CONTENIDO

FISIOLOGIA

ANTICOAGULANTES PARENTERALES

ANTICOAGULANTES ORALES

FIBRINOLITICOS

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
TROMBOSIS HEMORRAGIA
 HEMOSTASIA
• La interrupción de la pérdida de sangre en un vaso lesionado

PRIMARIA: Tapón plaquetario

SECUNDARIA: Factores de coagulación

1. Espasmo vascular
2. Tapón plaquetario
3. Coagulo
4. Tejido fibroso en el coagulo para cerrar
HEMOSTASIA PRIMARIA

Activación
Adhesión Agregación
y secreción
ADHESIÓN
ACTIVACIÓN Y SECRECIÓN
•Cambio de forma de las plaquetas: Seudópodos
•Expresión de la glicoproteína de membrana GPIIb-IIIa.
•Secreción: Factor de crecimiento derivado de plaquetas, tromboxano A2, factor V, fibrinógeno y factor
plaquetario 4
AGREGACIÓN
Red de fibrinógeno + plaquetas: Tapón hemostático primario
(plaquetario)
HEMOSTASIA SECUNDARIA

•Factor tisular •Tapón plaquetario

Vía externa Superficie sobre la que ocurre el proceso

PROTROMBINA
Vía común
X
FIBRINOGENO

Vía interna TROMBINA

FIBRINA COÁGULO
FIBRINÓLISIS
ANTICOAGULANTES FISIOLOGICOS
SUPERFICIE ENDOTELIAL
•Lisura
•Glucocaliz
•Trombomudulina

V and VIII
ANTICOAGULANTES FISIOLOGICOS
SANGUINEOS
•Antitrombina III
 ANTICOAGULANTES PARENTERALES

HEPARINA
• Glucosaminoglucano que se encuentra en los gránulos secretores de las células cebadas.
• Se extrae de la mucosa intestinal de los cerdos.

DERIVADOS DE HEPARINA
• Las heparinas de bajo peso molecular.
• Fondaparinux
 Mecanismo de acción

LMWH-fondaparinux

Unen a la antitrombina y aceleran la

Carecen de actividad
rapidez con la cual inhiben factores de vías intrínseca y común
anticoagulante intrínseca
la coagulación
Unión Cambio conformacional Sito activo más accesible acelera la inhibición del factor Xa

Para aumentar la inhibición de la trombina “Abrazadera”

Demasiado corta para cumplir la función “abrazadera” y carece de efecto en la rapidez de inhibición de la trombina por parte de
la antitrombina

Capacidad para potenciar la inhibición del factor Xa por antitrombina

HEPARINA LMWH

X
 Efectos farmacológicos
• Interfieren con la agregación plaquetaria y prolongan el tiempo de hemorragia.
• Neutraliza el factor X de la vía común.
• Neutraliza la trombina evitando la conversión del fibrinógeno a fibrina.
 Indicaciones
Tratamiento de la trombosis venosa y la embolia pulmonar.

Angina inestable o IAM.

Circulación extracorpórea y se utiliza también para tratar pacientes con

HEPARINA
CID.

Evitar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en el POP tras

intervenciones abdominotorácicas.
La angioplastia coronaria con globo, con colocación de una
endoprótesis.
Tratamiento ambulatorio de individuos con trombosis venosa o embolia
pulmonar.

LMWH La angioplastia coronaria con globo, con colocación de una

FONDAPARINUX endoprótesis.

tromboprofilaxia en cirugía de cadera o rodilla o fractura coxofemoral, y

como tratamiento inicial en embolia pulmonar o DVT.
 Administración y mediciones seriadas

Vía intravenosa

Tromboembolia venosa Bolo: 5 000 unidades o ajustado al peso 800 a 1.600 unidades/h por bomba de infusión

Vía subcutánea
35.000 unidades Cada 8 a 12 h Para activar el aPTT dos veces la cifra normal (25-35 seg)

5.000 unidades 2-3 d Profilaxis de tromboembolia

Rango terapéutico de la heparina Concentración plasmática de 0.3 a 0.7 unidades/ml

(de acuerdo con la determinación de la antitrombina)

Cuando aPPT es dos a tres veces mayor que su media normal, está en límites terapéuticos
Absorción
 No se absorben en la mucosa del tubo

IV Acción inmediata
HEPARINA
Menor biodisponibilidad
SB
tiempo de latencia retrasa: 1 o 2h

Distribución
 HEPARINA: No cruza barrera placentaria

Eliminación
Eliminación en el sistema
HEPARINA
monocito-macrofago

Falla
LMWH
Eliminación Renal Renal
FONDAPARINUX
 PRESENTACIONES DE LMWH.

• Enoxaparina Angina inestable • Ardeparina

• Dalteparina • Nadroparina
• Tinzaparina • Reviparina

No se utiliza en sujetos con insuficiencia renal

Pasan la barrera placentaria

ENOXAPARINA
• Potencia la acción de antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.
• Posee elevada actividad anti-Xa y débil actividad anti-IIa.

INDICACIONES
Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes:
 Quirúrgicos.
 Con una enfermedad aguda (como insuficiencia cardiaca aguda,
insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumáticas).
 Con una movilidad reducida.
Síndrome coronario agudo para el tratamiento de la angina inestable e
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo
pulmonar.
Prevención de la formación de coágulos en el circuito de circulación
extracorpórea durante la hemodiálisis.
CONTRAINDICACIONES
• No administrar por vía IM.
• Enf. renal terminal
• Hipersensibilidad.
• Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
• Sangrado activo clínicamente significativo
• Enfermedades de alto riesgo de hemorragia: úlcera gastrointestinal,
presencia de neoplasias malignas con riesgo alto de sangrado.
 FONDAPARINUX IDRAPARINUX
Derivado hipermetilado del
Tmax 2 h
fondaparinux

Semivida de 17 h Semivida de 80 h

No se utiliza en sujetos con Vía subcutánea 1 vez por semana.

insuficiencia renal

1 vez al día en una dosis fija sin

vigilancia de la coagulación
Menor probabilidad de síndrome de
trombocitopenia inducida por
fármacos
USOS:
• Tromboprofilaxia para cirugía de cadera o
rodilla o fractura coxofemoral

• Tratamiento inicial en sujetos con embolia

pulmonar o TVP
 TOXICIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS
HEMORRAGIA
Efecto anticoagulante desaparece en
No intensa No necesario antagonista término de horas tras interrumpir su
uso.

Intensa Sulfato de protamina

• DOSIS: 1 mg de protamina por cada 100 unidades de

Sulfato de heparina que persistan en el paciente.
protamina
Heparina • Se une sólo a moléculas largas de heparina:
 Efecto parcial sobre LMWH
 Efecto nulo sobre Fondaparinux
 Factor
plaquetario 4

Unión covalente
Heparina

Antitrombina
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA.

• Recuento de plaquetas < 150 000/ml.

Recuento plaquetario
• Una disminución de 50% de la cifra registrada antes del tratamiento.
previo al tratamiento
• Anticuerpos contra complejos heparina factor plaquetario 4

 Activación plaquetaria
 Liberación de elementos protrombóticos
 Trombocitopenia por consumo

Manifestaciones:
• 5 a 10 días después del inicio del tratamiento con heparina.
• Complicaciones trombóticas
• Hemorragia suprarrenal bilateral
• Lesiones cutáneas en el sitio de inyección subcutánea

• Interrumpir inmediatamente el uso de heparina.

• LMWH reacción cruzada.
• Otros anticoagulantes.
 Resistencia a heparina
Diferencias en las
• Dosis habitualmente usadas no generan una cifra de PTT terapéutica concentraciones de
antitrombina

 Mayor concentración de antitrombina: PTT bajas antes del

tratamiento
 Deficiencias adquiridas de antitrombina: concentraciones <25%

 Cirrosis
 S. nefrótico
 CID

• Dosis mayores de heparina: PTT terapéuticas

 Inhibidor directo
OTROS ANTICOAGULANTES PARENTERALES de trombina
sitio catalítico.

LEPIRUDINA
• Glándulas salivales de las sanguijuelas medicinales.
DESIRUDINA
• Indicada en la profilaxis de TVP en personas sometidas a reemplazo de cadera.
• Subcutánea.
• Eliminación renal cautela en individuos en insuficiencia renal.
BIVALIRUDINA
• Alternativa-heparina angioplastia coronaria o cirugía con circulación extracorpórea (en TIH).
ARGATROBÁN
• vía intravenosa
• Eliminación hepática = Disminuir dosis en disfunción hepática.
• Profilaxis o tratamiento de individuos con TIH
• Además de prolongar la cifra de aPTT y PT situación que complica el cambio del argatrobán a warfarina en los
pacientes.
ANTITROMBINA
• En individuos con deficiencia hereditaria de la antitrombina programados para procedimientos quirúrgicos .
 ANTICOAGULANTES ORALES

WARFARINA

• 1939 Campbell y Link “ trébol dulce descompuesto (bishidroxicumarina)”.

• Se genero un sintético con la Patente (Wisconsin Alumni Research
Foundation).
Mecanismo de acción
 • 2 – 5 mg/día durante 3 – 4 días Según el INR (índice
Dosis • 1- 10 mg/día durante los días siguiente. internacional normalizado)

• Alimento disminuye la absorción

Absorción • 1h después de administrar se detecta en sangre
• Cmax: 2-8h

• Liga a proteínas plasmáticas en 99%

Distribución • Distribuye en un volumen equivalente al espacio de la
albumina 0.9L/Kg

• 25 a 60 h
Vida media

• Oral
Administración • IV
• Rectal
Los antagonistas de la vitamina k no ejercen efecto alguno en la
actividad de moléculas carboxílicas totalmente en circulación.
Vida media de factores :

F. VII- F. IX - F. X - F. II - P. C - P. S -
> 6h > 24h > 36h > 50h > 8h > 30h

Primeros cambios en TP secundarios al factor VII

 Variables genéticas
SENSIBILIDAD A LA
WARFARINA
Usar menor dosis en
Las variantes de: variaciones de CYP2C9 y
VKOR.

• CYP2C9 modifican la farmacocinética

de la Warfarina.
• VKORC1 afectan la farmacodinámica.
• La prevalencia de las variante
VKORC1 son en el siguiente orden
asiáticos, estadounidenses, europeos,
afroamericanos.
 Interacciones

Sustancia que modifique:  ANTIBIOTICOS: Prolongan el PT

 Captación o metabolismo del anticoagulante oral o vitamina K.

 Cualquier factor o células que intervengan en la hemostasia o la
fibrinólisis.
 La integridad de cualquier superficie epitelial.
 Interacciones

Factores que atenúan el efecto

• Unión con colestiramina en el tubo digestivo.

• Hipoproteinemia ( ↑Vd y ↓V1/2)
• Mayor eliminación metabólica por CYP2C9.
• Ingestión alimentos con vitamina K o complementos.
• Mayores concentraciones de factores de coagulación en el embarazo
 Efectos adversos

HEMORRAGIA ALTERACIONES NECROSIS SÍNDROME DE DEDOS OTRAS

CONGÉNITAS VIOLETAS

• Principal. • Aborto. • Rara. • 3 y 8 sem. Poco

• Hemorragia • Anormalidades del • Lesiones en la piel • Mancha azulosa frecuentes
intracraneal INR SNC 2 y 3 trimestre. tres a 10 días de • Dolorosa • Alopecia
> 4. • Hemorragia fetal o tratamiento. • Plantas y caras laterales • Urticaria
neonatal Óbito • Extremidades de los artejos palidece • Dermatitis
(madre normal). • Ocasionalmente con la presión y la • Fiebre
• Reemplazo con tejido adiposo, elevación de las piernas • Náusea
LMWH o pene y mama. • Proviene de émbolos de • Diarrea
fondaparinux. placas ateromatosas. • Cólicos
abdominale
s
• Anorexia
 Uso clínico
Embolia pulmonar
después de un ciclo
inicial con heparina

Evolución o
Fibrilación auricular
reaparición de DVT
crónica
aguda

Embolización Isquemia coronaria

sistémica en recurrente en
individuos con pacientes de infarto
prótesis valvulares agudo del
cardiacas miocardio

Impedir la
tromboembolia
venosa ortopédicas
o ginecológica
 INR

2a3

• 3-5 -> disminuir dosis o interrumpir el tratamiento.

• 5 -> administrar por vía oral FITONADIONA 1mg.
• 5-9 -> administrar por vía oral FITONADIONA 2,5 mg. 24-48h
• 9 o + -> administrar por vía oral FITONADIONA 3-5 mg.

• INR 20 -> Exceso de warfarina o sangrado

 Transfundir plasma fresco o congelado 10-20 ml/Kg.
 Adicionando 10 mg de FITONADIONA en goteo intravenoso lento.
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
ETEXILATO DE DABIGATRAN
• Profármaco.
• Bloqueo reversible en el sitio activo de la trombina.
• Biodisponibilidad 6%.
• Tiempo de latencia 2h.
• Semi-vida 12-14h.

INDICACIONES:
 Acción anticoagulante tan previsible que no se necesita la vigilancia seriada de
la coagulación.
• Evitar la apoplejía en personas con fibrilación auricular.
• Tromboembolia venosa.

CONTRAINDICACIONES:
• Hipersensibilidad
• Hemorragia activa
• Insuf. Hepática y renal
RIVAROXABAN
• Inhibidor del factor Xa
• Biodisponibilidad 80%
• Tiempo de latencia 3h
• Semi-vida 7-11h
• 1/3 se excreta en la orina el restante se metaboliza por el hígado.
• El fármaco se administra en dosis fijas y no necesita medición seriada de la coagulación.

INDICACIONES:

• Profilaxis de la tromboembolia venosa preoperatorio de reemplazo de cadera o rodilla.

• Evitar apoplejía en FA no valvular
APIXABAN
• Potente inhibidor oral reversible y directo del factor Xa libre y ligado
al coágulo, y la actividad protrombinasa.
• No requiere antitrombina III.

INDICACIONES Y DOSIS:
• Es de 2,5 mg administrados dos veces al día por vía oral 12 y 24 horas después
de la intervención quirúrgica.
• En pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera la duración
recomendada del tratamiento es de 32 a 38 días.
• En pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de rodilla La duración
recomendada del tratamiento es de 10 a 14 días.
• Insuficiencia hepática: debe utilizarse con precaución en pacientes con
Insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh A o B).

CONTRAINDICACIONES:
• Hipersensibilidad.
• Sangrado activo o riesgo.
• Hepatopatía asociada a coagulopatía.
 Estado lítico
FIBRINOLITICOS sistémico
hemorragia por

PLASMINOGENO

• Glucopreina monocatenaria.
• Se una a los residuos de lisina (eliminados por TAFI) de extremo carboxilo de la fibrina por dom Kringle.
• Lis-plasmiogeno (>afinidad por fibrina que el plasminógeno).

ESTEPTOCINASA

• Streptococcus hemolitico B.
• Complejo estable no covalente con el plasminogeno, activándolo al exponer su sitio activo para pasar a plasmina.

ACTIVADOR DE PLASMINOGENO HISTICO (t-PA)

• Proteasa sérica.
• No activa al plasminogeno si no esta unido a fibrina.
• 5-10 ng/ml / semivida 5 minutos / metabolismo hepático.
• Tratamiento de trombos durante IAM.
• Lisa trombos.
Contraindicaciones
Efectos tóxicos hemorrágicos de los trombolíticos

1. Lisis de fibrina en los coágulos hemostáticos en sitios de lesión vascular.

2. Estado lítico sistémico por generación de plasmina sistémica que origina

fibrinogenólisis y degradación de factores (V y VIII).
 FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ÁCIDO ACETILSALÍCÍLICO
Mecanismo de acción
• La inactivación completa de COX-1 plaquetaria se
obtiene con una dosis diaria de 75 mg de ácido
acetilsalicílico.
• No usar dosis mayores a la eficacia máxima porque
inhibe producción de PGI2 (antiagregante) se produce
efecto contrario.(agregación)
DIPIRIDAMOL

Efecto:
• Bloqueo de la captación de
adenosina.
• Inhibición de las fosfodiesterasas.

Indicación:
• Profilaxis de embolos proveniente de
prótesis valvulares cardiacas (con
warfarina).
TICLOPIDINA

Profármaco tienopiridínico
Receptores purinérgicos
P2Y1
Acoplado a Gq
Usos terapéuticos
• Prevención secundaria de la enfermedad
cerebrovascular.
P2Y12 • Discrasias sanguíneas mortales y una
cifra relativamente grande de TTP.
Acoplado a Gi

Gq-PLC-IP3-Ca2+ ↓AC → ↓AMPc

Efectos secundarios
• Náusea, vómito y diarrea.
Induce cambios conformacionales y Menor inhibición de la activación • Neutropenia.
agregación. plaquetaria que depende de AMP. • Agranulocitosis mortal con
trombocitopenia.
Los dos receptores deben ser estimulados para que generen • Casos raros de TTP-HUS.
activación plaquetaria
Inhibición máxima luego de 8-11 días
del inicio del tratamiento.

Dosis de carga 500 mg → Comienzo

más rápido.

Dosis usual 250 mg/12h

Inhibición persiste unos días después de

interrumpir el uso del medicamento.
CLOPIDOGREL
Inhibidor irreversible de los receptores
plaquetarios P2Y12
Clopidrogel + ASA
Evita apoplejía
Isquemia repetitiva de pacientes co angina Menos tóxico que ticlopidina
inestable

En raras ocasiones origina

trombocitopenia y leucopenia.

Dosis= 75mg/día La
primera de 300-600mg

Pro farmaco15% del clopidogrel

absorbido experimenta activación
metabólica
PRASUGREL
Tienopiridinas Prófarmaco de acción rápida porque se activa todo el
absorbido
Contraindicado en
Profármaco
Apoplejia
Antiagregante previsible e intenso
<60 kg
Su acción comienza con mayor rapidez, origina una
inhibición más intensa y más anticipable de la agregación Union irreversible a P2Y12
muestran disfunción renal.
plaquetaria inducida por ADP
Absorción rápida y completa

contraindicado
La mayoría del fármaco que se absorbe es sometido a
Dosis inicial 60 mg,
activación

luego
Se 10 mg/día
ligan irreversiblemente (5 mg)
al receptor P2Y12
INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA

Integrina de la Transformación
conformacional Capacidad de actuar
superficie plaquetaria como receptor de
(αIIbβ3). cuando se activan Mediando la
plaquetas por fibrinógeno y del
agregación
Está inactiva en agonistas de ellas. factor de von
plaquetas en reposo Willebrand
• Trombina, colágeno
o TxA2
 ABCIXIMAB
• Se liga también al receptor de vitronectina.
• Semivida de aproximadamente 30 min.
• Permanece unido al receptor αIIbβ3 18 a 24 h (efectivo).
• 1 Inyección en bolo de 0.25 mg/kg.
• 2 Sigue un goteo durante 12 h o más, a razón de 0.125 μg/kg/min.
• Actúa por largo tiempo

Usos
1.Angioplastia percutánea por trombosis
2. Evita repetecion de estenosis (+ ASA y Heparina).
.

Efectos secundarios.
Hemorragia (1-10%).
Trombocitopenia <50 000 plaquetas (2%)
Aparición de neoepitopos inducidos por el anticuerpo ligado.
.
 EPTIFIBATIDA Síndrome coronario agudo
Angioplastia coronaria

1. Inyección en bolo de
Inhibidor peptídico del 180 μg/kg,
sitio de unión de 2. la administración IV
fibrinógeno en αIIbβ3. lenta 2 μg/kg/min incluso
hasta 96 h.

Su beneficio es un poco
menor que el obtenido No se une a la
con abciximab y su acción vitronectina
del fármaco dura poco

Efectos secundarios.
Se administra con ácido • Hemorragia (Grave 10%)
acetilsalicílico y con • Trombocitopenia (0.5-1%).
heparina.
Molécula pequeña no peptídica que inhibe αIIbβ3

Acción relativamente breve y es eficaz en el infarto del

miocardio sin ondas Q y en la angina inestable

no reacciona con el receptor de vitronectina

IV 1. inicial de 0.4 μg/kg/min x 30 min,

2. se continua con 0.1 mg/kg/min durante 12 a 24 h después
de angioplastia o de aterectomía

Se le usa en combinación con la heparina

NUEVOS ANTIPLAQUETARIOS

• Fármacos nuevos que están en fases

avanzadas de obtención o de estudio

Antagonistas de acción
Cangrelor y ticagrelor directa reversible de
P2Y12

Inhibidores activos
ingeribles del
SCH530348 y E5555
Receptor-1 Activado
por Proteasa (PAR-1)

Oral dos veces al dia

Crisis trombóticas
 Cangrelor
Análogo de adenosina que se
une de manera reversible a
P2Y12 e inhibe su actividad.
Semivida de 3 a 6 min
Se administra por vía endovenosa
directa (en bolo) seguida de goteo en
venoclisis.
Cuando cesa su administración, en
término de 60 min reaparece la
función plaquetaria
Ticagrelor
Inhibidor reversible de P2Y12 activo
después de ingerido.
Se le administra 2 veces/día
Su acción comienza y desaparece con
mayor rapidez que con el clopidogrel
Ocasiona una inhibición mayor y más
predecible de la agregación
plaquetaria inducida por ADP.
Primer antiplaquetario nuevo con el
cual se demuestra disminución en la
cifra de fallecimientos por causas
cardiovasculares
SCH530348
Inhibidor de PAR-1 activo después de
ingerido
En fase de investigación
Como complemento del ácido
acetilsalicílico o de este último
combinado con clopidogrel.
Están en marcha dos grandes estudios
en fase III.
Está en fase incipiente E5555, el
segundo antagonista de PAR-1
ingerible.