BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 58 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Periksa : 26 November 2018

Alamat :

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada pasien pada tanggal 26-11-

2018 di poli Kulit dan Kelamin Balai Kesehatan Kulit, Kelamin dan

Kosmetika Makassar

1. Keluhan Utama :

Seorang wanita berumur 58 tahun datang ke poli Kulit dan Kelamin

Balai Kesehatan Kulit, Kelamin dan Kosmetika Makassar dengan keluhan

gatal pada daerah punggung dan bokong. Pasien mengatakan awalnya hanya

gatal kemudian menjadi bintik-bintik besar. Keluhan ini sudah dialami ± 1

tahun yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit seperti ini : disangkal

  Riwayat Alergi : disangkal

 Riwayat Pengobatan : disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

4. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien sebagai Ibu rumah Tangga

 Riwayat Merokok : disangkal

 Riwayat alcohol : disangkal

5. Riwayat penyakit lain : Hipertiroid

C. Pemeriksaan Fisik
 Status Dermatologis :

- Lokasi : Regio Truncus Posterior, Regio Gluteal

Effloresensi : hiperpigmentasi, likenifikasi, erosi atau eskoriasi

D. Diagnosis

Prurigo Nodularis

E. Diagnosis Banding

1. Liken Simpleks Kronis

2.

F. Penatalaksanaan

1. Cetrizine tab 10mg

2. Gentamicin + As Salisil

G. Resume

Seorang wanita berumur 58 tahun datang ke poli Kulit dan Kelamin

Balai Kesehatan Kulit, Kelamin dan Kosmetika Makassar dengan keluhan

gatal pada daerah punggung dan bokong. Pasien mengatakan awalnya hanya

gatal kemudian menjadi bintik-bintik besar. Keluhan ini sudah dialami ± 1

tahun yang lalu. Riwayat penyakit dahulu (-), riwayat alergi (-), riwayat

pengobatan (+), riwayat merokok (-), riwayat konsumsi alkohol (-), riwayat

penyakit hipertiroid.
 BAB III

PEMBAHASAN

1. Definisi

Prurigo nodulais adalah penyakit kronik pada orang dewasa, ditandai

oleh adanya nodus kutan yang gatal, terutama terdapat di ekstremitas bagian

ekstensor.

2. Epidemiologi

Prurigo nodularis ini muncul pada pasien yang memiliki kondisij nnm-
kondisi tertentu sebagai pemicu, namun belum ada survei terhadap prevalensi
pada populasi umum. Dapat ditemukan pada semua ras, ditemukan dalam jumlah
besar pada wanita dibandingkan dengan pria, walau belum ada dokumentasi
mengenai hal tersebut. Terutama pada usia pertengahan dan oarang yang lebih tua
walaupun dapat terjadi pada semua usia. Sekitar 80 % pasien memiliki riwayat
personal/keluarga terhadap dermatitis atopi, asma, atau demam (prevalensi hanya
25 % pada populasi umum ).
Prurigo nodularis bersifat jinak dan tidak meningkatkan angka kematian,
namun angka kesakitan tidak akan berkurang jika tidak diobati dengan, bahkan
untuk yang sudah diobati sekalipun. Gatal yang sangat parah pada permukaan
tubuh menyebabkan pasien tidak dapat bekerja secara maksimal dalam aktivitas
sehari-harinya. Dalam dokumentasi, Prurigo Nodularis dapat muncul pada
populasi HIV atau kondisi imunokompromais lain. Beberapa ditemukan dengan
keganasan internal dan gangguan fungsi ginjal yang parah.
 Sesuai dengan epidemiologi, pasien pada kasus ini berjenis kelamin

perempuan, dengan usia 58 tahun.

3. Etiopatogenesis

Kausa penyakit ini belum diketahui, walaupun kondisi lain dapat

menginduksi prurigo nodularis seperti kondisi pada HIV (berhubungan
dengan jumlah CD4 yang rendah) dan penyakit imunodefisiensi lain,
kolestasis, penyakit tiroid, polisitemia rubra vera, uremia, penyakit Hodgkin,
keganasan, penyakit hati, gagal ginjal, anemia, gigitan serangga, memiliki
kondisi alergi seperti asma, dermatitis, atau demam atau memiliki keluarga
yang memiliki kondisi tersebut, dan penyakit psikiatri (serangan-serangan
gatal timbul bila terdapat atau mengalami ketegangan emosional), meski
beberapa penelitian terkini menyangkal psikiatri sebagai penyebab dari
prurigo nodularis. Sumber lain mengatakan kaitan terjadinya prurigo
nodularis dengan hepatitis C, Mucobacteria, Helicobacter pylori ,dan
Strongyloides stercoralis. 1,4,5,6
Lockshin et al menghubungkan prurigo nodularis dengan Nevus
Becker, Torchia et al mengubungkannya dengan penyakit yang berkaitan
dengan IgA, kondisi autoimun, dan Sonkoly et al menghubungkannya dengan
sel T. Sumber lain menyatakan faktor pemicu prurigo nodularis dapat berasal
dari penyakit kulit lain, seperti eksim, pemfigoid bulosa, dan dermatitis
herpetiformis.1,4
Trauma mekanis kronis terhadap kulit menyebabkan penebalan pada kulit.
Penggarukan, penggosokan, dan penyentuhan yang berulang menghasilkan plak
atau likenifikasi nodular dan hiperkeratosis hingga perubahan pigmen
(hiperpigmentasi). Jika tidak ditangani dengan baik, akan terjadi lesi ekskoriasi
yang berskuama, krusta, atau membentuk keropeng. Penjelasan dari rasa gatal
masih belum diketahui.
Sel mast dan netrofil ditemukan lebih banyak dibandingkan nilai normal
pada prurigo nodularis, namun produk degranulasi tidak meningkat. Eosinofil
tidak meningkat, namun produk granula protein (seperti protein dasar besar,
protein kation eosinofilik, dan neurotoxin derivat eosinofil) secara signifikan
mengalami peningkatan jumlah. Nervus papilar dermal dan sel Merkel merupakan
nervus sensoris yang ditemukan pada dermis dan epidermis, keduanya mengalami
peningkatan jumlah pada prurigo nodularis. Ini merupakan reseptor neural
terhadap rangsang sentuhan, temperatur, nyeri, dan gatal. Gen kalsitonin yang
berhubungan dengan peptida dan nervus imunoreaktif substansi P dinyatakan
meningkat pada kulit dengan prurigo nodularis dibandingkan dengan kulit normal.
Neuropeptida ini akan memediasi inflamasi neurogenik kutaneus dan pruritus.
Interleukin 31, a sel T-derivat sitokin yang menyebabkan pruritus berat dan
dermatitis juga mengalami peningkatan.5
Penyebab prurigo nodular tidak diketahui. Tidak pasti apakah
menggaruk menyebabkan benjolan, atau benjolan muncul sebelum mereka
tergores. Alasan untuk benjolan, peradangan dan peningkatan aktivitas dan
ukuran saraf di kulit sedang diselidiki tetapi masih belum diketahui. Hingga
80% dari pasien memiliki riwayat pribadi atau keluarga dari dermatitis atopik,
asma atau demam (dibandingkan dengan sekitar 25% dari populasi normal).
Prurigo nodular dapat dimulai sebagai gigitan serangga atau reaksi bentuk lain
dari dermatitis. Ini telah dikaitkan dengan penyakit internal yang termasuk
anemia kekurangan zat besi, gagal ginjal kronis, gluten enteropati, infeksi
HIV dan banyak kondisi yang beragam lainnya.7
Dalam beberapa kasus, prurigo nodular telah dikaitkan dengan pruritus
brachioradial, yang karena kompresi atau traksi saraf tulang belakang. Teori
ini mungkin menjelaskan mengapa pengobatan lokal tidak selalu berhasil.
Ada pula spekulasi mengatakan bahwa prurigo nodularis luas juga dapat
 mengikuti sensitisasi dari saraf tulang belakang dan bahwa nodul muncul
karena menggaruk.7
Dari hasil kajian pustaka didapatkan bahwa salah satu etiologi
prurigo nodularis dapat disebabkan dari penyakit imunodefisiensi lain seperti
penyakit tiroid.
4. Gejala Klinis

Lesi yang ditemukan berupa nodus atau papul. Biasanya simetris,

bersisik, hiperpigmentasi atau purpura, dan keras. Dapat tunggal atau multiple,
lebih besar dari 0,5 cm dan kurang dari 2 cm (3-20 mm), ukurannya menetap,
jarang membesar atau mengecil, dan tidak spontan berubah. Jumlahnya
semakin bertambah, bisa mencapai ratusan. Lesi ekskoriasi biasanya datar,
mencekung, atau terdapat krusta diatasnya. Bila perkembangannya sudah
lengkap, maka lesi tersebut akan berubah menjadi verukosa atau mengalami
fisurasi Nodus awalnya dapat muncul di folikel rambut. Pola nodus dapat
berbentuk folikular. Pada prurigo nodularis, nodus terbentuk sebelum rasa
gatal muncul kemudian menjadi sangat gatal. 1,2,4,5,
Rasa gatal dapat membuat sulit tidur saat malam dan menganggu
aktivitas saat siang. Dapat berdarah, luka, dan terinfeksi sekunder jika terus
menerus digaruk karena poses penyembuhan luka tidak terbentuk. Faktor
pemicu prurigo nodularis mencakup kondisi saraf dan mental , mencakup
fungsi hati dan ginjal, dan penyakit kulit seperti eksim , pemfigoid bulosa dan
dermatitis herpetiformis. Pada banyak pasien , penyebab sebenarnya tidak
pernah ditemukan. Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia tetapi
terutama pada orang dewasa berusia 20-60 tahun. Jenis kelamin perempuan
lebih berpengaruh.1
Prurigo nodularis pada biasanya berukuran 1-3 cm, sering dengan
permukaan berkutil yang meninggi. Lesi awal mungkin mulai sebagai kecil
merah gatal benjolan. Pengerasan kulit dapat menutupi lesi namun terjadi
 goresan lagi. Lesi yang lebih tua mungkin lebih gelap atau lebih pucat dari
kulit di sekitarnya. Kulit di antara nodul sering kering. Gatal sering sangat
terasa terus menerus, sering selama berjam-jam, menyebabkan menggaruk
kuat.1
Lesi prurigo nodularis biasanya berkelompok dan banyak tetapi dapat
bervariasi dalam jumlah 2-200. Prurigo nodular cenderung didistribusikan
secara simetris. Mereka biasanya mulai pada lengan bawah dan kaki, dan
lebih buruk pada aspek bagian luar atau ekstensor. Badan, wajah dan bahkan
telapak tangan juga dapat dipengaruhi. Kadang-kadang nodul prurigo yang
paling jelas pada daerah leher, bahu dan lengan atas.1
Nodul baru muncul dari waktu ke waktu, tetapi nodul yang ada
mungkin regresi spontan meninggalkan bekas luka. Prurigo nodularis sering
berjalan terus panjang dan dapat menyebabkan stres dan depresi yang
signifikan. Trauma mekanik kronis pada kulit menyebabkan penebalan kulit
proporsional dengan trauma. Menggosok berulang, menggaruk, dan
menyentuh (yang disebabkan oleh benda asing atau self-induced)
menghasilkan plak atau likenifikasi nodular dan hiperkeratosis. Perubahan
pigmen sering hasil dari trauma berulang seperti pada kulit.1
Pada kasus ini, pasien di diagnosis prurigo nodularis. Dimana

berdasarkan teori, lesi yang ditemukan berupa nodus atau papul dan

rasa gatal dapat membuat sulit tidur saat malam dan menganggu

aktivitas saat siang tetapi pada pasien ini telah digaruk lesinya sehingga

pembentukan lesi tidak beraturan.

5. Diagnosis Banding

a. Liken simpleks Kronis

 Gejala berupa likenifikasi, papul, skuama, dan hiperpigmentasi.

Pada lesi yang sudah lama kulit menebaldan mengalami hipopigmentasi.

Lesi berbatas tegas. Tempat predileksinya adalah tangan, bagian belakang

dan samping leher, pergelangan kaki depan, lengan bawah bagian

ekstensor dekat siku, paha bagian atas, tungkai bagian lateral, dorsum

pedis, skrotum, vulva dan kepala.

b.

6. Diagnosis

Nodularis prurigo dapat didiagnosis secara klinis dengan pemeriksaan

visual, karena lesi yang ditemukan tergolong besar, nodul kurang lebih

simetris dengan rasa gatal. Ada beberapa kondisi yang menyerupai prurigo

nodularis seperti liken planus , psoriasis , eksim. Pada pemeriksaan yang

cermat, pemeriksaan klinis dan dukungan dari laporan biopsi akan membantu

menegakkan diagnosis yang tepat.

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan penyaring darah (seperti FBC, CRP, iron, U&Es, LFTs,

TFTs, serum kalsium, dan glukosa) untuk membantu deteksi adanya

penyakit penyerta pada ginjal, hepar atau penyakit metabolik dan infeksi

yang berhubungan3

b. Biopsi lesi disarankan untuk eksklusi penyakit seperti karsinoma sel

skuamosa, infeksi mikrobakterial, infeksi jamur dan limfoma kutaneus.

Biopsi juga akan memperlihatkan peningkatan jumlah eosinofil untuk

 prurigo nodularis1,3,9. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan, pertama

dapat ditemukan penebalan epidermis, sehingga tampak hiperkeratosis,

hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau disebut juga sebagai hiperplasi

psoriasiformis yang tak teratur.4,5,9

Kedua, ditemukan penebalan stratum papilaris dermis, yang terdiri atas

kumpulan serat kolagen kasar, yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan

kulit (disebut sebagai collagen in vertical streaks). 4,5,9

Penemuan terakhir akan ditemukan sebukan sel-sel radang sekitar

pembuluh darah yang melebar di dermis bagian atas. Sel-sel tersebut terutama

terdiri atas limfosit dan histiosit. Dapat muncul di seluruh bagian tubuh,

namun yang terbanyak muncul pada ekstermitas bagian ekstensor (lengan

atau tungkai), pada permukaan anterior paha, dan dapat pula timbul pada

batang tubuh; seperti punggung, bokong, dada, dan bahu. 4,5,9

c. Kultur pada lesi akan mengekslusi infeksi Staphylococcus10

8. Tatalaksana

Lesi kulit memberikan respons cepat terhadap penyuntikan

kortikosteroid intralesi. Biasanya dipakai suspensi triamsinolon asetonid 2,5 -

12, 5 mg per ml. Dosisnya 0,5 -1 ml per cm dengan maksimum 5 ml untuk

sekali pengobatan.

Beberapa terapi topikal yang dianjurkan kortikosteroid potensi kuat,

kalsipotriol, emolien, takrolimus dan pimekrolimus, krioterapi, pulse dye

 laser. Terapi sistemik antara lain antihistamin, asitretin, imunomodulator, dan

makrolid.

Tatalaksana diberikan

 Cetirizine tab 10 mg  antihistamin

 Gentamicin  antibiotic topikal

 As saysil  topikal

9. Prognosis

Lesi tidak dapat membaik secara spontan. Keparahan mungkin dapat

berkurang dengan terapi namun cenderung menetap untuk beberapa waktu.

Penyakit ini bersifat kronis dan setelah sembuh dengan pengobatan biasanya

residif.