Evaluación de laboratorio del sistema inmunológico.

Autor:
E Richard Stiehm, MD
Section Editor:
Bruce S Bochner, MD
Deputy Editor:
Anna M Feldweg, MD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema fue actualizado el 23 de enero de 2017.

INTRODUCCIÓN
La inmunodeficiencia con mayor frecuencia recibe atención clínica debido a un aumento
en la incidencia o gravedad de las enfermedades infecciosas más allá de lo que se
considera "normal". Esta revisión del tema proporcionará un enfoque general para la
evaluación de laboratorio del sistema inmunológico, comenzando con las pruebas de
detección y avanzando a través de las indicaciones para pruebas inmunológicas más
avanzadas. Se discuten las indicaciones para la derivación a un especialista, y se
proporcionan enlaces a temas más detallados sobre los diferentes grupos de trastornos
aquí y en todo el tema. (Consulte "Inmunodeficiencias humorales primarias: descripción
general" y "Inmunodeficiencias combinadas" y "Trastornos primarios de la función
fagocítica: descripción general" y"Evaluación de laboratorio de los trastornos de los
neutrófilos" y "Descripción general y evaluación clínica del sistema del complemento" .)

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE

Los trastornos de inmunodeficiencia deben considerarse una vez que se hayan excluido
las causas más comunes de infección recurrente. El enfoque inicial para un niño o adulto
con infecciones recurrentes se describe por separado. (Consulte "Enfoque al niño con
infecciones recurrentes" y "Enfoque al adulto con infecciones recurrentes" .)

La desregulación inmune puede provocar trastornos distintos a las infecciones recurrentes

que incluyen:

●Trastornos autoinmunes, como anemia hemolítica autoinmune

●Trastornos inflamatorios, como enfermedad intestinal inflamatoria o artritis
inflamatoria
●Enfermedades malignas, como el linfoma
●Enfermedad alérgica, como dermatitis atópica, alergia alimentaria, rinosinusitis
alérgica y asma.

Antes de iniciar las pruebas inmunológicas, el médico debe realizar una historia clínica
completa y un examen físico. En bebés y niños, los registros de estatura y peso deben
revisarse, ya que la falta de crecimiento y el crecimiento deficiente son consistentes con
la inmunodeficiencia. En pacientes con posible inmunodeficiencia, los elementos
importantes de la presentación clínica incluyen:

●La naturaleza de las infecciones: esto debe incluir la frecuencia, la cronicidad, la

gravedad y la respuesta al tratamiento. Otras consideraciones incluyen qué sistema
 (s) de órganos está involucrado y qué tipo de organismo ha sido identificado en el
pasado (es decir, virus, bacterias, hongos, oportunistas). Los patrones de infecciones
pueden sugerir defectos inmunes específicos.
●Edad de inicio de la enfermedad, ya que existen diferentes problemas inmunitarios
en la infancia, la niñez y la edad adulta.
●El sexo del paciente, porque los defectos ligados a X se observan principalmente o
exclusivamente en los niños.
●Cualquier síntoma y signo no inmunológico asociado, según lo revelado por una
revisión completa de los sistemas.

El examen físico - hallazgos del examen físico que sugieren la inmunodeficiencia en

niños y adultos son revisados por separado. (Consulte "Enfoque al niño con infecciones
recurrentes", sección "Examen físico" y "Enfoque al adulto con infecciones recurrentes",
sección sobre "Examen físico" .)

Pruebas de laboratorio de detección inicial : en pacientes de cualquier edad, la

evaluación de laboratorio del sistema inmunológico comienza con estudios generales que
incluyen:
●Recuento sanguíneo completo (CBC) con diferencial: la linfopenia es característica
de una variedad de inmunodeficiencias combinadas (es decir, deficiencia celular y
de anticuerpos). La linfopenia se define como un recuento absoluto de linfocitos
<1500 células / microlitro en adultos o <2500 células / microlitro en bebés. La
neutropenia se puede encontrar en los trastornos de los fagocitos primarios, así como
en los trastornos de los neutrófilos que conducen a la inmunodeficiencia
secundaria. La leucocitosis se observa a veces y sugiere una infección crónica.
●Paneles de química para evaluar trastornos metabólicos (diabetes mellitus,
enfermedad renal) que podrían causar inmunodeficiencia secundaria. La
hipoalbuminemia o las proteínas séricas bajas sugieren desnutrición o pérdida de
proteínas. Los niveles de globulina marcadamente elevados pueden verse en
gammapatías o infecciones crónicas.
●Análisis de orina para proteinuria, cilindros o células, que sugieren nefritis.
●Pruebas para evaluar infecciones específicas, si están indicadas por la presentación
(p. Ej., Cultivos apropiados, imágenes de tórax y / o sinusitis): las películas de
sinusitis pueden descubrir una rinosinusitis crónica extensa en pacientes con
inmunodeficiencia. Los niños o adolescentes con poliposis nasal (aunque no son
adultos) deben ser evaluados para detectar fibrosis quística, que es una causa de
infecciones sinopulmonares frecuentes. Las radiografías de tórax de un lactante que
muestren ausencia de una sombra tímica deben provocar una evaluación emergente
para detectar formas graves de inmunodeficiencia ( imagen 1 ). En niños mayores y
adultos, las radiografías de tórax pueden mostrar cicatrices de infecciones pasadas,
enfermedad pulmonar intersticial o bronquiectasia. Los campos pulmonares
hiperinflados sugieren enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma crónica.
●Tasa de sedimentación de eritrocitos y / o proteína C reactiva: se pueden observar
elevaciones no específicas en los reactivos de fase aguda con trastornos infecciosos
e inflamatorios y sugieren la necesidad de una evaluación adicional.

Referencia : las pruebas inmunológicas más avanzadas requieren diversos grados de

experiencia para realizar e interpretar, es posible que no estén disponibles de forma
generalizada y, a menudo, son costosas. Además, el conocimiento sobre los posibles
diagnósticos en cuestión es inestimable para decidir el tipo de prueba a realizar primero
[ 1 ]. Por lo tanto, las pruebas inmunológicas se realizan mejor de manera gradual, y la
derivación a un alergista / inmunólogo debe buscarse al inicio del proceso, cuando sea
posible [ 2 ].

En última instancia, el diagnóstico definitivo puede requerir citometría de flujo

especializada o métodos moleculares disponibles en los laboratorios de referencia [ 3,4 ]
o en algunos hospitales infantiles [ 5 ]. El sitio web de la Biblioteca Nacional de Medicina
tiene un directorio de enfermedades y laboratorios en el que hay pruebas genéticas
disponibles [ 2,6,7 ]. Los recursos adicionales que pueden ser útiles para diagnosticar las
inmunodeficiencias primarias se discuten en otra parte. (Consulte "Inmunodeficiencia
primaria: descripción general de la gestión", sección "Recursos para médicos y
pacientes" ).

CATEGORÍAS Y PREVALENCIA DE LAS

INMUNODEFICIENCIAS

Los transtornos de inmunodeficiencia se pueden agrupar en categorías según la parte del

sistema inmunitario que está predominantemente afectada. Se estima que la prevalencia
de cada grupo de trastornos en la población incluye:
● Lasdeficiencias y defectos de anticuerpos representan aproximadamente el 65 por
ciento de los trastornos de inmunodeficiencia identificados
●Las deficiencias celulares y de anticuerpos combinados representan el 15 por
ciento.
● Lostrastornos de los fagocitos representan el 10 por ciento.
●Los defectos celulares aislados representan el 5 por ciento.
● Losdesórdenes del sistema del complemento representan el 5 por ciento.
●Otros trastornos de la inmunidad innata representan <1 por ciento

Cada una de estas categorías de trastornos tiene manifestaciones clínicas características,

aunque existen diversos grados de superposición entre las presentaciones clínicas de los
grupos.

EVALUACIÓN DE TIPOS ESPECÍFICOS DE TRASTORNOS

Deficiencia y defectos Antibody - deficiencia de anticuerpos con mayor frecuencia
resulta en infecciones sinopulmonares recurrentes y graves con cepas bacterianas
encapsuladas (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae ). Los
niños con frecuencia presentan otitis media recurrente, rinosinusitis y neumonía. Los
adultos se presentan de manera similar, aunque la otitis media es menos frecuente. Las
infecciones virales del tracto respiratorio también se producen con mayor frecuencia y
gravedad en estos pacientes. La presentación clínica se discute con más detalle en otra
parte [ 8 ]. (Ver "Inmunodeficiencias humorales primarias: una visión general" .)

La edad del paciente puede ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial:

●Los defectos de anticuerpos más comunes que se presentan en la infancia son la

hipogammaglobulinemia fisiológica (hasta los seis meses), la
hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia (después de seis meses, a menudo
hasta la edad de cuatro años), la deficiencia selectiva de anticuerpos (después de la
edad de dos años), y deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA).
●Las deficiencias de anticuerpos más comunes en niños pequeños son la deficiencia
selectiva de anticuerpos, la deficiencia selectiva de IgA, la deficiencia de la subclase
 de inmunoglobulina G (IgG) y la inmunodeficiencia variable común de inicio
temprano.
●Los trastornos de anticuerpos más comunes que se presentan en la edad
adulta incluyen inmunodeficiencia variable común, deficiencia selectiva de IgA,
deficiencia de subclases de IgG y deficiencia selectiva de anticuerpos.

Los trastornos mencionados anteriormente se revisan en detalle por

separado. (Consulte "Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia" y "Deficiencia
específica de anticuerpos" y "Deficiencia selectiva de IgA: manifestaciones clínicas,
fisiopatología y diagnóstico" y "Deficiencia de subclases de IgG" e "Inmunodeficiencia
variable común en niños" y "Manifestaciones clínicas, epidemiología y diagnóstico de
inmunodeficiencia variable común en adultos " .)

Medición de los niveles de anticuerpos : la medición de IgG, IgA e IgM en suero es

útil en todos los casos de sospecha de deficiencia de anticuerpos. Los niveles de IgE a
veces son útiles. La inmunoglobulina sérica D (IgD) no se usa en el diagnóstico de
inmunodeficiencia.

Existen varios métodos para determinar los niveles de inmunoglobulina en suero, y los
laboratorios utilizan sistemas diferentes. Por lo tanto, es crítico que se proporcionen
rangos de referencia normales ajustados por edad ( tabla 1 ). La hipogammaglobulinemia
se define como una IgG inferior a dos desviaciones estándar de la normal, y la
agammaglobulinemia generalmente se considera cuando la IgG es <100 mg / dL. La
panhipogammaglobulinemia (es decir, niveles bajos de IgA, IgG e IgM) es un sello
distintivo de la mayoría de las formas de inmunodeficiencia combinada grave. En otras
inmunodeficiencias combinadas, así como en varias inmunodeficiencias
predominantemente humorales, existen alteraciones características en el perfil de los
isotipos de inmunoglobulinas que pueden ayudar en el diagnóstico (p. Ej., Deficiencia
selectiva de IgA, deficiencia selectiva de IgM e inmunodeficiencias de
hiperinmunoglobulina M).

Además de IgG, IgA e IgM, la medición de las subclases de IgG e IgE puede ser útil:

● Lamedición de las subclases de IgG puede ser valiosa en niños mayores de un año
y en adultos, especialmente si el nivel de IgG es límite bajo y / o hay una respuesta
de anticuerpos débil o ausente a la vacunación. (Ver "Deficiencia de subclases
IgG" .)
● Lamedición de IgE es útil en pacientes con infecciones sinopulmonares recurrentes
o trastornos cutáneos eccematosos o escamosos, ya que una elevación es compatible
con una enfermedad alérgica subyacente (por ejemplo,>
100 unidadesinternacionales / ml) . Una IgE muy elevada (p. Ej.,>
2000 unidades internacionales / ml) en un paciente con infecciones bacterianas
recurrentes y dermatitis aumentaría la sospecha de un síndrome de
hiperinmunoglobulina E. (Consulte "Síndrome de hiperinmunoglobulina E
autosómico dominante" .)

Medición de la función del anticuerpo - la función del anticuerpo se puede evaluar

mediante la medición de los títulos de anticuerpos (IgG) por lo general a organismos
específicos (también conocidos como anticuerpos específicos) en respuesta a la
inmunización intencional o infección natural. La función del anticuerpo no se puede
medir si un paciente ha recibido inmunoglobulina en los últimos meses. La función de
anticuerpos es crítica para determinar la integridad de la inmunidad humoral por dos
razones:

●Puede haber deterioro clínicamente significativo en la función de los anticuerpos

incluso cuando los niveles de anticuerpos en suero son normales. (Ver "Deficiencia
específica de anticuerpos" .)
●Las respuestas normales a la inmunización (es decir, la función normal del
anticuerpo) pueden ocurrir con niveles subnormales de IgG total o de subclases de
IgG. Este patrón generalmente se observa con causas secundarias de
hipogammaglobulinemia, como la causada por medicamentos, pérdida de proteínas
o desnutrición severa. (Consulte "Inmunodeficiencia secundaria debida a estados de
enfermedad subyacentes, exposiciones ambientales y causas
diversas"e "Inmunodeficiencia secundaria inducida por terapias biológicas" .)

La función del anticuerpo se evalúa examinando la respuesta del paciente a los dos tipos
generales de antígenos: antígenos proteicos y antígenos polisacáridos. Las vacunas de
rutina proporcionan ejemplos de ambos tipos:

● Lamedición de los títulos de anticuerpos contra el tétanos, la difteria, H.

influenzae B y las vacunas neumocócicas conjugadas con proteínas (p. Ej., Prevnar)
se utilizan para evaluar la respuesta a antígenos proteicos. También se pueden
utilizar títulos de anticuerpos para otras vacunas (por ejemplo, hepatitis A y hepatitis
B, sarampión, otras).
●Para evaluar la respuesta a los antígenos de polisacáridos se utilizan mediciones de
títulos de anticuerpos contra múltiples serotipos en vacunas de polisacáridos
neumocócicos (Pneumovax 23, Pnu-imune 23). Esta evaluación es útil en adultos y
niños mayores de dos años. Esta respuesta es particularmente importante para hacer
un diagnóstico de deficiencia selectiva de anticuerpos. (Ver "Deficiencia específica
de anticuerpos" .)
● Lasisohemaglutininas son anticuerpos generados en respuesta a los polisacáridos de
la flora intestinal y que reaccionan de forma cruzada con los antígenos eritrocitos de
los grupos sanguíneos A o B. Por lo general, aparecen en la sangre a los seis meses
de edad en personas que tienen tipos de sangre distintos de AB. Los anticuerpos
contra los antígenos estreptocócicos (p. Ej., Estreptolisina O y anti-ADNasa) están
normalmente presentes en todos los sujetos después de los dos años de edad; títulos
muy bajos también sugieren deficiencia de anticuerpos. Sin embargo, la capacidad
de respuesta de la vacuna generalmente se considera un indicador más confiable de
la función inmune humoral intacta. La prueba de isohemaglutinina se revisa con más
detalle por separado. (Consulte "Evaluación de la función del anticuerpo como parte
de una evaluación inmunológica", sección "Pruebas de isohemaglutinina" ).

La evaluación de las respuestas a la vacuna se revisa en detalle por

separado. (Consulte "Evaluación de la función del anticuerpo como parte de una
evaluación inmunológica" .)

Medición de la pérdida de inmunoglobulina : los niveles bajos de inmunoglobulinas

se deben ocasionalmente a la pérdida de inmunoglobulina en el tracto gastrointestinal,
orina, pulmón, piel, espacio pleural, bronquios o líquido peritoneal durante la diálisis en
pacientes con ciertas enfermedades crónicas. Un método para evaluar la tasa de pérdida
de IgG se revisa por separado. (Consulte "Inmunodeficiencia secundaria debido a estados
de enfermedad subyacentes, exposiciones ambientales y causas diversas", sección sobre
"Trastornos de la pérdida de proteínas" .)

Defectos en la inmunidad celular : la inmunidad celular específica está mediada por

las células T, y los defectos que afectan a estas células T subyacen a las
inmunodeficiencias más graves. Sin embargo, debido a que la producción de anticuerpos
por parte de las células B requiere una función intacta de las células T, la mayoría de los
defectos de las células T conducen a una inmunodeficiencia combinada (celular y
humoral).

Una evaluación de la inmunidad celular es apropiada para pacientes con enfermedades

virales y / o bacterianas graves o infecciones oportunistas. Los trastornos que pueden
afectar la inmunidad celular son diferentes en varios grupos de edad:

●En niños menores de un año de edad, las inmunodeficiencias primarias son la causa
más común de inmunidad celular dañada, aunque el citomegalovirus perinatal
(CMV) y otras infecciones por virus del herpes pueden causar inmunodeficiencia
celular transitoria o persistente [ 9 ].
●En niños mayores y adultos, las causas principales son la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la supresión inmune iatrogénica debido a la
terapia para enfermedades autoinmunes, tumores malignos o
trasplantes. Ocasionalmente, las formas leves de inmunodeficiencia combinada
primaria o síndrome de DiGeorge escapan al diagnóstico hasta la adolescencia o la
edad adulta.

Las inmunodeficiencias combinadas más profundas se clasifican bajo el título

"inmunodeficiencia combinada grave" o SCID. Los trastornos de SCID suelen
presentarse en la infancia, mientras que las inmunodeficiencias combinadas menos graves
se presentan en niños y, en ocasiones, en adolescentes o
adultos. (Consulte "Inmunodeficiencia combinada grave (SCID): información
general" y "inmunodeficiencias combinadas" .)

Recuento sanguíneo completo con diferencial y frotis de sangre : el hemograma

completo (CBC) con frotis diferencial y de sangre proporciona información valiosa sobre
el sistema inmunitario celular. El recuento normal de linfocitos en los lactantes es mucho
mayor que en los niños mayores y adultos [ 10,11 ]. En muchos trastornos de
inmunodeficiencia primaria, las poblaciones celulares son inicialmente normales y luego
disminuyen con el tiempo. Por lo tanto, no se puede confiar en los resultados normales
del pasado como un reflejo del estado actual.

En pacientes sospechosos de tener un defecto en la inmunidad celular, el CBC establece

la presencia o ausencia de linfopenia y cualquier anormalidad hematológica asociada,
algunas de las cuales pueden ayudar enormemente en el diagnóstico. Por ejemplo, los
pacientes con síndrome de Wiskott-Aldrich tienen un bajo número de plaquetas
pequeñas. Un único hallazgo de linfopenia debe interpretarse con precaución, ya que la
linfopenia transitoria se encuentra con frecuencia en una variedad de enfermedades
infecciosas comunes [ 12 ]. Sin embargo, la linfopenia significativa que no se corrige
rápidamente no debe ignorarse, ya que la linfopenia puede ser la primera indicación de
inmunodeficiencia celular u otra enfermedad grave (p. Ej., Linfoma) ( tabla 2 ) [ 13]]. En
situaciones raras, se puede observar un recuento normal de linfocitos en presencia de una
inmunodeficiencia grave. Si la presentación clínica es altamente sugestiva de un trastorno
subyacente (por ejemplo, un paciente con neumonía por Pneumocystis y cándida
invasiva), los subgrupos de linfocitos deben evaluarse con citometría de flujo, incluso si
el recuento total de linfocitos es normal.

Evaluación de la linfopenia : la linfopenia puede ser causada por una serie de

trastornos ( tabla 2 ). La citometría de flujo para evaluar las poblaciones de linfocitos se
debe realizar en todos los pacientes con sospecha de inmunodeficiencia celular con alguna
infección significativa y un recuento total de linfocitos <1500 células /
microlitro (<2500 células / microlitro en bebés). En ausencia de otros indicadores de
disfunción inmune, debería (al menos) medir posteriormente el recuento de linfocitos para
documentar la normalización. La linfopenia persistente requiere una mayor investigación
de la función inmune. (Consulte "Citometría de flujo para poblaciones celulares"
a continuación).

Hipersensibilidad cutánea de tipo retardado: la hipersensibilidad cutánea de tipo

retardado (DTH, por sus siglas en inglés) es la prueba clásica in vivo de inmunidad
celular. Esta prueba mide la respuesta de recuerdo a una inyección intradérmica de un
antígeno al que un individuo ya ha estado expuesto durante un período de tiempo
[ 14 ]. Por esa razón, las pruebas cutáneas generalmente no tienen mucho valor en la edad
de un año.

Una respuesta positiva a la inyección intracutánea de antígeno requiere la captación y el

procesamiento del antígeno por parte de las células presentadoras de antígeno, su
interacción con las células T auxiliares CD4 +, la producción de citoquinas por parte de
las células T y el posterior reclutamiento y activación de monocitos y macrófagos. Por lo
tanto, las pruebas cutáneas son un indicador sensible de la inmunidad celular intacta, pero
los resultados negativos deben interpretarse con precaución, ya que una alteración en
cualquier paso de la vía de respuesta conducirá a una respuesta negativa. Además, la
respuesta DTH no es confiable en niños menores de un año (incluso con exposición previa
al antígeno) [ 15]] y a menudo se suprime durante la infección viral y bacteriana (incluso
con vacunas atenuadas en vivo como en la vacuna combinada contra el sarampión, las
paperas y la rubéola). La reactividad de la piel DTH también se suprime por los
medicamentos antiinflamatorios (glucocorticoides) y otros inmunosupresores
( ciclosporina , tacrolimus , ácido micofenólico). (Consulte "Efectos de los
glucocorticoides en el sistema inmunológico" y "Inmunodeficiencia secundaria inducida
por terapias biológicas" .)

Método : las respuestas cutáneas de hipersensibilidad tardía pueden evaluarse mediante

una inyección intradérmica de antígeno de Candida (Candin) o Trichophyton . Estos son
los únicos reactivos disponibles comercialmente diseñados para su uso en pruebas de
DTH. Sin embargo, también está disponible el antígeno de prueba de piel de las paperas
y el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculosis. El toxoide tetánico ya no está
disponible para su uso como reactivo para pruebas cutáneas. Se inyecta por vía
intradérmica una dosis de 0.1 ml de Candin o Trichophyton sin diluir en la superficie
volar del antebrazo. La respuesta se mide de 48 a 72 horas después de la inyección. La
induración de más de 5 mm se considera positiva en todos los casos. En los niños, la
induración de más de 2 mm a veces se acepta como positiva [ 16]. El eritema solo no
indica una reacción positiva.

En un centro de autores (ERS), se utiliza un panel de tres reactivos para las pruebas de
DTH:

●antígeno de Candida (Candin, como arriba)

 ●Prueba cutánea de tuberculina (TST) (5 unidades o 0.1 ml)
●Trichophyton (1: 500 peso a volumen [w / v] relación)

Las principales ventajas de las pruebas de DTH son su facilidad y economía. Es una
prueba de detección útil en muchos casos de sospecha de inmunodeficiencia celular. Una
DTH negativa debe ir seguida de una medición de las poblaciones de linfocitos mediante
citometría de flujo, combinada con ensayos in vitro de la función de las células T. Los
ensayos in vitro (particularmente la estimulación de mitógenos) son menos sensibles a la
interferencia durante enfermedades intercurrentes o por fármacos. La prueba de detección
de interferón gamma también se puede realizar antes de la administración de fármacos
antifactor tumorales de necrosis (TNF).

Citometría de flujo para poblaciones celulares : la citometría de flujo utiliza

anticuerpos monoclonales para identificar y cuantificar células hematopoyéticas que
tienen antígenos específicos denominados "designaciones de conglomerados" (CD, por
sus siglas en inglés). La tabla enumera el conjunto fundamental de marcadores
comúnmente usados y las poblaciones de linfocitos que definen ( tabla 3 y tabla 4 ). Un
panel típico de marcadores utilizados para identificar el subconjunto principal de
linfocitos incluye CD3, CD4, CD8, CD19 / 20 y CD16 / 56 . La naturaleza y la derivación
de la nomenclatura de los marcadores se discuten en otra parte. (Consulte "Desarrollo de
linfocitos B y T normales" .)

Se debe realizar un CBC con diferencial en una muestra de sangre obtenida en el momento
del análisis de citometría de flujo, o el propio citómetro debe usarse para determinar el
número de linfocitos. Este análisis permite el cálculo de los números absolutos de cada
subconjunto de linfocitos. Es posible que el porcentaje de un subconjunto en particular
sea anormal, mientras que el número total de celdas está dentro del rango normal y
viceversa. Una deficiencia absoluta, en lugar de una deficiencia relativa (porcentaje),
tiene una importancia clínica mucho mayor.

La citometría de flujo es invaluable en la evaluación de subpoblaciones de linfocitos en

pacientes con infecciones oportunistas o linfopenia grave o persistente [ 17 ]. El análisis
de citometría de flujo estándar será anormal en casi todos los casos de SCID y en muchos
casos de otras inmunodeficiencias combinadas ( tabla 5 ). El análisis de los subconjuntos
de linfocitos también puede ser diagnóstico de varias formas de linfoma. El uso de la
citometría de flujo en el diagnóstico de inmunodeficiencias específicas se revisa con más
detalle por separado. (Consulte "Citometría de flujo para el diagnóstico de
inmunodeficiencias primarias" .)

Anomalías en la inmunodeficiencia : la tabla resume las alteraciones anticipadas en

las representaciones de varias poblaciones de linfocitos en varias enfermedades de
inmunodeficiencia ( tabla 5 ). Los trastornos específicos se revisan por
separado. (Consulte "Inmunodeficiencia combinada grave (SCID): una descripción
general" .)

Si bien ciertos defectos inmunes están asociados con patrones característicos de

subconjuntos de linfocitos, las poblaciones de linfocitos pueden parecer completamente
normales incluso con evidencia clínica de disfunción inmune significativa. A la inversa,
al igual que con el número total de linfocitos, los subconjuntos de linfocitos pueden verse
profundamente alterados por enfermedades infecciosas comunes y otros factores
[ 11,12 ]. Por lo tanto, para fines de diagnóstico, los datos de citometría de flujo deben
considerarse junto con las pruebas funcionales del sistema inmunológico.
Las cifras reducidas o la ausencia de células CD16 / 56 asesinas naturales (≤100 células /
uL), particularmente en presencia de infección recurrente con el virus del herpes, deberían
justificar estudios adicionales para detectar deficiencias en las células asesinas naturales,
incluidos los estudios de citotoxicidad. (Consulte "Síndromes de deficiencia de células
NK: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Pruebas avanzadas : muchas pruebas avanzadas están disponibles para estudiar

defectos celulares específicos inmunes. Estas pruebas están mejor ordenadas e
interpretadas por un experto en inmunología. Las pruebas avanzadas incluyen:

●Citometría de flujo avanzada que usa anticuerpos monoclonales específicos para

células activadas, células T reguladoras, células naïve o de memoria, o varias etapas
del desarrollo de células B: estas pruebas son valiosas para caracterizar aún más
muchas deficiencias de anticuerpos (por ejemplo, inmunodeficiencia variable
común) o inmunodeficiencias celulares (p. ej., desregulación inmune,
polendocrinopatía, enteropatía, síndrome de XEX o IPEX). La citometría de flujo se
puede usar en el diagnóstico definitivo de varias inmunodeficiencias genéticas
mediante la evaluación de la ausencia o expresión anormal de una proteína específica
(por ejemplo, agammaglobulinemia ligada al X, síndrome de Wiskott-
Aldrich). (Consulte "Citometría de flujo para el diagnóstico de inmunodeficiencias
primarias" .)
●Análisis de los círculos de escisión del receptor de células T (TREC, por sus siglas
en inglés): esta prueba proporciona una evaluación de la función tímica mediante la
medición de células tímicas emigrantes recientes. También se utiliza como prueba
de detección para SCID recién nacido en muestras de sangre de recién
nacidos. (Consulte "Inmunodeficiencia combinada grave (SCID): descripción
general", sección sobre 'Detección de recién nacidos' .)
●Ensayos de citotoxicidad: estos ensayos miden la capacidad funcional de las células
T citotóxicas o las células asesinas naturales. La citotoxicidad de las células T es una
herramienta de investigación, ya que las células objetivo deben compartir los
antígenos de leucocitos humanos (HLA) con el paciente. Uno de estos métodos
utiliza péptidos antigénicos unidos a moléculas del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) específicas marcadas con un fluorocromo como
dianas. La unión de la célula citotóxica al péptido se mide mediante citometría de
flujo [ 18 ].
•La citotoxicidad de las células asesinas naturales se mide en el diagnóstico de
trastornos de células asesinas naturales, linfohistiocitosis hemofagocítica y
síndrome de Chediak-Higashi. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de
la linfohistiocitosis hemofagocítica", sección "Perfil
inmunológico" y "Síndrome de Chediak-Higashi", sección "Resultados de
laboratorio" y "Síndromes de deficiencia de células NK: manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección "Pruebas de citotoxicidad ' .)
•La citotoxicidad de las células T se mide en el diagnóstico de las deficiencias
funcionales de las células T, donde el número de células T es normal o casi
normal. (Consulte "Inmunodeficiencia combinada grave (SCID): descripción
general", sección sobre 'Diagnóstico' ).
•Se observan defectos en la citotoxicidad de las células T en algunos pacientes
con infecciones por el virus del herpes (por ejemplo, citomegalovirus [CMV],
virus de Epstein-Barr [EBV]) o VIH, cuando las células T se desafían con las
propias células infectadas por virus del paciente y se descubre que Tiene
función deficiente.
 ●Análisis de citocinas: los análisis de citocinas individuales tienen un valor limitado
en el diagnóstico de inmunodeficiencias y se utilizan principalmente en
investigación.
Las citoquinas inflamatorias plasmáticas, como la interleucina (IL) -1, IL-2, IL-4,
IL-6, IL-9 e IL-10, están elevadas en los trastornos autoinflamatorios y en las
tormentas de citoquinas asociadas con infecciones graves, reacciones frente al
huésped, y brotes agudos de linfohistiocitosis hemofagocítica primaria o secundaria
(HLH). Los ensayos en serie pueden ser valiosos para rastrear la respuesta
terapéutica.
Los autoanticuerpos de citoquinas se han asociado con trastornos inmunitarios,
como anti-IFN-gamma, (infección micobacteriana), anti-IL-6 (infecciones
estafilocócicas), anti-IL-17A, -17F y -22 (candidiasis mucocutánea) y anti GM-CSF
(proteinosis alveolar pulmonar) [ 19 ].
Los ensayos de producción de citocinas, medidos en los sobrenadantes de las células
de un paciente después del cultivo con diversos antígenos, pueden ser valiosos para
identificar defectos en pacientes seleccionados con infecciones graves o trastornos
inflamatorios no infecciosos [ 20 ].
●Análisis de mutación para identificar genes mutados para muchas células T o
defectos combinados [ 2,6-8 ]. (Consulte "Inmunodeficiencias
combinadas" y "Inmunodeficiencia combinada grave (SCID): una descripción
general" .)
●El análisis de cromosomas es valioso en el diagnóstico del síndrome de
DiGeorge. (Consulte "Síndrome de DiGeorge (deleción 22q11.2): características
clínicas y diagnóstico", sección "Análisis genético" ).
● Latipificación HLA se utiliza para identificar el quimerismo en recién nacidos con
SCID o para identificar un donante de células madre apropiado.
●Análisis y función del receptor de células CD3 / T. (Consulte "Trastornos del
complejo del receptor de células CD3 / T que causan inmunodeficiencia" .)

Estudios in vitro de la función de las células T : los estudios in vitro de la función de

las células T miden la proliferación de células T de sangre periférica en respuesta a varios
tipos diferentes de estímulos [ 21 ]:

●Mitógenos (como las lectinas de plantas fitohemaglutinina, concanavalina A,

mitógeno pokeweed, anti-CD3).
●Antígenos específicos (como los toxoides del tétanos y la difteria o los antígenos
de Candida albicans ).
●Linfocitos alogénicos (es decir, cultivo mixto de linfocitos).

Estos estudios pueden no ser posibles en pacientes con linfopenia profunda. En paralelo
con (o antes de) los estudios de la función de las células T, se debe realizar una medición
por citometría de flujo de las subpoblaciones de linfocitos de sangre
periférica. (Consulte "Citometría de flujo para poblaciones celulares" más arriba).

En los estudios de función de las células T, las células mononucleares de sangre periférica
purificada (linfocitos y monocitos) del paciente se incuban en medios estériles con la
sustancia o sustancias de prueba o células durante tres a seis días. También se incuba un
tubo de control con células y medios solos. Durante las últimas 24 horas de cultivo, se
agrega timidina tritiada a los cultivos. Los linfocitos en división incorporan la timidina
en su ADN. La extensión de la proliferación se determina midiendo la radioactividad
absorbida por las células. La prueba se interpreta como negativa, parcial o normal
comparando los resultados de los pacientes con los linfocitos de control normales
analizados simultáneamente y con los rangos normales de los controles en el laboratorio
[ 21 ].

Muchos laboratorios también informan los resultados como un índice de estimulación

(SI). Esta es la relación de radioactividad (como conteos por minuto [CPM]) con la
estimulación sobre el CPM en el tubo de control sin estimulación (fondo).

La supresión de las respuestas de las células T a los mitógenos y antígenos se puede

observar con deficiencias nutricionales significativas, enfermedades concurrentes de
moderadas a graves o con la administración de fármacos inmunosupresores. Por lo tanto,
estas pruebas deben realizarse cuando el paciente está relativamente bien y no está
recibiendo glucocorticoides u otros medicamentos inmunosupresores, siempre que sea
posible. Las respuestas de las células T parecen normalizarse rápidamente (es decir,
dentro de uno o dos días) después de que se suspenden los glucocorticoides [ 22 ].

Los ensayos más nuevos para evaluar las respuestas linfoproliferativas utilizan la
citometría de flujo, eliminando la necesidad de timidina radiactiva. Estos ensayos
incluyen medir la captación de un análogo de timidina unido a un colorante fluorescente
(5-etinil-2'deoxiuridina [EdU]) o agregar el colorante fluorescente permeable
carboxifluoresceína éster succinimidílico (CFSE) a las células antes de la estimulación y
medir su disminución con Cada división celular [ 23,24 ].

Respuesta a los mitógenos : la mayoría de los mitógenos requieren células funcionales

presentadoras de antígenos (es decir, monocitos y células B) para la estimulación de
células T, aunque los mecanismos de procesamiento y presentación de antígenos se
omiten. Los mitógenos son poderosos estimulantes para las células T, y las respuestas
pueden evaluarse en pacientes de cualquier edad, incluso en recién nacidos,
independientemente del estado de inmunización.

Los rangos de referencia normales se derivan de estudios sobre las células de adultos
sanos. Los recién nacidos generalmente tienen respuestas mitógenas más altas en
comparación con los adultos [ 25 ]. Dependiendo de los mitógenos y del laboratorio, el
rango de CPM reportado para los controles normales es de aproximadamente 50,000 a
300,000, y el SI está entre 10 y 200. La fitohemaglutinina (PHA) es la más comúnmente
utilizada. Los resultados para los pacientes en comparación con los controles se
interpretan aproximadamente como normales (> 50 por ciento del control), bajos (25 a 50
por ciento), muy bajos (10 a 25 por ciento) o ausentes (<10 por ciento). Los resultados
expresados como SI varían ampliamente entre los laboratorios. En general, un SI <10
puede considerarse como sin respuesta.

Algunos investigadores también han utilizado la estimulación in vitro con el anticuerpo

monoclonal OKT3 como una medida de la función de las células T. OKT3 se une a la
cadena épsilon del complejo CD3 de células T y estimula las células T (en presencia de
células accesorias o presentadoras de antígenos) de manera análoga a los mitógenos de
células T [ 26 ]. La respuesta celular al mitógeno u OKT3 es generalmente similar,
aunque a veces pueden dar diferentes patrones en el contexto de distintos defectos
inmunes [ 27 ]. No hay comparaciones publicadas en un grupo grande de individuos
normales o pacientes inmunodeficientes. La mayoría de los laboratorios clínicos de
referencia usan uno o más mitógenos y uno o más antígenos, pero no usan OKT3 de forma
rutinaria.
La proliferación disminuida o ausente indica un grave trastorno de la función de las
células T. Las respuestas de los mitógenos estarán muy deprimidas (generalmente muy
por debajo del percentil quinto de control) en la gran mayoría de los pacientes con
linfopenia profunda (por ejemplo, síndrome de DiGeorge completo), SCID [ 28 ] o
síndrome de inmunodeficiencia adquirida avanzada (SIDA). En comparación, la
respuesta puede ser parcial o normal en los síndromes más leves de la deficiencia
combinada (por ejemplo, el síndrome de Wiskott-Aldrich), principalmente en la
deficiencia humoral, o en aquellos con infecciones (especialmente el CMV y otros virus
del herpes) [ 29 ].

Respuesta a antígenos específicos - Las pruebas específicas de antígeno son más

sensibles que los ensayos mitógenos como indicadores de defectos en la función de
células T, ya que los mecanismos de activación son más complejos que los de los
mitógenos. Estas pruebas requieren el procesamiento y la presentación del antígeno por
parte de las células presentadoras de antígeno, aunque el reclutamiento de células T de
células efectoras (por ejemplo, DTH in vivo) no es necesario. Al igual que con la DTH,
las pruebas de proliferación de antígenos específicos in vitro no son útiles en bebés u
otros pacientes que no han completado una serie primaria de inmunizaciones.

Los toxoides y la monilia ( Candida ) del tétanos y la difteria son antígenos utilizados con
frecuencia para este ensayo. Dado que solo un pequeño número de células responde, los
cultivos deben mantenerse por más tiempo, y la incorporación de la radioactividad es
menor que para la estimulación con mitógenos. Los resultados expresados como CPM a
menudo se informan de 5000 a 50,000; los resultados como SI generalmente varían de 4
a 50. En general, un SI para antígeno específico> 4 generalmente se considera adecuado,
aunque un SI <4 aislado no es un indicador confiable de inmunidad celular dañada.

En muchos casos de inmunodeficiencia combinada, las respuestas a antígenos específicos

están disminuidas o incluso ausentes, mientras que las respuestas de los mitógenos
permanecen intactas. En la inmunodeficiencia secundaria, las respuestas antigénicas
específicas generalmente también se suprimirán más fácilmente que las respuestas
mitógenas. Sin embargo, estas generalizaciones no siempre son ciertas [ 30 ]. Al igual
que con las pruebas de DTH, la inmunización de refuerzo con tétanos seguida de un
ensayo de proliferación in vitro repetido puede detectar una respuesta significativa.

Otra forma de evaluar la función de las células T es medir la liberación de citoquinas

después de la exposición al antígeno. Un ejemplo de este tipo de prueba que se ha
utilizado ampliamente en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente es el ensayo
de liberación de interferón, que se puede usar en lugar de la prueba de tuberculina.

Ensayos de inestabilidad cromosómica para pacientes sensibles a la radiación :

las pruebas de rotura cromosómica para la anemia de Fanconi y el síndrome de rotura de
Nijmegen están disponibles comercialmente. (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de anemia de Fanconi" y "Síndrome de rotura de Nijmegen" .)

Las pruebas de sensibilidad a la radiación no están ampliamente disponibles

comercialmente. Estos requieren la radiación de líneas celulares de linfocitos o
fibroblastos, seguido de un análisis de roturas cromosómicas y fragilidad [ 31 ].

Defectos de neutrófilos (defectos en la función de los fagocitos) : los defectos de los

neutrófilos causan una variedad de enfermedades que van desde infecciones leves
recurrentes de la piel hasta infecciones sistémicas abrumadoras y fatales. Los pacientes
afectados son más susceptibles a las infecciones bacterianas y fúngicas, pero tienen una
resistencia normal a las infecciones virales. La mayoría se diagnostica en la infancia
debido a la gravedad de la infección o la presentación inusual del organismo, pero algunos
escapan al diagnóstico hasta la edad adulta.

Las deficiencias fagocíticas primarias conducen característicamente a infecciones

fúngicas recurrentes y graves (por ejemplo, Candida y Aspergillus ) y bacterianas (por
ejemplo, Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa , Nocardia
asteroides , Salmonella typhi ). La respuesta a las micobacterias no tuberculosas también
puede ser anormal, particularmente en pacientes con enfermedad granulomatosa
crónica. Los sitios más comunes de infección son el tracto respiratorio y la piel. También
se producen abscesos tisulares y orgánicos. Otras manifestaciones frecuentes incluyen
curación anormal de heridas, dermatitis / eccema, estomatitis y desprendimiento de
cordón umbilical retardado. Muchos pacientes tienen problemas de
crecimiento. (Ver"Trastornos primarios de la función fagocítica: una visión general" .)

Los trastornos fagocíticos pueden ser causados por defectos extrínsecos o intrínsecos. Los
defectos extrínsecos incluyen anomalías opsonicas secundarias a deficiencias de
anticuerpos y factores del complemento, supresión de la producción de granulocitos y
autoanticuerpos de leucocitos o isoanticuerpos que disminuyen el número de neutrófilos
circulantes. Los trastornos intrínsecos de los granulocitos se pueden dividir en defectos
en la capacidad de destrucción de los granulocitos y defectos en la quimiotaxis
(movimiento celular).

La prueba inicial para la evaluación de trastornos de fagocitos es el CBC con diferencial

(ver "Evaluación de laboratorio de trastornos de neutrófilos" ):

● Laleucocitosis plantea la posibilidad de un defecto de adhesión de leucocitos (es

decir, un defecto en la quimiotaxis), y se indica la citometría de flujo para evaluar la
presencia de moléculas de adhesión específicas. (Ver "Deficiencia de adhesión de
leucocitos" .)
●Se puede observar neutropenia grave con agranulocitosis congénita o neutropenia
cíclica. (Ver "Neutropenia congénita" y "Neutropenia cíclica" .)
●Se puede observar pancitopenia (deficiencia combinada de todas las células
sanguíneas) en los síndromes de insuficiencia de la médula ósea, como la anemia
aplásica. (Consulte "Anemia aplásica hereditaria en niños y
adolescentes" y "Anemia aplásica adquirida en niños y adolescentes" y "Anemia
aplásica: patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
●Si los números de neutrófilos son normales y la historia del paciente es consistente
con un trastorno de neutrófilos, entonces es apropiada una evaluación de la función
de los neutrófilos. (Ver "Evaluación de laboratorio de trastornos de neutrófilos" .)

Un enfoque general para el paciente con neutropenia, incluida la identificación de la causa

y la determinación del riesgo infeccioso, se presenta por
separado. (Consulte "Descripción general de la neutropenia en niños y
adolescentes" y "Enfoque del adulto con neutropenia inexplicable" .)

Defectos del complemento - Complemento trastornos pueden ser heredados o

adquiridos. La detección de un defecto de la vía del complemento clásica está indicada
en pacientes con cualquiera de los siguientes:
 ●Infecciones piogénicas recurrentes e inexplicables en las que el recuento de
glóbulos blancos y los niveles de inmunoglobulina y las respuestas de anticuerpos
específicos son normales
●Infecciones de Neisseria recurrentes a cualquier edad.
●Múltiples miembros de la familia que han experimentado infecciones de Neisseria.

Además, es razonable evaluar el sistema del complemento en cualquier paciente con lupus
eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, esto es particularmente relevante en aquellos
con lupus familiar o lupus cutáneo subagudo, en los cuales se debe excluir la deficiencia
de C1q o C2.

La prueba inicial de detección de defectos del complemento es un ensayo de complemento

hemolítico total (CH50), que evalúa la función de la vía clásica y está ampliamente
disponible. Si el CH50 se reduce significativamente o es cero, entonces se miden los
niveles de los componentes individuales del complemento. Los niveles bajos de
componentes múltiples, particularmente C3 y C4 bajos, sugieren un consumo de
complemento, en lugar de una deficiencia primaria de complemento. Si el CH50 es
normal y aún se sospecha un defecto del complemento, se puede obtener el AH50, una
prueba de detección de defectos de la vía alternativa. Esta prueba se realiza en gran parte
en laboratorios especializados [ 32]. Las deficiencias alternativas del complemento
incluyen las deficiencias de properdina y factor D, las cuales son raras. Los defectos
heredados y adquiridos en los componentes del complemento se revisan con más detalle
en otra parte. (Consulte "Trastornos hereditarios del sistema del
complemento" y "Deficiencias adquiridas del sistema del complemento" .)

Las deficiencias o defectos del inhibidor de la C1 esterasa se asocian con angioedema

hereditario, aunque estos trastornos no son inmunodeficiencias y no se asocian con una
mayor susceptibilidad a la infección. (Ver "Angioedema hereditario: epidemiología,
manifestaciones clínicas, factores exacerbantes y pronóstico" .)

Defectos inmunes innatas - Los defectos en los mecanismos de inmunidad innata son
trastornos relativamente poco comunes que se debe sospechar en pacientes en los que han
sido excluidas otras inmunodeficiencias. Muchos están asociados con infecciones
específicas (p. Ej., Infecciones por herpes o EBV en defectos de células asesinas
naturales, infección micobacteriana atípica en interleucina-12/23 (IL-12/23) -interferón-
gamma (IFN-gamma) defectos de la vía, herpes simple neonatal encefalitis en la vía de
señalización del receptor tipo 3 (TLR3) y otras infecciones graves, a menudo asociadas
con una respuesta inflamatoria deficiente).

Defectos de las células asesinas naturales - defecto de las células killer naturales puede
ser primaria o secundaria. La deficiencia primaria de asesino natural debe sospecharse en
pacientes con células asesinas naturales bajas y / o infecciones recurrentes del virus del
herpes grave. También se observan defectos mortales en pacientes con trastornos
linfoproliferativos ligados al X, linfohistiocitosis hemofagocítica y síndrome de Chediak-
Higashi. (Consulte "Síndromes de deficiencia de células NK: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)

Defectos de las vías de IL-12/23-IFN-gamma . Los pacientes con infecciones

invasivas causadas por especies de micobacterias y Salmonella de baja
virulencia pueden tener defectos de los componentes genéticos de las vías de IL-12/23-
IFN-gamma , incluido el IFN-gamma. el gen del receptor 1 ( IFNGR1 ) o el gen del
receptor IFN-gamma 2 ( IFNGR2 ), el gen del receptor beta-1 IL-12 ( IL12RB1 ),
el gen IL12B y el transductor de señales y el activador del gen de transcripción 1
( STAT1 ). Las pruebas especiales que involucran la transferencia Western o la citometría
de flujo pueden identificar los defectos moleculares exactos [ 6 ]. (Ver"Susceptibilidad
mendeliana a las enfermedades micobacterianas: defectos específicos" .)

Defectos vía del receptor de tipo Toll - receptores de reconocimiento de patrones

(PRRS) son receptores específicos para los componentes moleculares de
microorganismos ampliamente expresados en las células fagocíticas (neutrófilos,
macrófagos y monocitos y varias otras células). Los defectos en los PRR pueden causar
una mayor susceptibilidad a las infecciones que son más graves en la infancia, antes de
que se desarrolle el sistema inmunitario adaptativo (es decir, humoral y celular). La
frecuencia y la gravedad de las infecciones generalmente disminuyen a medida que el
paciente madura, en contraste con la mayoría de los otros tipos de inmunodeficiencia
[ 33 ]. (Vea "Una visión general del sistema inmune innato" .)

Los receptores tipo toll (TLR) son un grupo de PRR que, después de la ligadura con
microorganismos específicos, inician una serie de pasos que eventualmente activan el
núcleo para iniciar la síntesis de citoquinas. Se han identificado varios trastornos
genéticos de las vías de señalización, incluido un defecto de la quinasa 4 asociada al
receptor IL-1 (IRAK4), un defecto del gen 88 de la respuesta primaria de la diferenciación
mieloide (MYD88), un factor nuclear (NF) -kappa-B modulador esencial defecto
(NEMO), un defecto del receptor TLR3 y un defecto UNC93B. Se dispone de pruebas de
detección para evaluar estos defectos, incluido un ensayo de citometría de flujo [ 6-
8 ]. (Consulte "Receptores de tipo Toll: roles en la enfermedad y la terapia", sección sobre
'Defectos de señalización de TLR en inmunodeficiencia primaria' y"Citometría de flujo
para el diagnóstico de inmunodeficiencias primarias" .

Estudios de genómica avanzada - secuenciación de próxima generación (NGS)

herramientas incluyen la secuenciación del exoma (WES), toda la secuenciación del
genoma (WGS), y el objetivo de enriquecimiento de NGS. Estos estudios pueden usarse
para tratar de identificar defectos moleculares en pacientes con una inmunodeficiencia
primaria en la que no se define la base genética [ 34-44]]. Estas técnicas se realizan en
gran medida en los centros de investigación, pero es probable que la disponibilidad se
expanda. Las técnicas más antiguas, como el análisis de ligamiento y el mapeo de
homocigosidad, funcionaron bien para identificar rasgos monogénicos, particularmente
en pacientes con características sindrómicas, aunque se necesita un pedigrí grande (o
varios pedigríes más pequeños). Los métodos de microarrays de hibridación genómica
comparativa pueden detectar áreas relativamente grandes de ganancia o pérdida de
número de copias y pueden identificar cambios clínicamente
relevantes. (Consulte "Secuenciación de ADN de próxima generación (NGS): Principios
y aplicaciones clínicas" .)

La NGS dirigida es un método rentable para detectar defectos en los genes asociados con
inmunodeficiencia primaria conocidos. Puede identificar pacientes con presentaciones
atípicas de defectos genéticos conocidos y también se puede usar para identificar el
defecto en pacientes con una inmunodeficiencia primaria que tiene múltiples genes
candidatos asociados. WES generalmente se realiza a continuación si la prueba de NGS
dirigida es negativa.

WES evalúa aproximadamente el 2 por ciento del genoma que abarca la mayoría de los
genes codificadores (los exones), mientras que WGS incluye el genoma completo,
incluidos los intrones. Por lo tanto, WES es menos laborioso, menos costoso y
generalmente tan informativo como WGS. Ambos se utilizan para identificar defectos
genéticos raros, particularmente en pacientes con enfermedad grave de inicio
temprano. La biología subyacente no necesita ser entendida.

Estas técnicas también funcionan bien si hay varios genes involucrados (rasgos
poligénicos), aunque el análisis puede ser desafiante y laborioso en esa circunstancia. Las
mutaciones identificadas por los métodos de NGS aún requieren más estudios para
determinar los efectos biológicos de las mutaciones identificadas.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
directrices de la sociedad: inmunodeficiencias primarias" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los trastornos de inmunodeficiencia deben considerarse una vez que se han

excluido las causas más comunes de infección recurrente. (Consulte "Enfoque al
niño con infecciones recurrentes" y "Enfoque al adulto con infecciones
recurrentes" .)
●Antes de iniciar las pruebas inmunológicas, el médico debe realizar una historia
clínica completa y un examen físico. En bebés y niños, los registros de estatura y
peso deben revisarse para detectar fallas en el desarrollo y crecimiento
deficiente. Los laboratorios de rutina pueden proporcionar pistas sobre otras causas
de infecciones y ayudar a enfocar una evaluación inmunológica adicional. Los
laboratorios de detección incluyen hemograma completo (CBC) con diferencial,
paneles de química, análisis de orina, pruebas para diagnosticar afectación específica
de órganos (p. Ej., Tomografía computarizada [TC] o radiografía de tórax), y
proteína C reactiva o tasa de sedimentación de eritrocitos para buscar elevaciones
Eso puede acompañar a las infecciones crónicas. (Ver "Abordaje inicial del
paciente" más arriba).
● Laspruebas inmunológicas se realizan mejor en forma gradual, y la derivación a
un alergista / inmunólogo debe buscarse en una etapa temprana del proceso, cuando
sea posible, ya que muchas pruebas requieren diferentes grados de experiencia para
realizar e interpretar, es posible que no estén ampliamente disponibles, y a menudo
costoso (Vea 'Referencia' másarriba).
●Los defectos en la inmunidad humoral, que representan alrededor del 65 por ciento
de las inmunodeficiencias primarias, generalmente resultan en infecciones
sinopulmonares recurrentes y graves con cepas bacterianas encapsuladas. La
inmunoglobulina G (IgG), la inmunoglobulina A (IgA) y la inmunoglobulina M
(IgM) deben medirse inicialmente. El siguiente paso en la evaluación es la medición
de los títulos de anticuerpos específicos del suero (IgG) en respuesta a la
inmunización intencional (respuesta a la vacuna) o infección
natural. (Consulte 'Deficiencia y defectos de anticuerpos' másarriba y "Evaluación
de la función de los anticuerpos como parte de una evaluación inmunológica" .)
●Los defectos en la función inmunológica celular (trastornos de las células T) a
menudo están acompañados por defectos de anticuerpos, lo que produce
inmunodeficiencias combinadas. Los defectos celulares aislados y los defectos
combinados representan aproximadamente el 20 por ciento de las
inmunodeficiencias primarias. Estos trastornos deben considerarse en cualquier niño
que se presente con enfermedades virales y / o bacterianas recurrentes o graves o
infecciones oportunistas en el primer año de vida. La presentación en la edad adulta
es infrecuente, aunque ocurre. (Ver 'Defectos en la inmunidad celular' arriba).
• Lalinfopenia es un indicador temprano de inmunodeficiencia combinada
grave (SCID) en bebés y de inmunodeficiencias combinadas en niños mayores
y, en ocasiones, en adultos. Esto debe ser seguido por citometría de flujo para
determinar qué subconjuntos de linfocitos son deficientes ( tabla 3 y tabla
4 ). En la mayoría de los casos, la evaluación debe repetirse en varios
momentos, ya que las infecciones virales y otros factores pueden influir en el
recuento de linfocitos. (Consulte más arriba 'Recuento sanguíneo completo con
diferencial y frotis de sangre' y 'Evaluación de la linfopenia' ).
•Se proporciona una descripción general de las alteraciones anticipadas en
varias poblaciones de linfocitos observadas en varias enfermedades de
inmunodeficiencia ( tabla 5 ). (Consulte "Anomalías en la inmunodeficiencia"
más arriba y "Citometría de flujo para el diagnóstico de inmunodeficiencias
primarias" .)
•La prueba de hipersensibilidad cutánea de tipo retardado (DTH) es un
indicador sensible de la inmunidad celular intacta, porque una respuesta de
recuerdo normal a un antígeno requiere que múltiples tipos de células e
interacciones celulares sean funcionales. Por estas razones, la prueba DTH se
puede utilizar como un medio simple y económico para excluir un defecto en
la inmunidad celular en adultos y niños mayores. Sin embargo, los resultados
negativos deben interpretarse con cautela, porque existen múltiples razones
para no responder. (Consulte 'Hipersensibilidad cutánea de tipo retardado'
más arriba).
•Los estudios in vitro de la función de las células T miden la proliferación de
células T de sangre periférica en respuesta a mitógenos o antígenos. Las
respuestas de mitógenos pueden evaluarse en pacientes de cualquier edad,
independientemente del estado de inmunización. Las pruebas específicas de
antígenos solo son útiles en pacientes que han sido inmunizados previamente a
ese antígeno, pero pueden ser más sensibles que los análisis de mitógenos como
indicadores de defectos en la función de las células T. (Ver "Estudios in vitro
de la función de las células T 'arriba).
•Las pruebas avanzadas para detectar deficiencias en las células T pueden
incluir niveles de citoquinas, análisis de liberación de citoquinas, anticuerpos
anti citoquinas autoinmunes, ensayos de radiosensibilidad y ensayos
citotóxicos que utilizan células diana emparejadas con antígeno leucocitario
humano (HLA).
●Las deficiencias primarias de células fagocíticas, que representan
aproximadamente el 10 por ciento de las inmunodeficiencias primarias, caracterizan
característicamente a infecciones fúngicas recurrentes y graves (por
ejemplo, Candida y Aspergillus ) y bacterianas. Los sitios más comunes de
infección son el tracto respiratorio y la piel, pero también se observan abscesos de
tejidos profundos y órganos. La prueba inicial para estos trastornos es el CBC con
diferencial, seguido de varias pruebas específicas de la función de los fagocitos,
dependiendo del trastorno sospechado. (Ver 'defectos de los neutrófilos (defectos en
la función de los fagocitos)' arriba).
●Los defectos del complemento se deben considerar en pacientes con infecciones
piógenas recurrentes con recuentos normales de glóbulos blancos e
inmunoglobulinas y en pacientes con antecedentes personales o familiares de
infecciones neiséreas recurrentes. Un complemento hemolítico total (CH50) es la
prueba de detección inicial. (Ver 'Defectos del complemento' arriba.)
●Los defectos en los mecanismos inmunitarios innatos son trastornos raros que
deben sospecharse en pacientes con infecciones recurrentes, a menudo de un tipo
específico (por ejemplo, virus del herpes), en los que se han excluido otras
inmunodeficiencias. (Ver 'defectos inmunes innatos' arriba.)
●La secuenciación del exoma completo (WES) y la secuenciación del genoma
completo (WGS) pueden estar indicadas para identificar mutaciones en
inmunodeficiencias primarias no diagnosticadas de otro modo. (Ver 'Estudios
genómicos avanzados' más arriba.)