PREEKLAMPSIA BERAT(ICD : O 14.

1)

1. Pengertian
Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 mgg
dengan proteinuria ≥ 2 gr/ 24 jam

2. Patofisiologi
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
2. Teori iskemia plaasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
3. Teori Intoleransi imunologik antara ibu dan janin
4. Teori adaptasi kardiovaskularigenetic
5. Teori defisiensi gizi
6. Teori inflamasi

3. Anamnesa
1. Tekanan darah tinggi pada kehamilan, ditemukan mulai usia kehamilan > 20
minggu
2. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil
3. Ada atau tidaknya gejala impending eklampsia ( mual,muntah, pusing, nyeri
ulu hati, pandangan kabur)

4. Pemeriksaan Fisik
1. Tekanan darah ≥ 160/110
2. Usia kehamilan > 20 minggu
3. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil
4. Ada atau tidaknya gejala impending eklampsia

5. Kriteria Diagnosa
Preeklamsi berat :
Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklampsia digolongkan berat:
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg.
 Proteinuri> 2 g/24 jam atau > +2 dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)
 Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)
 Trombosit < 100.000/mm3
 Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)
 Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)
 Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral
 Nyeri epigastrium yang menetap
 Pertumbuhan janin terhambat
 Edema paru disertai sianosis
 Adanya "HELLP Syndrome" (H : Hemolysis; EL : Elevatedliverenzymes; LP : Low
Platelet count)

6. Diagnosa Kerja
Preeklampsia berat
7. Diagnosa Banding
1. Hipertensi gestasional
2. Hipertensi kronis superimposed preeklampsia
3. Hipertensi Kronis
4. Preeclampsia Ringan

8. Pemeriksaan Penunjang (level ofevidence : I)

Komprehensif (teoritis) Yang ada di RSSA/ disepakati
1.Darah Lengkap : Hemoglobin dan 1.Darah Lengkap : Hemoglobin
Hematokrit dan Hematokrit
Peningkatan hemoglobin dan Peningkatan hemoglobin dan
hematocrit berarti : hematocrit berarti :
1) ada hemokonsentrasi, yang 1) ada hemokonsentrasi, yang
mendukung diagnosis mendukung diagnosis
preeclampsia preeclampsia
2) menggambarkan beratnya 2) menggambarkan beratnya
hipovolemia hipovolemia
3) nilai ini akan menurun bila 3) nilai ini akan menurun bila
terjadi hemolisis terjadi hemolisis
2. Urine Lengkap :Proteinuria > 2. Urine Lengkap :Proteinuria
2 gr/24 jam atau +2 atau lebih > 2 gr/24 jam atau +2 atau lebih
3. Renal FunctionTest (RFT) : 3. Renal FunctionTest (RFT) :
Kreatinin serum, asam urat Kreatinin serum, asam urat
serum, nitrogen urea darah (BUN) serum, nitrogen urea darah
Peningkatannya menggambarkan (BUN)
: Peningkatannya
• Beratnya hipovolemia menggambarkan :
• Tanda menurunnya aliran • Beratnya hipovolemia
darah ke ginjal • Tanda menurunnya aliran
• Oliguria darah ke ginjal
• Tanda preeclampsia berat • Oliguria
4. Transaminase Serum : SGOT, • Tanda preeclampsia berat
SGPT 4. Transaminase Serum : SGOT,
Peningkatan transaminase serum SGPT
menggambarkan preeclampsia Peningkatan transaminase
berat dengan gangguan fungsi serum menggambarkan
hepar preeclampsia berat dengan
5.Lactic AcidDehydrogenase (LDH) gangguan fungsi hepar
: menggambarkan adanya 5.Lactic AcidDehydrogenase
hemolisis (LDH) : menggambarkan adanya
6. Albumin serum dan Faktor hemolisis
Koagulasi (Faal Hemostasis) : 6. Albumin serum dan Faktor
menggambarkan kebocoran Koagulasi (Faal Hemostasis) :
endothel, dan kemungkinan menggambarkan kebocoran
koagulopat endothel, dan kemungkinan
koagulopati
9. Terapi (Gradeofrecomendation : C)
Komprehensif (teoritis)
Perawatan Konservatif, Ekspektatif
1. Tujuan :
 Mempertahankan kehamilan,
sehingga mencapai umur
kehamilan yang memenuhi
syarat janin dapat dilahirkan
 Meningkatkan kesejahteraan
bayi baru lahir tanpa
mempengaruhi keselamatan
ibu
2. Indikasi : usia kehamilan < 34
minggu tanpa disertai tanda-tanda
dan gejala-gejala
impendingeclampsia atau HELLP
Syndrome (tanpa komplikasi)
3. Terapi Medikamentosa
a. Tirah Baring/ tidur miring ke
kiri
b. Infus RD5 85 cc/ jam
c. SM terapi : loading 4gr
MgSO4 20% iv bolus
d. Maintenance MgSO4 40%
1gr/jam sd 24 jam
e. Maturasi paru : betametason
1x24 mg IM atau
Deksametason 2x16 mg IV ,
selang 12 jam ( 2 hari )
f. Antihipertensi :
NIfedipin 3x10mg
Metyldopa 3x500 mg,
menyesuaikan respon
pasien.Bila terjadi krisis
hipertensi (systole> 180
mmHg atau diastole 110
mmHg) diberikan drip
Nicardipin titrasi 0,2-0,5
mcg/kgbb/mnt
g. Diet : rendah KH/ tinggi
protein
h. Pasang Douwer Catheter
4. Monitoring :
1) Pemeriksaan dan monitoring
setiap hari terhadap gejala klinik
Yang ada di RSSA / disepakati
Perawatan Konservatif, Ekspektatif
1. Tujuan :
 Mempertahankan kehamilan,
sehingga mencapai umur
kehamilan yang memenuhi
syarat janin dapat dilahirkan
 Meningkatkan kesejahteraan
bayi baru lahir tanpa
mempengaruhi keselamatan
ibu
2. Indikasi : usia kehamilan < 34
minggu tanpa disertai tanda-
tanda dan gejala-gejala
impending eclampsia atau HELLP
Syndrome (tanpa komplikasi)
3. Terapi Medikamentosa
a. Tirah Baring/ tidur miring ke
kiri
b. Infus RD5 85 cc/ jam
c. SM terapi : loading 4gr
MgSO4 20% iv bolus
d. Maintenance MgSO4 40% 1
gr/jam sampai dengan 24 jam
e. Maturasi paru : Deksametason
2x16mg IV ,selang 24 jam ( 2
hari)
f. Antihipertensi :
Nifedipin 3x10mg
Metyldopa 3x500 mg,
menyesuaikan respon
pasien.Bila terjadi krisis
hipertensi (systole> 180
mmHg atau diastole 110
mmHg) diberikan drip
Nicardipin titrasi 0,2-0,5
mcg/kgbb/mnt
g. Diet : rendah KH/ tinggi
protein
h. Pasang Douwer Catheter
4. Monitoring :
a. Pemeriksaan dan monitoring
setiap hari terhadap gejala klinik
impending eklampsia sebagai
 impending eklampsia sebagai
berikut : nyeri kepala,
penglihatan kabur, nyeri perut
kuadran kanan atas, nyeri
epigastrium, kenaikan berat
badan dengan cepat
2) Menimbang berat badan pada
waktu masuk rumah sakit dan
diikuti tiap hari
3) Mengukur proteinuri ketika
masuk rumah sakit dan diulangi
setiap 2 hari
4) Pengukuran desakan darah
sesuai standar yang telah
ditentukan
5) Pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan ketentuan (Urine
lengkap)
6) Pemeriksaan USG
(FetalWellBeing)
7) Pemeriksaan NST dilakukan
setiap hari
5. Perawatan Konservatif gagal jika
didapatkan:
 Impending eklampsia
 HELLP Syndrome
 Tekanan darah tidak terkontrol
dengan antihipertensi
 FWB jelek
 Penurunan fungsi ginjal
 Pertumbuhan janin terhambat
 IUFD (intra uterine fetal
demised)
 Inpartu
6. Kriteria KRS : bila penderita telah
bebas dari gejala-gejala
preeclampsia berat, masih tetap
dirawat 3 hari kemudian baru
diijinkan pulang
Terminasi kehamilan
Terminasi kehamilan dilakukan pada :
a. Usia kehamilan < 34 minggu dengan
perawatan konservatif gagal
b. Pada usia kehamilan ≥ 34 minggu
atau TBJ ≥ 2000 gr
berikut : nyeri kepala, penglihatan
kabur, nyeri perut kuadran kanan
atas, nyeri epigastrium, kenaikan
berat badan dengan cepat
b. Menimbang berat badan pada
waktu masuk rumah sakit dan
diikuti tiap hari
c. Mengukur proteinuri ketika masuk
rumah sakit dan diulangi setiap 2
hari
d. Pengukuran desakan darah
sesuai standar yang telah
ditentukan
e. Pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan ketentuan (Urine
lengkap)
f. Pemeriksaan USG
(FetalWellBeing)
g. Pemeriksaan NST dilakukan
setiap hari
5. Perawatan Konservatif gagal jika
didapatkan:
 Impending eklampsia
 HELLP Syndrome
 Tekanan darah tidak terkontrol
dengan antihipertensi
 FWB jelek
 Penurunan fungsi ginjal
 Pertumbuhan janin terhambat
 IUFD (intra uterine fetal
demised)
 Inpartu
6. Kriteria KRS : bila penderita telah
bebas dari gejala-gejala
preeclampsia berat, masih tetap
dirawat 3 hari kemudian baru
diijinkan pulang
Terminasi kehamilan
Terminasi kehamilan dilakukan pada :
a. Usia kehamilan < 34 minggu dengan
perawatan konservatif gagal
b. Pada usia kehamilan ≥ 34 minggu
atau TBJ ≥ 2000 gr
Terminasi kehamilan sesuai dengan

Terminasi kehamilan sesuai dengan
indikasi / kontraindikasi/ syarat
Ibu harus inpartu dalam 24 jam dan
harus lahir dalam 24 jam berikutnya
Jika ibu direncanakan persalinan
pervaginam, harus dengan forceps (ibu
dilarang mengejan)
Cara Persalinan
a. Bila inpartu evaluasi dengan
partograf
b. Kala II  dipercepat sesuai
syarat & indikasi
c. Bila tidak inpartu PS>6, OD.
Bila PS <6, rippening + OD
d. SC dilakukan jika ada indikasi
obstetri
indikasi / kontraindikasi/ syarat
Ibu harus inpartu dalam 24 jam dan
harus lahir dalam 24 jam berikutnya
Jika ibu direncanakan persalinan
pervaginam, harus dengan forceps (ibu
dilarang mengejan)
Cara Persalinan
a. Bila inpartu evaluasi dengan
partograf
b. Kala II  dipercepat sesuai
syarat & indikasi
c. Bila tidak inpartu PS>6, OD.
Bila PS <6, rippening + OD
d. SC dilakukan jika ada indikasi
obstetri

10. Edukasi
1. Kondisi penyakit ibu dan kondisi janin
2. Tujuan dan tatacara tindakan medis
3. Alternatif tindakan medis dan resikonya
4. Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang dilakukan
5. Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi kepada ibu dan
janinnya
6. Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang dilakukan

11. Prognosa
Advitam : dubiaadbonam
Ad sanationam :dubia ad bonam
Adfungsionam : dubiaadbonam

12. Kompetensi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

13. Indikator Medis

90% terkontrol dalam 4 hari pada pasien dengan perawatan konservatif
95% sembuh dalam 5 hari pada pasien yang dilakukan terminasi kehamilan
(pervaginam atau perabdominam)

Apabila didapatkan komplikasi penyulit (Eklampsia, Acute Lung Oedem, Penurunan

Kesadaran, Gagal Ginjal, HELPP sindrom, dan lain-lain), pasien bisa mendapatkan
perawatan lebih lama dengan fasilitas medis khusus (ruangan intensif, ICU,
pamakaian ventilator)

14. Kepustakaan
1. Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam kehamilan di Indonesia, Himpunan
Kedokteran Fetomaternal 2012
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Alexander JM, Bloom SL. Williams Obstetrics
23rd edition. McGrawHill. New York. 2010
3. Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG.
Chesley’sHypertensiveDisoreders in Pregnancy 3rd ed. Elsevier. New York.
2009.
4. Cohen WR, Cherry andMerkatz’sComplicationofPregnancy 5th ed. Lippincott
Williams andWilkins. Philadelphia. 2000.
5. Creasy RK, Resnik R., Maternal FetalMedicinePrinciplesandPractice 5th ed.
Saunders. Philadelphia. 2004
6. Burrow GN, Duffy TP andCopel JA. MedicalComplicationsDuringPregnancy
6th ed. ElsevierSaunders. Philadelphia. 200
7. Reece EA dan Hobbins JC. CilinicalObstetrics The Fetus andMother. 3rd ed.
BlackwellPublishing. Massachusetts. 2007
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR

PREEKLAMPSIA BERAT(PEB), ATERM,

TINDAKAN SC

Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
 Tekanan darah sistolik ≥ 160/110 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg dalam dua kali pengukuran
dengan jarak 6 jam
 Usia kehamilan ≥ 37 minggu
 Proteinuria 2,0 gr/24 jam atau +2 atau lebih
 Pasien PEB aterm dengan salah satu atau lebih gejala/tanda di bawah ini :
1. Cephalopelvic disproportion
2. Kelainan letak (Letak Sungsang/ Letak Lintang/Letak Oblique)
3. Gemelli
4. Bekas SC
5. Placenta Previa
6. Makrosomia
7. Maternal distress
8. Fetal distress
 Terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam

Kriteria Eksklusi
Pasien PEB aterm dengan :
 Kala 2
 Inpartu, dalam waktu 24 jam sudah mencapai kala II
Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
 tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3,
namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak
dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan
keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5
 LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA
DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan
dalam perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus
diberikan. Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana
perawatan dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa
membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya
penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan
semua petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan
perawatan yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Malang, ......
Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )

CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

JAWA TIMUR

PREEKLAMPSIA BERAT (PEB), ATERM

TINDAKAN SC

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….

Diagnosis Awal: Preeklampsia Berat, Aterm Kode ICD 10 : O14.1 Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)

keluar:
masuk: Rwt (Rp):

……………….
……..
1. Kamar Bersalin ……….. ………………. ……………
……..
2. Recovery Room ……….. ………………. …………. ……………
……... ……..
3. Ruang 8/4 ………… …………. ……………
hari
………….
……...
hari
Aktivitas
……...
Pelayanan hari
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Kamar OK/Recovery Ruang 4/8 Ruang 4/8 Ruang Ruang 4/8 Biaya Keterangan

Bersalin Room 4/8

Penyakit Utama : Preeklampsia Berat (PEB), Aterm

Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit Relatif +/- - - - - -
 Letak Sungsang +/- - - - - -
 Gemelli +/- - - - - -
 Bekas SC +/- - - - - -
  Letak Lintang +/- - - - - -
 Placenta Previa +/- - - - - -
 Makrosomia +/- - - - - -
 ……………… +/- - - - - -

Komplikasi :
 Edema Paru +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan hepar +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP Syndrome +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Decompensasio cordis +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Komplikasi Janin :
 IUGR +/- - - - - -
 Gawat Janin +/- - - - - -
 IUFD +/- - - - - -
 ………… +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi +/- +/- - - - -
 Cardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 CTG +/- - - - - -
 USG Obstetri +/- - - - - -
 DL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT) +/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr) +/- - - - - -
 Asam urat - +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA +/- - - - - -
 LDH +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin +/- - - - - -
 Total Protein - +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit +/- - - - - -
(Na,K,Cl) - +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile - +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach +/- - - - - -
 FH (PTT/APTT) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

Tindakan :
 Pemasangan infus +/- - - - - -
 Pemasangan kateter +/- - - - - -
 SC +/- - - - - -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan total
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan mandiri
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel +/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka +/- +/- - - - +/-
 Pemasangan infuse +/- +/- +/- +/- +/- -
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
  Transfusi darah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian obat injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian Oksigen
 ……….
Asuhan Gizi :
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi SM 20% + - - - - -
 Injeksi SM 40% + + - - - -
 Antibiotik (Cefazolin) + + - - - -
 Antihipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antioksidan + + + + + +
 Analgetik : Ketorolac - + +/- +/- +/- +/-
30mg + + - - - -
 Ranitidin + + - - - -
 Metocloperamid +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat per oral :
 Cefadroxil - - + + + +
 Asam mefenamat - - + + + +
 Antihipertensi +- +/- +/- +/- +/- +/-
(nifedipin) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane +/- - - - - -
 Isoflurane +/- - - - - -
 Sevoflurane +/- - - - - -
 O2 +/- - - - - -
 N2O +/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam +/- - - - - -
 Diazepam +/- - - - - -
 Propofol +/- - - - - -
 Ketamine +/- - - - - -
 Atracurium +/- - - - - -
 Thiopental +/- - - - - -
 Rocuronium +/- - - - - -
 Morphine +/- - - - - -
 Fentanyl +/- - - - - -
 Sulfentanyl +/- - - - - -
 Pethidine +/- - - - - -

Pembiusan Regional /Lokal :

 Lidocaine +/- - - - - -
 Xylocaine +/- - - - - -
 Bupivacaine +/- - - - - -
 Clonidine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone +/- - - - - -
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -

Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 (MPB)
 Diit TKTP (Energi 1.200- - +/- +/- +/- +/- +/-
2.100 kkal/hr, protein
40-82 gram) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi + + + + + +
yang bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya
DPJP Admisi : Kode
Diagnosis Akhir : Kode
Jenis Tindakan : ICD 9
……………….. ICD 10 :
CM
DPJP Operasi : Utama :
PREEKLAMPSIA BERAT (PEB)
O 14.1 LSCS 74.1
…………………. ATERM
DPJP Anestesi : ……………………
Penyerta : ……………………
………………….
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
…………………. ……………………