes del pulso yugular.
c. Ventricular: Alguna que otra vez la contracción ventricular coincide con
la auricular originando también ondas “a” gigantes intermitentes en el
pulso yugular.

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Bradifigmia: Es un pulso de baja frecuencia, inferior a 60 pulsaciones / minuto,

puede deberse a una disminución en la frecuencia cardiaca (bradifigmia con
bradicardia, pulso lento con corazón lento), o a que algunas contracciones
cardíacas no sean latidos efectivos, es decir, que no se traduzcan periféricamente
en una onda de pulso, como ocurre en la arritmia completa y en la extrasistolia
ventricular en el que se ausculta un ritmo de tres tiempos y una frecuencia inferior
en el pulso, lo que se conoce como déficit de pulso o pulso deficitario
extrasistólico.

Bradicardia sinusal: Se debe a depresión del automatismo sinusal, la frecuencia

varía entre 40-60 pulsaciones / minuto, se aumenta con el ejercicio, la fiebre, las
emociones, con drogas vago líticas o simpático miméticas, no se acompaña de
trastorno funcional alguno, puede ser fisiológica como en los deportistas y obreros
que trabajan en cámaras de aire comprimido. En la estimulación del seno
carotídeo muy sensible, puede haber una cardioinhibición tal que puede cursar
incluso con lipotimia, así como en la estimulación de los globos oculares, es lo que
se conoce como reflejo de Aschner-Dagnini. La bradicardia sinusal permanente
se presenta en individuos vago tónicos, en deportistas y a veces en pacientes de
una misma familia.

Podemos encontrar bradicardia sinusal patológica las siguientes situaciones:

a. En algunas intoxicaciones como por sales de bario, bromuros, cianuros,

compuestos de boro, ácido salicílico, ergóticos, plomo, digital, colina y
policarpina entre otros.
b. En algunas infecciones también puede observarse bradicardia sinusal
anormal como en la fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, parotiditis
epidémica, psitacosis, fiebre Q, rickettsiosis y paludismo agudo.
c. En hipertensión endocraneana por tumores, por hemorragia intracerebral o
subaracnoidea, meningitis, edema cerebral y traumatismos.
d. En procesos cardiovasculares como hipertensión arterial, estenosis aórtica
e infarto miocárdico sobretodo de cara ínfero posterior.
e. En ictericias obstructivas y hepatocelulares debido a la acción vagotónica
de las sales biliares y por estimulación refleja del vago por la distensión de
las vías biliares.
f. En procesos coliculares abdominales.
g. En el hipotiroidismo, síndrome famélico y avitaminosis B.
h. Al cerrar quirúrgicamente una fístula arteriovenosa extensa, signo de
Nicoladini-Branham.
i. En presencia de un bloqueo completo de la conducción aurículo-ventricular,
el pulso es lento, con frecuencia de 30-35/minuto que no se modifica con el
ejercicio ni con atropínicos, hay una serie de fenómenos asociados como:
1. Frecuencia del pulso venoso mayor que la del arterial.

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2. Onda “a” del pulso gigante, ocasional, asociada a un primer ruido

cardíaco de gran intensidad, “ruido en cañonazo”, debido a que en
cualquier momento pueden coincidir una sístole ventricular con una
auricular.
3. Al disminuir la frecuencia cardíaca por debajo de 20/minuto, se
producen eventos de isquemia cerebral que se manifiestan por
estados sincopales (lipotimias), acompañados de convulsiones,
cuadro clínico conocido como síndrome de Stoke-Adams, fueron
descritos primero por Morgagni como epilepsia de pulso lento.

En algunas entidades no se palpan los pulsos periféricos por enfermedades

arteriales como sucede en el síndrome de Takayasu (pulso ausente en un
miembro superior), en el síndrome de Leriche, en la coartación aórtica (pulso
ausente en miembros inferiores), en las embolias del tronco braquiocefálico o de la
subclavia izquierda y en casos de embolias o trombosis de arterias profundas en
los miembros inferiores.

RITMO: Generalmente las pulsaciones están separadas por intervalos de tiempo

idénticos, esto es, se suceden rítmicamente. Los trastornos del ritmo se conocen
como arritmias. Uno de los pioneros en el estudio de los trastornos del pulso fue el
médico inglés de Burnley, James Mackenzie, quien describió tres variedades
comunes de irregularidad del pulso: irregularidad sinusal, contracciones
prematuras y fibrilación auricular.

Cuando un pulso pierde su ritmo, decimos que es arrítmico o irregular, dentro de

esa irregularidad, se puede encontrar cierto patrón regular, como son las arritmias
ritmadas (bigeminismo, trigeminismo, arritmia respiratoria); cuando pierde
totalmente el ritmo, denominamos al pulso arrítmico, como en los casos de
fibrilación auricular, así, decimos que se trata de una arritmia completa.

Algunas formas de arritmias son:

a. Arritmia respiratoria: En algunas personas, la frecuencia aumenta al

final de la inspiración y disminuye al final de la espiración, esto es, los
intervalos de tiempo entre las pulsaciones son más breves durante la
inspiración que en la espiración, y cuando es muy evidente se conoce
como arritmia respiratoria y es frecuente en los adolescentes, sobretodo
durante el sueño. No tiene importancia clínica, se considera una
arritmia ritmada o alorritmia, por la periodicidad alternantes de la
frecuencia durante las inspiraciones y las espiraciones, se corresponde
con la descripción de Mackenzie de irregularidad sinusal.
b. Arritmia sinusal simple: Se caracteriza por la alternancia más o menos
regular de períodos de pulso rápido y pulso lento sin interdependencia
de las fases del ciclo respiratorio, puede ser debida a hipertonía vagal, a

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causas centrales como encefalopatía hipertensiva, a causas periféricas

que excitan el vago, por intoxicaciones y en algunas enfermedades
infecciosas.
c. Arritmia por paro sinusal: Es la interrupción del latido cardíaco por
dejarse de producir el estímulo a nivel del nodo sinusal. Al examen hay
falla del latido cardíaco simultánea con falla de pulso periférico tanto
arterial como venoso.
d. Fibrilación auricular: Existen múltiples focos auriculares que
desencadenan ondas de despolarización, mas no todas ellas conducen
hasta los ventrículos, y la respuesta ventricular, según las ondas que
estimulan estas cavidades, es bastante variable, así, habrá múltiples
sístoles cardíacas que no llegan a producir una onda pulsátil capaz de
llegar hasta la periferia, esto es debido a que las diástoles son de
duración variable, así, cuando la diástole es corta, el llenado ventricular
izquierdo puede ser tan pobre que en la siguiente sístole hay un
volumen latido insuficiente para abrir la válvula aórtica y por
consiguiente no hay pulso arterial, en tales circunstancias se encuentra
que el número de pulsaciones radiales es menor que el número de
sístoles auscultadas, conociéndose a esta diferencia como déficit de
pulso. En 1903 Hering describió el pulsus irregularis perpetuus (pulso
irregular perpetuo) refiriéndose a una irregularidad del pulso en la cual la
secuencia de los latidos es a intervalos inconstantes (variables) y la
fuerza de los mismos varía de manera importante. En la fibrilación
auricular la respuesta ventricular potencialmente rápida es el rasgo que
mayor perjuicio causa a la función cardiovascular de estos pacientes,
por ello se debe poner especial interés en determinar la frecuencia
ventricular mediante la auscultación del ápex cardíaco, a mayores
frecuencias la duración de la diástole se acorta y el déficit de pulso
aumenta inevitablemente en proporción directa a la frecuencia
ventricular.
e. Extrasístoles: Son contracciones prematuras o anticipadas de los
ventrículos, que se reflejan en el pulso arterial periférico como
pulsaciones anticipadas seguidas de una pausa más larga que la que
separa a dos pulsaciones normales. Esta pausa compensadora puede
ser asintomática o traducirse en una isquemia cerebral con leve
obnubilación o inestabilidad, o, si es muy prolongada, en una lipotimia o
síncope.
1. Pulso bigeminado (bigeminismo) : Consiste en la agrupación
de pulsaciones en pares, cada par separado del siguiente por una
pausa más larga, la causa más frecuente es la sucesión de
extrasístoles después de cada sístole normal, también puede
deberse a una bloqueo A-V incompleto. Es una arritmia ritmada.
2. Pulso trigeminado (trigeminismo): Se caracteriza por la
aparición de una extrasístole después de dos sístoles normales.

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VOLUMEN, MAGNITUD O AMPLITUD DEL PULSO: Es la magnitud o fuerza del

impulso percibida por los dedos en cada pulsación, así, ésta puede ser débil o
fuerte. La amplitud del pulso depende del volumen de sangre que le llega a la
arteria y la elasticidad (distensibilidad) de la propia pared, cuando ésta es normal,
el volumen del pulso nos da una indicación del volumen latido; en personas
mayores los vasos sanguíneos son más rígidos (de menor distensibilidad), lo que
determina una mayor presión del pulso para un mismo volumen latido.

a. Pulso intenso, magnus o fuerte: La amplitud está en relación con la

llamada presión del pulso o presión diferencial, mientras mayor presión
diferencial, mayor amplitud del pulso y viceversa, por ello, en la clínica, el
pulso más amplio se encuentra en la insuficiencia aórtica, descrito
inicialmente por Raymond Vieussens en 1.715, más tarde por James
Hope medio siglo después y finalmente Corrigan realizó un estudio amplio
sobre esta enfermedad y su descripción tan completa que al pulso de la
insuficiencia aórtica se le conoce como pulso de Corrigan; en esta
enfermedad la presión arterial máxima asciende y la mínima desciende de
manera ostensible, ello da lugar a una presión diferencial muy amplia, esto
produce un golpe brusco en la pulsación, lo que se conoce como pulso
saltón. Otras entidades en las que podemos encontrar un pulso amplio son:
ateromatosis, en la que hay un aumento de la tensión sistólica sin aumento
de la tensión diastólica, estados de circulación hipercinética como en el
hipertiroidismo, anemia, fiebre, ansiedad y en comunicaciones anormales
del sistema arterial como en el ductus arteriosus y en las fístulas
arteriovenosas.
b. Pulso débil, pequeño o parvus: Es el pulso de pequeña amplitud y se
encuentra en todas aquellas entidades que cursan con hipotensión arterial
como falla cardíaca, enfermedad de Addison, estenosis mitral, estenosis
aórtica marcada, así como en aquellas en las que hay dificultad para el
llenado diastólico del corazón como en la pericarditis constrictiva y en los
derrames pericárdicos abundantes.
c. Pulso filiforme: Se denomina así al pulso débil cuya amplitud es tan
pequeña que apenas es perceptible por los dedos del examinador, se
encuentra en pacientes en estado de shock.
d. Pulso paradójico, pulsus paradoxus o pulso de Kussmaul: En
presencia de un derrame pericárdico importante, durante la inspiración hay
una disminución de la amplitud del pulso, que, a veces, llega a ser tan
marcada que llega a desaparecer, fenómeno que se conoce como pulso
paradójico. Lo anterior es consecuencia del incremento de la baja de
presión arterial que se presenta durante la inspiración forzada, lo que se
explica por el estiramiento del pericardio producido por el diafragma,
obstaculizándose el retorno venoso y así el llenado ventricular, y en
consecuencia, una disminución del volumen sistólico. El pulso paradójico

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también se presenta en el síndrome de vena cava superior, en

miocardiopatías, pericarditis constrictiva y en el enfisema pulmonar (EPOC).

TENSIÓN DEL PULSO: Cuando examinamos el pulso también podemos decir si

éste es duro, pulsus durus, o blando, pulsus mollis. Se estima con los
tonómetros o esfigmomanómetros. La tensión del pulso refleja la dureza del vaso,
se valora por la fuerza que hay que hacer para colapsar la arteria, orienta sobre la
rigidez de la misma, generalmente consecuencia de la acumulación de lípidos en
sus paredes. En los ancianos las arterias suelen ser duras, a menudo
esclerosadas.

FORMA DEL PULSO: La onda de pulso arterial es consecuencia de varios

componentes que corresponden al vaciado y llenado de aurículas y ventrículos;
mediante el método palpatorio no se pueden valorar con exactitud las ondas que
componen el pulso arterial normal y se requiere para ello la ayuda de un polígrafo,
pero a veces las alteraciones del vaciamiento cardíaco son tan anormales que la
morfología del pulso se altera de una manera muy evidente y muchas veces
determinable mediante la palpación. Para referirnos mejor a la forma del pulso
mencionaremos primero la igualdad del pulso, la velocidad con la que asciende y
el dicrotismo:
a. Igualdad del pulso: Cuando todas las pulsaciones tienen la misma
amplitud, hecho que sucede normalmente, decimos que el pulso es igual.
Cuando encontramos pulsaciones con amplitudes distintas, decimos que el
pulso es desigual, término que no debemos confundir con el de pulso
asimétrico, pulsus differens o pulso diferente, en el cual existe diferente
amplitud entre los pulsos radiales (se presenta en casos de atresia vascular
unilateral, sífilis aórtica –que estenosa la boca del tronco braquiocefálico o
subclavia izquierda, compresión de la axilar o subclavia por tumores o
costillas cervicales supernumerarias, síndrome de Takayasu, trombosis de
subclavia y humeral y en casos de hemiplejías). En las arritmias, el corazón
bombea cantidades desiguales de sangre en cada latido, lo que ocasiona
desigualdad del pulso, por ello, el pulso irregular (arrítmico), es,
necesariamente, desigual. Cuando no hay irregularidad, pero encontramos
desigualdad en las pulsaciones, debemos pensar en un miocardio enfermo.
1. Pulso alternante: Fue descrito por primera vez por Ludwig
Traube en 1.872, como alternancia regular en el tamaño de los
latidos. Es la forma más conocida de desigualdad del pulso, en
ella, a cada pulsación fuerte, sigue una débil; se presenta en
corazones marcadamente deteriorados y es signo de mal
pronóstico. Se asocia a falla cardíaca con ritmo de galope.
Cuando se presenta con respiración de Cheyne Stokes y ritmo de
galope se conoce como tríada de Scherf y es señal de mal
pronóstico.
2. En la fibrilación auricular también encontramos un pulso desigual.

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b. Velocidad con que asciende el pulso: Es el tiempo que tarda en ser

elevado por cada pulsación, el dedo que palpa; guarda relación con la
sístole cardíaca, elasticidad vascular y resistencias periféricas.
1. Pulsus celer: Es un pulso que se eleva bruscamente (de manera
muy rápida) y desciende también de manera brusca; se presenta
principalmente en la insuficiencia aórtica, así, en esta entidad, el
pulso es amplio y celer, conocido también como pulso
colapsante o en martillo de agua, el ascenso abrupto se debe a
un volumen latido muy aumentado y el carácter colapsante se
debe a dos factores, primero a la “huída” diastólica hacia el
ventrículo por la incompetencia valvular aórtica y en menor grado
a la “huída” hacia la periferia por las bajas resistencias
periféricas. Este pulso también se puede encontrar en el ductus
arterioso persistente, en el seno de Valsalva roto y en grandes
comunicaciones arteriovenosas.
2. Pulsus tardus: Es el pulso que se eleva lentamente, como
empujando; se presenta en la estenosis aórtica, en esta entidad
el pulso es parvus y tardus.
3. Pulsus bisferiens: Es el pulso que presenta dos picos sistólicos,
es típico de la existencia simultánea de estenosis subaórtica e
insuficiencia aórtica.
En el trazado de pulso normal (carotídeo y aórtico) se encuentra
una onda de percusión temprana que es el resultado de la
contracción ventricular y luego un pico más pequeño, u onda de
marea, la cual se presume que sea una onda que se refleja
desde la periferia, la cual se puede aumentar en su amplitud en
aquellos pacientes hipertensos o en aquellos que tienen una gran
resistencia vascular periférica.
El pulso bisferiens se caracteriza por dos picos sistólicos durante
la eyección ventricular izquierda, que están separados por un
descenso mediosistólico. Tanto la onda de percusión como la de
marea están acentuadas y es difícil establecer con certeza, por la
simple palpación, que ambos picos se presentan durante la
sístole, y hay que hacer el diagnóstico diferencial del pulso
dicroto.
El pulso bisferiens se observa frecuentemente en pacientes con
una insuficiencia aórtica significativa, también en aquellos con
estenosis aórtica e insuficiencia, el pulso bisferiens ocurre cuando
la regurgitación es la lesión predominante. La ausencia de este
pulso no excluye la regurgitación aórtica significativa.
En la mayoría de los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica la
velocidad con la que asciende el pulso carotídeo es fuerte y su
amplitud es normal, el pulso bisferiens se palpa muy poco y a
menudo es registrado. La rápida velocidad con la que asciende el

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pulso bisferiens y la prominente onda de percusión son el

resultado de la rápida eyección ventricular en la aorta durante la
sístole temprana, lo cual es seguido por un rápido descenso en el
flujo ventricular izquierdo como un resultado de la obstrucción
mediosistólica y oclusión parcial de la válvula aórtica. El segundo
pico se relaciona con la onda de marea. De manera ocasional un
pulso bisferiens no está presente en el estado basal, pero puede
ser precipitado por maniobras de valsalva.
El pulso bisferiens se palpa ocasionalmente en aquellos
pacientes que tienen un gran ductus arterioso manifiesto o una
fístula arteriovenosa. La calidad bisferiens del pulso arterial se
aprecia raramente en pacientes que tienen un prolapso mitral
significativo y muy raramente en personas sanas, especialmente
cuando tienen un estado circulatorio hiperdinámico.
El mecanismo por el cual se produce el pulso bisferiens no está
claro y parece estar relacionado con un gran y rápidamente
volumen ventricular izquierdo eyectado asociado con una
incrementada dp/dt a nivel ventricular izquierdo y aórtico.

4. Pulso anácroto: Se observa en la estrechez aórtica, en la que la

resistencia al vaciamiento produce un pulso de escasa amplitud
con onda de llegada lenta y sostenida.

c. Dicrotismo: Es una forma de pulso conocida desde la época de Galeno, en

la que, después de la pulsación principal, se percibe otra de menor
intensidad, se recomienda que se palpe la arteria con mucha suavidad para
poder percibir el fenómeno. Se presenta en fiebre tifoidea, meningitis e
ictericias, estenosis aórtica y convalecencia de algunas enfermedades
infecciosas.
El pulso dicrótico resulta de la onda dicrótica diastólica acentuada que sigue
a la muesca dicrótica. Tiende a ocurrir cuando la muesca dicrótica está baja
como en aquellos pacientes con presión arterial sistémica disminuida y
resistencia vascular periférica también disminuida como en los casos de
fiebre. El pulso dicrótico también está presente en la falla cardíaca severa,
en el shock hipovolémico, en el taponamiento cardíaco, condiciones que
están asociadas con un volumen de eyección ventricular disminuido y
resistencia vascular sistémica aumentada, así como en el postoperatorio
inmediato del reemplazo valvular aórtico.
El mecanismo preciso por el cual se produce el pulso dicroto tampoco está
claro y se observa más frecuentemente en aquellos pacientes
postquirúrgicos con falla de bomba. Eventualmente se puede observar el
pulso dicroto en personas sanas, particularmente después de ejercicio.
El pulso dicroto se confunde frecuentemente con el bisferiens y es casi
imposible de diferenciarlos sin un registro de pulso, por ello existe el riesgo

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de equivocar el diagnóstico clínico de regurgitación aórtica por disfunción

de una válvula protésica.

Al examinar el pulso también podemos encontrar alteraciones en su sincronismo,

como cuando el pulso radial izquierdo precede al derecho se debe pensar en
aneurisma del tronco braquiocefálico, cuando es lo contrario, se debe sospechar
un aneurisma del cayado aórtico (después del nacimiento del tronco
braquiocefálico).

El pulso en la estenosis aórtica: Pueden presentarse cambios característicos en

la morfología del pulso cuando existe una obstrucción fija al flujo en el tracto de
salida del ventrículo izquierdo como en el caso de la estenosis aórtica. Un examen
cuidadoso del pulso arterial nos provee información valiosa y útil para el
diagnóstico y evaluación de la severidad de la estenosis aórtica.
Esa resistencia aumentada a la eyección ventricular por una obstrucción fija,
disminuye el volumen de eyección y prolonga el tiempo total de eyección
ventricular y retarda la tasa inicial del volumen expelido a la aorta y todo el árbol
arterial, lo anterior se traduce en una serie de cambios que se pueden percibir al
palpar el pulso carotídeo, como:
-Pulso anacrótico: Éste da la impresión de una interrupción de la onda
ascendente a nivel del pulso carotídeo. La estenosis aórtica con mucha
probabilidad debe ser significativa desde el punto de vista hemodinámico para que
la muesca anacrótica se palpe inmediatamente después de la onda ascendente
del pulso. Cuando una muesca anacrótica se presenta muy tembranamente en la
rama ascendente del pulso arterial, se puede palpar a nivel del pulso radial y
sugiere una estenosis moderada a severa.
Retardo en la presentación de la rama ascendente del pulso, pulsus tardus:
Un pico retardado y más lento en la presentación de la onda del pulso a nivel
carotìdeo sugiere un tiempo de eyección ventricular prolongado. Ese retardo se
puede apreciar mediante la palpación del pulso carotídeo y la auscultación del
intervalo entre S1 y S2 (duración de la sístole). Normalmente el pico del pulso
carotídeo se presenta más cerca de S1, pero en la presencia de una estenosis
aórtica severa, se presenta generalmente más cercano a S2. En presencia de una
obstrucción fija al flujo saliente, el pulso aórtico central demuestra una elevación
progresivamente más lenta de la rama ascendente del pulso, una muesca
anacrótica más baja y un pico más cercano a la incisura, se presentan,
proporcionalmente al incremento de la severidad de la obstrucción.
-Retardo en la aparición del pico de la onda del pulso.
-Poca amplitud de la onda del pulso, pulsus parvus: La amplitud de la onda del
pulso disminuye con volumen de eyección también disminuido.
-Frémito en la rama ascendente de la onda del pulso: Un thrill o frémito
(estremecimiento carotídeo) también se palpa con frecuencia en la rama
ascendente de la onda del pulso.

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El diagnóstico y la severidad de la estenosis aórtica no debería ser determinado

por los cambios en la configuración del puso carotídeo solamente, los hallazgos
auscultatorios de la estenosis aórtica y la evidencia de hipertrofia ventricular
izquierda deben ser buscados también.
Las arterias carótidas pueden llegar a ser rígidas y menos elásticas en los
pacientes ancianos debido a la arteriosclerosis, así, los cambios usuales
observados en el pulso carotídeo en presencia de una estenosis aórtica son
modificados por tal condición, de manera especial la amplitud del pulso, la cual
puede no disminuir aún en presencia de una estenosis aórtica severa.

PALPACIÓN DE LAS ARTERIAS:

Al palpar las arterias sanas, sobre un plano resistente, se perciben como tubos
de goma llenos y con una dureza elástica que no impide su aplastamiento con
la compresión moderada.

Pueden ser flexibles y blandas en individuos jóvenes, asténicos e hipotónicos;

duras como alambre en la hipertonía con mínima alta y diferencial reducida;
con nódulos en la periarteritis nudosa, a veces dolorosas; rígidas, duras y a
veces tortuosas en la arteriosclerosis; dolorosas, hinchadas, rubicundas e
hipersensibles en la arteritis temporal. También podremos palpar aneurismas
arteriales como abultamientos circunscritos, con latidos sincrónicos con el
pulso y presencia de thrill y soplo continuos; la presencia de un engrosamiento
doloroso, circunscrito, con ausencia de pulso por debajo de él y acentuado
encima del mismo sugiere embolismo arterial; la disminución progresiva de las
pulsaciones desde la raíz del miembro hasta los dedos, es propia de espasmo
arterial.

Pulso radial: Se palpa a nivel de la muñeca, sobre el canal del pulso, entre los
tendones del supinador largo por fuera y el palmar mayor por dentro. El brazo
se dispone moderadamente extendido, con el antebrazo en semipronación y la
muñeca algo flexionada, se pinza ésta con los dedos pulgar en la cara dorsal y
los pulpejos de los dedos índice y medio sobre la arteria, ejerciendo una
presión moderada. Se aconseja palpar el pulso radial izquierdo con la mano
derecha y el pulso radial derecho con la mano izquierda, para ello nos
ayudamos sosteniendo el miembro cuya arteria vamos a examinar con nuestra
mano del mismo lado, como si estuviésemos saludándole (si exploramos la
arteria radial derecha, tomamos la mano derecha del paciente con nuestra
mano derecha y con la izquierda nuestra procedemos a explorar el pulso radial
derecho).

Pulso cubital: Se explora de manera similar al anterior pero buscándolo en el

canal cubital. Se puede palpar con el paciente sentado o en decúbito dorsal. El

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médico se sitúa al frente o a un lado del enfermo, con la mano del mismo lado,
de manera similar a la técnica del pulso radial, con la mano del mismo lado que
la arteria que va a explorar, toma la mano del paciente a manera de saludo,
para fijar el antebrazo, ejecutando una leve flexión de la mano, y con los
pulpejos de los dedos índice, medio y anular de la mano contraria, exploradora,
procura palpar las pulsaciones de la arteria cubital situada entre los músculos
flexor superficial de los dedos y flexor cubital del carpo, empleando el pulgar
como punto de apoyo en el dorso de la muñeca.

Pulso subclavio: Se palpa con el paciente sentado, quien flexiona un poco la

cabeza hacia el lado examinado. El médico permanece de pie frente al
paciente, a un lado o atrás del mismo y procura percibir la subclavia con los
dedos índice, medio y anular en la fosa supraclavicular, profundamente y
posterior a la clavícula. Este pulso es difícil de encontrar, sobretodo en
pacientes brevilíneos y obesos.

Pulso axilar: Se puede palpar con el paciente sentado o en decúbito dorsal. El

médico se coloca del mismo lado del miembro que examina. La mano del
mismo lado apoya el brazo o el antebrazo en leve abducción y los dedos
índice, medio y anular de la mano contralateral procuran comprimir la arteria
axilar contra el cuello humeral, en el hueco axilar.

Pulso aórtico abdominal: La aorta se palpa con el paciente en decúbito

dorsal, con las caderas ligeramente flexionadas sobre la pelvis para favorecer
el relajamiento de los músculos abdominales. El médico se sitúa a la derecha
del paciente y con su mano derecha palpa la aorta en el espacio comprendido
entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical, presionándola contra la
columna vertebral. La mano izquierda debe apoyarse sobre la derecha para
ayudar a la compresión. Casi siempre la palpación del pulso aórtico es difícil en
pacientes obesos y musculosos. En pacientes muy delgados y en multíparas
con pared abdominal fláccida, las pulsaciones aórticas pueden ser tan
evidentes que a veces se confunden con aneurisma. Se debe sospechar
aneurisma de la aorta abdominal de las iliacas primitivas cuando se observan
pulsaciones por debajo de la cicatriz umbilical.

Pulso iliaco: Las arterias iliacas externas y primitivas pueden palparse con el
paciente en decúbito dorsal, con las caderas ligeramente flexionadas sobre la
pelvis, el médico se coloca del lado que va a examinar y con los dedos índice,
medio y anular del mismo lado, comprime la pared abdominal a lo largo de una
línea que va de la cicatriz umbilical a la parte media del ligamento inguinal, la
mano opuesta se puede apoyar sobre la otra para ayudar a la compresión.
Este pulso es difícil de palpar en individuos obesos y musculosos.

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Pulso femoral: Las arterias femorales se encuentran a medio camino entre la

cresta iliaca y la rama del pubis, son fácilmente palpables comprimiéndolas
contra el fémur, en la región inguino-crural, inmediatamente por debajo del
ligamento inguinal, en su porción media. Se palpa mejor con el paciente
acostado, los pulpejos de los dedos índice, corazón y anular se disponen
según una línea transversal al eje del miembro, inmediatamente por debajo del
arco crural, a nivel del triángulo de Scarpa (ligamento inguinal, adductor
mediano y sartorio) ; en personas delgadas se pueden percibir a nivel del canal
de Hunter.

Pulso poplíteo: Es difícil de palpar en personas obesas. Hay varias formas de

explorarlo:
a. Se coloca al paciente en decúbito ventral y el médico al lado del miembro
que se explora, para la poplítea izquierda se levanta la pierna con la mano
derecha debajo del tobillo, relajándose así los músculos sóleos y la
aponeurosis, mientras que, con el pulgar izquierdo, se buscan las
pulsaciones del vaso; para explorar el pulso poplíteo derecho se procede de
manera inversa.
b. Se coloca al paciente acostado en decúbito dorsal, con la rodilla flexionada
en 120°, el médico abraza la articulación de la rodilla con las dos manos, de
tal manera que ambos pulgares se junten encima de la rótula y los
restantes dedos coincidan en la línea media del hueco poplíteo.

Pulso tibial posterior (retromaleolar interno): Se encuentra a más o menos un

centímetro por detrás del maléolo medial de la tibia. El pie del paciente debe estar
relajado, entre flexión plantar y dorsal. El talón derecho del paciente se sostiene
con la mano derecha del médico, mientras que la mano izquierda se coloca
delante del tobillo, con el pulgar en un lado y los dedos restantes, en forma de
gancho, detrás del maléolo interno. Para el lado izquierdo se hace lo inverso. La
arteria tibial posterior es difícil de palpar en sujetos obesos o con edema maleolar.

Pulso dorsal pedio: La mano derecha del médico toma el talón derecho del
paciente, el pulgar de la mano izquierda se sitúa en la superficie plantar y el resto
de los dedos busca la arteria en el dorso del pie, por fuera del extensor largo del
dedo gordo, comprimiéndola contra los huesos tarsales; se recomienda explorarlo
con el pie en flexión dorsal. Para el lado izquierdo se hace lo inverso.

Pulso humeral (braquial): Para palpar la arteria humeral derecha, el médico se

coloca al lado del miembro cuya arteria va a examinar, con la mano del mismo
lados sostiene el antebrazo del paciente tomándolo por la mano, como si
estuviese saludándole, ejecutando una breve flexión sobre el brazo, el pulgar de la
mano izquierda se coloca cerca del extremo inferior del deltoides (V deltoidea), la
mano exploradora, en forma de pinza, abarca, por detrás del brazo y sus dedos
flexionados alcanzan la arteria debajo del borde interno del bíceps o de su tendón

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o en su contacto íntimo, palpándola con los pulpejos de los dedos índice, medio y
anular. La mano derecha del médico, que sostiene el miembro superior derecho
del paciente por la mano del mismo, a manera de saludo, se utiliza para elevar y
separar un poco el antebrazo del cuerpo. La mano exploradora también puede
abarcar el brazo por su parte anterior, apoyando el pulgar en el extremo inferior
del deltoides y de manera similar, con los dedos flexionados, buscar la arteria por
debajo del bíceps. Para explorar el pulso humeral izquierdo se procede de manera
inversa.

Pulso temporal superficial: Se palpa la arteria temporal con el dedo índice,

arriba de la articulación témporo-mandibular, inmediatamente por delante del
trago; se puede palpar también la rama frontal, situada arriba del arco
supraorbitario. El paciente puede estar sentado, de pie o en decúbito dorsal.

Pulso occipital: Se palpa sobre las protuberancias occipitales con una presión
moderada de los dedos.

Pulso facial: Se palpa en el borde del maxilar inferior, por delante del masetero.

Pulso nasal: Se palpa a nivel del ángulo interno del ojo.

Pulso carotídeo: Se palpa a nivel del tercio medio del borde interno de cada
músculo esternocleidomastoideo, contra la apófisis transversa de las vértebras
cervicales. El médico se coloca de pie, al lado del vaso que se explora, los dedos
de su mano izquierda (para la carótida derecha) se colocan sobre la región
cervical media, mientras que el pulgar comprime la arteria sobre el cuerpo de las
vértebras cervicales, apartando simultáneamente el borde anterior del
esternocleidomastoideo; si es la carótida izquierda la examinada, se palpa con la
mano derecha. El examen se debe hacer con suavidad en caso de ateromatosis
subyacente y/o para no sobre estimular el seno carotídeo en sujetos
hipersensibles, posible causa de accidentes como desprendimiento de trombos,
síncope, bradicardia grave y arritmia. También debe evitarse la palpación
simultanea de los pulsos carotídeos, se debe palpar una arteria a la vez. El pulso
carotídeo también puede palparse con el paciente en decúbito dorsal y con la
cabeza ligeramente flexionada, el médico permanece de pie, a su derecha, se
palpan los latidos arteriales con los pulpejos de los dedos índice, medio y anular.

El examen de las arterias incluye una buena anamnesis, examen físico y algunas
maniobras especiales. Se debe investigar la presencia de signos y síntomas
sugestivos de enfermedad arterial como dolor, alteraciones en el color y la
temperatura de la piel (palidez, cianosis, eritrocianosis, moteado reticular, rubor y
fenómeno de Raynaud, frialdad), cambios tróficos en la piel (atrofia de la piel,
disminución del tejido subcutáneo, caída del cabello, alteraciones ungueales –

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atrofia, uñas quebradizas o hiperqueratósicas-, callosidades, úlceras de difícil

cicatrización, sufusión hemorrágica, ampollas y gangrena).

La amplitud del pulso se gradúa de + hasta ++++, puede variar de un examinador

a otro, lo importante es que un mismo examinador evalúe la amplitud comparativa
en pulsos homólogos.

Las arterias también deben auscultarse con el
cuales, de acuerdo a su intensidad también se
presentan por fenómenos de turbulencia en la
continuos, los sistólicos se deben casi siempre
arteria y los continuos a fístulas arteriovenosas.
objeto de descubrir soplos, los
gradúan de + a ++++, éstos se
sangre; pueden ser sistólicos o
a estenosis o dilatación de una

MANIOBRAS PARA EVALUAR EL FLUJO ARTERIAL EN LOS MIEMBROS

INFERIORES:
Maniobra de la marcha
Maniobra de la isquemia provocada
Maniobra de llenado venoso
Maniobra de la hiperemia reactiva

MANIOBRAS PARA EVALUAR EL FLUJO ARTERIAL EN LOS MIEMBROS

SUPERIORES:
Maniobra de Adson
Maniobra costoclavicular
Maniobra costoclavicular pasiva
Maniobra de Allen

CAUSAS DE PRESION DE PULSO DISMINUIDA:

A. Insuficiencia cardíaca
a. Insuficiencia cardíaca congestiva
b. Shock
c. Hipovolemia
d. Infarto agudo de miocardio
e. Taponamiento cardíaco
f. Pericarditis crónica constrictiva
g. Miocardiopatía y miocarditis

B. Vasoconstricción periférica
a. Shock
b. Hipovolemia

C. Mecánicas
a. Enfermedad valvular

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1. Obstrucción del flujo de salida aórtico

2. Estenosis mitral, insuficiencia mitral, o ambas
b. Enfermedad aórtica
1. Coartación aórtica
2. Síndrome de arco aórtico

CAUSAS DE PRESION DE PULSO AUMENTADA

A. Disminución en la distensibilidad del sistema arterial

a. Aterosclerosis (la más frecuente)
b. Hipertensión
c. Coartación aórtica

B. Volumen sistólico aumentado

a. Normal
b. Ansiedad, ejercicio
c. Bloqueo cardíaco completo
d. Insuficiencia aórtica

C. Gasto cardíaco aumentado o resistencia periférica disminuida, o ambos

a. Fiebre
b. Anemia
c. Tirotoxicosis
d. Síndrome del corazón hipercinético
e. Fístula arteriovenosa
f. Enfermedad de Paget
g. Beriberi
h. Cirrosis hepática

DIFERENCIAS DE PULSO Y PRESION ENTRE LOS BRAZOS

A. Enfermedad adquirida
a. Síndrome del robo de la subclavia
b. Síndrome del arco aórtico (enfermedad sin pulso, síndrome de Takayasu)
c. Síndrome de compresión del plexo braquial
d. Trombosis y embolismo arterial
e. Aneurisma de la aorta torácica
f. Aneurisma disecante
g. Arteria braquial no comprimible

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B. Enfermedad congénita
a. Coartación aórtica
b. Estenosis aórtica supravalvular
c. Conducto arterioso permeable
d. Anomalías de la arteria subclavia

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Interna de Jay H. Stein”. Hutton JJ, Kohler PO, O’Rourke RA, Reynolds
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