Gente & Gestión - Pilar SSO

Formato Permiso de trabajo en Riesgo y ARO

1. NOMBRE DEL SOLICITANTE 2. FECHA DE SOLICITUD DE PERMISO 3. ÁREA DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO
CARLOS MERIZALDE INTERIOR DE BODEGAS

4. EMPRESA CONTRATADA 5. EQUIPO ESPECIFICO 6. HORARIO DE TRABAJO 7. No. DE PERMISO

EDECONSA 7:00 A 18:00

8. RESPONSABLE DEL ÁREA 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR
CARLOS MERIZALDE DESMONTAJE Y MONTAJE DE CUBIERTAS
10. TRABAJOS DE ALTO RIESGO IDENTIFICADOS:
Espacio confinado Trabajos con Energías Peligrosas
Excavación Trabajos en Caliente
X Trabajo en alturas X Trabajos con Grúas - Izaje
Trabajo Eléctrico Otros:

11. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE DE TRABAJO

Acometida eléctrica expuesta Exposición con insectos (abejas) Ruido excesivo
Exposición a altas / bajas temperaturas Humedad Tránsito de Personas / Vehículos
X Exposición a lluvias X Piso resbalidizo Otros

12. PELIGROS OBSERVADOS

Químicos Presión Descargas Eléctricas Otros:
Productos Inflamables Estado de instalaciones eléctricas Temperatura
X Ruido Radiación X Ergonómico
Vapores o gases Biológicos Vehículos en Movimiento

13. EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL OBLIGATORIO

X Arnes de seguridad Chaleco reflectivo X Guantes de cuero X Protectores auditivos
Careta para esmerilar Equipo de auto contenido Guantes para manejo químicos X Respirador media cara
Careta para soldar Gabacha de cuero X Lentes de protección X Trajes de seguridad
X Casco industrial Guantes anti corte Mascarilla de cara completa X Zapato industrial
Otros: X Barbiquejo

14. REQUISITOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS PARA INICIO Y EJECUCIÓN DE TRABAJOS

X Aislar y delimitar área de trabajo Equipo a prueba de explosión Medir % de oxígeno Tierra física
X Andamio(s) en buen estado Escaleras en buen estado Proteger rejillas y tragantes Biombos de proteción
Bloqueo de energía Extensiones eléctricas en buen estado Remover materiales inflamables Otros:
Drenar tuberías o tanques X Extinguidor a la mano mínimo de 20 libras Vigilante
Solicitar Permiso para usar Marbete máquina en mantenimiento Ventilar el área
servicios auxiliares de planta Medir % de explosividad Equipo de Comunicación (radios)
(electricidad, aire, agua, vapor, y equipo en general)
15. REVISIÓN DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS UTILIZADOS
X Andamio Compresor de aire X Herramientas manuales Pistola de pintura Sierra circular
Barreno Escalera Manguera Plataforma elevadora Soplete
Carreta de mano Excavadora Máquina para soldar Pulidora X Taladro
Cilindro de gases Fresadora Pistola de aire Rotomartillo Torno
Equipo Oxicorte con
Manómetros Otros
válvula antiretorno

16. REQUISITOS A CUMPLIR AL FINALIZAR ACTIVIDAD DE TRABAJO O TAREA DE MANTENIMIENTO

Avisar para reinstalar energía eléctrica X Comunicar a responsable de área X Retirar equipos y/o herramientas
X Orden y Limpieza X Reportar accidentes e incidentes Retirar instalaciones eléctricas
X
Comunicar a responsable de Seguridad Industrial Otros:

17. OBSERVACIONES

CUALQUIER TRABAJO PUEDE SER PARALIZADO PARCIAL O EN SU TOTALIDAD EN CASO DE NO CUMPLIR CON LAS DISPOSICIONES DEL ÁREA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL.

18. RECOMENDACIONES

Nota: * Este permiso es válido hasta un máximo de 12 horas

** Al momento de una emergencia o evacuación el PTR queda anulado.
RESPONSABLE DEL TRABAJO/ EJECUTANTE FIRMA RESPONSABLE DEL ÁREA QUE AUTORIZA FIRMA

CRISTOBAL PERDOMO VELEZ

NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS TELÉFONOS EN CASO DE EMERGENCIAS TRASLADAR A PERSONAL A

CENTRO ASISTENCIAL PRIVADO (ESPECIFICAR) SEGURO SOCIAL

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Gente
Formato Permi

ARO

ANÁLISIS DE RIESGO OPERACIONAL

SECTOR: NORTE PUESTO DE TRABAJO : INTERIOR DE B

FECHA DE EJECUCIÓN: EJECUTADA POR: EDECONSA

PELIGROS Y RIESGOS ESPECIALES O PRINCIPALES: CHOQUE DE OBJETOS, DES

DISTINTO NIVEL.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP)

CASCO, UNIFORME CON REFLECTIVO, LENTES DE PROTECCIÓN, PROTECTORES A

PASOS BÁSICOS DE LA TAREA

SEÑALIZACION DEL AREA DE TRABAJO

TRASLADO DE HERRAMIENTAS

PREPARACIÓN DE ÁREA DE TRABAJO

ARMADO DE ANDAMIOS

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 AMARRE DE ASEGURAMIENTO DE ANDAMIO A
COLUMNA

INGRESO A LOS PUNTOS DE TRABAJO

ASEGURAMIENTO DE ESTRUCTURAS A RETIRAR O

MONTAR

INSTALACIÓN Y RETIRO DE MANIOBRA DE IZAJE

DESMONTAJE Y MONTAJE DE ESTRUCTURAS

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 DESMONTAJE Y MONTAJE DE ESTRUCTURAS

DESARME DE ANDAMIOS

RETIRO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

ORDEN Y LIMPIEZA

CARGOS

Responsable del Trabajo

Responsable de SSO Planta

Responsable SSO Contratista

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Responsable del área donde se ejecuta el trabajo

Ejecutantes

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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 Gente & Gestión - Pilar SSO
Formato Permiso de trabajo en Riesgo y

TÍTULO DE LA TAREA O DE LA OPERACIÓN: DESMONTAJE Y MONT

PUESTO DE TRABAJO : INTERIOR DE BODEGAS

EJECUTADA POR: EDECONSA

ALES O PRINCIPALES: CHOQUE DE OBJETOS, DESPRENDIMIENTO DE PARTICULAS,GOLPES O

ÓN PERSONAL ( EPP)

LECTIVO, LENTES DE PROTECCIÓN, PROTECTORES AUDITIVOS, MASCARILLA, GUANTES, BOTAS, ARN

PELIGROS POTENCIALES O
EXISTENTES

Choque con objetos móviles

e inmóviles

Golpes y cortes

Herramientas en mal estado.

Extensiones eléctricas en
contacto con estructuras

Por Choque con objetos

móviles e inmóviles

Caída desde diferente nivel

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Caída desde diferente nivel

Caída distinto nivel.

Andamios mal armados.

Cortes, Golpeado por.

Cortes, Quemaduras.

Contacto con sustancias

peligrosas.

Sobreesfuerzos.

Caída distinto nivel.

Accesos en malas
condiciones o en altura

Aplastamiento.

Caída distinto nivel.

Falla mecánica del equipo de

levante.

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Mala estabilización de
equipo de levante o terreno
inadecuado de maniobra.

Elementos de Izaje en mal

estado.

Uso de herramientas
inadecuadas para centrar
pernos.

Por Choque con objetos

móviles e inmóviles

Caída desde diferente nivel

Golpes y cortes

Desorden y suciedad en el
área de trabajo.

Vías de evacuación
obstruidas.

Material particulado

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3
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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 & Gestión - Pilar SSO
so de trabajo en Riesgo y ARO

A O DE LA OPERACIÓN: DESMONTAJE Y MONTAJE DE CUBIERTA

ODEGAS

VERIFICADA POR: JUAN TOLEDO

(Responsable SSO)
PRENDIMIENTO DE PARTICULAS,GOLPES O LESIONES LEVES, GENERACIÓN DE POLVO, CAID

UDITIVOS, MASCARILLA, GUANTES, BOTAS, ARNES DE SEGURIDAD DOBLE ESLINGA

MEDIDAS CORRECTIVAS RECOMENDADAS

Revisión previa del área donde se va a ejecutar la actividad

e identificar los objetos móviles e inmóviles para evitar el
choque con ellos.

Realizar el correcto uso de las herramientas y equipos, para

mitigar golpes o cortaduras al momento de emplearlos.
Chequeo de herramientas previamente a la actividad.

Extensiones revisadas y codificadas con el color del mes,

instalación y uso de bastones de plásticos para extensiones
eléctricas.
Revisión previa del área donde se va a ejecutar la actividad
e identificar los objetos móviles e inmóviles para evitar el
choque con ellos.
Revisión de andamios certificados, Uso correcto de Arnés de
Seguridad, Eslinga.

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Revisión de andamios certificados, Uso correcto de Arnés de
Seguridad, Eslinga, y realizar un correcto amarre de
aseguramiento al andamio para evitar caídas a diferente
nivel.
De ser necesario colocar estabilizadores y niveladores.
Revisión de andamios certificados, Uso correcto de Arnés de
Seguridad, Eslinga.
Uso de SPDC con anclaje a estructura externa del andamio.
Sobre tres cuerpos uso de sistema antivuelco en
modulación de andamio.

Chequeo de herramientas previamente a la actividad.

Aplicar ART, uso de elementos de corte por personal

autorizado, PE- Trabajos en caliente, extintor en el área.

Uso de guantes de seguridad, lentes herméticos.

Establecer periodos de descanso a intervalos de tiempo.

No levantar carga máxima de 25 Kg.

Uso SPDC, Uso de casco de seguridad con barbiquejo de

tres puntas, casco

Instalar y usar línea de vida vertical en tránsito de subida o

bajada en torres.
Elaboración de permiso para trabajos de Izaje.
Segregación del área mediante conos y cadenas.

Uso SPDC, Uso de casco de seguridad con barbiquejo de

tres puntas, casco
Responsable de la maniobra impedirá el paso a personal no
autorizado.
Equipo autorizado.

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Extender estabilizadores de equipo y apoyo en terreno
nivelado
No realizar descarga en terreno desnivelado o con
evidencia de grietas.
Eliminación inmediata de elementos deteriorados.
Certificados de calidad de elementos de izaje.
Uso de guantes de seguridad, herramientas chequeadas
Traslado de herramientas amarradas con muñequeras o
portaherramientas
Asegurar levante de cargas.
Revisión previa del área donde se va a ejecutar la actividad
e identificar los objetos móviles e inmóviles para evitar el
choque con ellos.
Revisión de andamios certificados, Uso correcto de Arnés de
Seguridad, Eslinga,

Realizar el correcto uso de las herramientas y equipos, para

mitigar golpes o cortaduras al momento de emplearlos.

Mantener orden y aseo en el lugar de trabajo.

Tener identificadas las vías de evacuación y zona de

seguridad en el lugar de trabajo. Además de tener
ordenado y expeditas las vías de evacuación.

Uso de mascarilla o respirador con filtros, uso de lentes de

seguridad

NOMBRE Y APELLIDO

CRISTÓBAL PERDOMO

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 JOSÉ ERAZO

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
ARO

AJE DE CUBIERTA

TOLEDO

LESIONES LEVES, GENERACIÓN DE POLVO, CAIDA A

S DE SEGURIDAD DOBLE ESLINGA

FOTOS (Opcional)

Terraza Filtración

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3
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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 NOMBRE Y APELLIDO

CRISTÓBAL PERDOMO

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
JOSÉ ERAZO

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Gente & Ges
Formato Permiso de t
1. NOMBRE DEL SOLICITANTE: 2. FECHA DE SOLICITUD D

CARLOS MERIZALDE

4. EMPRESA CONTRATADA: 5. RESPONSABLE DEL ÁR

EDECONSA

8. PERSONA AUTORIZADA A EMITIR PTER: 9. DESCRIPCIÓN DE

CARLOS MERIZALDE DESM

11. OBSERVACIONES IMPORTANTES:

 i. Antes de comenzar cualquier trabajo en altura, garantizar que todas las precau
ii. Este permiso de trabajo deberá ser llenado y firmado por una persona autorizad
iii. El trabajo no podrá iniciarse o deberá ser parado inmediatamente si los requisi

11. POTENCIALES RIESGOS (Favor identificar los aplicables):

a. [ ] NA [ X ] SI - Trabajo en Techos

SI LA RESPUESTA FUERA “NA”: Pase para el Campo N. 12.

SI LA RESPUESTA ES “SI”:
b. [ ] NA [ X ] SI - Flujo Anexo 19 – Requisitos para trabajos en techos están at
c. [ X ] NA [ ] SI - Claraboya sin tapa o protegida;
d. [ X ] NA [ ] SI - Accesos para subir y descender inadecuados;
e. [ X ] NA [ ] SI -Aberturas en el techo sin señalizar o sin aislamiento;
f. [ X ] NA [ ] SI – Espacios para ventilación desprotegidos, sin senalización o e
g. [X ] NA [ ] SI – Tuberías expuestas sin señalización o protección adecuada;
h. [ X] NA [ ] SI – Caídas de objetos en altura;
i. [ X ] NA [ ] SI – Cables eléctricos arriba de la cabeza sin protección;
j. [ X ] NA [ ] SI – Estructuras arriba de la cabeza expuesta, sin senalización o p
k. [ ] NA [ X ] SI – Exposición a productos químicos, humos o polvos;
l. [ ] NA [ X ] SI – Condiciones climáticas adecuadas;
m. Otros riesgos pontenciales: __________________________________________________

12. METODO DE ACCESO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN (Por favor, indicar)

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 a. [ ] NA [ X ] SI – Análisis Preliminar de Riesgo adecuado para las actividades;
b. [ ] NA [ X ] SI – Proyecto / esquema de montaje de Andamio existente;
c. [ X ] NA [ ] SI – Escaleras móviles adecuadas (identificadas y señalizadas de
d. [ ] NA [ X ] SI – Escaleras Fijas inspeccionadas y adequadas?
e. [ ] NA [X ] SI – Protecciones de los aleros en la altura adecuada y con senaliz
f. [ X ] NA [ ] SI – Plataformas elevatórias adecuadas y con check list llenado?
g. [ X ] NA [ ] SI – Canastillas de elevación para camiones y grúas con docume
h. [ X ] NA [ ] SI – Sillas suspendidas de acuerdo con la legislación local;
i. [X ] NA [ ] SI – Guarda cuerpos apropriados;
j. [ X ] NA [ ] SI – Rodapié apropiado;
k. [ X ] NA [ ] SI – Redes de protección instaladas y adecuadas;
l. [ ] NA [ X ] SI – Plancha metálica o madera disponible;
m. [ ] NA [ X ] SI – Cinturón de Seguridad adecuados y con certificación;
n. [ ] NA [ X ] SI – Botas de seguridad adecuadas;
o. [ ] NA [ X ] SI – Placas de Señalización y aislamiento instaladas de manera a
p. [ ] NA [X ] SI – Puntos de Anclaje existentes e instalados conforme declaració
q. Otros riesgos potenciales: ____________________________________________________

13. ESCALERAS/ GRADAS/ ACCESOS A ESCALERAS: Caso no sea utilizada

Las EXIGENCIAS abajo mencionadas deberán ser observadas para USO D

a. [ ] NA [ ] SI – En buenas condiciones de trabajo sin suciedad de aceites, gra
b. [ ] NA [ ] SI – Segura en relación o apoyo de la base y de la punta, antiderra
c. [ ] NA [ ] SI – La escalera está a distancia segura de las redes eléctricas?
d. [ ] NA [ ] SI – Cualquier equipo / herramienta es elevada fijada a una cuerd
e. [ ] NA [ ] SI – Escaleras próximas a pasos peatonales/vehículos están señal
f. [ ] NA [ ] SI – Escaleras de abrir están trabadas adecuadamente antes de su
g. [ ] NA [ ] SI – Escaleras extensibles poseen acoplamientos y transpaso adec
h. [ ] NA [ ] SI – La escalera ultrapasa 1 metro arriba del punto de apoyo supe

14. PLATAFORMA ELEVATORIA: Caso no sea utilizados: ( ) NA

Las EXIGENCIAS abajo deberán ser observadas:

a. [ ] NA [ X ] SI – Equipos utilizados están inspeccionados y aprobados por pe
b. [ ] NA [X ] SI – Las personas que van ejecutar las actividades están entrenad
c. [ ] NA [ X ] SI – El tránsito de personas y peatones del local de la ejecución e
d. [ ] NA [ X ] SI – El sistema de protección contra caídas está disponíble?
e. [ ] NA [ X ] SI – Los Arnés de Seguridad y lineas de vida con amortiguador d
f. [ ] NA [ X ] SI – Equipos de protección individual están adecuados?
g. [ ] NA [ X ] SI – Existe distancia segura de las redes eléctricas?
h. [ ] NA [ X ] SI – Distancia segura de 5m contra impactos em la movimentaci
i. [ ] NA [ X ] SI – Equipos y Herramientas presas de formas seguras para evita

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 15. ANDAMIOS: Caso no sea utilizados: ( ) NA

15.1. MONTAJE DE ANDAMIOS GENERAL:

a. [ ] NA [ X ] SI – La montaje atiende distancia segura da red eléctrica?
b. [X ] NA [ ] SI – El acceso es realizado por escalera fija al andamio?
c. [ ] NA [ X ] SI – Las planchas / tablas tienen 2,5 centímetros de espesor y e
d. [ ] NA [ X ] SI – Las planchas / tablas están fijas?
e. [ ] NA [ X ] SI – La madera empleada en la tabla es de buena calidad, seca,
f. [ ] NA [ X ] SI – El piso de Las planchas / tablas, cubre todo el largo del andam
g. [ ] NA [ X ] SI – Andamio nivelado con zapata para transmisión de la carga a
trabadas antes del acceso de los ejecutantes?
h. [ ] NA [ X ] SI – Andamio anclado a la estructura fija a cada 3m y contraven
i. [ X ] NA [ ] SI – Andamio no trasladado con personas arriba?
j. [ X ] NA [ ] SI – Los equipos, materiales y herramientas no están sueltos sob
k. [ X ] NA [ ] SI – Los izajes de materiales son realizados por cuerda y polea?
l. [ X ] NA [ ] SI – Las piezas no son lanzadas en caída libre?
m. [ ] NA [ X ] SI – Las actividades no son realizadas con lluvia o viento fuerte?
n. [ ] NA [ X ] SI – Los ejecutantes de la tarea estan con certificado de salud y
o. [ ] NA [ X ] SI – Los servicios siempre deben ser ejecutados por un mínimo d
p. [ ] NA [ X ] SI – Áreas con tránsito de personas están aisladas por el riesgo d

15.2. MONTAJE DE SUSPENSOS:

q. [ ] NA [ X ] SI – Los cables de suspensión están armados de acuerdo con el p
r. [ ] NA [ X ] SI – Los andamios están soportados por vigas en balance, de acu
s. [ ] NA [ X ] SI – Los cables de acero de suspensión están protegidos contra
t. [ X ] NA [ ] SI – Los cables de suspensiónno poseen oxidación, ruptura de hi
u. [ X ] NA [ ] SI – Los cables de soporte no presentan emendaduras?
v. [ X ] NA [ ] SI – La silla suspensa tiene certificación de aprobación?

16. MEDIDAS PREVENTIVAS:

Las EXIGENCIAS abajo deberán ser observadas:
a. [ ] NA [ ] SI – Señalización, aislamientos y barreras de Seguridad están ade
b. Medidas Especiales:
b.1. ______________________________________________________________________________
b.2. ______________________________________________________________________________
b.3. ______________________________________________________________________________

17. EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL Y COLECTIVOS

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 Los equipos de protección Individual y Colectivos que deberán ser utilizados:
a. [ ] NA [ X ] SI – Lineas de vida, estructura adecuadas con puntos de anclaje
método?
b. [ ] NA [ X ] SI – Arnés con doble línea de vida con amortiguador de impacto?
c. [ ] NA [ X ] SI – Lentes de Protección Contra Impacto; Otros: ________________
d. [ ] NA [ X ] SI – Guantes de Cuero; Otras: _____________________________
e. [ ] NA [ X ] SI – Casco con barbiquejo;
f. [ ] NA [ X ] SI – Botas de seguridad;
g. Otros (Especificar): _________________, _________________, _________________, _____

18.         GERENCIAMENTO / APROBACION DE PERSONAL AUTORIZADO:

a. [ ] NA [ ] SI – Los requisitos de trabajo en altura se cumplen plenamente a

b. [ ] NA [ ] SI – Todas las exigencias de este permiso de trabajo son totalmen
c. [ ] NA [ ] SI – Todas las personas involucradas em el trabajo fueron informad

___________________, ___ de _________ de ______.

________________________________ ________________________________
Nombre y Firma (emitente de turno) Nombre
Firma
Persona autorizada a emitir PT Responsable po

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 19. PERSONAS EJECUTANTES DE LAS ACTIVIDADES EN ALTURA:

Fui informado sobre las EXIGENCIAS y RECOMENDACIONES de seguridad a seguir

___________________, ___ de _________ de ______.

Nombres y apellidos Función

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
Gente & Gestión - Pilar SSO
Permiso de trabajo en Riesgo y ARO
FECHA DE SOLICITUD DE PERMISO 3. ÁREA DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO

RESPONSABLE DEL ÁREA 6. HORARIO DE TRABAJO: 7. No. DE PTER

ALTURA
7:00 A 18:00

9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR / ACTIVIDAD EN ALTURA 10. No.DE PTER

GENERAL
DESMONTAJE Y MONTAJE DE CUBIERTA

zar que todas las precauciones fueron tomadas!

or una persona autorizada de cbc.
diatamente si los requisitos de este formulário no fueron atendidos.

licables):

bajos en techos están atendidos?

ecuados;
sin aislamiento;
dos, sin senalización o expuestos;
o protección adecuada;

sin protección;
esta, sin senalización o protección;
mos o polvos;

_______________________________________________________________________________

N (Por favor, indicar)

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
ado para las actividades; (anexar al permiso de trabajo)
Andamio existente;
ficadas y señalizadas de acuerdo con el inventario)?
equadas?
a adecuada y con senalización de distancia mínima de 2m?
con check list llenado?
nes y grúas con documentación y laudos adecuados;
a legislación local;

ecuadas;
e;
con certificación;

o instaladas de manera adecuada;

ados conforme declaración de método;
_________________________________________________

Caso no sea utilizadas: ( ) NA

bservadas para USO DE ESCALERAS:

suciedad de aceites, grasas, tintas, materiales resbaladisos?
e y de la punta, antiderrapante instalado en la escalera?
e las redes eléctricas?
vada fijada a una cuerda e izada separadamente?
es/vehículos están señalizadas y protegidas?
cuadamente antes de su uso?
mientos y transpaso adecuados?
del punto de apoyo superior.

os: ( ) NA

ados y aprobados por persona competente?

tividades están entrenadas y calificadas adecuadamente?
el local de la ejecución estan señalizados?
as está disponíble?
vida con amortiguador de impacto fueron inspecionados?
án adecuados?
eléctricas?
ctos em la movimentación aérea adecuada?
rmas seguras para evitar caída?

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
a da red eléctrica?
fija al andamio?
tímetros de espesor y espacios máximos de 2 metros?

de buena calidad, seca, sin rajaduras?

e todo el largo del andamio y no deja espacios entre planchas /tablas?
ransmisión de la carga al suelo o cuando esta equipado con ruedas, ellas están en buenas condicio

a cada 3m y contraventado conforme esquema de montaje?

arriba?
tas no están sueltos sobre el andamio?
dos por cuerda y polea?
libre?
on lluvia o viento fuerte?
n certificado de salud y fué verificada la presión arterial?
cutados por un mínimo de dos personas?
n aisladas por el riesgo de caída de objetos?

ados de acuerdo con el proyecto?

vigas en balance, de acuerdo con el proyecto?
están protegidos contra fricción cuando se ponen en contacto con los bordes?
oxidación, ruptura de hilos, o deformaciones permanentes?
emendaduras?
de aprobación?

de Seguridad están adecuadas?

__________________________
__________________________
__________________________

TIVOS

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
 erán ser utilizados:
s con puntos de anclaje y sistema de protección contra caída adecuada de acuerdo con la declarac

mortiguador de impacto?
o; Otros: _____________________________
___________________

, _________________, _________________.

ONAL AUTORIZADO:

cumplen plenamente al realizar las actividades descritas?

de trabajo son totalmente atendidas?
l trabajo fueron informadas?

___________________ ________________________________
Nombre y Firma N

Responsable por la actividad Responsable del área

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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EN ALTURA:

S de seguridad a seguir para realizar el trabajo en caliente, descritas en el presente permiso de trab

Firma del se
Función Firma Presión arterial
médic

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
go y ARO
3. ÁREA DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO

7. No. DE PTER EN
ALTURA

10. No.DE PTER

GENERAL

eron atendidos.

___________________________

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
ajo)

de 2m?

aladisos?
era?

ente?

ados?

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
os?

e planchas /tablas?
ado con ruedas, ellas están en buenas condiciones y

montaje?

erial?

contacto con los bordes?

nentes?

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
ntra caída adecuada de acuerdo con la declaración de

critas?

______________________
Nombre y

Responsable del área del turno

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión
aliente, descritas en el presente permiso de trabajo.

Firma del servicio

médico

Código: gyg-sso-gr-cbc-f-002 Versión: 3

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Vigente a partir de: febrero 2017 gente y gestión