Ficha de Datos del estudiante

Inscripción Nombres completos Apellidos completos

DNI / carnet de extranjería / pasaporte. Edad

Fecha de nacimiento / / Sexo Hombre Mujer

Distrito de domicilio

Teléfono fijo Teléfono celular

Correo electrónico
Núcleo:
¿Tiene algún tipo de discapacidad que quisiera comunicar? Especifique.

La inscripción en Orquestando
supone el compromiso de ¿Tiene experiencia musical previa o ha llevado clases de música antes? Especifique. REQUISITOS:
participación en la totalidad de las • Presentar el DNI
clases, ensayos y muestras que se del padre o de la
programen. Asimismo, el cuidado madre
de los instrumentos musicales y • Constancia o ficha
mobiliario que se facilite para el
desarrollo de los talleres. ¿Perteneces a la IE núcleo? Sí / No
de matrícula

Nombre de la IE / código modular Gestión Pública Privada Parroquial

Distrito de la IE

Grado
Nivel educativo Inicial Primaria Secundaria EBE

Otra condición educativa

Datos del padre/madre o apoderado

Nombres completos Apellidos completos

Teléfono fijo Teléfono celular

Correo electrónico

Persona a contactar en caso de emergencia Teléfono

Con la firma de esta ficha, autorizo el uso de la
imagen de mi menor hijo/hija para los fines de
difusión de la actividad educativa complementaria
Orquestando del Ministerio de Educación. Firma del padre/madre o apoderado
Con la firma de esta ficha, me comprometo con la DNI:
asistencia de mi mejor hijo/hija al taller inscrito.

Para el educador

( ) Nivel I: Iniciación musical
( ) Nivel II: Formación instrumental o coral
( ) Nivel III: Formación especializada

Taller Días Horas

Educador musical