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USO DE MEMBRANA

AMNIOTICA EN CIRUGÍA 1
OFTALMOLÓGICA,
C
PRIMEROS CASOS O
M
U
N
USE OF AMNIOTIC MEMBRANE IN OPHTHALMOLOGY SURGERY, FIRST CASES I
C
A
C
I
O
Ing. Aguirre P.*, Eu. Ogrodnik M. T.**, M.V. Zarate H.*, Ing. Silva S.*,
Dr. Azocar M.**, Dr. Hitschfeld M.*** N
Recibido 12 Octubre 2007

Comisión Chilena de Energía Nuclear*


Complejo de Salud San Borja Arriarán**
Asesor Médico LPTR***

RESUMEN SUMMARY
Los resultados obtenidos con el implante de The results obtained with the implant of
membranas amnióticas han propiciado su uso amniotic membranes have propitiated their use
en las diferentes especialidades. Una de las in different medical fields. One of the most
barreras más importantes que se debe salvar es important barriers that have to be solved is the
el riesgo de transmitir enfermedades de donan- risk to transmit illness from donor to patient. A
te a paciente. Por esto se ha realizado un trabajo cooperative work between the Comisión Chile-
conjunto entre la Comisión Chilena de Energía na de Energía Nuclear (CCHEN) and the Com-
Nuclear (CCHEN) y el Complejo de Salud San plejo de Salud San Borja Arriarán (CSSBA)
Borja Arriarán (CSSBA), para preparar estas has been done to prepare the membranes with
membranas con el principal propósito de ase- the main purpose of assuring the quality and

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USO DE MEMBRANA AMNIOTICA EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA, PRIMEROS CASOS

gurar la calidad y efectividad de este tejido effectiveness of the tissue, since the procure-
desde la procuración hasta el momento en que ment to the moment that it is used as biological
es utilizado como apósito biológico. apposite.
2
En la obtención de las membranas se ha In the production of this radiation sterilized
seguido un estricto protocolo que considera tissue, we have followed a strict protocol that
criterios de selección de cada donante, obten- considers selection criteria for each donor, ob-
C ción y procesamiento de cada membrana en tainment and processing of each membrane in
O condiciones asépticas incluyendo las etapas de aseptic conditions including the washing steps,
M lavados, corte, secado en campana de flujo
laminar, empaque e identificación; seguido de
cutting, drying in laminar flow hood, packing
and identification. This is followed by steriliza-
M esterilización por radiación gamma, controles tion with gamma radiation, quality controls
U de calidad que incluyen el recuento de unidades which include the count of colonies formation
formadoras de colonias y el aseguramiento de units and the assurance of sterility. The average
N esterilidad. El tamaño promedio de cada mem- size of each membrane was 2 x 2 cm.
I brana fue de 2x2 cm.
C The membranes have been used in 57
Las membranas fueron usadas en 57 patients since 2002 up to date on surgical pro-
A pacientes desde el año 2002 a la fecha, en cedures of ophthalmology specialty: 38 Pteri-
T tratamientos de cirugías oftalmológicas: 38 geon, 3 Recoverment of anophthalmic cavity, 4
Pterigeon, 3 Recubrimiento de cavidad anof- Corneal perforations, 2 Sclera ulcers, 1 extirpa-
I talmica, 4 Perforaciones cornéales, 2 Ulcera tion of a conjunctiva inclusion cyst and 1 Re-
O escleral, 1 Extirpación quiste inclusión conjun- construction of Lachrymal sac, with very good
N tival y 1 Reconstrucción de fondo de saco results.
lagrimal, obteniéndose muy buenos resultados.

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ING. AGUIRRE P., EU. OGRODNIK M. T., M.V. ZARATE H., ING. SILVA S., DR. AZOCAR M., DR. HITSCHFELD M.

INTRODUCCIÓN El procedimiento escogido para obtener


membranas estériles y aptas para uso clínico es
el procesamiento, secado en campana de flujo
La membrana amniótica es una membrana
resistente, transparente, delgada y rica en colá- laminar y esterilización por radiación gamma. 3
geno que reviste la lámina coriónica y la pla- Las membranas deshidratadas de tamaño pro-
centa, en el período del desarrollo fetal, muy medio 2x2 cm han sido usadas en 57 pacientes
similar a la piel. Para su uso el amnios se separa de cirugías oftalmológicas obteniéndose muy C
de la lámina coriónica y de la placenta lo más buenos resultados.
pronto posible después del alumbramiento. El O
amnios es la capa interior es lisa y brillante, su PROCURACIÓN M
superficie externa está compuesta por tejido U
conectivo mesenquimal. El corión está unido a La selección de la donante de membrana
este tejido mesenquimal y está compuesto por amniótica se basa principalmente en dos he- N
células epiteliales. La membrana amniótica no chos: el conocimiento de su conducta de vida y I
tiene conductos sanguíneos, conexiones ner- los estudios serológicos. La serie básica (míni-
viosas ni canales linfáticos. El grosor del am- ma) de exámenes serológicos exigidos incluye C
nios puede variar entre 0.02 a 0.4 mm y consta VDRL / RPR, Antígeno de Superficie de Hepa- A
de cinco capas: epitelio, membrana basal, capa titis B, Anticuerpos (empleando pruebas de C
compacta, capa fibroblástica y capa esponjosa. segunda generación) contra la Hepatitis C y
Anticuerpos contra el VIH. I
Los resultados obtenidos con el implante de O
membranas amnióticas han propiciado su uso La procuración realizada en el Hospital
en las diferentes especialidades. Una de las Militar de Santiago, es efectuada por la matro- N
barreras más importantes que se debe salvar es na a cargo, quien revisa los antecedentes de la
el riesgo de transmitir enfermedades infecto madre excluyendo a personas con posibles ries-
contagiosas de donante a paciente. Por esto se gos por conducta (alcoholismo, drogadicción,
ha realizado un trabajo conjunto entre el Com- promiscuidad, enfermedades infecciosas, ta-
plejo de Salud San Borja Arriarán (CSSBA) y tuajes, etc.). En el caso de donante de membra-
la Comisión Chilena de Energía Nuclear na amniótica, las normas de Banco de Tejido
(CCHEN), para preparar estas membranas con exigen (por proceder de donante viva), recon-
el principal propósito de asegurar la calidad y trol para las pruebas de hepatitis y VIH, las que
efectividad de este tejido desde la procuración deben repetirse después de 180 días. Los anti-
hasta el momento en que es utilizado como cuerpos se tornan detectables después de un
apósito biológico. período de latencia que puede ser diferente
según el individuo. El «período de ventana», o
La Comisión Chilena de Energía Nuclear tiempo estimado desde la infección hasta la
auspiciada por el Organismo Internacional de primera detección de anticuerpos, es de 2 a 6
Energía Atómica (OIEA) en 1998 comenzaba meses. Durante ese tiempo los tejidos donados
a dar sus primeros pasos en estas materias, a se deben mantener en cuarentena y pueden ser
través de un proyecto de creación de Bancos de liberados sólo cuando los exámenes repetidos
Tejidos en Chile y América Latina; creando el muestren resultados negativos.
Laboratorio de Procesamiento de Tejidos Bio-
lógicos Radioesterilizados (LPTR). Se logra Las membranas utilizadas son procuradas
así procurar y procesar tejidos con técnicas asépticamente luego del parto (cesárea) en la
pioneras cumpliendo con estándares interna- sala de operaciones por profesionales capacita-
cionales de calidad. Paralelamente a esto, en un dos; las placentas con manchas de meconio son
afán de buscar tratamientos adecuados a estos descartadas. Después de obtenida, se procede
nuevos tiempos, el Complejo de Salud San a la separación de la membrana amniótica del
Borja Arriarán creaba su propio Banco de Te- corion (foto.1, foto. 2 y foto. 3). Una vez
jidos Biológicos. separada, la membrana se enjuaga con solución
salina normal estéril y se deposita en un reci-

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piente o frasco estéril de boca ancha con tapa, Paralelamente se llena la Ficha de Donante
enseguida se cubre la membrana con solución consignando la información requerida; para
salina y luego el frasco bien cerrado, rotulado proceder a su procesamiento se debe disponer
4 con el nombre de la donante se cubre con un de la documentación completa. El frasco con el
segundo envoltorio estéril (bolsa), y refrigera a tejido es trasladado en un contenedor con aisla-
aproximadamente 4°C hasta su traslado para el miento térmico y se mantiene con hielo entre 0
procesamiento final. y 4 °C.
C
O PROCESAMIENTO
M El procesamiento del amnios se realiza en
M campana de flujo laminar VECO, modelo BIO-
U SAFE 12 CL-II tipo A (clase 100) y consiste en
una serie de lavados seguido de limpieza, corte,
N empaque y radioesterilización. Paralelamente
I se realiza controles microbiológicos y asegura-
C miento de esterilidad.
A Lavados: La secuencia es de dos lavados
T Foto 1: Procuración amnios
con: solución salina (10 minutos cada uno con
agitación manual), se sigue con un lavado con
I solución de Hipoclorito de sodio 0,05%: por 30
O minutos agitando manualmente y se termina
N con tres lavados con agua estéril: también por
10 minutos con agitación manual.

Limpieza: Se retira el corión del amnios. El


corión es una capa gelatinosa que cubre la cara
coriónica del amnios; esta capa es retirada
cuidadosamente con una pinza.

Secado: Dentro de la campana de flujo


laminar la membrana se extiende sobre tul
estéril dejándola adherida a éste, cuidando po-
ner la cara coriónica en sentido opuesto a esta
Foto 2: Separación amnios y corion. tela, se deja secar toda la noche colgando de
manera de evitar formación de arrugas, con el
flujo laminar encendido.

Empaque: Una vez seco el amnios es cor-


tado dentro de la campana de flujo laminar, en
trozos aproximados de 2x2 cm con técnica
estéril (junto con el tul), apartando los bordes
irregulares. Esos bordes y los restos sobrantes
se conservan para ser utilizados en los contro-
les de calidad. Los trozos de amnios cortados se
envasan, siempre en campana de flujo laminar,
en un sobre plástico estéril sellándolo térmica-
mente con doble sello. Sobre la cara superior
de este envase se adhiere un rótulo incluyendo
Foto 3: Membrana amniótica procurada. toda la identificación de ese tejido (nombre del

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tejido, código de identificación, fecha de venci- registro de procesamiento conforme y firmado


miento, cantidad y tamaño de las láminas y un por los responsables, certificados de controles
indicador de irradiación). Sobre la cara posterior de calidad que acrediten que el tejido cumple
se adhiere otro rótulo con información respecto los requisitos de calidad exigidos. Realizado 5
a la forma de uso del tejido y de las condiciones este procedimiento libera el tejido para su uso.
recomendadas para el almacenamiento. Cada
envase es registrado en la hoja de procesamiento TRANSPLANTE DE C
con el mismo código del envase y con la canti- MEMBRANA AMNIÓTICA
dad y tamaño de láminas contenidas en éste. O
Luego se agrega un segundo empaque plástico Los primeros usos de la membrana amnió- M
(bolsas para vacío con 90% de vacío). tica fueron reportados en 1910 por Davis, y en
1913 por Stern y Sabella en tratamiento de
U
Irradiación: Los tejidos se irradian en su pacientes quemados. Actualmente su uso está N
empaque final con dosis de 25 kGy, en un asociado a tratamientos de lesiones como sus- I
irradiador de Cs137 BPCDI con actividad de tituto temporal de la piel en quemaduras de
35 mil Ci. segundo grado superficiales. Está demostrado C
que, además, ayuda a disminuir el dolor al A
Control de calidad: Dentro de estos con- proteger las terminaciones nerviosas, evita la C
troles está el recuento bacteriano o BIOBUR- contaminación por gérmenes ambientales, dis-
DEN y el aseguramiento de esterilidad (SAL), minuye la pérdida de agua por evaporización, I
que se realizan tomando trozos de membrana la perdida de iones y proteínas y por conse- O
de 1 cm2, elegidos al azar de los restos y cuencia la pérdida de calorías. También se ha
recortes de membrana que no se utilizan, de descrito su uso para acortar el tiempo de prepa- N
acuerdo a la norma ISSO 11137. Esta norma ración de heridas de ulceras varicosas, heridas
establece los criterios aceptables para la obten- en pacientes diabéticos de difícil cicatrización,
ción de un tejido con SAL que da cumplimiento lesiones crónicas en pacientes que han recibido
a los requisitos de calidad clínica. radioterapia, zona de donación de tejidos, en
resolución de patologías oftalmológicas, maxi-
Para lograr el aseguramiento de esterilidad lo facial y en epidermolísis bullosa entre otras.
se debe irradiar el tejido con la dosis justa
(subesterilizante, determinada para cada teji- De Roth en 1940 fue el primer autor en la
do) que permita eliminar los patógenos presen- literatura que utilizó la membrana amniótica en
tes; esta dosis se determina por medio del oftalmología, implantó las membranas fetales
BIOBURDEN haciendo cultivo y recuento de en fresco para la reconstrucción de la superficie
los microorganismos presentes, lo que junto a conjuntival. En 1985 Steinkogler usó membra-
otros parámetros permite la determinación de na amniótica liofilizada en defectos conjunti-
esta dosis, con la que nuevas muestras son vales de conejos, luego en 1995 Kim y Tseng
irradiadas y nuevamente cultivadas. La irradia- reintroducen el uso de membrana amniótica en
ción de estas muestras se realiza en un irradia- oftalmología en animales, desde esta experien-
dor Gamacell 220 R, con fuente de Co60 y cia renace el interés del uso de las membranas
actividad de 3800CI. para la resolución de patología de la superficie
oftálmica.
Almacenamiento y cuarentena: los tejidos
se almacenan a temperatura ambiente, protegi- La membrana amniótica preservada puede
dos de la luz y correctamente identificados, usarse en un gran número de patologías ya sea
esperando el recontrol serológico de la donante como injerto, como recubrimiento, o como
el cual se efectúa a los 180 días post procuración. combinación de ambos. Cuando se implanta
como injerto rellena el defecto tisular, reempla-
Liberación: El asesor médico revisa los zando la matriz estromal ausente y proporcio-
antecedentes de cada tejido: ficha del donante nando una membrana basal para que la epiteli-
completa, controles y recontroles serológicos, zación se produzca sobre ella. Cuando se utiliza

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como recubrimiento actúa protegiendo la su- broblástica de los fibroblastos normales.


perficie ocular de posibles agresiones externas, - Inhibe la angiogénesis
aportando sustancias biológicas que reducen la - Produce efecto antimicrobiano
6 inflamación y favorece la regeneración epite-
lial bajo el implante. Las propiedades biológicas que presenta la
membrana amniótica pueden resumirse en una
MECANISMO DE ACCIÓN Y serie de efectos clínicos, que son los que pue-
C EFECTOS CLÍNICOS den esperarse tras el transplante de membrana
O amniótica en la superficie ocular.
M -
Actúa como sello biológico
Prolonga la supervivencia y la capacidad - Facilita la epitelización de los tejidos (cor-
M de clonación de las células progenitoras nea y /o conjuntiva) a partir del epitelio
U - Promueve la diferenciación de las células sano circundante, manteniendo siempre el
epiteliales no calciforme fenotipo epitelial presente en la zona
N - Promueve la diferenciación de las células - Reduce la inflamación en los tejidos, bajo
I epiteliales calciforme en presencia de fi- el implante y en la vecindad
C broblastos conjuntivales - Reduce la neo vascularización en el estro-
- Excluye células inflamatorias con propie- ma corneal
A dades anti proteasa - Reduce las cicatrices residuales tras la re-
T - Suprime el sistema de señalización me- generación tisular, tanto en la conjuntiva
diante TGF_B y la diferenciación mio fi- como en la cornea
I
O INDICACIONES DEL TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNIÓTICA
N EN PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR

INJERTO EN INJERTO EN RECUBRIMIENTO


PATOLOGIA PATOLOGIA
CONJUNTIVAL CORNEAL
Reconstrucción de la Insuficiencia limbica parcial Fase aguda de
conjuntiva bulbar tras causticaciones
las resección de lesiones
o cicactrices extensas
Lisis de sinblefaron Insuficiencia limbica completa Síndrome Steven
Johnson
Conjuntivochalasia Causticaciones oculares Prevención de cicatrices
tras queractomía con
láser (excimer refráctica o
terapéutica)
Lisis escleral Síndrome Steven Johnson
Reconstrucción palpebral Queratopatía Bullosa
o de orbital
Queratopatía en banda
Tumores limbares con
compromiso corneal y
conjuntival

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LIMITACIONES DEL TRANSPLANTE


DE MEMBRANA AMNIÓTICA EN
OFTALMOLOGÍA
7
La membrana amniótica como cualquier
otro tejido trasplantado, no es eficaz cuando se
utiliza en casos con un déficit severo de lágri- C
mas, con alteraciones severas en la dinámica
palpebral, con problemas neurotroficos impor- O
tantes y sobre tejidos necróticos o isquémicos. M
Pueden presentarse complicaciones como
granuloma, inflamación persistente, hipopion,
U
hematoma, fracaso terapéutico, persistencia Foto 6: Implante de membrana amniótica N
subepitelial de membrana e infección. I
Experiencia del Complejo de Salud San 38 Pterigeon (Foto. 4, Foto. 5 y Foto. 6) C
Borja Arriarán en el uso de membrana am- 3 Recubrimiento de cavidad anoftalmica A
niótica en cirugía oftalmológica 4 Perforaciones corneales
2 Ulcera escleral C
En el CSSBA desde el año 2002 a la fecha, 1 Extirpación quiste inclusión conjuntival I
57 pacientes fueron tratados con implante de 1 Reconstrucción de fondo de saco lagrimal O
membrana amniótica, en las siguientes patolo-
gías: COMPLICACIONES N
En esta serie controlada de 57 casos, la
complicación observada fue la perdida del im-
plante en 2 pacientes a los tres días. La revisión
señaló que en ambos casos se trató de pacientes
añosos habiendo incumplimiento de las indica-
ciones post operatorias.

CONCLUSIONES

De 57 pacientes tratados con membrana


amniótica sólo en dos hubo fracaso quirúrgico,
Foto 4: Pterigeon en el resto de los pacientes el resultado fue
exitoso, por lo que se considera que la membra-
na amniótica es un tejido de transplante de gran
promesa, que representa una alternativa viable
en su uso, significa un recurso importante en
relación costo beneficio, es de fácil disposición
ya que el Complejo San Borja Arriarán cuenta
con un servicio de maternidad que atiende 2025
partos promedio al año de los cuales un 20%
son partos por cesárea, en mujeres jóvenes que
se controlan en policlínicos del área. Otro apor-
te importante a considerar es que el uso de esta
membrana acorta en un 50% el tiempo quirúr-
gico y aún mas importante es el hecho de evitar
una mayor injuria quirúrgica al paciente.
Foto 5: Implante de membrana amniótica

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USO DE MEMBRANA AMNIOTICA EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA, PRIMEROS CASOS

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