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XII CURSO LATINOAMERICANO DE MEDICINA DEL VIAJERO

BUENOS AIRES, 2016
Paludismo (Malaria)
Prevención de malaria  Constituye la hemo-histoparasitosis humana
en viajeros de mayor incidencia y prevalencia a nivel
mundial.

Dra. Susana Lloveras  Es producida por protozoarios del género

Plasmodium y transmitida por la picadura de
Centro Municipal de Patología Regional mosquitos infectados del género Anopheles.
Argentina y Medicina Tropical
(CEMPRA-MT)  Las especies que pueden parasitar al hombre
Hospital F. J. Muñiz son : vivax, falciparum, ovale , malariae,
Buenos Aires knowlesi

“Detrás de las estadísticas y los

gráficos, yace una tragedia enorme e
Paludismo (Malaria) innecesaria:
la malaria aún toma la vida de un
niño Africano cada minuto".
Incidencia Mundial (World Malaria Report 2012. WHO)

 Según la OMS, en el 2015 se produjeron 214

millones de casos a nivel mundial y 438.000
muertes
 Más del 90 % en el África tropical (sub-Sahara)
 > Mortalidad en niños menores de 5 años de
edad en África
 57000 casos y 170 muertes por hora

http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2015/wmr2015-keypoints_sp.pdf

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The Global Technical Strategy for Malaria 2016–2030, apunta a reducir

drásticamente la mortalidad en los próximos 15 años, y a eliminar la
enfermedad en 35 países endémicos

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Paludismo (Malaria) Paludismo (Malaria)

Distribución Mundial

Travelers’ Malaria. Schlagenhauf P.

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Malaria en la Región de las Américas

Malaria en América Latina
2000 - 2008

• REGION

• 75% P. vivax
• 25% P.falciparum
• <1% P. malariae
(Brazil, Colombia,
French Guiana, Guyana,
Suriname, Venezuela)

• 275 milion personas en

riesgo en las Américas
(1 de cada 3 personas)

OPS-OMS

PALUDISMO

PARAGUAY: San Pedro, A. Paraná,

Amambay, Canindeyú y Caaguazú
Transmisión : octubre a mayo
2002: 2600 casos
2011:10 casos
Especies
Pl.falciparum
Pl.vivax

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Paludismo (Argentina)

Distribución histórica Distribución actual

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PARASITOS DE LA MALARIA EN SERES HUMANOS

P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi

Fase de 5.5 8 9 15 5-7

desarrollo
exoeritrocítica
(hepática)(días)
Ciclo eritrocítico 2 2 2 3 1
(en días)
Hipnozoitos NO SI SI NO NO
Nº merozoítos 30.000 10.000 15.000 2000 ?
por esquizontes
hepáticos

Preferencia de Jóvenes y Reticulocitos Reticulocitos G.rojos viejos No identificado

G. rojos todos

Máxima 2 4 4 40 ?
duración de la
infección no
tratada (años)

PARASITOS DE LA MALARIA EN SERES HUMANOS

WHO/C. Banluta

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MALARIA EN VIAJEROS
¿CUÁL ES EL RIESGO?
 Es endémica en más de 100 países
 125 millones de personas viajan
anualmente a esos países
 Aproximadamente 30.000 tienen
infección clínica
 150 muertes/año
 Primera causa de fiebre en el viajero que
regresa
-http://www.who.int/ith/chapters/ith2011chap7.pdf
-Lancet Infect Dis 2006;6:139

1995

Centros de vigilancia GeoSentinel y miembros de la red

54 Centros de vigilancia
www.geosentinel.org
235 Miembros

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MALARIA EN VIAJEROS
 N=1140 casos de malaria en viajeros
 60% P.falciparum = 90% África Sub Sahara (33
malaria grave = 3 muertes)
 24% P. vivax = 30% adquirida en África Sub
Sahara

 5% de casos con viajes <1 semana

 97% desarrollaron los síntomas después del
viaje:<4 semanas = 80% P.falciparum, 40% Pl.
vivax
 Riesgo: VFRs (sólo 15% consulta de pre-viajes)
 Riesgo: Misioneros: 73% habían tenido consulta
pre-viaje
Geosentinel
Leder et al CID 2004;39:1104
Elliot et al. JTM 2004;11:213

Junio de 1996 a agosto de 2011

Viajeros que vivían en América del Norte, Europa,
Israel, Japón, Australia y Nueva Zelanda

Enfermedad tropical aguda potencialmente mortal: enfermedad

infecciosa que se limita en gran medida a las zonas tropicales
y subtropicales del mundo, con un período de incubación de
<4 semanas y con > 5% de riesgo de muerte dentro de las 4
semanas después del inicio de los síntomas si no se trata

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76.9%

82.825 viajeros: 3.655 pacientes (4,4%) con un total de 3.666

diagnósticos

El 91% de los pacientes tenían fiebre

La mediana del tiempo: 16 días
13 (0,4%) pacientes murieron:
10 malaria falciparum,
2 melioidosis
1 dengue grave

Am. J. Trop. Med. Hyg., 88(2), 2013, pp. 397–404

Imported malaria in travelers assisted in Buenos Aires

Lloveras S, Orduna T, Echazarreta S, Garro S, Falcone C, González G.
Medicina Tropical – Medicina del Viajero (CEMPRA-MT) Hospital F. J. Muñiz
Buenos Aires - Argentina

14th Congress ISID, Miami, March 2010

In travelers to Africa the species most frequently involved was P.

falciparum (52/74, 70.27%) and P. vivax in South America (38/48,
79.16%)

N = 135

Am. J. Trop. Med. Hyg., 88(2), 2013, pp. 397–404

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Imported malaria in travelers assisted in Buenos Aires

Lloveras S, Orduna T, Echazarreta S, Garro S, Falcone C, González G.
CEMPRA-MT 1981 - 2008 Medicina Tropical – Medicina del Viajero (CEMPRA-MT) Hospital F. J. Muñiz
Buenos Aires - Argentina

Malaria Importada: Especies

11(8%)
3(2%)
1(1%)
N = 135
59(44%)
61 (45%)

FALCIPARUM VIVAX OVALE MIXTA WITHOUT IDENTIFICATION

In travelers to Africa the species most frequently involved was P.
falciparum (52/74, 70.27%) and P. vivax in South America (38/48,
79.16%)
n = 135
CEMPRA-MT 14th Congress ISID, Miami, March 2010

OBJETIVOS DE LA CONSULTA PREVIA A UN

PREVENCIÓN VIAJE

•PREVENIR LA ENFERMEDAD CLÍNICA

(costo individual y sobre el sistema de
PREVENCION DE
salud) MALARIA

•PREVENIR LA MUERTE POR MALARIA

(Plasmodium falciparum) HISTORIA CLINICA DEL VIAJERO

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HISTORIA CLINICA DEL VIAJERO

Antecedentes del viajero
 Embarazo actual o proyecto de embarazo durante el viaje
 Depresión
 Epilepsia
 Psicosis
LOS DETALLES SON  Enfermedad hepática
 Enfermedad renal
ESENCIALES…  Diabetes
 Patología cardiovascular
 Inmunocompromiso
 Psoriasis
 Alergias
 Experiencia con la toma de antimaláricos
 Medicamentos

HISTORIA CLINICA DEL VIAJERO

¿CÓMO ASESORAR SOBRE
El viaje… MALARIA A UN VIAJERO?
TIPO Y ESTILO DE VIAJE
rural/urbano; mochilero/lujo

ABCD
HOSPEDAJE
PROPÓSITO y ACTIVIDADES A REALIZAR
turismo, negocios, visita a amigos y familiares (VFR),
trabajo, cooperación, adopción internacional, etc.
TIEMPO DE ESTADÍA
< o > 6 meses PREVENCION DE
ACCESIBILIDAD A LA ATENCIÓN MÉDICA MALARIA

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A Conciencia del riesgo A Conciencia del riesgo

(Awareness of risk)

B Prevención contra picaduras Educación del viajero

(Bite protection)

C Quimioprofilaxis
Explicar la importancia de la enfermedad
Discutir aspectos de la prevención
(Chemoprohylaxis)
Promover la adherencia
D Diagnóstico y tratamiento
(Diagnosis and treatment)

MALARIA EN VIAJEROS
¿CUÁL ES EL RIESGO?
Depende de:
Viajes de riesgo:
áreas rurales, exposición nocturna, turismo aventura,
falta de protección individual y en el alojamiento

Estado de salud del viajero y comportamiento

Viajes a áreas con resistencia a antimaláricos

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Áreas de transmisión de Malaria P. falciparum resistente a cloroquina

P. falciparum resistente a mefloquina

B Prevención de picaduras de mosquitos

CDC

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Todos los viajeros a una zona

endémica de malaria
DEBEN TOMAR MEDIDAS PARA
EVITAR LAS PICADURAS DE
MOSQUITOS
sin importar
el nivel de transmisión en la región

Características ideales de un
repelente
 Querepela muchas especies
REPELENTES TOPICOS
simultáneamente
Actúan formando una capa de vapor con olor repulsivo para los insectos sobre la piel
 Que sea eficaz por lo menos 8 horas
 Que sea atóxico
 Searesistente a la transpiración y al
agua Sintéticos Naturales
 Sea cosméticamente favorable
 Ser económicamente viable
Repelentes de insetos: Recomendacoes para uso em criancas. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):81 -9

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DEET (N,N-dietil-3-metilbenzamida ó N,N-dimetil-m-toluamida)

 Repelente más eficaz actualmente disponible
 Disponible desde 1950

 Cuanto mayor es la concentración de sustancia,

REPELENTES DISPONIBLES más larga es la duración de la protección

 Formulaciones:
4,75% 88 min (1 h y 20 min)
6,65% 112 min (2 h y 10 min)
23, 8% 301 min (5 hs)

N Eng J Med,vol 347, N° 1.July 4, 2002. N Eng J Med, vol 347, N° 1.July 4, 2002.
Rev Paul Pediatr,2009;27(1)81-9

Uso en chicos
 Parala Academia Americana de Pediatría (AAP) permite ICARIDINA O KBR 3023
(1-piperidinecarboxylic acid, 2-(2-hydroxyethyl)-1-metilpropylente)
el uso de hasta 30% en mayores de 2 meses
 LaSociedad Canadiense de Pediatría (SCP) permite el  Nuevo y promisorio repelente derivado de la
uso de repelentes de 10% de DEET para chicos de 6 pimienta
meses a 12 años.
 Indicado por la OMS para viajeros, junto con el
 Autoresfranceses también sugieren concentraciones
desde hasta 30% para chicos entre 30 meses y 12 años DEET
 En concentraciones de 10% confiere protección
Se debe optar por la menor concentración por un período de 3 a 5 horas
efectiva y no está indicado para chicos con
edades menores de 2 meses 10 % 5 hs
20 % 8 a 10 hs
N Eng J Med, vol 347, N° 1.July 4, 2002.
Rev Paul Pediatr 2009;27(1):81-9

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OLEOS NATURALES
OLEO DE CITRONELA
 son los más antiguos repelentes conocidos
 diversas plantas fueron utilizadas con tal propósito
(Cymbogopan nardus)
 basados en esencias de hierbas, frutas cítricas,
citronela, coco, soja, eucalipto, cedro, melisa, entre Extremadamente volátil
otros Corta duración y variable protección
 en general son altamente volátiles y por lo tanto, con
Desde < de 20 min. hasta 2 hs. en concentraciones de
efecto de corta duración
5 a 100%
Se recomienda su aplicación a cada hora de exposición

 OLEO DE EUCALIPTO-LIMA
(Eucalyptus citriadora)
Principio activo: p-menthane-3,8-diol (PMD)

En concentraciones de 30% es comparable al DEET

20% y confiere protección de hasta 5 horas,
el más recomendado de los óleos naturales

Todavía se sigue recomendando aplicaciones más

frecuentes que los repelentes sintéticos
N Eng J Med, vol 347, N° 1.July 4, 2002.

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Prevención de picaduras de mosquitos

Prevención de picaduras de mosquitos
 Mantenerse en interior de viviendas al anochecer
 Recomendar dormitorios con aire acondicionado  Uso de ropa manga larga y pantalones
 Mallas mosquiteras en puertas y ventanas largos desde el anochecer
 Insecticidas de ambiente : tabletas termoevaporables,  Usar medias y zapatos cerrados al
espirales: no tan efectivos anochecer
 Mosquiteros sobre las camas, cunas o coches de bebé  Evitar perfumes
 Mosquiteros y ropa impregnados en permetrina  Usar ropa impregnada en permetrina o
como alternativa DEET

C Quimioprofilaxis C Quimioprofilaxis

•Ninguna profilaxis es 100% efectiva  Resistencia a cloroquina de P.falciparum

•La mayoría de las profilaxis proveen
75-95 % protección
 Resistencia a mefloquina de P.falciparum

Fármacos
Eventos adversos  Resistencia a cloroquina de P. vivax
Disponibilidad Indonesia, PNG, Birmania, Isla Solomon,
Costo
Vanuatu, India,Guyana, Brazil (Amazonas)
Infect Dis Clin North Am 2005;19:185-210
JAMA, May23/30,2007 Vol 297 Nº20

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Quimioprofilaxis
C Quimioprofilaxis
Inoculación Ingresan a
Esporozoítos
Esporozoítos
hígado
Prevención
picaduras
 Profilaxis causal
Profilaxis “causal” (previene estadios preeritrocitarios)
Los parásitos
maduran a
esporozoítos en el
– Primaquina, Atovaquone-proguanil (AP)
Las 4 especies desarrollan en
mosquito
hígado

Algunos parásitos se
transforman en
Esquizogonia
Pl.vivax y ovale
tienen  Profilaxis supresiva
gametocitos hipnozoítos en
hepática
Esquizogonia
hígado
(estadios eritrocitarios)
eritrocítica Profilaxis
Manifestaciones
clínicas
terminal – Cloroquina (CQ), Mefloquina (MQ),
Los parásitos
son liberados del
hígado e invaden
Hipnozoítos se doxiciclina (DC), AP, Primaquina
activan meses
Profilaxis supresiva glóbulos rojos después de la
exposición

Quimioprofilaxis
C Quimioprofilaxis Áreas con Pl.falciparum cloroquina-sensible

 Primera elección: Cloroquina (1940)

 Puede ser utilizado desde cualquier edad
 Segura en embarazadas
 Puede ser utilizado por tiempo prolongado
 Estrecho rango terapéutico. Riesgo de toxicidad
(niños!!)
 Dosis profiláctica no produce retinopatía
 Contraindicaciones: miastenia gravis, epilepsia y
psoriasis, alteraciones psiquiátricas.
 Interacciones: Digoxina, ciclosporina, amiodarona,
anticonvulsivantes.
 Eventos adversos muy raros: psicosis

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Quimioprofilaxis
Áreas con Pl.falciparum cloroquina-resistencia

 Primera elección: Mefloquina (excepto en áreas de

resistencia-1982-)
 Eficacia global mayor al 90%
 Recomendada desde cualquier edad
 Puede ser utilizado por tiempo prolongado
 Contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad a la droga, quinina,
depresión, trastornos psiquiátricos, epilepsia
y trastornos del ritmo cardíaco.

Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis
Áreas con Pl.falciparum cloroquina-resistencia Áreas con Pl.falciparum cloroquino-resistencia

Doxiciclina Atovaquone-proguanil
 Combinación fija una vez por día
 Eficacia entre 92 y 100% contra malaria por
 Ideal para profilaxis breves (profilaxis causal)
P.falciparum y P vivax
 Eficaz y segura
 Puede utilizarse en niños > 8 años (12 UK)
– Prevención malaria eficacia >95%
 Produce alteración del esmalte dental y potencialmente  Efectos adversos más frecuentes: cefalea, gastrointestinales
trastornos de crecimiento  No + EA que placebo!: GI, aftas orales
 Mala adherencia por ef. gastrointestinales, esofagitis,  EA neuropsiquiátricos: 14% (AP) vs. 29% (MQ)2.
candidiasis vaginal  Interacciones: rifampicina, rifabutina, metoclopramida.
 Puede ser utilizado en forma prolongada  Reduce concentración plasmática de Indinavir e inhibe el
metabolismo de Zidovudina
 Desventaja: dosis diaria
 Embarazadas: no recomendada. Aceptado su uso en niños desde 5
 Ventaja: profilaxis de otras infecciones kg
 Desventaja: costo
J Travel Medicine 2001;8 (Suppl 3) S48-56.
 No disponible en la región

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Quimioprofilaxis
Fármaco Comprimidos Forma de uso Dosis pediátrica Primaquina
adultos
Cloroquina 100-150 mg Semanalmente 300 mg 5 mg/kg base
base 1-2 semanas antes hasta Máximo 300 mg
4 semanas después  Eficaz profilaxis, profilaxis terminal, o
Mefloquina 250 mg sal Semanalmente 5 mg/kg sal tratamiento radical
1-2 semanas antes hasta Máx 250 mg
4 semanas después
Atovaquona/ 250 mg Diariamente Tabletas pediátricas:  Profilaxis: no aprobado FDA
proguanil atovaquona 1-2 días antes hasta 7 62.5/25
días después 5-8 kg ½ comp.
100 mg >8-10 ¾ comp.
proguanil >10-20 1 comp.
 Requiere dosaje Glucosa 6 P deshidrogenasa
>20-30 2 comp. intraeritrocitaria
>30-40 3 comp.
> 40 1 comp
adultos
Doxiciclina 100 mg Diariamente > 8 años
1-2 días antes hasta 30 2 mg/ kg hasta máx. 100
días después mg JAMA 2007; 297:2251

Recomendaciones DTG

www.dtg.org. Acceso 113/10/14

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Recomendaciones Italianas Recomendaciones: diferencias

New Italian guidelines for malaria prophylaxis 241

Infection (2014) 42:239–250

Malaria y embarazo
 Uso de repelente con DEET:
2424 octubre 2011

concentraciones ~ 25% han demostrado

ser seguras en 2° y 3er trimestre. No
se ha evaluado seguridad en 1er
trimestre
 Picaridina en mismas concentraciones
 Permetrina impregnando mosquiteros y
ropa: segura

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•Autotratamiento de emergencia Diagnóstico

•Profilaxis prolongada Pruebas de diagnóstico rápido
(PDR)

D Diagnóstico y Tratamiento
– Detectan antígenos
parasitarios: proteína rica en
-Pruebas de diagnóstico rápido (“dipsticks”): no histidina 2 (HRP2), lactato
deshidrogenasa (pLDH) P., y
recomendado su uso (1) aldolasa
-ALERTA!!! Aún después de haber salido de áreas
– Puede identificar género
endémicas Plasmodium, o puede distinguir
P. falciparum y / o P. vivax
-CONSULTA MÉDICA PRECOZ Y TRATAMIENTO
OPORTUNO

Optimal®
(1) Guidelines for Malaria Prevention in Travellers from the United Kingdom 2007 Parasight ®

Actualización continua sobre la epidemiología para la

Diagnóstico toma de decisiones adecuadas

 Un frotis negativo  Frotis negativo

NO descarta el – Tratamiento previo
diagnóstico reciente
– Diagnóstico precoz (no
alcanza sensibilidad de
 Si hay sospecha detección)
clínica debe – Alto secuestro en
repetirse cada 8-12 capilares y órganos
horas
– Falta de experiencia
del observador

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Actualización continua sobre la epidemiología para la

toma de decisiones adecuadas

Desarrollar estrategias y habilidades en la consulta de

asesoramiento

Educación del viajero

PROMOVER LA
ADHERENCIA

Paludismo
“ La muerte por infección palúdica es prevenible”
Causas favorecedoras de evolución fatal
 No quimioprofilaxis (77 %)
 Quimioprofilaxis inadecuada (13 %) (90 %)
 Negación a la consulta
 Retraso en consultar (46 %)
 Falta de orientación diagnóstica en la consulta
40 % (responsabilidad médica)
USA (1959-1987) Casos fatales (IDCNA 1993) CEMPRA-MT

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Prevención de malaria
La "tasa de mortalidad" :0,2% - 3%
en viajeros
Los principales factores de riesgo
No uso o uso inadecuado de la quimioprofilaxis
Edad
Sexo
Retraso en la búsqueda de atención “ La muerte por infección palúdica es
Tratamiento incorrecto
prevenible”
Retraso en el diagnóstico
Infección por Plasmodium falciparum
Viajero no inmune/Turismo

¡Muchas gracias!

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