Mukosil sinus fronto-etmoidalis asimetris bilateral

dengan komplikasi proptosis

Desti Kusmardiani, Sinta Sari Ratunanda, Teti Madiadipoera,

Iwin Sumarman, Lina Lasminingrum, Melati Sudiro, Arif Dermawan
Departemen Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin
Bandung

ABSTRAK
Latar belakang: Mukosil sinus paranasal merupakan lesi kistik pada
sinus, dihasilkan dari akumulasi sekresi mukus dan deskuamasi epitel akibat
obstruksi dari osteum sinus. Sifatnya tumbuh lambat dan dapat menyebabkan
distensi dinding sinus, serta sering ditemukan pada sinus frontal dan etmoid.
Gejala klinis dapat bervariasi dan sering menimbulkan komplikasi terutama
daerah mata. Tujuan: Kasus ini diajukan untuk menunjukkan bahwa penanganan
segera melalui pendekatan endoskopik dapat memperbaiki komplikasi proptosis.
Kasus: Dilaporkan satu kasus mukosil sinus fronto-etmoidalis bilateral asimetris
dengan komplikasi orbita unilateral di Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin, wanita 67
tahun dengan gejala klinis proptosis nonaksial pada orbita kanan, tanpa disertai
diplopia, gangguan gerak bola mata maupun visus. Hasil CT Scan menunjukkan
mukosil bilateral asimetris pada sinus frontal-etmoid. Penatalaksanaan: Pada
pasien ini dilakukan prosedur pengangkatan mukosil dengan pendekatan
marsupialisasi endoskopik. Pascaoperasi didapatkan perbaikan gejala proptosis
dan tidak terdapat rekurensi mukosil. Kesimpulan: Penatalaksanaan segera
pembedahan endoskopik pada mukosil sinus frontoetmoidalis dapat memperbaiki
komplikasi proptosis.

Kata kunci: Mukosil sinus frontoetmoidal, proptosis, pembedahan endoskopi

sinus

ABSTRACT
Background: Paranasal sinus mucocele are cystic lesion that affect the
sinuses, it occurs from accumulation of mucoid secretion and desquamated
ephitelium as a result from obstruction of the sinus osteum. It slowly progression
and cause distension to the sinus walls, frontal and ethmoid sinuses are mostly
involved. The clinical symptoms are varying and ophthalmologic complication are
most common. Purpose: This case was submitted to show that immediate
treatment with endoscopic surgical approaches can improve proptosis
complications. Case: Reported one case bilateral asymmetrical mucocele of the
fronto-ethmoidal sinuses with unilateral orbital complication in Hasan Sadikin

1
Hospital, 67 years old women who presented with complaint of protrusion on her
right eye without diplopia, eye ball movement disorder nor visus. CT Scan results
showed bilateral asymmetrical mucocele at fronto-ethmoid sinuses. Management:
we performed mucocele extraction procedure with endoscopic marsupialitation
approach. Postoperative obtained an improvement of protrusion and no
reccurence. Conclusion: immediate treatment with endoscopic surgery for
frontoethmoidal sinus mucocele can improve proptosis complications.

Keywords: Frontoethmiodal sinus mucocele, proptosis, endoscopic sinus surgery

Alamat korespondensi: Desti Kusmardiani, E-mail: dianides@gmail.com

Kontak: 081338350517
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL FK UNPAD/RSHS, Bandung.

PENDAHULUAN
Mukosil pada sinus paranasal Mukosil terbanyak pada sinus frontal
merupakan lesi ekspansif jinak (60-65%), tetapi dapat juga
dengan pertumbuhan lambat. ditemukan pada sinus etmoid (20-
Gambaran histopatologi mukosil 25%), sinus maksila (10%) dan sinus
merupakan kista yang dindingnya sphenoid (1-2%). Komplikasi
mempunyai struktur sama dengan mukosisl berupa destruksi tulang dan
epitel respiratori yang berisi cairan ekstensi ke intrakranial dilaporkan
mukus. Mukosil juga didefinisikan sebesar 10-55%.3,4
sebagai lesi kronis, kistik dan jinak Penyebab mukosil masih belum
yang dapat mengenai bagian diketahui dengan pasti. Obstruksi
manapun dari sinus paranasal. ostium sinus diduga merupakan
Mukosil merupakan lesi destruktif penyebab utama, sehingga terjadi
yang dapat merusak tulang di adhesi pascainflamasi, pascatrauma
sekitarnya dan dapat melibatkan atau pascaoperasi. Faktor etiologi
struktur sekitarnya seperti orbita dan umum yang berhubungan dengan
rongga intrakranial.1,2 mukosil yaitu riwayat menderita
Mukosil dapat terjadi pada sinusitis, riwayat menjalani operasi
semua usia dan jenis kelamin, tetapi sinus, riwayat trauma maksilofasial,
mayoritas pasien yang terdiagnosis alergi, tumor, dan idiopatik.3
pada usia 40 sampai 60 tahun.3

2
 Mukosil terjadi akibat adanya karena antigen merangsang
obstruksi ostium sinus menyebabkan pelepasan IL-1, sementara itu sel
sinus meluas terisi cairan. Mukosil mononuklear yang terdapat pada
ini tumbuh lambat dan mengisi periosteum mengeluarkan sitokin
rongga sinus yang terkena, meluas yang menghasilkan prostaglandin E2
dan mengerosi tulang yang (PGE2), sedangkan fibroblast
berdekatan. Infeksi sekunder dapat menghasilkan kolagenase. PGE2 dan
menyebabkan ekspansi yang cepat fibroblast menyebabkan terjadinya
dan meningkatkan komplikasi penyerapan tulang. Didapatkan kadar
terutama di daerah periorbital.3 PGE2 dan kolagenase yang
Salah satu mekanisme dihasilkan oleh fibroblast dalam
pembentukan mukosil adalah mukosil dua kali lipat lebih banyak
degenerasi kistik kelenjar daripada mukosa normal.3,6
seromusinosa sehingga Secara histopatologi obstruksi
menyebabkan kista retensi. Massa dari resesus frontal yang disertai
yang besar seperti tumor atau polip infeksi rongga sinus frontal,
juga dapat menyebabkan obstruksi menstimulasi limfosit dan monosit
ostium sinus. Produksi mukus yang yang menyebabkan produksi sitokin
terus-menerus di dalam mukosil oleh lapisan fibroblast. Sitokin ini
menyebabkan mukosil bertambah memicu resorpsi tulang sehingga
besar sehingga memberikan tekanan menyebabkan ekspansi mukosil.
pada dinding sinus. Pada proses lebih Kultur fibroblast dari mukosil
lanjut, mukosil dapat menyebabkan menunjukkan adanya peningkatan
penipisan tulang dinding sinus prostaglandin E2 dan kolagenase bila
sehingga dapat melibatkan struktur dibandingkan dengan fibroblast dari
sekitar sinus seperti orbita.2,3,5 sinus frontal yang normal.
Beberapa teori yang Prostaglandin E2 juga memiliki
menyelaraskan terjadinya erosi peran utama dalam proses ostolitik di
tulang pada mukosil karena adanya mukosil.5
keterlibatan sitokin (IL-1) dari Mukosil sinus frontal dapat
penekanan. Resorpsi tulang terjadi memiliki ukuran dan konfigurasi

3
yang bervariasi. Klasifikasi ini daerah orbita berupa proptosis,
merupakan standar untuk diplopia, penglihatan berkurang,
mengevaluasi mukosil sinus frontal epifora, nyeri kepala, serta benjolan
dan penatalaksanaannya, tipe I: pada daerah frontal atau wajah.
mukosil hanya terbatas pada sinus Ekstensi intrakranial dapat
frontal (dengan atau tanpa ekspansi menyebaban meningitis, abses
ke orbita), tipe II: mukosil fronto- subdural atau serebral,
etmoid (dengan atau tanpa ekspansi pneumosepalus, atau fistula likuor.4,7
ke orbita), tipe III: erosi dinding Diagnosis mukosil ditegakkan
posterior sinus dengan ekspansi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
minimal atau tanpa ekspansi ke fisik, dan gambaran radiologik.
intrakranial ataupun ekspansi Nasoendoskopi juga dapat digunakan
intrakranial yang luas, tipe IV: erosi untuk melihat adanya kelainan
dinding anterior, tipe V: erosi intranasal lainnya seperti poliposis,
dinding posterior dan anterior septum deviasi, dan lain-lain.
dengan ekspansi minimal atau tanpa Diagnosis ditegakkan dengan
ekspansi intrakranial ataupun pencitraan radiografi; standar emas
ekspansi intrakranial yang luas.5 dalam hal presisi diagnostik adalah
Gejala klinis dari mukosil computed tomography (CT),
bervariasi tergantung daerah yang meskipun magnetic resonance
terkena. Gejala dapat berupa sakit imaging (MRI) sangat membantu
kepala, nyeri daerah wajah, rasa dalam beberapa kasus.3,7,8
penekanan di wajah, hidung Tata laksana utama mukosil
tersumbat, dakriosistitis. Mukosil adalah pembedahan. Pembedahan
yang terinfeksi disebut mukopiosil dapat dilakukan melalui pendekatan
dapat menyebabkan sinusitis, eksternal seperti metode Riedel,
selulitis orbita, eritema, demam dan Killian, Lynch-Howarth, Lothrop.
nyeri. Selain itu sering didapatkan Metode pembedahan lainnya adalah
massa yang teraba di daerah frontal pendekatan transnasal endoskopik
atau di daerah kantus medius yang dan kombinasi pendekatan eksternal
disertai proptosis. Ekspansi ke dan endoskopik. Pembedahan

4
melalui transnasal endoskopik lebih kanan ukuran 2x1x1 cm pada palpasi
disukai karena terkait dengan trauma konsistensi kenyal dan terfiksir, tidak
minimal dan morbiditas yang lebih ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan
kecil.6,9,10 rinoskopi anterior kesan normal,
pemeriksaan otoskopi dan
LAPORAN KASUS pemeriksaan faringoskopi kesan
Seorang wanita berusia 67 normal.
tahun dirujuk dari Rumah Sakit Dari pemeriksaan naso
Mata Cicendo ke poli THT-KL endoskopi didapatkan mukosa
Rumah Sakit Hasan Sadikin dengan dalam batas normal, konka inferior
diagnosis dari bagian mata yaitu hipertrofi bilateral, sekret pada
proptosis nonaksial et causa tumor meatus medius dan dasar rongga
infra orbita suspek mukosil sinus hidung, tidak ada deviasi septum
frontalis et ethmoidalis. Keluhan nasi, pada meatus media kanan
utama mata sebelah kanan menonjol terlihat masa hipervaskularisasi
sejak dua tahun, tetapi kedua mata mendorong konka media ke arah
dirasakan masih normal. Keluhan medial.
disertai sakit kepala, terutama di Pemeriksaan laboratorium dan
daerah frontal kanan dan penurunan foto thoraks dalam ,batas normal,
penghidu. Gejala hidung tersumbat, Pemeriksaan CT Scan kesan tampak
hidung beringus, post nasal drip, lesi bulat, berbatas tegas, tepi regular
maupun epistaksis tidak ada. Tidak gambaran mukosil sinus paranasal
ada keluhan pada telinga maupun asimetris bilateral. Pada rongga
tenggorok. hidung kanan mukosil cukup luas
Pada pemeriksaan fisik mengenai sinus frontal dan etmoid
didapatkan proptosis non aksial mata sehingga menekan bola mata dan
kanan dimana bola mata kanan mendorong bola mata kearah
bergeser ke arah inferolateral, inferolateral. Pada rongga hidung kiri
dengan gerak bola mata dan lapang mukosil tampak setinggi ethmoid
pandang dalam batas normal. Teraba anterior tetapi tidak disertai
masa tumor di area epikantus medial

5
peradangan bola mata. Tidak tampak
ekstensi intrakranial pada kedua sisi.
Telah dilakukan marsupial isasi
melalui pendekatan endoskopi, untuk
pengangkatan mukosil. Pada
A C
intraoperatif, mukosil sisi kanan
telah mendorong konka media
sehingga menutupi ostium sinus
maksilaris. Dilakukan unsinektomi
sehingga mukosil lebih jelas terlihat. B D
Mukosil diidentifikasi dan diaspirasi
tampak cairan mukopurulen. Dinding Gambar 4. Foto Klinis dan
mukosil yang teridentifikasi diinsisi gambaran nasoendoskopi pasien.
selebar mungkin. Setelah prosedur A dan C sebelum operasi. B dan D
marsupialisasi selesai, dilakukan sesudah operasi
pelebaran ostium sinus maksilaris.
Hal serupa dilakukan pada sisi kiri. Pada gambaran CT scan paska
Satu bulan pascaoperasi tidak operasi didapatkan massa mukosil
ditemukan komplikasi. Proptosis sudah tidak ada, namun didapatkan
mengalami perbaikan lebih bergeser deformitas di daerah sinus frontalis
ke arah mediosuperior, serta tidak kanan yang melebar dan meluas ke
ditemukan lagi masa yang teraba ruang retroorbita kanan
pada epikantus. Hasil nasoendoskopi menyebebkan proptosis bulbus oculi
memperlihatkan mukosil tidak ke kanan.
ditemukan, sekret tidak ada.

6
 Jarang mengenai sinus paranasal
lainya seperti sinus maksilaris dan
sinus sphenoid. Hal ini sesuai dengan
A B
kasus yang dilaporkan pada psien ini.
Prevalensi tertinggi terjadi pada
dekade ke 3 dan 4 dan tidak ada
perbedaan jenis kelamin.
C D
Telusur literature mem
perlihatkan mukosil sinus paranasal
Gambar.5. Gambaran CT Scan
bilateral asimetris jarang terjadi.
pasien. A dan B sebelum operasi.
Vargese et al melaporkan kasus
C dan D setelah operasi
pertama mukosil bilateral asimetris
pada tahun 2014 dimana lesi
DISKUSI
megenai sinus maksila dan sinus
Penyebab mukosil masih belum
ethmoid pada sisi sebelahnya.
diketahui dengan jelas, sering
Sehingga mungkin ini adalah kasus
dikaitkan dengan obstruksi osteum
ke dua mukosil sinus paranasal
sinus yang terkena. Obstruksi dapat
bilateral asimetris.
disebabkan proses kronis seperti
Mukosil dapat meluas,
rinosinusitis (infeksi atau alergi),
mengubah bentuk dan mengabsorpsi
polip sinonasal, trauma kraniofasial,
dinding sinus, merubah struktur dan
riwayat operasi sebelumnya, tumor
mempengaruhi struktur di sekitarnya
jinak atau tumor ganas. Pada pasien
seperti orbita dan intrakranial. Hal
ini diduga obstruksi disebabkan
ini diyakini melibatkan proses yang
proses kronis rinosinusitis sebagai
osteolisis disebabkan oleh penurunan
dampak dari riwayat bekerja di
vaskularisasi tulang yang bertujuan
pabrik pembakaran genteng selama
menekan aktifitas mediator
beberapa puluh tahun.
inflamasi, seperti sitokin (interleukin
Mukosil sinus paranasal
1 dan 6), molekul adhesi pembuluh
banyak mengenai sinus frontalis
darah, dan prostaglandins. Pada
(60%) dan sinus ethmoidalis (30%).
pasien terlihat bahwa mukosil

7
menyebabkan perluasan dinding yang rendah apabila tindakan yang
sinus sehingga mempengaruhi direncanakan adalah marsupialisasi
struktur sinus dan orbita. dan drainase mukosil.
CT adalah modalitas yang Pascaoperasi masih didapatkan
sering dipakai dalam pemeriksaan ruang sinus fronto-etmoid yang luas
radiografi karena menggambarkan serta proptosis. Perlu dipikirkan
dengan jelas keterlibatan tulang dan untuk rencana rekonstruksi ruang
adanya ekstensi orbita dan sinus yang melebar dengan tujuan
intrakranial, karena itu sangat meminimalkan proptosis tanpa
berguna dalam operasi perencanaan. terjadi rekurensi mukosil.
MRI dapat dilakukan apabila
mukosil yang terbentuk akibat DAFTAR PUSTAKA
sekunder dari tumor sinonasal, 1. Iseh KR. Endoscopic and external
dimana batas membran mukosil surgical approach to paranasal
dapat terlihat jelas. Pemeriksaan CT sinus mucocele. Journal of
scan mutlak dilakukan pada kasus ini surgical technique and case report.
untuk menggambarkan dengan jelas 2010; vol-2: 49-53.
keterlibatan tulang dan adanya 2. Aggarwal SK, Bhavana K, Keshri
ekstensi orbita. A, Kumar R, Srivastava A.
Biopsi sebelum operasi Frontal sinus mucocele with
biasanya tidak dilakukan karena orbital complications:
diagnosis mukosil cukup jelas secara management by varied surgical
klinis dan radiologis. Biopsi dapat approaches. Asian J Neurosurg.
dilakukan jika ada lesi yang 2012;7(3):135-40.
mencurigakan. 3. Carvalho BV, Lopes ICC, Correa
Tatalaksana mukosil adalah JB, Ramos LFM, Motta EGPC,
pembedahan. Pendekatan transnasal Diniz RLFC. Typical and atypical
endoskopik menjadi modalitas presentations of paranasal sinus
pilihan karena minimal invasif. mucocele at computed
Pendekatan transnasal endoskopik ini tomography. Radio Bras. 2013;
juga berkaitan dengan morbiditas 46(6): 372-75.

8
4. Punagi AQ, Mariani E. 8. Aghakhanyan G, Lupi G, Frijia F,
Pendekatan eksternal dan Hlavata H, Lombardo F, Cori S,
endonasal dengan atau tanpa et.al. Delayed post traumatic
endoskopi pada mukosil sinus fronto-ethmoidal sinus mucocele
frontal. Otorhino laryngologica evaluated with short and long TE
Indonesiana. 2014; 44(2):156-62. MR Spectroscopy. The neuro
5. Thiagarajan B. Mucoceles of radiology Journal. 2013;26:693-
paranasal sinuses. Available from: 98.
http://www.academia.edu/376388 9. Constantinidis J. Controversies
6/Mucocele_of_paranasal_ in the management of frontal
sinuses. Accessed February, 2016. sinusmucoceles. Otorhinolaryngol
6. Yin HC, Tseng CC, Kao SC. Head Neck Surg Issue 2010; 42:8-
Ophtalmic manifestations of 14.
paranasal sinus mucoceles. [cite 10. Neto CDP, Synderman CH.
2014 Jan]. Available from: http:// External approaches in sinus
homepage.vghtpe.govtw/~jcma/68 surgery. in : Bailey’s head and
/6/260. pdf. 7 Yin HC, Tseng CC, neck surgery-otolaryngology 5th
Kao SC. Ophtalmic edition; 2014: 604-11.
manifestations of paranasal sinus
mucoceles. [cite 2014 Jan].
Available from: http://
homepage.vghtpe.govtw/~jcma/68
/6/260. pdf.
7. Chong AW, Prepageran N,
Rahmat O, Subrayan V, Jalaludin
MA. Bilateral asymmetrical
mucocele of the paranasal sinuses
with unilateral complications.
ENT-Ear Nose & Throat Journal.
2011; 90(2).