BAB 3

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN PADA Tn. S

I. PENGAKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. S
No RM : 250429
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh harian
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Karangsono, Semarang
Ruang : Prabu Kresna
Tanggal MRS : 8 April 2013/ 17.00 WIB
Tanggal pengkajian : 8 April 2013/ 18.00 WIB
Dx. Medis : Combustio

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Karangsono Semarang
Hubungan dengan klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin.
Bakaran api tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher yang
berwarna kehitamanan dan lengan kanan bawah. Klien langsung dibawa ke
UGD RSUD Kota Semarang 8 April 2013 pukul 17.00. Pada saat di UGD
(pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg.
Cefotaxim 2x1gr (IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat.
Klien mengatakan muncul rasa panas dan nyeri pada area luka terutama
pada area wajah , ada eema di lengan kanan atas dan bertambah rasa nyeri
saat diberikan salep. Skala nyeri 7 serta tidak mengetahui perawatan tentang
luka bakar .

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang
sama ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan
seperti DM da hipertensi.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Lemah
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Vital Sign
TD: 110/80 mm/Hg, Suhu : 35,20C, Nadi : 72x/menit , RR : 22 kali/menit
BB sebelum sakit : 75 kg
BB saat sakit : 75 kg
4. Kepala
a. Kepala : simetris, tidak ada lesi dan jaringan parut, rambut
berwarna hitam tidak mudah rontok, lembab, dan pendek.
b. Mata : terdapat luka bakar di area mata simetris kanan dan kiri,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada peningkatan
tekanan intra okuler, ada reflek cahaya pada pupil
c. Hidung : terdapat luka bakar di area hidung, tidak ada polip, tidak
ada sekret dan pendarahan.
d. Mulut :terdapat luka bakar di area bibir, mukosa bibir pucat tidak
ada sariawan , lidah berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan
tonsil, tidak terdapat karies pada gigi.
e. Telinga : simetris kanan dan kiri , sedikit purulern , tidak terdapat
lesi dan nyeri tekan, ketajaman pendengaran normal.
5. Leher
Terdapat luka bakar di area leher, tidak terjadi pembesaran tiroid,
tidak terdapat distensi vena jugularis. Luas luka bakar wajah dan leher
9%.
6. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
jaringan parut, irama pernapasan teratur, tidak ada tanda tanda
kesulitan napas, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan, vokal fremitul
simetris antara kanan dan kiri.
 c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : suara napas Vesikuler
7. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi :
Pulsasi : ( √ ) Kuat ( ) Lemah
Ictus cordis : teraba di interkosta V
c. Perkusi : tidak terdapat pembesaran, bunyi pekak.
d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi jantung I II reguler,
gallop (-), mur-mur (-)
8. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut
b. Auskultasi : bising usus 8x/menit
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : bunyi timpani.
9. Genitalia :
genitalia klien bersih , tidak terpasang kateter
10. Ekstermitas atas : simetris kanan dan kiri,. Kekuatan otot 4. Terdapat luka
bakar kemerahan di lengan atas kanan dengan luas 4.5 %.

Tgl Kanan (Terpasang infus Rl 20 tpm) Kiri

Selasa 9 Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
(Terpasang infus RL 20 tpm)
April 2013
- + - + - - - -

11. Ekstermitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan nyeri

Tgl KanaN Kiri

Selasa 9 Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
April 2013

- - - - - - - -
G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola oksigenasi
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
bernapas.
b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas dan tidak
membutuhkan alat bantu.
2. Kebutuhan nutrisi dan cairan
a. Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam.
Habis 1 porsi ( nasi, sayur, lauk, buah, teh, dan air putih).
b. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari. habis 1 porsi. (nasi, sayur,
lauk, snack,dan air putih).
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari
dengan bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas. Klien
BAK 6 kali/hari, warna urin jernih,dan pancaran urin kuat (800cc).
Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat
BAB pada hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien
BAK 8 kali/hari (900cc) dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc)
4. Kebutuhan termoregulasi :
a. sebelum sakit klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh
b. selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas
terasa panas.
5. Kebutuhan aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa yaitu
bekerja sebagai buruh harian
b. Selama sakit : Klien merasa lemas sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas harian seperti biasa.
6. Kebutuhan seksualitas
a. Sebelum sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi
b. Saat sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi.
7. Kebutuhan psikososial
Kebutuhan stress koping :
 Klien mengatakan tidak mudah stres, Pasien selalu memusyawarahkan
dengan keluarga bila ada masalah.
Kebutuhan konsep diri :
Body image : pasien sudah pasrah dengan keadaannya saat ini.
Identitas diri : Pasien sudah bekerja menjadi buruh harian .
Harga diri : Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan
lingkungannya
Peran diri : Tn.S adalah seorang ayah dari 4 anaknya
Ideal diri : Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada
Tuhan YME
8. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar
9. Kebutuhan spiritual
a. Sebelum sakit : Klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan
sholat 5 waktu.
b. Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat
5 waktu.
10. Kebutuhan hygiene
a. Sebelum sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)
b. Selama sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)

11. Kebutuhan istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit : Klien tidur 8jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB
dan bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami
gangguan tidur.
b. Selama sakit : Klien tidur 8 jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB
dan bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami
gangguan tidur.
12. Kebutuhan Aktualisasi Diri
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat
mengaktualisasikan kemampuan dirinya seperti bekerja
 b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya
berdiam diri tidak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya.
13. Kebutuhan Rekreasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien biasanya berekreasi
dengan teman atau keluarganya dengan jalan-jalan.
b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya
adalah jalan di sekitar ruangan.
14. Kebutuhan Belajar
a. Selama sakit : klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar,
klien kurang mengetahui tentang perawatan luka bakr.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesan

Hematologi 9 April 2013
Hb 14,2 g/dl 14,0-18,0 ↑
Hematokrit 39,80 % 42-52 ↓
Jumlah 7,6 /ul 4,8-10,8 Normal
Leukosit
Trombosit 349 10^3/ul 150-400 Normal
Kimia klinik
GDS 142 mg/dl 70-115 ↑

I. PROGRAM TERAPI

Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindiksi Efek samping
Terapi
Infus RL 500ml IV Indikasi : mengembalikan keseimbangan Ringer laktat menjadi kurang disukai Edema jaringan pada
12 tpm elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok karena menyebabkan hiperkloremia penggunaan volume yang
hipovolemik. dan asidosis metabolik, karena akan besar, biasanya paru-
Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan menyebabkan penumpukan asam paru.
Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan laktat yang tinggi akibat
 konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang metabolisme anaerob.
dikandung cairan ekstraseluler. Natrium
merupakan kation utama dari plasma darah dan
menentukan tekanan osmotik. Klorida
merupakan anion utama di plasma darah. Kalium
merupakan kation terpenting di intraseluler dan
berfungsi untuk konduksi saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk
menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi
dan syok hipovolemik termasuk syok
perdarahan.
IbuProfen 400mg Oral  Meredakan demam. Penderita gangguan fungsi ginjal, mual, muntah, diare,
 Mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, gagal jantung, hipertensi, dan konstipasi, nyeri
sakit gigi, nyeri otot, nyeri setelah operasi penyakit lain yang mengakibatkan lambung, ruam kulit,
pada gigi dan dismenore. retensi cairan tubuh, asma, gangguan pruritus, sakit kepala,
 Terapi simptomatik rematoid artritis dan pembekuan darah, lupus ertematosus pusing dan heart burn.
osteoarthritis. sistemik.
Cara Kerja : Hati-hati penggunaan pada anak usia
buprofen merupakan derivat asam fenil di bawah 1 tahun, wanita hamil
propionat dari kelompok obat antiinflamasi trimester 1 dan 2, dan ibu menyusui.
nonsteroid (OAINS). Ibuprofen bekerja melalui Hati-hati pemberian pada penderita
 penghambatan enzim siklooksigenase pada tukak lambung atau mempunyai
biosintesis prostaglandin, sehingga konversi riwayat tukak lambung.
asam arakidonat menjadi PG-G2 terganggu. Hati-hati pada penderita yang sedang
Prostaglandin berperan pada patogenesis mendapatkan antikoagulan kumarin.
inflamasi, analgesia dan demam. Dengan
demikian maka ibuprofen mempunyai efek
antiinflamasi dan analgetik-antipiretik.
Khasiat ibuprofen sebanding, bahkan lebih
besar dari pada asetosal (aspirin) dengan efek
samping yang lebih ringan terhadap lambung.
Pada pemberian oral ibuprofen diabsorbsi
dengan cepat, berikatan dengan protein plasma
dan kadar puncak dalam plasma tercapai 1 – 2
jam setelah pemberian. Adanya makanan akan
memperlambat absorbsi, tetapi tidak mengurangi
jumlah yang diabsorbsi. Metabolisme terjadi di
hati dengan waktu paruh 1,8 – 2 jam. Ekskresi
bersama urin dalam bentuk utuh dan metabolit
inaktif, sempurna dalam 24 jam.
Cefotaxime 1gr IV Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen- Penderita dengan riwayat Reaksi hipersensitifitas,
patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime hipersensitif terhadap antibiotik eosinofilia, neutropenia,
 seperti : cephalosporin. Penderita ginjal yang leukopenia yang bersifat
- Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan berat. sementara, flebitisefek
tenggorokan. pada lambung-usus,
- Infeksi pada telinga. superinfeksi.
- Infeksi kulit dan jaringan lunak. Peradangan iritatif dan
- Infeksi tulang dan sendi. nyeri pada tempat
- Infeksi genitalia, termasuk gonore non- penyuntikan.
komplikata.
- Infeksi abdominal.
Cara Kerja : Cetirizine merupakan antihistamin
potensial yang memiliki efek sedasi (kantuk)
ringan dengan sifat tambahan anti alergi.
Ketorolac 30mg IV Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan  Pasien yang sebelumnya pernah Efek samping di bawah
jangka pendek terhadap nyeri akut sedang mengalami alergi dengan obat ini, ini terjadi pada uji klinis
sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total karena ada kemungkinan dengan Ketorolac IM 20
Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. sensitivitas silang. dosis dalam 5 hari.
Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan  Pasien yang menunjukkan Insiden antara 1 hingga
segera setelah operasi. Harus diganti ke manifestasi alergi serius akibat 9% :
analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan pemberian Asetosal atau obat anti- Saluran cerna : diare,
terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac inflamasi nonsteroid lain. dispepsia, nyeri
tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat  Pasien yang menderita ulkus gastrointestinal, nausea.
prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri peptikum aktif. Susunan Saraf Pusat :
karena belum diadakan penelitian yang adekuat  Penyakit serebrovaskular yang sakit kepala, pusing,
mengenai hal ini dan karena diketahui dicurigai maupun yang sudah pasti. mengantuk, berkeringat.
mempunyai efek menghambat biosintesis  Diatesis hemoragik termasuk
prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi gangguan koagulasi.
fetus.  Sindrom polip nasal lengkap atau
parsial, angioedema atau
bronkospasme.
 Terapi bersamaan dengan ASA dan
NSAID lain.
 Hipovolemia akibat dehidrasi atau
sebab lain.
 Gangguan ginjal derajat sedang
sampai berat (kreatinin serum >160
mmol/L).
 Riwayat asma.
 Pasien pasca operasi dengan risiko
tinggi terjadi perdarahan atau
hemostasis inkomplit, pasien
dengan antikoagulan termasuk
Heparin dosis rendah (2.500–5.000
 unit setiap 12 jam).
 Terapi bersamaan dengan
Ospentyfilline, Probenecid atau
garam lithium.
 Selama kehamilan, persalinan,
melahirkan atau laktasi.
 Anak < 16 tahun.
 Pasien yang mempunyai riwayat
sindrom Steven-Johnson atau ruam
vesikulobulosa.
 Pemberian neuraksial (epidural
atau intratekal).
 Pemberian profilaksis sebelum
bedah mayor atau intra-operatif
jika hemostasis benar-benar
dibutuhkan karena tingginya risiko
perdarahan.

Burnazin Cream Indikasi : Luka bakar semua derajat Burnazin tidak boleh digunakan pada dapat terjadi reaksi
10 Cara kerja : Burnazin krim adalah sediaan : lokal seperti rasa
mg/g x antimikroba topikal yang mengandung silver  Penderita yang peka terhadap terbakar, gatal dan kulit
 35 g sulphadiazine dalam dasar krim hidrofilik yang golongan sulphonamide. kemerahan.
lunak. Silver sulphadiazine mempunyai aktivitas  Wanita hamil tua, bayi baru Leukopenia,
antibakteri yang luas terhadap bakteri gram lahir, karena dapat gangguan darah lain,
positif dan gram negatif. menimbulkan resiko hepatitis, dan nekrosis
kernicterus hepatoseluler.
Gentamisin 3mg Infeksi : Gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Hipersensitif terhadap Gentamisin  > 10% Susunan syaraf
Serratia) dan Gram positif (Staphylococcus), dan Aminoglikosida lain pusat : Neurotosisitas
infeksi tulang, infeksi saluran nafas, infeksi kulit (vertigo, ataxia)
dan jaringan lunak, infeksi saluran urin, Neuromuskuler dan
abdomen, endokarditis dan septikemia , skeletal : Gait instability
penggunaan topical, dan profilaksis untuk bakteri Otic : Ototoksisitas
endokarditis dan tindakan bedah. (auditory), Ototoksisitas
(vestibular)
Ginjal : Nefrotoksik (
meningkatkan klirens
kreatinin)
 1% – 10%
Cardiovaskuler :
Edeme
Kulit : rash, gatal,
kemerahan
  < 1%
Agranulositosis
Reaksi alergi
Dyspnea
Granulocytopenia
Fotosensitif
Pseudomotor Cerebral
Trombositopeni

J. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1. DS :
Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area Nyeri Akut Agen pencedera fisik Nyeri Akut berhubungan dengan Agen
luka bakarnya ( Terbakar ) pencedera fisik ( Terbakar )
Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada wajah,
leher dan lengan kanan bawah.
DO :
 Wajah klien terlihat menyeringai kesakitan
 Terdapat edema di lengan kanan atas
 Skala nyeri 7
2. DS : Tidak Tersedia Gangguan Luka bakar Gangguan integritas kulit berhubungan
DO : terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman integritas kulit dengan luka bakar
di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.
3. DS : klien mengatakan tidak mengetahui informasi Resiko tinggi Kerusakan integritas Resiko tinggi infeksi berhubungan
mengetahui perawatan luka bakar. infeksi kulit dengan Kerusakan integritas kulit
DO : Ht 39,80%
terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di
wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.

K. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik ( Terbakar )
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar
3. Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah diberikan asuhan NIC : Manajemen Nyeri Rasional :
agen keperawatan selama ….. x Aktifitas Keperawatan :
pencedera fisik 24 jam, diharapkan (NOC)
 ( Terbakar ) : Tingkat Nyeri 1. Lakukan pengkajian secara 1. Nyeri yang dikaji secara
di komprehensif terhadap nyeri komperehensif dapat membantu
DS :  Tingkatkan termasuk lokasi, karakteristik, menentukan perawatan yang tepat
 Klien  Di pertahankan durasi, frekuensi, kualitas, bagi pasien
mengeluh menjadi ( 4 ) Ringan intensitas nyeri dan faktor
terasa nyeri  1: Berat pencetus
dan panas  2: cukup berat 2. Dorong pasien untuk memonitor 2. Secara mandiri dalam memonitor
pada area  3: sedang nyeri dan menangani nyeri nya dan menangani nyeri dapat
luka  4: ringan dengan tepat membantu pasien dalam penanganan
bakarnya nyeri
 5: tidak ada
 Klien Dengan Kriteria Hasil 3. Dukung Istirahat dan tidur yang 3. Istirahat tan tidur yang cukup dapat
mengeluh adekuat untuk membantu membantu menurunkan atau
 Nyeri yang dilaporkan
nyeri pada penurunan nyeri menghilangkan rasa nyeri
berkurang
luka bakar  Mengerang dan
pada wajah, 4. Gali bersama pasien faktor- faktor 4. Mengetahui faktor yang dapat
meringis berkurang
leher dan  yang dapat memperberat atau memperberat dan menurunkan nyeri
Ekspresi nyeri wajah
lengan kanan dapat menurunkan nyeri dapat membantu pasien mengurangi
berkurang
bawah. nyeri
 Panjangnya episode
DO : nyeri berkurang
 Wajah klien - 5. Kurangi / eleminasi faktor yang 5. Menunjukkan pencetus/ faktor
terlihat dapat memperburuk nyeri pemberat atau mengidentifikasikan
 menyeringai terjadinya komplikasi
kesakitan 6. Kendalikan faktor lingkungan
 Terdapat yang dapat mempengaruhi respon 6. Lingkungan yang nyaman membuat
edema di pasien terhadap ketidaknyamanan pasien nyaman dan dapat
lengan kanan mengurangi perasaan nyeri pasien
atas 7. Memberikan informasi tentang nyeri
 Skala nyeri 7 7. Berikan informasi tentang nyeri dapat membantu pasien mengetahui
termasuk penyebab nyeri, berapa apakah terjadi pengurangan rasa
lama nyeri akan hilang, antisipasi nyeri atau nyeri yang dirasakan
terhadap ketidaknyamanan dari klien bertambah.
prosedur 8. Lingkunfgan yang sesuai dapat
8. Kendalikan faktor lingkungan mempengaruhi respon
yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien
ketidaknyamanan klien( suhu
ruangan, cahaya dan suara) 9. Teknik farmakologi dapat
9. Ajarkan cara penggunaan terapi menurunkan ketengangan otot,
non farmakologi (distraksi, guide meningkatkan relaksasi, rasa control
imagery,relaksasi) diri dan kemampuan koping
10. Pemberian analgetik dapat
10. Kolaborasi pemberian analgesic mengurangi rasa nyeri pasien
2. Kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pengecekan Kulit Rasional :
integritas kulit intervensi keperawatan Aktivitas Keperawatan :
berhubungan selama ….x 24 jam,
dengan luka diharapkan (NOC) 1. Ubah posisi di tempat tidur dan 1. Mengurangi resiko abrasi kulit
bakar Integritas jaringan : kursi sesering mungkin (tiap 2 dan penurunan tekanan yang
DS : Tidak kulit dan membrane jam sekali). dapat menyebabkan kerusakan
Tersedia mukosa aliran darah seluler.
DO : di
 Terdapat  Tingkatkan 2. Gunakan pelindung kaki, 2. Tingkatkan sirkulasi udara
luka bakar  Di pertahankan bantalan busa/air pada waktu pada permukaan kulit untuk
berwarna menjadi ( 4 ) Sedikit berada di tempat tidur dan pada mengurangi panas/
merah Terganggu waktu duduk di kursi. kelembaban.
kehitaman  1 : Sangat Terganggu
di wajah  2 : Banyak Terganggu 3. Periksa permukaan kulit kaki 3. Kerusakan kulit dapat terjadi
dan leher,  3 : Cukup Terganggu yang bengkak secara rutin. dengan cepat pada daerah –
dan luka  4 : Sedikit Terganggu daerah yang beresiko terinfeksi
kemerahan dan nekrotik.
 5 : Tidak Terganggu
dan edema 4. Anjurkan pasien untuk
di lengan Dengan kriteria hasil : melakukan rentang gerak. 4. Meningkatkan sirkulasi, dan
atas. meningkatkan partisipasi
 Lesi pada kulit sedikit
pasien.
terganggu
  Keutuhan kulit sedikit 5. Berikan kesempatan pasien 5. Tindakan ini membantu
terganggu untuk mengungkapkan mengurangi ansietas dan
 Tekstur dan ketebalan perasaan tentang masalah meningkatkan ketrampilan
sedikit terganggu kulitnya koping
 Integritas kulit sedikit
terganggu’ 6. Berikan pengarahan pada 6. Membantu ketaatan pasien dan

 Elastisitas kulit sedikit pasien dan anggota keluarga keluarga tentang perawatan

terganggu atau pasangan dalam program kulis

perawatan kulit

7. Mungkin membutuhkan
7. Kolaborasi : Rujuk pada ahli perawatan profesional untuk
kulit. Meningkatkan sirkulasi, masalah kulit yang dialami.
dan mencegah terjadinya deku

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC : Kontrol Infeksi Rasional :

tinggi intervensi keperawatan Aktivitas Keperawatan :
berhubungan selama ….x 24 jam, 1. Tekankan pentingnya teknik cuci 1. Mencegah kontaminasi silang
dengan diharapkan (NOC) : tangan yang baik untuk semua menurunkan resiko infeksi
kerusakan Kontrol Resiko individu yang datang kontak
integritas kulit di dengan pasien
DS :  Tingkatkan 2. Mencegah terpajan pada
 klien  Di pertahankan 2. Gunakan sarung tangan, masker, organisme infeksius
mengatakan menjadi ( 5 ) Tidak dan teknik aseptik ketat selama
tidak Terganggu perawatan luka langsung dan 3. Mencegah kontaminasi silang dari
mengetahui 1 : Tidak Pernah berikan pakaian steril/ linen pengunjung. Masalah resiko
informasi Menunjukkan 3. Awasi/batasi pengunjung. Jelaskan infeksi harus seimbang melawan
mengetahui 2 : Jarang Menunjukkan prosedur isolasi terhadap kebutuhan pasien untuk dukungan
perawatan 3 : Kadang-kadang pengunjung bila perlu. Periksa area keluarga dan sosialisasi
luka bakar. Menunjukkan yang tak terbakar (seperti lipat
DO : 4 : Sering Menunjukkan paha, lipatan leher, membran
 Ht 39,80% 5 : Secara Konsisten mukosa) secara rutin 4. Infeksi oportinistik (jamur)
 Terdapat Menunjukkan 4. Ganti balutan dan bersihkan area seringkali terjadi sehubungan
luka bakar Dengan kriteria hasil : terbakar. dengan depresi sistem imun,
berwarna  Mengidentifikasi dan/atau proliferasi floral normal
merah factor resiko tubuh selama terapi antibiotik
kehitaman  Mengenali faktor resiko sistemik
di wajah individu 5. Air melembutkan dan membantu
dan leher,  Monitor faktor resiko membuang balutan dan jaringan
dan luka individu 5. Bersihkan jaringan nekrotik/ yang parut (lapisan kulit mati atau
kemerahan  Menjalankan strategi lepas dengan gunting. Jangan jaringan)
dan edema kontrol resiko yang telah pecahkan lepuh yang utuh bila
di lengan ditetapkan lebih kecil dari 2-3 cm, jangan 6. Meningkatkan penyembuhan.
atas. pengaruhi fungsi sendi dan jangan Mencegah autokontaminasi lepuh
pajankan luka yang terinfeksi. yang kecil membantu melindungi
6. Periksa luka tiap hari, kulit dan meningkatkan kecepatan
perhatikan/catat perubahan reepitelisasi kecuali luka bakar
penampilan, bau, atau kuantitas akibat kimia (dimana kasus cairan
drainase. lepuh mengandung zat yang dapat
7. Awasi tanda vital untuk demam, menyebabkan kerusakan jaringan )
peningkatan frekuensi/kedalaman
pernafasan sehubungan dengan
perubahan sensori, adanya diare, 7. Mengidentifikasi adanya
penurunan jumlah trombosit, dan penyembuhan (granulasi jaringan)
hiperglikemia dan memberikan deteksi dini
8. Berikan obat antibiotik sesuai infeksi luka bakar. Infeksi pada
indikasi luka bakar ketebalan ketebalan
sebagian dapat menyebabkan
perubahan luka bakar menjadi
cedera ketebalan penuh.
8. Pemberian antibiotik dapat
membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi