You are on page 1of 1

RSKDGM PROVINSI SULAWESI SELATAN

Jl. Lanto Dg. Pasewang No.286


Telepon (0411) 8111 042, Fax. (0411) 8111 043
Kota Makassar 90113 Sulawesi Selatan
Email: ppkgm.sulsel@gmail.com

Tanggal: ...................... Jam: ...........

Kepada Yth.,
Bagian Radiologi RSKDGM Provinsi Sulawesi Selatan
Jl. Lanto Dg. Pasewang No.286 Makassar
Telepon (0411) 8111 042

JENIS PEMERIKSAAN

Mohon dilakukan pemeriksaan radiologi

( ) Panaromik ( ) Lainnya .............................................

( ) Periapikal Regio ................................ ( ) ...........................................................

( ) Cephalometri

IDENTITAS PASIEN DATA KLINIS

Nama Pasien : ......................................

No. RM : ......................................
DOKTER PENGIRIM
Tgl Lahir / Umur : ......................................

Alamat : ......................................

You might also like