PENYAJIAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : An. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 8 bulan
Alamat : Gg. Al-Falah II, Kab. Mempawah
Urutan Anak : Anak Ke-lima
Tanggal MRS : 03 Januari 2018
Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. A Ny. H
Umur 39 tahun 40 tahun
Pendidikan SD SMP
Pekerjaan Swasta/ berdagang Ibu Rumah Tangga

1.2. Anamnesis
1.2.1 Keluhan Utama
Kejang
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang.
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kejang. Kejang
berlangsung ± 10 menit dengan gerakan tangan dan kaki tegang dan mata
mendelik ke atas. Setelah kejang, pasien tertidur, kemudian sadar kembali.
Kejang terjadi sebanyak 2 kali. Kejang yang pertama terjadi 23 jam
sebelum masuk rumah sakit sedangkan kejang yang kedua terjadi 15 jam
sebelum masuk rumah sakit.
4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam .
Demam tidak terlalu tinggi terutama malam hari. Demam turun naik
disertai batuk berdahak yang susah di keluarkan dan pilek. Pasien tampak
Sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Menggigil (+)
kadang-kadang, Muntah (+) 1 x, keluar cairan dari telinga (-), mata
belekan (-), ruam pada kulit (-), BAB cair (+) 2x perhari ampas (+) lendir
(-) darah (-), menangis saat kencing (-) dan riwayat trauma kepala dan
terjatuh (-), rewel (+), Nafsu makan berkurang (+).
Pasien sudah di bawa berobat ke dokter 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien di beri obat penurun panas dan obat batuk pilek.
Demam turun sebentar namun kemudian tinggi kembali. Orang tua pasien

2
 khawatir karena demam tak kunjung sembuh dan timbul kejang sehingga
pasien dibawa ke IGD RS Rubini.
1.2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit sebelumnya
Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya
1.2.2 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat kejang sebelumnya
1.2.5 Riwayat Kehamilan
Ibu pasien rutin kontrol ke bidan saat hamil sebanyak 4 kali dan ke
dokter kandungan sebanyak 4 kali dan dinyatakan normal. Pasien mengaku
tidak pernah mengalami sakit saat hamil dan minum obat-obatan dan jamu
saat hamil disangkal. Riwayat perdarahan, keputihan dan trauma saat
hamil disangkal. Penambahan berat badan saat hamil tidak diingat.
Kesimpulan : Riwayat Kehamilan Baik
1.2.6 Riwayat Persalinan
Bayi lahir cukup bulan, persalinan ditolong oleh bidan di Praktik
Mandiri Bidan. Saat lahir bayi langsung menangis. Berat badan lahir
2700 gram Ibu pasien lupa panjang badan saat lahir, Setelah lahir, bayi
diberikan obat mata dan disuntik oleh bidan.
Kesimpulan : Riwayat Persalinan Baik
1.2.7 Riwayat Pemberian Makan
Pasien minum susu formula sejak lahir hingga sekarang. Menurut ibu
pasien, pasien di beri susu formula karena ASI nya tidak ada. Sejak usia 6
bulan selain susu formula pasien juga di beri makan bubur saring hingga
sekarang.
Kesimpulan : Riwayat pemberian kurang baik
1.2.8 Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap sampai usia sekarang, ibu pasien rajin
membawa pasien ke Puskesmas untuk di imunisasi.
Kesimpulan : Riwayat imunisasi baik
1.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien mulai pandai tengkurap sejak usia 6 bulan. Sekarang pasien sudah
bisa tengkurap sendiri dan mulai belajar ngesot.
Kesimpulan : Riwayat Tumbuh Kembang Baik
1.2.10 Riwayat Pekerjaan dan Sosioekonomi
Pasien berobat dengan biaya sendiri. Ayah pasien bekerja sebagai
pedagang dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Tinggal di rumah

3
 permanen (lantai keramik, dinding beton dan lebar ± 4x18 m3 ) dan
orangtua pasien memiliki mobil pribadi dan motor pribadi
Kesimpulan : Riwayat sosioekonomi menengah ke atas

1.2.11 Genogram

: pasien

1.3 Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 04 Januari 2018)

1.3.1 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesan gizi baik
1.3.2 Kesadaran : Compos Mentis
1.3.3 Tanda Vital

Nadi : 124 x/menit, kuat, irama reguler

Respirasi : 58 x/menit
Suhu : 39,5o C
1.3.4 Antropometri :
Berat Badan : 8.5 kg
Panjang Badan : 68 cm
1.3.5 Status Gizi :
BB/U :di bawah +2 SD, di atas 0 SD
Interpretasi : Normal
PB/U : di bawah +2 SD, di atas 0 SD
Interpretasi : Normal
BB/PB : di bawah +1 SD, di atas 0 SD
Interpretasi : wasted
Kesimpulan : Status gizi baik

1.3.6 Status Generalis

a. Kulit : ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)
b. Kepala : Mesochepal, rambut(+),ubun-ubun normal.
c. Mata : refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya
konsensual (+), pupil simetris (3mm/3mm),

4
 konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-)
d. Telinga :AS : sekret (-), kuning, meatus tidak eritem, tidak
edem, nyeri tekan tragus (-), membran timpani
tidak dapat dinilai
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem,
nyeri tekan tragus (-), membran timpani tidak
dapat dinilai
e. Hidung : discharge (+), nafas cuping hidung (-), deviasi
septum -
f. Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
g. Leher : Tidak ada pembesaran KGB
h. Dada : Simetris, retraksi minimal (-)
i. Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial di garis aksila
anterior sinistra SIC 5, thrill (-)
Perkusi : batas kanan jantung di garis parasternal kanan SIC
5, batas kiri jantung di garis 1 jari lateral garis
midsternal sinistra SIC 5, pinggang jantung di garis
parasternal kiri SIC 3.
Auskultasi : S1 tunggal/ S2 split tak konstan, reguler, gallop (-),
murmur (-)
j. Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar: bronkovesikuler, rhonki (+/
+), wheezing (-/-)
k. Abdomen :
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus (+) 8 x/menit, bruit (-).
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
l. Urogenital : klitoris (+)
m. Anus/Rektum : eritema perianal (-), prolaps rekti (-)
n. Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat (-), pitting edema(-), cap
refill < 2 detik
o. Neurologis : refleks fisiologis +2 +2

5
 +2 +2
Refleks patologis :
Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Scuffer (-/-),
Oppenheim (-/-), Hoffman Trumer (-/-)
Kaku Kuduk (-)
Brudzinsky (-)
Kernig sign (-)
Ekstremitas tidak flacid, tidak spastik
Kesimpulan : Tidak terdapat kelainan neurologis
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1 Darah rutin
Parameter Rujukan 03/01/18
WBC 3.6-11.0 28.200
Basofil 0-1 /mm3
Eosinofil 1-4 0%
Batang 0-5 1%
Segmen 36-66 1%
Limfosit 20-40 80 %
Monosit 4-8 13 %
RBC 4.20-6.20 5%
HGB (g/dl) 11.0-17.3 4.21 M/ul
MCV 80-100 11,2 g/dl
MCH 26-34 77,9 fl
MCHC 31-35,5 26,6 pg
RDW 10,5-14,5 34,1 g/dl
HCT (%) 38.0-54-0 14,2 %
PLT 150-440 32,8 %
348.000
/mm3

1.5 Usulan Pemeriksaan Penunjang

1.5.1 GDS
1.5.2 Elektrolit

6
 1.5.3 Foto thoraks AP
1.5.4 EEG
1.5.5 Lumbal pungsi
1.5.6 Urinalisis

1.6 Diagnosis
Kejang demam kompleks
Pneumonia

1.7 Tatalaksana
1.7.1 Non Medikamentosa
Istirahat baring Masuk rumah Sakit / rawat inap
Diet: TKTP
Kompres hangat
KIE mengenai penyakit, pengobatan dan prognosis

1.7.2 Medikamentosa
IVFD D51/4 NS 20 tpm mikro
Injeksi Ampisilin 4 x 200 mg IV
Injeksi Ranitidine 2 x 25 mg IV
Injeksi Diazepam 4 mg (p.r.n) jika kejang IV
Paracetamol infus 4 x 100 mg (p.r.n) IV
Ambroxol syrup 3 x 1 cth
Salbutamole nebulizer 1 x 2,5 mg
1.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia Ad Bonam
Quo ad Functionam : dubia Ad Bonam
Quo ad Sanactionam : dubia Ad Bonam