NOMOR SOP : 440/ /403.102.

11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
TGL. REVISI :
TGL.PENGESAHAN : 17 Maret 2016
DISAHKAN OLEH
: KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUELENGER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG dr. H. SUKARNO

UPT DINAS KESEHATAN NIP. 19700622 200212 1 003
PUSKESMAS BATULENGER
PENYIAPAN DAN PERINDUSTRIAN
NAMA SOP :
MAKANAN

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Pedoman pelayanan gizi rumah sakit, KeMenKes RI 2013 1. Petugas gizi

2. UU No 23 tahun 1992 tentang kesehatan 2. Petugas perindisbusian makanan
3. KepMenKes RI No tahun 1333 tahun tentang Standart pelayanan 3. [etugas dapur
rumah sakit

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN:

1. RAWAT INAP 1. Daftar Bahan Makanan

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Mempermudah petugas dalam pelayanan Disimpan sebagai dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy
 Pelaksana Mutu Baku
Kegiatan Petugas Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output Keterangan
No
dapur
Menghitung macasm dan jumlah konsumen
10 Jumlah
1. yang berhak mendapatkn penyediaan Alat tulis
menit pasien
makanan
Menetapkan standard porsi 10
2.
menit
Menyusun menu dan pola menu untuk
Jumlah
penggunaan bahan makanan harian sesuai Siklus menu 10 15 kebutuhan
3.
dengan siklus menu yang ada (siklus 10 hari menit bahan
makanan
hari)
Menyiapkan dan menghitung jumlah alat
Jumlah alat
5
4. penyajian makanan (plato/stereofom) sesuai Plato/stereofom yang
menit
dibutuhkan
dengan kebutuhan.
Mencuci tangan dulu sebelum menyajikan 1
5.
makanan menit
Mengisi plato/stereofom yang dimulai
Plato/
dengan mengisi makanan pokok, sayur,lauk stereofom
20 Persiapan
6. hewani, nabati, buah dan snack sesuai sendok
menit distribusi
nasi,sendok
dengan diet pasien sayur

Menyerahkan makanan keruangan pasien Pasien

Makanan diet mendapat
sesuai dengan jumlah dan jenis dietnya 2
7. pasien makanan
menit
sesuai
dietnya
8 Mencatat jumlah dan jenis diet pasien yang Alat tulis 2 Jumlah
menit pasien yang
dilayani dalam buku gizi
sudah
 Pelaksana Mutu Baku
Kegiatan Petugas Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output Keterangan
No
dapur
dilayani

NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016

TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
TGL. REVISI :
TGL.PENGESAHAN : 17 Maret 2016
DISAHKAN OLEH KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS BATUELENGER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN dr. H. SUKARNO
NIP. 19700622 200212 1 003
PUSKESMAS BATULENGER
NAMA SOP : DISTRIBUSI MAKANAN

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Pedoman pelayanan gizi rumah sakit, KeMenKes RI 2013

1. Petugas gizi
2. UU No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Petugas perindisbusian makanan
3. KepMenKes RI No tahun 1333 tahun tentang Standart pelayanan rumah sakit

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN:

1. RAWAT INAP 1. Daftar Bahan Makanan

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Mempermudah petugas dalam pelayanan Disimpan sebagaidokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016

Pelaksana Mutu Baku Keterangan

No Kegiatan Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output
Gizi
Petugas menghitung jumlah pasien pada Jumlah pasien
1. setiap ruangan pada blanko Alat tulis 10 menit
permintaanmakan pasien
Membagi makanan sesuai dengan kelas Pasien
mendapatkan
perawatan dan diitnya
2. 30 menit makanan
sesuai kondisi
pasien
Memberikan label atau tanda pada tempat
3. Label makanan 15 menit
makanan pasien sesuai dengan diitnya
Mendistribusikan makanan pasien ke
4. 1 jam
petugas ruangan
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
TGL. REVISI :
TGL.PENGESAHAN : 17 Maret 2016
DISAHKAN OLEH KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS BATUELENGER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN dr. H. SUKARNO
NIP. 19700622 200212 1 003
PUSKESMAS BATULENGER
PENYUSUNAN RENCANAPEMBERIAN
NAMA SOP :
NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Petugas gizi
1. Pedoman pelayanan gizi rumah sakit, KeMenKes RI 2013
2. UU No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
3. KepMenKes RI No tahun 1333 tahun tentang Standart pelayanan rumah sakit

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN:

1. RAWAT INAP 1. Daftar komposisi bahan makan

2. KIA
3. Poli GIGI

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Mempermudah petugas dalam pelayanan Disimpan sebagai dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016

Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output Keterangan
Peminjam
Melakukan pengkajian terhadap data
antropometri laboratorium yang terkait Rekam medic Riwayat penyakit
1. 30 menit
dengan gizi, hasil pemeriksaan fisik/klinis, pasien pasien

pola makanan dan recall 24 jam

Membuat diagnosis gizi sesuai dengan hasil
Diagnosis gizi penyakit
2. pengkajian data 15 menit
pasien

Membuat perencanaan kebutuhan zat gizi

Perencanaan menu
3. pasien diet pasien serta rencana konsultasi 30 menit
selama perawatan
gizi
Membuat ekomendasi diet pasien dan
4. memesan makanan pasien ke bagian 10 menit Diet pasien
produksi
Memberikan motivasi diet pasien serta
Kepatuhan pasien
5. member dan yang dihindari selama 1 menit pada diet selama
perawatan
perawatan
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
TGL. REVISI :
TGL.PENGESAHAN : 17 Maret 2016
DISAHKAN OLEH KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS BATUELENGER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN
dr. H. SUKARNO
PUSKESMAS BATULENGER NIP. 19700622 200212 1 003
PEMESANAN MAKANAN UNTUK PEMBERIAN
NAMA SOP :
NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Pedoman pelayanan gizi rumah sakit, KeMenKes RI 2013 1. Petugas gizi

2. UU No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
3. KepMenKes RI No tahun 1333 tahun tentang Standart pelayanan rumah sakit

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN:

1. RAWAT INAP 1. Buku penuntun gizi

2. KIA 2. Daftar komposisi bahan makanan
3. POLI GIGI

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Mempermudah petugas dalam pelayanan Disimpan sebagaidokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy
 Pelaksana Mutu Baku
Kegiatan Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output Keterangan
No Peminjam
Petugas instalasi gozi mengirim daftar makanan Rekam medic Daftar makanan sesuai
1. 15 menit
ke ruangan pasien kelas
Petugas ruangan mengirimkan kembali daftar
Jumlah permintaan
2. perincian permintaan makanan untuk pasien 15 menit
makanan

Petugas instalasi gizi membuat tabulasi

3. 30 menit
permintaan makanan untuk tiap-tiap ruangan
Permintaan dikoreksi, atas dasar catatan jumlah
Jumlah total pemesanan
4. pasien dari pencatatan medic dan permintaan 30 menit
makanan
pasien baru
`
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
TGL. REVISI :
TGL.PENGESAHAN : 17 Maret 2016
DISAHKAN OLEH KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS BATUELENGER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN dr. H. SUKARNO
NIP. 19700622 200212 1 003
PUSKESMAS BATULENGER
PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN
NAMA SOP :
MAKANAN

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Petugas gizi
4. Pedoman pelayanan gizi rumah sakit, KeMenKes RI 2013 2. Petugas dapur
5. UU No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
6. KepMenKes RI No tahun 1333 tahun tentang Standart pelayanan rumah sakit

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN:

1. Rawat Inap
2. 1. Daftar komposisi bahan makan

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Mempermudah petugas dalam pelayanan Disimpan sebagai dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
Kegiatan Pelaksana Mutu Baku
No Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output Keterangan
Peminjam
Petugas menerima bahan makanan dari Jumlah pesanan
1. Alat tulis 30 menit
bagian pembelanjaan/ rekanan barang
Menyalurkan bahan makanan untuk
langsung diolah dan menyimpan bahan Tersimpannya bahan
2. PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG
makanan ketempat penyimpanan sesuai
30 menit makanan sesuai
jenisnya
UPT DINAS KESEHATAN
dengan jenis bahan makanan
PUSKESMAS
Bahan makanan BATULENGER
kering disimpan digudang
3. 30 menit
dalam wadah / rak
Bahan makanan basah disimpan dikulkas
4. 20 menit
Mencatat semua bahan makanan yang akan
Mengetahui stok bahan
5. disimpan (Penyimpanan dalam system 1 menit
makanan
FIFO)
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
TGL. REVISI :
TGL.PENGESAHAN : 17 Maret 2016
DISAHKAN OLEH KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS BATUELENGER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN
dr. H. SUKARNO
PUSKESMAS BATULENGER NIP. 19700622 200212 1 003
MONITORING RESPONS PASIEN
NAMA SOP :
TERHADAPTERAPI GIZI

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Pedoman pelayanan gizi rumah sakit, KeMenKes RI 2013 1. Dokter

2. UU No 23 tahun 1992 tentang kesehatan 2. Perawat
3. KepMenKes RI No tahun 1333 tahun tentang Standart pelayanan rumah sakit 3. Petugas gizi

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN:

1. RAWAT INAP 1. Daftar komposisi bahan makanan

2. KIA 2.
3. POLI GIGI

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Mempermudah petugas dalam pelayanan Disimpan sebagaidokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy
 Pelaksana Mutu Baku
Kegiatan Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output Keterangan
No Peminjam
Melakukan pengkajian terhadap data
antropometri laboratorium yang terkait dengan Rekam medic
1. 30 menit Riwayat penyakit pasien
gizi, hasil pemeriksaan fisik/ klinis, pola makan pasien

dan recall 24 jam

Mengkaji diet pasien sesuai hasil pengkajian
2. 15 menit
data
Meneruskan atau mengubah diet sesuai dengan Perencanaan menu
3. 30 menit
hasil pengkajian diet selama perawatan
Melakukan penyesuaian diet berdasrkan hasil
4. 10 menit Diet pasien
evaluasi
`
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
TGL. REVISI :
TGL.PENGESAHAN : 17 Maret 2016
DISAHKAN OLEH KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS BATUELENGER

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN dr. H. SUKARNO
NIP. 19700622 200212 1 003
PUSKESMAS BATULENGER
ASUHAN GIZI PADA PASIEN DENGAN RESIKO
NAMA SOP :
NUTRISI

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Pelaksana gizi
7. Pedoman pelayanan gizi rumah sakit, KeMenKes RI 2013 2.
8. UU No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
9. KepMenKes RI No tahun 1333 tahun tentang Standart pelayanan rumah sakit

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN:

1. BP
2.KIA 1. Buku penuntun diit
3.POLI GIGI 2. Daftar komposisi bahan makan

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Mempermudah petugas dalam pelayanan Disimpan sebagai dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy
 NOMOR SOP : 440/ /403.102.11/2016
TGL. PEMBUATAN : 17 Maret 2016
Kegiatan Pelaksana Mutu Baku
No Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output Keterangan
Peminjam
Melakukan pengkajian terhadap data
antropometri laboratorium yang terkait Rekam medic Riwayat penyakit
1. 30 menit
dengan gizi, hasil pemeriksaan fisik/ klinis, pasien pasien

pola makan dan recall 24 jam

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SAMPANG
Mengkaji diet pasien sesuai dengan hasil
2. UPT DINAS KESEHATAN
pengkajian data
15 menit

PUSKESMAS
Mengelompokkan BATULENGER
jenis diet menjadi diet DM,
Perencanaan menu
3. diet hati, rendah purin, rendah kalori, rendah 30 menit
selama perawatan
garam,jantung, TKTP, makanan biasa
Membuat standar bahan makanan dalam
pembagian makanan untuk masing-masing
4. 30 menit Diet pasien
jenis diet

Menghitung standar nilai gizi terutama zat

5. 30 menit Diet pasien
gizi makro untuk tiap-tiap standar diet