FICHA DE AVALIAÇÃO DE PACIENTES

AMPUTADOS NA FASE DE PRÉ-PROTETIZAÇÃO

Identificação:
Nome:________________________________________ Idade:____________
Sexo ( ) feminino ( ) masculino Cor: ________________ Peso:____________
IMC:___________ Grau de Instituição: _______________________________
Profissão Atual:_______________ Profissão Anterior:____________________
Endereço:_______________________________________________________
Cidade:_____________________ Estado:_______ CEP: ___________-_____
Telefone Residencial: ( )_______-_______ Celular: ( ) __________-_______
Medico Acompanhante: ____________________________________________
Diagnóstico Médico: _______________________________________________
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Fisioterapeuta: ___________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________
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Data da Avaliação: ____/____/____________
Data de Início do Tratamento: ____/____/___________

Queixa Principal (QP): ____________________________________________

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História Patológica Pregressa (HPP): _______________________________

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Histórico Doença Atual (HDA):
Causa da amputação:
( ) Traumática ( ) Vascular ( ) Neoplásica ( ) Infecciosa ( ) Congênita

Tipo de amputação:___________________ Nível de amputação:___________

Tempo de amputação: ____________________

( ) Dor:________________________________________________________
( ) Dormência: __________________________________________________
( ) Formigamento: _______________________________________________
( ) Membro Fantasma: ___________________________________________
( ) Neuroma: ___________________________________________________
Outras queixas: __________________________________________________
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Histórico Social:
( ) Atividade Física: ______________________________________________
( ) Bebida Alcóolica: ______________________________________________
( ) Cigarros: ____________________________________________________
( ) Saneamento Básico: ___________________________________________
( ) Higienização: _________________________________________________
( ) Facilidade ao transporte público: __________________________________
( ) Transporte Pessoal: ___________________________________________

Histórico Familiar: _______________________________________________

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Atividade de vida diária (AVDs):

Independente (i) Parcialmente Independente (PI) Dependente (d)
Alimentação ( ) Banho ( ) Higiene Oral ( ) Higiene Genital ( ) Vestuário ( )
Cama postura ortostática ( ) Subir/descer escadas ( ) Cama-Cadeira de
rodas ( ) Cadeira de rodas – vaso sanitário ( ) Cama – cadeira de rodas ( )
Cadeira de rodas – Carro ( )
Com Auxílio (CA) Sem Auxílio (AS) Com Supervisão (CS)
Cadeira de rodas ( ) Bengala ( ) Andador ( ) Muletas ( ) Órteses ( )

Sinais Vitais:
PA: _________________
FC: _________________
FR: _________________

Inspeção:
Pele:
Lesões Abertas:
1 – Tamanho: ( ) Pequena < 1cm ( ) Média ( ) Grande > 5cm
2 – Formato: _____________________________________________________
3 – Presença de Exsudato ( ) Sim ( ) Não
Edema:
1 – Volume: Exacerbado ( ) Regular ( ) Residual
2 – Enfaixamento: Gessado ( ) Convencional ( ) Sem Enfaixamento

Lesões Dermatológicas Presentes:

Psoríase ( ) Dermatites ( ) Cistos ( ) Pelos Encravados ( ) Eczemas ( )
Furúnculos ( ) Hiperemia ( ) Escaras ( ) Outros ( )

Alterações Tróficas da Pele: Sim ( ) Hipotrofia ( ) Ressecamento ( )

Distensão ( ) Desidração ( ) Outros ( ) ____________________ Não ( )

Cicatrização:

Coxim terminal:

( ) Mioplastia ( ) Miodese

Características do Coxim Adiposo: Firme ( ) Flácido ( ) Escasso ( ) Ideal ( )

Volumoso ( )

Movimento Mioplásticos: Ausente ( ) Presente ( )

Alinhamento corporal: _____________________________________________

Avaliação Vascular do local amputado:

Cianótico: Sim ( ) Não ( )
Temperatura Local: Diminuída ( ) Normal ( ) Aumentada ( )
Hiperemia: ______________________________________________________

PALPAÇÃO:

Pulsos: ( ) presentes ( ) ausentes ( ) diminuídos ( ) aumentado

Quais:_________________________________________________________

Local: _________________________________________________________

Sensibilidade (variação/local) : ( ) térmica ( ) vibratória

Local: _________________________________________________________

Tonicidade: ____________________________________________________

Presença de dor à palpação: ______________________________________

Ausculta dos pulsos: _____________________________________________

TESTES:

Força muscular:

ADM/Flexibilidade: ________________________________________________

Equilíbrio: ______________________________________________________

Mobilidade/Transferências: _________________________________________

Perimetria:______________________________________________________
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______________________________________________________________
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Goniometria:
Coluna Cervical:
Extensão 0 – 50º
Flexão 0 – 65º
 Flexão Lateral 0 – 40º
Rotação 0 – 55º

Coluna Lombar:
Extensão 0 – 35º
Flexão 0 – 95º
Flexão Lateral 0 – 40º
Rotação 0 – 35º

Ombro:
Extensão 0-45º
Flexão 0-180º
Adução 0-40º
Abdução 0-180º
Rotação Interna 0-90º
Rotação Externa 0-90º

Cotovelo:
Flexão 0 -145º
Extensão 145 – 0º

Radioulnar:
Pronação 0 – 90º
Supinação 0 – 90 º

Punho:

Flexão 0 – 90º
Extensão 0 – 70º
Adução (desvio ulnar) 0 – 40º
Abdução (desvio radial) 0 – 20º

Carpometacárpica do polegar:

Flexão 0 – 15º
Extensão 0 – 70º
Adução 0 – 70º
Metacarpofalangianas
Flexão 0 – 90º
Extensão 0 – 70º
Adução 0 – 20º
Abdução 0 – 20º

Interfalangicas Proximais
Flexão 0 – 110º
Extensão 0 – 10º

Interfalangicas Distais:
Flexão 0 – 90º
Flexão Int. do polegar 0 – 80º
Extensão Int. do polegar 0 – 20º
Extensão Int. 2 ao 5 0 – 10º
dedo
Avaliação de outros membros: ____________________________________
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Diagnóstico Fisioterapêutico:______________________________________
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Proposta de Tratamento Fisioterapêutico:___________________________

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