CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N STD/ DOKUMEN Y TD KETERAN

O EP A K GAN
1 1 Kebijakantentanghakpasiendankeluarga V
2 1.1 PanduanPelayananKerohanian V
SPO pelayanankerohanian V
Formulirpermintaanpelayanankerohanian v
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek
RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik
SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik
SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarkelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpa
siendankeluarganyadalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di
luar RS

Dokumenimplementasi :
 Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidanedukasi
yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:
 Formulirpemberianedukasi
Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran
2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
 Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
 Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
2.3  Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
 SPO penolakanresusitasi
Formulirpenolakanresusitasi
2.4  Panduanmanajemennyeri
 SPO asesmennyeri
  SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri
2.5  Panduanpelayananpasientahap terminal
 SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis
3  Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
 SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

4  Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai- *
nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
 Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
 Formulirpersetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
 Penetapan DPJP
 Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran
 Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
 Dokumen:
 Formulirpersetujuanumum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent
 Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
 Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut
7.  Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang
menyangkutpengobatanpasien

Dokumen:
 Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO *
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/
investigasiatau clinical trial
 Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO *Untuk RS
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis Pendidika
Dokumen: n
 Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelitiank
linis
  Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

9  SK Komite /panitiaetikpenelitian *
 Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian
 Program kerjakomiteetikpenelitian
 Buktipengawasanpenelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ *
 Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ
tubuhdanjaringantubuhlainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
 Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)