Professional Documents
Culture Documents
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas
Cileungsi Kabupaten Bogor pada Tahun 2017 ini mendapat kesempatan
untuk melaksanakan akreditasi.
NIP.196711282002122002
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
C. Lingkup Kegiatan
D. Metode
E. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
B. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Cileungsi. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
Puskesmas Cileungsi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskemas.
C. Ruang Lingkup
Ruang likup Rekam Medis Puskesmas Cileungsi meliputi:
1. Registrasi (pendaftaran)
2. Managemen rekam medis
3.
D. Batasan Operasional
1. Rekam Medis
Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis dan ICD-X.
f. Rencana penata laksanaan.
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan / edukasi.
2. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat
jalan.
3. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di
puskesmas yang melakukan penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
4. Tracer
Adalah pembatasan rekam medis atau pengganti dari
rekam medis yang sedang di pinjam.
5. ICD-X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease
Ten Revision. ICD-X digunakan untuk mengkode diagnosa
penyakit pasien.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien.
Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Registrasi SMA 1
Jumlah 2
B. Distribusi Ketenagaan
SDM layanan rekam medis puskesmas berjumlah 1 yaitu
penanggung jawab rekam medis (managemen rekam medis).
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Lingkup Kegiatan
1. Registrasi
2. Managemen rekam medis
B. Metode
Metode yang dilakukan pada kegiatan registrasi adalah metode
antrian. Metode pada managemen rekam medis, yaitu pada identifikasi
menggunakan system penamaan langsung (nama, tanggal lahir,
alamat) dan pada penomoran rekam medis menggunakan metode unit
numbering system.
Alur Pelayanan
Pasien Datang
Ambil Nomor
Pasien Dalam
Antrian
Wilayah
Pasien Luar
Wilayah
Pasien Baru Kecamatan
Penomoran Dan
Kode Desa
Rekam Medis
Kembali Ke Unit
Rawat Jalan
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke registrasi. Pasien menunjukan kartu
berobat / kartu pasien / kartu BPJS. Kemudian petugas mencari sesuai
kode dikartu identitas pasien.
3. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
besi atau triplek diberi tempelan tanda penunjuk wilayah
berdasarkan huruf abjad untuk pasien umum dan untuk pasien
pengguna BPJS penunjuknya berdasarkan penggunaan kartu
yaitu BPJS mandiri, Askes PNS, Jamkesmas / KIS guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis.
C. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) haru ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan
utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis/ medical record dikatakan pada BAB IV tentang
penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan pasal 9.
Ayat 1: Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non
rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
Ayat 2: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
2. Penyusutan
Penyusutan rekam medias adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
3. Tujuan:
I. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
II. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
III. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
IV. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu system penyelenggaraan
rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
puskesmas di Cileungsi diteruskan kegiatan pencatatan data
medic pasien selama pasien tersebut berobat di puskesmas,
dan di lanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dar tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian
segala informasi medis seorang pasien kedalam rekam medis.
Pada dasarnya pendokumentasian membuat data, yang akan
menjadi bahan imformasi. Data pasien dapat dikelompokan
kedalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
social didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ketempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari
pasien,apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan tenaga
para medis, ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, laboratorium, gizi, kesling).
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-
ahli dibidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok
perihalnya,sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit
pelayanan di puskesmas yang memberikan pelayanan ataupun
tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan kunjungan pasien-
pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam
bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
register ini merupakan sumber utama data kegiatan
puskesmas. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
Buku register penerimaan pasien rawat jalan,
Buku register pelayanan pasien rawat jalan,
Buku register tindakan/pembedahan,
Buku register pemeriksaan laboratorium
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-
petugas di masing-masing unit pelayanan nya
Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medic
yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan
ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan Buku
Rekam Medis.
Pecatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
ainnya yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
1. Identitas Pasien
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk dan
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah
satu cara untuk menunjang kelancaran peleyanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan system komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan dengan cepat ataupun dengan buku Bank nomor.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang harus disimpan,
maka harus dibuat selengkap dan sejalas mungkin. Data yang disimpan
harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
1) Nama lengkap pasien
2) Nomor rekam medis
3) Alamat
4) Jenis kelamin
5) Tempat/tanda lahir
6) Tanggal kunjungan
Kegiatan Sasaran
Kelengkapanp engisian 100%
rekam medis
Ketepatan waktu pelaporan 100%
ke Dinas Kesehatan
BAB IX
PENUTUP