Fecha ___________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

Yo ________________________________________________________, con
domicilio en ____________________________________, apoderado (a) del/ la menor
_______________________________________________ de ____ años de edad,
acepto voluntariamente a que mi hijo/ hija participe en el tratamiento, conducido por el
(la) estudiante _______________________________________________ del curso de
Fundamentos de la Psicoterapia de la Universidad San Pedro – Huacho.

Manifiesto que consiento la participación de mi hijo (a) en el tratamiento psicológico,

llevado a cabo por el/la estudiante del IX ciclo del curso de Fundamentos de la
Psicoterapia.
He sido informado (a) de que la información recabada, durante el proceso terapéutico
está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras
personas, teniendo carácter CONFIDENCIAL.
Acepto que como padre / madre seré informada (o) de los aspectos relacionados con el
proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que
se hayan brindado.

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Firma del apoderado (a) Firma del estudiante