Abstrak

Impaksi gigi adalah situasi patologis di mana gigi gagal mencapai posisi fungsional
normalnya. Molar ketiga impaksi umumnya ditemui dalam praktek gigi rutin. Tingkat impaksi
lebih tinggi untuk gigi molar ketiga bila dibandingkan dengan gigi lain. Impaksi molar ketiga
mandibula dikatakan disebabkan oleh ruang yang tidak memadai antara distal molar
mandibula kedua dan batas anterior ramus asenden mandibula. Gigi yang impaksi dapat
tetap asimptomatik atau dapat dikaitkan dengan berbagai patologi seperti karies,
perikoronitis, kista, tumor, dan juga resorpsi akar gigi yang berdekatan. Meskipun berbagai
klasifikasi ada dalam literatur, tidak ada satupun yang membahas penilaian klinis dan
radiologis gabungan dari molar ketiga yang terkena. Pencarian literatur menggunakan fitur-
fitur canggih dari berbagai basis data seperti PubMed, Scopus, Embase, Google Cendekia,
Direktori Jurnal Open Access dan database elektronik Cochrane telah dilakukan. Kata kunci
seperti impaksi, molar ketiga rahang bawah, impaksi molar ketiga rahang bawah,
komplikasi, anatomi, cedera saraf alveolar inferior, cedera saraf lingual digunakan untuk
mencari basis data. Sebanyak 826 artikel disaring, dan 50 artikel dimasukkan dalam ulasan
yang diperoleh dari tahun 1980 hingga Februari 2015. Dalam makalah ini, penulis telah
mengusulkan klasifikasi berdasarkan penilaian klinis dan radiologis dari molar ketiga rahang
bawah yang terkena impaksi.

Pendahuluan
Impacted tooth adalah gigi yang benar-benar atau sebagian tidak erupsi dan diposisikan
pada gigi, tulang, atau jaringan lunak lain sehingga erupsi lebih lanjut tidak mungkin,
dijelaskan sesuai dengan posisi anatomisnya. [1] Impaksi molar ketiga terjadi pada sekitar
73% dari orang dewasa muda di Eropa, [2] gigi-gigi ini umumnya meletus antara usia 17 dan
21 tahun. [3] Juga telah dilaporkan bahwa erupsi gigi molar ketiga bervariasi dengan ras,
seperti di Nigeria [4] molar ketiga rahang bawah mungkin meletus pada 14 tahun dan di
Eropa [5,6] erupsi ini dapat terjadi hingga usia 26 tahun. Faktor-faktor seperti sifat dari
makanan yang dapat menyebabkan gesekan, berkurangnya diameter mahkota mesiodistal,
tingkat penggunaan alat pengunyah dan pewarisan genetik juga mempengaruhi waktu
erupsi molar ketiga. [7] Sebagian besar peneliti berpendapat bahwa wanita memiliki insiden
impaksi molar ketiga rahang bawah yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan pria. [8,9]

Metode Pencarian Literatur Pencarian

literatur berbasis web menggunakan fitur canggih dari berbagai database seperti PubMed,
Scopus, Embase, Google Cendekia, Direktori Open Access Journal (DOAJ), dan database
elektronik Cochrane telah dilakukan. MeSH utama dan kata kunci lainnya seperti impaksi,
molar ketiga rahang bawah, impaksi molar ketiga rahang bawah, komplikasi, anatomi,
cedera saraf alveolar inferior, cedera saraf lingual digunakan untuk mencari basis data.
Pencarian mencakup artikel yang diterbitkan dari 1980 hingga Februari 2015, dan pencarian
terbatas pada artikel yang diterbitkan dalam bahasa Inggris. Sebanyak 826 artikel disaring,
dan 50 artikel dimasukkan dalam ulasan.

Penyebab impaksi gigi

Berbagai penyebab telah disarankan dalam literatur untuk impaksi molar ketiga. Telah
dikemukakan bahwa pengurangan evolusi bertahap dalam ukuran mandibula manusia /
rahang atas telah menghasilkan mandibula / rahang atas yang terlalu kecil yang dapat
mengakomodasi molar yang sesuai. [10] Juga telah ditemukan bahwa diet modern tidak
menawarkan upaya yang ditentukan dalam pengunyahan, mengakibatkan hilangnya
stimulasi pertumbuhan rahang, dan dengan demikian manusia modern telah berdampak dan
gigi tidak erupsi. Telah dikemukakan bahwa penyebab dasar utama gigi menyimpang /
impaksi pada orang dewasa di Eropa Barat, Inggris Raya dan Irlandia, AS, dan Kanada
adalah karena pemberian makanan buatan pada bayi, kebiasaan yang dikembangkan
selama masa kanak-kanak, karena perkawinan silang, lebih lanjut konsumsi makanan manis
oleh anak-anak dan remaja yang menghasilkan disproporsi di rahang dan gigi. [2,11]
Klasifikasi Klasifikasi
pertama untuk geraham yang terkena dampak
• Vertikal (38%)
• Mesioangular (43%)
• Horisontal (3%) )
• Distoangular (6%)
• Buccoangular
• Linguoangular
• Terbalik
• Tidak Biasa. [12]

Pell dan gregory

Relasi gigi dengan ramus molar kedua dan mandibula
• Kelas I: Jumlah ruang yang cukup untuk akomodasi diameter mesiodistal mahkota molar
ketiga
• Kelas II: Ruang antara ramus dan sisi distal molar kedua yaitu kurang dari diameter
mesiodistal molar ketiga
• Kelas III: Semua / sebagian besar molar ketiga terletak di dalam ramus. [13]

Kedalaman relatif dari molar ketiga dalam tulang

• Posisi A: Bagian tertinggi dari gigi adalah pada tingkat dengan / di atas garis oklusal
• Posisi B: Bagian tertinggi dari gigi berada di bawah bidang oklusal, tetapi di atas garis
serviks dari molar kedua
• Posisi C: Bagian tertinggi dari gigi di bawah garis serviks gigi molar kedua sehubungan
dengan sumbu panjang molar kedua yang impaksi.

Sesuai dengan sifat jaringan di atasnya

Sistem ini digunakan oleh sebagian besar perusahaan asuransi gigi dan satu di mana dokter
bedah membebankan biaya atas jasanya.
• Impaksi jaringan lunak • Impaksi
tulang parsialImpaksi
•sepenuhnya tulang. [14]

Perubahan patologis yang terkait dengan molar ketiga impaksi Molar ketiga rahang
bawah rahang bawah yang
tertahan dan sering dikaitkan dengan berbagai patologi yang tercantum dalam Tabel 1.

Pericoronitis
Banyak penelitian telah melihat hubungan perikoronitis dan impaksi molar ketiga, dan ini
masih menjadi penyebab utama untuk pencabutan gigi ini. Namun, salah satu kelemahan
utama dalam penelitian ini adalah kenyataan bahwa tidak ada definisi standar perikoronitis.
Proses erupsi juga cenderung menyebabkan radang gusi ringan, di mana gejalanya
mungkin mirip dengan perikoronitis, dan kurangnya definisi yang baik untuk penyakit ini
dapat menyebabkan para peneliti dan dokter salah mengelompokkannya. Masih
pericoronitis tidak diragukan lagi adalah masalah utama yang dihadapi oleh dokter gigi
dalam hal menurunkan molar ketiga yang terkena dampak. [10,12,15]Molar
Karies gigi
ketiga yang terkena dampak diekstraksi lebih umum juga karena karies gigi, yang
melibatkan salah satu dari molar ketiga yang terkena dampak itu sendiri. atau permukaan
distal molar kedua. Mayoritas penelitian dalam konteks ini dilakukan pada pasien yang
dirujuk untuk pencabutan molar ketiga dan karenanya, insiden sebenarnya dari penyakit ini
pada populasi umum tidak dapat diperkirakan. [16-18] Menurut Nordenram et al. [19] karies
menyumbang 15% dari ekstraksi molar ketiga. Para peneliti dalam studi prospektif karies
oklusal pada pasien dengan molar ketiga tanpa gejala melaporkan peningkatan frekuensi
karies dengan bertambahnya usia dan meletusnya molar ketiga. [20,21]

Tabel 1: Klasifikasi patologi yang terkait dengan molar ketiga rahang bawah yang terkena
dampak
Tanda dan gejala klinis
karies
Sakit
Pembengkakan
Parestesia
sakuperiodontal
pericoronitis
radiologi tidak menyebabkan peradangan perubahan
karies akar resorpsi(internal atau eksternal)
tulang interdental
hiperplastik folikel gigi
Mild perubahan radiologis inflamasi
daerah radiolusen perikoronal menyarankan perikoronitis
periapikal daerah radiolusen menunjukkan abses
parah perubahan radiologis inflamasi
Osteomielitis
tanda-tanda radiologi kista dan tumor jinak
dentigerous cyst
Keratocystic tumor odontogenik
Odontomes
Ameloblastoma
odontogenik fibroma
tanda-tanda Radiologitumor ganas
SCC
Fibrosarcoma
mucoepidermoid karsinoma

kista dan tumor yang berhubungan dengan gigi

kista odontogenik dan tumor m dapat diamati pada beberapa pasien dengan impaksi molar
ketiga, meskipun relatif jarang. [21] Insiden kista dan tumor besar yang terjadi di sekitar
impaksi molar ketiga sangat berbeda dalam berbagai penelitian, menunjukkan kisaran yang
luas dari 0,001% ketika biopsi diindikasikan hingga 11% ketika diagnosis ditegakkan secara
klinis. [19,22] Variasi yang luas ini menunjukkan bahwa Kehadiran kista adalah indikasi
lemah untuk ekstraksi profilaksis dari molar ketiga yang terkena. Perubahan kistik dapat
ditemui dalam pemeriksaan histopatologis dari jaringan lunak terkait dari molar ketiga yang
tidak bergejala, umumnya pada pasien yang lebih tua dari 20 tahun. Insiden, presentasi
berulang, dan kista agresif pada rahang dan transformasi ganas kista telah dibahas oleh
Stoelinga dan Bronkhorst. [23]

Periodontitis
Kejadian periodontitis telah dilaporkan bervariasi dari 1% hingga 5% pada permukaan distal
molar kedua. Insiden dan prevalensi periodontitis meningkat dengan bertambahnya usia
terlepas dari ada atau tidak adanya molar ketiga, dan dengan demikian insiden periodontitis
yang lebih tinggi telah diamati di antara pasien yang lebih tua sehubungan dengan gigi
bungsu yang terkena dampak. Ada kekurangan penelitian yang menghubungkan
periodontitis yang terkait dengan gigi molar ketiga yang terkena dampak dengan kebersihan
mulut, yang mungkin merupakan faktor perancu. [10,22]
Resorpsi akar
Telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian bahwa molar ketiga yang tertinggal di situ
dapat menyebabkan resorpsi gigi molar ketiga. akar distal dari molar kedua yang
berdekatan. Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan antara resorpsi akar pada
apeks dan bertambahnya usia. Namun, penelitian ini tidak mewakili kejadian masalah ini
pada populasi umum karena ini adalah studi retrospektif dan dilakukan di pengaturan
perawatan sekunder. [10,12,15] Berkerumun

terlambat di gigi seri yang lebih rendah

Satu kontroversi utama untuk menunjukkan penghapusan profilaksis gigi molar ketiga
bawah adalah keyakinan bahwa kehadiran mereka dapat menyebabkan crowding akhir gigi
seri bawah. Namun, telah diamati dalam uji coba terkontrol secara acak bahwa keberadaan
molar ketiga yang terimpaksi tidak memiliki pengaruh klinis yang signifikan terhadap
perkembangan crowding di gigi seri bawah. Studi sebelumnya mendukung temuan ini dan
menunjukkan bahwa crowding mungkin disebabkan oleh faktor lain. [24,25] Tinjauan studi
terkait dengan manajemen gigi molar ketiga oleh ahli ortodontis menyatakan bahwa peran
gigi molar ketiga mungkin kontroversial dalam penyelarasan gigi anterior. dan bahwa tidak
ada bukti yang mendukung fakta bahwa molar ketiga dapat menyebabkan crowding gigi seri
yang lambat. [26]

Patologi terkait lainnyapatologi

Salah satuyang paling sering dilaporkan adalah asosiasi nyeri yang terkait langsung dengan
keberadaan molar ketiga. Prevalensi kondisi ini sangat bervariasi dari 5% hingga 53%.
Insiden selulitis dan osteomielitis telah dilaporkan sekitar 5%. Beberapa kondisi lain yang
juga diyakini terkait dengan impaksi molar ketiga meliputi gangguan fungsional seperti
gangguan oklusal, menggigit pipi, gangguan pengunyahan, masalah sendi trismus dan
temporomandibular. [9,15] Patologi dan gejala ini dapat menyebabkan kesusahan dan rasa
sakit, tetapi korelasinya dengan molar ketiga belum mapan karena kurangnya bukti
pendukung dari literatur saat ini.
Penelitian telah menunjukkan bahwa merokok menyebabkan keragaman patologis, dengan
menambah ekspresi reseptor faktor pertumbuhan epidermal dan telah disarankan bahwa
pengamatan ini harus diperhitungkan ketika memutuskan dalam hal penghapusan molar
ketiga bawah yang terkena dampak asimptomatik. Ki67 dan p53 adalah dua penanda yang
biasanya digunakan untuk menilai proliferasi patologis dan perubahan tumor tahap awal
pada jaringan vital. Hasil penelitian terbaru menunjukkan bahwa folikel gigi perokok memiliki
ekspresi protein Ki67 dan p53 lebih tinggi daripada folikel yang bukan perokok. [27-29]

Penilaian molar ketiga

Penilaian gigi yang terkena dampak dilakukan dengan evaluasi fisik dan radiografi. Evaluasi
fisik meliputi inspeksi dan palpasi sendi temporomandibular dan pergerakan mandibula,
penentuan karakteristik mobilitas bibir dan pipi, ukuran dan kontur lidah dan tampilan
jaringan lunak di atas gigi yang terkena. Evaluasi radiografi meliputi penilaian morfologi akar,
ukuran kantung folikel, kepadatan tulang di sekitarnya, kontak dengan molar kedua, sifat
jaringan di atasnya, saraf dan pembuluh alveolar inferior, hubungan dengan tubuh dan
ramus mandibula, hubungan dengan gigi yang berdekatan dan bukal ke posisi bahasa molar
ketiga. [30]

Haghanifar et al. telah dilakukan penelitian untuk menemukan kriteria radiografi yang layak
untuk membantu membedakan antara folikel gigi normal dan patologis. Para penulis
menemukan bahwa diameter rata-rata gigi yang terkait dengan jaringan folikuler kistik sedikit
lebih dari gigi normal; oleh karena itu, diameter rata-rata folikel gigi ini juga sedikit lebih
banyak daripada folikel normal. Tak satu pun dari sampel menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik tetapi kemungkinan perubahan epitel kistik dianggap meningkat
ketika folikel gigi diperhatikan dengan permukaan yang lebih luas dan tidak biasa. Hasil
penelitian menyimpulkan bahwa rasio diameter folikel gigi dengan lebar mesiodistal gigi
tidak dapat dipraktekkan sebagai indeks diagnostik untuk membedakan antara folikel gigi
normal dan patologis. [31]

Penatalaksanaan gigi yang terimpaksi

Rencana perawatan tergantung pada keluhan yang muncul dan riwayat pasien, evaluasi
fisik, penilaian radiografi, diagnosis, dan prognosis. Manajemen termasuk pengamatan,
paparan, pencangkokan, atau pencabutan gigi yang impaksi.

Pengamatan
Jika gigi molar ketiga rahang bawah yang tertimbun tertanam dalam tulang tanpa terlihat
oleh folikel, seperti yang terlihat pada individu yang lebih tua dan tidak memiliki riwayat,
tanda-tanda patologi terkait, observasi jangka panjang adalah tepat. Kebanyakan gigi yang
terkena dampak mempertahankan potensi erupsi, dan evaluasi tahunan / dua tahunan akan
direkomendasikan jika tidak ada indikasi untuk manajemen bedah langsung muncul.

Paparan
Opsi ini dipertimbangkan jika ada kemungkinan bahwa ia dapat meletus menjadi oklusi yang
bermanfaat tetapi terhalang oleh folikel, tulang sklerotik, jaringan lunak hipertrofik,
odontoma, dll., Jika molar kedua tidak ada, pajanan molar ketiga yang tersumbat dapat
dipertimbangkan .

Transplantasi gigi molar ketiga rahang bawah

. Variasi bentuk mahkota dan akar pada gigi molar tiga yang terimpaksi membuatnya cocok
untuk transplantasi ke lokasi molar lain, bicuspid dan bahkan lokasi cuspid tergantung pada
anatomi permukaan koronal dan radikuler.

Pengangkatan
Alasan utama untuk menghilangkan gigi yang terkena dampak adalah untuk mengoreksi
patologi terkait dan untuk mencegat proses patologis yang diharapkan. [22]

Sayandication untuk ekstraksi molar ketiga rahang bawah

Seperti disebutkan sebelumnya, gigi molar ketiga adalah yang terakhir meletus dengan
kesempatan yang relatif tinggi menjadi dampak. Oleh karena itu, ekstraksi bedah dari gigi
yang terimpaksi ini telah menjadi operasi dentoalveolar yang paling umum. [14] Pada tahun
1979, Konferensi Pengembangan Konsensus Institusi Kesehatan Nasional menyetujui
sejumlah indikasi untuk menghilangkan molar ketiga yang terkena dampak, termasuk
infeksi, lesi karies yang tidak dapat diremajakan, kista, tumor, dan penghancuran gigi dan
tulang yang berdekatan. [30] Beberapa penulis melaporkan tidak adanya masalah terkait
selama beberapa tahun karena impaksi molar ketiga pada pasien edentulous. [32] Namun,
terlalu menekankan pengembangan kista dentigerous karena impaksi molar ketiga juga
telah dilaporkan dalam literatur. [33]

Penghapusan molar ketiga yang terimpaksi diindikasikan untuk berbagai tindakan terapi dan
profilaksis. Namun, tidak ada indikasi umum yang telah disepakati sampai saat ini untuk
keperluan operasi pengangkatan semua molar ketiga yang tidak berimbas. [18,34] Ekstraksi
bedah dari banyak molar ketiga mandibula yang terkena impaksi yang telah asimtomatik
selama bertahun-tahun sering dilakukan untuk mencegah pengembangan komplikasi dan
kondisi patologis di masa depan. [35] Banyak peneliti telah mempertanyakan perlunya
pencabutan untuk pasien yang asimptomatik atau tidak memiliki patologi terkait,
berdasarkan pandangan bahwa retensi gigi yang terkena dampak untuk jangka waktu yang
lebih lama memiliki lebih sedikit kemungkinan perubahan patologis pada gigi itu sendiri, atau
efek merusak pada gigi yang berdekatan. dan struktur terkait. Beberapa penulis
berpendapat tentang fakta bahwa semua molar ketiga yang terkena dampak harus
dihilangkan tanpa menunjukkan gejala; sementara yang lain berpendapat bahwa
menghilangkan molar ketiga tanpa gejala yang berdampak seperti itu dipertanyakan
mengingat kurangnya pengetahuan tentang kejadian patologi terkait. [18,22,36,37] Namun
kelompok penulis lain berpendapat bahwa pengangkatan secara profilaksis dengan
pembedahan sepertiga yang terkena dampak molar tidak diperlukan karena risiko
perkembangan kondisi patologis di dalam atau sekitar folikel molar ketiga tampaknya
rendah. [38]

Ekstraksi molar ketiga rahang bawah yang terkena dampak secara signifikan meningkatkan
status periodontal pada aspek distal molar kedua, secara positif mempengaruhi kesehatan
keseluruhan jaringan pendukung periodontal. [39] Tetapi juga disarankan bahwa
pelaksanaan arbitrase secara berkala untuk meningkatkan parameter periodontal pada
permukaan distal molar kedua pada saat ekstraksi molar ketiga tidak disarankan untuk
semua subjek. [40-42]

Pemindahan gigi molar ketiga tanpa gejala berdampak tidak dapat menyebabkan komplikasi
apa pun untuk jangka waktu yang diketahui dianggap sebagai beban dari sudut pandang
ekonomi. Penilaian risiko kesehatan dan efektivitas biaya mengenai ekstraksi profilaksis dari
molar ketiga tanpa gejala harus dipertimbangkan sebelum pencabutan gigi. [43] Praktisi gigi,
yang meneliti individu yang sehat harus memonitor dengan hati-hati mengenai patologi yang
mungkin menyebabkan gigi molar ketiga yang terkena dampak. Ia harus membuat pasien
dewasa dengan molar ketiga tanpa gejala, kecuali bahwa tidak ada paksaan atau sangat
diperlukan untuk menghilangkan molar ketiga yang terkena tanpa patologi. Proposisi
fenomenal tersebut di atas perlu dilakukan untuk remaja dan orang tua mereka mengenai
dampak ekstraksi penghapusan molar ketiga impaksi tanpa gejala pada crowding gigi seri
bawah pada periode selanjutnya. [44]

Komplikasi dan risiko setelah pembedahan

Komplikasi yang terkait dengan pencabutan gigi yang impaksi relevan dan dibantu oleh
faktor lokal dan umum yang meliputi posisi gigi, usia pasien, status kesehatan, pengetahuan
dan pengalaman ahli bedah gigi, dan peralatan bedah yang digunakan. Komplikasi paling
umum yang terkait dengan pengangkatan molar ketiga termasuk kerusakan rasa sakit, saraf
sensorik yang mengarah ke paresthesia, dry socket, infeksi, dan pendarahan. Trismus berat,
fistula oro-antral, herniasi lemak bukal, kerusakan iatrogenik pada molar kedua yang
berdekatan, dan fraktur mandibula iatrogenik juga dapat terjadi, meskipun sangat jarang.
[38,45] Tingkat kerusakan saraf sensorik setelah operasi molar ketiga berkisar 0,5 % hingga
20%. [28,46] Tingkat keseluruhan soket kering bervariasi dari 0% hingga 35% di antara
penelitian. [38,47] Risiko soket kering meningkat dengan kurangnya pengalaman bedah dan
penggunaan tembakau meskipun ini tidak membenarkan. penghapusan profilaksis. Banyak
dari masalah ini tidak permanen; Namun, paresthesia dapat menjadi permanen dan
menyebabkan masalah fungsional dalam beberapa kasus. [48,49] Fitur patologis yang
terkait dengan molar ketiga yang terimpaksi dirangkum dalam Tabel 1, setelah tinjauan
literatur yang menyeluruh. Menurut fitur-fitur ini, upaya telah dilakukan untuk mengusulkan
klasifikasi klinis dan radiologis gabungan pertama dari molar ketiga rahang bawah [Tabel 2].
Upaya pengusulan klasifikasi ini akan membantu para praktisi gigi dan peneliti dalam
mencapai wawasan dalam hal penilaian terstandarisasi dan kategorisasi molar ketiga
rahang bawah yang terkena dampak yang selanjutnya akan membantu dalam pengelolaan
kondisi ini. Klasifikasi ini akan mempercepat studi lanjutan yang akan dilakukan dan
analogiasi dilakukan dengan cara yang lebih kategoris dan propitious dan memungkinkan
pemahaman yang luar biasa tentang patofisiologi yang mendasari gigi yang terkena
dampak. Klasifikasi yang diusulkan ini fokus pada karakteristik kunci yang beragam yang
diyakini menjadi perhatian bagi praktisi gigi dan juga telah dihipotesiskan oleh orang lain
sebagai hal yang penting ketika menyangkut berbagai sekuel yang menarik seperti efisiensi
praktik, kepuasan operator, dan hasil subjek. Ini juga menyediakan leksikon umum dan
nomenklatur untuk merujuk pada praktik kelompok dari berbagai jenis dan juga melayani
istilah umum untuk memfasilitasi penularan di antara praktisi, peneliti, akademisi, dan
pasien.

Juga tersirat bahwa penelitian klinis tambahan harus dilakukan untuk substasi dan
penegasan klasifikasi dan juga untuk mengetahui keaslian klasifikasi neoterik yang
diusulkan ini.

Tabel 2: Klasifikasi yang diusulkan (Klasifikasi Dr. Santosh Patil) untuk molar ketiga rahang
bawah yang terdampak
Deskripsi Kelas
I. Tidak ada patologi terkait
II. Hanya tanda dan gejala klinis
III. Fitur Kelas II dengan perubahan radiologis noninflamasi
IV. Fitur Kelas III dengan perubahan radiologis inflamasi ringan.
V. Fitur kelas IV dengan perubahan radiologis inflamasi parah (osteomielitis)
VI. Fitur Kelas V dengan tanda radiologis kista dan tumor jinak
VII. Fitur Kelas VI dengan tanda-tanda tumor radiologis ganas