Normas de Manejo Gineco-Obstetricia 2014 PDF

JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL
HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO “ENRIQUE C.

SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO EN EL HOSPITAL GINECO-

OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
La presente revisión, tiene como objetivo actualizar e incrementar
las normas correspondientes a la Tercera Edición publicada el 30
de Julio del 2011, con miras a brindar un esquema de manejo
cuyos resultados han sido exitosos en la mayoría de las pacientes
en que fueron aplicados y ratificar la convicción que siempre he
tenido acerca de que la normatización, al margen de si ésta es
perfecta o no, es la mejor manera de institucionalizar el orden y la
disciplina en un plantel hospitalario, más aún si este es docente.
Estas incluyen la mayoría de los procedimientos que se realizan en
los diversos servicios de internación y consulta externa del
Hospital.
Las mismas tratan de aplicarse al ámbito de una institución de
salud con características técnicas, académicas y administrativas
propias. Como todo protocolo, está sujeto a cambios relacionados
a la mejor infraestructura hospitalaria y a los nuevos
descubrimientos científicos. Como hospital docente manejamos un
sistema tutorial dentro del proceso de enseñanza aprendizaje,
donde la docencia en servicio siempre con calidad y calidez es un
eje transversal y vertical.
Espero que sean un facilitador para los Médicos de los Servicios y
Residentes del Post-Grado de Ginecología y Obstetricia de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil.
Mi imperecedero agradecimiento a los autores de la misma por que
su valioso aporte, estoy seguro, contribuirán a mejorar la calidad
de la atención a nuestras pacientes y mejorará la capacidad
formativa de los Médicos Residentes del Postgrado de Obstetricia
y Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Guayaquil.
Dr. Luis Hidalgo Guerrero
Director Técnico
29 de Enero del 2014 (Cuarta Edición)
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DIRECCIÓN TECNICA
ÍNDICE
Normas de Hospitalización 4
Normas para el manejo de pacientes quirúrgicas (cesáreas) 5
Normas para pacientes en puerperio fisiológico 9
Normas para pacientes en post-operatorio de legrado uterino por aborto
11
incompleto y embarazo molar
Normas de atención en pacientes de Sala Martínez de Icaza 13
Normas de atención en pacientes de Sala Santa Cecilia 15
Normas de atención de pacientes de Alto Riesgo Obstétrico (Cuidados
20
Intermedios 1 - 2 y Santa Rita)
Normas de manejo para la amenaza de parto pretérmino 20
Normas de manejo para la rotura prematura de membranas pretérmino
24
(RPMPT)
Normas a seguirse luego del internamiento en la Unidad de Cuidados
26
Intermedios (RPMPT)
Normas de manejo de la enfermedad hipertensiva del embarazo 30
Normas para el manejo de la paciente con pielonefritis 37
Normas de manejo de la paciente con hemorragia de la segunda mitad del
39
embarazo
Normas de manejo de la paciente con placenta previa 42
Normas para el manejo del embarazo gemelar o múltiple 45
Normas para el manejo de pacientes embarazadas con polihidramnios 48
Normas de manejo de pacientes embarazadas con oligoamnios 49
Normas de manejo de la hiperémesis gravídica 51
Normas de manejo de la enfermedad trofoblástica gestacional 53
Normas de manejo de la paciente con asma bronquial y embarazo 56
Normas de manejo del síndrome convulsivante del embarazo (epilepsia) 58
Normas para manejo de la paciente con diabetes y embarazo 60
Normas de manejo en Área Tocoquirúrgica (Preparto y Emergencia) 65
Norma de atención para paciente en labor de parto (Bajo riesgo) 66
Norma para la atención del parto normal o eutócico 67
Norma para la atención del tercer período de labor o alumbramiento 68
Norma para el manejo del embarazo ectópico 70
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Normas para la atención de las emergencias 75

Norma para el manejo de la hemorragia uterina anormal 79
Normas de manejo en Labor y Parto de Alto Riesgo 86
Normativo para el uso de oxígeno en pacientes en trabajo de parto 86
Protocolo de amnioinfusión 88
Protocolo amnioscopia 91
Protocolo para efectuar amniocentesis guiada por ultrasonido 93
Protocolo de manejo del trabajo de parto pretérmino con membranas integras 96
Protocolo de manejo del trabajo de parto pretérmino con membranas rotas 98
Protocolo de manejo del parto en pelviano 100
Protocolo de manejo del parto post-cesárea 103
Protocolo de analgesia peridural en trabajo de parto 106
Protocolo para la analgesia inhalatoria en el trabajo de parto con N2O-O2 50% 111
Protocolo para el uso de misoprostol (análogo de las prostaglandinas E2) para
114
inducir el trabajo de parto con feto vivo
Protocolo para el uso de oxitocina durante el trabajo de parto 118
Protocolo para toma de muestra de sangre de arteria umbilical para análisis
122
de gases
Norma para solicitud de examen histopatológico de placenta 124
Norma de manejo de la hemorragia post-parto 125
Protocolo de manejo de la hemorragia post-parto vaginal 126
Protocolo para la aplicación de la sutura de B-Lynch 128
Normas para el uso de antibióticos, terapia dolor e incisiones
Normas para el uso de antibióticos en cesáreas e intervenciones ginecológicas 130
Protocolo de terapia del Dolor – Fase aguda en Gineco-Obstetricia 133
Normas para la práctica de incisiones quirúrgicas de piel 136
Normas de manejo en Consulta Externa 137
Frotis de Papanicolaou 138
Tratamiento clínico de mujeres con células escamosas o glandulares atípicas
de significado indeterminado en citología cervico-uterina (ASCUS) 141
Algoritmo de manejo de las infecciones del tracto genital inferior 149
Normas para el control prenatal 151
Normas de la consulta de genética 169
Normas para el control ginecológico 172
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NORMAS DE HOSPITALIZACIÓN
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NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES

QUIRÚRGICAS (CESAREAS)
1.- La valoración de la paciente comprende:
· Revisión completa de su historia clínica para poderlas
clasificar como limpias (sin riesgo de infección) o no.
· Signos vitales (Presión arterial, pulso, temperatura).
· Laboratorio: Hematócrito, hemoglobina, grupo sanguíneo y
Rh, glicemia, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina (TPT), VIH (con conocimiento informado),
físico químico y sedimento de orina u otros que sean
requeridos en concordancia con el cuadro clínico.
· Si requiriere esterilización quirúrgica, debe llenar y firmar
formulario de conocimiento informado.
2.- Hidratación.-
· Solución Hartmann o Solución Dextrosa al 5% con
electrolitos, en un total de 2,000 ml (El primer día).
· El segundo día quedarán con vía solamente las pacientes a
las que se les está administrando antibiótico-terapia, ya que
a partir de este día la paciente estará ingiriendo dieta
normal.
3.- Antibióticos:
Cesáreas limpias
Corresponden a aquellas pacientes que no presentan factores
de riesgos de infección.
Antibiótico a aplicarse:
Cefazolina, un gramo IV inmediatamente después del
pinzamiento y corte del cordón umbilical; en caso de
intolerancia a la cefazolina se le administrará en el mismo
tiempo gentamicina 160 mg intramuscular (IM). Si pesa más de
80 Kg se aplicará 2 gr cefazolina IV dosis única.
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Cesáreas limpias contaminadas:

Se atribuye tal denominación cuando se relacionan con
algunos de los siguientes factores de riesgo:
· Fase activa de trabajo de parto.

· Tactos vaginales previos.
· Ruptura de membranas o pérdida de líquido amniótico
mayor a 6 horas.
· Índice de masa corporal (IMC) mayor a 29.
· Transfusión sanguínea intra-operatoria.
· Anestesia u acto operatorio mayor a 3 horas.
· Enfermedad sistémica grave con limitación funcional
definida que no constituye amenaza constante para la
vida del paciente (diabetes, hipertensión severa, etc).
Se aplicará cefazolina 1 gr IV luego del pinzamiento y sección

del cordón y 1 gr adicional 6 horas después; en caso de
intolerancia a la cefazolina se administrará gentamicina 160 mg
al mismo tiempo quirúrgico (pinzamiento). Si pesa más de 80
Kg se aplicará 2 gr cefazolina IV dosis única.
Si existe la necesidad de usar otro tipo de antibiótico, la
paciente será remitida a Sala Martínez de Icaza o Infectología,
según el caso.
4.- Analgesia:
Primeras 12 horas del postoperatorio
En un litro de cloruro de sodio al 0.9% se agregarán:
· 2 amp de tramadol de 100 mg.
· 1 amp de ranitidina 50 mg.
· 1 amp de metoclopramida.
Esta solución es con la que sale del quirófano y deberá ser
administrada por el médico anestesiólogo.
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Siguientes 12 horas hasta el alta

· De necesitarse analgesia adicional se puede aplicar una
amp de ketorolaco de 30 a 60 mg IM stat.
· Alternativa: acetaminofén 500 mg oral cada 6 u 8 horas.
5.- Antihipertensivos:
· Usar hidralazina 5-10 mg IV diluida, dosis respuesta, como
opción de emergencia y en pacientes que cursan las
primeras horas de postoperatorio.
· Nifedipina 1 capsula de 10 mg cada 6 horas o atenolol 50
mg + nifedipina 20 mg 1 cápsula diaria como terapia de
sostén.
6.- Reposición sanguínea:

· Se transfundirá a las pacientes si la hemoglobina sérica
es de 7 gr/dL o menos o dependiendo de las
condiciones clínicas y hemodinámicas que determine el
médico a cargo.
NOTA: en caso de no aceptar la transfusión, se dejará

constancia en la historia clínica, con la firma de la paciente.
7.- Inmunización:
· Aplicación de Inmunoglobulina anti-D a las pacientes Rh
(-) con productos Rh (+).
· No olvidar solicitar grupo sanguíneo, salvo que se le
haya realizado esterilización quirúrgica.
8.- Antipiréticos
· En caso de aumento de temperatura, solo usar una
dosis de acetaminofén 1 g.
· Usar medios físicos.
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DIRECCIÓN TECNICA
9.- Dieta:
· Será líquida a partir de las 12 horas posteriores al acto
operatorio y normal a partir de las 24 horas del mismo.
10.- Estadía:
· El promedio será de 48 a 72 horas.
11.- Condiciones para el alta:
La paciente debe reunir las siguientes condiciones:

· Afebril.
· Involución uterina normal.
· Emisión de gases intestinales.
· Condiciones hemodinámicas estables (ideal
hemoglobina sérica mayor de 7 gr/dl).
· Herida quirúrgica en buenas condiciones. Se deberá
retirar el apósito:
o El primer día en caso de estar húmedo.
o El segundo o tercer día, para valorar el estado de
la misma.
* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será

dispuesto por el Jefe del Servicio o de Área y comunicado al Jefe del
Departamento respectivo y a la Dirección Técnica.
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NORMAS PARA PACIENTES EN PUERPERIO FISIOLÓGICO

CONDICIONES DE ALTA MÉDICA
Antecedentes.-
1.- Pacientes con episiotomía: 24 horas de internación.
Pacientes sin episiotomía pueden ser dadas de alta entre 12 y
24 horas.
2.- Sin detección de hipertensión durante su proceso de trabajo
de parto.
3.- Sin incremento de temperatura.
4.- Episiorrafia sin ninguna complicación.
5.- Condiciones hemodinámicas estables (ideal hemoglobina
sérica mayor de 7 gr/dl).
Examen Físico:
· Paciente conciente, orientada y lúcida.
· Estado afebril.
· Signos vitales estables: Temp. 37°C, Pulso: 60 a 80 x
minuto, presión arterial que se encuentre mayor a 90/50
mmHg y menor a 140/90 mmHg.
· Respiración normal sin signos de disnea o tiraje intercostal
y con una frecuencia en promedio de 20 respiraciones por
minuto.
· Abdomen blando, no doloroso y depresible.
· Palpación de útero contraído, involución fisiológica (Puño
de seguridad de Pinard).
· Expulsión de loquios en poca cantidad al comprimir el fondo
uterino.
· Episiorrafia en buenas condiciones.
· Condiciones hemodinámicas estables (ideal hemoglobina
sérica no inferior a 7 gr/dl)
* Se transfundirá a las pacientes con una hemoglobina sérica de 7 o menos
gr/dl o dependiendo de las condiciones clínicas y hemodinámicas que
determine el médico a cargo.
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DIRECCIÓN TECNICA
Inmunización:
· Aplicación de Inmunoglobulina anti-D a las pacientes Rh
(-) con productos Rh (+).
· No olvidar solicitar grupo sanguíneo, salvo que se le
haya realizado esterilización quirúrgica.
Se le puede otorgar el alta médica a la paciente al cumplir las

doce horas del parto, esto es considerando que a las 12h00
sea retirada por sus familiares del hospital.
Si la paciente es gran multípara, o se indica en la historia

clínica que presentó algún grado de hipotonía uterina,
formación de hematoma vulvo-vaginal o desgarro cervical-
vaginal causas por las que fuera instrumentada, se aconseja
revisión manual cuidadosa en busca de tapones de gasa y
comprobación de expulsión de coágulos – loquios y
observación por 24 horas.
Además, se aconseja que siempre sea entregada una receta

con un analgésico tipo acetaminofén 500 mg. y algún
compuesto multivitamínico vía oral.

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NORMAS PARA PACIENTES EN POST-OPERATORIO DE

LEGRADO UTERINO POR ABORTO INCOMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
CONDICIONES DE ALTA MÉDICA
Antecedentes:
· No haber sido tratada previamente o “manipulada” en otra
Institución o consultorio particular por posibilidad de
perforación uterina.
· Estado afebril durante toda su estadía hospitalaria.
· Condiciones hemodinámicas estables (ideal hemoglobina
sérica no inferior a 7 gr/dl).
· Administración de analgésico intramuscular dosis única.
· El alta hospitalaria en pacientes estables, sin evidencia
clínica de aborto séptico, podrá efectuarse a partir de la
tercera hora de practicado el legrado.
* Se transfundirá a las pacientes con una hemoglobina sérica de 7 o menos

gr/dl o dependiendo de las condiciones clínicas y hemodinámicas que
determine el médico a cargo.
Examen físico previo al alta:

· Paciente conciente, orientada y lúcida. Se deberá además
asesorar respecto a su problema en especial a las
adolescentes y madres jóvenes en quienes es mayor la
incidencia de embarazo molar.
· Estado afebril.
· Signos vitales estables: Temp. 37° C, pulso 60 a 80 latidos
por minuto, presión arterial que se encuentre mayor a 90/50
mmHg y menor a 140/90 mmHg.
· Respiración normal sin signos de disnea o tiraje intercostal
y con una frecuencia en promedio de 20 respiraciones por
minuto.
· Abdomen blando, no doloroso y depresible.
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DIRECCIÓN TECNICA
· Útero contraído, intrapélvico, no doloroso al comprimir con

suavidad.
· Sin signos de reacción peritoneal.
Inmunización:
· Aplicación de Inmunoglobulina anti-D a las pacientes Rh (-)
con productos Rh (+).
Se le puede otorgar el alta a la paciente al cumplir tres horas
de haberse efectuado el procedimiento sin complicaciones. Se
aconseja prescribir analgésicos orales, reposo en cama,
abstenerse de relaciones sexuales por 15 días por lo menos.
Se aconseja prescribir multivitamínicos si el nivel del
hemoglobina y el estado clínico sugieren anemia. Aconsejar a
la paciente de regresar al hospital de emergencia si aparecen:
hemorragia, fiebre, dolor intenso o escalofríos.
Si el procedimiento fue causado por Embarazo Molar,

asegurarse que la paciente cumpla con una internación de 24
horas, además que conste en la Historia Clínica la orden para
Departamento de Patología, la misma que será entregada a la
paciente para su posterior control en Consulta Externa en 20
días.
Instruir a las pacientes sobre la necesidad de realizarse

controles seriados de los niveles sanguíneos de HCG y de
efectuar anticoncepción por un lapso no menor a un año.

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NORMAS DE ATENCIÓN EN PACIENTES DE SALA

MARTINEZ DE ICAZA
En ésta Sala ingresarán pacientes con infección de sitio
quirúrgico, cesárea más amnionitis, parto eutócico más
amnionitis, pelviperitonitis, abortos infectados, episiotomías
infectadas, absceso mamario con pérdida moderada de tejido.
MEDIDAS GENERALES
1.- Curaciones diarias de la herida con cloruro de sodio al
0.9%, debridación de tejidos necróticos, luego irrigación cada 4
horas.
2.- Si se sospecha de infección por anaerobios efectuar
irrigación con agua oxigenada más debridación amplia de
tejidos en el quirófano dispuesto para casos infectados. En
heridas profundas, cuando no hay tejidos necróticos se utilizará
panela por 5 días para acelerar granulaciones de tejidos.
3.- Una vez formado tejido de granulación se realizará cierre de
herida por segunda intención, con anestesia local, y como
medicación solo analgésico, alta en 24 horas.
4.-Dieta hiperprotéica.
5.- Hemograma completo y cultivo de secreción purulenta (si lo
hubiere), hemocultivo en casos graves.
MEDICACION A USAR
1.- Si es absceso de pared, luego del drenaje se administra
antibiótico por vía oral (ciprofloxacino si carece de
antibiograma). En caso de cirugía infectada, iniciamos con
antibióticos como cefalosporina de tercera generación más un
macrólido como clindamicina cada 8 horas o metronidazol cada
12 horas.
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2.- Si la temperatura se encuentra por encima de 38.5 °C, se

continuará con antibiótico terapia intravenosa, si no responde
en 48 horas se cambiar esquema de antibióticos o de acuerdo
al cultivo realizado.
3.- En caso de que no responda al tratamiento, o paciente no
evolucione favorablemente, se realizarán exámenes
especiales, más las interconsultas necesarias con médico
intensivista o cirujano de guardia.
4.- Si no hay fiebre pero leucocitosis, se completará terapia oral
con ciprofloxacina.
5.- Si no hay fiebre ni leucocitosis, solo curaciones, vitaminas y
minerales.
6.- Solo uso de analgésicos y no de analgésicos-antipiréticos.
7.- En caso de fiebre: medios físicos.
8.- En caso de anemia, sin sangrado activo, y en buenas
condiciones hemodinámicas se evitarán las transfusiones
sanguíneas. Se transfundirá a las pacientes con una
hemoglobina sérica de 7 o menos gr/dl o dependiendo de las
condiciones clínicas y hemodinámicas que determine el médico
a cargo.

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DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE ATENCION EN PACIENTES DE SALA SANTA

CECILIA
Objetivos
- Disminuir la morbilidad.
- Brindar mejor calidad y calidez en la atención a las
pacientes.
- Contribuir a los procesos de enseñanza aprendizaje de los
Médicos Residentes de Postgrado.
- Apoyar al sistema de gestión de calidad.
Considerando que en la Sala Santa Cecilia se realizan:

Ingresos de pacientes de Consulta Externa, admisión,
laparoscopía, hospitalización y áreas tocoquirúrgicas se
establece las siguientes normativas:
A. Pacientes que ingresan de Consulta Externa para ser
valoradas y programadas
En la visita preoperatoria se prescribe:
· Heparina de bajo peso molecular (nadroparina) 0.3 UI
subcutánea (a pacientes con riesgo de tromboembolismo:
obesas, hipertensas, varices, antecedentes de
tromboflebitis o tromboembolismo, sedentarismo, que se
considere pertinente a la evaluación clínica).
· Ansiolíticos (diazepam) 10 mg a las 22h00.
· Profilaxis anti-disbiosis anaerobia vaginal: tinidazol 2 gr con
comida.
· Medidas antitrombóticas (medias elástica).
· Preparación de intestino (enema de fleet).
B.- Paciente operada de histerectomía

· En las primeras 12 horas se respeta la medicación prescrita
por: anestesiólogo, equipo quirúrgico (tutor, cirujano,
ayudantes e instrumentista).
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DIRECCIÓN TECNICA
· Hidratación y terapia del dolor: Se aplicará el esquema

estándar de analgesia expuesto en el numeral 4 de las
normas de pacientes cesareadas.
· De ser necesario posteriormente se continuará con otra vía
de hidratación parenteral con o sin analgésicos
dependiendo del caso en particular.
Antibiótico Terapia.- se respeta la profilaxis que consta en las

normas.
Analgesia.- Ya expuesto en el numeral 4 de las normas de
pacientes cesareadas.
Antieméticos.- Metoclopramida intravenosa una ampolla cada
8 horas o por razones necesarias.
Antisecretorios gástricos.- Ranitidina 1 ampolla de 50 mg
intravenosa cada 8 horas.
Controles de acuerdo a los antecedentes de la paciente
(diabetes, hipertensión) y medicación prescrita por médico
clínico o cardiólogo.
C.- Para la histerectomía vaginal y colpoperineorrafia

Se seguirá el mismo esquema que el propuesto para la
histerectomía abdominal.

(diabetes, hipertensión) y medicación prescrita por medico
La diferencia estará en mantener la sonda vesical por 72 horas

luego de ello se realiza ejercicio vesical antes de retirarla por
parte de la enfermera profesional.
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DIRECCIÓN TECNICA
D.- En laparotomía exploradora, cistectomías, enfermedades

inflamatorias pélvicas la terapia del dolor es la misma que la de
la histerectomía abdominal.
Antibiótico Terapia.- se respeta la profilaxis que consta en las

normas.
Analgesia.- Ya expuesto en el numeral 4 de las normas de
pacientes cesareadas.
Antieméticos.- Metoclopramida intravenosa una ampolla cada
8 horas o por razones necesarias.
Antisecretorios gástricos.- Ranitidina 1 ampolla de 50 mg
intravenosa cada 8 horas.
(diabetes, hipertensión) y medicación prescrita por médico
E.- En pacientes que ingresan provenientes de laparoscopía

para ser observadas 24 a 48 horas se respetará las
prescripciones hechas por el cirujano de dicho departamento.
En las siguientes 24 horas se prescribe la hidratación, terapia
del dolor a base de analgésicos, como el ketorolaco o
acetaminofén (según caso), antisecretorios como la ranitidina.
El antibiótico es el mismo prescrito por el cirujano siguiendo el
esquema propuesto estándar de quimioprofilaxis antibiótica de
hospital.
F.- Para pacientes sometidas a procedimientos de cirugía

general como herniorrafias inguinales, laparoplastias,
colecistectomías la conducta a seguir será la misma expresada
anteriormente en el postoperatorio.
En sala se utilizará analgésicos y la quimioprofilaxis antibiótica

de acuerdo al esquema estándar del hospital.
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DIRECCIÓN TECNICA
G.- Se respeta la analgesia prescrita por anestesiólogo o

cirujano para las primeras 12 horas en pacientes que ingresan
provenientes de las áreas tocoquirúgicas como embarazo
ectópico, histerectomía de emergencia. En cuanto a la
antibioticoterapia profiláctica se efectuará de acuerdo a las
normas establecidas.
En sala el antibiótico a usarse dependerá de cada caso en

particular: de si el embarazo ectópico fue roto o organizado,
del tiempo quirúrgico, si la paciente fue manejada
extrahospitalaria, se encuentra hemodinámicamente estable o
no.
H.- En pacientes que ingresan a Sala Santa Cecilia

provenientes de la Terapia Intensiva de Adulto se respeta el
tratamiento realizado por el intensivista, anestesiólogo o
cardiólogo en lo que respecta al uso de antihipertensivos,
otras medicaciones, y se ajustarán de acuerdo a la evolución
clínica de la paciente.
Manejo de heridas quirúrgicas en Sala Santa Cecilia

1.- Las heridas deben estar completamente suturadas.
2.- Se determina la presencia y funcionalidad de drenes.
3.- Movilización de drenes diariamente.
4.- Curación de acuerdo a evolución de herida.
5.- Retiro de drenes pasivos y tubulares previo al alta.
CONDICIONES DE ALTA
Estancia hospitalaria
1.- Extirpación de nódulos y biopsias de mama al día siguiente
de la intervención quirúrgica (24 horas).
2.- Conización a las 24 horas.
3.- Extracción de quiste de glándula de Bartolino 24 horas.
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DIRECCIÓN TECNICA
4.- Colpoperinorrafia: alta al tercer día (72 horas) luego de que

en el segundo día se haya efectuado ejercicio vesical. La
sonda vesical será removida si se comprueba que haya buen
funcionamiento del detrusor: a) Deseos de realizar la micción y
b) Expulsión de chorro de orina fuerte que incluso puede
rebosar las paredes de la sonda. Caso contrario la paciente
será dada de alta con la misma, debiendo citarla entre 5 y siete
días para valoración y eventual extracción.
5.- Histerectomía vaginal: alta al tercer día (72 horas) luego de
que en el segundo día se haya efectuado ejercicio vesical.
6.- Extirpación de quiste de ovario y laparotomía por embarazo
ectópico, que no cursen con histerectomía: 72 horas. Si es por
laparoscopía se da alta a las 48 horas.
7.- Histerectomía abdominal a las 72 horas.
8.- Histerectomía radical al 5to día (96 horas).
9.- Colecistectomía por laparoscopía a las 24 horas.
10.- Colecistectomía por cirugía abierta a las 72 horas.
11.- Laparoplastia a las 72 horas.
12.- Post Operatorio de cesárea segmentaría a las 48 horas.
13 Parto eutócico, legrado uterino, histeroscopía operatoria
todas a las 24 horas.

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NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO

OBSTETRICO (CUIDADOS INTERMEDIOS 1 - 2 Y SANTA
RITA)
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

REQUISITOS PARA EL INGRESO A CUIDADOS
INTERMEDIOS
· Contracciones uterinas: Una o más en 10 minutos (mayores
a 15 mmHg), con modificaciones cervicales, con o sin
pérdida de tapón mucoso en gestación que cursa entre más
de 20 y menos de 37 semanas.
· Dilatación menor de 4 cm y borramiento menor del 50%, feto
vivo en buenas condiciones.
· En sala se hará tratamiento conservador: Reposo absoluto
en decúbito lateral izquierdo. Determinar signos vitales
maternos, frecuencia cardiaca y actividad uterina fetal por
cardiotocografía.
INTERNACION A LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO

· Si presenta 4 cm o más.
· Borramiento igual o mayor a 50%.
· Feto vivo y contracciones uterinas compatibles con trabajo

de parto, fase activa. Se tomará en cuenta la siguiente
conducta:
o Se someterá a parto vaginal un feto prematuro si las
condiciones obstétricas así lo permiten: presentación
cefálica, feto sin evidencia de sufrimiento fetal y teniendo
en cuenta la paridad materna.
o Si es pretérmino y la presentación no es cefálica: la vía
de parto dependerá de las condiciones obstétricas de
cada caso en el momento de ser valorada, del peso fetal,
y de la paridad materna.
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DIRECCIÓN TECNICA
MANEJO EN CUIDADOS INTERMEDIOS

· Reposo absoluto preferiblemente en decúbito dorsal lateral.
· Aplicación inmediata del monitor fetal para confirmar las
contracciones e iniciar tocólisis de acuerdo a esquema bajo
la modalidad de dosis respuesta.
· Solicitar cultivo y antibiograma de orina antes de administrar
antibióticos.
· Valorar factores de riesgo para problemas médicos. Ej:
diabetes, cardiopatía.
ESQUEMA DE UTEROINHIBICION
· Administración IV de 500 ml de solución fisiológica no
glucosada (condiciones cardiovasculares buenas).
· El tocolítico de primera elección será la nifedipina según
esquema: 20 mg vía oral stat y luego continuar 10 mg cada
6 horas por 24 horas y posteriormente cada 8 horas.
· De segunda elección en el medio litro sobrante diluir dos
ampollas de salbutamol y administrar dosis respuesta de
tres a seis mcg/min en bomba de infusión (60 a 120 ml/hr),
hasta que cedan las contracciones en que se disminuirá el
goteo*. Deberá mantenerse control estricto de función
cardiovascular. Si las contracciones desaparecen se
continuará terapia oral con nifedipina u otro que sea tolerado
por la paciente y se dará alta con el mismo esquema hasta
nueva evaluación médica.
· *No deberán mantenerse la terapia de ataque con
betamiméticos por más de 24 horas luego de lo cual se
continuará con nifedipina.
· No olvidar: vigilar estrictamente la frecuencia del pulso cada
30 minutos cuando administre betamiméticos.
· Suspender la infusión en caso de intolerancia: frecuencia
cardíaca mayor a 120 por minuto, arritmia, cefalea, náusea,
ansiedad y/o disnea. Cuando se usa agentes beta-
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
miméticos deberá monitorizarse la
paciente con oxi- pulsímetro.
· Controladas la emergencia se realizará monitoreo fetal cada
12 horas no menos de 30 minutos las primeras 24 hs; luego
diariamente hasta el alta. Durante la terapia de ataque se
controlarán los signos vitales (Presión arterial [PA], pulso,
frecuencia respiratoria) cada 15 minutos.
ANTIBIOTICOTERAPIA*
Debe enviarse muestra para cultivo y antibiograma de orina.
Usar antibióticos si hay signos clínicos o de laboratorio de
infección, caso contrario, no debe usarse antibióticos. Estará en
concordancia con la historia clínica. De considerarse pertinente
se podrá aplicar el siguiente esquema inicial: Ampicilina un
gramo IV cada 6 horas por 24 horas, luego terapia oral 7-10
días. Eritromicina 500 mg cada 8 horas por 7 dias. Metronidazol:
un óvulo intravaginal PM (tratamiento de vaginosis). Alternativa
terapéutica: ampicilina + sulbactam 1.5 gr IV cada 8 horas por
48 horas y luego vía oral cada 8 horas.
GLUCOCORTICOIDES
· Se utilizará dexametasona o betametasona 12 mg IM dia
por dos dias, cuando exista borramiento o dilatación cervical
en gestaciones de 24 a 34 semanas. No usar en los casos
en que estén contraindicados, por ej: diabetes no
compensada.
Dieta blanda el primer día, luego normal.
EXAMENES A SOLICITAR
ü Biometría hemática.
ü Examen de orina y urocultivo*
ü Proteína C reactiva (PCR), Glicemia, VRDL, grupo
sanguíneo y Rh, VIH (con conocimiento informado).
ü Ecografía.
22
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
ü De existir una infección la antibióticoterapia estará en

relación al cuadro clínico específico (ej. Síntomas de
I.V.U., trichomoniasis) y/o al cultivo.
TERAPEUTICA COMPLEMENTARIA
En relación al factor etiopatogénico.
CONTRAINDICACIONES AL USO DE BETAMIMETICOS

1. Cardiopatías.
2. Hipertensión arterial.
3. Diabetes insulino-dependiente o tipo II.
4. Tirotoxicosis.
5. Anemia severa.
6. Malformaciones fetales severas.
7. Ruptura de membranas.
8. Glaucoma.
9. Infección amniótica.
Nota: Toda paciente que se vaya de alta debe ser remitida al

Servicio de Embarazo de Alto Riesgo de Consulta Externa para
control posterior.

23
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO PARA LA ROTURA PREMATURA

DE MEMBRANAS PRETERMINO (RPMPT)
DEFINICIÓN:
Ruptura espontánea de las membranas en una gestación entre
20 y 37 semanas.
REQUISITOS PARA EL INGRESO

ü Confirmación de la RPM.
ü Anamnesis y examen físico adecuado.
ü Previa asepsia: especuloscopía y maniobra de
Valsalva: confirmación de pérdida transcervical.
ü Ecografía: ILA (menor a 8: oligoamnios).
PUNTOS A TOMAR EN CUENTA DURANTE EL

TRATAMIENTO EXPECTANTE DE LA RPMPT
ü Confirmación de la ruptura.
ü Confirmación de la edad gestacional.
ü Evaluación de la madurez fetal.
ü Descartar sufrimiento fetal o malformaciones.
ü Descartar infección amniótica clínica o subclínica.
MANEJO DE PACIENTES CON RPMPT

El área de internación estará en relación al cuadro clínico.
UNIDAD DE LABOR Y PARTO NORMAL

Pacientes con o sin trabajo de parto y diagnóstico
confirmado de RPM con:
· Gestaciones de 37 o más semanas.
· Buenas condiciones obstétricas.
· Óbito fetal.
24
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
UNIDAD DE LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO

Pacientes en trabajo de parto y diagnóstico confirmado de
RPM con:
ü Gestaciones entre 24 y 36 semanas en trabajo de parto.
ü Feto vivo.
ü Con o sin amnionitis.
ü De preferencia siempre se enviará la placenta a patología
para una evaluación completa lo cual ayudará en el
manejo neonatal (Ver Norma para solicitud de examen
histopatológico de placenta).
INTERNACION EN LA UNIDAD DE CLINICA OBSTETRICA

Pacientes sin trabajo de parto y diagnóstico confirmado
de RPM con:
· Gestaciones entre 24 y 36 semanas.
· Sin corioamnionitis.
· Feto vivo.
· Ausencia de malformaciones graves.
· No evidencias de sufrimiento fetal.
Objetivo fundamental:
Evaluación y decisión sobre conducta obstétrica a
seguir.
TRATAMIENTO EXPECTANTE DE LA RPMPT

Deben considerarse los siguientes factores:
· Riesgos de prematurez exceden a los de una infección.
· Principal factor de riesgo de una sepsis grave es la
prematurez.
· Crecimiento fetal continúa posterior a la RPM.
· Disponibilidad de cuidados neonatales complejos.
· El valor intrínseco del producto basado en la respuesta
materna frente al mismo.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS A SEGUIRSE LUEGO DEL INTERNAMIENTO EN

LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
· Se coloca a la paciente en condiciones de reposo
absoluto, preferiblemente en decúbito dorsal.
· Se coloca vía permeable.
· De ser posible obtención de muestra endocervical de
líquido amniótico (LA) para cultivo y determinación de
madurez pulmonar fetal.
· Antibióticoterapia: ampicilina 1 gr IV cada 6 horas por 48
horas; luego ampicilina 1 gr oral cada 6 horas por 7 días,
asociado a eritromicina 500 mg cada 8 horas por 7 días.
En caso de intolerancia se podrá usar clindamicina 600
mg IV cada 8 horas por 48 horas, luego 300 mg oral
cada 8 horas por 7 días, asociado a eritromicina 500 mg
cada 8 horas por 7 días.*
· Segunda opción: ampicilina + sulbactam 1.5 gr IV.
· Corticoides: dexametasona o betametasona 12 mg IM
por día durante 2 días.
· Vitamina K: 10 UI IM (o 24 hrs antes de la interrupción).
· Aseo de genitales externos: 3 veces al día.
· Evaluación periódica de la frecuencia cardiaca fetal y
movimientos fetales con doppler.
· Prueba no estresante o monitoreo fetal (NST) +
estimulación vibroacústica (EVA) diariamente.
· Ecografía: con velocimetría de flujo doppler: morfología,
peso, índice de líquido amniótico (ILA), placenta:
madurez, características de la misma.
· ILA: cada 3 días y rastreo sonográfico integral cada
semana.
· Perfil biofísico diario.
* Si hay signos clínicos de amnionitis se la tratará como paciente séptica.
26
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
* Si existen signos clínicos de infección vulvovaginal el tratamiento estará de

acuerdo a las características clínicas o de laboratorio (ej: vaginosis se trata
con metronidazol).
EXAMENES DE LABORATORIO
· Hematimétricos: hemograma, velocidad de
eritrosedimentación (VES).
· Inmunoquímicos: Grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL,
PCR, procalcitonina, VIH (con conocimiento informado).
· Bioquímicos: Glicemia.
· Orina: elemental y urocultivo (antibiograma).
· Líquido amniótico: Cultivo (circunstancial).
· Tinción de Gram endocervical.
DIETA
· Hiperproteica e hipercalórica.
· Suplementos nutricionales.
EVALUACIONES ESPECIALES
· Latidos cardiacos y movimientos fetales.
· Sensibilidad uterina.
· Pulso materno.
· Flujo vaginal.
· Temperatura.
TERAPEUTICA COMPLEMENTARIA
En relación al factor etiopatogénico.
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
· Trabajo de parto.
· Signos de amnionitis.
· Deterioro del bienestar fetal.
· Luego de 72 hrs de iniciado inducción con corticoides.
· Peso de 1,500 grs o más (idealmente). Se podrá continuar
el manejo expectante si el cuadro clínico lo permite al no
27
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
evidenciar signos de infección a fin
de optimizar el peso fetal en parámetros lo más próximos a
la normalidad.
· Falta de colaboración.
* Si no es una emergencia, en lo posible se indicará interrupción en horas de
la mañana por efectos de cupo y horarios de médicos tratantes. Comunicar al
Jefa de la Sala.
CONDUCTA OBSTETRICA
GESTACIONES DE 35 y 36 SEMANAS:
· Si desencadena parto: labor y parto normal.
· Periodo de latencia de 24 hrs o más: inducción.
· Corioamnionitis: labor y parto de alto riesgo.
· Sufrimiento fetal o distocia: cesárea.
GESTACIONES ENTRE 24 Y 34 SEMANAS
· Se preferirá la vía vaginal, siempre y cuando no existe
contraindicaciones médicas u obstétricas que serán
puntualizadas en la historia clínica.
· En casos de distocia o sufrimiento fetal: cesárea.
CASOS ESPECIALES
Gestaciones entre 22 y 26 semanas
Análisis individual:
· Producto valioso.
· No aceptación de la interrupción.
· Posibilidad de contar con surfactante aumenta
supervivencia y obliga a evaluar interrupción quirúrgica
(cesárea corporal).
· Debe firmar consentimiento informado en el que se haga
constar alto riesgo de morbi-mortalidad neonatal.
*A toda paciente que presente las mencionadas condiciones obstétricas o

perinatales con todos los procedimientos que en relación a su situación clínica
se adoptaren, se lo hará siempre con consentimiento informado debiendo
puntualizar de manera específica las razones para ello.
28
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Amnioinfusión transabdominal:
Requisitos:
· No existe evidencia clínica o sub-clínica de
amnionitis.
· Consentimiento informado escrito.
CONCLUSIONES
· La prematurez es la principal causa de morbimortalidad
perinatal.
· Aumenta conforme disminuye la edad gestacional.
· En la RPMP la principal causa de morbimortalidad es el
distrés y no la sepsis.
· Manejo expectante in útero disminuye morbimortalidad de
productos de muy bajo peso.
· Sin signos de amnionitis el principal riesgo de infección
neonatal es la nosocomial.
· El manejo expectante no incrementa el riesgo de sepsis
materna.
· El tratamiento conservado de RPMP disminuye
sustancialmente los costos de atención hospitalaria.
· La mejor incubadora sigue siendo el útero materno.
29
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD

HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

ü Presión arterial (PA) de 140/90 o más con o sin
proteinuria, con o sin edema.
ü Con o sin síntomas asociados: Cefalea, acúfenos,
fotopsias, epigastralgia; convulsiones, dolor abdominal
intenso con o sin sangrado vaginal, oliguria o anuria,
afectación hepática, renal y/o de la coagulación.
INTERNACION
UNIDAD DE LABOR DE ALTO RIESGO:
Trabajo de parto.
U. CUIDADOS INTENSIVOS:
ü Eclampsia o inminencia de eclampsia.
ü Hipertensas crónicas con signos de descompensación.
U. DE CUIDADOS INTERMEDIOS:
ü Preeclampsia leve o severa sin signos de
descompensación multiorgánica (inminencia de eclampsia)
y en ausencia de trabajo de parto.
ü Hipertensas crónicas sin signos de descompensación.
ü Hipertensión gestacional sin proteinuria.
MEDIDAS TERAPEUTICAS
Toda preeclámptica severa debe recibir sulfato de magnesio,
dosis de ataque y de mantenimiento, hasta valorar y decidir
conducta obstétrica, si se decide continuar con el embarazo, se
retira el sulfato de magnesio y se prosigue con el control de la
paciente.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
CRISIS HIPERTENSIVAS:
üHidralazina: 5-10 mg en 10 cc agua en 3-5 min., dosis
respuesta hasta estabilizar la PA.
üHipertensión crónica: Mantenimiento (oral).

üNifedipina 10 mg cada 6 horas
üAtenolol 50 a 100 mg dia solo o asociado a nifedipina.
üAlfa Metildopa 500 mg cada 6-8 hrs hasta 48 horas previas
a la interrupción del embarazo.
*No usar nifedipina con sulfato de magnesio: alto riesgo de hipotensión
severa, hemorragia o problemas cardíacos.
SEDACION
ü Entrada: Sulfato de magnesio: 4 gr IV.
ü Mantenimiento: 15 gr en un lt de Dextrosa al 5%, a 2
gr/hr.**
ü Alternativa terapéutica: Difenilhidantoina 17 mg por kg/24
hs, en tres dosis cada 8 horas IV.
*Dosis de SO4Mg terapéuticas 4-6 meq/lt. Dosis de 8 meq/lt son tóxicas

**Vigilar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos, diuresis. Antídoto:
Gluconato de calcio 1 gr IV.
Magnesio sérico
Niveles terapéuticos 4.8-8.4 mg/dL
Pérdida de reflejo rotuliano 9-12 mg/dL
Paro respiratorio 14.6 mg/dL
Paro cardiaco 30 mg/dL
INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR

Si la gestación se encuentra entre 24 y 34 semanas se aplicará
12 mg IM de dexametasona o betametasona diarios por 2 días y
se procederá luego a disponer la interrupción del embarazo.
31
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
DIURETICOS
No está indicado.
Indicaciones específicas:
ü Anasarca.
ü Descompensación cardíaca o renal.
ü Hipertensión arterial crónica.
ü Elección: Furosemida, indapamida.
MEDIDAS DE CONTROL MATERNO

ECLAMPSIA E INMINENCIA DE ECLAMPSIA
ü Condiciones de reposo absoluto.
ü Seguridades de fijación e inmovilización.
ü Cabeza en hiperextensión.
ü Vías aéreas permeables (cánula de Guedel).
ü Evitar ruidos o estímulos luminosos.
ü Control de signos vitales cada 15 minutos.
ü Colocación vía central.
ü Sonda vesical.
ü Fondo de ojo.
ü Valoración cardiológica.
ü Standard de tórax.
ü Tomografía axial computada (TAC, según el caso).
ü Monitorización clínica permanente.
ü Oxígenoterapia.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA NO

DESCOMPENSADA
ü Reposo absoluto en decúbito lateral
preferentemente.
ü Evitar ruidos o estímulos luminosos.
ü Control de signos vitales 3 veces al día.
ü Peso materno diario.
ü Control diario de proteinuria.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
ü Fondo de ojo.
ü Valoración cardiológica.
ü Estándar de tórax.
ü NST + EVA diario.
ü Dieta hiposódica.
MEDIDAS DE CONTROL FETAL

ü Control de frecuencia cardiaca fetal (FCF),
Control de actividad uterina y movimientos fetales
(CAUMF).
ü Evaluación de edad gestacional.
ü Ecografía y flujo doppler de arteria umbilical (AU)
y cerebral media (CM).
ü NST y EVA.
ü Amnioscopía y/o amniocentesis (electiva).
ü Biometría hemática.
ü Coagulograma: tiempo de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT), plaquetas.
ü Bioquímicos: urea, creatinina, ácido úrico, glicemia.
ü Hepatograma: Bilirrubina directa e indirecta, GOT, GPT,
Gama GT, fosfatasa alcalina. Equilibrio acido-básico y
electrolitos.
ü VIH (con conocimiento informado).
ü Colesterol, triglicéridos, proteinas totales.
ü Orina y proteína en orina de 24 horas.
ü Eco abdominal.
CONDUCTA OBSTETRICA
PREECLAMPSIA SEVERA, INMINENCIA DE ECLAMPSIA O
ECLAMPSIA:
En la inminencia de eclampsia y eclampsia, y la preeclampsia
grave mayor a 34 semanas, previa la estabilización de la
33
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
paciente, administrada la medicación de
emergencia y solicitados los exámenes que el caso amerite se
procederá a la interrupción del embarazo:
ü En la preeclampsia severa si hay trabajo de parto (TP),
buenas condiciones obstétricas y maternas, no existe
sufrimiento fetal: parto normal.
ü En la preeclampsia grave, si no hay TP y existen buenas
condiciones obstétricas, maternas y fetales: inducción del
parto, con estricto monitoreo de la madre y el feto.
ü En la inminencia de eclampsia y eclampsia: se practicará
cesárea, salvo que la paciente se encuentre en fase
avanzada de parto (completa) o en periodo expulsivo en
que se someterá a parto.
ü En la preeclampsia leve si existen buenas condiciones
obstétricas y fetales: parto. Caso contrario se practicará
cesárea.
Manejo expectante
Objetivo: Favorecer el crecimiento fetal.
Requisito: Condiciones materno-fetales estables.
En la preeclampsia grave una vez terminada la dosis de
maduración pulmonar fetal, si no hay indicación de
agravamiento de la enfermedad, y/o se logra controlar la presión
(y si las condiciones clínicas lo permiten) y si el producto es
inferior a 34 semanas se controlará estrictamente a la paciente
y ante el menor indicio de agravamiento: signos neurológicos, o
predictores de agravamiento de la enfermedad, se procederá a
la interrupción del embarazo previa reserva de cupo en terapia
intensiva de niños (TIN). Durante el manejo expectante se hará
un estricto control de signos vitales maternos y fetales,
efectuándose monitoreo fetal cada 12 - 24 horas y eco-doppler
cada 3 días. Se realizará hepatograma, coagulograma,
bioquímica sanguínea, uro-análisis materno cada 3 días.
34
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
En la inminencia de eclampsia y eclampsia al margen de la

edad gestacional, una vez estabilizadas las condiciones
maternas se procederá a la interrupción del embarazo por
cesárea, salvo que la paciente se encuentre en fase avanzada
de parto (completa) o en periodo expulsivo.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA NO COMPLICADA E

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL CON PROTEINURIA LEVE
O SIN ELLA
ü Si la gestación se encuentra en 36 semanas o más,
ingresar y/o programar interrupción del embarazo.
ü Si se encuentra bajo 36 semanas, egreso con control
semanal clínico y con exámenes, en unidad de cuidados
intermedios, hasta completar 36 semanas en que se la
ingresará.
ü Se dará alta siempre y cuando la gestación sea inferior a
las 36 semanas para que concurra a controles
semanales por la Consulta Externa (Consulta de
Embarazo de Alto Riesgo). Además se deberá instruir a
la paciente que si presenta signos de alarma: edema
creciente, cefalea, visión borrosa, acúfenos,
epigastralgia, dolor abdominal, sangrado vaginal,
oliguria, ausencia o disminución de movimientos fetales
debe acudir de inmediato al hospital.
PARA RECORDAR
INDICACIONES PARA TERMINAR EL EMBARAZO
MATERNAS
· Hipertensión persistente con diastólica de 100 o más.
· Enzimas hepáticas elevadas con epigastralgia o dolor
en hipocondrio derecho.
· Aumento de la creatinina sérica de 1 mg sobre los
niveles basales.
35
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Plaquetas inferiores a 100,000.

· Cefalea persistente y/o más disturbios visuales.
· Desprendimiento placentario.
· Insuficiencia cardiaca.
FETALES
· Signos de sufrimiento fetal: presencia de
desaceleraciones tardías.
· Oligoamnios severo.
· Doppler: PCR menor a uno.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL

EMBARAZO (E.H.E)
Hipertensión arterial sin proteinuria
· Hipertensión gestacional
Hipertensión arterial con proteinuria

Preeclampsia leve: PAD menor a 100 mmHg, proteinuria +
Preeclampsia severa: PAD mayor a 100 mmHg, proteinuria
mayor a una +
Eclampsia
Hipertensión crónica
Hipertensión crónica más preeclampsia sobreañadida
Hipertensión transitoria

36
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE CON

PIELONEFRITIS
REQUISITOS PARA SU INGRESO
ü Fiebre, escalofríos, malestar general.
ü Nauseas, vómitos, polaquiuria, disuria.
ü Dolor en ángulo costolumbar.
ü Puño percusión positiva.
ü Leucocitosis, neutrofilia.
ü Orina: leucocituria, piuria, bacteriuria, hematuria,
urocultivo mayor a 100,000 colonias.
INTERNACION
CIUDADOS INTERMEDIOS
Normas de manejo materno
ü Control de signos vitales. Si la hipertermia es severa
control por medios físicos y/o acetaminofén.
ü Dolor severo: Ketorolaco 60 mg IM stat.
ü Reposo en posición antiálgica.
ü Si hay actividad uterina dar tocolíticos.
ü Dar corticoides si el embarazo es de 24-34 semanas.
ü Eco obstétrico y abdominal/renal.
ü Interconsulta a Urología.
· Biometría hemática y bioquímicos.
· Urea y creatinina (función renal).
· Orina: sedimento, urocultivo y antibiograma.
· VIH (con conocimiento informado).
Normas de valoración fetal

ü Control de frecuencia cardiaca, contracciones uterinas,
movimientos fetales.
ü NST + EVA.
ü Ecografía obstétrica.
37
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Medidas terapéuticas
Hidratación: Soluciones cristaloides o glucosadas asociadas a
electrolitos: Solución de Hartmann, Dextrosa al 5% en agua
más soletrol K y Na a 90-120 ml/hr.
üAntibioticoterapia: Luego de tomar muestra para cultivo y

antibiograma, se iniciará con:
· Ampicilina sulbactam: 1,500 mg IV cada 8 horas por 5
días, continuar terapia oral hasta completar 14 días.
· Alternativa: Cefazolina 1 gr IV cada 6 horas.
üSi luego de 72 hrs de iniciar terapia los síntomas persisten,
cambiar esquema terapéutico a: Ceftriaxona o Ceftazidima
1 g IV cada 12 hrs, más amikacina 500 mg IM cada 12 hrs,
hasta 72 hrs que la sintomatología haya desaparecido y
mantener terapia oral con una cefalosporina oral o
ampicilina sulbactam 375 mg cada 12 horas por 14 días.
üSe recomienda repetir cultivo 2 días después de terminado
el tratamiento.

38
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DE LA PACIENTE CON

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Las hemorragias del segundo trimestre del embarazo son:
· Abruptio Placentae.
· Placenta Previa.
ABRUPTIO PLACENTAE
· Sangrado leve a severo en gestación usualmente sobre la
semana 22.
· Presencia o no de dolor abdominal, persistente o
progresivo y periódico, relacionado a contracciones
uterinas.
· Presencia o no de signos de fallo hemodinámico:
hipotensión, taquicardia, sudoración, disnea.
· Latidos fetales normales, o ausentes, o evidencia de
sufrimiento fetal.
· Evidencia ecográfica de desprendimiento placentario.
INTERNACION
· Si existe sangrado moderado a severo, signos de fallo
hemodinámico o deterioro del bienestar fetal ingreso al
área tocoquirúrgica, para interrupción del embarazo, previa
estabilización hemodinámica de la paciente.
· Si existe una gestación, de 36 o más semanas con
sangrado moderado a severo, sin signos de fallo
hemodinámico, interrupción del embarazo.
· Si existe gestación inferior a 36 semanas, presencia de
sangrado leve, presencia o no de contracciones uterinas, y
latidos fetales normales, sin evidencia de fallo
hemodinámico, ingreso a cuidados intermedios. Si se
confirma DPPNI si este es mayor a 30% se enviará al área
de embarazo de alto riesgo para evaluación y manejo. Si
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
es menor del 30% se mantendrá un
manejo expectante con controles periódicos del bienestar
materno-fetal.
· Si se diagnostica placenta previa oclusiva total en estado
asintomático la paciente será ingresada en la semana 36 a
cuidados intermedios para ser programada para cesárea*
*Se comunicará del particular al jefe encargado de cirugía, solicitándose
sangre de reserva.
MEDIDAS TERAPEUTICAS EN CUIDADOS INTERMEDIOS

· Disponer reposo absoluto.
· Colocación de vía permeable: Solución Salina a 45-90 ml
hora.
· Practicar un registro cardiotocográfico (RGCT): Si se
evidencia contracciones uterinas se aplicará la norma de
útero-inhibición (ver capítulo de manejo de la amenaza de
parto pretérmino).
· Control de signos vitales materno-fetales periódicamente
hasta que ceda el cuadro emergente; igualmente control del
sangrado vaginal.
· Se transfundirá a las pacientes dependiendo de las
médico a cargo.
· Dexametasona o betametasona 12 mg diarios por 2 días si
la gestación se encuentra entre 24 y 34 semanas.
· Nada por vía oral (NPO) hasta estabilizar el cuadro
(usualmente las primeras 6 a 12 hrs).
· Exámenes a practicar:
o Hemograma, Grupo sanguíneo y Rh, glicemia y
coagulograma, TP, TPT, plaquetas, VIH (con
consentimiento informado).
o Ecografía obstétrica y doppler cada 72 horas.
40
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Si el sangrado se incrementa y/o el
bienestar materno-fetal se deteriora, se enviará la paciente
al área tocoquirúrgica para la interrupción del embarazo.
· Si se controla el cuadro y la gestación es pretérmino, se
enviará al domicilio con instrucciones de reposo absoluto y
vigilancia de movimientos fetales y volver si el sangrado se
presenta nuevamente. Caso contrario se cita a la paciente
para control en 4 semanas.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DE LA PACIENTE CON PLACENTA

PREVIA
ü Sangrado leve a severo en gestación usualmente sobre la
semana 22.
ü Presencia o no de dolor abdominal generalmente
progresivo y periódico, relacionado a contracciones
uterinas.
ü Presencia o no de signos de fallo hemodinámico:
hipotensión, taquicardia, sudoración, diseña.
ü Latidos fetales normales, o ausentes, o evidencia de
sufrimiento fetal.
ü Evidencia ecográfica o no de placenta previa.
INTERNACION
· Si existe sangrado severo, signos de fallo hemodinámico o
deterioro del bienestar fetal ingreso al área tocoquirúrgica,
para interrupción del embarazo, previa estabilización
hemodinámica de la paciente.
· Si existe una gestación de 36 o más semanas con
sangrado moderado a severo, sin signos de fallo
hemodinámico: interrupción del embarazo.
· Si existe presencia de sangrado leve a moderado,
presencia o no de contracciones uterinas, y latidos fetales
normales, sin evidencia de fallo hemodinámico, en
gestación inferior a 36 semanas, ingreso a cuidados
intermedios.
· Si se diagnostica placenta previa oclusiva total durante un
control prenatal o en admisión en gestante asintomática de
36 semanas, la paciente será ingresada a cuidados
intermedios para ser programada para cirugía electiva.*
42
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Si se confirma por ecografía evidencia de acretismo

placentario se hospitalizará a la paciente a partir de la
semana 32 y se programará la interrupción de la gestación
entre la semana 33 y 35.
*Se comunicará del particular al jefe encargado de cirugía.
ü Disponer reposo absoluto y colocación de vía permeable:
solución salina a 45-90 ml hora.
ü Practicar RGCT: Si se evidencia contracciones uterinas se
aplicará la norma de útero-inhibición (ver capítulo de
manejo de la amenaza de parto pretérmino).
ü Control de signos vitales materno-fetales periódicamente
hasta que ceda el cuadro emergente; igualmente control
del sangrado vaginal.
ü Se transfundirá a las pacientes dependiendo de las
médico a cargo.
ü Dexametasona o betametasona 12 mg diarios por 2 días si
la gestación se encuentra entre 24 y 34 semanas.
ü NPO hasta estabilizar el cuadro (usualmente las primeras 6
a 12 hrs).
ü Exámenes a practicar:
ü Hemograma, Grupo sanguíneo y Rh, glicemia y
coagulograma, TP, TPT, plaquetas.
ü Ecografía transvaginal y doppler de inserción
placentaria para determinar presencia de vasos que
indiquen acretismo y/o percretismo.
ü Si el sangrado se incrementa y/o el bienestar materno-fetal
se deteriora, se enviará la paciente al área tocoquirúrgica.
43
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
ü Si se controla el cuadro y la gestación es pretérmino, se

enviará al domicilio con instrucciones de reposo absoluto y
vigilancia de movimientos fetales y volver si el sangrado se
presenta nuevamente. Caso contrario se cita a la paciente
para control en 4 semanas.
44
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA EL MANEJO DE EMBARAZO GEMELAR O

MULTIPLE
INGRESO
Si hay actividad uterina, sangrado vaginal o pérdida de líquido.
TRATAMIENTO:
· Reposo absoluto.
· Administrar tocolítico si existe actividad uterina.
Nifedipina 20 mg stat y luego una cada 6 horas.
· Administrar corticosteroides 12 mg diarios
intramusculares por 2 días en gestaciones de 24 a 34
semanas.
· Vigilancia fetal electrónica.
· No tratar amenazas de parto pretérmino a partir de las
36 semanas.
FECHA DEL PARTO
· Finalizar las gestaciones gemelares bicoriales desde las
37 a 39 semanas.
· Embarazos múltiples con mayor números de fetos,
finalizar la gestación por cesárea desde la 34 a 36
semanas.
EXAMENES
· Ecosonografía obstétrica y doppler.
· Hemograma completo, proteínas totales, ácido úrico.
· VIH (con conocimiento informado).
· Tiempos de coagulación.
· Glicemia.
· Examen de orina físico, químico y sedimento.
· Monitoreo fetal.
45
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
ECOSONOGRAFIA
Servirá para:
· Diagnostico de gemelaridad.
· Para determinar el pronóstico de la gestación.
El embarazo gemelar monocorial tienen mayor riesgo de:

· Defectos congénitos.
· Restricción del crecimiento fetal intrauterino.
· Sospecha de pérdida de bienestar fetal crónica.
· Transfusión feto fetal.
· Prematuridad.
· Mortalidad fetal.
Control del embarazo

· Riesgo de restricción de crecimiento fetal.
· A partir de la semana 22 en monocoriales.
· A partir de la semana 26 en los bicoriales.
· Control cada 2-4 semanas hasta la semana 35 y desde
ésta cada semana hasta el parto.
Biometría fetal ecográfica

· Diferencia en el tamaño de los 2 fetos.
· DBP muestre diferencia intergemelar superior a 5 mm.
· Diferencia en el área abdominal superior a 3 cm.
· Diferencia en el perímetro cefálico superior al 5%.
Discordancia por restricción del crecimiento en uno de los

fetos
A partir del 6to mes (tardía) un feto normal, el otro pequeño y
sexos diferentes.
46
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Transfusión feto-fetal
Aparece antes del 6to mes (temprana). El feto mayor es
hidrópico, gran actividad y polihidramnios, sexo idéntico.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES

EMBARAZADAS CON POLIHIDRAMNIOS
Se define polihidramnios cuando el ILA es mayor de 22 cm.
INGRESO
Si hay actividad uterina, o molestias maternas intensas
(disnea).
INGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS
EXAMENES
· Ecosonografía obstétrica para diagnostico y para
descartar anomalías fetales.
· Ecosonografía tridimensional.
· Hemograma completo.
· Tiempos de coagulación.
· Glicemia.
· VIH (con consentimiento informado).
· Examen de orina físico, químico y sedimento.
· Monitoreo fetal.
TRATAMIENTO
· Anti-prostaglandínicos (Indometacina 50 mg por vía oral
o vía rectal c/8h, no pasar de 200 mg en 24 h). No
mayor a 7 días.
· No administrar los anti-prostaglandínicos por encima de
las 32 semanas.
· Amniocentesis reductiva periódica solo en hidramnios
agudos o molestias maternas intensas, no extraer mas
de 2000 ml.
· Administrar corticoides en gestaciones de 24 a 34
semanas.

48
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DE PACIENTES EMBARAZADAS

CON OLIGOAMNIOS
Se define oligoamnios cuando la altura uterina es menor a la
esperada en relación al FUM, existen disminución de
movimientos fetales y el índice de líquido amniótico (ILA) es
menor a 8 cm o el volumen de líquido amniótico es inferior a
400 cc.
HOSPITALIZACION DE LA PACIENTE
Si está en trabajo de parto o se confirma RPM se procederá
conforme a las normas respectivas que rigen para el efecto.
Caso contrario se procederá de la siguiente manera:
INGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS

OBJETIVO:
· Descartar rotura prematura de membranas.
· Malformaciones del tracto urinario fetal.
· Restricción del crecimiento fetal intrauterino.
· Insuficiencia placentaria.
· Embarazo prolongado.
EXAMENES
· Biometría hemática, grupo sanguíneo y Rh, VDRL,
TORCH, VIH (con consentimiento informado), Glicemia,
orina.
· NST más EVA.
· Ecografía doppler color de alta resolución.
· Otros exámenes en relación al cuadro clínico.
TRATAMIENTO
· Hidratación materna adecuada.
49
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Si se confirma déficit nutricional en la paciente:

alimentación suplementaria hipercalórica e hiperproteica
con suplementos nutricionales.
· Dexametasona o betametasona 12 mg IM diario por 2
días si la gestación está ente 24 y 34 semanas.
· Tratar patología médica u obstétrica asociada al
embarazo en concordancia con las normas que rigen
para el efecto.
· Si hay sufrimiento fetal: interrupción del embarazo.
· Si se detectan severas malformaciones fetales, el
embarazo es pretérmino y no hay patología de alto
riesgo materno que amerite interrupción del embarazo:
alta y seguimiento en consulta de embarazo de alto
riesgo.
· Si hay patología médica u obstétrica que amerita
interrupción del embarazo proceder conforme a la
norma.
PROCEDIMIENTO ESPECIAL
Amnioinfusión previa explicación pormenorizada a la paciente,
donde como resultado de la evaluación los beneficios superen
a los potenciales riesgos y previo consentimiento informado.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA

· Vómitos incoercibles, signos de deshidratación: piel seca,
oliguria, anuria, hipotensión, taquicardia, en gestación
usualmente del primer trimestre.
· Epigastralgia.
INTERNACION
Unidad de cuidados intermedios.
· Solución Salina (Sola) pasar a 180 ml/hora.
· Solución Salina + Sol. K 20 ml pasar a 112 ml/hora.
· Solución Salina + Sol. K 10 ml + Vitamina B 10 ml pasar a
112 ml/hora.
· Ranitidina 50 mg IV cada 8 hrs; metoclopramida una
ampolla de 10 mg IV cada 8 hrs.
· Diazepam 5 mg c/12 hrs (inestabilidad psico-emocional).
· Control de signos vitales, diuresis.
· Exámenes: Hemograma, grupo sanguíneo, Rh,
hepatograma: GOT, GPT. Gama GT, Fosfatasa alcalina,
Bilirrubina directa e indirecta, amilasa. Bioquímicos: Urea,
creatinina. Orina: cetonuria, sedimento urinario.
· Electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio.
· Ecografía.
· Sonda nasogástrica: Si el cuadro de hiperemesis es severo
y no cede con medidas anteriores.
· Dependiendo de la severidad del cuadro clínico se
solicitará el concurso del intensivista.
· Si condiciones no mejoran en 48 hrs iniciar alimentación
parenteral (solicitar concurso del intensivista).
51
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
El alta estará condicionada al criterio del clínico intensivista y

del jefe del servicio en la parte obstétrica.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD

TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Se define a un grupo de neoplasias derivadas del tejido
trofoblástico que incluye la mola hidatiforme, la mola invasora,
los tumores trofoblásticos placentarios y el coriocarcinoma.
ELEMENTOS DIAGNOSTICOS
· Sangrado de la primera mitad del embarazo.
· Expulsión de sangre con vesículas parecidas a uvas,
únicas o en racimo.
· Dolor pélvico.
· Tamaño uterino mayor con relación a la edad
gestacional.
· Manifestaciones de hiperemesis gravídica y/o
hipertensión inducida por el embarazo en la primera
mitad de esta.
· Hipertiroidismo en el embarazo.
· Ausencia de latidos cardiacos fetales.
· Ecografía compatible con mola parcial o total.
· Beta HCG cuantitativa aumentada con relación al
embarazo normal.
· Quistes ováricos bilaterales.
REQUISITOS PARA EL INGRESO:

Signos y síntomas concordantes con los elementos
diagnósticos.
PROTOCOLO DE MANEJO
· Determinación de signos vitales.
· Si el sangrado es profuso y/o las condiciones
hemodinámicas son inestables, ingreso inmediato al
área tocoquirúrgica y preparar para evacuación uterina.
53
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Colocación de vía permeable y administración de

solución salina al 0.9% o Solución de Hartmann.
· Solicitar o actualizar exámenes que incluyan: Biometría
hemática, grupo sanguíneo y Rh, VDRL, HIV, TP, TPT,
beta HCG cuantitativa, y otros en relación al cuadro
clínico (TSH, RX Tórax, Eco, Enzimograma hepático,
entre otros).
· Transfusión de hemoderivados en concordancia con
cuadro clínico y condiciones hemodinámicas.
· Proceder a evacuación uterina con aspiración
endouterina (mayores detalles del manejo quirúrgico ver
en la sección norma de manejo de las emergencia bajo
el acápite “mola hidatiforme”).
· Enviar muestra a patología.
SI EL DIAGNOSTICO SE CONFIRMA Y EL SANGRADO ES

LEVE O NO EXISTE: INGRESAR A CUIDADOS
INTERMEDIOS
· Colocar vía permeable.
· Dieta normal.
· Solicitar o actualizar exámenes en concordancia con el
inciso anterior.
· Solicitar el aporte de sangre a los familiares.
· Tratamiento médico en concordancia con cuadro clínico
asociado si fuere necesario.
· Preparar para evacuación uterina.
POSTERIOR A LA EVACUACION UTERINA

· Control de signos vitales y sangrado.
· Control de hematocrito.
· Acetaminofén 500 mg cada 8 horas.
· Dieta normal.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Control de beta HCG cuantitativa cada semana por 3

meses. Si persiste positivo o aumenta la beta HCG esto
será considerado dato de alarma y deberá la paciente
concurrir al hospital. Si se negativiza es normal.
· Luego de 3 meses efectuar control mensual por 6
meses hasta el año. Estos controles deben ser
negativos.
· Realización de Rayo X de tórax a los 6 meses.
· Si persiste sangrado asociado o no a lo anterior
concurrir de inmediato al hospital.
· Indicar a la paciente que no debe embarazarse durante
un año como mínimo.
· Todo cuadro clínico que indique sospecha de
persistencia de tejido trofoblástico ameritará atención e
investigación médica inmediata.
· La paciente debe ser instruida pormenorizadamente de
aquello.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DE LA PACIENTE CON ASMA

BRONQUIAL Y EMBARAZO
ü Signos de disfunción respiratoria: disnea, tiraje

supraesternal, cianosis; sibilancias broncopulmonares,
disminución del murmullo vesicular.
ü Ingresar a cuidados intensivos si la disfunción respiratoria es
considerada grave: tiraje, cianosis.
ü Si no hay tiraje o cianosis ingresar a cuidados intermedios.
ü Posición semifowler.
ü Canalización de vía periférica y administración de
soluciones fisiológicas.
ü Administración de oxígeno con cánula nasal con flujo de 3
litros.
ü Broncodilatadores inhalatorios beta 2: salbutamol,
terbutalina pautado de acuerdo a severidad del espasmo.
ü Asociar corticoides de acción rápida: Hidrocortisona a dosis
de 2-4 mg/Kg como dosis de ataque y luego 1-2 mg cada 6
horas, también se puede administrar prednisolona.
ü Antibióticos (si la causa es de tipo bacteriano): Ampicilina
sulbactam 1.5 gr. IV cada 8 horas.
ALIMENTACION
Cuando la paciente esté en acceso mantener NPO; luego dieta
rica en azúcares.
EXAMENES
Biometría hemática, glicemia, VIH (con consentimiento
informado), nitrogenados, gasometría.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
OPCIONALES
· Standard de tórax.
· Ecografía obstétrica.
· RGCT (dependiendo de la edad gestacional).
El alta estará condicionada al criterio del clínico intensivista y al

jefe del servicio en la parte obstétrica.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO DEL SÍNDROME CONVULSIVANTE

DURANTE EL EMBARAZO (EPILEPSIA)
NORMAS DE MANEJO
· Valoración clínica de la paciente.
· Internación.
· Área de cuidados intensivos.
· Una vez superada la crisis remitir a cuidados intermedios.
· Monitorización de signos vitales.
· Adecuación de vía aérea permeable y seguridades de
fijación e inmovilización, cabeza en hiperextensión y hacia
un lado, a fin de mantener vías aéreas permeables.
Colocar cánula de Guedel o baja lenguas con gasa. Evitar
ruidos o estímulos luminosos.
TERAPEUTICA
· Colocar vía: Dextrosa al 5% + electrolitos o Solución de
Hartmann pasar a 123 ml/hr.
· Fenitoína: 17 mg/kg como dosis de impregnación diluida
en solución salina (250 ml) pasarla en 30 minutos con
monitorización cardíaca, luego dar 100 mg IV cada 8
horas.
· Medicación complementaria (si se requiere potenciar
efecto anticonvulsivante): fenobarbital 1 amp IM cada 12
hrs.
· Diazepam: 5-10 mg IV en 10 cc agua, dosis respuesta
cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg.
· Terapia de mantenimiento: Fenitoína una cápsula cada 8
hrs o carbamacepina 200 mg (1 tab cada 8-12 hrs).
EXAMENES
· Biometría hemática, glicemia, VIH (consentimiento
informado), gasometría (condicionada a gravedad de
cuadro).
· Ecografía doppler.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· RGCT (dependiendo edad gestacional).
El alta estará condicionada al criterio del clínico intensivista y al

jefe del servicio en la parte obstétrica.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA MANEJO DE LA PACIENTE CON

DIABETES Y EMBARAZO
¨ Pacientes con antecedentes de diabetes pregestacional o
gestacional no controlada.
DESTINO DE LA INTERNACION:
¨ CIUDADOS INTENSIVOS:
Pacientes en coma diabético, cetoacidosis o hipoglicemia
(choque insulínico).
¨ LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO:
Diabéticas en trabajo de parto con o sin complicaciones
derivadas de la enfermedad, con o sin sufrimiento fetal.
¨ CIUDADOS INTERMEDIOS:
Gestantes con diabetes pregestacional o gestacional no
controlada sin trabajo de parto, o posterior al mismo.
MEDIDAS TERAPEUTICAS.
ACIDOSIS Y COMA DIABETICO.
1. EXAMENES DE LABORATORIO: Hematimétricos,
hemoglobina (Hb) glicosilada, bioquímicos, VIH (con
consentimiento informado), hepatograma, electrolitos, orinas.
Cada 2 horas: glicemia, cetonas, gases arteriales, de ser
necesarios.
Insulina rápida: 0.2-0.4 UI/Kg. En bolo, luego infusión de
insulina de 2-10 UI/hora (solución salina 100 ml más 100
unidades de insulina rápida), luego de 2 horas si no hay buena
respuesta dar otro bolo de insulina y continuar infusión.
2. FLUIDOS.
· Solución isotónica de ClNa: 500-1000 ml/hr en 2-4 hrs.
· Mantenimiento: 250 ml/hora. Dosis total de reemplazo en
las primeras 12 horas: 4-6 litros.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Administrar dextrosa al 5% cuando glucosa plasmática

este bajo 250 mg/dL sin suspender infusión de insulina
sino regularla.
· Potasio: normal o reducido: 40-60 meq/lt si inicialmente
esta elevado 20-30 meq/lt.
· Bicarbonato: si pH está en 7.10 o menos administrar una
amp (44 meq/lt)*.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS:
Evaluación oftalmológica, cardiológica: electrocardiograma
(EKG), ultrasonido, monitoreo fetal, madurez fetal.
CUIDADOS INTERMEDIOS
EXAMENES DE LABORATORIO: Hematimétricos, glicemia,
VIH (con consentimiento informado), urea, creatinina ácido
úrico, proteínas totales, (clearance de creatinina o proteínas
según el caso), GOT, GPT, calcio, potasio, proteínas, orinas.
Fondo de ojo, electrocardiograma; a nivel fetal: NST + EVA,
Eco-doppler, madurez fetal (Según el caso).
ESQUEMA DE MANEJO HOSPITALARIO DE

INSULINOTERAPIA HASTA ESTABILIZAR A LA PACIENTE:
INSULINA RAPIDA
GLICEMIA (MG/DL) INSULINA (UI)
150-180 2 UI
180-220 3 UI
220-260 4 UI
260-300 5 UI
> 300 10 UI
Dosis respuesta (control cada 30 minutos a cada 6 horas, se

según el caso).
61
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
MANEJO TERAPEUTICO:
INSULINA:
SEMANAS DOSIS
6-18 0.7 UI/Kg Comenzar con la mitad de estas dosis
18-26 0.8 UI/Kg Distribución: AM: 2/3 NPH y 1/3 regular
27-36 0.9 UI/Kg Mediodía:1/3 regular
37-40 1.0 UI/Kg PM: 1/3 NPH 1/3 regular
DIETA
· 20-25 Kcal/Kg peso primer trimestre.
· 25-30 Kcal/Kg peso segundo y tercer trimestre.
· Composición: Hidratos de carbono 50%; Grasas 30%;
Proteínas 20%.
· Distribución: Preferiblemente en 4 comidas y 2
colaciones.
· Hierro: 60 mg/día. Acido fólico 0.5 mg/día.
MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

Objetivo: mantener glicemia entre 70 y 105 mg/dL.
· Dextrosa al 10% en agua 1,000 ml con 10 UI de insulina
rápida.
· 100 ml/hora = una unidad hora y 10 gr/hr de glucosa.
DURANTE LA CESAREA
· Si es electiva, determinar glicemia preoperatoria. Si está
entre 70 y 105 mg/dL no administrar glucosa hasta
después de nacido el feto.
· Si está elevada corregir preoperatoriamente y continuar
de manera similar al esquema del parto.
62
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
DURANTE EL POST-PARTO O POST-CESAREA

· Luego del nacimiento el aporte de insulina deberá
suspenderse y continuar infusión de glucosa hasta la
primera comida.
· Reiniciar administración de insulina: cuando glicemia en
ayunas sean mayores de 110 se aplica sin suero y con
180 mg/dL con suero glucosado.
· No administrar hipoglicemiantes orales ya que pasan a la
leche materna.
· Consideración especial: si luego del parto permanecen
valores iguales o mayores a 140 mg/dL de glicemia se
reclasificara como diabetes mellitus.
Conducta obstétrica
· Si no existen desequilibrios metabólicos, complicaciones
o patología materna agregada, ni alteraciones del
crecimiento, desarrollo, y bienestar fetal, planear la
interrupción del embarazo entre la semana 37 y 39.
· Se inducirá el parto cuando se cuenten condiciones
obstétricas y de salud materno fetal estables: glicemia
controlada, no cetosis, pruebas de bienestar fetal
óptimas.
CESÁREA PROGRAMADA
Diabéticas de difícil control metabólico:
· Macrosomía fetal.
· Antecedentes de fetos muertos.
· Alteraciones de la salud fetal.
· Diabetes complicadas de los grupos: D, E, F, G, H, R Y T
de Priscila White.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
ESQUEMAS MÁS FRECUENTES DE INSULINOTERAPIA

· Predesayuno Prealmuerzo Premerienda.
· I/R I/R I= Insulina intermedia (NPH)
· R=insulina rápida
· I/R R I/R
· Primer trimestre: 0.25 A 0.5 UI/Kg del peso actual.
· Segundo trimestre: 0.6 A 0.7 UI/Kg del peso actual.
· Tercer trimestre: 0.8 a 1 UI/h/Kg del peso actual.
· De la dosis total 2/3 partes en el predesayuno: 2/3=NPH
y 1/3 rápida.
· El tercio restante en la precena: ½ NPH ½ rápida.
· Aplicar dosis media hora antes de las comidas.
· En la jeringa cargar primero la rápida y luego la lenta.
El alta estará condicionada a criterio del clínico intensivista y en
la parte obstétrica del jefe del servicio.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO EN EL AREA

TOCOQUIRURGICO: PREPARTO Y
EMERGENCIA
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA DE ATENCION PARA LA PACIENTE EN LABOR

DE PARTO (BAJO RIESGO)
1. Ingreso de la paciente al área de pre-parto.

2. Se dispone la toma de signos vitales y medición del fondo
uterino.
3. Se elabora su historia clínica.
4. Solicitar exámenes de laboratorio.
5. Colocación de vía periférica de ser necesario (Sol.
Cristaloide).
6. Practicar Maniobras de Leopold.
7. Tacto vaginal diagnóstico.
8. Evaluación Obstétrica (frecuencia cardiaca fetal-
contracciones, etc).
9. Abrir el partograma.
10. Tacto vaginal cada 2 horas (cuando sea posible
determinar variedad de posición).
11. Practicar monitoreo fetal de ser necesario.
12. Oxitocina o misoprostol (de acuerdo a Bishop) de ser
necesario (conducción o inducción respectivamente)
previo a monitoreo fetal.
13. Interconsulta Jefe de Área de ser pertinente.
14. Cuando dilatación esté completa y cuarto plano, pase a
sala de partos.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA PARA LA ATENCION DEL PARTO NORMAL O

EUTOCICO
1. Ingreso de la paciente a sala de partos en expulsivo,
acompañada del profesional encargado.
2. Colocación de la paciente en posición de litotomía.
3. Verificar que la vía se encuentre permeable y no exista
globo vesical.
4. Colocación inmediata del equipo (ropa, mandil plástico,
gafas protectoras e instrumental).
5. Vestir a la paciente en forma adecuada.
6. Asepsia y antisepsia de la vulva y periné.
7. Auscultación intermitente de los latidos fetales.
8. Cuantificar el tiempo que demora el expulsivo.
9. Solicitar la presencia del médico responsable de
neonatología en sala de partos.
10. Atención del parto por el profesional encargado del área,
creando un ambiente agradable para la paciente,
brindando apoyo, respeto y palabras de estimulo en todo
el periodo expulsivo, compartiendo su dolor y disfrutando
del divino momento del nacimiento de un nuevo ser.
11. Episiotomía mediolateral, si el caso lo amerita, previa
infiltración con 10 cc de xilocaína sin epinefrina (periné
poco distensible, tenso, producto grande, distrés fetal,
agotamiento materno, distocia de hombros,
presentaciones occipitoposteriores persistentes, etc).
12. Luego del parto evaluar posibles desgarros de periné,
cérvix, vulva o vagina.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA PARA LA ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL

PARTO O ALUMBRAMIENTO
Definición
El tercer periodo de labor también denominado alumbramiento
comienza inmediatamente luego de nacer el feto hasta la
expulsión de la placenta.
Duración
Varía de 5 minutos hasta 2 horas. Para fines prácticos si una
placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos se la considera
retenida. Aunque últimos estudios reportan 18 minutos como
valor corte de expulsión de placenta por encima del cual se
presentan con mayor frecuencia hemorragias postparto y
muertes maternas.
MANEJO ACTIVO
Objetivo
1. Disminuir la mortalidad por sangrado postparto.
PROTOCOLO DEL MANEJO ACTIVO

1. Aplicar 10 UI de oxitocina intramuscular inmediatamente
después de la salida del feto.
2. Esperar una contracción uterina.
3. Colocar la mano izquierda sobre el pubis empujando el
cuerpo uterino en sentido cefálico (Maniobra de Brandt
Andrews).
4. Tirar del cordón umbilical en forma continua sin retirar la
mano del cuerpo uterino hasta conseguir que la placenta
se desprenda.
5. Revisar la placenta (membranas, cotiledones y cordón).
68
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
6. Observar detenidamente que el útero tenga una

contracción sostenida (globo de seguridad de Pinard). De
ser necesario aumentar la dosis de uterotónicos
(oxitocina, metil-ergonovina o misoprostol).
7. Verificar si existe sangrado transvaginal activo.
8. Una vez efectuada la episiorrafia, expulsado la placenta,
revisado la integridad del canal vaginal, y constatado que
la paciente no sangre activamente, esta pasará a
postparto.
9. Sí, y solo sí se identifica que ha habido un alumbramiento
incompleto se procederá a realizar un legrado postparto.
En estos casos se podrá usar una dosis STAT de
antibiótico (Cefazolina 1 gr IV).
10. Completar el partograma (papel y en el sistema de
computación), hacer una pequeña evolución que describa
lo que se ha efectuado, la prescripción (letra de imprenta)
y el pase a postparto. Todo esto deberá ser hecho por el
profesional que atendió el parto.

69
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA PARA EL MANEJO DEL EMBARAZO ECTOPICO

Introducción
Embarazo Ectópico: implantación del huevo fecundado fuera
del útero, pudiéndose localizar en las trompas de Falopio (95-
98%), en la porción intersticial de la trompa (2-4%), ovario
(0.5%), y de 0.1-0.3% en cérvix o en el peritoneo de la cavidad
abdominal.
FACTORES DE RIESGO
1. Infecciones por Chlamydia Trachomatis y/o Neisseria
Gonorrheae.
2. Embarazo ectópico previo.
3. Esterilización tubárica.
4. Uso de dispositivos intrauterinos (DIU).
5. Uso de técnicas de reproducción asistida.
6. Endometriosis.
CUADRO CLINICO
1. Dolor abdominal (hipogastrio).
2. Sangrado transvaginal.
3. Signos peritoneales.
4. Compromiso hemodinámica (palidez, taquicardia, frialdad,
sudoración profusa, shock hipovolémico).
DIAGNOSTICO
1. Clínico.
2. Ecográfico (rastreo pélvico y/o vaginal): líquido libre en
fondo de saco de Douglas, masa compleja anexial,
reacción corio-decidual, etc).
3. Niveles elevados de gonadotropina coriónica en sangre
(por encima de 1,200 UI sin evidencia de saco
gestacional intrauterino sugiere fuertemente embarazo
ectópico).
4. Culdocentesis o paracentesis positiva.
5. Legrado diagnóstico.
70
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
6. Incremento, en algunos casos de la alfa fetoproteina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Quiste de ovario.
2. Amenaza de aborto y/o aborto incompleto.
3. Apendicitis aguda.
4. Complicaciones del DIU.
5. Folículo persistente o hemorrágico.
6. Quiste de cuerpo amarillo.
7. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
8. Endometriosis.
9. Embarazo intrauterino asociado a otra afección.
NORMA PARA EL MANEJO DEL EMBARAZO ECTOPICO
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
1. Evaluación primaria en Admisión-Emergencia.
2. Pasar inmediatamente al área tocoquirúrgica
(acompañada por el residente).
3. Historia clínica y signos vitales.
4. Valoración por el médico tratante encargado del área.
5. Colocar vía permeable con catéter # 18.
6. Solicitar exámenes de Laboratorio (HCG incluido).
7. Solicitar sangre de reserva (GRC).
8. Colocación de sonda foley.
9. Rasurado de abdomen.
10. De ser necesario ecografía intrahospitalaria confirmatoria.
11. Douglascentesis (culdocentesis) confirmatoria.
12. Pasar a Laparotomía o Laparoscopía dependiendo del
caso (Comunicar caso a Cirujano laparoscopista).
13. Coordinar con anestesiología.
71
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
14. Debe ser intervenida por médico tratante encargado del

área.
15. Incisión infraumbilical media.
16. Lavar cavidad abdominal con abundante suero (3 a 4
litros).
17. Visualizar con claridad absoluta sitio de ruptura.
18. Colocar clamp de Heaney.
19. Suturar con cromado 1 y reforzar.
20. Comunicar a los familiares previo a la cirugía y posterior a
la misma los motivos, hallazgos y procedimiento
efectuados a paciente.
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
1. Evaluación primaria en Admisión - Emergencia.
2. Colocar vía permeable con catéter #18.
3. Pasar inmediatamente al área tocoquirúrgica
acompañada de un profesional médico.
4. Historia clínica y signos vitales de ser posible.
5. Solicitar exámenes de laboratorio.
6. Solicitar sangre completa o paquete de glóbulos.
7. Colocación de sonda Foley.
8. Rasurar el abdomen.
9. Pasar a cirugía directamente o practicar Douglascentesis.
11. Debe ser intervenida por el médico tratante encargado.
litros).
14. Visualizar con claridad absoluta sitio de ruptura.
72
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
17. Comunicar a los familiares previo a la cirugía y posterior a

la misma los motivos, hallazgos y procedimiento
PACIENTE EN SHOCK HIPOVOLEMICO
1. Colocar doble vía con catéter # 18 en Admisión-
Emergencia y comunicar caso a Jefe de Guardia y/o Jefe
de Área.
2. Pasar inmediatamente al área tocoquirúrgica acompañada
de un residente.
3. Evaluación por el médico tratante.
4. Solicitar sangre completa o sus derivados a Banco de
Sangre (verificación del grupo sanguíneo, número de
historia clínica y nombres - apellidos de la paciente).
5. Colocación de Sonda Foley.
6. Rasurar el abdomen.
7. Pasar a cirugía inmediatamente solicitando los exámenes
de Laboratorio.
9. Debe ser intervenida por el médico tratante encargado del
área.
litros).
12. Visualizar con absoluta claridad sitio de ruptura.
15. Comunicar a los familiares previo a la cirugía y posterior
a la misma los motivos, hallazgos y procedimiento
73
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Algoritmo del manejo del dolor abdominal bajo
74
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA DE ATENCION DE LAS EMERGENCIAS

Introducción
Aborto es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de
gestación (amenorrea) con un peso del producto inferior a 500
gramos. Puede ser: espontáneo o provocado.
Etiología:
1. Causas ovulares.
2. Causa maternas orgánicas.
3. Causas funcionales metabólicas.
4. Causas psico-dinámicas.
5. Traumatismos físicos.
Formas Clínicas:
Amenaza de aborto o Aborto inminente, en curso, completo,
incompleto, diferido y/o infectado o séptico.
NORMA DE ATENCIÓN DEL ABORTO INCOMPLETO
1. Evaluación primaria en Admisión – Emergencia.
2. Elaboración de una historia clínica en el área Toco-
quirúrgica (médicos residentes del área).
3. Control de signos vitales.
4. Exámenes de laboratorio.
5. Colocar vía periférica.
6. Realizar tacto vaginal.
7. Si hay dilatación cervical pasar a emergencia.
8. Si no hay dilatación cervical, se madurará cérvix con
misoprostol a dosis de 400 a 800 mcg (vía opcional)*.
9. Cuando la dilatación se pone en evidencia se pasa a
emergencia.
10. Enviar muestra a patología.
11. Luego pasa a postoperatorio.
12. Si la paciente se encuentra hemodinámicamente estable,
sin signos de infección y está en condiciones óptimas se
dará alta médica posterior a 3 horas del procedimiento.
75
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
*Los 400 a 800 mcg serán aplicados cada 6 horas hasta alcanzar una
maduración cervical que permita efectuar el legrado (≤ 12 semanas).
NORMA DE ATENCIÓN DEL ABORTO DIFERIDO

2. Exámenes de laboratorio y/o ecografía de control.
4. Elaborar historia clínica.
6. Si hay dilatación cervical se pasa emergencia.
7. Si no hay dilatación cervical, maduración del cérvix con
misoprostol con una dosis de 400 a 600 mcg (vía
opcional)*.
8. Cuando se expulsa el producto pasa a emergencia.
9. Enviar muestra a patología.
*Los 400 a 600 mcg serán aplicados cada 6 horas hasta alcanzar una
maduración cervical que permita efectuar el legrado (≤ 12 semanas).
** En casos de óbitos se aplicará el misoprostol igual cada 6 horas con una
dosis que dependerá de la edad gestacional siendo de 400 a 600 mcg para
los de 13 a 19 semanas; 100 a 200 mcg en gestaciones de 20 a 27
semanas y en aquellos de más de 27 semanas se utilizará 50 mcg cada 6
horas.
NORMA DE ATENCIÓN DE LA MOLA HIDATIDIFORME
FACTORES DE RIESGO
o Gestación molar previa.
o Paciente menor de 20 años o mayor de 40 años.
o Gestación gemelar previa.
o Paridad elevada y malnutrición: dieta baja en proteína,
ácido fólico y caroteno.
SIGNOS Y SINTOMAS
o Sangrado vaginal oscuro.
o Anemia.
76
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
o Hiperémesis gravídica.
o Coagulopatía.
o Discordancia entre edad gestacional y altura uterina.
o Dolor abdominal.
o Hipertiroidismo (taquicardia, intolerancia al calor, pérdida
de peso inexplicable, deposiciones acuosas, manos
temblorosas).
o Insuficiencia respiratoria aguda (embolización
trofoblástica de los vasos pulmonares).
o Preeclampsia.
MANEJO DE MOLA HIDATIFORME

1. Evaluación en Admisión – Emergencia por el médico
tratante.
2. Elaboración de Historia clínica.
3. Revaloración por médico tratante encargado.
5. Exámenes de laboratorio, Grupo sanguíneo, Bioline*
HIV, cuantificación de HCG, Hemograma, TP, TPT,
plaquetas, bioquímica con pruebas de función hepática
y estándar de tórax. *Nota: a toda paciente que entra a
toco se le efectuará una prueba rápida para HIV.
8. Solicitar sangre de reserva.
9. Preparación de un quirófano ante eventuales
complicaciones.
10. Administración de inmunoglobulina anti-D en pacientes
Rh negativas.
11. Si hay dilatación cervical, pasará a emergencia y
siempre y cuando estén controladas las posibles
complicaciones.Si no hay dilatación cervical, se inducirá
maduración del cérvix con misoprostol con una dosis de
400 a 600 mcg (vía opcional)*.
77
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
12. En caso de que la paciente no presenta modificaciones

cervicales y ha estado ingresada más de 8 horas en el
área se coordinará acciones para que reciba
alimentación líquida.
13. Cuando se expulse los restos molares pasará a
emergencia para vaciamiento por aspiración por el
médico tratante encargado.
14. El legrado por aspiración es el método de elección; más
aun en aquellos embarazos de más de 12 semanas
utilizando la cánula de mayor diámetro que se pueda
introducir a través del cérvix. Se debe tener la
precaución que concomitantemente a la aspiración esté
pasando una infusión de solución de Hartmann con 30
UI de oxitocina, la misma que deberá mantenerse 4
horas tras el vaciamiento molar. De ser necesario se
puede completar el procedimiento con un legrado.
15. Se reserva el legrado uterino convencional para
aquellos casos de menos de 12 semanas o cuando no
haya disponibilidad de succión (No olvidar infusión con
oxitocina).
16. Enviar muestras a patología.
17. Resuelta la emergencia y con la paciente despierta
explicar que debe acudir por la consulta externa al
tratamiento complementario (Notificar a familiares).
*Los 400 a 600 mcg serán aplicados cada 6 horas.

78
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL
Clasificación de la hemorragia uterina anormal
· Orgánica.
· Disfuncional.
ORGANICA
· Uterina: obstétrica y ginecológica.
OBSTETRICA:
Patología de la primera mitad del embarazo:
· Aborto: amenaza, evolución, completo e incompleto;
diferido y séptico.
· Embarazo extrauterino.
· Embarazo molar.
Patología de la segunda mitad del embarazo

· Placenta previa.
· Ruptura del seno marginal.
HEMORRAGIA POSTPARTO
GINECOLÓGICA: UTERINA Y EXTRAUTERINA

Uterina
· Patología cervical: ectropión, cervicitis, pólipo, cáncer.
· Patología del cuerpo: mioma, adenomiosis,
endometritis, atrofia, pólipo, cáncer.
Extrauterina:
· Tumores funcionales del ovario.
· Patología de vagina desgarros, vaginitis, cáncer.
· Patología de vulva: carúncula uretral, vulvitis,
traumatismos, cáncer.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
EXTRAGENITALES
PATOLOGÍA DE LAS VIAS URINARIAS BAJAS

· Cistitis, uretritis.
PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL
Hemorroides, fisura, enfermedades colorectales.
ENFERMEDADES SISTEMICAS
· Discrasias sanguíneas: púrpura trombocitopénica,
enfermedad de Von Willebrand, déficit de protrombina,
hiperesplenismo, anemia aplásica, leucemia, sepsis
grave.
· Disfunción tiroidea, suprarrenal, cirrosis, nefropatía
(diálisis).
FARMACOLÓGICAS:
· Anticonceptivos hormonales: inyectables mensuales,
anticonceptivos orales (ACO) (minidosis), ACO a base
de progestágenos: oral, inyectable: depoprovera,
implantes.
· Terapia de reemplazo hormonal.
· Tamoxifeno.
· Fitoestrógenos, Ginseng.
· Anticoagulantes.
· Fármacos psicotrópicos.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
HEMORRAGIA (SANGRADO) UTERINA DISFUNCIONAL:

Ovulatoria y anovulatoria.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
OVULATORIA:
· Cuerpo lúteo persistente.
· Descamación irregular del endometrio.
· Fase lútea deficiente.
· Fase folicular corta.
ANOVULATORIA
FISIOLÓGICAS:
· Perimenárquica.
· Perimenopausia.
PATOLÓGICAS
Centrales
· Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios.
· Alteraciones traumáticas, tóxicas e infecciosas.
· Síndrome de Stein Leventhal.
· Factores psicógenos: stress, ansiedad, traumas
emocionales.
· Farmacodependencia.
CAUSAS INTERMEDIAS
· Enfermedades crónicas, metabólicas o endocrinas.
· Alteraciones nutricionales: anorexia, obesidad.
PERIFERICAS
· Insuficiencia ovárica precoz.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

A través de la historia clínica, examen físico y elementos
auxiliares de diagnostico descartar base orgánica de lesión y
de acuerdo a ello instaurar respectivo tratamiento.
81
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL OVULATORIA

Aspectos clínicos básicos
· El sangrado es de aspecto menstrual.
· No suele ir precedido de oligomenorrea u amenorrea.
· El flujo menstrual no tiene características hemorrágicas.
· Usualmente va precedido de síntomas premenstruales
y/o dismenorrea.
CUERPO LUTEO PERSISTENTE (ENFERMEDAD DE

HALBAN)
· Descartar embarazo ectópico.

· Noretisterona 10 mg 2 veces al día por 20 días; esperar
la menstruación y administrar anovulatorios por 3 ciclos.
· Reposo absoluto 2 semanas.
· Si existe dolor agudo y/o signos de hemorragia interna,
cirugía (laparotomía o laparoscopía).
DESCAMACION IRREGULAR DEL ENDOMETRIO

Se confirma por biopsia o eventualmente por presunción clínica
· Dos fases: primera practicar legrado “hormonal”:
asociación estradiol/hidroxiprogesterona una ampolla IM
lo cual suspende la regla. Terminada la misma esperar
regla y venida esta, fase dos: anovulatorios 3-4 ciclos.
FASE LUTEA O FOLICULAR CORTA

· Cursan usualmente con infertilidad.
· Si quiere reproducirse: inductores de ovulación.
· Si no quiere reproducirse: anovulatorios.
82
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Si no tiene relaciones sexuales: (estrógenos, E2, 21

días más el progestágeno levonorgestrel 10 días) a
partir del quinto día por 21 días, esperar regla y de la
misma forma tomar los siguientes ciclos por 4 ciclos.
ANOVULATORIA
Descartar base orgánica de lesión y si es disfuncional instaurar
terapéutica de acuerdo a los siguientes parámetros:
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SANGRADO GENITAL

ANOVULATORIO
· La sangre no presenta aspecto menstrual.
· No suelen existir síntomas premenstruales y/o
dismenorrea.
· Suelen ir precedidos de oligomenorrea o amenorrea.
· En su mayoría se presentan en edades extremas de la
vida reproductiva.
· La hemorragia suele ser abundante, en ocasiones muy
severa.
ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO

MODERADO A SEVERO
· Estudios hematimétricos, grupo sanguíneo y coagulograma.
· Se transfundirá a las pacientes si la hemoglobina sérica es
de 7 gr/dL o menos o dependiendo de las condiciones
clínicas y hemodinámicas que determine el médico a cargo.
· Estrógenos equinos conjugados: 1.25 o 2.5 mg cada 6
horas las primeras 24 horas, luego ir disminuyendo a razón
de una diaria; cuando ha disminuido a una, asociarla al
acetato de medroxiprogesterona 10 mg diarios y
administrarlas simultáneamente por 10 días; luego esperar
la regla y cuando esta venga contar 14 días a partir del
primer día de esta y administrar 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona del día 14 al 25 del ciclo; y así
83
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
sucesivamente por 4-6 ciclos luego
de lo cual se efectuará una revaloración del caso.
· Alternativa terapéutica: ácido tranexámico 500 mg IV cada
8 horas por 48 horas.
MUJER DE CUALQUIER EDAD CON SANGRADO UTERINO

ANORMAL DE MODERADA A SEVERA INTENSIDAD Y CON
ACTIVIDAD SEXUAL
· Legrado uterino diagnóstico y terapéutico.
· Enviar muestra a patología y esperar resultados.
· Si el resultado informa hiperplasia de endometrio sin
atipias en mujeres con deseos reproductivos:
· Si existe anovulación crónica usar inductores de
ovulación: clomifeno, gonadotropinas.
· Si no hay deseo reproductivo: anovulatorios.
· Si se encuentra en etapa premenopáusica:
progestágenos del día 14 al 25 del ciclo por 4-6 ciclos.
Si presenta sintomatología climatérica asociaciones se
puede dar dosis bajas de estrógenos y progestágenos
de manera cíclica (estradiol 1 mg por 28 días, más
últimos 12 días progestágeno por 6 - 12 ciclos y
evaluar).
· Si el resultado informa hiperplasia de endometrio con
atipias: si es multípara o se encuentra en etapa
perimenopáusica: histerectomía.
NORMA QUIRURGICA PARA LA ATENCION DE LA

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
2. Exámenes de laboratorio.
4. Elaborar historia clínica.
84
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
6. Si se sospecha patología orgánica intrauterina y si fuere

posible se enviará a la paciente para que se le efectúe
una histeroscopía.
7. Si no es posible y tiene dilatación pase a emergencia.
8. Si no hay dilatación pero se evidencia sangrado
moderado a severo pasará a emergencia para dilatación
mecánica y realización de legrado diagnóstico y envío de
la muestra a patología.
9. Si no hay dilatación y no se evidencia sangrado
significativo, maduración cervical con misoprostol 400
mcg (vía opcional).
10. Cuando ya se evidencia dilatación cervical pase a
emergencia para realización de legrado y envío de la
muestra a patología.
85
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO EN LABOR Y PARTO DE ALTO

RIESGO
Normativo para uso de oxígeno en pacientes en trabajo de
parto en las áreas de tocoquirúrgico
Generalidades
Este normativo atañe exclusivamente la utilización de oxígeno
en gestantes en labor de parto en que justifique plenamente su
uso.
Indicaciones:
1. Evidencia de anormalidades en el trazado de la
frecuencia cardiaca fetal con o sin presencia de patología
obstétrica:
o Variabilidad disminuida.
o Desaceleraciones variables, tardías o tempranas.
o Bradicardia o taquicardia fetal.
2. Condiciones acompañadas de perfusión tisular
disminuida.
Maternas
o Cardiopatía materna.
o Anemia materna severa.
o Sangrado intraparto o postparto.
o Diabetes descompensada.
o Pneumonía.
o Asma bronquial.
o Fiebre materna de cualquier etiología.
o Síndrome de hiperestimulación uterina.
o Expulsivo prolongado.
Fetales
o Sufrimiento fetal.
o Hidrops fetalis.
o Cardiopatías fetales.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Procedimiento
1. Una vez identificada la necesidad puntual del uso de
oxígeno se prescribirá en la hoja de evolución médica,
justificando su uso. El volumen minuto recomendado será
de 4 a 6 lt por min, lo cual variará de acuerdo a la
necesidad.
2. Se llenará el formulario dispuesto por la administración
para su contaje y posterior auditoría.
*Nota: Se recomienda que el oxígeno sea utilizado de manera

individualizado de acuerdo a cada caso en particular y por el
tiempo mínimo necesario para lograr el objetivo deseado.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE AMNIOINFUSION
Amnioinfusión Intraparto (AI)
Definición
Procedimiento mediante el cual se instila solución temperada a
la cavidad amniótica.
Objetivos de la amnioinfusión
1. Tratamiento profiláctico del oligohidramnios.
2. Eliminación de desaceleraciones variables (restaurar el
efecto amortiguador del líquido amniótico).
3. Prevención de la aspiración del líquido meconial (diluir el
meconio espeso).
Candidatas
1. Paciente en labor. 2. Presencia de desaceleraciones
variables. 3. Presencia de meconio espeso (++ a +++). 4.
Oligohidramnios (Índice de Líquido amniótico: ILA ≤ 5 cm). 5.
Combinaciones de las anteriores.
Contraindicaciones
Absolutas
1. Infección materna herpética activa.
2. Trazado intranquilizante acompañado de disminución de la
variabilidad.
3. pH de cuero cabelludo < 7.20
4. Presencia de desaceleraciones tardías.
5. Placenta previa, desprendimiento placentario o sangrado de
origen no conocido.
6. RPM > 24 horas y/o signos de corioamnionitis.
Relativas
1. Anomalía fetal. 2. Gestación múltiple. 3. Cesareada anterior.
4. Paciente con dilatación avanzado o en expulsivo.
88
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Materiales
1. Catéter intrauterino (IUP-400) o Sonda de Nelaton No. 16 si
no está disponible el anterior 2. Solución de Hartmann 1 lt. 3.
Equipo de venoclisis / o Marcoset. 4. Bomba de infusión. 5.
Guantes. 6. Equipo para la asepsia. 7. Betadine. 8. Gasa. 9.
Monitor fetal.
Técnica
1. Explicar a la paciente el procedimiento que se va realizar y
los beneficios que se desean lograr del mismo y obtener
consentimiento informado.
2. Confirmar criterios de inclusión para la realización del
procedimiento y descartar minuciosamente las
contraindicaciones. En el caso de pacientes con duda sobre el
ILA realizar rastreo ecográfico para corroborar.
3. Temperar la Solución de Hartmann a 37° C.
4. Colocar a la paciente en posición de litotomía.
5. Realizar asepsia y antisepsia de la vulva y periné.
6. Realizar un tacto para confirmar dilatación y la variedad de
presentación fetal (Dilatación preferida es de 5-6 o más cm),
descartar prolapso de cordón y que esté en expulsivo. En el
caso de pacientes con oligohidramnios pero membranas
intactas realizar amniotomía.
7. Introduzca el catéter siguiendo el occipucio, hasta que se
vierta líquido amniótico (especialmente cuando se usa sonda
Nelaton), indicando que ha ingresado a la cavidad amniótica de
manera satisfactoria.
8. Conecte el catéter intrauterino al equipo de venoclisis que
está conectado al litro de Solución de Hartmann.
9. Infunda un bolo de 300 cc y luego infusión de mantenimiento
a 60 ml/h hasta un máximo de 800 cc.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
10. Post-procedimiento: a. Realizar un RGCT b. Observar

signos de sobredistensión uterina y c. si es posible realizar un
rastreo ecográfico para la determinación de un ILA.
11. Manejo intraparto rutinario.
Riesgos
La AI se asocia a pocos riesgos y raramente ocurren; no
obstante a continuación se señalan los siguientes:
1. Hiperactividad uterina.
2. Sobredistensión uterina (Aparición de desaceleraciones
tardías).
3. Embolismo de líquido amniótico (muy anecdótico y asociado
a no eliminar aire del equipo de venoclisis).
4. Aparición de bradicardia fetal (posiblemente por no temperar
el fluido a ser infundido).
90
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO AMNIOSCOPIA
Amnioscopía
Objetivos de la amnioscopía
1. Determinar la cantidad de liquido amniótico (LA).
2. Determinar las características del mismo (Presencia de
vérmix, meconio etc).
Requisitos
1. Membranas integras.
2. Dilatación de al menos 1 cm.
Contraindicaciones
Absolutas
· Placenta previa.
· Presencia de sangrado de origen desconocido.
· Membranas rotas y/o signos de corioamnionitis.
· Infección cervico-vaginal.
· Ausencia de borramiento y dilatación cervical.
Relativas
1. Cesareada anterior.
Materiales
1. Fuente de luz; 2. Sonda de Nelaton; 3. Especulo estéril; 4.
Amnioscopio; 5. Tubos guías (No. 10, 12, 14 etc); 6. Guantes;
7. Equipo para la asepsia; 8. Betadine; 9. Gasa.
Técnica
1. Colocar a la paciente en posición de litotomía.
2. Evacuación vesical espontánea (excepcionalmente
sondaje).
3. Asepsia y antisepsia.
91
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
4. Colocación de espéculo vaginal.

5. Colocación de tubo-guía (10, 12, 16 etc) de acuerdo a la
dilatación del cérvix.
6. Retirar guía.
7. Colocación del amnioscopio conectado a fuente de luz.
8. Observación y valoración de:
a. La cantidad del líquido.
b. Color.
c. Presencia de vérmix.
9. Retirar el amnioscopio y el tubo.

92
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO PARA EFECTUAR AMNIOCENTESIS GUIADA

POR ULTRASONIDO
Definición
La amniocentesis es un procedimiento invasivo mínimo
intencionado a introducir una aguja, guiada o no con
ultrasonido, para extraer liquido amniótico (LA) con varios
fines: diagnostico y/o terapéutico.
Materiales
1. Equipo estéril para punción que debe contener:
a. Receptáculo para desinfectante (uno).
b. Gasas estériles (cinco).
c. Una funda plástica (1 m por 20 cm).
d. Un campo quirúrgico (un perforado pequeño).
2. Jeringuillas de 10 cc (dos).
3. Jeringuilla de 5 cc (una).
4. Alcohol o betadine líquido (30 a 50 cc).
5. Aguja de punción lumbar # 22.
6. Ultrasonógrafo.
7. Gel de ultrasonido estéril.
8. Guantes estériles.
Procedimiento
1. Explicar el procedimiento a la paciente y obtener su
consentimiento para efectuarlo.
2. Efectuar un rastreo ecográfico general para establecer:
a. Vitalidad fetal o embrionaria.
b. Ubicar el lugar de inserción de la placenta (siempre
se evitará atravesarla).
c. Se evitará igualmente puncionar en los flancos
(peligro de punción de vasos uterinos).
d. Se ubica la mejor bolsa para efectuar la punción.
3. Colocarse los guantes estériles.
4. Efectuar la asepsia y antisepsia del abdomen y colocar el
campo estéril.
93
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
5. Se viste el transductor con la funda, previo colocación de

gel (no estéril en el transductor).
6. Colocar gel estéril en el abdomen de la paciente.
7. Volver a rastrear, ubicar el punto e insertar la aguja.
8. Se extrae el LA con las jeringuillas y con la asistencia
del ayudante que tendrá colocado guantes estériles.
9. La cantidad de LA a extraer dependerá de lo que se
pretende hacer con el mismo, si es diagnóstico de 15 a 20
cc o terapéutico de 1,000 a 2,000 cc (amnioreducción).
10. Se retira la aguja y mediante ecografía se observa si
existe sangrado a la cavidad. De ser así se efectúa
presión externa hasta que se detenga.
Complicaciones
Actualmente la amniocentesis efectuada bajo las condiciones
arriba descritas raramente se acompaña de complicaciones.
Sin embargo se han descrito algunas como:
1. Sangrado hacia la cavidad. Esta generalmente cede con
presión externa.
2. Sangrado transvaginal (signo de desprendimiento), que
se minimiza si no se atraviesa la placenta. De presentarse
podría eventualmente desenlazar el embarazo en un
aborto o trabajo de parto dependiendo de la edad
gestacional que se efectuó el procedimiento.
3. Infección intra-amniótica, mínima bajo las condiciones de
asepsia arriba descritas.
4. Lesiones fetales o embrionarias, mínimo si se guía la
aguja con ultrasonido.
5. Ruptura de membranas.
94
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Medidas posterior al procedimiento

1. Control de los latidos cardiacos (doppler) y signos vitales
maternos hasta 24 horas posterior.
2. Monitoreo fetal post-procedimiento (en número que sean
necesarios según caso).
3. Ecografía post-procedimiento (verificación de que no
haya sangrado por el lugar de punción).
4. Control de paños para evaluar pérdida de líquido
amniótico.
95
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

PRETÉRMINO CON MEMBRANAS INTEGRAS
Este protocolo solo será válido para presentaciones de vértice.
Diagnóstico:
· Contracciones uterinas regulares (3 en 10 min, mínimo
180 UM).
· Dilatación ≥ 4 cm y borramiento ≥ 50%.
· Gestación < 37 semanas.
Examen clínico basal:

1. RGCT basal: si es tranquilizante: abrir partograma y si es
intranquilizante manejar de acuerdo al esquema
correspondiente.
2. Tacto para corroborar dilatación y borramiento, control
obstétrico cada hora.
3. Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas
preestablecidos (Ver protocolo uso de oxitocina para
conducción).
4. Preferible no romper membranas hasta una dilatación
avanzada.
5. Investigar los factores de riesgo involucrados en el parto
pretérmino.
6. Colocar vía y utilizar antibiótico de acuerdo cada caso y
necesidad (por ej pielonefritis, cistitis etc).
Manejo del parto:

1. Dar a conocer caso a Neonatología.
2. Cuando paciente esté completa, realizar una amniotomía (si
no se lo ha hecho).
3. Con la excepción de realizar una amplia episiotomía la
atención del parto se hará de manera rutinaria.
96
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
4. Remitir la placenta a patología de acuerdo a la norma.

97
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

PRETÉRMINO CON MEMBRANAS ROTAS
Este protocolo solo será válido para presentaciones de vértice.
Diagnóstico:
· Contracciones uterinas regulares (3 en 10 min, mínimo
180 UM).
· Dilatación ≥ 4 cm y borramiento ≥ 50%.
· Gestación < 37 semanas.
· Membranas rotas.
Las pacientes podrá provenir de:

· Admisión (requisito para ingreso efectuar ILA en esta
área).
· Salas de hospitalización.
Examen clínico basal:

1. RGCT basal: si es tranquilizante: abrir partograma y si es
intranquilizante manejar de acuerdo al esquema
correspondiente. 2. Tacto para corroborar dilatación y
borramiento, control obstétrico cada hora.
3. Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas
conducción).
4. Investigador los factores de riesgo involucrados en la ruptura
de membranas.
5. Si el ILA es menor de 5 cm se puede realizar amnioinfusión
de acuerdo a necesidad y caso (Ver protocolo Amnioinfusión).
6. Colocar vía y utilizar antibiótico si la ruptura tiene más de 6
horas. El antibiótico a utilizar dependerá del caso (pielonefritis,
signos de corioamnionitis etc).
7. Si existe signos evidentes de corioamnionitis se preferirá la
vía vaginal de parto siempre y cuando no haya evidencia de
sufrimiento fetal.
98
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Manejo del parto:

1. Dar a conocer caso a Neonatología.
3. Con la excepción de realizar una amplia episiotomía la
atención del parto se hará de manera rutinaria.
4. Remitir la placenta a patología de acuerdo a la norma.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO EN PELVIANO

Requisitos
1. Asesoría, apoyo psicológico y consentimiento informado a la
paciente.
2. Asistencia del parto por en equipo: médico tratante,
residente, obstetriz, enfermera y anestesista.
3. Paciente deberá ser multípara.
4. Feto de 36 a 41 semanas (Peso de 2,000 a 3,500 gr).
5. Presentación franca de nalgas.
6. Membranas integras.
7. Buena flexión de la cabeza.
8. Evolución favorable del partograma.
9. Vigilancia materno fetal intensiva.
10. Monitoreo fetal continuo.
Contraindicaciones
Absolutas
· Presencia de DCP o producto de > 3,500 gr.
· Feto de < 36 semanas con peso < 2,000 gr.
· RGCT intranquilizante.
· Placenta previa.
· Evolución desfavorable del partograma.
· Hiperflexión de la cabeza.
· Presentación podálica.
· Membranas rotas.
· Embarazo múltiple.
Relativas
1. Antecedente de parto post-cesárea.
2. Rotura prematura de membranas con dilatación avanzada o
parto inminente (> 7 cm dilatación).
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Evaluación preliminar
a. Explicar a la paciente la situación en la que se encuentra y
los riesgos asociados al parto en pelviano.
b. Examen digital cervical para verificar presentación pelviana
franca de nalgas, determinar puntaje Bishop y examinar pelvis.
c. Simultáneamente se estimará la edad gestacional y peso
fetal aproximado.
d. Realizar un RGCT basal: si es tranquilizante (pasar al literal
e) y si es intranquilizante preparar para una cesárea
segmentaria.
e. Inducir el trabajo de parto: Si es que el Puntaje Bishop es ≤
5, solicitando inmediatamente una pelvimetría para corroborar
a. en pelvis superior un diámetro A-P ≥ 11 cm y un diámetro
transverso ≥ 12 cm; b. En la pelvis media un diámetro
interespinoso de ≥ 10 cm y c. la presencia de buena flexión
cefálica, caso contrario se optará por una cesárea segmentaria.
Se utilizará oxitocina o misoprosotol para inducir el trabajo de
parto y madurar el cérvix de acuerdo al protocolo
correspondiente.
f. Si la paciente tiene un Bishop > 5 y está en fase activa (≥ 4
cm con una AU de > 180 UM), ensayar una prueba de trabajo
de parto, observando la evolución del partograma. De ser
posible igualmente solicitar una pelvimetría para constatar lo
anteriormente expuesto.
g. Control obstétrico cada hora, con monitoreos fetales de 20
min cada hora.
h. Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas
conducción).
i. Estar alerta por signos de sufrimiento fetal (trazados
anormales, etc).
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Manejo del parto:

1. La evolución y manejo del trabajo de parto será como de
rutina.
2. Se comunicará caso a neonatología.
3. Realizar amniotomía durante el expulsivo y una episiotomía
medio-lateral amplia.
4. Alumbramiento espontáneo o dirigido con oxitocina.
Riesgos
1. Prolapso de cordón; 2. Atrapamiento de la cabeza; 3. Apgar
bajo al nacer; 4. Muerte neonatal.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO POST-CESÁREA

(PPC)
Requisitos
a. Consentimiento informado: información pormenorizada a la
paciente del procedimiento a seguir y apoyo psicológico
durante el proceso.
b. Disponibilidad de recursos físicos: banco de sangre,
quirófano; y humano: adecuado, entrenado y alerta 24 horas,
capaces de realizar una cesárea en 30 min.
c. La paciente debe tener un record conocido que acredite una
cesárea segmentaria anterior.
d. En este embarazo no tener una patología obstétrica de
riesgo que contraindique un parto vaginal.
e. Actualmente presentar el feto una situación, presentación y
posición normal (cefálico).
f. Evolución favorable del partograma.
g. Vigilancia materno fetal intensiva.
h. Monitoreo fetal continuo.
Contraindicaciones
Absolutas
· Embarazo múltiple.
· Presencia de DCP o producto macrosómico.
· Record quirúrgico previo desconocido.
· Cesárea anterior de tipo clásica (Incisión de Kroning).
Relativas
· Cesárea anterior previa asociada a condición crítica.
· Record conocido de otra institución.
· Dos cesáreas previas.
· Rotura prematura de membranas.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Procedimiento
· Obtener el consentimiento informado por parte de la paciente
una vez explicado los beneficios y los riesgos asociados al
PPC.
· Confirmar criterios de inclusión y exclusión.
· Realizar un RGCT basal: si es tranquilizante: abrir
partograma y si es intranquilizante manejar de acuerdo al
esquema correspondiente. Posterior al RGCT basal realizar
trazados de 20 min de acuerdo a la necesidad.
· Tacto para corroborar dilatación y borramiento, al mismo
tiempo que se valora pelvis. Subsecuentemente ser realizará
control obstétrico cada hora. Realizar amniotomía de acuerdo a
necesidad, para verificar cuantía de líquido amniótico y
características del mismo.
· Uso de oxitocina de acuerdo a la necesidad y esquemas
preestablecidos (Ver protocolo uso de Oxitocina para inducto-
conducción).
· No se realizará inducción cervical con misoprostol. Si el cérvix
es inmaduro se podrá inducir con oxitocina.
· Estar alerta a signos clínicos de rotura uterina o dehiscencia
de la incisión previa.
Manejo del parto:

· En el caso de producto pretérmino se manejará el trabajo de
parto de acuerdo al protocolo pertinente (ver manejo del trabajo
de parto pretérmino con membranas integras y/o rotas),
comunicando a neonatología el caso.
· La evolución y manejo del trabajo de parto será como de
rutina.
· Realizar una episiotomía medio-lateral.
· Alumbramiento espontáneo o dirigido con oxitocina.
· Exploración delicada de la zona de la cicatriz uterina previa.
104
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Riesgos
El principal riesgo asociado al PPC es la dehiscencia de la
incisión transversa inferior o de la clásica.

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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE ANALGESIA PERIDURAL EN EL

TRABAJO DE PARTO
GENERALIDADES
No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para
la madre o el feto. Por el contrario, el dolor, el miedo y la
ansiedad desencadenan una serie de respuestas reflejas que
pueden producir efectos nocivos sobre la madre, el feto y el
propio trabajo de parto (TP). El alivio del dolor está plenamente
justificado, con suficiente evidencia para recomendarlo.
OBJETIVOS
· Proveer a la madre de un adecuado alivio del dolor con
mínimo bloqueo motor sin alterar el progreso de la labor de
parto, ni poner en riesgo el binomio materno-fetal.
· Mejorar la calidad del proceso de atención del parto y la
satisfacción de las usuarias respecto al grado de analgesia.
· Disminuir la variabilidad de la atención y las inequidades en
el manejo del parto.
REQUISITOS
· Consentimiento de la paciente: Asesoría y apoyo
psicológico.
· Disponibilidad de recursos físicos: equipo completo para
resucitación cardiopulmonar (RCP), banco de sangre,
quirófano; y humano: adecuado, entrenado y alerta 24
horas.
· Asistencia del parto por un equipo multidisciplinario:
Gineco-Obstétra, anestesiólogo, neonatólogo y enfermeras.
· Indicación clínica de la paciente.
· Exámenes de laboratorio indispensables.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
FACTORES A CONSIDERAR
· La técnica analgésica neuraxial específica debe ser
individualizada y basada en el riesgo anestésico y
obstétrico, progreso del trabajo de parto y recurso
institucional.
· La analgesia regional para este protocolo será la peridural
(epidural) continua, la cual deberá realizarse por un médico
anestesiólogo una vez que éste haya examinado y
evaluado el caso, y la paciente otorgue su consentimiento
después de haber sido debidamente informada.
· Antes de instaurar la analgesia regional, un médico obstetra
deberá evaluar el estado del feto, de la madre y el progreso
del parto, y proporcionar al anestesiólogo la información
necesaria sobre aquellos aspectos que pudieran modificar
su conducta para realizar la técnica.
· El médico obstetra, que atiende y dirige el proceso del
parto, deberá tener en cuenta las indicaciones del
anestesiólogo respecto a la técnica de analgesia.
CRITERIOS DE INCLUSION
· Pacientes con embarazos a término, presentación cefálica,
en TP (dilatación ≥ 5 cm), con monitoreo fetal tranquilizante
y con indicación obstétrica de parto fisiológico (sin obvia
DCP).
· Primigestas juveniles o nulíparas que no colaboran en la
evolución del TP, ansiosas o con bajo umbral del dolor.
· Gestantes con patologías maternas que requieran manejo
estricto del dolor: ej. enfermedades psiquiátricas,
preeclampsia sin signos de descompensación, cardiopatías
u otra patología que amerite disminución del stress por el
TP.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
CRITERIOS DE EXCLUSION
üGestante con trastornos de la coagulación, tratamiento con
anticoagulantes, evidencia de hemorragia severa o
sangrado obstétrico de origen no conocido.
üInfección local (lugar de la punción) o general.
üParto muy avanzado o aparición de complicaciones que
exijan su finalización rápida.
üHistoria previa de complicaciones anestésicas.
Nota: Siempre habrá que hacer una valoración clínica de cada

paciente para tomar la actitud más adecuada.
TECNICA Y SEGUIMIENTO
Antes de la aplicación de la peridural
1. Se establecerá una vía venosa periférica con una catéter
#18 antes de iniciar y durante todo el período de la
analgesia peridural, administrando soluciones electrolíticas
de acuerdo a la hemodinamia de la paciente. Por lo general
prehidratar con 500-1,000 ml de solución de Hartmann o
suero fisiológico al 0.9%.
2. Monitorizar los siguientes parámetros antes de iniciar la
técnica: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación
de oxígeno (SPO2) materna y un trazado fetal de base
(tranquilizante).
3. Preparación de fármacos y equipo básico para una posible
reanimación hemodinámica (refiérase al manual
Institucional de anestesiología).
4. Colocar a la paciente en posición de decúbito lateral
izquierdo o sentada, identificar el espacio epidural entre L2-
L3 ó L3-L4 y previa asepsia y antisepsia de región lumbar
se realiza roncha epidérmica (habón cutáneo) con 1 a 2 cc
de lidocaína al 2% sin epinefrina, infiltrando piel y planos
superficiales.
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Aplicación de la técnica
1. Colocar aguja touhy #18 en el espacio intervertebral
seleccionado, localizando el espacio peridural mediante la
técnica de Dogliotti (pérdida de la resistencia). Si luego de
la dosis test de 3 cc de lidocaína al 2% con adrenalina
1:200.000 se presenta un aumento de la frecuencia
cardiaca considerarse posible inyección intravascular del
anestésico local. Si la dosis test es negativa, administrar
una dosis entre 10 a 15 cc de bupivacaína al 0.125%
para alcanzar el nivel metamérico T10. Nota: para
obtener esta concentración se diluye bupivacaína 0.5%
2.5 cc + agua estéril 7.5 cc lo que provee 10 cc de
bupivacaína al 0.125%.
2. Insertar el catéter peridural 3 cm en el interior del espacio
peridural (orientado hacia la región cefálica) fijándolo
luego en la espalda.
Posterior a la colocación de la anestesia regional
1. A los 15 a 20 minutos evaluar el grado de analgesia
mediante exploración de sensibilidad térmica o táctil
superficial y evaluación del dolor mediante Escala Visual
Analógica (EVAN).
2. Si la analgesia está lateralizada sacar el catéter 0.5 a 1
cm y administrar 3 a 5 cc de anestésico local (previa
aspiración para comprobación de correcta localización).
Si a pesar de estas medidas el catéter no funcional
quitarlo. En caso de correcto funcionamiento iniciar con
analgesia intermitente a bolos. Nota: También se podrá
utilizar bomba de infusión continua, dependiendo del caso
y recursos disponibles.
3. Cuando la EVAN sea > 3 administrar dosis de rescate,
bolos de 4 a 5 cc de bupivacaína al 0.125% (a la dilución
antes mencionada) a demanda de la paciente y sin pasar
el nivel metamérico de T10.
109
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
4. Colocar a la madre en decúbito lateral izquierdo para

evitar la compresión aorto-cava.
5. Medir y registrar la tensión arterial materna cada 5 a 15
minutos y dependiendo del estado hemodinámico: SPO2
y EKG continúo.
6. Vigilancia y monitorización continua de la frecuencia
cardiaca fetal y dinámica uterina así como el progreso del
trabajo de parto (partograma). Se utilizará monitorización
adicional cuando las condiciones clínicas de la parturienta
o el feto lo exijan.
7. Valorar bloqueo motor (Escala de Bromage) cada 5
minutos hasta completar media hora y posteriormente
cada 30 minutos hasta la terminación del parto.
8. Evaluación horaria del nivel de analgesia y de la
intensidad del bloqueo motor para aplicación de bolos
subsecuentes.
En el periodo expulsivo
1. Esta deberá ser manejado por el obstetra y comienza una
vez que se haya alcanzado una dilatación de 10 cm. Aquí
conforme desciende la cabeza del feto la paciente puede
quejarse de dolor por la presión sobre el recto y periné;
administrar bupivacaína al 0.250% (bupivacaína 0.5% 5
cc + agua estéril 5 cc = 10 cc bupivacaína 0.250%) con
un volumen que oscilará de 5 a 10 cc, evitando así la
necesidad de infiltración local del periné para efectuar la
episiotomía y la sutura de la misma.
2. Posterior al parto, el catéter peridural debe ser retirado.
3. Realizar una visita post-anestésica valorando la
terminación de la analgesia o cualquier complicación que
se haya presentado.
110
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO PARA LA ANALGESIA INHALATORIA EN EL

TRABAJO DE PARTO CON OXIDO NITROSO 50% +
OXIGENO AL 50% (N2O 50% - O2 50%)
Antecedente
El óxido nitroso puro fue introducido en obstetricia en 1880 y
constituye uno de los métodos analgésicos más inocuos. La
analgesia por inhalación con mezcla de óxido nitroso 50% y
oxígeno al 50% (N2O 50%-O2 50%) es eficaz en la
disminución del dolor del parto. Entre sus ventajas señalamos:
acción rápida y excreción aérea, no es metabolizada por vía
hepática ni tampoco excretada por vía renal y no hay evidencia
de paso placentario significativo que produzca depresión
neonatal.
Indicaciones:
1. Gestante de cualquier edad materna, edad gestacional,
con condiciones obstétricas favorables para el parto, en
fase activa del trabajo de parto.
2. Que de consentimiento al procedimiento.
Criterios de exclusión:
1. Gestaciones con evidencia de sufrimiento fetal agudo
(monitoreo fetal anormal con o sin meconio).
2. Mujeres que tengan patología cardiovascular
(Insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias
cardiacas), pulmonar (Neumotórax, tromboembolismo
pulmonar, obstrucciones) o shock hipovolémico.
Metodología
1. Identificar la gestante con indicación para efectuar la
analgesia inhalatoria, constatando que se encuentre en fase
111
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
activa del trabajo de parto (5 cm de
dilatación con 50% borramiento como mínimo, buen patrón de
actividad uterina y buenas condiciones médicas y obstétricas
para parto vaginal).
2. Efectuar un consentimiento informado, explicándole con
detalle las bondades del método.
3. Efectuar un RGCT de base.
4. En este momento explicar con mayor detalle el
procedimiento de auto-administración de la mezcla de N2O
50% - O2 al 50% (50% óxido nitroso + 50% oxígeno).
5. La mezcla se dará de manera inhalatoria específicamente
durante las contracciones uterinas mediante una mascarilla
descartable que tiene una válvula de autodemanda, que sólo
permite salida de la mezcla cuando se inhala con una
respiración normal.
6. No se pondrá restricción al volumen que la paciente pueda
auto-administrarse.
7. Se podrá utilizar de igual manera durante el expulsivo,
alumbramiento y reparación de la episiotomía.
8. Se deberá registrar en la hoja de evolución médica que se
está aplicando el método y prescribirlo.
9. De igual manera se llenará el formulario dispuesto por la
dirección técnica y/o administración para su uso (Obstetriz).
10. Una vez iniciado el procedimiento se evaluará: la
percepción del dolor por parte de las parturientas durante el
periodo de dilatación, el alumbramiento y la episiotomía.
11. Se registrará cada hora los signos vitales maternos (presión
y pulso) y el progreso del trabajo de parto (dilatación y
borramiento). Se efectuará igualmente hora a hora vigilancia
del bienestar fetal (RGCT) y valoración de las características
del líquido amniótico.
112
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Efectos adversos
Para minimizar la aparición de efectos adversos, principalmente
nauseas, mareos o vómito, se recomienda adiestrar a la
paciente que cuando sienta estos síntomas, respire más lento y
espaciado entre las contracciones.

113
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO PARA EL USO DE MISOPROSTOL

(ANÁLOGO DE LAS PROSTAGLANDINAS E2) PARA
INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO CON FETO VIVO
Esquema propuesto
Este protocolo será para utilizar 25 mcg de misoprostol para
inducir el trabajo de parto con feto vivo, a término o pretérmino
de igual o más de 1.5 Kg, aplicados ya sean por vía sublingual,
oral o vaginal.
Objetivos
1. Inducción del trabajo de parto y 2. Madurar el cérvix (Bishop
> 5).
Indicaciones*
1. Enfermedad hipertensiva del embarazo (Clasificación
ACOG).
2. Ruptura prematura de membranas pretérmino y/o a término
con o sin signos de corioamnionitis.**
3. Embarazos prolongados.
4. Fase latente prolongada.
5. Compromiso fetal (retardo del crecimiento intrauterino,
isoimunización).**
6. Condiciones maternas médicas (Diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar o renal crónica).**
7. Oligohidramnios (Índice de Líquido amniótico: ILA ≤ 5 cm) no
causado por RPM.
8. Combinaciones de las anteriores.
* Se asume con Bishop desfavorable ≤ 5.
** Siempre y cuando no aumente el riesgo de compromiso materno-fetal
caso contrario se optará por la vía abdominal.
Contraindicaciones
Absolutas
· Cesareada previa.
114
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Paciente con Bishop ≤ 5 con un patrón de actividad uterina

compatible con la fase activa.
· Placenta previa oclusiva total o sangrado transvaginal de
origen no conocido
· Asma bronquial descompensada.
· Coagulopatías.
· Alergias a las prostaglandinas.
Relativas
1. Polihidramnios; 2. Hipertensión severa 3. Enfermedad
cardiaca materna. 4. No disponibilidad de monitor fetal. 5.
Presentación pelviana.
Técnica
1. Examen digital para valoración de la pelvis y del Bishop
(Requisito un puntaje de ≤ 5 y un actividad uterina < 180 UM).
2. Identificación de la necesidad del uso del misoprostol,
verificando las indicaciones, contraindicaciones y posibles
riesgos implicados a su uso de acuerdo a cada caso en
particular.
los beneficios que se desean obtener del mismo.
4. Realizar un RGCT basal para constatar patrón tranquilizante
(si no lo es, manejar de acuerdo al protocolo correspondiente y
no optar por el uso de misoprostol para inducir madurez
cervical sino con oxitocina y si es que el caso lo amerita). Se
repetirá un RGCT cada 2 horas o de manera continua según el
caso.
5. Decidir la vía de aplicación. La experiencia institucional
indica que la vía sublingual es la mejor y preferida.
6. Transcribir en la hoja de evolución médica la fecha, hora de
prescripción y la vía aplicación del misoprostol así como el
Puntaje Bishop y el patrón de actividad uterina basal
(expresado en Unidades Montevideo UM). Nota: El misoprostol
115
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
solo podrá ser prescrito por un Médico Tratante.

7. Aplicar 25 mcg de misoprostol cada 6 horas; para la
aplicación vaginal se colocará la dosis en el fondo de saco
posterior.
8. Registrar en la hoja de evolución médica cada 2 horas las
valoraciones del Bishop y el patrón de AU, así como adjuntar
un trazado corto de RCGT rotulado de acuerdo a la hora de
realizado. Durante cada valoración observar y registrar signos
que alerten el desarrollo de complicaciones y manejar de
acuerdo al protocolo correspondiente.
9. Una vez alcanzado un buen Bishop (> 5) el manejo del
trabajo de parto será como de rutina, pudiéndose añadir
oxitocina según cada caso y de acuerdo al correspondiente
protocolo de manejo.
10. Si luego de utilizar 3 dosis la paciente no ha iniciado el
trabajo de parto y el Bishop sigue desfavorable se considerará
la inducción como fallida. Es de destacar que la necesidad de
aplicar mayor número de dosis denota que alguna de las
siguientes situaciones requieren ser revaloradas: relación feto-
pélvica, valor del ILA, presentaciones distócicas, Bishop muy
desfavorable al inicio de la inducción (Bishop 2 o menos).
Efectos secundarios
Más relacionados a la dosis aplicada que a la vía utilizada:
1. Nausea; 2. Vómitos; 3. Diarrea; 4. Escalofríos; 5. Fiebre.
Riesgos
Si se sigue estrictamente este protocolo, el riesgo de
desarrollar complicaciones es mínimo. Pese a esto a
continuación se señalan las siguientes:
1. Taquisistolia (6 contracciones en 10 min en 2 periodos de
10 min); generalmente luego de la 2da dosis.
6.
116
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
2. Hipertonía (contracción uterina de 2 o más min de

duración); generalmente luego de la 2da dosis.
3. Síndrome de hiperestimulación (Taquisistolia más
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal).
4. Sufrimiento fetal (Tinción meconial, RGCT anómalo, ph
de cuero cabelludo o cordón umbilical < 7.2).
5. Apgar bajo al nacer.
6. Rotura uterina.
7. Desprendimiento placentario.
117
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO PARA EL USO DE OXITOCINA DURANTE EL

TRABAJO DE PARTO
Esquema propuesto
En esta norma se utilizará los esquemas propuestos por el
ACOG y solo contempla su uso durante el primer y segundo
estadio de labor.
Indicaciones
1. Inducción del trabajo de parto en pacientes con cérvix
desfavorable (Bishop ≤ 5) que requieren interrupción del
embarazo por razones materno-fetales (Ver indicaciones del
misoprostol).*
2. Fase latente prolongada.
3. Fase activa prolongada (Disfunción primaria, detención
secundaria de la dilatación).**
4. Descenso prolongado.**
* En este tipo de categoría se preferirá el misoprostol salvo que tenga

absoluta contraindicación al uso de la misma.
**Las definiciones de cada uno de estos desórdenes no se contemplan en
este protocolo.
Contraindicaciones
Absolutas
· Paciente con Bishop favorable o desfavorable pero que
muestre gran actividad uterina.
· Placenta previa oclusiva total o sangrado transvaginal de
origen no conocido.
Relativas
No disponibilidad de monitor fetal.
Técnica
1. Identificación de la necesidad del uso de oxitocina.
118
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
2. Valoración exhaustiva de la paciente en busca de

contraindicaciones absolutas al uso de oxitocina, valoración
del puntaje Bishop (incluye variedad de presentación, estado
de las membranas, etc) y el patrón de actividad uterina (AU).
3. La valoración inicial, prescripción y seguimiento será
responsabilidad del médico tratante encargado.
los beneficios que se desean obtener del mismo.
5. Realizar un RGCT basal para constatar un patrón
tranquilizante (si no lo es, manejar de acuerdo al protocolo
correspondiente y no optar por el uso de oxitocina). Se repetirá
un RGCT cada 2 horas o de manera continua según el caso.
6. Decidir esquema de utilización de oxitocina (Esquemas A, B
o C) de acuerdo a la Tabla 1 que se muestra al final.
7. Transcribir en la hoja de evolución médica la fecha, hora de
prescripción y el esquema aplicado así como el Puntaje Bishop,
el patrón de actividad uterina basal (expresado en Unidades
Montevideo UM) y demás parámetros de valoración obstétrica
(estado de las membranas, valoración de la calidad del líquido
etc).
8. Registrar en el partograma cada hora las valoraciones
obstétricas, patrón de AU, dosis que está siendo infundida en
ese momento, así como adjuntar un trazado corto de RCGT
rotulado de acuerdo a la hora de realizado.
9. Durante cada valoración observar y registrar signos que
alerten del desarrollo de complicaciones y manejar de acuerdo
al protocolo correspondiente.
Efectos secundarios
Más relacionados a la dosis aplicada: nausea y/o vómitos.
119
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Riesgos
Si se sigue estrictamente este protocolo, el riesgo de
desarrollar complicaciones es mínimo. Pese a esto a
continuación se señalan las siguientes:
1. Taquisistolia (6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10
min).
2. Hipertonía (contracción uterina de 2 o mas min de duración).
3. Síndrome de hiperestimulación (Taquisistolia mas
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal).
4. Sufrimiento fetal (Tinción meconial, RGCT anómalo, ph de
cuero cabelludo o cordón umbilical < 7.2).
5. Apgar bajo al nacer.
6. Rotura uterina.
7. Desprendimiento placentario.

120
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
TABLA 1. Esquemas propuestos para el uso de oxitocina con las

bombas disponibles en el Hospital (acoplados de la ACOG)
121
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO PARA LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE

DE ARTERIA UMBILICAL (AU) PARA ANÁLISIS DE GASES
Definición
La gasometría es la medición o análisis de los gases en sangre
con fines diagnósticos de desarreglos en el equilibrio ácido-
básico.
A quien tomar la muestra:
Se procederá a tomar una muestra de sangre de arteria de
cordón umbilical (AU) en neonatos que nazca por parto o
cesárea y que cumplan con uno o más de los siguientes:
1. Tinción de líquido amniótico con meconio.
2. Apgar < 7 al nacer.
3. RGCT intraparto intranquilizante o sospechoso.
4. Expulsivo prolongado (> 1 hora primigesta; > 20 min
multípara).
5. Paciente que llega completa transferida de otra institución
que no se sepa cuanto tiempo lleva en expulsivo.
6. Paciente de Alto Riesgo que requiera muestreo de AU
por cumplir con uno de los acápites anteriormente
mencionados (preeclampsia, diabetes, RPM > 24 horas,
cardiopatía etc).
Procedimiento para la toma
1. Comunicar a neonatología que va nacer un neonato al
que se va tomar una muestra.
2. Se efectúa la orden de examen y se comunica al
tecnólogo del laboratorio de toco para que prepare el
gasómetro, lo calibre y tengo listo todo.
3. El que tomará la muestra se coloca guantes estériles, y
previo a desinfectar el frasco de heparina (Frasco de
5,000 UI/ml) pre-carga 0.5 en una jeringuilla de 3 cc
intentando dejar un pequeño remanente que bañe el
émbolo.
122
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
4. Una vez producido el parto se doble clampea un

segmento de 20 a 25 cm de cordón umbilical. Luego de
clampear el extremo neonatal con el dispositivo plástico y
retirar al neonato se proceda a la toma de muestra. Se
puede tomar de vena o arteria pero la literatura indica que
es preferible tomarla de arteria la cual se identifica o
distingue de la vena ya que son 2 y las paredes son duras
de un grosor no mayor de 0.25 cm mientras que la vena
es mayor 0.5 a 0.7 cm y se deprime fácilmente.
5. Una vez obtenida una muestra de 2 cc aproximadamente
se la remite al laboratorio para análisis.
Lectura
En la Tabla 1 se muestran los valores normales que pueden
ser obtenidos sea de vena o de arteria umbilical (A) y la
clasificación de la acidosis según los hallazgos (B).

123
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA PARA SOLICITUD DE EXAMEN

HISTOPATOLÓGICO DE PLACENTA
La placenta es un órgano que sirve para transportar oxígeno y
nutrientes de la madre al feto y contribuir al crecimiento
adecuado y el bienestar del embarazo y el feto. A más de esta
función primordial cumple otras funciones tanto endócrinas
como intracrinas y paracrinas. El análisis histopatológico de la
placenta ayuda a evidenciar mecanismos relacionados a
infección, inflamación, isquemia y necrosis vascular que a su
vez orienta a dilucidar la etiopatogenia de condiciones
obstétricas ligadas a incrementada morbi-morbilidad materna y
neonatal. Por otro lado los hallazgos histopatológicos orientan
al clínico a correlacionar con su sospecha diagnóstica y
focalizar medidas terapeúticas apropiadas al binomio madre
feto.
El examen histopatológico de la placenta se solicitará en uno o
más de los siguientes criterios clínicos:
1. Gestantes con ruptura prematura de membranas
(producto pretérmino o a término) en que exista sospecha
de infección del corion.
2. Feto nacido con algún tipo de malformación congénita.
3. Fetos nacidos de madres con conocida infección de
transmisión vertical.
4. Fetos nacidos con evidencia de infección congénita.
5. Fetos con restricción del crecimiento intrauterino o
pequeños para la edad gestacional, con evidencia de
insuficiencia placentaria.
6. Gestaciones que cursen con insuficiencia placentaria:
diabetes, hipertensión crónica, preeclampsia, lupus
materno.
7. Óbitos fetales.
8. Nacimientos con evidencia de sufrimiento fetal: meconio,
Apgar bajo, registros fetales anormales.
124
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMA DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO

Definición
Pérdida sanguínea > 500 cc en las 1eras 24 horas posparto.
Etiología y factores de riesgo

1. Atonía
· Gran multiparidad.
· Sobredistensión uterina.
· Labor de parto prolongada y conducida con oxitocina.
· Corioammionitis.
· Anestesia general.
· Uso de sulfato de magnesio como terapia profiláctica para
prevenir convulsiones.
· Uso de nifedipina.
· Parto precipitado.
2. Retención de restos placentarios
· Hemorragia postparto usualmente de instalación tardía.
· Accretismo placentario (especialmente en cesareadas
anteriores).
· Parto pretérmino.
· Placenta succenturiata.
3. Laceraciones de tracto genital
· Labor y parto precipitado.
· Reparación inapropiada de la episiotomía.
· Parto vaginal instrumentado.
· Laceración cervical.
4. Inversión uterina
5. Rotura uterina
6. Dehiscencia de cicatriz uterina previa
7. Coagulopatía materna
125
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-

PARTO VAGINAL
1. Si la gestante ya tiene vía, infundir líquidos (cristaloides:
solución salina o solución de Hartmann) a mayor velocidad (3
cc por cada ml de sangre perdida para mantener un flujo de
diuresis mínimo de 30 ml/hora), sino colocar una vía periférica.
2. Determinar la necesidad de otra vía periférica, acorde a la
emergencia, para administrar simultáneamente coloides
(Polipéptidos de gelatina).
3. Cateterismo vesical con sonda de Foley para cuantificar
diuresis.
3. Determinar cuantos minutos tiene de 3er periodo.
4. Determinar la condición clínica de la paciente, buscando
signos de descompensación hemodinámica: piel fría, sudorosa,
palidez, hipotensión, taquicardia, taquipnea, alteración del
sensorio, pobre llenado capilar, etc.
5. Solicitar hematocrito de control.
6. Determinar el origen del sangrado:
· Primero constatar la integridad del canal vaginal: Si hay
una laceración (perineal, vaginal o cervical) repararla a la
brevedad.
· Llamar al anestesiólogo de turno para que asista en la
valoración de la paciente así como para anestesiarla o
sedarla en caso de ser necesario.
· Si la placenta ya fue expulsada verificar si está completa,
solo si se sospecha de un alumbramiento incompleto se
realizará un legrado instrumentado bajo sedación.
· Si la paciente no ha expulsado la placenta y tiene más de
18 minutos de 3er periodo, realizar tracción controlada y/o
aplicación de más oxitócicos (10 UI diluidas en la
venoclisis).
126
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Si la causa es una atonía uterina: 1. realizar masaje y

compresión uterina bimanual 2. añadir mas oxitócicos a la
vía (10 a 30 UI diluidas en la venoclisis) 3. Utilizar 0.2 mg
de metil-ergonovina IM (no en hipertensas) 4. Tener listo
un quirófano y 5. Aplicar 600 a 1,000 mcg rectal de
misoprostol. *Nota: No aplicar más de 30 UI de oxitocina
en la infusión y bajo ningún concepto aplicar la oxitocina
directamente a la vena.
7. Si aun con las maniobras arriba descrita no cede el
sangrado y sigue siendo profuso, este flujograma ha
tomado aproximadamente 15 minutos, tiene más de 18
minutos de 3er periodo y persisten signos de
descompensación hemodinámica, asociado a deterioro
clínico, hematocrito reporta una hemoglobina de < 7 gr/dL,
pasar la paciente a quirófano para realizar una laparotomía
de emergencia aplicándose según cada caso uno de los
siguientes procedimiento: Técnica de B-Lynch, ligadura de
arterias uterinas y/o hipogástricas y finalmente si fuere
necesario una histerectomía sub-total y/o total de acuerdo
al caso.
8. El manejo de las hemorragias transoperatorias o post-
cesárea será delineado en otra sección.

127
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DE LA SUTURA DE

B-LYNCH
La técnica de B-Lynch -sutura compresiva del útero-, a pesar
de su reciente aplicación, ha demostrado ser efectiva, rápida y
segura en el tratamiento de la atonía uterina, evitando las
complicaciones y dificultades de otros tratamientos. Su curva
de aprendizaje es significativamente rápida.
Criterios de Inclusión
1. Evidencia clínica o quirúrgica de atonía uterina que no
haya respondido a los agentes uterotónicos
convencionales.
2. Paciente en la que se considere la necesidad de
conservar su capacidad reproductiva.
Procedimiento
1. Exponer el útero fuera de la cavidad abdominal, si es
transcesárea, de lo contrario si es posparto practicar
laparotomía.
2. Uso de sutura de pronta reabsorción (Vicryl 1 rapid o
catgut cromado 1).
3. Antes de realizar histerorrafia, pasar la sutura por el lado
izquierdo a 3 cm por debajo del borde inferior de la
histerotomía y 3 cm del borde lateral y emerger a 3 cm
por encima del borde superior de la histerotomía y 4 cm
del borde lateral del útero.
4. Pasar la sutura por delante de la cara anterior hacia la
posterior e introducir la aguja en forma transversal en
todo el espesor de los ligamentos útero-sacros.
5. Emerger la sutura y pasarla de atrás hacia delante para
introducir a 3 cm del borde superior de la histerotomía y 4
cm del borde lateral para emerger a 3 cm por debajo del
borde inferior de la histerotomía y a 3 cm del borde lateral
quedando la sutura en forma de tirantes (Figuras 1,2,3).
128
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
6. Con la colaboración recíproca del ayudante se realiza

compresión cefálica y se anuda firmemente.
7. Realizar la histerorrafia en forma convencional.
Complicaciones
Como técnica, per-se, son raras, sin embargo se debería llevar
un estricto control de la paciente en el postparto, que decida la
conducta a seguir.

129
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CESAREAS

E INTERVENCIONES GINECOLOGICAS
La Dirección Técnica, en concordancia con las
recomendaciones del Comité de Farmacología, dispone lo
siguiente:
CESAREAS LIMPIAS
Corresponden a aquellas pacientes que no presentan factores
de riesgo de infección.
A este tipo de pacientes se les aplicará cefazolina 1 gr IV
inmediatamente después del pinzamiento y corte del cordón
umbilical, en caso de intolerancia a la cefazolina, se le
administrará en el mismo tiempo quirúrgico 160 mg de
gentamicina IM. Para pacientes con peso de > 80 kg deberá
administrarse 2 gr IV de cefazolina dosis única.
CESAREAS LIMPIAS CONTAMINADAS
Se atribuye tal denominación cuando se trata de pacientes que
tienen algunos de los siguientes factores de riesgo:
- Fase activa de trabajo de parto.
- Tactos vaginales previos.
- RPM mayor de 6 horas.
- IMC mayor a 29.
- Transfusión sanguínea intraoperatoria.
- Anestesia o acto operatorio mayor a 3 horas.
- Enfermedad sistémica grave con limitación funcional
definida que no constituye amenaza constante para la
vida del paciente (por ej. diabetes, hipertensión severa,
etc). Se aplicará cefazolina 1gr IV, inmediatamente
después del pinzamiento y corte del cordón umbilical, y 1
gr adicional 6 horas después, en caso de intolerancia a la
cefazolina, se le administrará en el mismo tiempo
quirúrgico 160 mg de gentamicina IM.
130
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
- Para pacientes con peso de > 80 kg deberá administrarse

2 gr IV de cefazolina dosis única.
CIRUGIAS GINECOLOGICAS ABDOMINALES

Se refiere a intervenciones no sépticas, que no involucran la
apertura del muñón vaginal. Se aplicará cefazolina 1gr IV al
inicio del acto quirúrgico (puede ser administrado dentro de los
60 minutos previo al acto operatorio). Para pacientes con peso
de > 80 kg deberá administrarse 2 gr IV de cefazolina dosis
única.
En caso que la cirugía se prolongue por más de 3 horas, se

repetirá 1 dosis adicional de 1gr de cefazolina a la 6ta hora de
la intervención.
CIRUGIA GINECOLOGICA LIMPIA CONTAMINADA

Se refiere a procedimientos ginecológicos quirúrgicos que
involucran la apertura de la vagina o que conllevan factores de
riesgo como los enunciados en cesáreas contaminadas (no se
involucran las obstétricas). En estos casos se administrará 1 gr
de cefazolina (al inicio del acto quirúrgico), y 1 gr adicional
luego de 6 horas; en caso de intolerancia 160 gr de
gentamicina IM, en los mismos tiempos quirúrgicos enunciados
anteriormente. Se aplicará 1 gr de tinidazol 12 hr previas a la
cirugía.
Puntos a recordar
1. En pacientes con peso de > 80 kg deberá administrarse 2
gr de cefazolina en dosis única.
2. En caso de alergia a cefazolina deberá utilizarse como
antibiótico alterno la gentamicina 160 mg dosis única o
clindamicina 600 mg.
131
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Si por alguna razón se requiere la aplicación de otra

medicación que no sea la indicada en las presentes normas,
deberá registrarse en la historia clínica las razones por las
cuales se dispuso otra medicación de lo anteriormente
expuesto.
*Cualquier aspecto no contemplado en las presentes normas será

dispuesto por los Jefes de Área, Jefes de Servicio, Cirujanos Tutores,
Médicos Especialistas en Anestesia, según el caso y cuyos criterios en
caso de requerirse deberán ser concordantes; y en última instancia por
el Jefe del Departamento o Dirección Técnica.
132
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
PROTOCOLO DE TERAPIA DEL DOLOR – FASE AGUDA

EN GINECO-OBSTETRICIA
· Una importante premisa de la anestesiología moderna, es
que los pacientes disfruten de una atención perioperatoria
libre de dolor y conscientes de su nuevo porvenir.
· Con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas y
fármacos se ha incrementado el alta y/o reinserción
temprano de los pacientes a sus actividades laborales o
sociales.
Primeras 12 horas del postoperatorio

En un litro de cloruro de sodio al 0.9% se agregarán:
· 2 amp de tramadol de 100 mg
· 1 amp de ranitidina 50 mg
· 1 amp de metoclopramida 10 mg
Esta solución es con la que sale del quirófano y deberá ser
administrada por el médico anestesiólogo.
Siguientes 12 horas hasta el alta

· De necesitarse analgesia adicional se puede aplicar una
amp de ketorolaco de 30 a 60 mg IM stat.
· Alternativo: acetaminofén 500 mg oral cada 6 u 8 horas.
Tipo de Operación
· Amputación de cérvix
· Biopsia de mama
· Biopsia de vagina
· Cierre herida quirúrgica
· Citoscopía
· Cauterización
· Colpoperineorrafia
· Colpotomía
· Conización
· Episiorrafias
133
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Extirpación de pólipo - quistes

· Extracción glándula de Bartolino
· Fijación de dren
· Hematoma de pared
· Inserción de DIU
· Legrados
· Seroma inguinal
· Valoración bajo anestesia
Tipo de operación
· Apendicectomías
· Cesáreas
· Cistectomías
· Colecistostomías
· Desgarro vaginal
· Drenaje absceso
· Extirpación de tumor de mama
· Ooforectomías
· Histerectomía vaginal
· Laparoscopias
· Liberación de adherencias
· Miomectomía
· Operación Burch
· Recanalización tubárica
· Suspensión cúpula vaginal
· Traqueostomías
Tipo de operación
· Absceso tubo-ovárico
· Anastomosis intestinales
· Cierre colostomías
· Colecistectomías
· Colostomía
· Exploración vías biliares
· Fístula rectovaginal
· Gastrostomías
134
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Hemicolectomía derecha
· Histerectomía abdominal
· Histerectomía radical
· Laparotomías
· Laparoplastia
· Mastectomías radicales
· Panhisterectomías
· Reimplantación de uréter
· Reparación fístula vesical
· Toracotomías
*Cualquier aspecto no contemplado en las presentes normas será

dispuesto por los Jefes de Área, Jefes de Servicio, Cirujanos Tutores,
Médicos Especialistas en Anestesia, según el caso y cuyos criterios en
caso de requerirse deberán ser concordantes; y en última instancia por
el Jefe del Departamento o Dirección Técnica.
135
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA LA PRÁCTICA DE INCISIONES

QUIRURGICAS DE PIEL
Siendo el Hospital Enrique C. Sotomayor una institución referente
de emergencias la incisión estándar preferencial será la
infraumbilical media. En casos muy puntuales se utilizará la
Pfannenstiel. Las incisiones se aplicarán de acuerdo al siguiente
normativo:
Infraumbilical Media
· Laparotomía exploradora emergente.
· Prolapso de cordón.
· Sufrimiento fetal agudo y/o inminencia de muerte fetal.
· Placenta previa oclusiva total sangrante o no.
· Distocia de presentación: de cara, oblicuo o transversa.
· Distocia de presentación: pelviano.
· Preeclampsia severa, inminencia de eclampsia, eclampsia.
· Embarazo gemelar pretérmino o a término.
· Polihidramnios
· Hemorragia postparto que amerite histerectomía.
· Paciente con 2 o más cesáreas previas con incisión de
Pfannenstiel.
· Parto obstruido.
*Consideración especial:
- Solo se efectuará en útero incisión de Kerr si existe segmento bien
definido.
Incisión de Pfannenstiel
Se podrá practicar esta incisión cuando el procedimiento quirúrgico no
sea de emergencia. Deberá ser dispuesto por el Jefe de Área o quien
lo subrogue, y deberá ser tutorizado por los mismos o por quien estos
deleguen. En cirugía programada de igual manera la tutoría correrá a
cargo del Jefe del servicio o Médico tutor quienes se ceñirán a lo
dispuesto en la presente norma.
136
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE MANEJO EN LA CONSULTA

EXTERNA
137
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
FROTIS DE PAPANICOLAOU
Se basa en el hecho de que las células de las capas
superficiales del epitelio cervical se descaman continuamente.
La citología de cérvix, también llamada Prueba de
Papanicolaou o triple toma de Witt, es la técnica más utilizada
para la detección precoz de cáncer de cuello uterino y lesiones
pre-cancerosas. Otras indicaciones utilizadas de esta técnica
son: diagnóstico de infecciones genitales y valoración del nivel
hormonal.
FACTORES DE RIESGOS IMPORTANTES PARA PADECER
CÁNCER DE CÉRVIX
· Infección por el VPH.
· Relaciones sexuales a muy temprana edad.
· Número elevado de parejas sexuales.
· Relaciones sexuales con hombres no circuncidados.
· Embarazos múltiples.
· Tabaquismo.
· VIH.
· Infección por Chlamydia.
· Alimentación pobre en frutas y verduras.
· Condición socio-económica precaria.
· Exposición a Dietilbestrol antes de nacer.
· Antecedentes familiares de cáncer de cuello de útero.
MATERIAL NECESARIO Y PREPARACIÓN
· Foco luminoso.
· Mesa ginecológica.
· Guantes de exanimación.
· Un espéculo de metal o plástico (estándar o virginal).
· Una espátula de aire.
· Un pequeño cepillo endocervical o torunda de algodón.
· Porta con banda esmerilada.
· Fijador.
138
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
TÉCNICA DE LA RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA DE

PAPANICOLAOU
· Para que la muestra sea optima, en su contenido deben
existir células escamosas, glandulares o una
combinación de las anteriores.
· En caso de que el frotis no contenga células
representativas adecuadas de la zona de
transformación y del conducto endocervical, la
posibilidad de detectar enfermedades a través de este
método es muy baja.
· Lo mismo sucede si la conservación de la muestra es
inadecuada, disminuye de manera importante la
habilidad de quien interpreta el frotis para reconocer
células anormales.
PROCEDIMIENTO PARA LA VISUALIZACIÓN DEL CÉRVIX
· La mujer debe estar preparada en posición ginecológica
e informada del procedimiento que se va a realizar para
que pueda colaborar con el examen.
· Con el dedo pulgar e índice de la mano más hábil,
abrimos los grandes labios.
· Con la otra mano entre los dedos medio e índice se
toma las dos valvas del especulo y el pulgar en el borde
proximal de la valva superior.
· Se introduce el espéculo ligeramente inclinado hasta el
fondo de la vagina siguiendo su sentido posterior hasta
la visualización del cérvix, y se fija el espéculo.
· Finalmente visualizamos el cérvix de manera adecuada.
TOMA DE LA MUESTRA DEL FROTIS CERVICO-UTERINO:

PROCEDIMIENTO
· Con la espátula de Ayres con el extremo adecuado
tomamos la muestra del epitelio de transición.
139
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Con el cepillo introducido en el canal vaginal tomamos

la muestra endocervical.
TRANSFERENCIA DEL MATERIAL DE LA ESPÁTULA Y EL

CEPILLO A LA LAMINILLA
· Debe dividirse la placa de manera longitudinal de tal
manera que se pueda dispersar las dos tomas, una en
la parte superior y la otra en la parte inferior, y estar
sobre la parte central de la misma sin usar los extremos
y bordes laterales.
· Dispersar la muestra en una capa delgada sobre una
laminilla sin zonas densas ni hemorrágicas.
· El frotis debe realizarse con rapidez y fijarse de
inmediato para evitar su secado a través del aire.
· Extender el material proveniente de la espátula sobre la
mitad superior de la laminilla.
· Desplazar el cepillo sobre la mitad inferior de la lamilla
y fijar el material de manera inmediata.
· Todas las laminillas tienen que ir acompañadas de un
formato de solicitud apropiada y firmada por el médico
que emite la orden. Información clínica oportuna y
adecuada importante para la buena lectura de la
muestra.
RECOMENDACIONES PREVIAS PARA LA TOMA DEL

FROTIS CERVICO UTERINO
· Abstinencia sexual 48 horas antes de la prueba.
· Debe haber finalizado la menstruación 4-5 días.
· No hacer lavados vaginales ni utilizar desodorantes
vaginales. Basta con lavarse externamente con agua y
jabón.
140
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· No usar tratamientos tópicos en los 2 o 3 días previos a

la prueba (óvulos, espermicidas, cremas vaginales).
Las limitaciones más importantes de la citología de cérvix para

conseguir una alta sensibilidad se derivan de la toma y el
procesamiento de las muestras y de la lectura e interpretación.
La mayoría de los errores ocurren al practicar la toma. Además
la presencia de sangre o inflamación puede dificultar la visión
de las células. Por todo ello la sensibilidad y especificidad de la
prueba son muy variables (11-99% y 14-97%,
respectivamente).
La evidencia disponible hasta ahora, muestra que es probable

que la citología de base líquida reduzca el número de falsos
negativos, el número de muestras incorrectas y el número de
pruebas necesarias a repetir. No obstante este método es más
costoso que el Papanicolaou usual y sólo está siendo utilizada
de forma piloto en algunos países como Reino Unido.
TRATAMIENTO CLÍNICO DE MUJERES CON CÉLULAS

ESCAMOSAS O GLANDULARES ATÍPICAS DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO, EN LA CITOLOGIA
CERVICO UTERINA (ASCUS)
DEFINICIÓN DE ASCUS:
ASCUS es la anomalía epitelial más frecuente en el frotis de
Papanicolaou y consiste en anomalías celulares más notorias
que las atribuibles a cambios reactivos, pero que cualitativa y
cuantitativamente no cumplen con los criterios para un
diagnóstico definitivo de lesión intraepitelial escamosa (SIL).
141
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Debido a que las modificaciones celulares en la categoría

ASCUS pueden reflejar un cambio benigno exuberante o una
lesión potencialmente grave, que no puede clasificarse de
manera precisa, se interpretan como de significado
indeterminado.
DEFINICIÓN DE AGUS:
Células que muestran diferenciación endometrial o
endocervical con atipias nucleares que superan a los cambios
reactivos o de reparación obvios, pero que carecen de
características inequívocas de adenocarcinoma invasor.
142
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
143
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
EXPOSICIÓN A HPV
HPV ALTO GRADO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59 Y 68
HPV BAJO GRADO 6, 11, 30, 42, 43 Y 44
144
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
145
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
146
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
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SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
148
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
149
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
150
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA EL CONTROL PRENATAL

El control prenatal es el conjunto de actividades y
procedimientos que se efectúan a la embarazada y permiten la
vigilancia adecuada de la evolución del embarazo, en lo
biológico, físico y social, y que permiten la identificación de
factores de riesgo en la gestante y enfermedad que puedan
afectar el curso normal del embarazo y la salud del recién
nacido/a.
OBJETIVOS
· Asegurar y proteger la salude de la gestante y de su
hijo/a, antes, durante y después del parto.
· Reducir en lo posible las complicaciones que puedan
surgir en el curso del embarazo.
· Permitir planear un parto seguro.
· Disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
¿Cómo debe ser el control prenatal? Debe ser:
· Precoz.
· Integral.
· Periódico.
· Con enfoque de riesgo.
CONTROL PRECOZ
Debe de iniciarse desde el primer trimestre de la gestación (en
lo posible después de la primera falla menstrual). Lo que
permite la ejecución oportuna de las acciones de fomento,
protección y recuperación de la salud, que constituyen la razón
fundamental del control prenatal. Además permite la
identificación precoz de la embarazada de mediana y alto
riesgo, aumentando la posibilidad de planificar eficazmente su
manejo Gineco-Obstétrico así como el lugar donde debe
realizarse.
151
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Embarazo de Bajo Riesgo: Aquel que no cursa con factores o

criterios de riesgo
Embarazo de Alto Riesgo: Aquel que cursa con factores o

criterios de riesgo, los cuales una vez identificados permiten
canalizar las respectivas referencias, interconsultas y contra
referencias.
FACTORES DE RIESGO PERINATAL
Cardiopatía Polihidramnios
Hipertensión arterial Oligohidramnios
Diabetes Hemorragia genital
Tuberculosis Amenaza de parto prematuro
Hemoglobina menor a Rotura prematura de membranas
10gramos/dl
Antecedentes de muerte Talla materna menor a 145 cm
perinatal
Aloinmunización ( Peso materno pregravídico
sensibilización) RH o del sistema menor a 45 Kg
ABO
Macrosomía fetal Escaso o exagerado incremento
de peso materno
Embarazo Múltiple Antecedentes genéticos
desfavorables
Restricción del crecimiento Antecedentes personales de
intrauterino otras condiciones médicas o
patologías graves
CONTROL PERIODICO
Los controles deberán repetirse con un frecuencia y
oportunidad que varían según el grado de riesgo del embarazo.
Por lo tanto las embarazadas de alto riesgo necesitarán un
mayor número de consultas y por ende el momento estará
fijado por el tipo de problema que presenten.
152
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
CONTROL INTEGRAL
Están garantizadas las acciones de fomento, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud de la embarazada y su
hijo/a.
ENFOQUE DE RIESGO
Estrategia necesaria para determinar los indicadores que
califiquen el alto, moderado y bajo riesgo que permita canalizar
una atención adecuada.
CONTROLES PRENATALES EN UN EMBARAZO NORMAL:

· NIVEL OPTIMO
o Uno mensual hasta las 32 semanas.
o Uno cada dos semanas hasta las 36 semanas.
o Uno semanal hasta el momento del parto.
· NIVEL MINIMO DE CONTROLES PRENATALES TOTAL

7 (Programa G7C)
o Uno en las primeras 13 semanas.
o Uno entre las 14 y las 20 semanas.
o Uno entren las 21 y 26 semanas.
o Uno entre las 27 y 31 semanas.
La Historia Clínica Materno-Perinatal debe iniciarse con

una correcta anamnesis o interrogatorio a la gestante
Por las consecuencias administrativas y legales y por la
asociación que algunos factores tienen con el riesgo perinatal,
una correcta Historia Clínica de la Consulta por Control
Prenatal debe registrar en forma clara:
153
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
1. Datos de Filiación: Identificación de la gestante y edad en

años.
2. FUM (fecha de última menstruación), Edad gestacional
y FPP (fecha probable de parto).
3. Motivo de Consulta: Control Prenatal y síntomas que
refiera la paciente: Registrar toda la sintomatología de
molestias asociadas o no a la gestación.
4. Hábitos y estado socio-educacional: Etnia, nivel
educacional, estado civil.
5. Antecedentes Gineco-Obstétricos: N° de gestaciones;
N° de partos vaginales o por cesárea, N° de abortos,
embarazo gemelar, antecedentes de macrosomía fetal o
bajo peso al nacer, hijos vivos y muertos, forma de
terminación del último embarazo, espacio intergenésico.
Menarquia, menacmia, uso de métodos anticonceptivos
previos al embarazo actual.
6. Antecedentes Patológicos Personales: Identificar
condiciones médicas pre-existentes que permitirían
identificar de manera temprana durante el embarazo y
parto, factores de riesgo y prevenir o tratar posibles
complicaciones si llegaran a aparecer. Así mismo se
pueden detectar oportunamente anomalías congénitas o
genéticas en el feto y tener listo las medidas necesarias
para un adecuado tratamiento o referencia: tuberculosis,
diabetes, hipertensión, preeclampsia y eclampsia, otras
condiciones médicas graves: cardiopatía, nefropatías,
violencia intrafamiliar, tratamiento por infertilidad, entre
otras.
7. Antecedentes Patológicos Familiares: Identificación de
diabetes, hipertensión, preeclampsia, eclampsia, epilepsia,
asma, enfermedades genéticas, otras condiciones médicas
graves etc.
8. Antecedentes Patológicos Quirúrgicos: Cirugía genito-
urinaria, colecistectomía, cirugía pélvica, laparoscopia.
154
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
9. Control de signos vitales: Énfasis en la Presión Arterial

para detectar precozmente la aparición de hipertensión
gestacional y/o preeclampsia.
10. Peso y Talla en cada control prenatal: Ideal hacer el
cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) en las mujeres
que acuden antes de las diez semanas de gestación para
establecer un mejor cálculo de la curva de peso-talla de
acuerdo a su IMC inicial.
11. Datos y evolución del embarazo actual: Registrar el
tiempo y la duración e intensidad de todos los síntomas
que refiera la gestante, tales como émesis gravídica,
epigastralgia, leucorrea, molestias urinarias, dolor pélvico,
cefalea, mareo, etc.
12. Examen Físico General: evaluación de mamas.
13. Examen Físico Gineco-Obstétrico.
14. Solicitud y registro de exámenes de Laboratorio.
15. Solicitud de Ecografía si es pertinente y de acuerdo a la
edad gestacional.
16. Evaluación de proteinuria en el consultorio por tirillas, si
es pertinente.
17. Evaluación de glucosa en ayunas en el consultorio si se
sospecha en diabetes gestacional o para control de
glicemia en gestantes de riesgo.
18. Impresión diagnóstica.
19. Tratamiento médico-obstétrico.
20. Recomendaciones generales sobre: nutrición,
higiene, actividad sexual, ejercicio físico, sexualidad, viajes
bajo autorización médica, uso de prendas de vestir
cómodas, no automedicación, control odontológico,
vacunación antitetánica, riesgo de ITS y VIH/SIDA.
155
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Detallando los datos y actividades fundamentales a

realizar dentro del Control Prenatal están:
EDAD GESTACIONAL:
Se determinará en semanas, a partir del primer día de la Fecha
de Ultima Menstruación (FUM), señalando su finalización o
término al final de las 40 semanas, usando el cálculo de los
días, tabla obstétrica o ecografía (sobre todo si el FUM no es
confiable o impreciso). Anotar si la edad gestacional es un dato
confiable por el FUM o la ecografía (sobre todo si es del primer
trimestre).
FECHA PROBABLE DEL PARTO (FPP):

Usando la Regla de Naegele (se añade 7 días y se resta 3
meses a la FUM). Informar a la usuaria la fecha máxima de
espera de labor de parto que es de 41 semanas para evitar
cuadros de sufrimiento fetal y de óbitos fetales.
PRESION ARTERIAL:
Si los valores de presión arterial son igual o mayores a 140/90
por primera vez después de las 20 semanas de gestación se
considerará hipertensión gestacional, o inducida por el
embarazo. Para diagnosticar en el consultorio preeclampsia,
utilice la tirilla de proteinuria que en el caso que marque ++ o
mayores se consideran positivos para el diagnóstico de
proteinuria significativa. La evidencia disponible no apoya la
administración de fármacos antihipertensivos a pacientes con
preeclampsia leve, los que podrían causar un deterioro en la
perfusión placentaria.
156
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
REGISTRO DE PESO Y TALLA

Se debe realizar a toda embarazada en cada control prenatal
para así dar las recomendaciones pertinentes, para lo cual es
necesario de ser posible tener el registro del peso y la talla
antes del embarazo para tener el cálculo inicial del IMC y que
nos sirva de base para cálculos posteriores.
En cada consulta prenatal es obligatorio registrar el peso y

hacer la relación con la talla de acuerdo a su IMC de base
(calculado inicialmente cuando la mujer tiene 10 semanas de
gestación) y se establecerá una gráfica de peso/edad
gestacional de acuerdo al IMC que le correspondería, y así
poder aplicar medidas educativas y terapéutica de acuerdo al
caso.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES,

PERINATALES Y HÁBITOS
1. Evaluación de riesgo de patologías en gestaciones
anteriores como hipertensión, preeclampsia, diabetes
gestacional, infección urinaria recurrente, vaginitis y
vaginosis.
2. Hábitos como uso de tabaco, alcohol, fármacos, drogas,
dieta, etc.)
3. Valorar la aceptación del embarazo, sobre todo en
adolescentes para realizar actividades y orientación que
favorezcan su aceptación y la adherencia a todas las
indicaciones médicas y nutricionales que se den durante el
control.
157
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
DETECCIÓN OPORTUNA DE PATOLOGIAS

Patologías como diabetes gestacional, hipertensión.
preeclampsia, inminencia de eclampsia, epilepsia, asma,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, alteraciones hematológicas,
entre otras, deben ser identificadas lo más precozmente posible
para después realizar la derivación y/o interconsulta a
especialista respectivo.
EXAMENES DE LABORATORIO:
· Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
· Test de Coombs Indirecto, de preferencia en todas las
gestantes en el primer control, y después de las 20
semanas (sobre todo después de las 26 semanas) para
descartar isoinmunización, en las gestantes RH negativas
y que tienen un recién nacido/a RH positivo, o en aborto de
madre Rh negativa.
· La evidencia actual indica que se debe solicitar test de
Coombs indirecto tanto a gestantes Rh negativas como
positivas, ya que también nos sirve para identificar casos
de aloinmunización materna, riesgo de enfermedad
hemolítica perinatal tanto por el factor Rh negativa como
por incompatibilidad del sistema ABO.
· Se debe aplicar inmunoglobulina anti-D entre las 28 y 32
semanas a toda gestante Rh negativa, no isoinmunizada y
dentro de las primeras 72 horas después del aborto, y en
todas las pacientes Rh negativas y hasta 72 horas
después del parto en caso de mujeres RH negativas con
hijo Rh positivo.
· Solicitar Grupo Sanguíneo y Rh de la pareja.
· Hemograma completo, en la primera consulta y después
de las 20 semanas, para determinar anemia en el
embarazo. Se considerará anemia valores de hemoglobina
por debajo de 11 gramos/dl en el 1er y 3er trimestre y
valores inferiores a 10.5 gramos/dl en el 2do trimestre.
158
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
La Anemia se clasifica en:

Anemia Leve: Hb 10.1 a 10.9 gr/dl
Anemia Moderada: Hb 7.1 a 10.0 gr/dl
Anemia Severa: Hb igual o menor a 7.0 gr/dl
· VDRL, solicitar en la primera consulta, después de las 20

semanas y al finalizar la gestación (después de las 34
semanas). De ser reactivo solicitar prueba confirmatoria
FTA-ABS. En todas las mujeres identificadas con prueba
VDRL reactiva deben ser tratadas con Penicilina
Benzatínica de 2.400.000 IM, previa prueba de
sensibilidad: 1 sola dosis en casos de sífilis primaria,
secundaria y latente temprana. El tratamiento para sífilis
latente tardía o sífilis latente de duración desconocida
consiste en administrar penicilina benzatínica 2.400.000
por vía intramuscular (IM), una por semana. Todas las
mujeres tratadas deben ser evaluadas con pruebas de
VDRL cuantitativa con una periodicidad de 1 a 3 meses.
Un aumento de los títulos igual o superior a 4 veces es
indicación de nuevo tratamiento al considerarse fracaso
terapéutico o re-infección.
Se debe hacer prueba para sífilis a todos los contactos

sexuales informados por las embarazadas y tratar a los
positivos. La re-infección por la pareja no tratada es una
de las causas más importantes de la sífilis congénita.
· Según la Guía de Prevención de la Transmisión Materno

Infantil del VIH y Sífilis Congénita del MSP 2012 indica que
si la sífilis gestacional es diagnosticada después de las 34
semanas se debe administrar Penicilina G cristalina
4.000.000 IV cada 4 horas por 10 a 14 días.
159
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON SÍFILIS

GESTACIONAL
A todas las gestantes que recibieron tratamiento para sífilis se
les debe realizar: Un seguimiento con pruebas serológicas no
treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los tres y seis
meses (con el mismo método y, de ser posible, en el mismo
Laboratorio).
Los criterios de curación son:

· Que la prueba se torne no reactiva, o el título de esta
disminuya por lo menos en dos diluciones (cuatro veces) a
los tres meses, y que sea menor de 1:8 a los seis meses.
· Si no se cumplen estos criterios se debe repetir el
tratamiento mencionado.
La administración del tratamiento debe ser registrada en la

historia clínica, de lo contrario, sin evidencia de su
administración se considera al recién nacido como CASO
CONFIRMADO DE SÍFILIS CONGÉNITA.
Manejo de Pacientes con posible alergia a la penicilina

No existen alternativas a la penicilina de eficacia demostrada
para el tratamiento de la sífilis congénita, de la sífilis en mujeres
embarazadas, y neurosífilis. Por otro lado, volver a administrar
penicilina a una paciente con manifestaciones alérgicas previas
podría causar reacciones alérgicas graves e inmediatas.
Se sugiere realizar desensibilización a la penicilina, lo cual es
un proceso relativamente seguro pero laborioso que puede ser
realizado en forma oral intravenoso y siempre debe ser
realizado en un medio hospitalario.
160
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
En caso de alergia a la penicilina no se dispone de alternativas

efectivas de tratamiento, pero podría utilizarse eritromicina
500 mg cada 6 horas durante 14 días, que puede no ser
suficiente para la madre, requiriendo tratamiento con
doxiciclina tras el parto con 200 mg/ día durante 14 días. El
tratamiento con eritromicina de la gestantes absolutamente
ineficaz para tratar al feto, por lo que se administrará penicilina
al niño según esquema para manejo de sífilis congénita.
EVALUACIÓN DE IGG E IGM TORCH, EN LA PRIMERA

CONSULTA
Involucra la determinación de Toxoplasmosis, Rubeola,
Citomegalovirus, Herpes, Hepatitis B
TOXOPLASMOSIS
Análisis frente a diferentes situaciones en el tamizaje de
toxoplasmosis.
IgG IgM Interpretación Conducta

Negativo Negativo No hay infección. Comunicar
Existe riesgo de medidas de
contraerla protección.
Eventual repetición
de IgG según la
norma nacional
Positivo Negativo Infección Pasada Continuar control
en forma habitual
Positivo Positivo Infección actual Evaluar riesgo de
infección fetal.
Evaluar necesidad
de tratamiento
médico
No se No se hizo Riesgo Comunicar
hizo desconocido medidas de
protección, realizar
tamizaje según la
norma nacional
161
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Medidas educativas ante serología negativa para

toxoplasmosis:
· Eliminar consumo de carne cruda y poco cocida.
· Usar guantes y lavarse las manos intensamente después
de manipular carne cruda.
· Lavar profundamente todos los utensilios que estuvieron
en contacto con carne cruda.
· Lavar profundamente los vegetales que se comerán
crudos.
· Usar guantes cada vez que se esté en contacto con tierra.
Lavar las manos después de tocar la tierra.
· Mantenerlos gatos domésticos dentro de la casa y
alimentarlos con raciones.
· Usar guantes mientras se limpia la carne y lavarse las
manos después de hacerlo.
·
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Es la infección congénita más frecuente y es la principal
responsable de los casos de sordera neurosensorial y retardo
mental de causa viral. La detección de seroconversión es
diagnóstica de primo-infección pero la presencia concomitante
de IgM y de IgG no es una prueba de una primo-infección
reciente ya que la IgM está presente en:
· Primo-infección.
· Durante largo tiempo después de una primo-infección.
· Durante reactivaciones.
· En reacciones cruzadas y
· En reacciones policlonales del sistema inmunitario.
·
Por eso ante resultados positivos de CMV IgM, se debe solicitar
precozmente el estudio de avidez de la IgG (durante el primer
trimestre) que ayude a precisar la fecha de la primo infección.
162
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
La maduración de la avidez con relación al tiempo puede ser

usado para discriminar entre una infección primaria y una no
primaria:
· Títulos de elevada avidez de IgG 60-90% nos indican que la
infección pro CMV es antigua (de más de 4 meses) o bien
una reactivación y por lo tanto el riesgo de infección
congénita es casi nulo.
· Títulos de baja avidez de IgG 1-40% sería una primo
infección reciente (menor a 4 meses) y existe riesgo elevado
de transmisión vertical del virus al feto.
HERPES VIRUS
Identificación de anticuerpos para herpes virus I y II. En caso
de episodios recurrentes de brotes herpéticos se debe tratar
cada episodio con aciclovir o valaciclovir, según esquemas y
luego de las 36 semanas se administrará terapia supresora con
aciclovir 400 mg cada 12 horas o valaciclovir 500 mg 1 tab
diaria hasta el parto.
HEPATITIS B
Se debe sugerir la vacunación a pacientes que tengan factores
de riesgo.
RUBEOLA
Investigar vacunación contra la rubeola o si hubo rubeola en la
infancia. Los programas de vacunación han reducido a un 2-3%
la proporción de las mujeres en edad fértil susceptibles a la
rubeola. La inmunidad inducida por la vacuna es perdurable.
Una mujer inmunizada a la rubeola rara vez se re-infectará y

los riesgos de defectos congénitos sería muy bajo. En casos de
que la gestante haya estado en exposición a una persona con
rubeola o tenga una erupción sospechosa de rubeola, se
solicitará de inmediato IgG e IgM. La IgM específica de rubeola
163
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
puede persistir hasta 6 semanas
después de la aparición de la erupción.
VIH/SIDA
Solicitar la prueba de VIH, previa firma de consentimiento
informado a todas las gestantes en la primera consulta prenatal
(o antes de las 20 semanas) y cada 90 días, o en el tercer
trimestre de gestación entre las 34 y 37 semanas.
En caso de resultado es No Reactivo se debe informar el

resultado y orientar a la usuaria para evitar un posible
contagio.
En caso de resultado REACTIVO, la paciente deber ser

orientada hacia psicología u consejería especializada en VIH
para explicar resultado y los alcances de la prueba de VIH
Reactivo y luego derivada a consulta de especialidad en VIH
para que se cumpla el protocolo diagnóstico y de tratamiento
en caso de confirmación de VIH POSITIVO con prueba de
Western-Blot.
GLICEMIA
Se debe solicitar en la primera consulta a todas las gestantes:
· Si ésta es mayor de 95 mg/dl, se debe pedir una prueba de
tolerancia oral a la glucosa.
· Si la glicemia es menor a 95 mg/dl, se considera normal
sin factores de riesgo. se pedirá una prueba de tolerancia
oral a la glucosa entre la semana 24 a 28.
· Si la glicemia es normal y son pacientes del alto riesgo (en
especial mujeres con diabetes gestacional en embarazos
anteriores, mujeres obesas o de más de 30 años de edad,
antecedentes familiares de diabetes en primer y segundo
grado, antecedentes de macrosomía fetal, polihidramnios,
mortalidad perinatal, poliquistosis ovárica, hirsutismo, uso
de corticosteroides) se debe repetir la misma en la semana
164
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
24-28 y luego entre las semanas
31-33 y si es patológica se hará el diagnóstico de diabetes
gestacional.
La Asociación Americana de la Diabetes sugiere los siguientes

niveles objetivos para las embarazadas con diabetes
gestacional. Es posible que ciertas personas requieran
objetivos más o menos rigurosos.
· Antes de una comida (preprandial): 95 mg/dl o menos.
· 1 hora después de una comida (postprandial): 140 mg/dl
o menos.
· 2 horas después de una comida (postprandial): 120
mg/dl o menos.
FIBRINOGENO, PLAQUETAS, TP Y TTP

Se deben solicitar en la primera consulta y entre las semanas
34 y 37 cuando existen factores de riesgo como antecedente
de síndrome de HELLP o discrasias sanguíneas.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS (ANTICUERPO

LUPICO, ANTICARDIOLIPINA, ANEXINA V e
HIPERHOMOCISTEINEMIA)
Se debe solicitar a gestantes con pérdida recurrente del
embarazo, incluido el aborto espontáneo, y la muerte fetal
intrauterina. Se los debe solicitar entre la 8va y la 10ma
semana.
Recordar interconsulta a Genética en caso de ser

pertinente.
SCREENING SEROLÓGICO PARA DETECTAR ANOMALÍAS

CONGÉNITAS/ GENÉTICAS:
Se debe solicitar en caso de gestantes con factores de riesgo
como antecedentes familiares de anomalías del tubo neural,
trisomías, adolescentes o mayores de 35 años:
165
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Realizar Interconsulta a Genética

Entre los exámenes que se sugieren están:
Primer trimestre: entre las 8 y 13 semanas el PAPP-A y beta
HCG libre.
Segundo trimestre: Entre las 14- 20 semanas: AFP + beta
HCG y estriol libre (se lo indicara en mujeres que no se hayan
realizado las pruebas del primer trimestre).
EXAMEN DE ORINA
· Se debe realizar exámenes físico, químico y sedimento
(FQS) y cultivo y antibiograma para la detección y
tratamiento de bacteriuria asintomática IVU tipo cistitis o
pielonefritis y disminuir los riesgos de aborto, parto
prematuro e infecciones perinatales.
· Se considera bacteriuria asintomática cuando hay más de
100,000 UFC/ml.
· Se lo debe realizar a todas las gestantes en su primer
control prenatal, entre las 12 y 14 semanas y en el tercer
trimestre.
· La presencia de nitritos positivos en el FQS de orina indica
la presencia de bacterias patógenas productoras de nitritos
en orina.
· Si la paciente embarazada tiene sintomatología de IVU,
solicitar exámenes de orina y urocultivo e indicar que inicie
medicación antibiótica, una vez que se ha tomado la
muestra de orina y luego verificar resultado y verificarla
eficacia del antibiótico suministrado o reemplazarlo si e
caso lo amerita.
166
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
EXAMEN DE CULTIVO DE SECRECION VAGINAL

· Se lo debe solicitar de manera rutinaria desde el primer
control prenatal en pacientes con antecedentes de parto
prematuro, ruptura prematura de membranas, parto
pretérmino, corioamnionitis, endometritis post parto,
infecciones post cesárea, enfermedad pélvica inflamatoria,
óbito fetal, etc.
· En caso de Vaginosis bacteriana usar:
· Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días.
· Clindamicina 300mg cada 12 horas por 7 días.
· Ampicilina + Sulbactam 375 mg cada 8 horas por 7 días,
en las recurrencias.
· En caso de gestantes con infecciones vaginales a repetición
solicitar examen en fresco y Gram de secreción vaginal +
cultivo y antibiograma de secreción vaginal.
167
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
168
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS DE LA CONSULTA DE GENETICA
OBJETIVO:
Diagnostico de patologías genéticas y asesoramiento genético
prenatal.
AREA DE TRABAJO:
Servicio de genética consultorio N° 18
METODOLOGIA:
· Paciente enviado por consulta externa bajo el
diagnostico de embarazo de alto riesgo.
· Anamnesis genética.
· Exámenes de laboratorio, ecográficos y citogenéticas.
· Diagnostico.
· Reporte al servicio de consulta externa de ginecología
(MIS), neonatología, cirugía.
CRONOGRAMA:
Atención los días martes y jueves de 8:00 AM a 14:00 PM
ACTIVIDADES
· Evaluación de la paciente con presunto embarazo de
alto riesgo.
· Evaluación de resultados de exámenes ya realizados.
· Se ordenan otros exámenes complementarios
específicos.
· Seguimiento periódico del caso, si es necesario.
· Asesoramiento genético.
· Evaluación postnatal en sala de neonatos y seguimiento
del caso por el servicio de la genética del hospital
Roberto Gilbert.
169
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
DIAGNOSTICO GENETICO PRENATAL CONSEJERIA

GENETICA
INDICACIONES PARA EL DIAGNOSTICO PRENATAL:
Está indicado siempre que haya una condición familiar,

materna o fetal que confiera un riesgo aumentado de
malformaciones, anomalías cromosómicas o desorden
genético.
CONDICION FAMILIAR
· Antecedentes de malformaciones.
· Retardo mental.
· Anomalías cromosómicas conocidas en descendientes
previo o familiar cercano.
CONDICIONES MATERNAS
Edad materna menor de 16 años y mayor de 35 años
presentan riesgo aumentado de aneuploidia, y debe efectuar
una interconsulta desde las primeras semanas del embarazo;
madre afectada de una enfermedad genética, infecciosa, o
abortadora habitual.
CONDICIONES FETALES
Basado en resultados ecográficos
· Translucencia nucal, pliegue nucal engrosado + 3 mm.
· Higroma quístico.
· Intestino fetal ecogénico.
· Foco ecogénico intracardiaco.
· Pieloestasia renal.
· Quistes de plexo coroideos.
· Deficiencia de crecimiento fetal.
· Hipotonía fetal.
170
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
· Anomalías morfológicas.
· Oligohidramnios, polihidramnios, hidrops fetal.
Necesidades de consejo genético o control genético prenatal

según protocolo establecido.
171
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
NORMAS PARA EL CONTROL GINECOLOGICO

Definición:
Una paciente quirúrgica ginecológica es aquella que requiere
hospitalización por presentar una patología que amerite una
intervención quirúrgica para resolver el problema de manera
definitiva.
Objetivo General:
Brindar una atención ágil con la calidad y calidez a los
pacientes que requieren de los servicios de cirugía del hospital
Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor. Integrando en forma
eficiente los recursos de hospital.
Objetivo Especifico
· Optimizar los recursos humanos y técnicos en la primera
consulta.
· Elaborar el flujograma adecuado para agilitar el proceso.
· Informar y orientar a la paciente quirúrgica por parte del
personal médico y administrativo.
· Establecer un seguimiento adecuado post-quirúrgico.
· Prevención de infecciones quirúrgicas a través de
tratamiento pre-operatoria profiláctica (tratamiento de
infecciones del tracto genito-urinario).
Actividades
Ø Historia clínica.
Ø Exámenes básicos y opcionales de laboratorio.
Ø Flujograma.
Ø Tratamiento preventivo de infecciones del tracto genito-
urinario (vaginosis).
Ø Informar y orientar:
o Propender a la realización de la intervención médica
humanizada.
172
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
173
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
174
SOTOMAYOR”
DIRECCIÓN TECNICA
Los Médicos Tratantes y Residentes de Post-Grado de

Ginecología, Obstetricia, están obligados a cumplir y hacer
cumplir con la presente disposición, incluidos fines de semana
y festivos.
Disposición final
Cualquier aspecto no contemplado en las presentes normas
será dispuesto por los Jefes de Departamento, Jefes de
Servicio, Jefes de Área Tocoquirúrgica, Médicos Tratantes en
Gineco-Obstetricia, Cirujanos Tutores, Médicos Tratantes en
Anestesia, o Subdirector Técnico del Área de Gineco-
Obstetricia, en sus respectivas instancias, según el caso, y el
sitio donde se encuentre la paciente, cuyos criterios en caso de
requerirse deberán ser concordantes; debiéndose comunicar
del particular a la Dirección Técnica.
175

Normas de Manejo Gineco-Obstetricia 2014 PDF

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Normas de Manejo Gineco-Obstetricia 2014 PDF

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JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL

HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO “ENRIQUE C.

NORMAS DE MANEJO EN EL HOSPITAL GINECO-

Normas para la atención de las emergencias 75

NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES

Cesáreas limpias contaminadas:

· Fase activa de trabajo de parto.

Se aplicará cefazolina 1 gr IV luego del pinzamiento y sección

Siguientes 12 horas hasta el alta

6.- Reposición sanguínea:

NOTA: en caso de no aceptar la transfusión, se dejará

La paciente debe reunir las siguientes condiciones:

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será

NORMAS PARA PACIENTES EN PUERPERIO FISIOLÓGICO

Se le puede otorgar el alta médica a la paciente al cumplir las

Si la paciente es gran multípara, o se indica en la historia

Además, se aconseja que siempre sea entregada una receta

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será

NORMAS PARA PACIENTES EN POST-OPERATORIO DE

* Se transfundirá a las pacientes con una hemoglobina sérica de 7 o menos

Examen físico previo al alta:

· Útero contraído, intrapélvico, no doloroso al comprimir con

Si el procedimiento fue causado por Embarazo Molar,

Instruir a las pacientes sobre la necesidad de realizarse

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será

NORMAS DE ATENCIÓN EN PACIENTES DE SALA

2.- Si la temperatura se encuentra por encima de 38.5 °C, se

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será

NORMAS DE ATENCION EN PACIENTES DE SALA SANTA

Considerando que en la Sala Santa Cecilia se realizan:

B.- Paciente operada de histerectomía

· Hidratación y terapia del dolor: Se aplicará el esquema

Antibiótico Terapia.- se respeta la profilaxis que consta en las

C.- Para la histerectomía vaginal y colpoperineorrafia

Controles de acuerdo a los antecedentes de la paciente

La diferencia estará en mantener la sonda vesical por 72 horas

D.- En laparotomía exploradora, cistectomías, enfermedades

Antibiótico Terapia.- se respeta la profilaxis que consta en las

E.- En pacientes que ingresan provenientes de laparoscopía

F.- Para pacientes sometidas a procedimientos de cirugía

En sala se utilizará analgésicos y la quimioprofilaxis antibiótica

G.- Se respeta la analgesia prescrita por anestesiólogo o

En sala el antibiótico a usarse dependerá de cada caso en

H.- En pacientes que ingresan a Sala Santa Cecilia

Manejo de heridas quirúrgicas en Sala Santa Cecilia

4.- Colpoperinorrafia: alta al tercer día (72 horas) luego de que

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será

NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

INTERNACION A LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO

· Feto vivo y contracciones uterinas compatibles con trabajo

MANEJO EN CUIDADOS INTERMEDIOS

Dieta blanda el primer día, luego normal.

ü De existir una infección la antibióticoterapia estará en

CONTRAINDICACIONES AL USO DE BETAMIMETICOS

Nota: Toda paciente que se vaya de alta debe ser remitida al

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será

NORMAS DE MANEJO PARA LA ROTURA PREMATURA

REQUISITOS PARA EL INGRESO

PUNTOS A TOMAR EN CUENTA DURANTE EL

MANEJO DE PACIENTES CON RPMPT

UNIDAD DE LABOR Y PARTO NORMAL

UNIDAD DE LABOR Y PARTO DE ALTO RIESGO