Asociación de Reumatología de Córdoba

ACTUALIZACIÓN
EN UVEITIS

Julio A. Urrets Zavalía

Servicio de Oftalmología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba
 Esclera

Córnea
Retina

Nervio
óptico
Uvea
 ÚVEA

1. Anterior
2. Intermedia
3. Posterior
 ÚVEA ANTERIOR

Iris

Cuerpo ciliar
 ÚVEA POSTERIOR

Coroides

Retina

Esclerótica
 ÚVEA POSTERIOR

Retina

Coroides
 UVEITIS
DEFINICIÓN

ŸProceso inflamatorio intraocular (úvea,

retina y/o vítreo) mediado por el sistema
inmune.

ŸExpresión fenotípica de una anormalidad

en el sistema inmune
 UVEITIS
Impacto físico, psicológico, profesional, social
Ÿ 3ra causa de ceguera en el mundo
Ÿ10-15% de cegueras evitables

Ÿ10 a 52 / 100.000 / año

ŸCualquier edad
más frecuente entre 20-60 años
 UVEITIS
ANAMNESIS
1. MC y AEA 5. Hábitos tóxicos
2. Datos demográficos 6. Antec. patológicos
Ÿ Edad Ÿ Espóndilo-artropatías
Ÿ Sexo Ÿ Colagenopatías
Ÿ Raza Ÿ SNC
3. Procedencia Ÿ Digestivo y genitourinarios
Ÿ Cirugías
4. Hábitos alimenticios
7. Historia familiar
 UVEITIS
CLASIFICACIÓN: según etiología

1. INFECCIOSAS
2. NO INFECCIOSAS

The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
 UVEITIS
CLASIFICACIÓN: según evolución

1. AGUDA (30-45 días)

2. SUBAGUDA (2 a 6 meses)
3. CRÓNICA (duración indefinida)
4. RECIDIVANTE (más de un episodio)

The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
 UVEITIS
CLASIFICACIÓN: según localización
1. ANTERIORES 50-90 %
2. INTERMEDIAS (pars planitis) 1-15 %
3. POSTERIORES 4-19 %
4. DIFUSAS (panuveitis) 7 %
The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
Roddriguez A, et al Referral patterns of uveitis in a tertiary eye care. Arch Ophthalmol 1996; 114: 593-9.
Baresani-Asenbauer T, et al. Uveitis-a rare disease often associated with systemic diseases and infections-a
systematic review of 2619 patients. Orph J Rare Dis 2012; 7: 57.
UVEITIS ANTERIORES
Síntomas oculares

1. Visión borrosa
2. Dolor
3. Fotofobia
4. Ojo rojo
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Ojo rojo
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Ojo rojo

Uveitis Conjuntivitis
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Inyección ciliar
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Inyección ciliar
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Depósitos endoteliales
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Depósitos endoteliales
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Fenómeno Tyndall
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Células en cámara anterior
GRADO CÉLULAS POR CAMPO
0 <1
0.5 + 1-5
1+ 6-15
2+ 16-25
3+ 26-50
4+ > 50
The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Fenómeno Tyndall: FLARE

Normal Flare
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Flare
GRADO TURBIDEZ
0 Ninguna
1+ Ténue
2+ Moderada
(detalles de iris y cristalino)
3+ Marcada
(iris y cristalino borrosos)
4+ Intensa
(Fibrina)
The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Fenómeno Tyndall

Alteración barrera
Normal hémato-acuosa

Cámara
anterior
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Sinequias posteriores
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Sinequias posteriores
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos
Sinequias posteriores
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Sinequias posteriores
(seclusión pupilar)
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Seclusión pupilar
UVEITIS ANTERIORES: signos clínicos

Membrana ciclítica anterior

 UVEITIS ANTERIORES
Nódulos inflamatorios en el iris

Nódulos de Köppe
UVEITIS ANTERIORES

Nódulos de Busacca

Sarcoidosis
UVEITIS ANTERIORES
Células en vítreo anterior
UVEITIS ANTERIORES
Catarata cortical posterior
 UVEITIS ANTERIORES
Degeneración calcárea de la córnea
(queratopatía en banda)
UVEITIS ANTERIOR AGUDA
0,2 % de la población

HLA-B27+

Ÿ 50-88 % uveitis AA
Ÿ 2-6 % de la población
Ÿ 96 % en espondilitis a.
 UVEITIS ANTERIOR AGUDA
HLA-B27+

Espóndilo-artropatías sero-negativas

Ÿ Espondilitis anquilosante (20-30 %)

Ÿ Enfermedad inflamatoria intestinal (2-9 %)
Ÿ Artritis psoriásica (7-16 %)
Ÿ Artritis reactiva (Reiter)
 UVEITIS ANTERIOR AGUDA
HLA-B27+

Espondilitis +
Espondilitis -
p

Varones
75,2 %
51,8 %

<0,001

Mujeres
24,8 %
48,2 %

Bilateral /
47,3 %
36,6 %
0,001

alterna

Unilateral
52,7 %
63,4 %
0,001

Yang P, et al. Clinical Features of HLA-B27-positive acute anterior uveitis with or without
ankylosing spondylitis in a Chinese cohort. Br J Ophthalmol 2017.
 UVEITIS ANTERIOR AGUDA
HLA-B27+

Espondilitis +
Espondilitis -
p

Fibrina en CA
8 %
5,1 %
0,030

Sinequias
26,5 %
21,8 %
0,040

Catarata
18,6 %
13,4 %
0,008

Glaucoma
5,5 %
2,5 %
0,004

Yang P, et al. Clinical Features of HLA-B27-positive acute anterior uveitis with or without
ankylosing spondylitis in a Chinese cohort. Br J Ophthalmol 2017.
 UVEITIS ANTERIOR AGUDA
HLA-B27+

Agudeza
Espondilitis +
Espondilitis -
p

visual final

< 5/10
19 %
13,6 %
0,005

< 0,5/10
4,8 %
2,2 %
0,008

Yang P, et al. Clinical Features of HLA-B27-positive acute anterior uveitis with or without
ankylosing spondylitis in a Chinese cohort. Br J Ophthalmol 2017.
 UVEITIS ANTERIOR AGUDA
HLA-B27+
Alteración de la permeabilidad vascular retiniana
40 %

Yang P, et al. Clinical Features of HLA-B27-positive acute anterior uveitis with or without
ankylosing spondylitis in a Chinese cohort. Br J Ophthalmol 2017.
UVEITIS INTERMEDIA
(Pars planitis)
Signos clínicos
1. Ojo rojo (inconstante)
2. Células en vítreo
3. Flóculos blancos en vítreo
4. “Bancos de nieve”
5. Periflebitis retiniana
6. Edema macular
 PARS PLANITIS
Células y flóculos en vítreo
 PARS PLANITIS
“Bancos de nieve” sobre pars plana
PARS PLANITIS
Periflebitis
PARS PLANITIS
Edema macular

Mácula normal
 UVEITIS POSTERIORES

1. FOCALES
2. MULTIFOCALES
3. VASCULITIS
4. RETINITIS

The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
UVEITIS POSTERIORES
FOCALES

Retinocoroiditis toxoplásmica
UVEITIS POSTERIORES
MULTIFOCALES
UVEITIS POSTERIORES
VASCULITIS
UVEITIS POSTERIORES
VASCULITIS
UVEITIS POSTERIORES
RETINITIS
VHS, HZ, CMV
 UVEITIS
ETIOLOGÍA

A. INFECCIOSAS
B. NO INFECCIOSAS

The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
 UVEITIS
A. INFECCIOSAS

1. Bacterianas
2. Virósicas
3. Parasitarias
4. Micóticas

The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
 UVEITIS
A. INFECCIOSAS
1. Bacterianas
Ÿ Endoftalmitis exógena y endógena
Ÿ Tuberculosis
Ÿ Lepra
Ÿ Sífilis
Ÿ Enfermedad de Lyme (Borrelia B)
Ÿ Arañazo de gato (Bartonella H)
 UVEITIS INFECCIOSAS
Endoftalmitis exógena postquirúrgica

hipopion
UVEITIS INFECCIOSAS
Endoftalmitis endógena

Manchas de Roth
UVEITIS INFECCIOSAS
Tuberculosis
UVEITIS INFECCIOSAS
LEPRA
 UVEITIS INFECCIOSAS
Enfermedad de Lyme (Borrelia b.)
 UVEITIS INFECCIOSAS
Arañazo de gato (Bartonella h.)
 UVEITIS INFECCIOSAS

2. Virósicas
Ÿ Uveitis anterior por Zóster y herpes simple
Ÿ Retinitis por citomegalovirus
Ÿ Necrosis retiniana aguda (HS)
Ÿ Corioretinitis por Zika
 UVEITIS INFECCIOSAS
Uveitis anterior por zoster oftálmico

S. de Hutchinson
UVEITIS INFECCIOSAS
Retinitis por CMV (SIDA)
 UVEITIS INFECCIOSAS
Necrosis retiniana aguda (VHS, HZ)

Vítreo celular
UVEITIS POSTERIORES
FOCALES

Corio-retinitis por virus Zika

UVEITIS INFECCIOSAS

3. Micóticas
Ÿ Candida
Ÿ Histoplasma
UVEITIS INFECCIOSAS
Cándida albicans
UVEITIS INFECCIOSAS
Histoplasmosis
UVEITIS INFECCIOSAS

4. Parasitarias
Ÿ Toxoplasmosis
Ÿ Toxocariasis
Ÿ Cisticercosis
Retinocoroiditis por toxoplasma gondii
Retinocoroiditis por toxoplasma gondii

cicatriz macular
Retinocoroiditis por toxoplasma gondii

cicatriz previa

recidiva
 Corioretinitis por toxocara cannis

Granuloma submacular Granuloma periférico

pliegue macular
Cisticercosis
 UVEITIS
B. NO INFECCIOSAS

1. Asociada a enfermedad sistémica

2. Enfermedad ocular aislada

The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
 UVEITIS NO INFECCIOSAS
Asociada a enfermedad sistémica

1. Espóndilo-artropatías
2. Atritis juvenil
3. Nefritis tubulointersticial (rara)
4. Enfermedades multisistémicas no infecciosas
 UVEITIS NO INFECCIOSAS
Espóndilo-artropatías

Ÿ Espondilitis anquilosante
Ÿ Enfermedad inflamatoria intestinal (CU, Crohn)
Ÿ Artritis reactiva (Reiter)
Ÿ Artritis psoriásica
 Espondilitis anquilosante

Ÿ HLA-B27+ 96 %
Ÿ varones jóvenes
Ÿ articulación sacroilíaca
Ÿ 20 % uveitis anterior aguda
(recurrente, bilateral 80 %, asimétrica)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Episcleritis 29 % Escleritis 18%

Uveitis 5-10 % Vasculitis

 Artritis reactiva
Ÿ HLA-B27+ 60 %
Ÿ Varones jóvenes
Ÿ Uretritis, cistitis (inespecíficas)
Ÿ Poliartritis
Ÿ Conjuntivitis aguda (recurrente)
Ÿ Uveitis anterior aguda (recurrente)
 Artritis psoriásica

Ÿ Psoriasis severa + artritis= riesgo mayor

de uveitis

Ÿ Psoriasis severa sin artritis, y

psoriasis leve + artritis= riesgo aumentado
de uveitis

Ÿ Artritis psoriásica + uveitis:

más frecuente y severa si HLA-B27+

Chi CC, et al. Risk of uveitis among people with psoriasis. JAMA Ophthalmol 2017.
UVEITIS NO INFECCIOSAS
Artritis juvenil

Artritis idiopática juvenil

pauciarticular

Ÿ Niñas 2 – 4 años
Ÿ Iridociclitis 78 – 91 %
Ÿ Iridociclitis: 80 % ANA+
 Artritis idiopática juvenil
Iridociclitis crónica bilateral
Ÿ Degeneración calcárea de la córnea
 Artritis idiopática juvenil
Degeneración calcárea de la córnea
 Artritis idiopática juvenil
Iridociclitis crónica bilateral
Comienzo insidioso, casi asintomática
Ÿ Sinequias posteriores
 Artritis idiopática juvenil
Complicaciones de la uveitis

Ÿ Queratopatía en banda
Ÿ Catarata
Ÿ Glaucoma
Ÿ Atrofia ocular
 UVEITIS NO INFECCIOSAS
Enfermedades multisistémicas no infecciosas

Ÿ Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Ÿ Enfermedad de Behçet
Ÿ Sarcoidosis
 UVEITIS
Vogt-Koyanagi-Harada
 UVEITIS
Vogt-Koyanagi-Harada
Desprendimiento de retina exudativo
Vogt-Koyanagi-Harada

Corioretinitis multifocal
Vogt-Koyanagi-Harada

Corioretinitis multifocal
 Enfermedad de Behçet

Ÿ HLA B-51
Ÿ Distribución universal
Ÿ Más frecuente en Japón (7-8/100.000)
Ÿ 2 % de uveitis en Brasil, 3 % Inglaterra, 20 % Japón
Ÿ 20-40 años

1. Compromiso sistémico
2. Compromiso ocular
 Enfermedad de Behçet
1. Compromiso sistémico
Ÿ Aftas bucales (98 %) y genitales (80 %)
Ÿ Lesiones cutáneas (90 %): eritema nodoso,
foliculitis, hipersensibilidad cutánea
Ÿ Artritis (50 %)
Ÿ Tromboflebitis (30 %)
Ÿ SNC (10-25 %)
Ÿ Otros (gastrointestinal, epididimitis)
Enfermedad de Behçet
2. Compromiso ocular

Uveitis anterior

hipopion
Enfermedad de Behçet

Vasculitis retiniana

OD OI
Enfermedad de Behçet
Oclusiones vasculares
Enfermedad de Behçet
Glaucoma neovascular
 Sarcoidosis
93 % asociada a enf. sistémica, 7 % enf. ocular aislada

depósitos endoteliales nódulos en iris

Rochepeau C, et al. Long-term visual and systemic prognoses of 83 cases of biopsy-proven sarcoid uveitis.
Br J Ophthalmol 2017.
UVEITIS NO INFECCIOSAS
Enfermedad ocular aislada
Ÿ Uveitis anterior aguda idiopática
Ÿ Ciclitis heterocrómica de Fuchs
Ÿ Pars planitis
Ÿ Corio-retinitis multifocales
UVEITIS NO INFECCIOSAS
Ciclitis heterocrómica de Fuchs

OD OI
Ciclitis heterocrómica de Fuchs

OD OI
 Ciclitis heterocrómica de Fuchs

OD

OI
 UVEITIS NO INFECCIOSAS
Corioretinitis multifocales
Epiteliopatía placoide multifocal aguda
 UVEITIS NO INFECCIOSAS
Corioretinitis multifocales
Corioretinitis en perdigonada (Birdshot)
HLA-A29 ≅100%
Corioretinitis Birdshot

edema de vasculitis
papila c

edema macular
 UVEITIS
Manejo
1. Historia médica
Ÿ descartar infección y otros diagnósticos

2. Examen ocular
Ÿ determinar grado de compromiso, severidad
3. Examen sistémico
Ÿ ganglios, osteoarticular, hígado, pulmón, digestivo…
Laboratorio e imágenes: reservados para cuando se
tenga una orientación diagnóstica
 UVEITIS
TRATAMIENTO

1. Local ocular
2. Sistémico
 UVEITIS
Actividad de la inflamación
TÉRMINO
DEFINICIÓN

Inactiva
No células en CA

Aumento de ≥1 grados en nivel

Empeoramiento

de inflamación

Disminución de ≥1 grados en la
Mejoría

inflamación

Enfermedad inactiva ≥3 meses

Remisión

sin tratamiento

The Standarization of Uveitis Nomenclature Working Group. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
 TRATAMIENTO LOCAL

1. Midriáticos ciclopléjicos
(Uveitis anterior y panuveitis)

2. Corticoides
(tópicos, peribulbares, intravítreos)

3. AINES
Midriasis medicamentosa
Midriáticos de acción breve
tropicamida + fenilefrina

OD
 UVEITIS
TRATAMIENTO
Inyección subtenoniana de corticoides
 UVEITIS
TRATAMIENTO
Inyección intravítrea de corticoides
 UVEITIS
Tratamiento sistémico

1. Corticoides (metilprednisona)
2. AINES
3. Inmunomoduladores
 Inmunomoduladores
1. Antimetabolitos:
Micofenolato, Azatioprina, Metotrexato

2. Inhibidores linfocitos T:
Ciclosporina, Sirolimus, Tacrolimus

3. Agentes alquilantes
Ciclofosfamida, Clorambucilo

4. Agentes biológicos
Adalimumab, Infliximab
JAMA Ophthalmol 2017;135: 511-518
 UVEITIS
Agentes biológicos
1. Experiencia aún limitada
2. Eficacia a largo plazo?
3. Calidad de vida a largo plazo?
4. Complicaciones tardías (cáncer)?
5. Mayores controles, elevado costo
Burkholder BM, et al. Improving more than just vision in noninfectious uveitis. JAMA Ophthalmol 2017.
 TRATAMIENTO SISTÉMICO

Agentes biológicos

Inmunomoduladores
clásicos

AINES

Foster CS, et al. The Ocular immunology and uveitis foundation preferred practice patterns of uveitis
management. Surv Ophthalmol 2016.
 UVEITIS
CONCLUSIONES
• Anamnesis: fundamental para orientación
diagnóstica.
• Diagnóstico precoz.
• Diferenciar uveitis infecciosa de no infecciosa.
• Descartar asociaciones sistémicas.
• Tratamiento Oftalmólogo+Reumatólogo, y otros:
enérgico, sostenido (2-3 años).
Muchas gracias!