Código: FSIG-15

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Versión: 1.0

ENTREGA ELEMENTOS DE Página 1 de 1

PROTECCION PERSONAL Fecha: 10/03/2018

De acuerdo con las políticas establecidas por la empresa, el reglamento interno de trabajo y
los demás controles establecidos para el desarrollo de las actividades se hace entrega de:

Ingreso: ____________________ Reposición: __________________________

ELEMENTO DE PROTECCIÓN
SI NO OBSERVACIONES
PERSONAL
Camisa/pantalon-overol

Casco

Botas de Cuero con punta de Acero/

Botas en acrílico.

Guantes de Vaqueta

Mono gafas

Protector auditivo de inserción y copa

Zapato antideslizante

Guantes de Caucho

Tapabocas

___________________________________ identificado con Cedula de Ciudadanía

No______________________, quien se compromete a hacer buen uso de los EPP
entregados, a su vez es responsable por la pérdida y daños ocasionados por el mal uso o
descuido, de ser así autoriza a la empresa para que haga el descuento de su salario mensual
(nomina) por el costo de los anteriores EPP, de igual forma para facilitar efectos de control de
la dotación, devolverá la anterior al momento de recibir la del siguiente periodo, la no utilización
de los elementos de protección personal y el descuido de los mismos, acarrea sanciones,
administrativas.

Nombre Nombre Fecha

Firma de quien entrega Firma de quien recibe

Cargo Cargo