MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACION DE

MEDICAMENTOS EN LA ESE HSVP

TRABAJO PRESENTADO A: SONIA BOHORQUEZ

TRABAJO PRESENTADO POR:

ANDREA PAOLA CASTILLO
YENNY LILIANA GALLEGO
YENNY PAOLA CASTAÑO
LUDY ESPERANZA LOPEZ
ILSA VELEZ CARDENAS
NOHORA CARDENAS

FRESNO TOLIMA
21/05/2019
 INTRODUCCION
La seguridad del paciente es un componente de la atención en salud que ha venido tomando
fuerza en las últimas décadas. Las diferentes instituciones de salud con el paso del tiempo se
han dado cuenta de la importancia de prever posibles eventos adversos en la atención, actuar
a tiempo, corregir los errores y aprender de ellos. El proceso de administración de
medicamentos en la ESE Hospital San Vicente de Paul de Fresno exige un trabajo de equipo
en donde intervienen activamente diferentes disciplinas en un gran proceso que inicia en la
prescripción médica, continúa con su dispensación bajo responsabilidad del regente de
farmacia y termina con la recepción, preparación y administración por parte del personal de
enfermería. Cada uno de estos subprocesos incluye una serie de actividades secuenciales que
exigen adherencia al conocimiento científico, técnico y ético para cumplir con los criterios
mínimos de calidad en materia de seguridad, oportunidad y confiabilidad.

La administración de un medicamento a un paciente es un procedimiento que a través de

diferentes vías (endovenosa, intramuscular, subcutánea, oral, rectal, tópica, y otras). Debe ser
realizado por personal de salud bien entrenado y debe garantizar la seguridad del usuario.

JUSTIFICACION
Según el ministerio de salud y protección social 2008 “La seguridad del paciente es el
conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias”. La falta
de seguridad del paciente es un problema mundial de salud pública que afecta a los países de
todo nivel, La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente se estableció a fin de promover
esfuerzos mundiales encaminados a mejorar la seguridad de la atención de los pacientes de
todos los Estados, cuyo objetivo principal es fomentar la investigación como uno de los
elementos esenciales para mejorar la seguridad de la atención sanitaria, donde se despliega
una serie de indicadores para evaluar, vigilar y controlar el desempeño de los sistemas de
salud en materia de seguridad y estandarizar en las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) prácticas más seguras y con menores errores. Colombia crea una Política de
Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la
seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos
para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Los eventos
adversos son “las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en
salud, las cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden
conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la
demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de
los costos de no-calidad” Los eventos adversos relacionados con la administración de
medicamentos pueden ser causa de muerte o discapacidad, llegando a prolongar la instancia
hospitalaria, conllevando a un alto costo para el sistema de salud, el cual podría ser reducido,
teniendo en cuenta que la mayoría de eventos adversos relacionados con la administración
de medicamentos pueden ser prevenibles y evitables Los eventos adversos tienen una
frecuencia similar en todos los estudios (10% del total de hospitalizaciones), la mitad son
prevenibles, los más frecuentes son sobre uso de medicamentos, complicaciones peri
operatorias e infecciones nosocomiales. En Chile los eventos adversos tienen una tasa de
Incidencia del 8,3%, de los cuales un 37,5% corresponden a infecciones nosocomiales
(relacionado con la cirugía, anestesia, medicamentos y procedimientos) (Ministerio de Salud,
2008). Uno de los eventos adversos que se presenta con mayor frecuencia en la práctica de
enfermería se asocia con la administración de medicamentos y se puede presentar en las fases
de prescripción, transcripción, administración y monitoreo; es una acción de enfermería que
requiere de un proceso reflexivo en donde a pesar de existir una política nacional de
prestación de servicios de salud; cuya meta es prevenir las acciones inseguras que afectan la
seguridad del paciente, reducir y eliminar la ocurrencia de eventos adversos, se siguen
cometiendo errores en la administración de medicamentos. Es por eso que la ESE Hospital
San Vicente de Paul trabaja y vela siempre por mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos.

Y Para lograr la administración segura de medicamentos se requiere que la (el) enfermera

(o) implicado en el proceso comprenda y aplique los principios básicos de la terapéutica
farmacológica; en este ámbito el profesional de enfermería en formación, realiza esta
propuesta que proporciona la profundización de conocimientos y metodologías enfocadas
fundamentalmente en el estudio, análisis, eficacia, riesgos y la asociación de estos en la
seguridad del paciente.

El enfermero@ es el profesional responsable del proceso de administración de

medicamentos, constituyéndose en líder del equipo de enfermería y asumiendo un papel
fundamental tanto en el cuidado al paciente que se encuentra en terapia medicamentosa como
en la propagación del conocimiento acerca de esta práctica para el equipo. Entre los cuidados
en el proceso de administración de medicamentos destacan la evaluación de la pre-
administración y dosis, vigilancia de los efectos terapéuticos, identificación y reducción de
efectos adversos, prevención de interacciones medicamentosas y control de la toxicidad. Por
el hecho de que la enfermería actúa esencialmente en el final del proceso de la terapia
medicamentosa, aumenta su responsabilidad en evidenciar e impedir fallos, pues la acción
de administrar es la última oportunidad de interrumpir el sistema, evitando errores que por
suerte sucedieron en las primeras fases de este proceso, tales como prescripción y cálculo de
dosis.

OBJETIVO GENERAL
Fortalecer la práctica segura de administración correcta de medicamentos en la ESE
Hospital San Vicente de Paul con el fin de evitar y disminuir los eventos adversos, errores en
la administración de medicamentos, identificación de reacciones adversas medicamentosas,
e incidentes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Retroalimentar en los conceptos básicos de la administración segura de medicamentos.

Desplegar estragias direccionadas a la práctica segura de utilización de medicamentos.
Sensibilizar al personal asistencial de la responsabilidad de adherencia al uso correcto de
medicamentos.
Aplicar lista de chequeo de administración segura de medicamentos.
Involucrar al paciente y a la familia en el uso correcto de medicamentos.

MARCO CONCEPTUAL
Viendo la necesidad en nuestra Institución ESE Hospital San Vicente de Paul sobre fortalecer
la práctica segura de administración correcta de medicamentos con el fin de evitar y
disminuir los eventos adversos, errores en la administración de medicamentos, identificación
de reacciones adversas medicamentosas, e incidentes es necesario conocer la siguiente
literatura.

Evento adverso: Daño no intencionado al paciente, operador o medio ambiente que ocurre
como consecuencia de la utilización de un dispositivo médico

Evento adverso serio: Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o
indirectamente, como consecuencia de la utilización de un dispositivo médico.

Se considera como deterioro serio de la salud:

Enfermedad o daño que amenace la vida.
Daño de una función o estructura corporal.

Condición que requiera una intervención médica o quirúrgica para prevenir un daño
permanente de una estructura o función corporal.
Evento que lleve a una incapacidad permanente parcial.
Evento que necesite una hospitalización o una prolongación en la hospitalización.
Evento que sea el origen de una malformación congénita.

Evento adverso no serio: Evento no intencionado, diferente a los que pudieron haber llevado
a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea
implicado directa o indirectamente, como consecuencia de la utilización de un dispositivo o
aparato de uso médico.

Incidente adverso: Potencial daño no intencionado al paciente, operador o medio ambiente

que ocurre como consecuencia de la utilización de un dispositivo médico.

Incidente adverso serio: Potencial riesgo de daño no intencionado que pudo haber llevado
a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la 13
intervención de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no
generó un desenlace adverso.

Incidente adverso no serio: Potencial riesgo de daño no intencionado diferente a los que
pudieron haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por
causa del azar o la intervención de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de
seguridad, no generó un desenlace adverso. (INVIMA.2015)
Nota: Tomado de la RESOLUCIÓN NUMERO 004816 Noviembre 27 de 2008.

Evento adverso asociado a medicamentos: Los eventos adversos a medicamentos (EAM)

han sido foco de estudios en varios países, ya que ocurren con frecuencia y aumentan la
morbimortalidad de los pacientes, constituyéndose en un nuevo problema de la salud pública.
El evento adverso a medicamento (EAM) abarca la reacción adversa a medicamentos (RAM)
y el error de medicación (EM). El EM es uno de los más frecuentes tipos de EAM y tienen
como características el hecho de poder ser evitado, este ocurre en cualquier etapa del sistema
de medicación (prescripción, distribución y administración de medicamentos) y en con
cualquier profesional del equipo multidisciplinar, responsable por acciones dirigidas a la
terapia medicamentosa: médicos, farmacéuticos y enfermeros. (Silva1, Reis2, Miasso3,
Santos4, & Cassiani5, 2011)

Evento adverso medicamentoso: Cualquier signo no intencionado o desfavorable o

enfermedad asociada temporalmente con el uso de un producto medicinal… provocada como
respuesta a cualquier dosis usada” definición que se asemeja a la de reacción adversa al
medicamento, con la diferencia que la reacción advera se puede prever por las descripciones
técnicas y no tiene que ver con error en la 14 prescripción, solicitud y administración del
mismo se enuncian a continuación los pasos susceptibles de error en el proceso de
medicación:

Prescripción:
Necesidad del medicamento y uso correcto
Individualización del régimen terapéutico 

Obtención de la respuesta terapéutica deseada

Distribución:
Revisión de la orden
Procesamiento de la orden
Composición y procesamiento del medicamento

Administración:
Administración del medicamento correcto
Paciente correcto
Administración en el momento indicado
Información al paciente y a su familia acerca de la administración del medicamento.

Seguimiento:
Seguimiento y documentación de la respuesta del paciente
Identificación y reporte de las reacciones adversas a medicamentos
Reevaluación de la selección del medicamento, el régimen, la frecuencia y duración

La toxicidad de los fármacos (efectos nocivos de un fármaco para un organismo o tejido) se

debe a la administración de dosis excesivas, a la ingestión de un fármaco destinado a un uso
externo, o a la acumulación del fármaco en sangre por la alteración del metabolismo o la
eliminación (efecto acumulativo). Algunos efectos tóxicos aparecen de inmediato, mientras
que otros lo hacen pasadas semanas o meses. Afortunadamente, casi todos los casos de
toxicidad por fármacos pueden evitarse con una atención cuidadosa a la posología y la
vigilancia de la toxicidad. Un ejemplo de efecto toxico es la depresión respiratoria debida al
efecto acumulativo del sulfato de morfina en el organismo (Silva1, Reis2, Miasso3, Santos4,
& Cassiani5, 2011).

Dónde ocurren los errores de medicación

El proceso hospitalario de administración de medicación se compone de cuatro etapas:

Prescripción (mediante la cual el médico indica qué medicamento el paciente debe recibir,
en qué intervalos y en qué dosis)

Trascripción (cuando la orden se registra en el sistema de la farmacia)

Despacho (cuando el medicamento se distribuye a piso desde la farmacia)
Administración (la última etapa, cuando el personal de enfermería administra el
medicamento al paciente)

Los errores en la administración de medicamentos pueden ocurrir en cualquiera de estas

cuatro etapas. Afortunadamente, muchos errores de prescripción, Trascripción y despacho se
identifican antes de administrar los medicamentos a los pacientes. Desafortunadamente,
ningún error se detecta al momento de la administración, provocando los errores prevenibles
y eventos adversos potenciales.

Tipos de errores
Para ayudar e reducir los eventos adversos, los expertos han identificado los tipos de errores
que pueden ocurrir en el proceso de la medicación.
El uso de dosis inadecuadas y equivocaciones en el medicamento prescrito son dos de los
principales errores.

Por esta razón, no debe ser suficiente para un gerente de un hospital, independiente del nivel
de complejidad, creer que su institución entrega una atención de buena calidad; debe
evidenciar que efectivamente es así y para ello, es necesario monitorizar, constantemente, la
seguridad de la atención, a través de la medición planificada, periódica y sistemática,
mediante los indicadores. Por eso en nuestra Institución ESE Hospital San Cayetano estamos
a la vanguardia de mejorar la calidad de la atención integral que se ofrece a los usuarios.

MARCO REFERENTE
Errar es de seres humanos, pero esto no quiere decir que nos puede justificar en
procedimientos que pueden ser prevenibles.

En nuestra Institución contamos en los servicios con valiosa información sobre los correctos,
lavado de manos y sus momentos, con Jefes de enfermería prestando sus conocimientos y
servicio en cada área. Aplicativo Institucional sobre reportes de eventos y reacciones
adversas y casos de importancia que pueden relacionarse en éste.
Los casos más frecuentes que pasan son los siguientes:

1- Medicamentos que no tienen una correcta dilución

2- Medicamentos que no se administran en dosis correcta.
3- Medicamentos que no se administran.
4- Tarjetas de medicamentos mal elaboradas o diligenciadas.
5- Caídas de pacientes.
6- Reacciones adversas a medicamentos.
7- Escape o fuga de pacientes.
8- Mal prescripción médica
9- Errores de dispensación en medicamentos.
10- Procedimientos realizados sin buenas técnicas de asepsia.
 11- No protección de bioseguridad del personal asistencial.
12- El no uso de carro de medicamentos.

Se ha implementado Comités de urgencias, calidad, seguridad del paciente,

farmacovigilancia, tecnovigilancia, farmacia y terapéutica, infecciones donde se relacionan
y se discute sobre los casos presentados. En busca de soluciones y medidas de corrección a
seguir.
Seguimiento y reporte de estos casos a la persona encargada o ente institucional que
corresponda.

ESTRATEGIAS A UTILIZAR PARA LA MEJORA

A-Para administrar un medicamento de forma segura para los pacientes debemos tener
en cuenta los 10 correctos que son:

1. Administrar el medicamento correcto

2. Verificar la fecha de vencimiento del medicamento
3. Administrar el medicamento al Paciente correcto
4. Administrar la Dosis correcta
5. Administrar el medicamento a la hora correcta
6. Vía de administración correcta
7. Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
8. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
9. Generar una historia farmacológica completa.
10. Registrar todos los medicamentos administrados.

Tener siempre presente esta regla de oro para prevenir errores que comprometan la vida de los
pacientes.

B-Tecno vigilancia:
Reglamentada en nuestro país por la Resolución 4816 de 2008. Tiene como objetivo fundamental
garantizar la seguridad de los pacientes y operadores por medio de la identificación, recolección,
gestión y divulgación de los incidentes o eventos adversos que presenten los dispositivos médicos
durante su uso. Los dispositivos médicos más asociados a eventos adversos son:

Las bombas de infusión (debido a sobredosis de medicamentos)

Los catéteres (debido a complicaciones infecciosas, hemorragia o ruptura en cuerpo del paciente).

Los desfibriladores (debido a que el equipo no entrega la carga programada).

Los dispositivos implantables e invasivos (debido a las complicaciones infecciosas).

Los equipos de monitoria (debido a problemas con las alarmas) y los monitores (cuando no registran
los parámetros reales del paciente).

En Tecnovigilancia se realiza mantenimiento y reporte a tiempo de los equipos dañados o en

deterioro para evitar complicaciones, la estrategia es tenerlos en buen estado y
funcionamiento.

C- Semaforización correcta de medicamentos, según su fecha de vencimiento, medicamento

las y de alto riesgo, realizar socialización.

D- Retroalimentación de saberes y literatura de los posibles errores más frecuentes que se

cometen en seguridad del paciente.
E- Realizar auditorías y listas de chequeo en la administración segura de medicamentos.

F- Sensibilizar al personal asistencial de la responsabilidad de adherencia al uso correcto de

medicamentos
G- Involucrar al paciente y a la familia en el uso correcto de medicamentos.

CONCLUSIONES
1- Los errores de medicación y sus consecuencias negativas, siguen constituyéndose en un
grave problema de salud pública, no solo por las repercusiones ya conocidas desde el punto
de vista humano, asistencial y económico, sino también porque la desconfianza de los
pacientes en el sistema perjudica a los profesionales e instituciones prestadoras de salud.

2- Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una
utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar
relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas,
incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación,
preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y
utilización”. Así enunciado, las causas que llevan a eventos adversos se inician desde la
selección prudente del medicamento, la adquisición, el almacenamiento, la prescripción, la
dispensación, la administración, como se menciona atrás, y se extiende hasta el seguimiento
(monitoreo) del efecto del medicamento en el paciente; todos estos eventos están
encadenados en un proceso llamado gestión de medicamentos. Por eso debemos hacer buena
práctica de adherencia a lo aprendido.

3- Actualmente, es escasa la participación del equipo de salud en la notificación de eventos

adversos por medicamentos. Esto se traduce en falta de información y conocimiento de la
situación en las instituciones, aprendizaje y retroalimentación en las propias instituciones,
como en el sistema de salud respecto a la magnitud de los eventos adversos relacionados con
la medicación.

RECOMENDACIONES
La recomendación de este trabajo es el dar prioridad al desarrollo de un proceso participativo,
con el fin de seleccionar la mejor forma de regular el acceso a los recursos de estos como lo
son los medicamentos y equipos para asegurar los beneficios derivados de su uso, para así
mismo ver resultados de mejoramiento en la calidad de la ESE Hospital San Vicente de Paul,
como es la seguridad del paciente y minimizar eventos adversos que puedan estar ocurriendo
en ella.

Capacitación
En este sentido, es importante brindar capacitación al personal de enfermería en temas como
seguridad del paciente, administración de medicamentos de tal manera que se haga un buen
uso de las prácticas de adherencia en el Hospital, garantizando un servicio de calidad e
información de primera mano.

Auditorias
Se deben realizar auditorías en los servicios por parte de Jefes de servicio y Regente de
Farmacia llevando lista de chequeo en administración de medicamentos, actualizaciones, la
información sugerida de seguridad del paciente y lecturas de protocolos.
Que la ESE Hospital San Vicente cuente con los medicamentos esenciales mínimos y
necesarios más utilizados, al igual que cada uno de los insumos necesarios para la
administración de medicamentos como: jeringas, sueros, catéteres, branulas de todos los
calibres, bombas de infusión, equipos macro goteo y micro goteo, etc... Y estar en constante
supervisión de las fechas de vencimiento, cantidad existente para irse renovando constante
mente y así Poder iniciar satisfactoriamente las diferentes prácticas en cada uno de los
diversos escenarios que se planteen.
Que los servicios cuenten con un sitio específico para la preparación de medicamentos.
Implementar y elaborar correctamente las tarjetas de medicamentos.

REFERNCIA BIBLIOGRAFICA

GUIA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS HSVP

http://repository.ucc.edu.co/bitstream/ucc/239/1/SEMINARIO%20DE%20PROFUNDIZACI%C3%93
N%20EN%20SEGURIDAD%20DEL%20PACIENTE.pdf

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/seguridad-en-la-
utilizacion-de-medicamentos.pdf